Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

E2 : EstradiolEGF : Epidermal growth factor FSH : Follicle stimulating hormone GnRH : Gonadotropin releasing hormone GnRHa : Gonadotropin releasing hormone agonist GnRHant : Gonadotropin

VŨ THỊ LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

VŨ THỊ LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI – 2017

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đãnhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp Với lòng biết ơnsâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại Học Y

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương,hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trongquá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa

Tập thể cán bộ nhân viên Trung Tâm Hỗ Trợ sinh sản quốc gia – Bệnh việnPhụ Sản Trung Ương Đặc biệt là các cán bộ phòng lưu trữ Hồ Sơ đã tạo điềukiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng con, anh chị emtrong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017

Vũ Thị Lan Anh

Tôi là Vũ Thị Lan Anh, học viên lớp Cao học khóa XXIV,Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Xuân Hợi

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017

Người viết cam đoan

Vũ Thị Lan Anh

E2 : Estradiol

EGF : Epidermal growth factor

FSH : Follicle stimulating hormone

GnRH : Gonadotropin releasing hormone

GnRHa : Gonadotropin releasing hormone agonist

GnRHant : Gonadotropin releasing hormone antagonist

hCG : Human chorionic gonadotropin

HMG : Human menopausal gonadotropin

HTSS : Hỗ trợ sinh sản

ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

(Intra cytoplasmic sperm injection)IGF : Insulin - like growth factor

IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

(Intra uterine insemination)IVF-ET : Thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phôi

(In vitro fertilization and embryo transfer)KTBT : Kích thích buồng trứng

OR : Tỷ suất chênh (Odd ratio)

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1 Vùng dưới đồi 3

1.1.2 Tuyến yên 3

1.1.3 Buồng trứng 4

1.1.4 Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành 4

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn 5

1.1.6 Sự phóng noãn 5

1.1.7 Sinh lý sự thụ tinh 5

1.1.8 Sự làm tổ của phôi 6

1.2 VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH 6

1.2.1 Định nghĩa vô sinh 6

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh 7

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 7

1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản 7

1.3.2 Đại cương về thụ tinh ống nghiệm 8

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 10

1.4.1 Phác đồ dài 10

1.4.2 Phác đồ ngắn 11

1.4.3 Phác đồ đối vận 12

1.5 CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 12

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHÁC ĐỒ NGẮN

TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 21

2.2.4 Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu 21

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 24

2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 26

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CỦA PHÁC ĐỒ NGẮN 28

3.1.1 Phân bố về tuổi ở phác đồ ngắn 28

3.1.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn 29

3.1.3 Phân bố về số nang thứ cấp (AFC) ở phác đồ ngắn 29

3.1.4 Phân loại vô sinh ở phác đồ ngắn 30

3.1.5 Nguyên nhân vô sinh ở phác đồ ngắn 31

3.1.6 Thời gian vô sinh ở phác đồ ngắn 32

3.1.7 Đặc điểm dùng FSH của phác đồ ngắn 32 3.1.8 Phân bố về nồng độ E2 ngày gây trưởng thành noãn ở phác đồ ngắn.33

3.1.10 Phân nhóm số nang trên 14 ngày lựa chọn loại tiêm trưởng thành noãn 34

3.1.11 Phân lớp niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn 34

3.1.12 Số noãn thu được và tỷ lệ noãn trưởng thành 35

3.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 35

3.2.1 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh 35

3.2.2 Số phôi thu được và chất lượng phôi 36

3.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi và đông phôi toàn bộ 37

3.2.4 Chất lượng phôi chuyển trong chu kỳ chuyển phôi tươi 37

3.2.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng/chuyển phôi 38

3.2.6 Liên quan giữa các nhóm tuổi và tỷ lệ có thai 38

3.2.7 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 39

3.2.8 Liên quan giữa dự trữ buồng trứng và tỷ lệ có thai 39

3.2.9 Liên quan giữa số lượng noãn chọc hút và tỷ lệ có thai 40

3.2.10 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ NGẮN 43

4.1.1 Đặc điểm và một số chỉ số cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 43

4.1.2 Đặc điểm và kết quả kích thích buồng trứng 49

4.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 53

4.2.1 Số noãn thụ tinh trung bình và tỷ lệ thụ tinh 53

4.2.2 Số phôi thu được và chất lượng phôi 53

4.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi và đông phôi toàn bộ 54

4.2.4 Tỷ lệ có thai lâm sàng 55

4.2.5 Tuổi, thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 56

4.2.8 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 58

KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi bệnh nhân ở phác đồ ngắn 28

Bảng 3.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn 29

Bảng 3.3 Phân bố về số nang thứ cấp (AFC) ở phác đồ ngắn 29

Bảng 3.4 Bảng phân bố nồng độ AMH ở đối tượng nghiên cứu: 30

Bảng 3.5 Phân loại vô sinh ở phác đồ ngắn 30

Bảng 3.6 Nguyên nhân vô sinh ở phác đồ ngắn 31

Bảng 3.7 Thời gian vô sinh ở phác đồ ngắn 32

Bảng 3.8 Đặc điểm dùng FSH của phác đồ ngắn 32

Bảng 3.9 Phân bố về nồng độ E2 ngày gây trưởng thành noãn ở phác đồ ngắn 33

Bảng 3.10 Số nang noãng kích thước ≥ 14 mm và niêm mạc tử cung ngày tiêm trưởng thành noãn 33

Bảng 3.11 Phân nhóm số nang trên 14 ngày lựa chọn loại tiêm trưởng thành noãn .34

Bảng 3.12 Phân lớp niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn 34

Bảng 3.13 Số noãn thu được và tỷ lệ noãn trưởng thành 35

Bảng 3.14 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh của 2 nhóm 35

Bảng 3.15 Số phôi thu được 36

Bảng 3.16 Số phôi thu được trung bình 36

Bảng 3.17 Tỷ lệ chuyển phôi tươi và đông phôi toàn bộ 37

Bảng 3.18 Tỷ lệ thai lâm sàng trong chu kỳ chuyển phôi tươi của phác đồ ngắn 38

Bảng 3.19 Liên quan giữa các nhóm tuổi và tỷ lệ có thai 38

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 39

Bảng 3.21 Liên quan giữa dự trữ buồng trứng và tỷ lệ có thai 39

Bảng 3.22 Liên quan giữa số lượng noãn chọc hút và tỷ lệ có thai 40

Bảng 3.23 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 41

Hình 1.1: Cấu trúc của nang noãn De Graaf 4

Hình 1.2 Các bước thụ tinh ống nghiệm 9

Hình 1.3 Phác đồ dài 11

Hình 1.4 Phác đồ GnRH đối vận 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm năm

1978 là dùng chu kỳ tự nhiên với nang noãn tự nhiên Ngày nay, các nhà khoahọc lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụtinh trong ống nghiệm Mục đích của kích thích buồng trứng là đạt được sốlượng nang noãn và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi vàlàm tăng tỷ lệ có thai Các thuốc kích thích buồng trứng phải ức chế đượcđỉnh LH, vì nếu xuất hiện đỉnh LH sớm sẽ làm giảm kết quả thụ tinh trongống nghiệm (TTTON) [1] Việc lựa chọn được phác đồ nào có hiệu quả đểkích thích buồng trứng vẫn là một vấn đề khó và nhiều tranh luận trong thựchành thụ tinh trong ống nghiệm Có ba phác đồ kích thích buồng trứng trongTTTON là: phác đồ ngắn, phác đồ dài và GnRH antagonist

Phác đồ dài là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân lần đầu tiên vànhững bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng.Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản [2],[3].Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồdài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàngtrong phác đồ dài là 34,8% [4] Tuy nhiên hiện nay ít sử dụng do thời gianđiều trị kéo dài, và nếu tuyến yên bị ức chế quá mức có thể phải dùng nhiềulượng FSH hơn Phác đồ GnRH antagonist bắt đầu được sử dụng trong lâmsàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân kíchthích buồng trứng Những lợi thế quan trọng của phác đồ này là cải thiệnđược sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứngngắn hơn, giảm tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá

kích buồng trứng, cắt giảm chi phí điều trị Phác đồ ngắn thường áp dụng chobệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém

Sự khác nhau cơ bản giữa phác đồ ngắn với phác đồ dài và phác đồantagonist là sử dụng đồng thời gonadotropin ngoại sinh và GnRHa để kíchthích buồng trứng GnRHa sẽ kích thích tuyến yên sản xuất FSH và LH nộisinh, cùng với tiêm FSH ngoại sinh, nang noãn sẽ được kích thích phát triểntốt hơn và nhanh hơn GnRHa còn ức chế sự xuất hiện đỉnh LH sớm, giảmhiện tượng hoàng thể hóa sớm, ảnh hưởng đến chất lượng noãn bào và tỷ lệthụ tinh, cũng như kết quả của TTTON Chính vì thế phác đồ ngắn vẫn cònvai trò nhất định trong thực hành lâm sàng hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là nhữngphụ nữ lớn tuổi với dự trữ buồng trứng thấp

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về phác đồ ngắn, vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia.

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG

GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiếtmột lần, mỗi lần thơi gian kéo dài trong vài phút Tác dụng của GnRH là kíchthích tế bào bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH

1.1.2 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 1g.Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ Tuyến yên gồmthùy trước và thùy sau FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên.Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kích thích các nangnoãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gâyphóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàngthể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen vàprogesteron Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kíchthích các nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển

0,5-tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triểnthành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiếtestrogen và progesteron.

1.1.4 Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành

Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài(Theca externa cells), tế bào vỏ trong (Theca interna cells), hệ thống lưới maomạch (Capillary network), màng đáy (Basement membrane), lớp các tế bào hạt(Granulosa cells), khoang chứa dịch nang (Follicular fluid), noãn (Oocyte), cáclớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells)

Hình 1.1: Cấu trúc của nang noãn De Graaf

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nangnoãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang noãntrung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành

và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [5],[6]

1.1.6 Sự phóng noãn

Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi có đỉnh LH [6],[7].Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ đểđảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn [6],[8] Đỉnh LH thườngkéo dài 48-50 giờ [7]

Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh

LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoácủa các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang.Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladinlàm vỡ nang Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nangnoãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [6]

1.1.7 Sinh lý sự thụ tinh

1.1.7.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của màotinh mất khoảng 72 ngày Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đilên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùngtiếp cận với noãn [9],[10]

1.1.7.2 Sự di chuyển của noãn

Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ởđoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút Sự di chuyển của noãn phụ

thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung.Noãn di chuyển trong vòi tử cung khoảng 80 giờ, trong đó 90% thời gian này

là ở đoạn bóng của vòi tử cung [10]

1.1.7.3 Sự thụ tinh

Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõnhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ Tuy nhiên, noãn chưa trưởngthành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủcấy Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khảnăng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di độngnhưng không còn khả năng thụ tinh Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giaohợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [10] Khoảng vài trăm nghìntinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [9]

Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào

sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase)

và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [10]

1.1.8 Sự làm tổ của phôi

Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử cung

và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuầnhoàn của người mẹ để hình thành rau thai Phôi dâu 8 tế bào đi vào buồng tửcung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ

Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất

đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôidâu vào buồng tử cung [10] Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy

ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tửcung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [3]

1.2 VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90% các cặp vợ chồng có thai

trong vòng 12 tháng, do vậy định nghĩa vô sinh được chấp nhận là cặp vợchồng không có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà không dùng bất cứ mộtbiện pháp tránh thai nào [11],[12],[13].

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh

Trên thế giới, các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do namchiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% [12] Ở Việt Nam,nghiên cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trườnghợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do nam chiếm 36%, vô sinh do

cả nam và nữ chiếm 10% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [11].Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cungchiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cungchiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10% [12],[13] Các nguyên nhân vôsinh do nam gồm nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnhmạch thừng tinh (12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh(6,1%), và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễndịch, rối loạn cương, không xuất tinh [13]

Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản quá trình thụ tinhbình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vôsinh của các cặp vợ chồng Các phương pháp hỗ trợ sinh sản chính là biện phápkhoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng sinh con

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trênnoãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinhmang thai [13],[14]

Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinhsản Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào

năm 1978 ở Lancashire, Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh trong ốngnghiệm bắt đầu ở Mỹ [14] Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệmđầu tiên ra đời vào năm 1998 tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [15] Sau đó thụtinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinhsản, bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2008, ViệtNam đã có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản

1.3.2 Đại cương về thụ tinh ống nghiệm

1.3.2.1 Khái niệm thụ tinh ống nghiệm

Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) vàgiao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyểnhợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [1]

Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh ốngnghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung hai bên[16],[17], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng trứng Năm

1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồngtrứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm làm tăng số lượng noãn có được trongmỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn Điều này làmtăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất nhiều [18]

Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên đượcthực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic Sperm Injection: ICSI) Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị

vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bốcho hàng triệu đàn ông trên thế giới [19] Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹthuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinhsản lớn nào trên thế giới Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợpthụ tinh ống nghiệm [19],[20],[21]

Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầunghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện Phụ

TT Noãn

Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh ống nghiệm rađời Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 1% trẻ ra đời từ phương pháp này[16],[22]

1.3.2.2 Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu

âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh Điều chỉnh lượng thuốctránh các tác dụng không mong muốn

- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âmsau khi tiêm hCG 34 - 36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm [23],[24],[25],[26]

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh

- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyểnphôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần

Hình 1.2 Các bước thụ tinh ống nghiệm [26]

1.1.4.3 Các kỹ thuật gây thụ tinh ống nghiệm

- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)trong ống nghiệm Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôitốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [23],[24]

-Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic SpermInjection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh ống nghiệm thôngthường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếpvào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [15]

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM [3],[10],[26],[29],[32]

1.4.1 Phác đồ dài

Phác đồ dài là phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong số các phác đồkích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm Trong phác đồ nàyGnRH agonist được sử dụng từ ngày thứ 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinhtrong thời gian 12 - 14 ngày GnRH agonist có tác dụng ức chế tuyến yên, khituyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (dựa vào xét nghiệm nội tiết) thì bắt đầu sửdụng FSH Liều FSH khởi đầu phụ thuộc đặc điểm dự trữ buồng trứng nhưnồng độ hormon FSH, LH, Estradiol đầu kỳ kinh và tiền sử đáp ứng củabuồng trứng trong các chu kỳ KTBT Theo dõi KTBT bằng xét nghiệmestradiol và siêu âm từ ngày thứ 7 dùng FSH, thay đổi liều FSH tuỳ thuộc kếtquả siêu âm và nồng độ estradiol huyết thanh, gây trưởng thành noãn khi nangnoãn đạt kích thước yêu cầu Phác đồ dài hay được áp dụng cho các bệnhnhân trẻ tuổi, đáp ứng buồng trứng tốt

Ưu điểm.

GnRH FSH

FSH

8-10 ngày

Chọc hút noãn Chuyển phôi

+ Phác đồ này hạn chế hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hoá sớm,giảm tối đa số chu kỳ phải ngừng điều trị do phóng noãn hay hoàng thể hoá sớm

+ Các nang noãn phát triển đồng đều, thu được nhiều noãn hơn trongmột chu kỳ kích thích buồng trứng

1.5 CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Tác dụng ở vùng dưới đồi: các thuốc được sử dụng để kích thích buồngtrứng bao gồm GnRH đồng vận (GnRH agonist) và GnRH đối vận (GnRHantagonist) Tác dụng ở tuyến yên: có các thuốc kích thích buồng trứng nhưclomiphen citrat Tác dụng lên buồng trứng: có các thuốc gonadotropins Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đồng vận phối hợp vớigonadotropins là phác đồ được sử dụng lâu năm nhất và hiện nay vẫn được sửdụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới và Việt Nam vì tính hiệu quả và antoàn cao của phác đồ này

Các thuốc kích thích buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi baogồm GnRH đồng vận và các gonadotropins

1.5.1 GnRH đồng vận

1.5.1.1 Nguồn gốc và cấu trúc của GnRH đồng vận

GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giảiphóng FSH và LH GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 aminoacid Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10.Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH đồngvận đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline

1.5.1.2.Cơ chế tác dụng

GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyếnyên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up) Tácdụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn Sau đó khi sử dụng GnRH agonistkéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốclàm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation)dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH [5], [15], [39]

Hughes [38] nghiên cứu phân tích thống kê (meta- analysis) về sử dụng

GnRH đồng vận cho thấy thuốc này không chỉ làm giảm tỷ lệ chu kỳ phải huỷ

bỏ mà còn làm tăng số lượng noãn Cả 2 yếu tố này đều làm cải thiện tỷ lệthai lâm sàng

GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hàng ngày,hoặc tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi Cho tới nay, có nhiềucông trình nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị cóhiệu quả trong thụ tinh trong ống nghiệm [33]

1.5.1.5 Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận

Hiếm gặp, có thể có cảm giác bốc hoả, đau đầu, đau nửa đầu

1.5.1.6 Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong thụ tinh trong ống nghiệm

 Diphereline 0,1 mg (triptorelin)

- Dược động học của Diphereline 0,1 mg: Sau khi tiêm dưới da 0,1 mg

thì Diphereline nhanh chóng được hấp thu Thời gian tối đa để đạt hàm lượngđỉnh trong huyết thanh là 0,63 ± 0,26 giờ

Thời gian bán huỷ là 7,6 ± 1,6 giờ Độ thanh thải = 161,7 ± 28,6 ml/phút [34]

- Áp dụng lâm sàng của Diphereline 0,1 mg: sử dụng trong phác đồ dài

và phác đồ ngắn

1.5.2 Gonadotropins

1.5.2.1 Nguồn gốc và cấu trúc của Gonadotropins

Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ

nữ có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùytrước tuyến yên và gọi tên là gonadotropin hoặc Prolan

Năm 1930, Zondek đã tìm thấy gonadotropin trong nước tiểu của phụ nữmãn kinh [37]

Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đãtinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ

nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương Sản phẩm gonadotropin đầutiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [37]

Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnhnhân vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel.[37] hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sửdụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng Tuy nhiênchế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàng thể hoá sớm, thành phần vàhoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại proteinkhông cần thiết [39], [40] Gonadotropin có nguồn gốc từ nước tiểu có chứaprotein nên phải dùng theo đường tiêm bắp hMG có các biệt dược như làMenogon, Pergonal, Repronex, Humegon [41], [42]

FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết khôngphải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị a và b và vài chuỗi carbohydratephụ Tiểu đơn vị a của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là 92 amino acids.Tiều đơn vị b của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide Tiểu đơn

vị b của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6 cầu nối disulfide.Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của gonadotropin [42]

1.5.2.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins

Gonadotropin có nguồn gốc từ thuỳ trước tuyến yên bao gồm FSH và LH.Gonadotropin nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chorionic gonadotropin) đềuđược sử dụng để kích thích phóng noãn LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng

hợp androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển hóathành estradiol ở tế bào hạt của nang noãn FSH kích thích sự phát triển của nangnoãn và hoạt động của enzym tạo vòng thơm trong tế bào hạt [27].

Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, FSH kích thích sự phát triển vàtrưởng thành của nang noãn và noãn Khi nang noãn phát triển, sẽ tạo raestrogen với lượng gia tăng Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giảiphóng LH Do đó gây vỡ nang kèm theo phóng noãn và chuyển nang thànhhoàng thể chế tiết progesteron Đỉnh LH để khởi phát phóng noãn và làm chonoãn trưởng thành và làm phát triển hoàng thể Khi dùng chế phẩm có hoạttính như đỉnh LH thì chúng ta còn kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóngnoãn xảy ra sau đỉnh LH khoảng 36 giờ Cấu trúc của hCG tương tự như LH

và nó hoạt động qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH Sản phẩm hCG cónguồn gốc nước tiểu như Pregnyl, Profasi tiêm bắp với liều 5000IU hoặc

10000 IU Sản phẩm hCG tái tổ hợp như Ovidel, Ovitrelle tiêm dưới da 250mcg Cả 2 sản phẩm này có hiệu quả tương tự như nhau Liều hCG càng thấpthì làm giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân cónguy cơ cao [27]

Trong khi hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thành nang noãnthì cả LH và GnRH agonist cũng được sử dụng Sử dụng LH trong lâm sàng

để làm trưởng thành nang noãn bị hạn chế do cần một liều lượng lớn và thờigian bán hủy ngắn hơn so với hCG GnRH agonist cũng được sử dụng và nó

có tác dụng kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến yên và có tính sinh lý hơn vàlàm giảm khả năng bị quá kích buồng trứng [27]

1.5.2.3 Chỉ định của gonadotropins

- Chỉ định dùng gonadotropin để điều trị vô sinh do không phóng noãn

và kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản [44]

1.5.2.4 Chống chỉ định của gonadotropins

- Chống chỉ định trong các trường hợp: Khối u BT, vú, tử cung, tuyến

yên hoặc vùng dưới đồi Có thai và cho con bú Ra máu âm đạo không rõnguyên nhân Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc Suy buồngtrứng nguyên phát Dị dạng sinh dục U xơ tử cung [44].

1.5.2.5 Tác dụng không mong muốn của gonadotropins

- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnhnhân bị buồng trứng đa nang [27]

- Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa

- Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằnggonadotropin Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa thai là25% [27]

- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì

1.5.2.6 Các thuốc gonadotropins thường dùng trong thụ tinh trong ống nghiệm

 FSH tái tổ hợp: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β

(Puregon), đường tiêm dưới da

 Dược động học của FSH tái tổ hợp

Follitropin α và β được hấp thu chậm khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.Hàm lượng đỉnh đạt được khoảng 12 giờ sau khi tiêm Follitropin đào thảichậm ra ngoài cơ thể 12- 70 giờ Khoảng 1/8 liều follitropin đào thải vàonước tiểu

 Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp

Liều lượng tuỳ theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấptrên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt

là hội chứng buồng chứng đa nang Thông thường, liều khởi đầu kích thíchbuồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm là 100-250 IU / ngày Đối với buồngtrứng đa nang thì liều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày [25], [40]

Brinsden P [45] nghiên cứu so sánh giữa follitropin  và follitorpin  thì

hiệu quả lâm sàng về số lượng noãn và tổng liều FSH là tương đương giữa 2nhóm.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hà [46], sự khác nhau không có ýnghĩa thống kê giữa 2 nhóm thuốc về hàm lượng E2 vào ngày tiêm hCG, sốnang noãn trung bình, số phôi trung bình, tỷ lệ thai lâm sàng, thời gian kíchthích buồng trứng và tổng liều thuốc sử dụng

 FSH nguồn gốc từ nước tiểu

FSH tái tổ hợp là thuốc được lựa chọn ung đầu để kích thích buồng trứngtrong thụ tinh trong ống nghiệm ở các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệmcủa Việt Nam và trên thế giới Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sảntrên thế giới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified)như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinhtrong ống nghiệm

 Dược động học của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Dùng khi tiêm bắp liều duy nhất hMG, khoảng 8% liều sẽ bài tiết dướidạng không đổi trong nước tiểu Sự chuyển hoá chính xác của hMG chưađược xác định đầy đủ [44]

 Áp dụng lâm sàng của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp Nhiều nghiên cứu chothấy tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khi sử dụng FSHtái tổ hợp so với dạng chiết xuất từ nước tiểu [47]

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạngbột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (Organon), và Profasi(Serono) hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (Serono) Một ống tiêm phasẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 mltương đương với 6500 IU Sử dụng theo đường tiêm dưới da

 Dược động học của hCG

Khi tiêm bắp hCG có nguồn gốc nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanhtăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài

khoảng 36 giờ Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở saukhoảng 72 giờ, khoảng 10-12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24 giờ, thuốc

có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu tới 3-4 ngày [44]

Đối với hCG tái tổ hợp: sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố vàodịch gian bào với thời gian bán hủy là 4,5 giờ Khi tiêm dưới da, thuốc đượcthải ra khỏi cơ thể với thời gian bán hủy cuối khoảng 30 giờ, sinh khả dụngtuyệt đối khoảng 40%

 Áp dụng lâm sàng của hCG

hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang noãntrong kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm hCG dùng với liều

từ 5000 đến 10000IU hoặc một ống Ovitrelle 250 mcg

Trong hỗ trợ pha hoàng thể hCG dùng liều 1500 IU cách ngày Hút noãnđược thực hiện sau khi tiêm hCG 35-36 giờ Các nghiên cứu cho thấy không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hCG nguồn gốc từ nước tiểu vàHCG tái tổ hợp [27]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHÁC ĐỒ NGẮN TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

Gần đây trên thế giới và Việt Nam đã có một số nghiên cứu về phác đồngắn trong thụ tinh ống nghiệm

Tác giả Đào Lan Hương (2014), nghiên cứu trên 110 đối tượng dùngphác đồ ngắn/hMG và 110 đối tượng sử dụng phác đồ ngắn/rFSH cho thấy:phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tương đương so với phác đồ ngắn/rFSH về: sựđáp ứng của buồng trứng, độ dày của niêm mạc tử cung, số nang noãn

≥ 14mm ngày tiêm hCG, số phôi trung bình, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệthai lâm sàng/chu kỳ, tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi [49]

Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với phác

đồ ngắn/rFSH về: số noãn trung bình, chất lượng phôi, số phôi đông, số cu kỳ

có phôi đông, tổng liều FSH, chi phí điều trị thấp hơn, giảm tỷ lệ đáp ứngkém ở nhóm có tiền sử đáp ứng kém ở chu kỳ trước

Theo tác giả Jianping Ou (2015) tỷ lệ có thai lâm sàng của phác đồ ngắn

theo từng độ tuổi: <31 tuổi, 31-35 tuổi, 36-40 tuổi, và >40 tuổi lần lượt là:33,33%, 24,58%, 22,49% và 8,72% [53].

Theo nghiên cứu của Mao GH và cộng sự (2014) trên 175 đối tượng chokết quả: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ ngắn và phác

đồ dài [57]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinhtrong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản từ 10/2016 - 8/2017 phù hợpvới tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bao gồm tất cả các bệnh nhân được làm thụ tinh trong ống nghiệm kíchthích buồng trứng bằng phác đồ ngắn có chọc hút noãn và có phôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng các phác đồ khác nhưphác đồ dài, phác đồ antagonist

 Các trường hợp cho nhận noãn

 Các trường hợp tinh trùng được lấy từ phương pháp chọc hút mào tinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:

n=Z(1−α /2)2 p(1−p )

( εpp )2

n = Số trường hợp cần nghiên cứu

Z(1-/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

 = 0,2 là sai số mong đợi tương đối

P = 30% là tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ ngắn/rFSH theo nghiên

cứu của Kolibianakis [67]

Cỡ mẫu (n) = 225 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số về lâm sàng

- Thời gian vô sinh

- Nguyên nhân vô sinh

- Phân loại vô sinh: nguyên phát, thứ phát

- Độ dầy của niêm mạc tử cung

- Số nang noãn >14 mm vào ngày tiêm hCG

- Số noãn thu được

- Số noãn thụ tinh

- Tỷ lệ thụ tinh

- Số phôi

- Đánh giá chất lượng phôi theo bốn độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4

- Số phôi chuyển, số trường hợp chuyển phôi

- Số phôi đông lạnh, số trường hợp có phôi đông lạnh

- Tỷ lệ thai lâm sàng

2.2.3.2 Các biến số về cận lâm sàng

Các xét nghiệm nội tiết cơ bản vào ngày thứ 2 của chu kỳ kinh bao gồmFSH, AMH

2.2.4 Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu

 Máy siêu âm đầu dò âm đạo tần số 7,5 MHz Hãng ALOCA SSD

1400 (Nhật Bản)

 Máy AXSIM ABBOTT (Mỹ) định lượng các hormon nội tiết bằng kỹthuật E.I.A (Enzym Immuno Assay): FSH (IU/l), LH (IU/l), Estradiol(pg/ml), Progesteron (nmol/l), định lượng  HCG (IU/l)

 Tủ nuôi cấy phôi ở nhiệt độ 370C và 5% CO2 : Themoforma (Mỹ)

 Kính hiển vi soi nổi Olympus (Nhật): quan sát và nhặt noãn, đánh giátinh dịch đồ

 Kính hiển vi đảo ngược và bộ vi thao tác của hãng Olympus (Nhật):thực hiện ICSI, quan sát noãn thụ tinh, đánh giá chất lượng phôi

 Môi trường sử dụng để thao tác với noãn: ASPTM của hãng Vitrolife(Thụy Điển)

 Môi trường để lọc rửa tinh trùng: SpermgradTM, SpermrinseTM của hãngVitrolife (Thụy Điển)

 Môi trường để thực hiện ICSI: HyaseTM-10X, GameteTM của hãngVitrolife (Thụy Điển)

 Môi trường để nuôi cấy phôi và chuyển phôi: IVFTM hãng Vitrolife(Thụy Điển)

 Môi trường để đông lạnh phôi: FreezeKit 1 hãng Vitrolife (Thụy Điển)

 Kim hút noãn dài 30 cm số 17 của hãng Laboratoire C.C.D (Pháp) Catheterlong Frydman set để chuyển phôi của hãng Laboratoire C.C.D (Pháp)

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Khám phụ khoa tổng quát.

 Xét nghiệm: HbsAg TPHA, HIV, Chlamydia, công thức máu, sinhhóa máu, xét nghiệm nội tiết cơ bản FSH, E2, LH vào ngày 3 củachu kỳ kinh

 Siêu âm tử cung và hai buồng trứng

 Đối với người chồng:

 Khám nam khoa tổng quát

 Xét nghiệm: HbsAg, TPHA, HIV và tinh dịch đồ

2.2.5.2 Các bước thực hiện nghiên cứu

Sau khi hoàn thành hồ sơ điều trị vô sinh, các đối tượng nghiên cứu đủđiều kiện về tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thực hiện theocác bước sau đây:

1 Đối tượng nghiên cứu thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm bằng

5 Thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI).

6 Chuyển phôi vào buồng tử cung

7 Hỗ trợ pha hoàng thể.

8 Thử β hCG để xác định có thai và siêu âm theo dõi sự phát triển của thai.

9 Đánh giá kết quả của phác đồ ngắn bao gồm: đáp ứng của buông

trứng, số nang noãn, số noãn, số phôi, tỷ lệ thai sinh hóa và tỷ lệ thailâm sàng

Sử dụng hCG (n = 252)

Chọc hút noãn & lọc rửa

tinh trùng ICSI (n = 251)

Chuyển phôi tươi (n = 209)

Hỗ trợ pha hoàng thể

Thử β hCG Siêu âm thai

Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm

Kích thích buồng trứng bằng phác

đồ ngắn (n = 252)

Đánh giá kết quả của phác đồ

Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Phân nhóm AMH về tiên lượng đáp ứng buồng trứng theo Trung tâm

hỗ trợ sinh sản Quốc gia: ≥ 1,52 ng/ml tiên lượng đáp ứng buồng trứng kém,

Loại trừ

Không có noãn (n=1)

Đông phôi toàn bộ

(n = 41)

Không có phôi chuyển

(n=1)

từ 1,52-4,04 ng/ml tiên lượng đáp ứng buồng trứng bình thường và > 4,04 ng/

l là tiên lượng đáp ứng buồng trứng quá mức [10]

- Thai sinh hóa là các trường hợp xét nghiệm beta hCG >5 UI/l sau 14ngày chuyển phôi nhưng không có túi thai trong buồng tử cung

- Thai lâm sàng là các trường hợp quan sát được túi thai hoặc âm vang

thai trên siêu âm, kể cả trường hợp thai ngoài tử cung

- Chất lượng noãn được đánh giá theo tiêu chuẩn của Trung tâm hỗ trợ

sinh sản Quốc gia: noãn MII là noãn hình cầu, bào tương đồng nhất, sángmàu, không có dấu hiệu bất thường Noãn thụ tinh là noãn hình cầu có hai thểcực, hai tiền nhân có màng riêng, kích thước bằng nhau, nằm cạnh nhau ởtrung tâm noãn

- Theo tiêu chuẩn đang được áp dụng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện

phụ sản trung ương

- Noãn trưởng thành (noãn MII):

Nhìn đại thể (sau lấy noãn - trước tách noãn): Nhiều lớp tế bào hạt tỏarộng hình vòng tia (4 - 9 lớp hoặc hơn) tế bào hạt màu vàng nhạt Sau khi táchnoãn khỏi tế bào hạt: Bào tương đồng đều, chiết quang sáng, nhìn thấy cựccầu 1

- Noãn chưa trưởng thành MI

Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp bào tương Táchnoãn: không có cực cầu 1, không có nang mầm

- Noãn chưa trưởng thành GV

Nhìn đại thể: Các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn thường có màutối, có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong Táchnoãn: Không có cực cầu 1 nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực lớn trong GV

- Noãn thoái hóa:

Nhìn đại thể: ít tế bào hạt, các tế bào hạt màu sáng trắng hơn, thường rời rạckhông bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sáng), bào tương nhợt nhạt Tách noãn: Bào tương nhợt nhạt, có thể có điểm thoái hóa bên trong bàotương

Tỷ lệ noãn MII = số noãn MII/tổng số noãn.

Đánh giá về sự thụ tinh :

18 - 20 giờ sau khi cho tinh trùng thụ tinh với noãn, noãn đã thụ tinh làkhi có 2 tiền nhân quan sát dưới kính hiển vi đảo ngược Đánh giá số noãn đãthụ tinh và số noãn không thụ tinh

Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/ tổng số noãn.

Đánh giá về chất lượng phôi: Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương

(fragments) tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:

- Phôi độ 4 (phôi có chất lượng rất tốt – top quality embryo - TQE): có 4 - 5

tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 7-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồngđều, không có mảnh vỡ (fragments)

Phôi độ 3 (phôi có chất lượng tốt): có 4 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc 7

-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Phôi độ 2: có 3 - 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc 6 - 8 tế bào vào ngày thứ 3,các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh lớn hơn 10% và ít hơn 25%

- Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thư 2 hoặc có ≤ 5 tế bào vào ngày thứ 3hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 25%

 Trong nghiên cứu này chúng tôi quy định phôi tốt là phôi độ 4 và phôi độ

3, phôi trung bình là phôi độ 2, phôi xấu là phôi độ 1.

2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

 Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng X ± SD.

 So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Chi-square test

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được thực hiện sau khi được hội đồng thẩm định củatrường Đại học Y Hà Nội thông qua, được sự cho phép của Ban Giám Đốc vàTrung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Các thông tin về người bệnh được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đíchnghiên cứu, không sử dụng vào bất cứ mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CỦA PHÁC ĐỒ NGẮN 3.1.1 Phân bố về tuổi ở phác đồ ngắn

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi bệnh nhân ở phác đồ ngắn

- Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 30-34 tuổi chiếm 37,8%, nhóm tuổi

chiếm tỷ lệ cao thứ hai là 25-29 tuổi với 30,3%, tiếp theo là nhóm tuổi 35-39chiếm tỷ lệ 21,9%, tỷ lệ thấp nhất là ≥ 40 với 4,8%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 32,59 ± 4,9 tuổi.

3.1.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn