Bài giảng Xét nghiệm lactate máu trong hồi sức cấp cứu Ý nghĩa lâm sàng TS. Đỗ Ngọc Sơn

Bài giảng Xét nghiệm lactate máu trong hồi sức cấp cứu Ý nghĩa lâm sàng TS. Đỗ Ngọc Sơn Bài giảng Xét nghiệm lactate máu trong hồi sức cấp cứu Ý nghĩa lâm sàng TS. Đỗ Ngọc Sơn bao gồm khái niệm về lactate máu và toan acid lactic. Vai trò của lactate trong tiên lượng bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Nhiễm toan chuyển hóa do dlactate. Mời các bạn cùng tham khảo.

XÉT NGHIỆM LACTATE MÁU TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

TS Đỗ Ngọc Sơn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung

1 Khái niệm về lactate máu và toan acid lactic

2 Vai trò của lactate trong tiên lượng bệnh nhân

hồi sức cấp cứu

3 Nhiễm toan chuyển hóa do d-lactate

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nam 46 tuổi

• Vào cấp cứu vì sốt, thiểu niệu

• Tiền sử: nghiện rượu nhiều năm

• Bệnh sử: 2 ngày trước vào viện, đau bụng hạsườn phải, sốt cao Tự điều trị ở nhà không đỡ, đến cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạngsốt cao, khó thở, huyết áp tụt Bệnh nhân đượctruyền dịch, dùng Noradrenalin và chuyển đếnKhoa cấp cứu

Ca lâm sàng 1

Xét nghiệm:

CTM: HC 2,88 G/L; Hb 10 g/L; HCT 33%; BC 6

G/L, BCTT 94%

Sinh hóa: Ure 9,5 mmol/L; Creatinin 262 µmol/L;

glucose 14,43 mmol/L; HbA1c 9,2%; protein 46,8 g/L; albumin 26,4 g/L; GOT 123 U/L; GPT 71,2 U/L; bilirubin toàn phần 49,8 µmol/L; bilirubin

trực tiếp 47,12 µmol/L Natri 135 mEq/L; K 3,36 mEq/L; Cl 98,7 mEq/L

Khái niệm về lactate và toan

acid lactic

Chuyển hóa lactate trong tổ chức

• Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmole/ngày

• Lactate đi vào máu và chuyển hóa chủ yếu ở gan (chu trình Cori)

• Tất cả các tổ chức sinh lactate ở điều kiện yếm khí

• Pyruvate được chuyển thành lactate nhờ

enzyme lactate dehydrogenase (LDH)

Chuyển hóa lactate trong tổ chức

• Cơ vân sản xuất một lượng lớn lactate khi vận động thể lực

• Lactate được chuyển hóa thành glucose tại gan (60%) và tại thận (30%)

nước (chu trình Krebs)

Chuyển hoá acid lactic

Lactate/pyruvate = 10/1

Thải trừ lactic

Toan do acid lactic

• Là tình trạng tăng nồng độ lactate trong huyết tương

• Nguyên nhân:

– Suy tuần hoàn

– Rối loạn chuyển hóa carbohydrate

Phân loại toan lactic theo Cohen-Woods

• Lượng ô xy cần để phục hồi tình trạng thiếu ô

xy được gọi là nợ ô xy (oxygen debt)

Phân loại toan lactic

• Type A do thiếu cung cấp ô xy tổ chức:

– Nhồi máu cơ tim

– Nhồi máu phổi

– Chảy máu không kiểm soát được

– Giảm tưới máu tổ chức: sốc, ngừng tuần hoàn, suy tim cấp

– Vận động cơ thiếu khí

Phân loại toan lactic

Type B

• Do rối loạn chuyển hóa carbohydrate

– Toan acid lactic có tính chất di truyền do thiếu enzyme pyruvate dehydrogenase

• Suy gan mạn kèm sốc hoặc chảy máu nặng

• Suy gan

• Ngộ độc thuốc

Phân loại toan lactic

Type B

• Type B1: do bệnh toàn thân như suy thận, suy

gan, đái tháo đường và bệnh ác tính

• Type B2: do một số nhóm thuốc hoặc độc chất như biguanides, rượu, sắt, isoniazid, zidovudine,

và salicylates

• Type B3: do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thiếu glucose-6-phosphatase (bệnh von Gierke), thiếu fructose-1,6-diphosphatase; pyruvate

carboxylase, pyruvate dehydrogenase

Thuốc gây toan lactic

SalicylateSorbitolSulfasalazineAcid valproic

Monoxide carbonCocain

CyanideDiethyl etherRượu

Cồn công nghiệp

Chẩn đoán và điều trị

• Chẩn đoán dựa vào nồng độ lactate máu

– Tăng acid lactic máu: 2 – 5 mmol/L

• Điều trị:

– Điều trị các bệnh lý nền

– Đảm bảo đủ ô xy tổ chức

– Tránh dùng natri bicarbonate

Ý nghĩa lâm sàng lactate

Tương quan giữa nồng độ lactate khi vào cấp cứu với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng

Shapiro NI et al., Ann Emerg Med 2005; 45:524-28.

Tương quan giữa nồng độ lactate, tụt huyết

áp và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ngừng

tuần hoàn ngoại viện cấp cứu thành công

Cocchi M.N et al, Circulation 2013; 128: A87

Tương quan giữa nồng độ lactate máu với tỷ lệ tử

vong trên bệnh nhân cấp cứu chấn thương

Reesgnier M.A., et al., Anesthesiology 2012;117:1276-88

Thanh thải lactate vs tiên lượng trên sepsis và

sepsis nặng trong 24h

Marty P et al Annals of Intensive Care 2013;3:3

Thanh thải lactate 6h đầu vs tiên lượng trên

sepsis và sốc nhiễm khuẩn

Bryant Nguyen H et al Critical Care Medicine 2004; 32:1637-1642

Thanh thải lactate 6h đầu vs marker yếu tố

viêm, đông máu, chết chương trình

Bryant Nguyen H et al Journal of

Inflammation 2010,7:6

Thanh thải lactate 6h đầu vs mức độ nặng

lâm sàng

Bryant Nguyen H et al Journal of Inflammation 2010,7:6

Thanh thải lactate 6h đầu vs tỷ lệ tử vong

Bryant Nguyen H et al Journal of Inflammation 2010,7:6

Thanh thải lactate 2h đầu vs tiên lượng bệnh

nhân ngừng tuần hoàn

Thanh thải lactate 2h đầu vs tiên lượng bệnh

nhân ngừng tuần hoàn

Scott S et al., Critical Care Research and Practice 2010

Bình thường hóa lactate 6h đầu vs tiên lượng bệnh nhân sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn

Puskarich M.A et al., Chest 2013;143(6):1548-1553

Surviving Sepsis Campaign bundles

VIỆC CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 3 GIỜ:

1) Đo nồng độ lactate máu

2) Cấy máu trước khi cho kháng sinh

3) Dùng kháng sinh phổ rộng

4) Truyền dịch tinh thể 30 mL/kg nếu có tụt huyết áp hoặc lactate 4 mmol/L

VIỆC CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 6 GIỜ:

5) Dùng thuốc vận mạch (nếu tụt huyết áp không đáp ứng với hồi sức dịch để duy trì huyết áp trung bình [MAP] 65 mmHg)

6) Nếu tụt huyết áp kéo dài mặc dù đã bù dịch (sốc nhiễm khuẩn) hoặc lactate khởi đầu ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):

• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)*

• Đo bão hòa ô xy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)*

7) Đo lại lactate máu nếu lactate ban đầu tăng*

*Các thông số đích CVP 8 mmHg, ScvO2 70%, và lactate trở về bình thường

Phác đồ xử trí tăng lactate máu trên bệnh

nhân có hội chứng vành cấp

Attana P et al., European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2012;1(2):115-121

D-lactate

D-Lactate: nguồn bên ngoài

• Rau quả lên men

• Ringer lactate và dịch lọc thận chứa dl-lactate (50/50)

• Propylene glycol: dung môi dược phẩm

D-Lactate: nguồn bên trong

• Tại ruột, glucose được chuyển hóa bởi vi

khuẩn ruột thành lactate:

L-Lactate D-Lactate

• Được tổng hợp qua con đường methyl-glyoxal (một phần của chuyển hóa threonine)

D-Lactate: thải trừ

• d-hydroxy-acid-dehydrogenase

– Enzyme của ti thể

– Trong nhiều tổ chức (đặc biệt là gan và thận)

– Chuyển d-lactate (và cơ chất khác) thành pyruvate

• d-lactate được chuyển hóa chậm hơn so với lactate

l-Toan do d-Lactic

Tăng d-Lactate huyết tương

Prevalence of neurologic symptoms and signs in 29 patients with D-lactic acidosis

* From mild drowsiness to coma.

Adapted from: Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ Medicine 1998; 77:73.

Yếu tố nguy cơ

Bất kể yếu tố nào gây tăng lượng carbohydrate

chưa được tiêu hóa đến đại tràng

Yếu tố nguy cơ

• Hội chứng ruột ngắn

#1 Phẫu thuật cắt đoạn ruột

#2 Nối tắt ruột (phẫu thuật giảm béo)

– Dinh dưỡng qua ống thông

• Rối loạn hấp thu ruột?

– Viêm tụy mạn

Yếu tố khởi phát

• Ăn quá nhiều

– Đặc biệt thức ăn chứa carbohydrate

• Thay đổi công thức dinh dưỡng đường tiêu hóa

Xét nghiệm

• Chức năng thận: giảm hoặc bình thường

• Toan chuyển hóa tăng AG

– Có thể có toan chuyển hóa không tăng AG

• Tăng d-lactate trong huyết tương và nước tiểu

– Nồng độ huyết tương > 3 mmol/L

• Phẫu thuật: bỏ nối tắt

• Kháng sinh đường uống: neomycin, vancomycin,

kanamycin, metronidazole

• Bicarbonate: toan chuyển hóa nặng

Case 2

Bệnh nhân nữ 18 tuổi

Tiền sử đái tháo đường type 1

Phát hiện trong tình trạng lơ mơ, gọi hỏi không trả lời Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện tỉnh trong tình trạng hô mê, xét nghiệm thấy đường

Case 2

Khám lúc vào viện:

- Hôn mê Glagow 6; nhịp tim 110/phút; Huyết

áp 110/70 mmHg; nhịp thở 28/min; SpO2 89%

Case 2

Xét nghiệm:

- CTM: HC 5,14 T/L; Hb 147g/L; BC 21,8G/L;

ĐNTT 85%; TC 296 G/L

- Sinh hóa: Ure 12,8 mmol/L; creatinin 137

µmol/L; glucose 24,7 mmol/L; HbA1c 16,1%; bilirubin toàn phần 9,1 µmol/L; bilirubin trựctiếp 3,7 µmol/L; natri 129 mEq/L; kali 3,4

mEq/L; clo 96,5 mEq/L

Case 2

- Khí máu ĐM: pH 6,9; pCO2 18,6 mmHg;

PaO2 211 mmHg; 5,9 mmol/L, lactat 1

- ALTT máu 323 mosmol/kgH2O; ALTT niệu

426 mosmol/kgH2O

- Xét nghiệm nước tiểu: pH6; keton 8 mmol/L

- Dịch não tủy: bình thường

D-lactate trong toan ceton

D-lactic acid được tổng hợp từ methylglyoxal, một chất chuyển hóa của cả acetone và

dihydroxyacetone phosphate

Causes of lactic acidosis Uptodate.com

D-lactate trong toan ceton

Lu J., et al., Clinca Chimica Acta 412 (2011):286-291

D-lactate trong toan ceton

Lu J., et al., Clinca Chimica Acta 412 (2011):286-291

Điểm lưu ý

• Trong toan do tăng l-lactate mức tăng AG lớn

• Trong toan do tăng d-lactate mức tăng AG nhỏ

Kết luận

• Lactate là chỉ số tiên lượng độc lập mức độ

nặng bệnh nhân hồi sức cấp cứu Cải thiện

lactate làm tăng tỉ lệ sống của bệnh nhân

• Định lượng lactate giúp theo dõi đáp ứng điều trị Độ thanh thải lactate trong 24 h đầu có vai trò tiên lượng

• D-lactate là một rối loạn nên được chú ý trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu đặt biệt khi có toan chuyển hóa kéo dài

Trân trọng cảm ơn