So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain fentanyl với bupivacain fentanyl phối hợp gây mê hít trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Tiêm liều duy nhất levobupivacain qua đường khoang cùng có thể đem lạihiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt cho các phẫu thuật dưới rốn, tuy nhiênthời gian tác dụng giảm đau sau mổ ngắn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BSCKII BÙI ÍCH KIM

HÀ NỘI - 2017

Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận sự động viên và giúp đỡcủa các thầy cô, đồng nghiệp và người thân, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Gây mê – Hồi sức Bệnh việnViệt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhluận văn tốt nghiệp

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :

TS-Bs CKII Bùi Ích Kim – Khoa Gây mê – Hồi sức Bệnh viện Việt Đức,người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

GS.TS Nguyễn Hữu Tú – Trưởng bộ môn Gây mê – Hồi sức Trường ĐạiHọc Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ, hết lòng vì học trò cung cấp cho tôinhưng kiến thức quý báu trong học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống

để giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn hội đồng khoa học trong quá trình chấm luậnvăn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Bác sỹ Đào Thị Kim Dung phòng mổ Nhi khoa Gây mê – Hồi sức bệnhviện Việt Đức đã trực tiếp chỉ bảo tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tập thể các bác sỹ khoa phẫu thuật Nhi khoa bệnh viện Việt Đức

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn tới tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê –Hồi sức Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình họctập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới

bố mẹ, những người thân trong gia đình, chồng và bạn bè đã chia sẻ, độngviên hết lòng để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 6 tháng 09 năm 2014

Lê Đình Tuấn

Tôi là LÊ ĐÌNH TUẤN, học viên cao học khoa 24, trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Gây mê – Hồi sức Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Tiến sỹ - Bs CKII BÙI ÍCH KIM

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của bệnh việnhữu nghị Việt Đức

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Tác giả

Lê Đình Tuấn

Chữ viết tắt Nội dung viết tắt

ASA (American Society of

MAC (Minimal Alveolar

concentration)

Nồng độ phế nang tối thiểu

SpO2 (Pulse Oxygen saturation) Độ bão hòa oxy trong mao mạch

Trung bình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử GTKC ở trẻ em 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 7

1.2 Cơ chế tác dụng của gây tê khoang cùng 9

1.2.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC - khoang cùng 9 1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong khoang cùng 10

1.2.3 Tác dụng gây tê NMC-GTKC ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan 10 1.3 Đau ở trẻ em và các phương pháp đánh giá 11

1.3.1 Đau ở trẻ em 11

1.3.2 Đánh giá đau ở trẻ em 13

1.4 Phối hợp mê đường hô hấp và gây tê khoang cùng ở trẻ em .14

1.5 Giải phẫu cột sống, tủy sống, xương cùng, chi phối thần kinh liên quan tới GTKC ở trẻ em 15

1.5.1 Cột sống, tủy sống trẻ em 15

1.5.2 Cấu tạo xương cùng và khoang – khe cùng cụ t 16 1.5.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 17

1.5.4 Hệ thần kinh thực vật 18

1.6 Dược lý của Levobupivacain 19

1.6.1 Công thức hóa học, lý tính và cơ chế tác dụng 19

1.6.2 Dược động học 21

1.6.3 Dược lực học 22

1.6.4 Sử dụng trên lâm sàng 23

1.6.5 Tác dụng không mong muốn 25

1.7.1 Tính chất hóa học 25

1.7.2 Dược động học 25

1.7.3 Dược lực học 26

1.7.4 Độc tính 27

1.7.5 Liều sử dụng thuốc trong gây tê khoang cùng trẻ em 27

1.8 Fentanyl 27

1.8.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa 27

1.8.2 Dược động học 28

1.8.3 Dược lực học 28

1.8.4 Sử dụng thuốc trong lâm sàng 29

1.9 Sử dụng adrenalin trong lâm sàng 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Mẫu nghiên cứu .31

2.3.3 Cách chia nhóm 31

2.3.4 Các bước tiến hành GTKC 31

2.3.5 Cách pha thuốc tê 34

2.3.6 Kỹ thuật tiến hành 35

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 40

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm chung về bệnh nhân 40

mổ 40

2.4.3 Điểm đau FLACC và thời gian giảm đau sau mổ 41

2.4.4 Đánh giá mức độ phục hồi vận động sau phẫu thuật 43

2.4.5 Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng về tuần hoàn và hô hấp 43

2.4.6 Đánh giá các tác dụng không mong muốn 43

2.4.7 Thời điểm theo dõi và đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu 44

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu 45

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân 47

3.1.1 Giới tính 47

3.1.2 Đặc điểm tuổi, cân nặng và ASA 48

3.1.3 Loại và thời gian phẫu thuật 49

3.2 Các chỉ tiêu về vô cảm 50

3.2.1 Thời gian khởi tê (phút) 50

3.2.2 Mức phong bế cao nhất 51

3.2.3 Đánh giá chất lượng tê 52

3.2.4 Nồng độ sevoran sử dụng trong mổ 53

3.2.5 Đánh giá độ mê trong phẫu thuật qua chỉ số Bis 53

3.2.6 Mức độ an thần và thời gian hồi tỉnh sau mổ 54

3.3 Điểm FLACC và thời gian giảm đau sau mổ 55

3.3.1 Điểm FLACC trung bình ở các thời điểm sau mổ 55

3.3.2 Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 56

3.3.3 Thời gian dùng thuốc giảm đau lần đầu tiên, số lần dùng thuốc giảm đau và các thuốc khác trong 24 giờ 57

3.4 Đánh giá mức độ ức chế vận động sau mổ 58

3.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 59

3.5.2 Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch 61

3.6 Ảnh hưởng lên hô hấp 63

3.6.1 Thay đổi tần số thở trong mổ 63

3.6.2 Sự thay đổi tần số thở sau mổ 64

3.6.3 Thay đổi SpO2 trong mổ 65

3.6.4 Thay đổi SpO2 sau mổ 65

3.6.5 Thay đổi EtCO2 trong mổ 66

3.7 Tác dụng không mong muốn và các thuốc sử dụng sau mổ 67

3.7.1 Tác dụng không mong muốn trong mổ 67

3.7.2 Tác dụng không mong muốn sau mổ 67

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Các đặc điểm chung 68

4.1.1 Giới tính 68

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 68

4.1.3 Đặc điểm cân nặng 69

4.1.4 Phân loại ASA 69

4.1.5 Loại và thời gian phẫu thuật 70

4.2 Tác dụng vô cảm 71

4.2.1 Thời gian khởi tê 71

4.2.2 Mức phong bế cao nhất 71

4.2.3 Chất lượng tê 72

4.2.4 Nồng độ sevoran sử dụng trong mổ 73

4.2.5 Thay đổi độ mê trong gây mê và phẫu thuật 73

4.2.6 Mức độ an thần và thời gian hồi tỉnh sau mổ 73

4.3 Điểm FLACC và thời gian giảm đau sau mổ 74

4.3.1 Điểm FLACC 74

4.3.2 Thời gian giảm đau sau mổ 74

giảm đau và các thuốc khác trong 24 giờ 75

4.4 Mức độ ức chế vận động sau mổ 76

4.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 76

4.5.1 Ảnh hưởng lên tần số tim 76

4.5.2 Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch 76

4.6 Ảnh hưởng lên hô hấp 77

4.6.1 Ảnh hưởng lên tần số thở trong mổ 77

4.6.2 Ảnh hưởng lên tần số thở sau mổ 77

4.6.3 Thay đổi SpO2 77

4.6.4 Thay đổi EtCO2 78

4.7 Tác dụng không mong muốn 78

KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Khuyến cáo liều tối đa cho phép trong gây tê vùng 24

Bảng 1.2 Liều lượng các thuốc thêm vào 24

Bảng 2.1 Bảng điểm Gunter 40

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ an thần Ramsay 41

Bảng 2.3 Thang điểm FLACC 42

Bảng 2.4 Mức độ vận động chân Bromage 43

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính 47

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, cân nặng và ASA 48

Bảng 3.3 Loại và thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.4 Thời gian khởi tê 50

Bảng 3.5 Mức phong bế cao nhất 51

Bảng 3.6 Chất lượng tê theo Gunter 52

Bảng 3.7 Mức độ an thần theo Ramsay 54

Bảng 3.8 Điểm FLACC trung bình sau mổ 55

Bảng 3.9 Thời gian giảm đau sau mổ 56

Bảng 3.10 Các thuốc sử dụng sau mổ 57

Bảng 3.11 Mức độ ức chế vận động sau mổ 58

Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim trung bình trong mổ 59

Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim trung bình sau mổ 60

Bảng 3.14 Thay đổi huyết áp động mạch trong mổ 61

Bảng 3.15 Thay đổi huyết áp động mạch sau mổ 62

Bảng 3.16 Thay đổi tần số thở trong mổ 63

Bảng 3.17 Thay đổi tần số thở sau mổ 64

Bảng 3.18 Thay đổi EtCO 2 trong mổ .66

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn sau mổ 67

Hình 1.1 Sự khác biệt tủy sống và màng cứng ở trẻ em và người lớn 15

Hình 1.2 Giải phẫu xương cùng 17

Hình 1.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18

Hình 1.4 Công thức hóa học và đối quang của levobupivacain 19

Hình 1.5 Sơ đồ minh họa cơ chế tác dụng của levobupivacain 20

Hình 1.6 Công thức hóa học bupivacain 25

Hình 1.7 Công thức hóa học của fentanyl 27

Hình 1.8 Hệ thống máy mê, máy theo dõi và các phương tiện khác 32

Hình 1.9 Levobupivacain (Chirocain) 0,5% 32

Hình 1.10 Bupivacain 0,5% 33

Hình 1.11 Fentanyl lọ 100 µg/2ml 33

Hình 1.12 Mask và mask thanh quản 33

Hình 1.13 Sensor Bis 34

Hình 1.14 Gây mê hít sevoran qua mask thanh quản để gây tê 37

Hình 1.15 Xác định mốc trước khi chọc: GCST gai chậu sau trên; SC sừng cùng; KC khe cùng; ĐXC đỉnh xương cụt 38

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo ASA 48

Biểu đồ 3.3 Loại phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.4 Thời gian phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.5 Thời gian khởi tê .50

Biểu đồ 3.6 Mức phong bế cao nhất 51

Biểu đồ 3.7 Chất lượng tê theo Gunter 52

Biểu đồ 3.8 Nồng độ sevoran sử dụng trong mổ 53

Biểu đồ 3.9 Thay đổi chỉ số bis trong gây mê phẫu thuật 53

Biểu đồ 3.10 Thời gian hồi tỉnh theo Ramsay .54

Biểu đồ 3.11 Thời gian giảm đau sau mổ 56

Biểu đồ 3.12 Mức độ ức chế vận động sau mổ 58

Biểu đồ 3.13 Thay đổi tần số tim trung bình trong mổ 59

Biểu đồ 3.14 Thay đổi tần số tim sau mổ 60

Biểu đồ 3.15 Thay đổi HATB trong mổ 61

Biểu đồ 3.16 Thay đổi HATB sau mổ 62

Biểu đồ 3.17 Thay đổi tần số thở trung bình trong mổ 63

Biểu đồ 3.18 Thay đổi tần số thở sau mổ .64

Biểu đồ 3.19 Thay đổi SpO 2 trong mổ 65

Biểu đồ 3.20 Thay đổi SpO 2 sau mổ 65

Biểu đồ 3.21 Thay đổi EtCO 2 trong mổ 66

Biểu đồ 3.22 Các tác dụng không mong muốn sau mổ 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong sự tiến bộ chung của nền y học thế giới và y học Việt Nam, ngànhgây mê hồi sức vẫn không ngừng phát triển, để đáp ứng ngày càng tốt hơn nhucầu vô cảm và hồi sức sau mổ cho các loại phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp,cho mọi lứa tuổi, đặc biệt trong lĩnh vực gây mê hồi sức trẻ em đã đạt đượcnhững thành tựu vượt bậc [1]

Gây mê nông bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp với gây tê khoang cùng(GTKC) là phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết các phẫu thuật vùngdưới rốn ở trẻ em [2] GTKC được mô tả lần đầu tiên năm 1933 bởi MeredithCampbell [3], khi bà tiến hành thủ thuật soi bàng quang trên trẻ em, cho thấykết quả tốt Trải qua hơn tám thập kỷ nghiên cứu và áp dụng trên khắp thếgiới [4], kỹ thuật GTKC đã được hiểu biết sâu rộng và được áp dụng rộng rãi,nay đã trở thành kỹ thuật đơn giản, an toàn và có tỷ lệ thành công cao đem lạihiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt [5], [6] Các thuốc tê đã được dùngtrong GTKC ở trẻ em như: lidocain [7][8][9], bupivacain [10][11][12],ropivacain [13], levobupivacain [14][15][16]

Levobupivacain là một đồng phân S (-) của racemic bupivacain [17],[18], nó có đặc tính và hiệu lực gây tê giống racemic bupivacain [12], [19].Levobupivacain được tạo ra từ bupivacain sau khi đã bỏ đi đồng phân đốiquang R (+) – dextro do đó nó ít độc trên tim mạch và thần kinh trung ươnghơn bupivacain [20][21][18]

Tiêm liều duy nhất levobupivacain qua đường khoang cùng có thể đem lạihiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt cho các phẫu thuật dưới rốn, tuy nhiênthời gian tác dụng giảm đau sau mổ ngắn Để kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ nhiều tác giả nước ngoài, cũng như ở Việt Nam đã khắc phục nhược điểm

đó bằng cách đặt catheter truyền liên tục hoặc phối hợp thêm với một số thuốckhác như: nhóm opioid [8],[16], clonidin [7],[22], ketamin [9], [23], neostigmin[24],[25], tramadol [26],[27], dexamethason [13], magnesium, adrenalin [28] …

Theo Ivani G (2003) [29] và Tarkase A.S (2012) [30] GTKC với nồng

độ 0,125% đủ hiệu quả vô cảm cho các phẫu thuật nhỏ vùng dưới rốn (ẩn tinhhoàn, thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, hẹp bao quy đầu, lỗ tiểu thấp…),

ít ức chế vận động, tuy nhiên gian giảm đau sau mổ ngắn Nồng độ 0,2%,0,25% thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn Tác giả Ahmet Sen [31](2014) GTKC bằng levobupivacain nồng độ 0,125% kêt hợp fentanyl cho thờigian giảm đau sau mổ kéo dài hơn levobupivacain 0,125% đơn thuần mà ítgây ức chế vận động sau mổ

Hiện nay, thuốc levobupivacain đang dần được sử dụng trên lâm sàng chomục đích vô cảm cho phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho nhiều đối tượng bệnhnhân Ở Việt Nam, chúng tôi thấy ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả vô cảm củalevobupivacain trên đối tượng trẻ em Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl phối hợp gây mê hít trong phẫu thuật vùng dưới rốn

ở trẻ em” nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh tác dụng GTKC bằng levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

2 So sánh các tác dụng không mong muốn khi GTKC bằng levobupivacain - fentanyl với bupivacain - fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử GTKC ở trẻ em

1.1.1 Thế giới

1.1.1.1 Lịch sử ra đời

Kỹ thuật GTKC ở trẻ em được báo cáo lần đầu tiên trên trang báo củahiệp hội gây tê vùng Mỹ bởi Meredith Campbell năm 1933 khi bà tiến hànhsoi bàng quang [3] Trước đó bệnh nhi được tiền mê bằng morphin, hoặcphenobacbitan đôi khi là truyền nhỏ giọt novocain vào đường tiết niệu, hoặc trẻđược gây mê toàn thân (30%) Sau này do sự từ chối phương pháp gây mê trêncủa cha mẹ trẻ nên phương pháp GTKC đã được ứng dụng rộng rãi, trong 83 trẻ

từ 4- 14 tuổi được GTKC để soi bàng quang hoặc phẫu thuật đường tiết niệu có

tỉ lệ thành công ban đầu 80%, 9 ca phải chuyển sang gây mê toàn thân

Năm 1963 với sự ra đời của bupivacaine, thuốc tê nhóm amid có tácdụng mạnh và kéo dài, gây tê vùng ngày càng được áp dụng rộng rãi cho cảcác trường hợp đau cấp, đau sau mổ và trong sản khoa

Năm 1996 ropivacain ra đời và đến 1998 levobupivacain đã được giớithiệu ra toàn cầu Hai thuốc này đã được chứng minh ít độc trên thần kinh vàtim mạch, đồng thời ít ức chế vận động hơn so với bupivacain

Ngày nay kỹ thuật GTKC phối hợp gây mê nhẹ toàn thân là phươngpháp vô cảm được các nhà gây mê nhi khoa áp dụng rộng rãi, không nhữnggiảm đau trong và sau mổ mà còn được ứng dụng trong điều trị đau cấp vàmạn tính [32]

1.1.1.2 Các nghiên cứu về thể tích thuốc tê.

Năm 1950, Harry Cuwen là tác giả đầu tiên đưa ra vấn để thể tích thuốc têbao nhiêu để làm đầy khoang NMC khi ông GTKC cho 90 trẻ sơ sinh Ông chorằng thể tích thuốc tê phụ thuộc chiều cao, cân nặng, và mức phong bế

Năm 1962, Spiegell [33] GTKC cho 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi và tácgiả đưa ra công thức: V = 4 + (D-15)/2

- V là thể tích thuốc tê cần dùng (ml)

- D (cm): khoảng cách từ C7 tới khe cùng

Tỉ lệ thành công là 76,7%, mặc dù tỉ lệ thất bại tới 23,3 % nhưng ông

đã có nhiều đóng góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê , đó là phối hợp gây mêvới gây tê

Năm 1977, Takasaki [34] và cộng sự dùng lidocain 1% có adrenalin1/200.000 nghiên cứu GTKC 250 trẻ từ sơ sinh đến 7 tuổi đã tìm thấy mốitương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặng hơn là chiều cao haytuổi của trẻ Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tới ngày nay cân nặngvẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê với công thức tính: V (ml)

= 0,056 x Số đốt thần kinh cần phong bế x Cân nặng (kg)

Năm 1982, McGrown [35] là tác giả đầu tiên công bố GTKC thể tíchthuốc tê lên đến 1,7 ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổtrên và dưới rốn

Cuối những năm 1989, Dalens [5] là một trong những nhà gây mê cónhiều nghiên cứu lớn, được coi là chuẩn mực đã đưa ra thể tích thuốc trongGTKC để phẫu thuật dưới rốn là 0,75 - 1 ml/kg cho một lần tiêm duy nhất Năm 2002, Moyao [36] dùng thể tích 1,6 ml/kg bupivacain liều 4 mg/kgGTKC cho 223 trẻ phẫu thuật mở cơ môn vị, kết quả có 96% trẻ không cầndùng thuốc giảm đau trong mổ, không có biến chứng nghiêm trọng nào đượcghi nhận

Năm 2006, Silvani [37] và cộng sự GTKC thể tích 1,8 ml/kg ropivacain0,1% có hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt hơn so với thể tích 0,5 ml/kgropivacain 0,375% cho phẫu thuật dưới rốn, không có biến chứng nguy hiểmnào được báo cáo

Năm 2009, Hong JY [38] và cộng sự đã pha thuốc cản quang cùng thuốc têrồi tiêm vào khoang cùng Kết quả cho thấy: khi bơm 1 ml/kg ropivacain0,225% thuốc lên tới T11 và 1,5 ml/kg ropivacain 0,15 % thuốc tê lên tới T6.Năm 2011, Loetwiriyakul [39] so sánh cùng liều 3 mg/kg bupivacain ởhai thể tích thuốc tê khác nhau 1,2 ml/kg và 1,5 ml/kg cho phẫu thuật bụng,kết quả giảm đau trong và sau mổ của nhóm 1,5 ml/kg tốt hơn.

Năm 2012, Beyaz [16] đã dùng 1,5 ml/kg levobupivacain 0,5% GTKCcho 120 bệnh nhân từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa Kết quả giảm đautrong và sau mổ rất tốt mà không có biến chứng nguy hiểm nào

Năm 2014, Waleed A.M [40] đã dùng 1,8 ml/kg levobupivacain 0,125%kết hợp 1 µg/kg fentanyl cho 50 bệnh nhân từ 2 – 8 tuổi mổ tim mở, hiệu quả

vô cảm tốt, giảm được các đáp ứng stress do phẫu thuật

1.1.1.3 Các nghiên cứu về nồng độ thuốc tê

Bupivacain ra đời năm 1963 [41], nồng độ khuyên dùng GTKC ≤ 0,25%

có thể đạt được chất lượng vô cảm tốt, nồng độ thuốc trong huyết thanh ởmức an toàn

Năm 1989, Wolf [42] và cộng sự GTKC cho 114 BN từ 6 tháng tới 10tuổi sử dụng bupivacain nồng độ 0,0625% - 0,125% - 0,25% cho phẫu thuậtdưới rốn Tác giả đưa ra kết luận: nồng độ 0,25% có tác dụng giảm đau tốtnhưng ức chế vận động nhiều nhất

Năm 1991, Gunter [43] so sánh 6 nồng độ bupivacain khác nhau từ0,125% đến 0,25% cho phẫu thuật thoát vị bẹn ông khuyến cáo nên dùngnồng độ 0,175% cho kết quả an toàn, hiệu quả

Theo Ivani G [29] (2003) và Tarkase A.S [30] (2012) so sánh ba nồng

độ levobupivacain khác nhau 0,125% - 0,2% - 0,25% trong các phẫu thuậtdưới rốn Hai tác giả đã nhận thấy rằng cả ba nồng độ trên đều đảm bảo vôcảm trong mổ Với nồng độ 0,125% không có bệnh nhân nào còn ức chế vận

động sau giờ đầu sau mổ, nhưng thời gian giảm đau sau mổ ngắn nhất Vớicác nồng độ 0,2% và 0,25% thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn nhưngcũng ức chế vận động lâu hơn.

1.1.1.4 Các nghiên cứu về liều lượng, và ngộ độc thuốc tê.

Hầu hết các trường hợp ngộ độc thuốc trong gây tê thường do tiêm nhầmvào mạch máu, hoặc dùng quá liều Ngày càng nhiều các câu hỏi được đặt ra

là liều tối đa an toàn và liều độc của bupivacain và levobupivacain là baonhiêu Bởi vì khi bị ngộ độc các biểu hiện của hệ thống tim mạch xuất hiệntrước sau đó mới xuất hiện co giật, hoặc dấu hiệu co giật bị lu mờ bởi gây mêtoàn thân [44]

Năm 1978, Eyres [45] ở Melbourne, là người đầu tiên nghiên cứu nồng độthuốc tê trong máu sau các kỹ thuật và các liều thuốc tê khác nhau Theo kết quảnghiên cứu với liều 3mg/kg bupivacain thì nồng độ thuốc cao nhất trong máu ởnhóm trẻ dưới 1 tuổi, nồng độ trung bình là 1,39 µg/ml, hiếm thấy nồng độ 2

µg /ml Ông khẳng định đây là liều an toàn, nhưng thực tế có tác giả đã dùngliều cao hơn tới 4 mg/kg mà không có bất kỳ dấu hiệu ngộ độc nào [46] TheoMoore DC, Eyres RL nồng độ thuốc bupivacain trong huyết thanh khi bệnhnhân đang co giật đo được từ 5,1 đến 7,5 µg /ml

Năm 1982, tác giả McGown [35] đã báo cáo 4 ca tử vong, và 7 ca ngừngtim trong 500 ca nghiên cứu thì có ít nhất 4 trường hợp do quá liều (lignocain27,8 – 41,1 mg/kg, bupivacain 5 mg/kg trên một trẻ sơ sinh 3kg)

Năm 2002, Lerman [47] và cộng sự nghiên cứu tính hiệu quả, an toàn vàdược lực học của levobupivacain có hoặc không kết hợp fentanyl sau khitruyền liên tục (tốc độ 0,3 ml/kg/h) ngoài màng cứng ở trẻ em Cho thấy nồng

độ thuốc trong huyết thanh của fentanyl 1mcg/ml, levobupivacain 0,125% và0,0625% là thấp, an toàn, nhưng vẫn hiệu quả

Năm 2004, Chalkiadis GA [48] và cộng sự đã nghiên cứu dược lực họccủa levobupivacain 0,25% sau khi GTKC ở trẻ dưới 2 tuổi Kết quả nghiên

cứu chứng minh rằng sau GTKC bằng levobupivacain 0,25 % ở trẻ em dưới 2tuổi, nồng độ đỉnh của thuốc trong máu trong giới hạn an toàn Năm 2005 ôngnghiên cứu trên nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi, nồng độ đỉnh trong huyết tươngthay đổi và xuất hiện muộn hơn nhóm trẻ dưới 2 tháng tuổi.

1.1.1.5 Phối hợp thuốc trong GTKC ở trẻ em

Sự phối hợp thuốc tê với các thuốc khác trong GTKC ở trẻ em nhằm làmtăng hiệu lực hoặc độ mạnh của thuốc tê [49][50][51] Chúng được sử dụngvới hai mục đích: thứ nhất là kéo dài thời gian giảm đau sau GTKC liều duynhất, thứ hai là cải thiện chất lượng giảm đau, trong khi giảm được liều lượng

và nồng độ thuốc tê dẫn tới giảm được các tác dụng không mong muốn như:

ức chế vận động kéo dài, độc với tim mạch và thần kinh trung ương… Tuynhiên, không phải cách phối hợp thuốc nào cũng đem lại hiệu quả, trái lạichúng còn gây ra một số tác dụng không mong muốn như tăng mức độ anthần sau mổ [52]

GTKC liều duy nhất bằng bupivacain, ropivacain hay levobupivacain cótác dụng giảm đau hiệu quả và an toàn, nhưng chỉ kéo dài tối đa từ 4 đến 6h[53] Truyền liên tục thuốc tê bằng catheter cũng là biện pháp giảm đau hiệuquả, nhưng giảm mức độ an toàn do tăng nguy cơ nhiễm trùng và độc tính dotích lũy thuốc, đồng thời làm tăng chi phí cho bệnh nhân Hiện nay các cáchphối hợp thuốc nhằm các mục đích trên rất đa dạng, và ngày càng phổ biến(tăng từ 58% [6] lên 80% [54]) Việc chọn lựa chất thêm vào phải được cânnhắc giữa lợi ích và nguy cơ tiềm tàng Cần dựa vào độ tuổi, chiều cao, cânnặng, diện tích da, sự sẵn có thuốc, thời gian giảm đau sau mổ, bệnh kèmtheo, bệnh nhân nội trú hay ngoại trú…

1.1.2 Việt Nam

GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX Đầunhững năm 1960, Trương Công Trung [55] lần đầu tiên áp dụng kỹ thuậtGTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tại

Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnhviện Việt Đức.

Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp [10] nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằngbupivacain kết hợp với fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn trêntrẻ em có kết quả tốt

Năm 2005, Trần Quang Hải [22], báo cáo GTKC bằng bupivacain vàclonidin, Đoàn Tuấn Thành [7], báo cáo GTKC bằng lidocain và clonidin để

mổ vùng dưới rốn ở trẻ em đều cho kết quả tốt

Năm 2006, Đoàn Văn Thông [8], GTKC bằng lidocain và morphin, TrầnMinh Long [11], kết hợp bupivacain với morphin trong GTKC ở trẻ em cho

mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả giảm đau kéo dài

Năm 2007, Đỗ Quốc Anh [9], nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain

và ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt hiệu quả cao

Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng [24], GTKC bằng bupivacain vàneostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt

Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng [26], dùng hỗn hợp bupivacain và tramadolcho GTKC ở trẻ em phẫu thuật vùng dưới rốn đạt hiệu quả tốt

Năm 2010, Nguyễn Thị Quý [14], kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằnglevobupivacain phối hợp morphin liều cao 1,5 ml/kg cho BN mổ tim đạt hiệuquả giảm đau trong mổ và sau mổ tốt 14 - 16h

Năm 2013, Nguyễn Thị Thu Hằng [15], phối hợp GTKC bằng hỗn hợplevobupivacain và morphin thể tích cao 1,5 ml/kg với gây mê NKQ cho phẫuthuật bụng trên ở trẻ em cho thấy hiệu quả tốt, thời gian rút nội khí quản ngắnhơn so với nhóm gây mê đơn thuần

Năm 2014, Trịnh Xuân Cường [56], nghiên cứu GTKC bằng levobupivacainkết hợp morphin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em thấy hiệu quả

vô cảm tốt

1.2 Cơ chế tác dụng của gây tê khoang cùng

1.2.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC - khoang cùng

Với thuốc tê [57][58]:

Khi bơm thuốc tê vào khoang cùng, thuốc lan toả xung quanh vùng đuôingựa và lên trên, sang 2 bên vào các khoang cạnh cột sống qua các lỗ chia vàphong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối các khu vực tương ứng cuốicùng vào các hạch giao cảm cạnh cột sống Ngoài ra một lượng thuốc tê ngấmqua màng cứng vào dịch não tủy gây tê tủy sống muộn, nhưng theo Foldesđậm độ không đủ để GTTS

Trong khoang ngoài màng cứng: với sừng lưng, thuốc tê có thể phong bế

cả kênh natri và kênh kali của tế bào thần kinh, ức chế sự phát động và dẫntruyền cảm giác đau Phong bế vận động xuất hiện với cơ chế tương tự vớicác tế bào ở sừng bụng Việc ngăn chặn kênh canxi ở các tế bào tủy sống dẫntới các kích thích điện từ sợi hướng tâm bị chặn lại, tạo nên cơ chế giảm đaurất mạnh của các thuốc tê Ngoài ra, sự phong bế các kênh ion đó còn giántiếp ức chế tạo chất P và các chất dẫn truyền thần kinh khác: glutamate,calcitonin gene-related peptide (CGRP), neurokini-1, -2 (NK1, NK2) Do đó,gây tê NMC có thể gián tiếp ức chế truyền tín hiệu đau

Với thuốc họ morphin [57]:

Ở sừng sau tủy sống có vùng Rolando tập trung các receptor morhin.Morphin dễ tan trong nước, còn fentanyl và sunfentanyl tan nhiều trong mỡhơn Sau khi tiêm, một phần thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn qua cáctĩnh mạch tạo nên tác dụng giảm đau nhanh, phần lớn thuốc được hấp thunhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng Ronaldo ởsừng sau tủy sống Tuy nhiên, fentanyl và sufentanil thải trừ khỏi dịch não tủynhanh hơn nhiều so với morphin, do đó nguy cơ thuốc lan lên cao gây tácdụng không mong muốn ít hơn morphin

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong khoang cùng

Tư thế BN và kỹ thuật tiêm

- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự phân

bố thuốc trong khoang ngoài màng cứng Nhưng theo Dalens [5] vẫn có một

tỷ lệ trẻ có mức tê ở phía dưới cao hơn ở phía trên từ 1-2 phân đốt khi GTKC

và độ tê càng mạnh, ngược lại ở phình thắt lưng L5 - S1 khó phong bế hơn

- Nồng độ thuốc tê cũng ảnh hưởng đến kết quả gây tê, sử dụng thuốc tê

có nồng độ cao thì ức chế cảm giác, vận động cũng như giao cảm nhiều hơnnồng độ thấp Vậy, để phong bế vận động cần thuốc tê có nồng độ cao hơn sovới chỉ phong bế cảm giác [29]

- Thêm thuốc co mạch [28] vào dung dịch thuốc tê làm chậm quá trìnhhấp thu thuốc tê vào mạch máu Do đó, làm tăng độ mạnh, tăng thời gian tê vàgiảm độc tính của thuốc tê

- Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hóa của thuốc làm tăng tốc độ ức chế thần kinh [58]

1.2.3 Tác dụng gây tê NMC-GTKC ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan

Hệ tim mạch [57][58]: Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và nhịp

tim nhanh, dẫn đến tụt huyết áp Tụt huyết áp bị trầm trọng thêm bởi ức chếcác sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến thượng thận, làm giảm tiếtcathecholamin Nếu ức chế lên tới T2, chi phối thần kinh giao cảm tim từ T2-

T5 cũng bị gián đoạn và có thể gây nhịp chậm Kết quả làm giảm tưới máu cáctạng quan trọng và đòi hỏi phải khôi phục lại huyết áp và cung lượng tim, như

là truyền dịch và các thuốc co mạch Các sợi thần kinh giao cảm đi ra kéo dài từ

T5 – L2 và ức chế các rễ thần kinh dưới mức này ví dụ như là phẫu thuật vùngdưới rốn, thì rất ít khi gây ức chế hệ thần kinh giao cảm so với các phẫu thuật đòihỏi phải ức chế lên trên rốn Trong GTKC nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếumáu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh

Hệ hô hấp [58]: Thông thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao

tới T4 đủ để tác động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinhvùng ngực) dẫn tới phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hoành Điều này cóthể gây khó chịu cho trẻ vì cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng

Hệ tiêu hóa [58]: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T5-L1 của hệ tiêuhóa dẫn tới ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đámrối cùng), dẫn tới giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làmkhó khăn cho thao tác phẫu thuật trên hệ tiêu hóa

Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết

cathecholamin

Đường tiết niệu sinh dục [59]: Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê

NMC nói chung và GTKC nói riêng Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnhhưởng tới mức lọc cầu thận nếu sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạchđáng kể

1.3 Đau ở trẻ em và các phương pháp đánh giá

1.3.1 Đau ở trẻ em

Khái niệm đau:

- Đau là một cảm giác chủ quan [60] Theo định nghĩa của tổ chứcnghiên cứu về đau quốc tế: “đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảmxúc có liên quan tới tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng hay được mô tả

giống như vậy” [61] Đáp ứng đau khác nhau giữa mỗi cá thể và được học tậpqua quá trình học hỏi từ xã hội và trải nghiệm cá nhân Các qui trình chăm sóc

y tế gây đau thường gặp ở thời kì trẻ nhỏ cả thường qui lẫn cấp cứu bao gồm:tiêm chủng, xét nghiệm máu, cắt bao qui đầu, chăm sóc nha khoa, khâu vếtrách, đau trong và sau phẫu thuật Cùng với các trải nghiệm gây đau nhẹ trongsinh hoạt như ngã, va chạm, rách da tạo nên phần lớn các sự kiện đau ở trẻ emnói chung Vì thế, việc chống đau không thỏa đáng và những kinh nghiệm củatrẻ trải qua trong các thủ thuật gây đau sẽ đóng vai trò đáng kể trong việc hìnhthành các đáp ứng đau ở trẻ em với các sự kiện xảy ra trong tương lai [62]

Các yếu tố không thay đổi trước khi tiến hành thủ thuật

- Tuổi: Trẻ nhỏ thể hiện phản ứng khó chịu và đánh giá cường độ đaucao hơn trẻ lớn Chỉ có trẻ lớn mới có khả năng phân biệt “đau” với “ khôngthoải mái” và “sợ”

- Sự phát triển: Giai đoạn phát triển ảnh hưởng tới khả năng của trẻ vềhiểu biết và xử lí các sự kiện gây đau, song mối liên quan là không hoàn toàn

- Giới tính: Nghiên cứu trên người lớn và thiếu niên cho thấy giới nữthông báo về đau nhiều lần hơn, và có nhận cảm đau nặng hơn so với cùngmột kích thích trên nam giới Tuy nhiên trên trẻ em lại không đồng nhất

- Chủng tộc: Nghiên cứu trên người lớn đã cho thấy sự khác nhau vềmặt chủng tộc khi đánh giá đau, ở trẻ em các nghiên cứu này ít hơn

Các yếu tố có thay đổi trước khi tiến hành thủ thuật

- Độ nhạy cảm đau

- Tính sao chép và mức độ lo lắng

Các yếu tố thay đổi trong quá trình tiến hành thủ thuật

- Sự có mặt của cha mẹ: Tác dụng của sự hiện diện của cha mẹ lên đápứng đau và sự khó chịu của trẻ bị pha trộn và dường như phụ thuộc vào chínhmức độ lo lắng của cha mẹ trẻ, sự tương tác giữa trẻ và cha mẹ, và khả năngcủa cha mẹ để giúp trẻ hợp tác một cách hiệu quả

- Hành vi của người lớn: Những hành vi nhất định của cha mẹ và nhânviên y tế có liên quan tới việc giảm đau và khó chịu cho trẻ bao gồm làm xaonhãng, trực tiếp ra lệnh để sử dụng kĩ thuật sao chép và khen ngợi Hành vicủa người lớn có liên quan tới tăng sự khó chịu của trẻ em bao gồm nhắc lại

sự cam đoan, chỉ trích, xin lỗi và trao quyền kiểm soát cho trẻ Nhắc lại sựcam đoan thường được sử dụng bởi cha mẹ và nhân viên y tế, và mặc dùnhằm làm giảm sự cẳng thẳng của trẻ song lại thường khiến nó tăng thêm

- Chuẩn bị: Các thông tin về quá trình tiến hành thủ thuật được cácnhân viên y tế đưa cho trẻ hay gia đình, đặc biệt là các thông tin về nhữngcảm giác có thể có, những thông tin hướng tới việc làm tăng tính hiện thựchóa của quá trình sẽ diễn ra, có liên quan tới việc làm giảm khó chịu ở trẻ

- Sử dụng các biện pháp can thiệp: Mặc dù đã có một lượng lớn cácnghiên cứu lí thuyết ủng hộ hiệu quả của các biện pháp can thiệp dùng thuốc vàkhông dùng thuốc hiện đang có, vẫn còn tồn tại một khoảng trống trong việcchúng ta hiểu biết những gì hữu ích với những gì chúng ta đang thực hiện

Đau do phẫu thuật

- Đau do phẫu thuật ở trẻ em ngày càng được quan tâm hơn, giảm đautrong và sau mổ tốt góp phần quan trọng vào thành công của ca mổ [63] Đausau mổ nếu không được điều trị thỏa đáng có thể gây nên các rối loạn về tâmsinh lý ở trẻ và phá vỡ sự yên ổn trong gia đình, và gây lo lắng cho các bậccha mẹ Trẻ được điều trị giảm đau hợp lý có thể ức chế được các đáp ứng bấtlợi như: ảnh hưởng huyết động (mạch nhanh, tăng huyết áp), chuyển hóa(tăng dị hóa), lên miễn dịch (suy giảm miễn dịch), hô hấp (suy thở, thiếuoxy), cầm máu hệ thống (hoạt hóa tiểu cầu) Vì vậy, với mọi lứa tuổi, cả trẻ

sơ sinh đều cần dự phòng và điều trị chống đau thật tốt

1.3.2 Đánh giá đau ở trẻ em

Đánh giá đau qua hành vi như thang điểm nét mặt, khóc, cử động, đạp,ngôn từ chống đối và nhu cầu giải tỏa (thang điểm FLACC [64][65]) Một sốtrẻ có khả năng kiểm soát hành vi của chúng, tuy nhiên lại dẫn tới việc kém

tương quan với báo cáo đau do đó việc đánh giá đau có thể thiếu chính xác.Thang điểm đau đánh giá bằng hành vi cũng được sử dụng cho các trẻ chậmphát triển hoặc không có khả năng giao tiếp

1.4 Phối hợp mê đường hô hấp và gây tê khoang cùng ở trẻ em.

Trẻ em không phải người lớn thu nhỏ, ngoài ba khác biệt cơ bản vớingười lớn về sinh lý, giải phẫu và chuyển hóa thì còn điểm khác biệt quantrọng nữa đã gây khó khăn cho các nhà gây mê nhi khoa đó là trẻ em thiếu sựhợp tác với bác sỹ gây mê Trẻ dễ bị kích thích, sợ hãi khi bị tách khỏi cha mẹ,người thân Chính vì vậy, hầu hết các thủ thuật, phẫu thuật trên trẻ em đều cầnphải cho trẻ ngủ hoặc tiến hành gây mê toàn thân để tránh các tác động xấu đếntâm lí và hành vi của trẻ sau này, đặc biệt là lứa tuổi tiền học đường

Với sự ra đời của nhiều loại thuốc mê bốc hơi mới (halothan,isofluran, sevoran…) đã giúp cho việc khởi và thoát mê nhanh êm dịu, duytrì mê ổn định, thuận lợi cho việc tiến hành các thủ thuật, tránh được các đauđớn, sợ hãi khi trẻ tỉnh

Lợi ích của gây tê khoang cùng là rất lớn, nó giúp ổn định huyết động,giảm tối thiểu nồng độ thuốc mê bốc hơi ở phế nang, giảm lượng thuốc mêtĩnh mạch, thuốc giãn cơ, an thần, giảm đau…, kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ, không ức chế hô hấp, giảm thời gian thở máy, sớm phục hồi chức năngcủa ruột, ngăn chặn các đáp ứng stress, không ức chế miễn dịch, rút ngắn thờigian nằm viện, giảm chi phí cho bệnh nhân [66]

Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng sevoran, đây là thuốc mêbốc hơi có nhiều ưu điểm nhất như: khởi mê và thoát mê nhanh, êm dịu, duytrì mê ổn định ít gây thay đổi huyết động và dễ điều chỉnh độ mê Một ưuđiểm khác là sevoran đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ cơ tim trongcác trường hợp tim bị thiếu máu nuôi dưỡng hoặc trong mổ tim mở [67].Ngoài ra sevoflurane chỉ gây ngủ mà không có tác dụng giảm đau, hoặc chỉ cótác dụng làm tăng ngưỡng đau hay tăng tác dụng của các thuốc dùng kết hợp.Chính vì vậy không ảnh hưởng tới việc đánh giá hiệu quả vô cảm khi gây tê

1.5 Giải phẫu cột sống, tủy sống, xương cùng, chi phối thần kinh liên quan tới GTKC ở trẻ em

1.5.1 Cột sống, tủy sống trẻ em

Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực,

5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt

Bốn đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển

về vận động của trẻ Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đườngthẳng Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ Khi trẻbiết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc mộttuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong

ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau [58]

Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3 (L3),nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4) Do sự phát triển của tủysống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ở L1 vànón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn [59] hình 1.1

Hình 1.1 Sự khác biệt tủy sống và màng cứng ở trẻ em và người lớn Nguồn: theo Charles J Cote, Jerrold Lerman, Brian J Anderson (2013), "Regional anesthesia", A

practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp 835-880 [68]

1.5.2 Cấu tạo xương cùng và khoang – khe cùng cụt

Xương cùng của trẻ em hẹp và phẳng hơn so với người lớn, lúc mới sinh,xương cùng của trẻ được hợp bởi 5 đốt sống cùng, chúng chưa được cốt hóahóa hoàn toàn và chỉ phát triển thành khối khi lên 8 tuổi Sự cốt hóa khônghoàn toàn của các cung đốt sống cùng tạo nên khe cùng.Trẻ dưới 1 tuổi, vị tríxương cùng so với xương chậu cao hơn ở người lớn nên trẻ càng nhỏ, khecùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn

Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S5, phíatrên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sautrên thành một tam giác đều ở trẻ nhỏ và thành tam giác cân ở trẻ lớn vàngười lớn Ở trẻ em và trẻ nhũ nhi khe này rất dễ xác định

Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ (hình chữ U ngược) uốn theo chiềudài cong của xương cùng [59], tiếp nối phía trên với khoang NMC thắt lưng,phía dưới với khe cùng Thành sau khoang cùng được phủ bởi màng cùng cụt,thành bên hợp với các cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống,thành trước là bản xương mỏng tiếp giáp với trực tràng Vì vậy ở trẻ đẻ non vàtrẻ sơ sinh có nguy cơ chọc xuyên qua bản xương này vào trực tràng dẫn tớinhiễm trùng khoang cùng [69] Trong khoang cùng có nón cùng màng cứng,màng nhện, thần kinh, giàu mạch máu, bạch huyết và tổ chúc mỡ Tổ chức mỡmỏng và lỏng lẻo nên dễ hấp thu và lan rộng thuốc, đồng thời cũng dễ đưacatether lên khoang NMC vùng lưng và ngực thấp Trong khoang cùng có đámrối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh mạch này, khi GTKC không làm testmất sức cản bằng khí, và phải hút thử khi tiêm thuốc để tránh tiêm thuốc vàomạch máu Khoảng 5% khoang này có cấu trúc bất thường [59]

Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vịtrí chọc kim vào khoang cùng Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùngdưới 2 mm ở trẻ sơ sinh, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựtrồi mất sức cản do đi qua màng cùng cụt Trẻ càng lớn (> 8 tuổi) khe cùngcàng bị thu hẹp lại nên càng khó xác định hơn [59]

Hình 1.2 Giải phẫu xương cùng

Nguồn theo: Nguyễn Quang Quyền (2001), "Atlat giải phẫu người",

Nhà xuất bản y học, tr 161 [70]

1.5.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Sự phân chia các dễ thần kinh ở gai sống cho từng đốt sống ở trẻ emcũng như người lớn là cố định không thể thay đổi về mặt giải phẫu Chỉ cónón tủy và túi cùng màng cứng cũng như xuất chiếu trên vùng da có sự thayđổi theo các lứa tuổi

Trẻ dưới 1 tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao hơn trẻlớn một đốt sống

Trẻ trên một tuổi mức chi phối tương ứng như sau: C4- Cơ hoành ; T1

-T5 - Tim ; T2-T6 - Phổi ; T4 - Ngang núm vú ; T6 - Mũi ức ; T7-T9 - Dạ dày,

gan, túi mật, tụy, hõm ức ; T10 - Rốn; T12 - Nếp bẹn

Hình 1.3 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Nguồn: theo Charles J Cote, Jerrold Lerman, Brian J Anderson (2013), "Regional anesthesia", A

practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp 835-880 [68]

1.5.4 Hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy

sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống

để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ

quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao

cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm,

huyết áp giảm

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở

hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của sừng trước tủy sống từ S2 -S4 theo

rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơquan được chi phối Trẻ em hệ phó giao cảm mạnh hơn giao cảm tuy nhiên trẻdưới 3 ngày tuổi hệ phó giao cảm còn chưa phát triển đặc biệt vùng thanh môn

vì vậy ta có thể đặt nội khí quản sống mà không cần gây mê hoặc gây tê

1.6 Dược lý của Levobupivacain

1.6.1 Công thức hóa học, lý tính và cơ chế tác dụng

1.6.1.1 Công thức hóa học và lý tính:

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’, 6’-xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượngphân tử là 324.9 dantol Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ

150C là khoảng 100mg/ml

Tên hóa học: (S)-1-butyl-2- piperidylformo-2’, 6’-xylidide hydrochloride

Hình 1.4 Công thức hóa học và

đối quang của levobupivacain

Nguồn theo: McLeod GA, Burke D (2001), "

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của levobupivacain mạnhgấp 4 lần so với lidocain Nồng độ thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là0,125% đến 0,5%

1.6.1.2 Cơ chế tác dụng

Levobupivacain phong bế dẫn truyền các xung động thần kinh bằngcách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm chậm sự lan tỏacủa các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động Vềmặt lâm sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra theo thứ tự: đau, nhiệt

độ, cảm giác bản thể, cảm giác sờ, vận động và trương lực cơ vân [71]

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do levobupivacain cópKa cao (8.1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệkiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng

tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của levobupivacain lạikết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain Dạng ion này có thểgắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cựcmàng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation)đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [17][18]

+ ● +

● Màng tế bào thần kinh + + + ● + ● ++ - -

+ ● +

Hình 1.5 Sơ đồ minh họa cơ chế tác dụng của levobupivacain

Nguồn theo: Nguyễn Thị Thu Hằng (2013), "Nghiên cứu phối hợp GTKC bằng hỗn hợp

Levobupivacain và Morphin với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em",

Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học y Hà Nội [15].

Do levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn sovới lidocain, người ta đã đo được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian

cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của levobupivacain là 15giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của levobupivacain kéo dài

Ngoài ra, khác với lidocain, do levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn vớiprotein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng tathấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độthuốc thấp, levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ứcchế vận động nhiều nhất ở đậm độ levobupivacain 0,75% Trong khi lidocain ứcchế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.

Các sợi thần kinh bị ức chế theo trình tự: cảm giác nhiệt, cảm giác đau,cảm giác sờ, cảm giác trương lực cơ

1.6.2 Dược động học

Hấp thu

Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộcvào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bịảnh hưởng bởi mạch máu ở mô Nồng độ cao nhất trong máu đạt được khoảng

30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150 mg thì nồng

độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml [17][48][72]

Các dạng thuốc và đường vào là tê thấm, tê đám rối, tê ngoài màng cứng,tủy sống và khoang cùng Thuốc có thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưnghiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng

Phân bố

Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ởnồng độ 0,01-1 µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bốcủa levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít Thuốc dễ tan trong mỡnên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh [12][73]

Chuyển hóa

Chuyển hóa của levobupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan đểtạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid 71%các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân

Các dạng CYP3A4 isoform và CYP1A2 isoform là chất trung gian cho

sự chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain và 3-hydroxylevobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành dạngliên hợp glucuronid và sulfat [18]

Thải trừ

Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bìnhtrong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ Trong 95% đó, khoảng 71% đượctìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân

Thời gian bán huỷ trung bình của toàn bộ hoạt động phóng xạ tronghuyết tương là khoảng 3,3 giờ [18]

1.6.3 Dược lực học

Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Khihấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinhtrung ương

Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thần kinhtrung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều thấp hơn so vớibupivacain [71][17][18]

Tác dụng trên hệ tim mạch

Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch so với bupivacain [74][75][12].Thuốc ít gây ức chế cơ tim nên khả năng co bóp và tốc độ dẫn truyền của cơtim ít bị ảnh hưởng hơn so với bupivacain Tuy nhiên khi dùng với liều cao cóthể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt huyết áp, có thể gây rung thất)

Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Levobupivacain được chứng minh ít độc với thần kinh trung ương hơn

so với bupivacain do ái lực với tế bào thần kinh kém hơn so với bupivacain[75][20][17]

Trên hô hấp

Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trung tâm

hô hấp

Trên tử cung

Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung vàgiãn cổ tử cung Vì vậy khi gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ phảidùng nồng độ thấp tránh gây giảm cơn co tử cung.

1.6.4 Sử dụng trên lâm sàng

Chỉ định:

* Gây tê để phẫu thuật

Phẫu thuật lớn: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thầnkinh ngoại vi

Phẫu thuật nhỏ: gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt

* Giảm đau :

Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảmđau sau phẫu thuật, giảm đau trong đẻ Để giảm đau bằng gây tê ngoài màngcứng liên tục, có thể phối hợp levobupivacain với các thuốc khác nhưfentanyl, morphin hay adrenalin, clonidin

Liều dùng cho trẻ em.

Levobupivacain được sử dụng để GTKC cho cả trẻ sơ sinh Trẻ dưới 3tháng độ thanh thải levobupivacain bằng 1/2 người lớn [48]

Trẻ dưới 2 tuổi [72]: sử dụng levobupivacain 2,5mg/kg nồng độ đỉnh trong máu của levobupivacain vẫn trong giới hạn an toàn ở nồng độ0,2% và 0,25%

Nghiên cứu của Christian Breschan [76] và cộng sự trên 182 trẻ 1-7 tuổi

chia thành ba nhóm sử dụng bupivacain, levobupivacain và ropivacain 0,2%

với thể tích 1ml/kg cũng đưa ra kết luận levobupivacain và ropivacain ít ức

chế vận động hơn bupivacain trong vòng 2h đầu sau mổ.

Năm 2006, tác giả Frawley [12] nghiên cứu 310 trẻ từ 1 tháng đến 11tuổi dùng levobupivacain hoặc bupivacaine 0,25% (2,5 mg/kg) cho hiệu quảtốt, an toàn, khởi tê nhanh, giảm đau sau mổ đạt hơn 97,5%

Bảng 1.1 Khuyến cáo liều tối đa cho phép trong gây tê vùng

(trừ gây tê tủy sống)

Thuốc tê Nồng độ Liều tối đa dung dịch

đẳng trương (mg/kg)

Liều tối đa khi trộn cùng Epinephin (mg/kg)

Levobupivacai

Nguồn theo: Dalens Bernard J (2010), "Regional Anesthesia in Children", Miller's

Anesthesia, Seventh Edition, pp 1235-1305 [77]

Trong trường hợp dùng levobupivacain với các thuốc khác nhưopioid để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain và dùngvới liều nhỏ nhất

Bảng 1.2 Liều lượng các thuốc thêm vào

Thuốc thêm vào Đường dùng Liều thông thường Liều tối đa

Nguồn theo: Dalens Bernard J (2010), "Regional Anesthesia in Children", Miller's

Anesthesia, Seventh Edition, pp 1235-1305 [77]

Dung dịch levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 9‰không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện

1.6.5 Tác dụng không mong muốn

Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn củalevobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tươnghay ở gan, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoáphân huỷ thuốc quá chậm [75][17][18]

Tác dụng không mong muốn có thể gặp:

- Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp chậm, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim.

- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơkhông tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn

- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón

- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở

1.7 Dược lý của bupivacain

1.7.1 Tính chất hóa học

Bupivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino – acid là dẫn chất củamepivacain bằng cách thay nhóm butyl vào nhóm methyl trên nhân piperidin pKa là 8,1, hệ số phân bố giữa n-heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn proteinhuyết tương là 95%

Hình 1.6 Công thức hóa học bupivacain 1.7.2 Dược động học

Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amid, có tác dụng kéo dài, có liênquan hóa học đến nhóm lidocain và mepivacain Hoạt tính gấp khoảng 4 lần

so với lidocain

Ở nồng độ 5mg/ml thuốc có thời gian kéo dài, từ 2 – 5 giờ với tiêmngoài màng cứng với liều duy nhất và tới 12 giờ sau khi phong bế thần kinhngoại biên Sự khởi phát phong bế thì chậm hơn so với lidocain, đặc biệt khigây tê thần kinh lớn Khi ở nồng độ thấp hơn (2,5 mg/ml), tác dụng trên sợithần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn Tuy nhiên nồng

độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo dài

Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng,đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm Bupivacain để phong bếthần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang cùng nồng độ đỉnh cuảbupivacain trong huyết tương đạt được trong vòng 30 – 45 phút Sau đó giảmđến nồng độ không đáng kể trong 3 – 6 giờ tiếp sau Ở trẻ em, sự hấp thunhanh (nồng độ thuốc trong huyết tương trong khoảng 1 – 1,5 mcg/ml saumột liều 3mg/kg) được nghi nhận khi gây tê khe cùng.

Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 l/ phút, thể tích phân bố ởtrạng thái hằng định 73 L Thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ chiết xuất ởgan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở người lớn

Bupivacain gắn kết chủ yếu với alpha – 1 glycoprotein axit trong huyếttương với tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96% Sự gia tăng alpha –glycoprotein axit xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độbupivacain trong huyết tương toàn phần, phần thuốc tự do vẫn không đổi Bupivacain bài tiết qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và 6 %

ở dạng không đổi Sau khi tiêm ngoài màng cứng lượng bupivacain tìm thấytrong nước tiểu 0,2%

1.7.3 Dược lực học

Bupivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động thần kinh bằngcách ngăn cản dòng ion Natri đi vào qua màng tế bào thần kinh

Thuốc gây tê có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não

và cơ tim, nếu lượng thuốc quá lớn đi vào hệ tuần hoàn nhanh (thường do tiêmnhầm vào mạch máu) triệu chứng và các dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện Xuấtphát chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch Nhiễm độc hệ thầnkinh trung ương thường xuất hiện trước tác động trên hệ tim mạch Tác độngtrực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm: chậm dẫn truyền ức chế co bóp cơtim và cuối cùng là ngừng tim Tác động gián tiếp lên tim mạch như là chậmnhịp tim, giãn mạch hạ huyết áp có thể xảy ra sau khi gây tê ngoài màng cứng

Các biểu hiện trên thần kinh trung ương thường xảy ra rất nhanh như lơ mơ,mất tri giác, một số trường hợp co giật, ức chế hô hấp và ngừng thở.

1.7.4 Độc tính

Quá liều hay tiêm bupivacain vào mạch máu sẽ xuất hiện các triệu chứngngộ độc bao gồm: tác động lên thần kinh trung ương lơ mơ, mất tri giác, cogiật, ức chế hô hâp, ngừng thở, tác động tên tim mạch làm chậm dẫn truyền, ứcchế co bóp cơ tim và gây ngừng tim

1.7.5 Liều sử dụng thuốc trong gây tê khoang cùng trẻ em

Liều tối đa của bupivacain cho tê khoang cùng 2 mg/ kg cân nặng

1.8 Fentanyl

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụngvào năm 1960 [78][79]

1.8.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.7 Công thức hóa học của fentanyl [78]

Nguồn theo: Đỗ Ngọc Lâm (2006), "Thuốc giảm đau dòng họ Morphin", Bài giảng gây mê

hồi sức tập I, tr 411- 416.

Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide.

Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid [78], tác động chủ yếu lên thụthể µ-opioid, trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4 Fentanyl là thuốc dễ tantrong mỡ hơn nhiều lần so với morphin, do vậy fentanyl ngấm vào tổ chức