Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều trị thay thế thận suy phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Hai phương thức này đều giúp bệnh nhân lọc chất độc ra khỏi cơ thể, cân bằng nội môi, siêu lọc duy trì trọng lượng khô của bệnh nhân, và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu, tăng huyết áp. Các nghiên cứu đều cho thấy, lọc máu tốt sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống và giúp cho việc điều trị các rối loạn toàn thân do suy thận mạn tính gây nên được hiệu quả hơn [1], [2], [3], [4]. Hiệu quả của lọc máu được đánh giá theo những cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và khách quan qua các chỉ số kỹ thuật đánh giá cuộc lọc. Một bệnh nhân được coi là lọc máu đạt hiệu quả tốt khi họ cảm thấy khoẻ mạnh, ăn ngon, ngủ tốt, sinh hoạt bình thường và có thể tham gia lao động phù hợp với sức khoẻ…những biểu hiện này được đánh giá qua bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các chỉ số khác đánh giá quá trình lọc và điều trị tốt đó là tình trạng huyết áp được kiểm soát theo huyết áp mục tiêu, điều trị thiếu máu đáp ứng tốt, bệnh nhân duy trì chỉ số khối cơ thể ở mức bình thường…[5], [6], [7]. Đánh giá hiệu quả cuộc lọc qua chỉ số tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc và độ thanh thải ure từng phần ở bệnh nhân thận nhân tạo và độ thanh thải ure tuần, độ thanh thải creatinin tuần ở bệnh nhân lọc màng bụng [1], [8], [9]. Đánh giá hiệu quả lọc máu là yêu cầu cơ bản, được thực hiện định kỳ, từ đó có thể thay đổi liều lọc hoặc thay đổi phương thức lọc, nhằm đảm bảo chất lượng cuộc lọc cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu [1],[3]. Tại Việt nam, có nhiều công bố về kết quả lọc máu, tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung ở các bệnh viện lớn. Các nghiên cứu đều đánh giá kết quả cuộc lọc qua các thống số độ thanh thải ure từng phần (Kt/V), tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc (URR) ở bệnh nhân thận nhân tạo và chỉ số thanh thải creatinin tuần (Ccr tuần) ở nhóm bệnh nhân lọc màng bụng. Bệnh viện khu vực Củ chi, bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng lọc máu, bao gồm cả 2 phương pháp thận nhân tạo và lọc màng bụng, trong đó bệnh nhân thận nhân tạo chiếm đa số. Những nghiên cứu về hiệu quả lọc máu và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tại Bệnh viện Củ chi hầu như chưa được quan tâm và chưa được thực hiện. Với mong muốn nghiên cứu hiệu quả lọc và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lọc máu tại Bệnh viện khu vực Củ chi, từ đó có thể đưa ra những khuyến cáo để cải thiện hiệu quả lọc, nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với các mục tiêu sau: 1.Đánh giá thực trạng một số kết quả điều trị lọc máu và biến đổi sau 2 năm theo dõi ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. 2.Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 và biến đổi sau 2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VĂN MỸ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC

LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO

Trang bìa phụ

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3

1.1.1 Đại cương về suy thận mạn tính 3

1.1.2 Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở bệnh nhân suy thận mạn tính 4

1.1.3 Chẩn đoán suy thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính 9

1.1.4 Điều trị suy thận mạn tính 11

1.1.4.1 Điều trị bảo tồn 11

1.1.4.2 Điều trị thay thế thận 15

1.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU 17

1.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị lọc máu 17

1.2.1.1 Lọc máu bằng thận nhân tạo 18

1.2.1.2 Lọc màng bụng 21

1.2.2 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu 23

1.2.2.1 Khái niệm về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống 23

1.2.2.2 Cơ sở và các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống 23

1.2.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân điều trị thay thế thận 25

1.2.2.4 Hệ thống chấm điểm chất lượng cuộc sống theo Short Form 36 27

SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU 31

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài 31

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Các nội dung nghiên cứu 39

2.2.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 39

2.2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng 41

2.2.2.3 Chỉ định, quy trình kỹ thuật lọc máu 43

2.2.2.4 Nội dung, cách đánh giá chất lượng cuộc sống bằng thang điểm SF36 49

2.2.2.5 Điều trị nội khoa kết hợp 50

2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 51

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 58

3.2 THỰC TRẠNG MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI 62

3.2.1 Thực trạng kết quả lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 62

3.2.1.1 Một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu 62

3.2.1.2 Một số chỉ số đánh giá hiệu quả cuộc lọc máu 65

3.2.2 Sự biến đổi một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu theo dõi trong 2 năm 69

3.2.2.1 Tình trạng sống còn của bệnh nhân lọc máu sau 2 năm 69

3.2.2.2 Sự biến đổi của một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi trong 2 năm lọc máu 71

3.2.2.3 Sự biến đổi của một số chỉ số đánh giá hiệu quả cuộc lọc máu theo dõi trong 2 năm lọc máu 73

3.3.1 Đặc điểm chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 74

3.3.1.1 Đặc điểm chất lượng cuộc sống đánh giá theo SF36 75

3.3.1.2 Liên quan điểm SF36 với một số đặc điểm bệnh nhân 77

3.3.2 Biến đổi chất lượng cuộc sống sau 2 năm 84

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 92

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 92

4.1.2 Đặc điểm BMI bệnh nhân nghiên cứu 94

4.1.3 Đặc điểm về thời gian lọc máu 95

4.1.4 Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B, C 96

4.1.5 Nguyên nhân gây suy thận mạn 97

4.1.6 Một số đặc điểm xã hội của các bệnh nhân nghiên cứu 98

4.2 ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KẾT QUẢ LỌC MÁU VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM 98

4.2.1 Thực trạng kết quả lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 99

4.2.1.1 Một số chỉ số đánh giá kết quả lọc máu 99

4.2.1.2 Hiệu quả của cuộc lọc máu 107

4.2.2 Biến đổi một số chỉ số kết quả lọc máu sau 2 năm theo dõi 116

4.2.2.1 Tình trạng sống còn của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 116

4.2.2.2 Biến đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi trong 2 năm lọc máu 117

4.2.2.3 Sự biến đổi một số chỉ số đánh giá hiệu quả cuộc lọc như Kt/Vure, CCr và URR theo dõi trong 2 năm 121

4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO THANG ĐIỂM SF36 VÀ THAY ĐỔI SAU 2 NĂM THEO DÕI 122

4.3.1 Đặc điểm chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 122

4.3.1.1 Chất lượng cuộc sống tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 122

4.3.1.2 Liên quan điểm CLCS SF36 với một số đặc điểm bệnh nhân 125

4.3.2 Đặc điểm chất lượng cuộc sống sau 2 năm theo dõi và nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ 132

4.3.2.1 Đặc điểm CLCS sau 2 năm theo dõi 132

4.3.2.2 Chất lượng cuộc sống và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân lọc máu 134

KIẾN NGHỊ 138DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 140TÀI LIỆU THAM KHẢO 141

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

bụng liên tục ngoại trú

màng bụng liên tục tự động

31 MLCT Mức lọc cầu thận

Dialysis: Hợp tác nghiên cứu Hà Lan về lọc máu đầy đủ

34 NKF-K/DOQI The National Kidney Foundations - Kidney Disease

Outcomea Quality Initiative

-Direct Weighted

46 STMTLMCK Suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính 10Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang 10Bảng 2.1 Thành phần dịch lọc 46

viện đa khoa khu vực Củ Chi 51

Bảng 2.3 Phân chia mức độ thiếu máu 52

Bảng 2.4 Một số chỉ số sinh hoá 54

Bảng 2.5 Phân loại màng bụng theo tính thấm 54

Bảng 2.6 Phân chia mức chất lượng cuộc sống 55

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 58

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 58

Bảng 3.3 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58

Bảng 3.4 Đặc điểm thời gian lọc máu nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.5 Đặc điểm nhiễm viêm gan vi rút B,C 59

Bảng 3.6 Nguyên nhân suy thận mạn 60

Bảng 3.7 Đặc điểm xã hội của bệnh nhân nghiên cứu 60

Bảng 3.8 Phân loại tính thấm màng bụng ở bệnh nhân LMB 60

Bảng 3.9 Đặc điểm thiếu máu nhóm nghiên cứu 62

Bảng 3.10 Phân chia bệnh nhân theo mức độ thiếu máu 63

Bảng 3.11 Đặc điểm về huyết áp và rối loạn lipid máu 63

Bảng 3.12 Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu 63

Bảng 3.13 Đặc điểm nhiễm mới viêm gan vi rút B,C 64

Bảng 3.14 Đặc điểm Kt/Vure tuần và CCr tuần ở BN lọc màng bụng 65

Bảng 3.15 Đặc điểm hệ số Kt/Vure và tỷ lệ giảm ure từng phần 67

nhóm bệnh nhân TNT 67

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure đạt theo khuyến cáo 67

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả lọc máu tốt theo khuyến cáo 68

Bảng 3.18 Đặc điểm bệnh nhân còn lại sau 2 năm lọc máu 69

Bảng 3.19 Nguyên nhân tử vong 70

Bảng 3.20 Tình trạng tăng huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu 71

Bảng 3.21 Tình trạng thiếu máu ở các thời điểm nghiên cứu 72

Bảng 3.23 Nồng độ một số chỉ số sinh hóa tại các thời điểm nghiên cứu 73

Bảng 3.24 Biến đổi Kt/Vure, URR và CCr ở các thời điểm nghiên cứu 73

Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/Vure, URR và CCr đạt theo khuyến cáo ở các thời điểm nghiên cứu 74

Bảng 3.26 Phân mức chất lượng cuộc sống theo điểm SF36 75

Bảng 3.27 Điểm SF36 về thể chất và tinh thần 75

Bảng 3.28 Liên quan giữa điểm SF36 với một số đặc điểm xã hội ở bệnh nhân lọc máu 77

Bảng 3.29 Liên quan giữa tuổi với điểm SF36 77

Bảng 3.30 Điểm SF36 ở hai giới 79

Bảng 3.31 Điểm SF36 và thời gian lọc máu 79

Bảng 3.32 Điểm SF 36 và tình trạng thiếu máu, giảm albumin máu và CRP80 Bảng 3.33 Chức năng thận tồn dư và điểm SF 36 ở các thời điểm nghiên cứu .82

Bảng 3.34 Điểm SF36 và chỉ số Kt/Vure tuần ở nhóm bệnh nhân LMB 83

Bảng 3.35 Điểm SF36 và chỉ số CCr tuần ở bệnh nhân LMB 83

Bảng 3.36 Điểm SF36 và chỉ số Kt/Vure ở bệnh nhân TNT 83

Bảng 3.37 Điểm SF36 và chỉ số URR ở bệnh nhân TNT 84

Bảng 3.38 Biến đổi điểm SF36 tại các thời điểm nghiên cứu 85

Bảng 3.39 Phân mức SF36 tại các thời điểm nghiên cứu 85

Bảng 3.40 Điểm SF36 và tình trạng tử vong 85

Bảng 3.41 Điểm SF 36 chung và nguy cơ tử vong 87

Bảng 3.42 Điểm SF 36 về thể chất và nguy cơ tử vong 87

Bảng 3.43 Điểm SF 36 về tinh thần và nguy cơ tử vong 88

Bảng 3.44 Tuổi và nguy cơ tử vong theo tuổi ở các bệnh nhân lọc máu 89 Bảng 3.45 Chức năng thận tồn dư và tình trạng tử vong sau 2 năm theo dõi 90

dư với nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân lọc máu 90Bảng 4.1 Tỷ lệ % các loại màng bụng của các nghiên cứu 108Bảng 4.2 Đặc điểm độ thanh thải Kt/V ure tuần (Kt/Vure tuần) và độ thanh thải creatinin tuần (CCr tuần) ở bệnh nhân lọc màng bụng các nghiên cứu 110Bảng 4.3 Đặc điểm chỉ số Kt/V và CCr cuộc lọc trên bệnh nhân TNT của các nghiên cứu 113Bảng 4.4 So sánh điểm SF36 với một số tác giả khác 124

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa độ thanh thải Kt/Vure tuần và hệ số thanh thải

creatinin CCr tuần ở nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú 68

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa Kt/Vure và URR ở nhóm bệnh nhân TNT 69

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu 71

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa điểm SF 36 và tuổi 78

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa điểm SF 36 theo thời gian lọc máu 80

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa điểm SF 36 và nồng độ Hemoglobin 81

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa điểm SF 36 và nồng độ albumin huyết thanh.81 Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa nồng độ CRP máu với điểm SF36 82

Hình Tên hình Trang

Hình 2.1 Sơ đồ chương trình siêu lọc 45Hình 2.2 Sơ đồ chương trình Natri 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lọc màng bụng và thận nhân tạo là hai phương thức lọc máu điều trịthay thế thận suy phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới Hai phươngthức này đều giúp bệnh nhân lọc chất độc ra khỏi cơ thể, cân bằng nội môi,siêu lọc duy trì trọng lượng khô của bệnh nhân, và góp phần nâng cao hiệuquả điều trị thiếu máu, tăng huyết áp Các nghiên cứu đều cho thấy, lọc máutốt sẽ nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống vàgiúp cho việc điều trị các rối loạn toàn thân do suy thận mạn tính gây nênđược hiệu quả hơn [1], [2], [3], [4]

Hiệu quả của lọc máu được đánh giá theo những cảm nhận chủ quancủa bệnh nhân và khách quan qua các chỉ số kỹ thuật đánh giá cuộc lọc Mộtbệnh nhân được coi là lọc máu đạt hiệu quả tốt khi họ cảm thấy khoẻ mạnh,

ăn ngon, ngủ tốt, sinh hoạt bình thường và có thể tham gia lao động phù hợpvới sức khoẻ…những biểu hiện này được đánh giá qua bảng điểm đánh giáchất lượng cuộc sống của bệnh nhân Các chỉ số khác đánh giá quá trình lọc

và điều trị tốt đó là tình trạng huyết áp được kiểm soát theo huyết áp mục tiêu,điều trị thiếu máu đáp ứng tốt, bệnh nhân duy trì chỉ số khối cơ thể ở mứcbình thường…[5], [6], [7] Đánh giá hiệu quả cuộc lọc qua chỉ số tỷ lệ giảmure sau cuộc lọc và độ thanh thải ure từng phần ở bệnh nhân thận nhân tạo và

độ thanh thải ure tuần, độ thanh thải creatinin tuần ở bệnh nhân lọc màngbụng [1], [8], [9]

Đánh giá hiệu quả lọc máu là yêu cầu cơ bản, được thực hiện định kỳ,

từ đó có thể thay đổi liều lọc hoặc thay đổi phương thức lọc, nhằm đảm bảochất lượng cuộc lọc cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạnđiều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu [1],[3] Tại Việt nam, có nhiềucông bố về kết quả lọc máu, tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung ở cácbệnh viện lớn Các nghiên cứu đều đánh giá kết quả cuộc lọc qua các thống số

độ thanh thải ure từng phần (Kt/V), tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc (URR) ở bệnhnhân thận nhân tạo và chỉ số thanh thải creatinin tuần (Ccr tuần) ở nhóm bệnhnhân lọc màng bụng Bệnh viện khu vực Củ chi, bệnh nhân suy thận mạn tínhgiai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng lọc máu, bao gồm cả 2 phươngpháp thận nhân tạo và lọc màng bụng, trong đó bệnh nhân thận nhân tạochiếm đa số Những nghiên cứu về hiệu quả lọc máu và chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân tại Bệnh viện Củ chi hầu như chưa được quan tâm và chưa đượcthực hiện Với mong muốn nghiên cứu hiệu quả lọc và chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân lọc máu tại Bệnh viện khu vực Củ chi, từ đó có thể đưa ra nhữngkhuyến cáo để cải thiện hiệu quả lọc, nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh

nhân lọc máu chu kỳ, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ

số đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng” với các mục

tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng một số kết quả điều trị lọc máu và biến đổi sau 2 năm theo dõi ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.

2 Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 và biến đổi sau

2 năm ở bệnh nhân suy thận mạn tính được lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.1.1 Đại cương về suy thận mạn tính

Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do tổnthương nhu mô thận từ từ, nặng dần, không hồi phục, bệnh tiến triển kéo dài quanhiều năm tháng, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạncuối cho dù bệnh khởi phát từ phần nào của nhu mô thận Lúc này, các triệuchứng của bệnh tập hợp thành một hội chứng: hội chứng urê huyết cao

Suy thận mạn tính nói riêng và bệnh thận mạn tính (BTMT) nói chung

có tỷ lệ mắc khá cao và ngày càng gia tăng với tốc độ nhanh ở nhiều nướctrên thế giới Nó để lại những hậu quả nặng nề về sức khỏe và gánh nặng vềkinh tế do có nhiều biến chứng và chi phí điều trị rất cao Ở các quốc gia cónguồn thu nhập thấp và trung bình, hầu hết bệnh nhân suy thận mạn tính giaiđoạn cuối (STMTGĐC) đều không thể duy trì được cuộc sống vì họ không đủđiều kiện để chi trả cho những phương pháp điều trị thay thế thận

Đài Loan và Mỹ là những nước có tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắchàng năm của BTMT cao hàng đầu thế giới Qua nhiều nghiên cứu ở Mỹ chothấy tỷ lệ hiện mắc của BTMT vào khoảng 10 - 13% số người trưởng thành.Nhiều số liệu gần đây cho thấy đến năm 2009 nước Mỹ có khoảng 27 triệungười mắc BTMT [10], [11], [12], [13]

Cùng với sự gia tăng của BTMT nói chung, số người mắc BTMTGĐCcũng tăng lên nhanh chóng Năm 1991 nước Mỹ có 196.000 bệnh nhânBTMTGĐC, đến năm 2000 con số này là 382.000 bệnh nhân Tỷ lệ mới mắctrong thời kỳ này từ 53.000 đến 93.000 người mỗi năm [14], đến năm 2007 tỷ

lệ này tăng lên 111.000 người và số bệnh nhân BTMTGĐC đã lên tới 527.000người, dự đoán sẽ tăng 50% trong 10 năm tới và đạt con số 774.000 ngườivào năm 2020 [13], [14]

Ở Đài Loan, năm 1999 tỷ lệ mắc BTMT được ghi nhận trên lâm sàng là1,99 %, đến năm 2003 đã lên tới 9,83% Số người mới mắc hàng năm trongsuốt thời kỳ này là 1,35/100 dân Năm 2006, tổng số người mắc BTMT chiếm

tỷ 11,9% dân số Trong đó, STMT chiếm 7,1%, và riêng BTMTGĐC chiếm tỷ

lệ 0,1% Từ năm 1990 đến năm 2001 số bệnh nhân BTMTGĐC mới mắc tăng2,6 lần: từ 126 người đến 331 người/1triệu dân và tỷ lệ hiện mắc củaBTMTGĐC tăng 3,46 lần: từ 382 đến 1322 người/1 triệu dân [10],[11] NhậtBản là nước có tỷ lệ mắc BTMTGĐC cao nhất thế giới, theo Imai E (2009),

tỷ lệ mắc BTMT là 13,0%, trong đó STMT chiếm 0,2% dân số [15] Tại ViệtNam, năm 2008 Ito và Đinh Thị Kim Dung nghiên cứu trên 8.505 người > 40tuổi cho thấy tỷ lệ mắc STMT là 3,1% [16]

1.1.2 Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Với đặc trưng là tiến triển từ từ, nặng dần không hồi phục, BN STMTthường có quá trình dài thích nghi với những rối loạn nội môi do giảm chứcnăng thận, tuy nhiên tổn thương các cơ quan tiến triển từ từ, âm thầm, các rốiloạn cơ quan biểu hiện rõ nét nhất khi bệnh nhân STMTGĐC:

hiệu quả tối ưu làm tích tụ các chất chuyển hoá độc hại có trọng lượng phân

tử trung bình, cường cận giáp trạng, thừa nước, sử dụng thuốc chống đông,nhiễm virút

+ Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim do urê máu cao (bệnh cơ tim nhiễm độc).Phì đại thất trái: rất thường gặp trong STMT với tỷ lệ 40%, ở bệnh nhân lọcmáu chu kỳ gặp tới 60 - 80% Trong đó, phì đại hướng tâm là 42% và phì đại

xa tâm là 28% [19], [20], [21] Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ tử vongtim mạch thường gặp ở bệnh nhân STMT Các nguyên nhân chủ yếu gây phìđại thất trái gồm: THA, thiếu máu, ứ muối và dịch, cường cận giáp trạng thứphát, rối loạn hệ thống thần kinh tự động Trong đó, thiếu máu là một yếuquan trọng thúc đẩy quá trình phì đại thất trái

+ Tăng huyết áp: Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là biến chứng

của STMT Khi bệnh nhân STMT xuất hiện THA thì nó càng thúc đẩy nhanhquá trình tiến triển tới STMTGĐC, đồng thời làm gia tăng nguy cơ bệnh timmạch và tăng tỷ lệ chết ở những bệnh nhân này Tỷ lệ THA gặp từ 80 - 90%tổng số bệnh nhân STMT [14], [17] Nguyên nhân và những yếu tố đóng gópvào THA ở bệnh nhân STMT thường là do: giữ muối-nước, tăng hoạt tính hệthống RAA, hệ thần kinh giao cảm, cường cận giáp trạng thứ phát gây tăng

+ Bệnh mạch vành: Các biểu hiện của bệnh mạch vành ở BN STMTthường không rõ ràng, có thể xảy ra ở BN không có hẹp động mạch vành,nhất là ở những BN có phì đại thất trái rõ, có giữ muối nước nhiều hoặc cóthiếu máu nặng Khoảng 20 - 40% BN STMT có bệnh tim thiếu máu cục bộthầm lặng (không rõ các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim) [17],[22] Vì vậy, người ta khuyên nên chụp động mạch vành một cách hệ thốngcho những BN STMT đang được chuẩn bị để ghép thận

+ Bệnh van tim: Nguyên nhân chủ yếu là do vôi hóa van và tổ chức

dưới van, ngoài ra, giãn các buồng tim cũng gây bệnh lý van tim Tổn thương

van chủ yếu là hở, ít khi gây hẹp van Thường gặp hơn cả là vôi hóa van hai

lá, tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ Theo một số tác giả, vôi hóa vanhai lá chiếm 21% số những bệnh nhân chạy thận chu kỳ, tỷ lệ vôi hoá van timgặp 27,3% ở bệnh nhân STMT và gặp 38,9% ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ[19], [23], [24]

máu), bệnh mạch vành, suy tim [25]

* Hệ tạo máu

+ Thiếu máu: Là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân STMT, liên quanmức độ nặng của suy thận Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân STMT liênquan đến thiếu hụt eyrythropoietin (EPO) Ở bệnh nhân STMT, thận khôngsản xuất đủ EPO nên quá trình sinh hồng cầu của tuỷ xương bị giảm xuốnggây thiếu máu [26], [27], [28] Giảm đời sống hồng cầu từ 120 ngày xuốngcòn 60 - 90 ngày là một nguyên nhân gây thiếu máu Nguyên nhân của hiệntượng này chưa được biết rõ nhưng có thể do sự tích tụ các sản phẩm chuyểnhoá dư thừa độc hại và có thể liên quan đến carnitine (một chất có tác dụng ổnđịnh màng hồng cầu) Nhiễm độc tuỷ xương do sự tích tụ ure và các chấtchuyển hoá khác gây ức chế sản xuất hồng cầu của tuỷ xương Những bệnhnhân STMT được lọc máu chu kỳ có hematocrit cao hơn ở bệnh nhân khônglọc máu Ở bệnh nhân STMT sự hấp thu sắt giảm, nồng độ transferrin giảmchỉ còn 1/3 - 1/2 so với bình thường làm giảm khả năng vận chuyển sắt [29],[30], [31] Bên cạnh đó, sự giải phóng nguồn sắt dự trữ từ gan và đại thực bàocũng giảm dẫn đến giảm lượng sắt cung cấp cho tuỷ xương để tạo hồng cầu.Gần đây, người ta nhận thấy rằng: hepcidin, một peptit gồm 25 axit amin dogan sản xuất ra có ảnh hưởng đến chuyển hoá sắt Hepcidin ức chế hấp thu sắt

và sự giải phóng sắt từ đại thực bào [19] Thiếu hụt vitamin và protein dobệnh nhân chán ăn, ăn kiêng khem làm thiếu hụt protein, axit folic và một

số vitamin cần thiết cho tạo hồng cầu Do quá trình viêm nồng độ các

cytokine gây viêm như IL-1, IL- 6 ở mức cao Các cytokine này có thể làmtổn thương tuỷ xương và làm thay đổi đáng kể chuyển hoá sắt [31], [32], [33].

+ Rối loạn đông máu: Bệnh nhân STMT, đặc biệt là STMTGĐC, cónguy cơ xuất huyết cao, thường gặp xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết dưới da,chảy máu chân răng, màng ngoài tim Nguyên nhân có thể do độc tố ure ứcchế tuỷ xương giảm sinh tiểu cầu, giảm đời sống tiểu cầu, giảm chức năngtiểu cầu: giảm độ kết dính, giảm sản xuất yếu tố III tiểu cầu

* Hệ tiêu hoá:

Ở những bệnh nhân suy thận, nhiều khi các triệu chứng của hội chứngurê huyết cao ít có biểu hiện trên lâm sàng, mà các dấu hiệu của tổn thươngđường tiêu hoá lại được biểu hiện một cách rầm rộ, rõ ràng hơn Chán ăn,buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua, loét niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá là những dấuhiệu hay gặp do tổn thương đường tiêu hoá của hội chứng urê huyết cao.Buồn nôn và nôn là triệu chứng hay gặp nhất, liên quan mật thiết với rối loạnnhiễm toan máu Rối loạn đại tiện cũng hay gặp Bệnh nhân có thể đi lỏng,táo bón, hay táo- lỏng xen kẽ Số lượng có thể 6- 8 lần trong ngày, kèm theođau quặn bụng Đây là một phản ứng của đường tiêu hoá trước tình trạng urêhuyết cao, là một phản ứng thích nghi của cơ thể, nhằm giúp đào thải urê ra

của vi khuẩn đường ruột Nhiều nhà nghiên cứu đã tiến hành nội soi đườngtiêu hoá để xác định mối liên quan giữa STMT và bệnh lý đường tiêu hoá sauSTMT Các kết quả nghiên cứu dựa vào nội soi cho thấy ở bệnh nhân suy thậnmạn tính lọc máu chu kỳ có tỷ lệ viêm loét dạ dày- tá tràng là 20-75%, viêm

dạ dày- tá tràng khoảng 50%, viêm teo niêm mạc dạ dày khoảng 13%, tuỳthuộc vào thời gian lọc máu của bệnh nhân [34], [35], [36]

* Hệ cơ xương khớp:

Rối loạn chuyển hóa khoáng chất và bệnh xương là những biến chứngphổ biến ở bệnh nhân STMT với đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng độ

PTH, Ca, Phospho huyết thanh, và sự biến đổi về xương, đó là: sự thay đổi vềcấu trúc xương, sự mất chất khoáng, về thể tích xương,chiều dài cũng như độvững chắc của xương [37], [38], [39]

Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, thận không bài xuất đầy đủ lượng Ptrong khi P vẫn tiếp tục được hấp thu từ ruột, khiến P bị tích lũy trong cơ thểlàm tăng P máu Vì P và Ca tạo thành một phức hệ, nên tăng P máu sẽ làmgiảm nồng độ Ca máu, mặt khác tích lũy P cũng làm giảm sản sinh calcitrioldẫn đến làm giảm hấp thu Ca ở ruột và làm giảm Ca máu Khi Ca máu giảm

sẽ kích thích tuyến cận giáp giải phóng PTH, làm tăng giải phóng Ca từxương gây loạn dưỡng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn có suy thận Loạndưỡng xương là tổn thương xương chung của bệnh xương ở bệnh nhân thận[40], [41], [42]

Bên cạnh những cơ chế trên, hiện tượng tích lũy B2M ở khớp và xươngcũng là nguyên nhân gây bệnh lý cơ xương khớp

* Hệ nội tiết, chuyển hoá:

Các rối loạn chức năng nội tiết trong suy thận biểu hiện dưới các hộichứng bệnh lý và tổn thương lâm sàng rất đa dạng Thận vừa là một cơ quantiết hormon, vừa là một cơ quan đích; thận tiết erythropoietin, renin, cũng nhưhoạt hóa vitamin D thông qua hoạt động của enzym 1 - alpha hydroxylase;mặt khác, các hormon như vasopressin, angiotension II, hormon thải natri củanhĩ có cơ quan đích là thận để thực hiện vai trò của chúng trong điều hòanước và điện giải Trên bệnh nhân suy thận mạn tính, tình trạng tăng urea máu

có ảnh hưởng đến bất thường của tổng hợp hoặc hoạt tính sinh học của nhiềuloại hormon, bao gồm các hormon của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp, tuyếncận giáp [43], [44], [45]

Các biến chứng lâm sàng của thiếu hụt chức năng các tuyến nội tiết ởbệnh nhân STMT gây giảm chất lượng cuộc sống, giảm thời gian sống còncủa bệnh nhân STMT

* Rối loạn cân bằng nước - điện giải và kiềm – toan:

Để duy trì cân bằng acid-base, thận phải bài xuất số lượng acid tươngđương với số lượng acid không bay hơi được tạo ra do quá trình chuyển hóa.Thêm vào đó, thận phải đề phòng mất bicarbonat qua nước tiểu bằng tái hấpthu HCO3- Để duy trì hằng định pH máu, các nephron vừa tái hấp thubicarbonat vừa bài tiết hydrogen, kết quả bài tiết này làm nước tiểu có pHbình thường (5,5-6,5)

Tái hấp thu bicarbonat ở ống lượn xa và ống góp: ống lượn xa và ống góptái hấp thu 5% lượng bicarbonat còn lại trong dịch lọc Cơ chế tái hấp thubicarbonat ở đây không phụ thuộc vào natri Vì có sự cân bằng cầu-ống thận,nên bất kỳ có sự thay đổi số lượng HCO3- nào được lọc cũng dẫn đến sự thay đổithích hợp tái hấp thu bicarbonat ở ống lượn gần Khi suy thận, đặc biệt suy thậnmức độ vừa trở lên có hiện tượng rối loạn thăng bằng kiềm toan [46], [47], [48]

* Hệ thần kinh: Thần kinh trung ương: Bệnh não do ure máu cao:

giảm trí nhớ, rối loạn giấc ngủ, thờ ơ, ngủ ngà, co giật, hôn mê Phù não, taibiến mạch máu não do THA Thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinhngoại biên xuất hiện khi MLCT < 10ml/phút, biểu hiện bằng giảm tốc độ dẫntruyền thần kinh vận động và cảm giác [18],[49] Triệu chứng: cảm giác nóngbỏng bàn chân, tê bì, teo cơ, chuột rút

1.1.3 Chẩn đoán suy thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính

* Chẩn đoán suy thận mạn tính:

Chẩn đoán suy thận mạn dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, cácxét nghiệm hóa sinh và huyết học Brenner B.M đã đưa ra một số tiêu chuẩn

để chẩn đoán suy thận mạn bao gồm [17]:

- Tăng urea máu trên 3 tháng

- Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng urea máu kéo dài (khi không xácđịnh được thời gian tăng ure máu)

- Giảm kích thước thận cả hai bên trên siêu âm.

- Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu

- Thiểu niệu hoặc đa niệu, đái đêm

- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu

* Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính:

Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney DiseaseOutcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 phân loại bệnh thậnmạn tính dựa vào mức lọc cầu thận như sau:

Bảng 1.1 Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính

(ml/phút/1,73m 2 )

*Nguồn: theo NKF-K/DOQI 2002[1]

* Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn tính:

Có nhiều cách phân chia giai đoạn suy thận mạn, tại Việt nam phân chiagiai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang vẫn được sử dụng trênlâm sàng:

Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang

*Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang [50]

Cách phân chia của Nguyễn Văn Xang chỉ chú ý từ khi bệnh nhân cóMLCT < 60 ml/phút, cách phân chia của Hội thận học quốc tế chú ý nhữngbệnh nhân có bệnh thận mạn kèm theo hoặc chưa có suy thận mạn Bệnh thậnmạn tính từ giai đoạn 3 tương đương với bắt đầu với phân chia giai đoạn suythận của Nguyễn Văn Xang

1.1.4 Điều trị suy thận mạn tính

1.1.4.1 Điều trị bảo tồn

Được chỉ định cho những bệnh nhân bệnh thận mạn tính từ giai đoạn 1đến giai đoạn 4, hoặc suy thận mạn tính từ giai đoạn I đến IIIa theo NguyễnVăn Xang [50] Điều trị bảo tồn cần chú ý những nội dung sau:

+ Điều trị các nguyên nhân gây suy thận mạn:

Loại bỏ cản trở đường tiết niệu, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệutrong viêm thận - bể thận mạn: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếukhông làm được kháng sinh đồ thì dùng các kháng sinh tác dụng chủ yếu lên

vi khuẩn Gram âm Cần chú ý tránh sử dụng các kháng sinh độc với thận

Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, điều trị bệnh đái tháo đường, điềutrị tăng huyết áp… nếu đây là nguyên nhân gây suy thận mạn tính

+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến triển:

- Kiểm soát huyết áp: Cần đưa huyết áp bệnh nhân < 120/80 mmHg Có

thể sử dụng các thuốc lợi tiểu nhóm tác dụng lên quai Henle (lasix, lasilic,

axit etacrylic), không dùng thuốc lợi tiểu nhóm không mất kali (aldosterol,triamteren, amilorit) Nên chọn các thuốc hạ huyết áp ít ảnh hưởng lên chứcnăng thận như nhóm thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương (aldomet,dopegyt), nhóm thuốc chẹn đường vào dòng canxi (niphedipin, amlordipin,madiplod) Sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển sẽ có lợi cho chức năngthận ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng chống chỉ định khi suy thận nặng cóthiểu niệu, vô niệu vì nguy cơ gây tăng kali máu [52],[53],[54]

- Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn: cần có biện pháp dự phòng nhiễmkhuẩn, nếu có nhiễm khuẩn cần phát hiện sớm và điều trị tích cực Tránh dùngcác kháng sinh độc với thận như nhóm amynoglycozid (streptomycin,gentamycin, kanamycin)

- Tránh dùng các thuốc hoặc các chất độc cho thận: có những chất gâyđộc trực tiếp cho thận như kháng sinh nhóm amynoglycozid, thuốc cản quangđường tĩnh mạch Có những chất gián tiếp gây thiếu máu thận như: thuốcgiảm đau có gốc phenacetin, thuốc thuộc nhóm non - steroid

- Điều chỉnh thể tích dịch cơ thể và điều trị suy tim ứ huyết: đề phòng

và điều chỉnh ngay tình trạng giảm thể tích máu hay gặp khi nôn nhiều, chảymáu đường tiêu hoá, do dùng thuốc lợi tiểu quá mức

ăn giảm đạm Cung cấp đủ năng lượng: cần cung cấp đủ 35-50 Kcal/kg/ngày.Nếu không cung cấp đủ năng lượng thì protein trong cơ thể sẽ bị dị hoá để bổxung năng lượng sẽ làm tăng urê máu Do đó, năng lượng được cung cấp chobệnh nhân sẽ chủ yếu là glucid và lipid Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi

lượng, nhất là vitamin nhóm B: sử dụng các thực phẩm tươi, rau xanh, hoaquả tươi Cần tránh không dùng các loại thực phẩm có nhiều kali như các loạihoa quả khô, ô mai, các nước quả ngâm như nước sấu, nước me… Đảm bảocân bằng nước - muối, ít toan, đủ canxi, ít phosphat: nếu có phù nhiều, tănghuyết áp, suy tim cần ăn nhạt, lượng muối chỉ 2 - 3 g/ngày Khi bệnh nhân ởtrạng thái cân bằng về muối và nước (không phù, không có dấu hiệu mấtnước, bệnh nhân có cảm giác thoải mái) thì lượng nước đưa vào (nước uống,nước ăn, dịch truyền) bằng lượng nước tiểu 24 giờ cộng thêm 500 ml (làlượng nước mất không nhìn thấy qua mồ hôi, hơi thở) [50],[51].

+ Sử dụng các thuốc tác động lên chuyển hoá: Thuốc làm tăng đồng

hoá đạm: nerobon, durabolin, decadurabolin, testosterol được sử dụng nhằmtăng cường đồng hóa đạm cho bệnh nhân Thuốc chống gốc oxy tự do: rốiloạn chuyển hoá trong suy thận mạn tạo ra nhiều gốc oxy tự do (free radical)

ở các cơ quan trong cơ thể cũng như ở thận, gây độc cho các tổ chức này

dẫn tới hoạt hoá bổ thể, tăng giải phóng cytokin, tăng gốc tự do làm tổn ương ống thận và xơ hoá kẽ thận Có thể làm giảm quá trình này bằng chouống natri bicacbonat 1g/ngày

th-+ Điều trị triệu chứng:

- Điều trị phù: nếu bệnh nhân có phù phải hạn chế nước và muối trong

chế độ ăn hàng ngày Sử dụng thuốc lợi tiểu cần chú ý đề phòng giảm thể tíchtuần hoàn hiệu dụng Theo một số tác giả, nên duy trì tình trạng phù nhẹ ởchân, vì bệnh nhân suy thận mạn thường có kèm theo suy tim

- Điều trị thiếu máu: Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp từ công

nghệ gen (recombinant human erythropoietin: rHu-EPO Liều thấp nhất còn

đv/kg/lần × 3 lần/tuần Liều gây đáp ứng tối đa là 500 đv/kg/lần × 3 lần/tuần.

Để epoetin phát huy được hiệu quả, cần duy trì sắt huyết thanh trong khoảng

thời cần cung cấp đủ dinh dưỡng và các yếu tố thành phần để tạo máu nhưaxit folic, vitamin B12 Chỉ nên duy trì hemoglobin máu trong khoảng 100 –

110 g/l, không nên đưa hemoglobin máu vượt quá 110 g/l Truyền máu chỉ

được sử dụng khi bệnh nhân có chảy máu nặng hoặc những bệnh nhân không

có đủ điều kiện kinh tế để sử dụng rHu-EPO hoặc bệnh nhân kháng EPO [27],[29],[55]

- Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải: Nếu có tình trạng quá tải

dịch, biểu hiện phù, tăng cân nhanh, tăng huyết áp, cần giảm lượng muối vànước đưa vào cơ thể, sử dụng thuốc lợi tiểu Nếu đe doạ phù phổi cấp hoặckhông điều chỉnh được bằng chế độ ăn và thuốc, phải chỉ định lọc máu Nếu

có nguy cơ hoặc xảy ra tình trạng giảm thể tích như nôn nhiều, ỉa chảy, chảymáu tiêu hoá, dùng thuốc lợi tiểu quá mức, cần điều chỉnh ngay bằng dịchtruyền để tránh gây suy sụp chức năng thận

Kali máu cần được theo dõi cẩn thận khi bệnh nhân có thiểu niệu hoặc

vô niệu, không cho các thức ăn hoặc thuốc có kali Nếu nồng độ kali máu >6,5 mmol/l, phải chỉ định lọc máu ngoài cơ thể hoặc lọc màng bụng cấp cứu[25],[50]

Canxi và phospho máu: mục tiêu là duy trì nồng độ canxi trong huyếtthanh ở mức bình thường ngay từ khi bệnh nhân bị bệnh thận, để tránh gâycường chức năng tuyến cận giáp thứ phát và hạn chế tăng phosphat máu vìphosphat máu cao sẽ gây độc cho thận Khi có toan máu, nhất là trong đợt bộtphát suy sụp chức năng thận, có thể điều chỉnh bằng cho bicacbonat natri8,4% (có 1,0 mmol kiềm/1 ml), tiêm hoặc truyền tĩnh mạch Khi dùng cácchất kiềm để điều trị toan máu cần tính đến lượng natri đưa thêm vào cơ thể

có trong dung dịch kiềm [56],[57],[58]

1.1.4.2 Điều trị thay thế thận

Được áp dụng cho những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 hoặcnhững bệnh nhân STMT từ giai đoạn IIIb trở lên [2],[59] Có thể sử dụng lọcmáu, lọc màng bụng hoặc ghép thận

+ Lọc màng bụng: là phương pháp sử dụng màng phúc mạc làm màng

lọc, khoang phúc mạc là khoang dịch lọc, máu trong mạch máu của lá phúcmạc là khoang máu Trao đổi các chất giữa máu và dịch lọc thực hiện qua láphúc mạc theo nguyên lý khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu Urê, creatinin,kali và các thành phần khác có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán từ máu

ra dịch lọc do chênh lệch áp lực riêng phần Nước từ trong máu di chuyển quamàng phúc mạc ra dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và sau đó đượctháo ra ngoài [2],[8],[9]

Trong kỹ thuật lọc màng bụng cấp, có thể đặt ống thông tạm thời quathành bụng vào khoang phúc mạc tại giường bệnh Mỗi lần đưa vào khoangphúc mạc 2 lít dịch lọc, sau 2 giờ lấy ra và thay vào 2 lít dịch mới Cứ tiếp tụcnhư vậy cho đến khi kali máu, pH máu trở về bình thường, urê và creatininmáu giảm Trong kỹ thuật lọc màng bụng mạn tính, người ta đặt một ốngthông cố định được luồn qua một đường hầm dưới da thành bụng vào khoangphúc mạc, ống thông được đặt ở phòng mổ và cố định trong suốt thời gian dàilọc màng bụng Dịch lọc được bệnh nhân tự đưa vào, 2 lít một lần qua ốngthông và cứ 4 giờ thay dịch một lần Trong thời gian tiến hành lọc màng bụngmạn tính bệnh nhân vẫn có thể đi lại, sinh hoạt gần như bình thường, nênphương pháp này còn được gọi là lọc màng bụng liên tục ngoại trú (continuosambulatory peritoneal dialysis: CAPD) Hiện nay người ta sử dụng một thiết

bị có chu kỳ tự động thay dịch, gọi là lọc màng bụng liên tục chu kỳ(continuos cycler-assisted peritoneal dialyis: CCPD)

+ Lọc máu ngoài cơ thể hay còn gọi thận nhân tạo: là quá trình lọc

máu diễn ra ở ngoài cơ thể để lấy ra khỏi máu các sản phẩm chuyển hóa và

n-ước dư thừa, dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán và siêu lọc Để tiếnhành lọc máu ngoài cơ thể, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài

cơ thể gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch),máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnhmạch) Tuỳ theo diện tích cơ thể bệnh nhân mà chọn màng lọc có diện tíchthích hợp Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250ml/ph Dịch lọc: có thể sử dụng hai loại dịch lọc, dịch lọc acetat hoặc dịch lọcbicacbonat Dịch lọc acetat có ưu điểm là pha dịch dễ, giá thành rẻ nhưng cónhược điểm hay gây tụt huyết áp và có một số bệnh nhân không dung nạp.Dịch lọc bicacbonat khắc phục được nhược điểm của dịch acetat, nhưng phadịch phức tạp và giá thành đắt Tốc độ dịch lọc trong vòng tuần hoàn ngoài cơthể trung bình 500 - 800 ml/ph Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuầncần lọc 12 giờ, thường chia làm 3 kỳ, mỗi kỳ lọc 4 giờ

Gần đây trong lọc máu chu kỳ kinh điển còn được bổ trợ phương pháplọc máu mới HDF online (Online haemodiafiltration ) với chạy thận nhân tạothông thường là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất cho việc thay thếchức năng thận Thẩm phân máu được dựa trên sự vận chuyển các chất hoàtan khuếch tán qua một màng bán thấm và có hiệu quả trong việc loại bỏ cácchất tan nhỏ, chẳng hạn như urê, và điều chỉnh điện giải, cân bằng acid-base

và nước Tuy nhiên, lọc máu chu kỳ kém phù hợp để loại bỏ hiệu quả các chấthoà tan lớn hơn, chẳng hạn như β2-microglobulin, ngay cả khi màng lọc tínhthấm cao (high-flux membranes) được sử dụng bởi vì hệ số khuếch tán chấttan giảm nhanh chóng với kích thước phân tử tăng Tầm quan trọng của cácđộc tố phân tử lớn hơn đã được công nhận, do đó sự cần thiết thay đổi phươngpháp bổ trợ cho liệu pháp thay thế thận để loại bỏ những chất tan độc tố tốthơn đã trở nên có bằng chứng rõ ràng Đã từ lâu được biết rằng vận chuyểnđối lưu của chất tan qua màng giảm không nhanh như các chất tan tăng kíchthước so với vận chuyển khuếch tán, vì hệ số chất tan ít phụ thuộc vào kích

thước phân tử hơn là các hệ số khuếch tán Những kiến thức này đã dẫn đến

sự phát triển của các phương pháp điều trị đối lưu (haemofiltration) trong năm

1970, sau đó là đối lưu kết hợp với liệu pháp khuếch tán (haemodiafiltration,HDF) Ngày nay, một số phương pháp điều trị đối lưu cơ bản khác nhau cósẵn để sử dụng trong điều trị trong chấn thương thận cấp tính và bệnh thậngiai đoạn cuối Đối với bệnh thận giai đoạn cuối, HDF là liệu pháp đối lưuđược sử dụng rộng rãi nhất trong phương pháp thay thế thận hiện nay

Tuy nhiên, dù có nhiều tiến bộ trong điều trị thay thế thận nhưng ơng pháp lọc máu chỉ thay thế được một phần chức năng đào thải các sảnphẩm của chuyển hoá, nước dư thừa và lập lại cân bằng điện giải, không thaythế được cho các chức năng nội tiết của thận Do đó vẫn phải kết hợp với phư-ơng pháp điều trị bảo tồn [2],[8],[9]

phư-+ Ghép thận: Cho đến nay ghép thận vẫn là phương pháp điều trị thay

thế thận hoàn hảo nhất Thận ghép có thể thay thế cả chức năng điều hoà nộimôi và chức năng nội tiết của thận suy Bệnh nhân được ghép thận có sứckhoẻ và cuộc sống gần hoàn toàn bình thường, có thể trở lại với công việc cũ.Tuy nhiên ghép thận gặp nhiều khó khăn do nguồn tạng ghép khan hiếm,trong quá trình thực hiện ghép cũng có nhiều biến chứng, sau ghép bệnh nhânphải sử dụng các thuốc chống thải ghép hàng ngày, vì thế ghép thận vừa chiphí điều trị rất lớn vừa khan hiếm nguồn thận ghép của người cho để ghép bêncạnh cũng có nhiều vấn đề liên quan pháp lý phức tạp, cho nên tỉ lệ được ghépthận rất thấp

1.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÁU

1.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị lọc máu

máu người ta dựa vào một số yếu tố về tình trạng bệnh nhân và một số xét

nghiệm sinh hóa, chỉ số lọc ure, creatinin và một số chất khác Tuỳ theo từngphương pháp lọc mà có cách đánh giá khác nhau [8], [9], [60], [61].

1.2.1.1 Lọc máu bằng thận nhân tạo

Sự phục hồi lại sức khoẻ tối đa cho các bệnh nhân suy thận mạn giaiđoạn cuối điều trị bằng TNT chu kỳ được coi là chất lượng lọc máu Mục đíchcủa lọc máu là kéo dài tuổi thọ và mang lại chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân suy thận mạn giai đoạn cuối gần giống với người bình thường Tính hiệuquả của quá trình lọc máu được thể hiện bằng các đặc điểm sau:

* Các biểu hiện lâm sàng:

- Cải thiện chất lượng cuộc sống: đây được coi là tiêu chuẩn quan trọngnhất, tuy nhiên đây lại là vấn đề khó đánh giá chính xác Sự hồi phục lại cuộcsống gia đình, xã hội và nghề nghiệp cho bệnh nhân được coi là những tiêuchuẩn xác thực

- Tăng tuổi thọ của bệnh nhân

- Không có triệu chứng lâm sàng của hội chứng Ure máu cao

- Huyết áp ổn định

- Không có triệu chứng thiếu máu

- Khôi phục lại cân bằng nước, điện giải và cân bằng kiềm toan

- Giữ được cân bằng phốtpho-canxi

- Bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng

- Khống chế bệnh lý β2-microglobulin

* Các thông số đánh giá hiệu quả:

+ Urê máu:

Là chất đại diện để nghiên cứu sự thanh thải các chất tan của hệ thốnglọc: Urê là sản phẩm chủ yếu của quá trình giáng hóa thức ăn protein trong cơthể Khi chức năng thận bị suy giảm trong đó có chức năng thải urê thì urê tích

tụ trong cơ thể người bệnh với nồng độ cao Ở những bệnh nhân STMGĐCTNT thì urê được thải trừ ra ngoài cơ thể chủ yếu nhờ vào lọc máu Trong thựchành lọc máu urê được chọn làm chất đại diện để đánh giá sự thải trừ của cácchất có trọng lượng phân tử nhỏ, từ đó đánh giá hiệu quả của lọc máu

- Khái niệm Kt/Vure (độ thanh thải từng phần Ure):

Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ ure máu thay đổi theo qui luật :giảm nhanh trong buổi lọc máu sau đó nồng độ ure tăng dần giữa hai kỳ lọc[30] Có sự liên quan giữa nồng độ ure máu ở cuối buổi lọc (ký hiệu là Ct) vànồng độ Ure máu ở đầu buổi lọc (ký hiệu là Co) theo công thức:

Ct = Co × e(-Kt/V)Với K: là độ thanh thải Ure của màng lọc

t : là thời gian lọc máu

V: là thể tích khuyếch tán của Urea

thức của Daugirdas II là hay được sử dụng [27]:

Kt/Vure = -ln(( Ct/Co)- 0,008x t ) + (4-3,5x(Ct/Co))x(Uf/W)

Với Uf: thể tích siêu lọc tính bằng lít (hoặc Kg)

W: là trọng lượng bệnh nhân sau lọc tính bằng Kg

thể bằng cả cơ chế thẩm thấu qua màng lọc và cả bằng cơ chế siêu lọc

- Tỷ lệ giảm Ure sau buổi lọc (URR - Urea Reduction Ratio):

Là tỉ lệ % ure máu giảm được sau buổi lọc máu so với ure máu trướcbuổi lọc

URR = (Co-Ct)/Co %URR cho phép ước lượng phần ure đã được lấy ra khỏi cơ thể trongmột buổi lọc máu Việc tính toán Kt/V và URR bằng cách sử dụng công thứctoán phụ thuộc rất nhiều vào độ chính xác của kết quả nồng độ urê máu trước

và sau lọc đặc biệt là nồng độ urê máu sau lọc thường thấp hơn nồng độ urêmáu thực tế

- Mối quan hệ giữa Kt/Vure, URR và tiến triển lâm sàng: Ở bệnh nhân

TNT có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa kết quả lâm sàng và và mức độ đàothải ure máu, nghĩa là ure càng được đào thải nhiều thì tiến triển lâm sàngngày càng tốt hơn [3],[8],[9] Nhiều nghiên cứu đã công bố bệnh nhân cóKt/Vure thấp dưới 0,8 , hoặc URR < 60% tỷ lệ tử vong cao, còn tỉ lệ tử vong sẽ

70% Theo hướng dẫn của Chương trình hành động vì chất lượng lọc máubằng TNT của Quĩ thận học quốc gia Mỹ (NKF-DOQI: National KidneyFoundation Dialysis Outcomes Quality Initiative) để đạt được chất lượng củacuộc lọc máu thì: URR ≥ 65% và Kt/Vure ≥ 1,2 [8],[62]

+ Các chất khác:

Bất kỳ một chất nào cũng có thể sử dụng để đánh giá khả năng lọc chất

đó ở bệnh nhân TNT chu kỳ Trên thế giới cũng có nhiều tác giả sử dụngnguyên tắc này để đánh giá kết quả lọc các chất khác có trọng lượng phân tửtrung bình như PTH, Beta2-Microglobulin… bằng 2 chỉ số tỷ lệ % giảm chất

đó sau cuộc lọc và độ thanh thải chất cần tính sau cuộc lọc Những chất này,kết quả lọc phụ thuộc vào quả lọc TNT với những hệ số siêu lọc khác nhau sẽ

có kết quả khác nhau [8],[9],[63]

* Độ thanh thải các chất hoà tan ure và creatinin:

Độ thanh thải chất hoà tan toàn phần bao gồm độ thanh thải của thận và

độ thanh thải của màng bụng:

Ktoàn phần (tuần) = Kthận (tuần) + Kmàng bụng (tuần)

Độ thanh thải ure thường được ký hiệu Kt/Vure (tuần), độ thanh thải củacreatinin thường được ký hiệu là CCr (tuần)

Các nghiên cứu về hiệu quả lọc màng bụng đã chứng minh sự phù hợpgiữa các biểu hiện trên lâm sàng của bệnh nhân với những dữ liệu đánh giá độthanh thải các chất hoà tan Các tác giả chỉ ra rằng Kt/Vure (tuần) < 1,5 có mối

(tuần) >2,0 có tỉ lệ sống cao hơn so với nhóm có Kt/Vure (tuần) < 2,0 [67]

Nghiên cứu tiến cứu, thuần tập, đa trung tâm CANUSA tiến hành ở bắc

mỹ (Canada và Mỹ) thấy rằng độ thanh thải chất hoà tan (ure, creatinin) vàtình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong, sự suy giảm hiệu quả lọc và

số ngày nằm viện điều trị các biến chứng Theo nghiên cứu này, cứ tăng lên

[69] Chỉ số Kt/Vure (tuần) của ure và CCr (tuần) của creatinin hiện nay được

sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá hiệu quả lọc màng bụng trong thựchành lâm sàng cũng như tiến hành các nghiên cứu

Theo khuyến cáo của hội lọc màng bụng quốc tế (International Society

CCPD: Kt/Vure (tuần) >2,1 và CCR(tuần) > 63 L/tuần/1,73m2

NIPD: Kt/Vure (tuần) >2,2 và CCR(tuần) > 6,6L/tuần/1,73m2

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: albumin máu, nPNA

+ Albumin máu: là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng chung cũng

như tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân Tuy nhiên nồng độ albuminthấp do nhiều nguyên nhân khác nhau như có phù gây pha loãng, giảm tổnghợp do chức năng gan kém hoặc mất quá nhiều qua dịch lọc và nước tiểu khó

để đánh giá hiệu quả quá trình lọc Giá trị mục tiêu theo khuyến cáo albuminmáu cần > 35 g/l [72],[73],[74]

+ nPNA (normalized Protein Nitrogen Apearance): Protein đưa vào cơ

thể, qua quá trình chuyển hóa các nitơ protein thải ra ngoài qua nước tiểu vàdịch lọc màng bụng Ở trạng thái chuyển hóa cân bằng, lượng protein đưa vào

cơ thể được ước lượng bằng sự hiện diện của ure trong nước tiểu và dịch lọcthải ra ngoài trong 24 giờ Đối với bệnh nhân LMB, ước lượng protein đưavào cơ thể cần cộng thêm với lượng protein mất qua dịch lọc Mỗi bệnh nhân

có nhu cầu dinh dưỡng khác nhau tính theo cân nặng, do đó chỉ số này đượcđiều chỉnh theo cân nặng của từng bệnh nhân để có chỉ số chung khi so sánh(nPNA) Giá trị mục tiêu theo khuyến cáo là nPNA cần đạt trên 1,0 [75],[76]

1.2.2 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân lọc máu

1.2.2.1 Khái niệm về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống

Ngày nay, ngoài các can thiệp điều trị nhằm cứu chữa sinh mạng thìchất lượng cuộc sống của người bệnh đang ngày được quan tâm Chất lượngcuộc sống (quality of life) được coi là thước đo quan trọng trong đánh giá kếtquả chăm sóc sức khoẻ cũng như hiệu quả đạt được của can thiệp điều trịtrong thực hành lâm sàng Đánh giá chất lượng cuộc sống là phức tạp vì nótùy thuộc vào một loạt các yếu tố như tâm lý, nhận thức, điều kiện xã hội,kinh tế, chính trị, văn hóa, tinh thần và thể chất của đối tượng

Định nghĩa sức khỏe là "trạng thái hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất,tâm lý và xã hội và không chỉ đơn thuần là sự không có bệnh tật hay yếuđuối" Định nghĩa này đơn giản nhưng bao gồm nhiều phạm vi rộng chẳnghạn như các cơ hội giáo dục, hay cơ hội phát triển kinh tế, tự do xã hội… màkhông liên quan trực tiếp đến tình trạng lâm sàng hoặc không quan tâm đánhgiá kết quả điều trị lâu dài của người bệnh Cụ thể là các yếu tố về thể chất,tâm lý và hoạt động xã hội của người bệnh cần có sự phù hợp giữa bệnh nhân

và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đó là các khía cạnh của chấtlượng cuộc sống liên quan tới sức khỏe hoặc sức khỏe liên quan chất lượngcủa cuộc sống (Health-Related Quality of Life: HRQL) Tuy nhiên, khái niệmsức khỏe liên quan chất lượng cuộc sống trong các nghiên cứu lâm sàng vẫncòn nhiều tranh cãi

1.2.2.2 Cơ sở và các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống

Do tính chất đa chiều và yếu tố chủ quan trong đánh giá chất lượngcuộc sống, đánh giá sức khỏe liên quan chất lượng cuộc sống nên sự lựa chọnmột biện pháp phù hợp có thể gặp khó khăn Một biện pháp đánh giá sức khỏeliên quan chất lượng của cuộc sống có thể là một mẫu điều tra đơn giản,chẳng hạn như một mẫu đánh giá sức khỏe chung hoặc phổ biến hơn là cácmẫu được xây dựng từ một số tiêu chí hoặc một số câu hỏi định sẵn Các tiêu

chí có thể được mở rộng theo phạm vi hay mức độ của các khía cạnh quantâm cần được đánh giá của sức khỏe liên quan chất lượng cuộc sống Do đó,phương pháp đánh giá sức khỏe liên quan chất lượng của cuộc sống cũng cóthể là đơn hoặc đa chiều Sự khác biệt trong đánh giá sức khỏe tùy thuộc vàođặc điểm của nhóm nghiên cứu và mục đích đánh giá

Trên thế giới, các nhà khoa học đó sử dụng nhiều cách đánh giá về CLCScủa người bình thường cũng như trên bệnh nhân Bộ câu hỏi trắc nghiệm gồm

100 câu do WHO đưa ra năm 1997 đo mức độ sảng khoái trên sáu vấn đềđược áp dụng nhiều Trung tâm phòng chống bệnh tật của Mỹ đó đưa ra đánhgiá CLCS trong bộ câu hỏi những người khỏe mạnh Tuy nhiên, hai bộ câuhỏi đánh giá này chỉ sử dụng cho người bình thường Tuỳ theo đối tượng bệnhnhân có những bộ câu hỏi đánh giá phù hợp: Ở trẻ em bị bệnh mạn tính bộcâu hỏi công cụ Pediatric Quality of Life được sử dụng Ở bệnh nhân bệnhphổi phế quản, đánh giá chất lượng cuộc sống qua có hai loại thang đo: Thang

đo tổng quát: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile(NHP) và thang đo chuyên biệt cho bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính:Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), St Georges (SGRQ), COPDAssessment Test (CAT)

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, có thể một biện pháp đánh giá sứckhỏe liên quan chất lượng cuộc sống của cá nhân hoặc nhóm nghiên cứu,trong khi biện pháp khác được sử dụng để phát hiện các thay đổi trong sứckhỏe liên quan chất lượng của cuộc sống theo thời gian Một ví dụ như mẫushort form 36 (SF-36) được sử dụng để suy đoán và đánh giá hiệu quả điềutrị Một nghiên cứu sử dụng SF-36 đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnhnhân điều trị thay thế thận (ghép thận, lọc máu chu kỳ, và lọc màng bụng liêntục ngoại trú) có chất lượng cuộc sống kém hơn so với các nhóm chứng bìnhthường Bệnh nhân ghép thận có chất lượng của cuộc sống được báo cáo tốthơn khi so sánh với bệnh nhân lọc máu chu kỳ hay bệnh nhân lọc màng bụng

liên tục ngoại trú Mẫu SF-36 cũng đã được sử dụng trong các nghiên cứu lớnnhư nghiên cứu đa trung tâm ở Hà Lan về liều lượng lọc máu đầy đủ(Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis: NECOSAD) đểđánh giá những thay đổi trong sức khỏe liên quan chất lượng cuộc sống ởbệnh nhân lọc máu [77] Tùy thuộc vào mục đích sử dụng, những yêu cầu củamột phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống là khả năng tái tạo và độchính xác trong đánh giá những yêu cầu đề ra Cả hai khả năng tái tạo và độchính xác của các phương pháp có thể được đánh giá căn cứ trên độ tin cậy,giá trị, sự thuận lợi, có thể thực hiện được và dễ quản lý.

1.2.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân điều trị thay thế thận

Chất lượng cuộc sống đối với bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

là vấn đề cần được quan tâm bởi cuộc sống của bệnh nhân gắn liền với cácphương pháp điều trị thay thế thận và chất lượng cuộc sống là yếu tố quantrọng để người bệnh lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnhnhân bệnh thận giai đoạn cuối điều trị thay thế thận với các tiêu chí vàphương pháp đánh giá khác nhau BN lọc máu chu kỳ là trọng tâm chínhcủa các nghiên cứu này Bệnh nhân LMB được nghiên cứu ít hơn so với lọcmáu chu kỳ, vì nó là một liệu pháp mới hơn và sự lựa chọn của bệnh nhânbệnh thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận bằng lọc màng bụngcũng hạn chế hơn

Trước đây nghiên cứu sức khỏe liên quan chất lượng cuộc sống củabệnh nhân lọc máu trước đây mới tập trung vào các hoạt động về thể chất làmtiêu chí đo lường kết quả, chưa có những đánh giá đa chiều bao gồm các khíacạnh khác, như xã hội và tâm sinh lý Những nghiên cứu gần đây cũng đã chútrọng đến nhận thức của bệnh nhân và phương thức điều trị là yếu tố quyếtđịnh của sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân điều trị

thay thế thận Tuy nhiên một nhận xét về điểm số sức khỏe chung được đưa ra

từ những đánh giá đa chiều có thể không phản ánh thực tế của sức khỏe liênquan chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Ví dụ, một bệnh nhân bệnh thậngiai đoạn cuối với một thủ thuật cắt cụt chi có thể mô tả các hoạt động thểchất kém, nhưng ở trạng thái khác họ có một chất lượng cuộc sống tốt hơn saukhi bắt đầu lọc máu Ngoài ra sự đánh giá có thể bị hạn chế khi không nhậnđược sự phối hợp tích cực của bệnh nhân, hoặc là sự lựa chọn trả lời của bệnhnhân có thể bị giới hạn

Nhiều nghiên cứu đã cho rằng cần tiếp cận bệnh nhân và lấy bệnh nhânlàm trung tâm để đánh giá sức khỏe liên quan chất lượng của cuộc sống màtrong đó bệnh nhân tự xác định các lĩnh vực nổi bật về sức khỏe liên quannhiều nhất với chất lượng cuộc sống của họ và thông tin về các lĩnh vực đó sẽ

do người bệnh đưa ra Mẫu đánh giá chất lượng cuộc sống trực tiếp (Schedule

of Evaluation of Individual Quality of Life – Direct Weighted (SEIQoL-DW),không chỉ đánh giá mức độ hoạt động của bệnh nhân mà người bệnh đưa ranhững vấn đề tự chọn về đánh giá sức khỏe liên quan đến chất lượng cuốisống đối với họ Mẫu SEIQoL-DW đánh giá những vấn đề của cuộc sống màkhông có trong mẫu SF-36 nhưng được xem là quan trọng như là yếu tố giađình, hôn nhân, hoạt động tình dục và tâm linh

Qua thực tiễn các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống đều thấy rằng:kết hợp theo dõi tình trạng thể chất và cảm giác chủ quan về sức khoẻ củabệnh nhân, để đánh giá chất lượng cuộc sống có ý nghĩa quan trọng, được sửdụng như một cách nhận định về ích lợi của phương pháp điều trị Trongnhững năm gần đây, đã có những nghiên cứu về giá trị của việc sử dụng khảnăng bệnh nhân tự đánh giá về tình trạng sức khoẻ và hoạt động của chínhmình bằng các bảng câu hỏi tự quản lý chất lượng cuộc sống trong lọc máuchu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Hội thận học Mỹ đã sử dụng bảng câu hỏi Short Form 36 để đánh giáchất lượng cuộc ở bệnh nhân điều trị thay thế thận Hiện tại SF36 được sửdụng rộng rãi vào nhiều chuyên khoa khác như tim mạch, ung thư… để đánhgiá chất lượng cuộc sống người bệnh Thực tế cho thấy bệnh nhân lọc máuchu kỳ hay lọc màng bụng liên tục ngoại trú đều có chất lượng cuộc sốnggiảm dần và tỷ lệ này tăng lên đáng kể khi có kèm theo suy dinh dưỡng vàviêm mạn (Hội chứng suy dinh dưỡng- viêm) Bệnh nhân lọc máu chu kỳ cóchất lượng sống kém hơn, tỉ lệ nhập viện và tử vong cao hơn so với nhữngbệnh nhân bệnh mạn tính khác [1]

1.2.2.4 Hệ thống chấm điểm chất lượng cuộc sống theo Short Form 36

* Nội dung của bảng Short Form 36 (SF36):

Theo một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy đánh giá chất lượng cuộcsống thông qua bảng câu hỏi chủ quan là một yếu tố dự báo nhập viện và tửvong ở bệnh nhân lọc máu [5],[7] Nhiều nỗ lực đã tập trung vào khai tháckhả năng của bệnh nhân tự báo cáo qua câu hỏi về chất lượng cuộc sống củamình trong các quần thể nguy cơ cao Đối với bệnh nhân bệnh thận giai đoạncuối công việc này còn cần thiết hơn nữa khi nó liên quan đến cuộc sống kéodài qua trị liệu thay thế thận Cuộc sống mới này đã đưa đến cho các BNnhững phong cách sống khác nhau Tiềm năng của việc tự trả lời các câu hỏi

về chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối đã được nhấnmạnh bởi sự xác định của kết quả nghiên cứu hiện đại Bệnh nhân chủ quan

có thể cảm nhận chất lượng cuộc sống của mình, không chỉ có ý nghĩa vớilâm sàng và tâm lý, mà còn dự báo một số yếu tố khách quan quan trọng hơnnhư nhập viện và tử vong trong tương lai Khi trả lời mẫu SF36, bệnh nhân sẽchỉ phải mất thời gian vài phút để hoàn thành nhưng cho một chỉ số mạnh mẽnhận định kết quả điều trị và thực sự là một dự đoán có ý nghĩa của bệnh tật

và tử vong ở lọc máu, đánh giá chất lượng cuộc sống những năm nối tiếp Sử

dụng công cụ này có thể giúp thầy thuốc xác định nguy cơ đối với bệnh nhân

mà từ đó có thể tăng cường hoặc can thiệp điều trị tránh rủi ro cho ngườibệnh Công cụ này có thể là một phương pháp tốt, phù hợp và thân thiện với

BN, với khả năng tối ưu trong phỏng vấn độc lập, tự trả lời các câu hỏi, giúpnhân viên chăm sóc sức khỏe khảo sát trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạncuối So với những công cụ điều tra chất lượng cuộc sống được thiết kế riêngcho bệnh nhân chạy thận thì SF36 có lợi thế là không đặc hiệu, nhưng lại chophép các nhà điều tra sử dụng thuận tiện, có thể so sánh tình trạng sức khỏecủa bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối với bệnh nhân không bị bệnh thận.Đây là một bảng câu hỏi ngắn, ghi nhận và phân tích, đánh giá và tính điểm

về chất lượng cuộc sống với 36 câu hỏi, là bảng câu hỏi tự bệnh nhân đánhgiá theo sự hướng dẫn đã được xây dựng sẵn

Bảng SF-36 phân loại, xếp loại và hệ thống ghi điểm về chất lượng

cuộc sống Trong đó xếp loại sức sống và tổng trạng trùng lập ở phân loại sứckhỏe thể chất và sức khỏe tinh thần Câu hỏi 2 ghi nhận việc biến đổi sức

hỏi, 35 trong số đó được xếp phân loại thành tám mục:

- Hoạt động thể chất gồm mười câu hỏi để ghi nhận khả năng đáp ứngvới các yêu cầu về thể chất trong cuộc sống, chẳng hạn như đáp ứng được nhucầu cá nhân, đi bộ, và tính linh hoạt

- Vai trò của khả năng hoạt động thể chất gồm bốn mục đánh giá mức

độ hạn chế hoạt động thể chất

- Cảm nhận đau gồm hai mục để đánh giá nhận thức về đau trong 4tuần trước và mức độ mà cảm giác đau ảnh hưởng tới các hoạt động, côngviệc bình thường

- Về sức khỏe tổng quát gồm năm mục để đánh giá sức khỏe tổng quát

từ nhận định của BN