BS tuyen sieu am tim thai qua duong am dao

Giới thiệuTrước đây, mục tiêu tầm soát bất thường timthai thường tiến hành ở thai lớn hơn 18 tuần vàqua thành bụng ở những trung tâm chuyên khoa Chẩn đoán sớm nhất được báo cáo BTBS bằng

SIÊU ÂM TIM THAI

QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

Ths Bs Lê Kim Tuyến

Viện Tim HCM

1 Giới thiệu

1 Giới thiệu

Trước đây, mục tiêu tầm soát bất thường timthai thường tiến hành ở thai lớn hơn 18 tuần vàqua thành bụng ở những trung tâm chuyên khoa

Chẩn đoán sớm nhất được báo cáo BTBS bằng SA qua thành bụng là thông liên thất kèmkhông lỗ van ĐMP chẩn đoán lúc 14 tuần

Với sự xuất hiện của đầu dò âm đạo có tần

số và độ phân giải cao 5-9 MHz, cũng như cảithiện đáng kể trong phóng đại hình ảnh và xử lýtín hiệu, làm tăng khả năng nhìn thấy và chẩn

đoán tim thai ở giai đoạn sớm

2 Lợi ích của SATT sớm

 Xác định giải phẫu tim bình thường sớm có

thể giúp giải tỏa lo âu

 Dị tật nặng được phát hiện, chấm dứt thai kỳ

càng sớm càng được an toàn

 Có thêm thời gian để làm xét nghiệm sâu hơn

 Trong 1 vài TH, có thể điều trị bằng thuốc

 Có thể sắp đặt và lập kế hoạch trước về thời

gian và địa điểm sinh với thiết bị chăm sóc sơsinh thích hợp

 “Chuyển viện” trong bào thai an toàn cho bé hơn

3 Cấu trúc giải phẫu bình

thường sớm

Hình thành các cơ quan xảy ra trong giai đoạnkhá ngắn và hoàn thiện ở cuối ba tháng đầu,

trong thời gian này tất cả các cơ quan quan

trọng có thể thấy trên SA

Thuật ngữ “phôi thai học SA” (Sonoembryology

& Embryography) đã được hình thành

Đầu dò âm đạo đáng tin cậy và cho độ phân giảicao ở tuần 11-14, từ tuần lễ 15-18 thai kỳ, đầu

dò âm đạo và bụng có những ưu và khuyết điểmtương đương Sau 18 tuần SA qua thành bụngcho kết quả tốt hơn (D’Amelio & cs )

Hệ thống tim mạch bắt đầu hình thành từ tuần lễthứ 3 và nhịp tim đầu tiên của phôi thai có thể

thấy rõ từ ngày đầu tiên của tuần lễ thứ 6 khi

chiều dài phôi khoảng 5.5mm Sự hình thành

vách, động mạch và kết nối tĩnh mạch hoàn

thiện sau tuần lễ thứ 8

Cấu trúc tim xác định sớm nhất được nhìn thấy

ở 3 tháng đầu có thể là van 2 lá & 3 lá Nhữngvan này có độ echo cao ở tuần 10-11 và do mức

độ di chuyển lớn hơn cấu trúc khác Nhịp tim

thai ghi nhận trước tuần 10 có thể là do sự di

chuyển của chúng

Thấy từng van nhĩ thất riêng biệt ở tuần

thứ 10 trong 25% trường hợp, và vị trí gắn kết bình thường.

Trước tuần 11, tim nằm chính giữa lồng

ngực với VLT nằm theo chiều trước sau ĐMC có thể thấy ở cuối tuần thứ 9 và > ĐMP.

Đến cuối tuần 12 có thể thấy ĐM cảnh và thân cánh tay đầu.

Gốc ĐMC ở trục ngang và thất trái ở trục dọc chỉ thấy được 62% và 46% ở tuần 12

Ở tuần lễ thứ 13, buồng tống thất trái và thất phải và cung ĐMC với ống ĐM có thể thấy được nhờ SA qua âm đạo thành

công 99% ,98% và 96% tương ứng.

Trong đa số thai nhi, mặt cắt 4 buồng thấy

rõ ở 12 tuần, và dễ dàng ở tuần 13-14

Hai yếu tố tác động chủ yếu đến mức độ

rõ nét của hình ảnh tim thai qua SA âm

đạo: máy siêu âm và người thực hiện.

Thời gian trung bình để khám nghiệm thai toàn bộ khoảng 30 phút, và trong đa số

trường hợp, tim chiếm ít hơn 5 phút, có

thể ngắn hơn nếu thai nằm thuận lợi

TIM THAI 10 TUẦN

4 Khám nghiệm siêu âm tim

mở rộng

1980s, hiệp hội SA Hoa Kỳ và Hội hình ảnh họcHoa Kỳ khuyến cáo đưa mặt cắt 4 buồng như

một phần trong SA sản khoa thường qui

1990s mặt cắt buồng thoát thất thêm vào mặt

cắt 4 buồng / chương trình tầm soát

Bronshtein & cs cho rằng độ nhạy của SA tim

thai qua âm đạo trong chẩn đoán BTBS là 77%, thì độ nhạy mặt cắt 4 buồng 50%

SA với kĩ thuật bàng quang trống và đầu dò âmđạo 5-7.5 MHz

Khởi đầu đánh giá cấu trúc và các chỉ số chi tiếtcủa cả hệ thống cơ quan thai nhi cần tiến hành SATT tiến hành bắt đầu ở mặt cắt 4 buồng

chuẩn  xoay đầu dò 90 độ quanh trục bộc lộ

đại ĐM, có thể thấy buồng tống thất trái, mặt cắttrục ngang của thất phải với thân ĐMP, và cung ĐMC & ống ĐM

Các mặt cắt bổ sung của mặt cắt trục ngang caoqua thành ngực thai có thể bao gồm mặt cắt 3 mạch máu và mặt cắt đứng dọc phải

Fig 1 Transabdominal and transvaginal B-mode sonography of the transverse and apical four-chamber view, the left ventricular and the right ventricular outflow tract, the short-axis view and the three-vessel view a–f In the transverse four-chamber view with transabdominal (a, 13 + 6 wks) and transvaginal sonography (b, 11 + 1 wks of gestation) both ventricles, both atria, the intact ventricular septum and the descending aorta on the left side of the spine can be seen b Apical four-chamber view (13 + 2 wks) demonstrating the tricuspid valve further apical than the mitral valve and the pulmonary venous return into the left atrium c Left ventricular outflow tract view (13 + 6 wks) showing the ascending aorta (white arrow) arising from the left ventricle The integrity of the ventricular septum to the aortic root is clearly demonstrated d Right ventricular outflow tract view (13 + 6 wks) showing the pulmonary trunk (white arrow) arising from the right ventricle directly behind the sternum and both vessels cross over each other e Three-vessel view (13 + 6 wks) in the upper thorax visualizing the pulmonary trunk, the aorta and the superior vena cava f Short-axis view (13 + 2 wks) of the right ventricular outflow tract, RPA, right pulmonary artery, LPA, left pulmonary artery, AO, aorta, RV, right ventricle, TP truncuspulmonalis.

Fig 3 Transvaginal color Doppler echocardiography at 13 + 1 weeks of gestation a The separate inflow (coded red) into both chambers with a patent intraventricular septum during diastole is documented b Transvaginal color Doppler echocardiography showing the left (coded blue) ventricular outflow tract c Transvaginal color Doppler echocardiography depicting the right ventricular outflow tract (coded red) d The pulmonary veins (left pulmonary vein coded blue, right pulmonary vein, coded red) draining into the left atrium (arrow) are visualized.

5 Chẩn đoán SATT qua đường

âm đạo

Bronshtein & cs báo cáo kinh nghiêm của họ

trên 12793 bệnh nhân trong 5 năm, tất cả đều

làm SA qua âm đạo để tìm dị tật bao gồm khámnghiệm SA tim mở rộng từ 12-16 tuần Thời gianSATT từ 1-5 phút, bệnh nhân được làm lại nếuchưa thấy rõ trong vòng 30 phút (20% TH) Chỉ1%TH cần SA qua thành bụng từ 18 – 22 tuần

do nhìn tim không rõ bằng SA tim qua đường

âm đạo 47 TH BTBS được chẩn đoán Tần suấtphát hiện BTBS ở nhóm nguy cơ thấp khoảng

3/1000, ở nhóm nguy cơ cao trên 5/1000 và tỷ lệchung 3.6/1000

đa số trẻ có BTBS được sinh ở mẹ không cóyếu tố nguy cơ: 29/47(62%) thai bất thường trongn/c này từ nhóm có nguy cơ thấp Bản đồ NST thai nhi bất thường 36%TH (10/28) có BTBS khithử, và trong 33%TH (3/9) có bệnh tim đơn độc

Ở những sản phụ có thai bị BTBS liên quan đếnbất thường cơ quan khác, tỉ lệ lệch bội là 37%

(7/19) Độ nhạy chung 77% đối với phát hiện

BTBS

Thấy thấp hơn so với SA qua thành bụng ở 3 tháng giữa

Các TH bị bỏ sót: TLT (10 TH) và hẹp ĐMP đơn thuần (4 TH), cả hai rất khó chẩn đoán trongbào thai Chẩn đoán một trường hợp đứt đoạn

cung ĐMC cũng bị bỏ sót trong SA tim thai qua

âm đạo

6 Nhịp tim thai và phôi thai

Đánh giá tần số tim thai trong TH BTBS là rất

quan trọng và có thể thực hiện được TST nằmngoài giá trị bình thường cho tiên lượng xấu

Bất thường nhịp tim không chỉ giúp nghi ngờ cóBTBS mà còn dự đoán thai có khả năng bị sẩy.Chẩn đoán nhịp nhanh hoặc nhịp chậm trong 3 tháng đầu để khảo sát cấu trúc giải phẫu chi tiết.Chẩn đoán nhịp nhanh hoặc nhịp chậm thai nhisớm có thể điều trị được bằng thuốc

7 Diễn tiến tự nhiên và tiến

Chẩn đoán trễ hoặc bỏ sót trong 1 vài BTBS đãđược ghi nhận, mặc dù đã được SA tim thai chi tiết do các Bs có kinh nghiêm thực hiện

Gần đây, các báo cáo riêng lẻ cho thấy, tiến

triển của BTBS có thể xảy ra và ghi nhận được

ở tuổi thai lớn Do vậy, một vài BTBS có thể tiếntriển trong bào thai dẫn đến biểu hiện khác nhautheo thời gian

SATT tại 1 thời điểm bất kỳ không có nghĩa timthai sẽ phát triển bình thường và không thể loạitrừ hoàn toàn bất thường cấu trúc ở giai đoạncuối và sau sinh

Trong 1 n/c hồi cứu, Ariel Weissmen & cs mô tả 22050

*Nguyên nhân có thể làm chẩn đoán chậm trễ được xếp

8 Thận trọng và khuyến cáo

SA qua âm đạo với tần số cao có thể hiển thị cấu trúc tim và tiến hành lúc 13-15w Mặt cắt 4 buồng tim có thể ghi nhận

100%TH và khám nghiệm mở rộng có thể thực hiện 98%, do vậy cho chẩn đoán

đáng tin cậy các BTBS nặng ở giai đoạn sớm thai kỳ

2-3% bn cần làm lại vì không thấy rõ.

*Một vài cảnh báo liên quan đến chẩn

đoán bệnh tim sớm:

 Xác định bệnh của BTBS bào thai bằng

SA là cần thiết, nếu cần chấp dứt thai kỳ.

 BTBS chẩn đoán giai đoạn sớm có xu

hướng phức tạp hơn khi phát hiện ở 3

tháng giữa và có thể gây rối loạn huyết

động ở bào thai.

 Kinh nghiệm đáng kể trong kĩ thuật SA

qua âm đạo và SATT là bắt buộc trước

khi tiến hành chẩn đoán BTBS ở gđ sớm

Hiện nay, một khi độ nhạy, độ đặc hiệu

và giá trị dự đoán của SATT qua âm đạo chưa rõ, khám nghiệm này nên dành chủ yếu cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc BTBS Trong thời điểm này do nguồn tài liệu còn hạn chế, tầm soát ở sản phụ có nguy cơ thấp chưa được khuyến cáo và nên xem như là nghiên cứu