ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG

Một đề tài hay của tác giả Hồ Đặng Nghĩa về đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện. Nghiên cứu này cho thấy các vi khuẩn gây VPBV chủ yếu là Gram âm kháng kháng sinh ở mức độ cao với nhiều loại kháng sinh. Trong phác đồ kháng sinh ban đầu, tránh sử dụng các thuốc Ciprofloxacin, Ampicillin, Amoxcla, Ceftriaxone, Ceftazidime, Amakacin, Cefepime vì các thuốc này có tỷ lệ kháng cao. File fulltext đề tài dưới dạng words do đó tiện cho việc tham khảo cho sinh viên, học viên cao học. File đính kèm cả bộ câu hỏi khảo sát Đề tài có trích dẫn Endnote đầy đủ nên rất tiện để trích dẫn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -HỒ ĐẶNG NGHĨA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG

Chuyên ngành: LAO

Mã số:62 72 24 01

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Thu Ba

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi

Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

KHSCC : Khoa Hồi Sức Cấp Cứu

NCT : Người cao tuổi

VPCSYT : Viêm Phổi Cơ Sở Y Tế

Tiếng Anh

Amox/ Cla : Amoxicillin Clavulanic

APACHE II : Acute physiology and chronic health evaluation IIARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome

B Cepacia : Burkholderia Cepacia

BAL : Broncho – Alveolar Lavage

CDC : Centers for Disease Control and Prevention

CFU/ml : Colony-forming units per milliliter

COPD : chronic obstructive pulmonary disease

CPIS : Clinical Pulmonary Infection Score

ESBL : Extended spectrum β- lactamase

ETA : Endotracheal aspirate

H Influenzae : Hemophilus influenzae

ICU : Intensive care unit

IDSA : Infectious Diseases Society of American

K Pneumoniae : Klebsiella Pneumoniae

MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Piper/ Tazo : Piperacillin Tazobactam

PPIs : Proton Pump Inhibitors

PSB : Protected specimen brush

S Maltophilia : Stenotrophomonas Maltophilia

Ticar/ Cla : Ticarcillin Clavulanic

WHO : World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

đó, VPBV làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân, kéo theo gánh nặng chiphí nằm viện cũng tăng lên.Viêm phổi thở máy (VPTM) là một dạng của VPBVthường xảy trên bệnh nhân thở máy tại các khoa hồi sức cấp cứu (KHSCC) củabệnh viện VPTM chiếm đến 80% các trường hợp VPBV và có tỷ lệ tử vong khácao do tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn đa kháng thuốc Viêm phổichăm sóc y tế (VPCSYT) là một dạng VPBV mới được định nghĩa trong nhiềuhướng dẫn kiểm soát VPBV cũng trở thành đối tượng nghiên cứu phổ biến trongthời gian gần đây

Bệnh lây truyền chủ yếu từ các nguồn nhiễm trong môi trường bệnh việnnhư trang thiết bị và dụng cụ y tế, môi trường không khí nhiễm khuẩn, và thậmchí là nhân viên y tế và bệnh nhân Tác nhân gây bệnh VPBV hầu hết là vi khuẩn

thuộc nhiều chủng khác nhau chẳng hạn Echerichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, và Serratia sppv.v Chúng cư trú tại dịch tiết hầu họng hoặc

dịch tiết dạ dày/thực quản sau đó xâm nhập vào đường hô hấp dưới của bệnh

nhân thông qua cơ chế hít sặc ở bệnh nhân bình thường và rò rĩ qua bóng nội khíquản ở bệnh nhân thở máy, phát triển và gây ra các triệu chứng viêm phổi

Hiện nay, tỷ lệ VPBV tại Việt Nam mặc dù có xu hướng giảm đi do việctuân thủ các biện pháp phòng ngừa VPBV tại các bệnh viện trong cả nước khátốt, tuy nhiên nó vẫn là vấn đề y tế đáng quan tâm nhất là trong thực tế việc sửdụng kháng sinh không theo chỉ định trong cộng đồng khá phổ biến làm phátsinh nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Việc điều trị VPBV hiện nay khôngcòn đơn thuận là dựa trên kinh nghiệm mà đòi hỏi phải căn cứ trên đặc điểm lâmsàng của bệnh nhân cũng như mô hình kháng thuốc kháng sinh của tác nhân gâyVPBV tại từng cơ sở y tế và kết hợp với việc hiểu biết về các yếu tố nguy cơ đưađến bệnh để có thể đưa ra một phác đồ điều trị VPBV phù hợp và hiệu quả cao.Tại bệnh viện Trưng Vương hiện nay chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâmsàng và mô hình vi sinh gây VPBV trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnhviện Do đó, một nghiên cứu hàng loạt ca tìm hiểu về các khía cạnh này là điềuhết sức cần thiết đối với bệnh viện Trưng Vương

Câu hỏi nghiên cứu

Những bệnh nhân mắc VPBV tại bệnh viện Trưng Vương có đặc điểm lâmsàng và các yếu tố nguy cơ nào dẫn đến VPBV? Mô hình tác nhân gây bệnh củacác trường hợp VPBV tại bệnh viện Trưng Vương như thế nào?

Mục tiêu nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện và viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là các nhiễm khuẩn mắc phải trong quátrình bệnh nhân được chăm sóc nội trú tại bệnh viện NKBV được định nghĩa lànhiễm khuẩn xảy ra > 48 giờ sau khi nhập viện Đa số các loại NKBV đều đượcTrung tâm Phòng chống và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) quy định hoặcđược đề xuất trong các hội nghị quốc tế Hiện nay có khoảng 50 phân loạiNKBV được quy định dựa trên các tiêu chí lâm sàng và vi sinh học.Tuy nhiên,NKBV còn có thể được phân loại dựa trên vị trí nhiễm khuẩn Có bốn loạiNKBV thường xảy ra là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễmkhuẩn phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

1.1.2 Khái niệm về VPBV

Năm 1996 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) ban hành hướng dẫn kiểm soátVPBV ở người trưởng thành có định nghĩa về VPBV và viêm phổi thở máy(VPTM) [34] Đến năm 2005, ATS và Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ(IDSA) tiếp tục ban hành hướng dẫn cập nhật về kiểm soát bệnh VPBV, bổ sungthêm một định nghĩa là viêm phổi cơ sở y tế (VPCSYT) Theo bảng hướng dẫnmới này, VPBV được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau khi bệnh nhân nhậpviện ít nhất 48 giờ và không đặt ống thông khí quản ngay khi nhập viện VPTM,một thể khác của VPBV, được định nghĩa là viêm phổi xảy ra ít nhất 48 - 72 giờsau khi bệnh nhân đặt ống nội khí quản và sử dụng máy thở[33]

Định nghĩa về VPCSYT có đối tượng mở rộng ngoài các bệnh nhân nhậpviện và sử dụng máy thở, bao gồm các cá nhân thỏa một trong các tiêu chí dướiđây:

− Những người nhập viện tại các bệnh viện có cấp cứu khẩn cấp ít nhất 2 ngàytrong vòng 90 ngày bị nhiễm khuẩn

− Những người sống tại các trại dưỡng lão hoặc các cơ sở y tế chăm sóc trongthời gian dài

− Những người đang bị nhiễm khuẩn và phải sử dụng kháng sinh đường tĩnhmạch, hóa trị liệu hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

− Những người đi đến bệnh viện hoặc đến bệnh viện để lọc máu ngoài thận

Vì VPCSYT là loại VPBV vừa được định nghĩa bổ sung và đối tượngnghiên cứu của loại viêm phổi này khá rộng do đó việc nghiên cứu về dịch tễ họccủa loại VPBV này vẫn đang trong quá trình tìm hiểu Riêng đối với việc chẩnđoán, điều trị, các phương pháp cũng như chiến lược điều trị VPBV đều có thểđược áp dụng với VPCSYT

1.2 Dịch tễ học viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật của viêm phổi bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam

Hiện nay VPBV đã và đang trở thành một gánh nặng y tế đối với nhiềuquốc gia trên thế giới Nguyên do VPBV không chỉ có số mắc và số tử vong cao

mà còn gây ra gánh nặng về chi phí y tế do làm tăng thời gian nằm viện của bệnhnhân VPBV là NTBV phổ biến đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng tiểu tại bệnhviện [47] Tỷ lệ mắc VPBV trong số bệnh nhân bị NTBV cũng khá cao có thể lênđến 70% tại một số quốc gia trên thế giới Tỷ lệ tử vong do VPBV một số nơicũng có thể lên đến 50% Một bệnh nhân mắc VPBV có thể phải tiếp tục nằm

viện trung bình 7 – 9 ngày gây tổn thất chi phí nằm viện có thể lên đến > 40.000đôla

VPTM một dạng VPBV thường gặp tại KHSCC của bệnh viện chiếm đếngần 90% số ca VPBV [44] Rất khó có thể xác định được số mắc VPTM bởi vìbệnh thường trùng lắp với các bệnh đường hô hấp khác chẳng hạn viêm khí phếquản do nhiễm trùng ở bệnh nhân thở máy Số mắc chính xác thay đổi tùy thuộcvào định nghĩa viêm phổi và dân số đánh giá tại các bệnh viện khác nhau trongcùng một quốc gia hoặc giữa các quốc gia với nhau Tuy nhiên, các nghiên cứucho thấy nguy cơ mắc VPTM ngay trong 5 ngày đầu tiên nằm viện của bệnhnhân là 3%/ngày, từ ngày thứ 5 – 10 là 2%/ngày, và từ ngày thứ 10 trở về sau chỉ

có 1%/ngày [44]

Tình hình mắc và tử vong do VPBV tại các khu vực trên thế giới cũng rấtkhác biệt Trong các khu vực trên thế giới Châu Á có tỷ lệ mắc VPBV trên số caNTBV cao nhất với tỷ lệ có thể lên tới 45 – 65%, trong khi đó Châu Mỹ lại làkhu vực có tỷ lệ tử vong do VPBV cao nhất với tỷ lệ lên đến 33 – 50% Đối vớiVPTM, Châu Phi có thể được xem như là châu lục có tỷ lệ mắc và tử vong caonhất lên đến 7,8 – 68% và 27 – 43% Về số ngày bệnh nhân phải nằm viện thêm

để điều trị VPBV cũng như VPTM, các nghiên cứu cho thấy số ngày nằm việnthêm trung bình là từ 5 – 9 ngày, cá biệt có quốc gia tại Châu Âu số ngày nằmviện có thể lên đến 25 ngày [29] Với số ngày nằm viện như vậy, bệnh nhân phảitốn kém số tiền từ 5000 - > 40.000 đôla

Bảng 1.1 Tình hình mắc và tử vong VPBV/VPTM tại các khu vực trên thế giới

3,5 – 46 7 -14 Không có dữliệu Không códữ liệu

Tỷ lệ tử vong Không có dữliệu 0 - 40 Không có dữliệu 27 -43

Số ca tử vong Không có dữliệu Không có dữliệu Không có dữliệu Không códữ liệu

5000 –40.000[38] > 40.000

Không có

dữ liệu

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có một nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tỷ

lệ mắc và tử vong do VPBV trên toàn quốc Các nghiên cứu đa phần chỉ giới hạntại các bệnh viện lớn thuộc thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội như bệnh việnChợ Rẫy, bệnh viện Gia Định, bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Bạch Maiv.v Mặc dù số liệu chưa mang tính toàn quốc nhưng cũng phản ánh phần nàotình trạng VPBV tại Việt Nam Năm 2000, một nghiên cứu được tiến hành tạibệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ mắc VPBV là 27,3 %, tỷ lệ tử vong do VPTMtại KHSCC là 39 - 51,9%[13] Năm 2004, một nghiên cứu khác cũng được tiếnhành tại khoa săn sóc đặc biệt của bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả tỷ lệ VPTM là20% Năm 2005, một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy tỷ

lệ bệnh nhân thở máy bị VPTM là 45,16%[27] Năm 2002, một nghiên cứu tạibệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ VPBV chiếm đến 82,2 % số ca NTBV Năm

2009 một nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ VPBV là 29%.Gần đây, một cuộc khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh việnsáu tỉnh phía Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chung là 5,6%, trong đó VPBVchiếm tỷ lệ cao nhất với 33%[3]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện

Thời gian nằm viện

Tại Mỹ, VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện, trung bình 7-9 ngàymỗi bệnh nhân và tăng chi phí 40.000 USD/mỗi bệnh nhân Nếu BN thở máy tỉ

lệ viêm phổi tăng 6-20 lần

Một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2008-2009 khảo sát tỷ

lệ nhiễm khuẩn phổi cho kết quả tỷ có 90/477 (18,9%) bệnh nhân mắc VPBV Sosánh với nhóm bệnh nhân không mắc VPBV, nhóm bệnh nhân mắc VPBV bệnhviện có số ngày nằm viện trung bình cao hơn (28,2 ± 18,7 ngày so với 13,5 ±

11,4 ngày; p < 0,01), tỷ lệ tử vong cao hơn (55,6% so với 30,0%; p < 0,01) vàchi phí điều trị trực tiếp nhiều hơn (79,4 ± 57,2 triệu đồng so với 26,0 ± 23,9triệu đồng; p < 0,01).

VPBV và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đã được xác định baogồm:

− Tuổi > 60

− Mắc các bệnh mạn tính như suy thận mãn có thẩm phân phúc mạc, COPD

− Suy dinh dưỡng, giảm albumine máu

− Suy giảm chức năng các cơ quan (suy thận, gan, tim )

− Hút thuốc lá > 40 năm gây nguy cơ viêm phổi hậu phẩu

− Cổ ngắn, độ dài thanh quản ≤ 4cm

Yếu tố liên quan đến bệnh viện

− Bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng, ngực

− Đã xử dụng kháng sinh trước kỳ bệnh này vài ngày, có dùng thuốc ức chếmiễn dịch

− Điều trị ở các đơn vị hồi sức tích cực

− Dùng thuốc nhóm kháng H2-Histamin

− Dùng Dopamin hoặc Dobutamin ≥ 5 microgram/ phút;

− Dùng Bacbiturat trong tăng áp lực nội sọ;

− Dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch

VPBV khoảng 33-50%, liên quan đến nhiễm trùng huyết, đặcbiệt do

P.aeruginosa hay Acinetobacter species Tại VN, trong một nghiên cứu cắt dọc

tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2000, VPBV có tỉ lệ là 27,3% và tử vong tại khoaICU là 39- 51,9%

Yếu tố liên quan đến trang thiết bị

− Đặt nội khí quản, thông khí cơ học ≥ 2 ngày

− Điều trị khí dung

− Trong phòng có máy hút ẩm

− Nuôi dưỡng qua sonde mũi-dạ dày, sonde đặt vào ruột

− Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ

− Nội soi phế quản

Các yếu tố làm tăng nguy cơ hít sặc

− Hôn mê bất kỳ nguyên nhân nào

− Liệt dây thần kinh hồi thanh quản, liệt dạ dày

− Tư thế bệnh nhân

1.3 Sinh lý bệnh của viêm phổi bệnh viện

1.3.1 Cơ chế bảo vệ hô hấp

Bảo vệ không đặc hiệu:

Phản xạ ho, hắt hơi giúp làm sạch đường dẫn khí

Hệ thống nhung mao và lớp dịch nhầy: Niêm mạc đường dẫn khí được bao phủbởi một lớp tế bào trụ lông Mỗi tế bào có khoảng 200 lông, các lông này daođộng với tần số 160- 250 lần mỗi phút Sự dao động của các sợi lông trong lớpdịch nhầy làm đẩy lớp dịch nhầy di chuyển từ dưới lên thanh quản, giúp đẩynhững chất chúng bắt được từ tiểu phế quản đi ra ngoài

Sự hoạt động của các sợi lông phụ thuộc vào độ ẩm và nhiệt độ không khí hítvào Chúng hoạt động mạnh nhất ở độ ẩm thích hợp và nhiệt độ 370 C vì vậy ởbệnh nhân thở máy không khí đưa vào cần phải làm ẩm và ấm

Dịch lót phế nang chứa Surfactant, Fibrinogen, IgG, bổ thể, tất cả các chất này

có hiệu quả Opsonin hóa, các axit béo tự do, Lysozyme và Protein gắn sắt cũng

có mặt và có thể trực tiếp tiêu diệt vi khuẩn

Đại thực bào phế nang và bạch cầu đa nhân trung tính: thực bào và thanh thải cácvật lạ và các vi trùng ra khỏi cây phế quản, sau khi thực bào các Lysozome cótrong đại thực bào phế nang sẽ ly giải các yếu tố này Khói thuốc lá gây ức chếquá trình thực bào

Bảo vệ đặc hiệu:

Yếu tố dịch thể: các tế bào lympho B nằm dưới niêm mạc đường hô hấp tiết raIgA, IgG Các IgA làm dính các vi khuẩn không cho vi khuẩn bám dính vàođường hô hấp, IgA còn có vai trò trung hòa độc tố và enzyme của vi khuẩn Bổthể và Cytokine của đại thực bào có vai trò thu hút các bạch cầu đa nhân trungtính đến để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh

Yếu tố tế bào: sự tác động giữa đại thực bào và lympho B, lympho T trong phảnứng miễn dịch đưa đến hoạt hóa đại thực bào tiêu diệt vi sinh vật Đại thực bàotiết ra chất trung gian gây viêm như Prostaglandin, Leucotrien và chất chống visinh vật như Interferon.

1.3.2 Bệnh sinh của viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện xảy ra do các yếu tố sau: đường hô hấp dưới của vikhuẩn bị xâm nhập bởi vi khuẩn có đủ số lượng, độc lực và hàng rào bảo vệ củaphổi, hệ thống bảo vệ cơ thể bị suy yếu

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới do hít những vi khuẩn ởhầu họng, hít không khí nhiễm khuẩn hay ít hơn từ đường máu từ một vị trínhiễm khuẩn khác Các đường lây truyền thì sự hít vi khuẩn hầu họng là phổbiến nhất Ngoài ra có giả thuyết cho rằng sự di chuyển của vi khuẩn có thể từđường tiêu hóa

Có khoảng 45% người khỏe mạnh hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổitrong lúc ngủ Khả năng này xảy ra nhiều hơn ở người rối loạn nuốt ( suy giảm ýthức, đặt nội khí quản, thông khí cơ học hoặc đặt xông dạ dày)

Niêm mạc mũi họng người khỏe mạnh có thể mang các tác nhân nhưStreptococcus pneumonia, Moraxella cataharrlis Các vi khuẩn kỵ khí thườngxuất phát từ các kẽ răng và mảng bám răng Sự hiện diện các trực trùng gram âmhiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm ( < 2%) nhưng rất thường gặp ở ngườilớn tuổi, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh đi kèm và suy nhược nặng

Dạ dày có thể là một nguồn nhiễm quan trọng Vai trò của dạ dày tùythuộc vào tình trạng bệnh lý cơ bản và những can thiệp điều trị hoặc dự phòng Ởngười khỏe mạnh một ít vi khuẩn sống sót với pH< 2

Khi pH> 4 vi khuẩn có thể nhân lên trong dạ dày Điều này xảy ra ở bệnhnhân lớn tuổi, thiểu toan dạ dày hoặc bệnh đường tiêu hóa trên, những bệnh nhânđược nuôi ăn bằng đường ruột, dùng thuốc kháng axít, ức chế H2 Theo nghiêncứu của Johanson và cộng sự, tần suất tạo khúm trực trùng gram âm ở bệnh nhântrung bình là 35%, ở bệnh nhân nặng 75% Những thay đổi của tế bào biểu môđường hô hấp giúp cho sự tạo khúm vi khuẩn ở đường hô hấp xảy ra dễ dàng.Thay đổi Carbohydrate trên bề mặt tế bào, mất Fibronectin bề mặt và thay đổicác thụ thể của tế bào biểu mô, tất cả góp phần thúc đẩy sự tạo khúm của vikhuẩn.

Bệnh nhân nằm viện vi khuẩn có thể vào đường hô hấp dưới qua hít khí bịnhiễm khuẩn từ các trang thiết bị điều trị về hô hấp (máy thở, máy phun khí dung) Đặt nội khí quản không những làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên mà còn làm

vi khuẩn dễ đi vào phổi

Các ổ nhiễm khuẩn khác vi khuẩn theo đường máu đi vào phổi Nhữngtrường hợp này gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do tụ cầu, viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn ở tim phải hoặc tĩnh mạch nhiễm khuẩn Tuy nhiên viêm phổi theocon đường này không nhiều

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi bệnh viện

Tay, găng, dụng cụ, dung dịch nhiễm khuẩn

Phẩu thuật/ dụng

cụ xâm nhập

Yếu tố

nguy cơ Kháng sinh/thuốc khác

Khúm hóa từ hầu họng, tiêu hóa

Hít phải

Khúm hóa khí quản: lượng, độc lực vi

khuẩn

Tiêm nhiễm/ hít vào

Hàng rào bảo vệ phổi như cơ học, tế bào,

dịch thể bị lấn áp

Viêm khí phế quản

Di chuyển từ đường tiêu hóa

1.4 Phân loại viêm phổi bệnh viện

Chia làm 2 loại:

− Viêm phổi bệnh viện xuất hiện sớm: Viêm phổi trước 5 ngày sau nhập viện.Căn nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm vớikháng sinh

− Viêm phổi bệnh viện xuất hiện muộn: Xuất hiện sau 5 ngày nhập viện Cănnguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn mắc tại bệnh viện có tỉ lệ khángkháng sinh cao

1.5 Tác nhân gây VPBV

Các nghiên cứu trên thế giới đều chứng minh được rằng vi khuẩn là tácnhân gây VPBV cũng như VPTM phổ biến nhất Ngoài ra trong một số trườnghợp như bệnh nhân suy giảm miễn dịch thì tác nhân gây bệnh có thể là vi nấm.Tác nhân là virus cũng hiếm khi xảy ra, chủ yếu thường gặp trong các trườnghợp tại cộng đồng đang có các dịch nhiễm virus, do đó bệnh nhân nhập viện cókhả năng mắc viêm phổi do virus

1.5.1 Các tác nhân gây bệnh VPBV

Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae

S pneumoniae và H Influenzae là hai tác nhân thường gây viêm phổi

trong cộng đồng và VPBV khởi phát sớm ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ

Hiện nay nhiều dòng S pneumoniae đang kháng với penicillin do cơ chế biến

đổi về protein gắn kết với penicillin Một số dòng còn kháng với cephalosporins,macrolides, tetracyclines, và clindamycin[83] Mặc dù mức độ kháng của cácdòng này với các penicillins và cephalosporins có thể ở mức độ từ thấp đến vừa,nhưng các kết quả điều trị lâm sàng ở bệnh nhân VPBV vẫn cho kết quả tốt,bệnh nhân vẫn đáp ứng với điều trị các loại thuốc này Hầu hết các dòng của hai

chủng này đều nhạy cảm với vancomycin, linezolid, và quinolones phổ rộng.

Việc đề kháng của H Influenzae với các kháng sinh khác ngoài penicillin và ampicillin vẫn còn tương đối ít do đó H Influenzae vẫn chưa trở thành vấn đề

cần xem xét trong quá trình điều trị cho bệnh nhân

Các vi khuẩn đường ruột Gram (-) lên men lactose

Các vi khuẩn này bao gồm các chủng Echerichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, và Serratia spp Klebsiella spp có khả năng kháng nội sinh với

ampicillin, các thuốc thuộc nhóm aminopenicillins khác và có thể cũng khángvới cephalosporins và aztreonam thông qua cơ chế sản xuất men β-lactam phổrộng (ESBL)[39] Các plasmid mã hóa cho ESBL thường có sức đề kháng vớicác aminoglycosides và thuốc khác Tuy nhiên, những dòng có thể sản xuất

ESBL lại nhạy với carbapenems Có 5 - 10% dòng K pneumoniaee kháng với

β-lactam oxyimino không thể sản xuất ESBL, nhưng lại sản xuất enzyme loạiAmpC qua trung gian plasmid Các dòng này vẫn thường nhạy với carbapenemnhưng có thể đề kháng carbapenem nếu mất đi lớp porin màng ngoài vikhuẩn[97]

Khácvới Klebsiella spp, các dòng Enterobacter spp có chromosome

AmpC β-lactamase có thể gây ra đề kháng và dễ dàng bộc lộ do đột biến dẫn đếnkháng với oxyimino-β-lactams và α-methoxy-β-lactams (cefoxitin và cefotetan),nhưng vẫn còn nhạy với carbapenems

Các dòng Citrobacter spp và Serratia spp cũng có thể sản xuất AmpC lactamase đề kháng với các loại thuốc tương tự như Enterobacter spp

β-Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa là loại trực khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc phổbiến gây VPBV/VPTM và là loại vi khuẩn được phân lập ở bệnh nhân dùng máy

thở trên 4 ngày Hiện nay dòng vi khuẩn này kháng với rất nhiều loại kháng sinh

vì bản thân nó có một cơ chế đề kháng nội sinh thay đổi liên tục do hiện tượngđột biến Các thuốc piperacillin, ceftazidime, cefepime, các thuốc khác thuộcnhóm oxyimino β - lactams, aminoglycosides, và fluoroquinolones đều bị khángthông qua cơ chế bơm tống xuất kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn[103] Cácthuốc imipenem và meropenem thì bị đề kháng thông qua cơ chế ẩn dấu kênhporin màng ngoài của vi khuẩn (OprD) dẫn đến các thuốc này không thể tiêu diệtđược tế bào vi khuẩn Hiện nay chỉ còn một số dòng phân lập của chủng này làcòn nhạy với polymixin B Gần đây các nghiên cứu còn cho thấy một số dòng vikhuẩn của chủng này xuất hiện các enzyme hoạt hóa chuyển hóa men β-lactamqua trung gian plasmid dẫn đến việc kháng luôn các thuốc thuộc nhómcarbapenems và antipseudomonal, penicillins và cephalosporins[95] Một trongcác enzyme này là enzyme IMP-1, xuất hiện lần đầu tiên tại Nhật năm 1991 và

sau đó lan rộng trong các chủng P aeruginosa và Serratia marcescens, và sau đó

là các tác nhân Gram (-) khác Các dòng vi khuẩn chứa IMP-1 và enzymechuyển hóa carbapene cũng được phát hiện khu vực Đông Á, Châu Âu, Canada,Brasil và gần đây là Mỹ

Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia

Mặc dù ít độc lực hơn P aeruginosa, nhưng Acinetobacter spp cũng trở

thành tác nhân gây VPBV bởi vì hiện nay nó ngày càng tăng cường sức đề kháng

với các loại kháng sinh thường dùng Chủng Acinetobacter spp là những trực

khuẩn Gram (-) lên men không lactose thường tìm thấy trong đất và nước ônhiễm Mặc dù thường có độc lực thấp nhưng những dòng này có khả năngkháng nội sinh với nhiều loại kháng sinh và gây VPBV có thể lan tràn nhanhchóng giữa các bệnh nhân với nhau Trên 85% các dòng phân lập được nhạy với

các carbapenems, nhưng tỷ lệ kháng ngày càng tăng lên do việc sản xuất cácenzyme chuyển hóa loại IMP, hoặc enzyme carbapenemase[95] Vì vậy hiện nay

để điều trị chủng này thường sử dụng sulbactam, một chất dùng ức chế enzyme

nhưng có tác dụng tiêu diệt Acinetobacter spp Acinetobacter baumannii là dòng

vi khuẩn thuộc chủng này gây ra VPBV thể trầm trọng ở bệnh nhân Tỷ suất

nhiễm Acinetobacter baumannii ở quân nhân bị thương tại Trung Đông rất cao.

Nguyên nhân của hiện tượng này là do các trang thiết bị y tế bị nhiễm khuẩn từđất hoặc nước

Stenotrophomonas maltophilia cùng với Burkholderia cepacia có xu

hướng là các khuẩn lạc cư trú tại đường hô hấp hơn là gây bệnh xâm lấn, thườngchỉ kháng với carbapenems vì tất cả các dòng đều có men chuyển hóa β-lactam

S maltophilia và B cepacia đều hầu như nhạy với trimethoprim–sulfamethoxazole, ticarcillin–clavulanate, hoặc một số thuốcfluoroquinolone[57] B Cepacia cũng thường nhạy cảm với ceftazidime andcarbapenems

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA là một dòng của Staphylococcus aureusthường cư trú tại đườngmũi của bệnh nhân Các nghiên cứu chỉ ra rằng MRSA không chỉ gây VPBV màngày nay còn gây viêm phổi trong cộng đồng Một số yếu tố dẫn đến tình trạng

đa kháng thuốc của MRSA chính là bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,dùng máy thở trong thời gian dài, từng sử dụng kháng sinh, từng sử dụngcorticosteroids và có nội soi phế quản trước đó Cơ chế kháng thuốc của loại này

là do phát triển một loại protein được giải mã bởi gen mecA gắn vào penicillingây giảm ái lực đối với các kháng sinh β-lactam Các dòng MRSA có gen mecA

đề kháng với tất cả các thuốc β-lactam có trên thị trường và nhiều thuốc kháng tụcầu khác[117].

Legionella pneumophila

Bằng chứng về việc Legionella pneumophila gây VPBV vẫn chưa rõ ràng

nhưng chủng này thường được phân lập ngày càng nhiều ở bệnh nhân ức chếmiễn dịch, chẳng hạn các bệnh nhân cấy ghép cơ quan hoặc bệnh nhân HIV,cũng như ở bệnh nhân bị đái tháo đường, đang bị bệnh phổi hoặc bệnh thận giai

đoạn cuối Nguồn nhiễm Legionella spp thường là các nguồn nước ô nhiễm hoặc

tại các công trường xây dựng ở bệnh viện

Tác nhân là nấm

VPBV do các tác nhân là nấm chẳng hạn như Candia spp và Aspergillus fumigatus có thể xảy ra trong cấy ghép cơ quan hoặc bệnh nhân ức chế miễn dịch

và suy giảm bạch cầu trung tính, chứ không phổ biến ở bệnh nhân có miễn dịch

bình thường Nhiễm Aspergilluss spp thường là do bệnh nhân hít phải bào tử

nấm trong không khí hoặc trong các đường ống khí hoặc công trường xây dựng

bệnh viện bị nhiễm nấm Trong tình trạng bình thường Candia albican và Candida spp có thể được hít vào đường hô hấp trên, cư trú ở đó nhưng không

gây bệnh và vì vậy không cần điều trị bằng thuốc diệt nấm

Tác nhân là virus

Tỷ lệ mắc VPBV và VPTM do virus cũng rất thấp ở người miễn dịch bìnhthường Các vụ dịch gây VPBV, VPTM, và VPCSYT do virus chẳng hạn viruscúm, á cúm, adenovirus, virus sởi và virus hợp bào hô hấp đã được ghi nhận vàthường xảy ra theo mùa Virus cúm, á cúm, adenovirus, và virus hợp bào hô hấpchiếm đến 70% các trường hợp virus gây VPBV, VPTM và VPCSYT Các vụdịch viêm phế quản hoặc viêm phổi do virus hợp bào hô hấp thường xảy ra tại

các khoa nhi và hiếm xảy ra ở người trưởng thành miễn dịch bình thường Việcchẩn đoán các nhiễm trùng do virus thường thông qua xét nghiệm kháng nguyênnhanh và cấy virus hoặc xét nghiệm huyết thanh học.

1.5.2 Mô hình tác nhân gây VPBV tại các khu vực trên thế giới

Mô hình tác nhân gây bệnh VPBV tại nhiều khu vực trên thế giới cũngtương tự nhau, chỉ khác về tần suất mắc các loại vi khuẩn Theo đó, 6 loại vi

khuẩn gây bệnh VPBV phổ biến nhất bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp Ngoài ra tại khu vực Châu Âu và Châu Mỹ còn phổ biến loại vi khuẩn Serratia spp với tỷ lệ mắc ở Châu Âu là 3,2% và Châu Mỹ là 2,4 – 4,1% Tại Châu Á, hai chủng vi khuẩn có tỷ lệ mắc cao nhất là Acinetobacter spp (8 – 58,5%) và Pseudomonas aeruginosa (18 – 46%) trong đó Ấn Độ có tỷ

lệ mắc P aeruginosa cao nhất lên đến 46% và Pakistan có tỷ lệ mắc Acinetobacter baumannii lên đến 58,5% Còn tại Châu Âu, Pseudomonas aeruginosa cũng là chủng vi khuẩn phổ biến với tỷ lệ mắc vào khoảng 20,8%, kế tiếp là Klebsiella spp và Escherichia coli đều có tỷ lệ mắc là 10,1% Tại Châu

Mỹ, Staphylococcus aureus lại phổ biến nhất với tỷ lệ mắc lên đến 20,1 – 36,3%,

kế tiếp là Pseudomonas aeruginosa với tỷ lệ 19,7 - 28,2%

Đối với VPTM, mô hình 6 tác nhân gây bệnh phổ biến nhất cũng tương tự

như VPBV Tại Châu Á, Acinetobacter sppvà Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ

lệ cao nhất lần lượt là 13 – 58% và 17 – 21% Tại Châu Âu, Pseudomonas aeruginosađứng đầu danh sách với tỷ lệ mắc cao nhất là 26,6%, tiếp theo là Staphylococcus aureus với tỷ lệ19,5% Tại Châu Mỹ, Staphylococcus aureus đứng hàng thứ nhất với tỷ lệ mắc là 31,9 % và Pseudomonas aeruginosa đứng

hàng thứ hai với tỷ lệ là 21,4%

Bảng 1.2 Mô hình tác nhân gây bệnh trên thế giới

Tác nhân gây bệnh Á[ Châu 100 ] Âu[ Châu 84 ] Mỹ[ Châu 33 ]

1.5.3 Mô hình tác nhân gây VPBV tại Việt Nam

Tại Việt Nam, mô hình tác nhân gây bệnh VPBV cũng tương tự như thếgiới Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 cho thấy 6 tác nhân gâyVPBV phổ biến nhất tại khoa hồi sức ngoại thần kinh bao gồm Acinetobacter spp(34,5%), Klebsiella spp (27,6%), Pseudomona aeruginosa (23%),Staphylococcus aureus (11,5%), Proteus mirabilis (8%), Providenciaalcalifaciens (7%)[12] Còn trong một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm

2010, Enterobacterriaceae chiếm tỷ lệ mắc cao nhất là 31,7%, P aeruginosa

đứng hàng thứ hai với tỷ lệ 19,8%, kế tiếp là Acinetobacter spp 17,8%, các dòngPseudomonas khác là 14,9%, Staphylococci là 12%[1]

1.5.4 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV

Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, vikhuẩn đa kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc biệt tại ICU,gây khó khăn trong điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong Các yếu tố nguy cơ gâyVPBV với vi khuẩn kháng đa kháng sinh bao gồm:

− Điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước

− Nhập viện ≥ 5 ngày

− Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV

− Có yếu tố nguy cơ VPBV :

o Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước

o Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc

o Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm kháng sinh )

o Lọc máu trong vòng 30 ngày

o Chăm sóc vết thương tại nhà

o Thành viên gia đình có VK đa kháng kháng sinh

− Bệnh /hay điều trị suy giảm miễn dịch

Trong nghiên cứu 2 giai đọan từ 1994-1998 đến 1999 cho thấy chiều

hướng gia tăng đề kháng kháng sinh diễn ra rất nhanh chóng như Enterococci

kháng vancomycin gia tăng 40% , S.aureus kháng methicillin 40%, E.coli kháng cephalosporines thế hệ 3 50%, P.aeruginosa kháng imipenem 20%, kháng

quinolones 49%[10]

Bảng 1.3 Xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh trong 5 năm

Theo tổng kết của Bộ Y Tế Việt Nam 2004, tác nhân gây VPBV thường

nhất là P aeruginosa có sự đề kháng rất cao đối với nhóm cephalosporine thế hệ

3 như ceftriaxone 62%, ceftazidime 46%, amikacine 33%, gentamycine 64% vàciprofloxacine 45%

Escherichia coli / 3rd-gen ceph 2.6 3.9 50.0

Klebsiella pneumoniae / 3rd-gen ceph 10.4 10.4 0.0

Pseudomonas aeruginosa / imipenem 13.6 16.4 20.6

P aeruginosa / fluoroquinolones 15.4 23.0 49.4

P aeruginosa / 3rd-gen ceph 20.8 20.6 –1.0

Biểu đồ 1.1 Đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa

Hiện nay Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tạinhững bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả nhữngkháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay Cũng trong tổng kết của Bộ Y tế năm

2004 , phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị khángnhư ceftriaxone 70%, ceftazidime 64%, ciprofloxacine 55% và trở thành tácnhân hàng đầu kháng tòan bộ kháng sinh cùng với P.aeruginosa gây rất nhiềukhó khăn cho công tác điều trị

Biểu đồ 1.2 Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter

1.6 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện

Biểu hiện của viêm phổi cấp tính như sốt, ho, khạc đờm nhày mủ, khó thở,hội chứng đông đặc Triệu chứng của viêm phổi thường bị che lấp bởi bệnh lýkhác, ví dụ: nhiễm độc, dị ứng thuốc, xẹp phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp, suytim sung huyết, viêm khí phế quản Ngoài ra, viêm phổi do hít sặc phải dịch dạdày rất khó phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn

Một nhóm BS nghiên cứu VPBV của Anh đã đưa ra các tiêu chí giúp pháthiện sớm VPBV Ở các BN nội trú khi có các triệu chứng sau đây cần cân nhắcthêm chẩn đoán viêm phổi trong chẩn đoán phân biệt (1) Dịch tiết của khí quản

là mủ và có thâm nhiễm mới/và hay thâm nhiễm dai dẳng trên phim X- quangtim phổi mà không thể giải thích được nguyên nhân khác (2) Gia tăng nhu cầuO2, (3) Sốt >38,3OC, (4) Tăng bạch cầu máu (>104/ mm3 hay giảm bạch cầu (<4.000/mm3) Các tác giả của nghiên cứu này cũng đề nghị dùng CPIS nhằm theodõi tình trạng nhiễm trùng phổi ở BN có thở máy để thiết lập chế độ điều trị

kháng sinh sớm cho các đối tượng nầy NếuBN có các tiêu chuẩn CPIS (clinicalpulmonary infection score ) bao gồm sốt, tăng bạch cầu máu, cấy đàm (+), Xquang phổi thay đổi xấu đi thêm PaO2/FiO2, cấy bán định lượng dịch hút từ khíquản có hay không có nhuộm gram thì nên thiết lập chế độ điều trị kháng sinh vàtheo dõi thêm 3 ngày Nếu điểm CPIS vẫn ≤ 6 thì có thể ngưng kháng sinh.

1.7 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

Theo hướng dẫn năm 2005 của ATS việc chẩn đoán VPBV gồm 2 mụcđích 1) chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân có bị viêm phổi hay không dựa trên cáctriệu chứng lâm sàng, và 2) xác định tác nhân gây bệnh nhằm định hướng điều trị

cụ thể cho bệnh nhân[33]

1.7.1 Chẩn đoán lâm sàng

Việc chẩn đoán lâm sàng VPBV phải dựa vào triệu chứng lâm sàng và cácxét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân Bệnh nhân VPBV có thể xuất hiện cáctriệu chứng sau đây sau 48 giờ nhập viện:

− Sốt cao ≥ 380C hoặc đôi khi không sốt, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảmmiễn dịch, bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức hoặc đang thở máy

− Số lượng, màu sắc đàm thay đổi hoặc dịch tiết đường hô hấp dưới có mủ

− Ho hoặc ho tăng lên ở những bệnh nhân đã có biểu hiện ho từ trước

− Đau ngực thường hay gặp và bệnh nhân sẽ đau ngực ở bên phổi bị tổnthương

− Khó thở xuất hiện và tăng dần Bệnh nhân có thể sẽ bị suy hô hấp trở nặngnếu đã bị khó thở từ trước

− Nghe phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, tuy nhiên hầu hết các trường hợpchỉ thấy ran ẩm, ran nổ tại vị trí tổn thương

− Một số bệnh nhân còn có thể có triệu chứng đường tiêu hóa như nôn, ói, vàtiêu chảy.

Về mặt cận lâm sàng, có thể sử dụng các phương pháp sau đây để chẩnđoán nghi ngờ VPBV:

− Chụp X - quang phổi: Khi chụp X - quang phổi, nếu bệnh nhân có viêm phổithì trên phim có thể có các đặc điểm sau: thâm nhiễm cũ lan rộng ra hoặcxuất hiện thâm nhiễm mới Các tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cảhai bên phổi, và có thể kèm theo tràn dịch màng phổi Các tổn thương có thể

có hội chứng đông đặc, dạng hang, có hội chứng lấp đầy phế nang với dấuhiệu phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, xuất hiện bóng mờphế nang hoặc mô kẽ

− Công thức máu: ở bệnh nhân VPBV kết quả xét nghiệm công thức máu có thểthấy bạch cầu tăng cao > 10.000/mm-3 (85% là các bạch cầu đa nhân trungtính) Đối với những bệnh nhân nhiễm trùng rất nặng hoặc có suy giảm miễndịch, lượng bạch cầu có thể giảm xuống < 4.000/mm-3

Hình 1.2 VPBV thùy dưới trái do đa tác nhân vi khuẩn gây nên

(Nguồn: Curr Opin Pul Med 2007 Lippincott William & Wilkins)

Hình 1.3 Hình ảnh hang thùy dưới trái ở bệnh nhân VPBV do Pseudomonas spp

(Nguồn: Curr Opin Pul Med 2007 Lippincott William & Wilkins)

Hình 1.4 Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa phổi trái ở bệnh nhân VPBV

(Nguồn: http://www.medscape.org/viewarticle/458771_5 )

Việc chẩn đoán lâm sàng một trường hợp VPBV là rất khó khăn Hiện naychưa có sự thống nhất chung trên thế giới về các tiêu chí chẩn đoán lâm sàngbệnh Nhiều nghiên cứu chỉ sử dụng một tiêu chí lâm sàng hoặc cận lâm sàng,trong khi các nghiên cứu khác lại phối hợp nhiều tiêu chí để chẩn đoán lâm sàng

bệnh Nếu chỉ sử dụng ít tiêu chí thì độ nhạy của bộ tiêu chí chẩn đoán lâm sàng

sẽ tăng lên rất cao, tuy nhiên điều này đồng nghĩa với việc điều trị kháng sinhphổ rộng và tốn kém hơn Còn nếu trong bộ tiêu chí chẩn đoán lâm sàng có quánhiều tiêu chí sẽ dẫn đến độ nhạy giảm xuống và kết quả là có thể điều trị bỏ sótcác trường hợp thực sự mắc bệnh (âm tính giả) [52]

1.7.2 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh

Để chẩn đoán tác nhân gây bệnh, cần phải tiến hành xét nghiệm cấy dịchtiết đường hô hấp dưới Ở bệnh nhân không đặt nội khí quản, bệnh phẩm đường

hô hấp dưới chính là đàm khạc ra ở bệnh nhân Còn ở bệnh nhân có đặt ống nộikhí quản bệnh phẩm có thể là dịch hút ống nội khí quản (ETA), dịch rửa phếquản được thu thập bằng nội soi quang học (BAL), và mẫu bệnh phẩm chải phếquản có đầu bảo vệ (PSB)

Mẫu đàm và mẫu ETA là những mẫu có thể được thu thập dễ dàng nhất,

có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm khá cao Mẫu cho kết quả dương tính nếu mọc

105 – 106 khúm vi khuẩn/ml đàm hoặc 105 khúm vi khuẩn/ml ETA Nếu kết quảcho âm tính sẽ có thể loại trừ ngay VPBV Tuy nhiên mẫu thu được có thể nhiễmphải các khuẩn lạc tại đường hô hấp trên hoặc dưới, vì vậy làm cho việc chẩnđoán tác nhân thực sự gây bệnh trở nên rất khó khăn

Các mẫu bệnh phẩm BAL và PSB mang tính đặc hiệu hơn, tuy nhiên đểlấy được các mẫu này cần phải có thủ thuật xâm lấn và đòi hỏi phải có sự canthiệp của nội soi Mẫu cho kết quả dương tính nếu mọc 10.000 khúm vikhuẩn/ml BAL hoặc 103 khúm vi khuẩn/ml PSB

Xét nghiệm chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào cấy mẫu bệnh phẩm cómột khuyết điểm là dễ xảy ra tình trạng âm tính giả Tình trạng này có thể là doviệc lấy mẫu bệnh phẩm thường diễn ra trong giai đoạn sớm của bệnh lúc số

lượng vi khuẩn còn ít, hoặc do phần phổi được lấy mẫu có thể không bị tổnthương, hoặc lấy mẫu ngay sau khi điều trị kháng sinh làm số lượng vi khuẩngiảm xuống dẫn đến âm tính giả

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

Một số bệnh lý khác của đường hô hấp cũng có các biểu hiện lâm sàngtương tự như VPBV Nếu bệnh nhân có sốt và/hoặc tăng bạch cầu có thể nghĩđến một số bệnh lý khác ngoài VPBV như suy tim sung huyết, thuyên tắc hoặcnhồi máu phổi, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính (ARDS), phản ứng với một

số thuốc điều trị bệnh phổi, các bệnh collagen mạch máu, bệnh phổi mô kẽ, ungthư phế quản, ung thư di căn v.v Để chẩn đoán phân biệt VPBV và các bệnh nêutrên cần tiến hành thêm các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu để loại trừ các bệnhnày

1.8 Điều trị viêm phổi bệnh viện

Trong bảng hướng dẫn năm 2005 của ATS và IDSA, phương pháp điều trịVPBV có thể tóm tắt thành hai chiến lược điều trị gọi là chiến lược điều trị lâmsàng và chiến lược điều trị tác nhân

1.8.1 Chiến lược điều trị lâm sàng

Để có thể thực hiện được chiến lược này trước hết phải thực hiện chẩnđoán lâm sàng và chẩn đoán tác nhân Đối với chẩn đoán lâm sàng VPBV thìchiến lược quy định một trường hợp VPBV phải thỏa các tiêu chí: có thâmnhiễm phổi mới và có ít nhất 2 trong 3 đặc trưng lâm sàng là sốt > 380 C, tăngbạch cầu hoặc giảm bạch cầu, chất tiết đường hô hấp có mủ, tăng nhu cầu oxyphản ánh tình trạng thiếu oxy ở bệnh nhân[52] Đối với chẩn đoán tác nhân gâybệnh, thực hiện xét nghiệm cấy bán định lượng mẫu ETA hoặc mẫu đàm để kiểmtra vi khuẩn ban đầu Phương pháp này sẽ giúp tác nhân tăng sinh tốt hơn so với

phương pháp cấy xâm lấn định lượng mẫu BAL hoặc PSB, và hầu hết các phòngxét nghiệm trên thế giới đều sử dụng phương pháp này Ngoài ra một số phòngthí nghiệm còn có thể sử dụng xét nghiệm nhuộm Gram các tế bào bạch cầu vàđại thực bào cũng như kiểm tra hình thái học của tác nhân để hỗ trợ cấy vi khuẩnnhằm làm tăng độ chính xác của phương pháp cấy bán định lượng mẫu ETA[54].

Để tăng độ nhạy cho chẩn đoán lâm sàng Pugin và cộng sự đã lập ra bộ chỉtiêu chẩn đoán gọi là thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (CPIS) kết hợp cácchỉ tiêu lâm sàng, hình ảnh học, thể chất, và dữ liệu vi sinh vật thành dạng thangđiểm Bộ chỉ số này gồm 7 biến số bao gồm nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu,thể tích và tính chất của dịch tiết hô hấp, nồng độ oxy trong mô được đo bằng tỷ

số PaO2/ FiO2, đặc điểm X – quang phổi, kết quả cấy bán định lượng ETA NếuCPIS > 6 điểm chứng tỏ bệnh nhân có thể bị VPBV, khi đó cần chẩn đoán tácnhân bằng cấy định lượng mẫu BAL được thu thập bằng thủ thuật nội soi hoặckhông nội soi Mặc dù khá chi tiết, nhưng nhiều nghiên cứu trên cho thấy bộ chỉtiêu chẩn đoán này chỉ có độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu là 42%, do đó khôngthực sự có giá trị trong việc làm tăng độ nhạy chẩn đoán lâm sàng VPBV[54]

Sau khi đã chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán tác nhân, bước tiếp theo làtiến hành điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ bịVPBV trong vòng tối ưu là 12 giờ đến 24 giờ sau chẩn đoán Điều này dựa trênbằng chứng rõ ràng cho thấy nếu trì hoãn điều trị kháng sinh ngay từ đầu đối vớibệnh nhân VPTM thì nguy cơ tử vong sẽ tăng lên Nếu điều trị không phù hợpthì sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên rất nhiều

Trong bảng hướng dẫn năm 1996 của ATS, việc điều trị kháng sinh theokinh nghiệm sẽ được dựa trên phân nhóm bệnh nhân như đã trình bày trong bảng4.3 ở phần trước Tuy nhiên, bảng hướng dẫn năm 2005 của ATS và IDSA đã đề

xuất hướng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mới Theo đề xuất mới này,việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ dựa vào ba yếu tố (1) thời gian khởiphát từ khi nhập viện (khởi phát sớm hoặc trễ), (2) các yếu tố nguy cơ đối với tácnhân đa kháng thuốc, và (3) kiến thức về tác nhân và mô hình tác nhân khángkháng sinh tại bệnh viện hoặc khoa phòng có bệnh nhân nằm điều trị[33]

Đối với bệnh nhân khởi phát sớm, không có yếu tố nguy cơ đối với tácnhân kháng thuốc, kháng sinh sử dụng phải tập trung và các tác nhân gây viêmphổi cộng đồng và các vi khuẩn đường ruột Gram (–) chưa kháng thuốc Đối vớibệnh nhân VPBV khởi phát trễ hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đối với tácnhân đa kháng thuốc, liệu pháp điều trị ban đầu cần phủ rộng đối với các chủngMRSA và các loại tác nhân kháng kháng sinh khác

Kiến thức về tác nhân và mô hình tác nhân kháng thuốc tại cơ sở y tế đóngvai trò hết sức quan trọng bởi vì hầu hết các nguyên nhân thất bại trong điều trịtheo kinh nghiệm thường là do kháng sinh sử dụng có độ phủ không bao quát hếtcác loại tác nhân hiện đang lưu hành tại cơ sở y tế đó Điều này dẫn đến kết cục

là phải thay đổi loại kháng sinh khác có phổ rộng hơn, bệnh nhân khi đó sẽ cóthể có kết cục xấu hơn, và có thể tăng nguy cơ mắc phải loại vi khuẩn đa khángthuốc

Kháng sinh cần phải được sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch và chỉchuyển sang dùng đường uống nếu bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt và chứcnăng tiêu hóa phục hồi Các kháng sinh dạng khí dung vẫn chưa được chứngminh có tác dụng trong việc điều trị VPBV

Thời gian tối ưu trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm chưa có sựthống nhất rõ ràng Một nghiên cứu lớn đa trung tâm chia bệnh nhân thành hainhóm điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 8 ngày và 15 ngày Kết quả cho thấy

Chẩn đoán lâm sàng + chẩn đoán tác nhân

Nghi ngờ mắc VPBV, VPTM, VPCSYT

Khởi phát trễ hoặc có yếu tố nguy cơ đối với tác nhân đa kháng thuốc

Điều trị kháng sinh tập trung Điều trị kháng sinh bao vây chống tác nhân đa kháng thuốc

hiệu quả điều trị ở bệnh nhân không mắc tác nhân đa kháng thuốc của cả hai

nhóm là như nhau Nhìn chung, thời gian điều trị từ 7 – 10 ngày được xem như

là thời gian điều trị phù hợp cho bệnh nhân nhiễm tác nhân nhạy cảm kháng sinh

Hình 1.5 Chiến lược điều trị lâm sàng từ giai đoạn chẩn đoán lâm sàng + chẩn

đoán tác nhân đến giai đoạn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Không Có

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho từng nhóm bệnh nhân được

trình bày trong bảng 1.4 dưới đây:

Bảng 1.4 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trường hợp nghi VPBV, VPTM,

Levofloxacin Moxifloxacin hay Ciprofloxacin Hay

Ampicillin và Sulbactam Hay

Ertapenem

1 -2g mỗi ngày

750 mg mỗi ngày

400 mg mỗi 8h 750mg mỗi 12 giờ 1g mỗi ngày

Tác nhân gây bệnh ở nhóm trên

+ các tác nhân đa kháng thuốc

Pseudomonas

Imipenem Meropenem Hoặc

Ức chế β - lactam/ β – lactamase piperacillin – tazobactam Kết hợp với

Fluoroquinolone chống pseudomonas

Ciprofloxacin Levofloxacin

1- 2g mỗi 8- 12 giờ

2 g mỗi 8 h

500mg mỗi 6 h

1000 mg mỗi 8h

4,5g mỗi 6h

400 mg mỗi 8h

750 mg mỗi ngày 20mg/ kg/ ngày