Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường

Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170%. Vào những năm cuối của thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển nhưng hiện nay bệnh đái tháo đường có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển nơi mà có sự thay đổi nhanh về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá… Bài giảng về tổng quan, triệu chứng, biến chứng, chẩn đoán, các phác đồ điều trị và thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 1 2 và đái tháo đường thai kỳ

GVHD: ThS.DS Nguyễn Thị Thu Hà

Nhóm 1 – ĐH Dược 01

Nội dung Bài học

Thực trạng Bệnh Đái Tháo Đường

Định nghĩa – Nguy Cơ

Phân Loại – Triệu Chứng

Chẩn Đoán – Phác Đồ Các Thuốc Điều Trị

Ca Lâm Sàng & Lượng Giá

243 triệu ca

2012

Theo Hội liên hiệp đái tháo đường thế giới, năm 2011

toàn thế giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường

và 280 triệu người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552 triệu người mắc và 398 triệu

người có tiền bệnh Trong đó, 90% là người bệnh

mắc đái tháo đường type 2

Theo Hội liên hiệp đái tháo đường thế giới, năm 2011 toàn thế giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường

và 280 triệu người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552 triệu người mắc và 398 triệu người có tiền bệnh Trong đó, 90% là người bệnh mắc đái tháo đường type 2

Vài nét về thực trạng bệnh ĐTĐ

Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170% Vào những năm cuối của thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất,

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển nhưng hiện nay bệnh đái tháo đường có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển nơi mà có sự thay đổi nhanh về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá…

Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF) , sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170% Vào những năm cuối của thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất,

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển nhưng hiện nay bệnh đái tháo đường có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển nơi mà có sự thay đổi nhanh về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá…

Vài nét về thực trạng bệnh ĐTĐ

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Việt Nam

tăng 211% sau 10 năm

PGS.TS Lương Ngọc Khuê – Cục trưởng Cục quản lý Khám chữa

bệnh cho biết, theo kết quả điều tra năm 2012, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn

quốc là 5,7% dân số.

Theo TS Nguyễn Vinh Quang – Trưởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa số liệu thống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ ở ta tăng tới 211% Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị nhưng người bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế

PGS.TS Lương Ngọc Khuê – Cục trưởng Cục quản lý Khám chữa

bệnh cho biết, theo kết quả điều tra năm 2012, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn

quốc là 5,7% dân số.

Theo TS Nguyễn Vinh Quang – Trưởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa số liệu thống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ ở ta tăng tới 211% Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị nhưng người bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế

Đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện, khi được phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm như: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù lòa, biến chứng bàn chân ĐTĐ

Nguồn: Cổng thông tin đi n tử b y tế http://moh.gov.vn/news/pages/tinkhac.aspx?ItemID=242 ộ y tế http://moh.gov.vn/news/pages/tinkhac.aspx?ItemID=242

Định nghĩa

Theo WHO 2002: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”

Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi

tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu“

Yếu tố nguy cơ

- Có tiền căn rối loạn đường máu đói hoặc rối loạn dung nạp glucose trong các lần thử trước đây

- Gia đình có người bị đái tháo đường (trực hệ: cha, mẹ, anh chị em)

- Sắc dân nguy cơ: châu Á, người Mỹ gốc Phi, người Tây Ban Nha, người thổ dân châu Mỹ

• Tuổi > 45

• Béo phì, lối sống ít vận động, chế

độ ăn giàu cacbonhydrat, nghèo chất xơ được tin là gây ra đái tháo đường

• Tiền sử bị ĐTĐ thai nghén, tiền sử

Phân loại và triệu chứng

03

Theo Diabetes Care 2017 và IDF

Hội chứng ĐTĐ đơn gen (sơ sinh hay khởi phát khi trưởng thành ở người trẻ - ), bệnh của tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), thuốc hay hóa chất gây ra (corticoid trong điều trị HIV/AIDS hay sau khi ghép tạng)

Được phát hiện vào tam

Theo Diabetes Care 2017

Phân loại và triệu chứng

03

Type 1

 Là ĐTĐ phụ thuộc insulin, chiếm tỷ lệ 10-15%

bệnh ĐTĐ nói chung Có 2 thể IA và IB.

 Bệnh thường khởi phát dưới 40 tuổi

 Triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột, rầm rộ,

sụt cân nhiều.

 Nồng độ glucagon huyết tương cao, ức chế

được bằng insulin

 Vì tình trạng thiếu insulin tuyệt đối nên dễ bị

nhiễm ceton acid, rất đáp ứng với điều trị

insulin.

 Thường gặp ở trẻ em Phụ thuộc nhiều vào yếu tố di truyền, gen

Dấu hiệu và các triệu chứng bệnh tiểu

đường tuýp 1 có thể đến nhanh chóng

và có thể bao gồm những triệu chứng

như hình bên.

Dấu hiệu và các triệu chứng bệnh tiểu

đường tuýp 1 có thể đến nhanh chóng

và có thể bao gồm những triệu chứng

như hình bên.

Phân loại và triệu chứng

03

Type 1

Phân loại và triệu chứng

Nồng độ insulin HT bình thường hoặc

cao tương đối

 còn khả năng ổn định đường huyết

o Không có liên quan đến cơ chế tự miễn và kháng nguyên HLA.

o Yếu tố di truyền chiếm ưu thế

Sinh lý bệnh ĐTĐ type 2

Phân loại và triệu chứng

03

Type 1-2

Tế bào beta đảo tụy Bị phá hủy Không bị phá hủy

Kháng thể Kháng thể kháng tiểu đảo

Langerhan (+)

Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhan (-)

Insulin máu Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc cao

Tiền sử ĐTĐ trong gia

Ceton niệu (+)

Tiến triển và khởi phát âm thầm, không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng.

Ceton niệu (-)

Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực thẩm

thấu máu

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc ĐTĐ

dạng uống hoặc insulin.

Phân loại và triệu chứng

03

Thai kỳ

Đây là dạng tiểu đường xảy ra ở một

số phụ nữ mang thai và chấm dứt sau khi sinh con Có thể gây ra các vấn đề trong quá trình mang thai Phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ có nhiều khả năng phát triển thành bệnh tiểu đường type

2 sau này.

Đây là dạng tiểu đường xảy ra ở một

số phụ nữ mang thai và chấm dứt sau khi sinh con Có thể gây ra các vấn đề trong quá trình mang thai Phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ có nhiều khả năng phát triển thành bệnh tiểu đường type

2 sau này.

Biến chứng Đái tháo đường

o Bệnh võng mạc: Gần như xuất hiện

ở tất cả các trường hợp rối loạn mắt

do tiểu đường

Mắt

Lượng đường trong máu cao gây tổn thương tới hàng triệu vi mạch (mạch máu nhỏ) tại thận, làm suy giảm chức năng lọc, bài tiết của thận, nặng hơn là dẫn đến suy thận không hồi phục.

Thận

Biến chứng Đái tháo đường

03

o Bệnh thần kinh ngoại biên: Ảnh hưởng

thần kinh cảm xúc như đau, nóng hoặc tiếp xúc và thần kinh kiểm soát vận động, di chuyển cơ bắp.

o Bệnh thần kinh tự chủ: Ảnh hưởng đến dây thần kinh kiểm soát hoạt động tự chủ như nhịp tim, nhịp thở, tuyến tiết (mồ hôi, dịch tiết)…

Biến chứng Đái tháo đường

03

o Hạ đường huyết

o Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

o Nhiễm toan ceton

o Nhiễm toan lactic

Cấp tính

Chẩn đoán

Đái tháo đường

Chẩn đoán

Xác định

Fasting plasma glucose: BN nhịn ăn ít nhất 8h (có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội)

Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/L (7mmol/L)

Xét nghiệm ở phòng chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

Theo WHO – IDF 2012 : Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau

Thực hiện theo hướng dẫn của WHO

Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết

hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán

Xác định

Nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)

RL dung nạp glucose (IGT)

HbA1c từ 5,6 đến 6,4 %

01

02

03

Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Nếu glucose huyết tương lúc đói từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl)

RL glucose máu lúc đói (IFG)

Chẩn

đoán

Phân

biệt

Đặc điểm ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ

Dấu gai đen Hội chứng buồng trứng đa nang

Đặc điểm ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2

Tăng ceton máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

Kháng thể

 Kháng đảo tụy (ICA)

 Kháng Glutamic acid decarboxylase

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi bất kỳ giá trị glucose

huyết thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây:

Tầm soát,

Chẩn đoán

ĐTĐ thai kỳ

Phương pháp 2 bước

Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g

Uống 50g glucose (trước đó không nhịn đói), đo glucose huyết tương tại thời điểm 1h, ở tuần 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó

Nếu mức glucose huyết tương được đo lường tại thời điểm 1 giờ sau uống là 130 mg/dL, 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, 7,8 mmol/L) tiếp tục bước 2

Bước 2: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose

đường uống 100g

Bệnh nhân nhịn đói, uống 100g glucose pha trong 250-300ml nước, đo glucose huyết lúc đói và tại thời điểm 1h, 2h, 3h, sau khi uống glucose

Ở 1h 180 mg/dL

(10,0 mmol/L)

190 mg/dL (10,6 mmol/L)

Ở 2h 155 mg/dL

(8,6 mmol/L)

165 mg/dL (9,2 mmol/L)

Ở 3h 140 /dL

(7,8 mmol/L)

145 mg/dL (8,0 mmol/L)

ĐIỀU TRỊ

Bệnh đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) nữ

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

ĐIỀU TRỊ Mục tiêu cần đạt

HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có

dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn

HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền

sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt

Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Đánh giá Kiểm soát đường huyết

Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơhội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong

1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về

glucose huyết

Phác đồ điều trị đái tháo đường

A1C ≥ 9%

Phác đồ điều trị đái tháo đường

A1C ≥ 10%, đường huyết ≥ 300mg/dL hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng

theo ADA 2017

ĐIỀU TRỊ đái tháo đường type 1

Chế độ ăn đảm bảo duy trì cân nặng hợp lý

Tỉ lệ các chất dinh dưỡng theo tổng số Kcal cần mỗi ngày:

o Carbohydrat: 50-55% tổng năng lượng

o Protein: 10-20% (bệnh thận ĐTĐ nên hạn chế protein còn 0,8 g/kg/ngày)

o Lipid < 30% và hạn chế mỡ bão hoà <10%

Điều trị bệnh tiểu đường tuýp 1 là một cam kết suốt đời dùng insulin

Tập thể dục thường xuyên và duy trì trọng lượng khỏe mạnh Ăn thực

phẩm lành mạnh

Tập thể dục giúp kiểm soát glucose huyết tốt hơn

Nếu bệnh nhân tập với cường độ nặng hoặc kéo dài (>30 phút) có thể có nguy cơ hạ glucose huyết do đó bệnh nhân nên giảm liều insulin khoảng 10-20% hoặc có thêm bữa ăn phụ Cần uống nước đầy đủ khi tập thể dục

ĐIỀU TRỊ đái tháo đường type 2

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường type 2

ĐIỀU TRỊ đái tháo đường type 2

Các chỉ tiêu đích trong điều trị đái tháo đường type 2

Chỉ tiêu Hướng dẫn châu Á – Thái Bình Dương 2005 Hiệp hội Đái Tháo đường Hoa Kỳ (2009

Glucose máu lúc đói : 4,4 – 6,1mmol/L (80-110mg/dl) Glucose máu mao mạch lúc đói : 5,0 – 7,2 mmol/L (90-130mg/dl) Glucose máu 2h sau ăn:

4,4-8,0mmol (80-145 mg/dl) Đỉnh glucose máu mao mạch 1-2h sau ăn < 10,0 mmol/L (180mg/dl)

Lipid máu Cholestero toàn phần < 4,5mmol/L Không nêu

LDL < 2,5mmol/L LDL < 2,6mmol/L Tryglycerid < 1,5 mmol/L Tryglycerid < 1,7 mmol/L HDL > 1,0 mmol/L HDL > 1,0 mmol/L

Điều trị với insulin nền

Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc

uống

Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống

Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển

sang insulin nền - insulin nhanh trước mỗi bữa ăn

Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần/ngày

Chiến lược điều trị INSULIN trong đái tháo đường type 2

Chiến lược điều trị INSULIN trong đái tháo đường type 2

 Liều khởi trị với insulin nền: NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin

analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu 0,1-0,2 đv/kg/ngày)

+ Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi

ngày hoặc buổi sáng, hoặc buổi tối

+ Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều

Điều trị với insulin nền

 Điều trị insulin nền-trước ăn (hoặc nền-nhanh)

+ Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn

vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền.

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một

hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu

không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm

10 - 20%.

Điều trị với insulin nền

Chiến lược điều trị INSULIN trong đái tháo đường type 2