Một đề tài hay của GS. TS. Trần Văn Ngọc về tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam. Bài viết gồm các phần: đại cương về VPBV, tác nhân gây bệnh và sự dề kháng kháng sinh, sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, điều trị VPBV hiện nay. Bài viết làm tài liệu tham khảo tốt cho sinh viên, học viên cao học ngành y. Tài liệu có trích dẫn tài liệu tham khảo vì vậy có thể dùng làm tổng quan y văn cho đề tài nghiên cứu khoa học.
Trang 1VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Trần văn Ngọc*
TÓM TẮT :
Viêm phổi bệnh viện ( VPBV) thực sự là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và là gánh nặng rất lớn về chi phí trong điều trị do đa số VPBV là do những vi khuẩn kháng thuốc
Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , suy hô hấp và sốc nhiễm trùng , đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter species
Tại Việt Nam , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9%
SUMMARY : ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA RESULT IN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AND CURRENTLY SOLUTION
Hospital acquired pneumonia is really a serious medical problem and suffered a very big burden in the cost of treament because most of HAP is due to multidrug resistant pathogens Mortality from HAP is about 33-50% , related to bacteremia , respiratory failure and septic shock , especially pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species.In Việt Nam in a longitudinal study conducted in Chợ rẫy hospital
in 2000 , prevalence of HAP was 27% and mortality in ICU is from 39 to 51,9%
I ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN :
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) ( hospital acquired pneumonia – HAP ) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên mà trước đó phổi bình thường Viêm phổi kết hợp thở máy ( VPTM)( ventilation asscociated pneumonia – VAP ) là viêm phổi xảy ra sau 48-72 sau đặt nội khí quản Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM
Viêm phổi trong các đơn vị y tế ( VPĐVYT ) [ health care asscociated pneumonia –HCAP] bao gồm những bệnh nhân nằm viện trong 2 ngày hay hơn trong vòng 90 ngày , sống trong nhà điều dưỡng hay đơn vị chăm sóc dài ngày , mới dùng kháng sinh đường tỉnh mạch , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua hay chạy thận trong bệnh viện hay dưỡng đường (12,18,22 )
Viêm phổi BV là nguyên nhân hàng thứ 2 của nhiễm trùng bệnh viện , chíếm 19% nhiễm trùng BV tại Mỹ ( 150.000 – 200.000 mỗi năm ) gây tử vong 7087 bệnh nhân và góp phần vào tử vong 22.983 bệnh nhân mỗi năm ở Mỹ
Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy bệnh viện Tại Mỹ , tỉ lệ khảong 5-10 ca /1000 BN nhập viện VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện , trung bình 7-9 ngày mỡi bệnh nhân
và tăng chi phí 40.000 USD mỗi BN Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20 lần [13,28]
Tai ICU , 90% viêm phổi xảy ra trong khi thở máy Tỉ lệ gia tăng cùng với thời gian thở máy và 50% VPTM xảy ra trong 4 ngày đầu thở máy [17]
Tỉ lệ tử vong của VPBV từ 30-70% , một phần do bệnh căn bản nặng chứ không chỉ riêng
do VPBV Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter species
Trang 2Tại Việt Nam , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9% [ 2,3,4,5]
II TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
1 Tác nhân gây bệnh :
Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện , ngay cả trong cùng một bệnh viện tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những đặc điểm vi sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh mà
có những biện pháp điều trị hợp lý VPBV
Tại Mỹ , tác nhân gây VPBV , VPTM và VPĐVYT thường do nhiều tác nhân , phần lớn
là vi khuẩn Tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí như P aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Acinetobacter species
Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ Trong một nghiên cứu tiến hành 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng , El-Solh phát hiện 29% S aureus , trực trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9% và Pseudomonas species 4% là những tác nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện điều dưỡng [15]
Tại Châu á cũng như tại Việt nam , tình hình nhiễm trùng bệnh viện cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc biệt do tác nhân Acinetobacter species và pseudomonas aeruginosa từ 20-50% nhất là tại những bệnh viện lớn.[1]
Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn gây VPBV tại các quốc gia Châu Á :
Trang 3Tại BV Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành Những vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện là P.aeruginosa 26-40% , Acinetobacter baumannii 37-46% , K.pneumoniae 11-26% ,E.coli 5,9-26% , S,aureus 5,9-17,6%.[2,3,4,5]
2 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV
Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam , vi khuẩn đa kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc biệt tại ICU , gây khó khăn trong điều trị
và gia tăng tỉ lệ tử vong.Có các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng sinh bao gồm :
• Điều trị KS trong 90 ngày trước
• Nhập viện ≥ 5 ngày
• Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV
• Có yếu tố nguy cơ VPBV :
• Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước
• Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc
• Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm kháng sinh )
• Lọc máu trong vòng 30 ngày
K.pn (5.8 %)
E.coli (2.8 %)
E.coli (3.6 %)
E.cloa (8 %)
E.cloa
(8 %)
5
MRSA (5 %)
S.malto (11.8 %)
MRSA (7.6 %)
K.pn (9 %)
K.pn (14 %)
A.baum
(9 %)
4
P.aeru (18 %)
P.aeru (20 %)
A.baum (13.1 %)
MRSA (11.8 %)
K.pn (7.7 %)
MRSA (16 %)
A.baum (16 %)
K pn
(11 %)
3
MRSA (18 %)
K.pn (23 %)
K.pn (26.3 %)
P.aeru (17.6 %)
P.aeru (18 %)
A.baum (20 %)
MRSA (16 %)
MRSA
(23 %)
2
A.baum (58 %)
A.baum (38 %)
P.aeru (42.1 %)
A.baum (23 %)
A.baum (28 %)
P.aeru (21 %)
P.aeru (18 %)
P aerug
(23 %)
1
Pakistan India
Philippines*
Malaysia Thailand
Taiwan China
Korea
Thứ
tự
* Philippines : VAP data
HAP working group meeting, April 22-23, 2006 Asian HAP Working Group Meeting, April 2006
Trang 4• Chăm sĩc vết thương tại nhà
• Thành viên gia đình cĩ VK đa kháng kháng sinh
• Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch [7,8,13,14,15]
Trong nghiên cứu 2 giai đọan từ 1994-1998 đến 1999 Anomynous cho thấy chiều hướng gia tăng đề kháng kháng sinh diễn ra rất nhanh chĩng như Enterococci kháng
vancomycin gia tăng 40% , S.aureus kháng methicillin 40%, E.coli kháng
cephalosporines thế hệ 3 50%, P.aeruginosa kháng imipenem 20%, kháng quinolones 49%[10]
Bảng 2 Xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh trong 5 năm
Theo tổng kết của Bộ Y Tế Việt Nam 2004 , tác nhân gây VPBV thường nhất là P aeruginosa cĩ sự đề kháng rất cao đối với nhĩm cephalosporine thế hệ 3 như ceftriaxone 62% , ceftazidime 46%, amikacine 33% , gentamycine 64% và ciprofloxacine 45%[1]
Biểu đồ 1 đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Tỷ lệ kháng (%chủng)
Vi khuẩn / kháng sinh 1994-1998 1999 Tăng (%)
Enterococci / vancomycin 17.6 24.7 40.3
Staphylococcus aureus / methicillin 38.2 53.5 40.1
Escherichia coli / 3rd-gen ceph 2.6 3.9 50.0
Klebsiella pneumoniae / 3rd-gen ceph 10.4 10.4 0.0
Pseudomonas aeruginosa / imipenem 13.6 16.4 20.6
P aeruginosa / fluoroquinolones 15.4 23.0 49.4
Enterococci / 3rd-gen ceph 35.2 33.1 –6.0
Trang 5
Hiện nay Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những kháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay Cũng trong tổng kết của Bộ Y tế năm 2004 , phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như ceftriaxone 70% , ceftazidime 64% , ciprofloxacine 55% và trở thành tác nhân hàng đầu kháng tòan bộ kháng sinh cùng với P.aeruginosa gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị [1]
Biểu đồ 2 đề kháng kháng sinh của Acinetobacter :
Ceftazidim Ceftriaxon Amikacin Gentamicin Ciproflo
Bộ Y Tế 2004
Đề kháng kháng sinh của P aeruginosa
46
62
33
64
45
0
10
20
30
40
50
60
70
Bộ Y Tế 2004
Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter
94
70 64
34
71 55 80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ceftazidim Ceftriaxon Amikacin Gentamicin Cipro
Trang 6IV ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRONG THỜI ĐẠI VI KHUẨN KHÁNG THUỐC :
A NHỮNG HƯỚNG DẪN CHUNG:
1 Bệnh nhân VPBV và VPTM cần điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa
kháng thuốc
2 Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh nhưng không được làm trì hoãn điều trị
những bệnh nhân nặng
3 Nên cấy định lượng để xác định chính xác tác nhân gây bệnh
4 Cần điều trị kháng sinh sớm , thích hợp , phổ rộng , đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả
kháng sinh và giảm tỉ lệ tử vong
5 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên là những kháng sinh khác với kháng
sinh BN mới sử dụng
6 Phối hợp kháng sinh cho những tác nhân đặc biệt nên được sử dụng đúng đắn
Điều trị ngắn hạn aminoglycosides ( 5 ngày ) khi phối hợp với 1 beta lactam để
điều trị viêm phổi do P aeruginosa.
7 Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VPTM do S aureus kháng
methicillin
8 Sử dụng Colistin cho bệnh nhân VPTM do Acinetobacter kháng carbapenem.
9 Kháng sinh colistin khí dung có thể là điều trị bổ sung trên bệnh nhân VPTM do 1
số tác nhân đa kháng thuốc •
10 Xem xét điều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân
11 Điều trị kháng sinh ngắn hạn 7-8 ngày cho bệnh nhân VPBV , VPTM không biến
chứng hay bệnh nhân được điều trị ban đầu thích hợp và có đáp ứng lâm sàng tốt
mà không có bằng chứng nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm không lên men[7,8]
B LIỆU PHÁP XUỐNG THANG :
Điều trị ban đầu thích hợp , sớm với kháng sinh phổ rộng để cứu mạng bệnh nhân , sau đó xuống thang dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy vi khuẩn
Thế nào là điều trị không thích hợp ? Điều trị không thích hợp là dùng kháng sinh ban đầu không diệt được vi khuẩn tại vị trí nhiễm trùng do không đúng thuốc , không
đủ liều lượng ( bao gồm thuốc không đủ hàm lược được công bố ), không đủ sớm và khoảng thời gian không thích hợp đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
Trong nhiều nghiên cứu tiền cứu 12 tháng bệnh nhân VPBV của Alvarez-Lerma
F và cs ( 1996) cho thấy tỉ lệ tử vong của 2 nhóm là 24,7% và 16,2% (p=0,0385 ) của Rello và cs ( 1997) trong nghiên cứu tiền cứu 38 tháng VPTM , tỉ lệ tử vong của
2 nhóm là 37% và 15,6% ( p < 0,05) , Luna CM và cs 91% và 38% [19,20,21,25,27]
Biểu đồ 3 Hiệu quả của điều trị đúng cách và điều trị không đúng cách ngay từ đầu trong VPBV hoặc nhiễm trùng huyết :
Trang 7Điều trị kháng sinh sớm trước khi có kết quả vi sinh cải thiện kết quả và điều trị thích hợp trễ không cải thiện kết quả , kể cả kết quả rửa phế quản phế nang đúng
vì quá trễ
Tầm quan trọng của thời điểm dùng kháng sinh :
Iregui M và cs (2002) nghiên cứu 107 bệnh nhân VPTM 30,8% BN trì hoãn điều trị ban đầu thích hợp và có tới 75,8% trong số đó do chậm y lệnh cho kháng sinh 69,7% tử vong của nhóm trì hoãn điều trị so với 28,4% của nhóm không trì hoãn
1 nghiên cứu đòan hệ 14,069 BN viêm phổi của Meehan TP và cs (1997) cho thấy dùng kháng sinh trong vòng 8 giờ đầu nhập viện đã cải thiện tỉ lệ tử vong
I Các yếu tô cần xem xét khi xác định điều trị ban đầu thích hợp : Cần lưu ý sử
dụng kháng sinh phỗ rộng trong VPBV và VPTM nặng để bao phủ các vi khuẩn nghi nghờ nhằm cứu mạng bệnh nhân Cần xem xét những yếu tố sau đây : dữ kiện vi sinh , đơn trị liệu hay phối hợp trị liệu , liều và số lần sử dụng , thuốc xâm nhập vào tổ chức nhiễm trùng , thời điểm dùng kháng sinh , độc tính kháng sinh , nguy cơ kháng thuốc và những kháng sinh đã sử dụng trước cho bệnh nhân
Mối liên quan giữa tử vong* và điều trị kháng sinh không đúng cách ngay từ
đầu ở các bệnh nhân ICU rất nặng (có viêm phổi mắc từ bệnh viện hoặc nhiễm trùng huyết)
Luna, 1997
Ibrahim, 2000***
Kollef, 1998
Harbarth, 2003***
Rello, 1997
đúng cách từ đầu Điều trị không đúng cách từ đầu
*Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên quan với nhiễm trùng
**Bao gồm những bệnh nhân có viêm phổi mắc từ bệnh viện
***Các bệnh nhân có loại nhiễm trùng trong máu không giống viêm phổi như trong các
nghiên cứu khác.
Mortality
Valles, 2003***
24.7%
91%
37%
38%
15.6%
33.3%
60.8%
28.4%
61.9%
24%
39%
63%
31%
16.2%
Trang 8II Các yếu tố để chọn kháng sinh ban đầu thích hợp:
+ Yếu tố bệnh nhân : vị trí và độ nặng của nhiễm trùng , khả năng tiến triển xấu / tử vong của bệnh nhân
+ Dịch tễ học và sự nhậy cảm ks tại chổ : cần cập nhật sự nhạy cảm kháng sinh tại chổ và vi khuẩn gây bệnh chủ yếu
+ Liều kháng sinh ban đầu và thời gian dùng: ks tới vị trí nhiễm trùng đầy đủ và dung nạp tốt
+ Điều trị 1 hay kết hợp kháng sinh : kháng sinh phải cĩ phổ đủ rộng , tránh xuất hiện kháng thuốc , và cĩ khả năng hiệp đồng
Bệnh nhân nào cần điều trị mạnh ngay từ đầu ? Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng :
o Viêm phổi bệnh viện
o Viêm phổi kết hợp thở máy
o Nhiễm trùng huyết
o Nhiễm trùng nặng
o Viêm phổi cộng đồng nặng
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp theo kinh nghiệm
Cần xem xét kháng sinh đồ tại bệnh viện Mỗi bệnh viện cĩ phổ vi khuẩn riêng và tình hình đề kháng khác nhau của từng bệnh viện
1 số kháng sinh sử dụng cĩ thể thúc đẩy đề kháng các nhĩm kháng sinh khác ,do đĩ khơng nên sử dụng lâu dài một kháng sinh
Chọn kháng sinh cĩ thể giảm thiểu đề kháng
Xem xét ảnh hưởng của điều trị kháng sinh ngọai trú trên sự kháng kháng sinh nội trú
Lựa chọn điều trị kết hợp
Nguyên tắc chung khi xem xét xuống thang
Nhận biết VK và sự nhậy cảm
Nhận biết những hạn chế của phịng vi sinh (TD : bao lâu nhận được KSĐ )
Đánh giá và khả năng thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên KSĐ
Quyết định trong bối cảnh cải thiện từ chế độ điều trị ban đầu
Thời gian điều trị dựa trên yếu tố bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng
Tối ưu hĩa điều trị xuống thang :
Sử dụng các dữ kiện lâm sàng để thay đổi hay ngưng điều trị kháng sinh
Sử dụng thang điểm CPIS ( clinical pulmonary infection score ) để nhận biết bệnh nhân được dùng kháng sinh cĩ thể ngưng sau 3 ngày Các yếu tố để tính tĩan CPIS : nhiệt độ ,bạch cầu máu, dịch tiết khí quản ,thở oxygen, XQ phổi ,sự tiến triển của thâm nhiễm phổi ,cấy chất tiết khí quản
Các chiến lược nhằm tối ưu hóa trị liệu trong nhiễm trùng hơ hấp phải kết
hợp chặt chẽ các nguyên tắc sau đây:
1 Xác định được vi khuẩn gây bệnh qua thực hiện chẩn đoán hữu hiệu nhất
2 Đánh giá mức độ nặng của bệnh khi thích hợp
3 Nhận biết và kết hợp các dữ liệu đề kháng ở các vùng chung quanh
4 Phấn đấu diệt sạch vi khuẩn gây bệnh (hoặc giảm tối đa lượng vi khuẩn hiện hành)
Trang 9nhất
Đánh giá khách quan các phí tổn thật sự (toàn diện) do kháng thuốc và do thất bại điều trị gây nên
C hướng dẫn điều trị VPBV :
1 TẠI CHÂU Á ( ASIAN HAP WORKING GROUP)
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV SỚM :
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE CEPHALOSPORINS Thế hỆ 3 HAEMOPHILUS INFLUENZAE (CEFTRIAXONE, CEFOTAXIME)
METHICILLIN-SENSITIVE STAPH- HAY
ANTIBIOTIC-SENSITIVE ENTERIC (MOXIFLOXACIN,
LEVOFLOXACIN) GRAM-NEGATIVE BACILLI: HAY
ESCHERICHIA COLI B-LACTAM/B-LACTAMASE
INHIBITOR KLEBSIELLA PNEUMONIAE (AMOXICILLIN/CLAVULANIC
ACID;
ENTEROBACTER SPECIES AMPICILLIN/SULBACTAM)
SERRATIA MARCESCENS CARBEPENEMS (ERTAPENEM)
HAY CEPHALOSPORINS Thế HỆ 3
+ MACROLIDE HAY
MONOBACTAM + CLINDAMYCIN (BN DỊ ứng B-LACTAM)
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV MUỢN :
Trang 10VK GÂY BỆNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
VK NHƯ TRÊN VÀ VK ĐA KHÁNG ANTIPSEUDOMONAL
CEPHALOSPORIN
CARBEPENEM
BETA-LACTAM/BETA-LACTAMASE INHIBITOR
(PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE/SULBACTAM )
MRSA
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
FLUOROQUINOLONE (CIPROFLOXACIN ,LEVOFLOX ACIN)
HAY AMINOGLYCOSIDE (AMIKACIN, GENTAMICIN, TOBRAMYCIN)
` CEFOPERAZONE/SULBACTAM +
FLUOROQUINOLONES ,
AMINOGLYCOSIDES +
AMPICILLIN/SULBACTAM HAY
FLUOROQUINOLONE (CIPROFLOXACIN) + AMINOGLYCOSIDE
