Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp được chia thành nhóm nguyên phát và thứ phát. Tăng huyết áp nguyên phát ch iếm 90-95% các trường hợp và các yếu tố liên quan nó vẫn chưa được biết. Tăng huyết áp thứ phát hiếm gặp hơn, chiếm 5-10% các trường hợp. Trong đó, hẹp động mạch thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so với đường kính đoạn động mạch thận tham chiếu. Theo Hiệp hội Đ iện quang Hoa Kỳ, được coi là hẹp động mạch thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa kh i tỷ lệ ≥ 70% [85]. Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận ch ỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp nhưng ch iếm tới 40% ở nhóm nguy cơ t im mạch cao và là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [84]. Khoảng 90% trường hợp hẹp động mạch thận là do nguyên nhân xơ vữa [84]. Mức độ hẹp động mạch thận tăng nhanh nếu bệnh nhân có hẹp động mạch thận được phát hiện trước đó. Ngh iên cứu của Zier ler, RE cho thấy, sau 3 năm có 7% trường hợp hẹp < 60% đường kính động mạch t hận sẽ tắc hoàn toàn, tr ong kh i rất hiếm gặp ở những trường hợp động mạch thận bình t hường [150]. Hậu quả lâm sàng của hẹp động mạch thận bao gồm khó khăn trong k iểm soát huyết áp, suy thận t iến tr iển hoặc các bất thường liên quan đến t im [84], [126]. Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa và can thiệp nội mạch. Điều trị nộ khoa là phương pháp điều trị nền cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch thận [78]. Tuy nhiên, các biến chứng do thuốc có thể gặp như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất là khi có hẹp nặng động mạch thận hai bên. Phương pháp phẫu thuật hiện nay ít được chỉ định do sự phát triển của phương pháp can thiệp qua da [63]. Những bệnh nhân hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ, nong bằng bóng là b iện pháp điều tr ị cho kết quả tốt [54], [61]. Đối với những trường hợp hẹp động mạch thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87]. Đặt stent động mạch thận tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào [61]. Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent dày hơn. Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn, được đưa qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũng như tăng tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da [146]. Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 … đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006. Một số tác giả đã báo cáo kết quả bước đầu [11], [13]. Tuy nhiên, còn nhiều sự không thống nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết áp cũng như các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận. Vì vậy, chúng tôi tiến hành ngh iên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc đi ểm l âm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận được chỉ định can thiệp qua da. 2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng.

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒ

NG VIỆN NGHIÊN CỨ U KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀ NG 108

LÊ VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

CAN THIỆP QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

5-Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trămđường kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so v ới đường kính đoạn độngmạch thận tham chiếu Theo Hiệp hội Đ iện quang Ho a Kỳ, được coi làhẹp động mạch thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa kh i tỷ lệ ≥ 70%[85] Tăng huyết áp do hẹp độ ng mạch thận ch ỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm

b ệnh nh ân nguy cơ tim mạch thấp nhưng ch iếm tới 4 0% ở nhóm nguy

cơ t im mạch cao và là nguy ên nh ân gây tăng t ỷ lệ tử von g [84].Khoảng 90% trường hợp hẹp động m ạch thận là d o ngu yên nhân x ơ vữa[ 84] Mức độ h ẹp đ ộng m ạch thận t ăng nh anh nếu b ệnh nhân có hẹp

đ ộng m ạch thận được phát h iện trước đó Ngh iên cứu của Zier ler, REcho th ấy, sau 3 năm có 7% trường hợp hẹp < 60% đường kính độn gmạch t hận sẽ tắc h oàn toàn, tr ong k h i rất hiếm g ặp ở những trư ờng h ợp

đ ộng m ạch thận bình t hường [1 50] Hậu quả lâm sàng của hẹp động mạch thận b ao gồm khó kh ăn trong k iểm soát h uyết áp, suy thận t iến tr iểnhoặc các bất thường liên qu an đến t im [84], [126]

Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa

và can thiệp nộ i mạch Điều trị nộ i khoa là phương pháp điều tr ị nền chotất cả bệnh nhân h ẹp động m ạch thận [78] Tuy nhiên, các biến chứng dothuốc có thể gặp như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất

là khi có hẹp nặng động mạch thận hai bên Phương pháp phẫu thuật h iện n

ay ít được chỉ định do sự phát triển c ủa phương pháp can thiệp qua da [63].Những bệnh nhân hẹp động mạch thận do lo ạn sản xơ cơ, nong bằng bóng

là b iện pháp điều tr ị cho kết quả tốt [54], [61] Đối với những trường hợphẹp động mạch

thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87] Đặtstent động mạch thận tốt hơn so với nong bóng đ ơn thuần, đặc biệt v ới tổnthương hẹp lỗ vào [61] Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên

hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diệnthành stent dày hơn Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn,được đưa qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũngnhư tăng tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da[146]

Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện nhưBệnh viện Bạch Mai, Bệnh v iện Ch ợ Rẫy, Bệnh v iện Trung ương Quân đội

108 … đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006 Một sốtác giả đã báo cáo kết quả bước đầu [11], [13] Tuy nhiên, còn nhiều sựkhông thống nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết ápcũng như các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận

Vì vậy, chúng tôi tiến hành ngh iên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điề u trị bệnh nhân tăng huyết

áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2

mục tiêu:

1 Khảo sát đ ặc đi ểm l âm sàng, cận lâm sà ng và đặc điểm tổn thư ơng về hình thái học động mạ ch thậ n ở b ệnh nhâ n tăng hu yết á p có h

ẹp động mạch thậ n được chỉ định ca n thiệp qu a da.

2 Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6

tháng.

CHƯƠ NG 1

TỔ NG Q UA

N 1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận 1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận (ĐMT) do xơ vữa (hẹp ≥ 50% đường kính lòngmạch) là một bệnh tương đố i phổ b iến, do mảng xơ vữa xuất ph át từđộng mạch chủ kéo dài vào lỗ Đ MT [138] Ở bệnh nhân tăng huyết áp(THA), hẹp ĐMT chiếm khoảng 3% đến 5% [8], [14] Tỷ lệ hẹp ĐMTchiếm 49% ở người có huyết áp bình thường và 77% trường hợp THA trên

50 tuổi trên giải phẫu tử thi [30]

Tuổi là một yếu tố dự đoán kh ả năng h ẹp ĐMT [29] Nghiên cứucủa Coen, G ở 269 bệnh nhân THA và/hoặc suy thận (không do bệnh nhu

mô thận), tỷ lệ hẹp ≥ 50% đường kính Đ MT ở các nhóm tuổi 50-59, 60-69,

≥ 70 tuổi lần lượt là 11%, 18% và 23% [32] Nghiên cứu của Tanemoto, M

và cộng sự ở 546 bệnh nhân T HA Nhật Bản nh ận thấy tuổ i trung bình củabệnh nhân hẹp ĐMT cao h ơn có ý ngh ĩa thống kê so với nhóm không h ẹp(67,7 ± 10,8 so với 60,2 ± 10,8, p < 0,001) [125]

Hẹp Đ MT thư ờng gặp ở nhóm b ệnh nhân có nguy cơ cao, nhưbệnh nhân T HA kh ó k iểm soát, b ệnh nhân hẹp độ ng m ạch vành ho ặcbệnh động mạch ngoại b iên [29] Trong ng h iên cứu của Dav is, RP ở

434 b ệnh nhân trưởng thành T HA n hận th ấy có 32% số trường hợp cóhẹp đáng kể Đ MT và hầu hết là những trường hợp khó k iểm soát h uyết

áp [37] Rih al CS nhận t hấy 37,1% bệnh nh ân h ẹp Đ MT có h ẹp ≥50% đường kính động mạch vành ( ĐMV) [99] Trong kh i đó, hẹp Đ MTchiếm 59% bệnh nhân có bệnh độn g mạch ngoại b iên [63]

Ở Việt Nam, trường hợp hẹp Đ MT đầu t iên được phát h iện năm

1963 [3] Năm 1977, Đặng Văn Ấn báo cáo 6 trường hợp T HA do h ẹpĐMT bằng phương pháp chụp ĐMT chọn lọc trên máy X quang chụp hàngloạt [3] Về tỷ

lệ hẹp Đ MT, theo Hà Văn Ng ạc, chiếm 4,7% trường hợp THA đ iều trị t ại

Bệnh viện Bạch Mai [3]

1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận

Xơ vữa là nguy ên nhân của trên 90% trường hợp hẹp ĐMT ở ngườitrưởng thành [30], [50] Tổn thương xơ vữa gây hẹp ĐMT có thể xảy ra ởmột bên hoặc cả hai bên [87] Khi lòng động mạch bị hẹp sẽ làm giảm tướimáu tới thận dẫn đến phản ứng tăng tiết renin gây T HA và THA lại thúcđẩy xơ vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý đẩy nhanh người bệnh đến các biếnchứng nguy hiểm [94] Do vậy, hẹp ĐMT do xơ vữa thường gặp ở ngườicao tuổi kèm các bệnh lý nền như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh ĐMV vàmạch máu

ngoại biên

Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa [33]

Loạn sản xơ cơ chiếm khoảng 10% các trường hợp hẹp ĐMT [30], [54].Tổn thương ĐMT trong trường hợp này thường ở đoạn th ân, rốn thận, vàcác nhánh tận c ủa ĐMT và cũng có thể hẹp một hoặc hai bên Nữ giới chiếm

tỷ lệ cao hơn nam và thường gặp ở người trẻ tuổi Dựa vào tổn thương môbệnh

học, loạn sản xơ cơ ĐMT được phân chia thành loạn sản nộ i mạc, trungmạc và ngoại mạc [54] Trong đó, nhóm trung mạc lại được chia thành cácdưới nhóm: loạn sản trung mạc (medial f ibroplasia) thường gặp nhất trênlâm sàng (chiếm trên 85%) với hình ảnh đặc trưng là “chuỗ i tràng hạt”, lo

ạn sản nội

mạc và ngoại mạc hiếm gặp hơn

Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ Chuỗi “tràng hạt” do loạn sản xơ cơ lớp trung mạc (hình trên trái) [124]

Nguyên nhân hẹp Đ MT hiếm g ặp như bệnh Takayashu, do xơ hoásau phúc mạc hoặc do bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1],[63]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận

1.1.3.1 Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp do hẹp động m ạch thận

Nghiên cứu về cơ chế THA do hẹp Đ MT được Goldblatt và cs tiếnhành thực nghiệm kẹp một b ên hoặc hai b ên Đ MT từ những năm 1930[86] Có 3 cách khác nhau gây THA thực nghiệm bằng kẹp ĐMT với c lip,bao gồm các mô hình 2 K – 1 C (2 thận – 1 clip), 1 K – 1C (1 thận – 1 clip)

và 2 K – 2C (2 thận – 2 clip) [112] Trong mô hình thực nghiệm 2K – 1C,giảm áp lực tưới máu thận bằng kẹp clip ở một bên, còn thận đố i b ênbình thường Thực nghiệm 1 K – 1 C, cặp c lip ở Đ MT một bên, thận đốibên cắt bỏ Đối với mô hình 2K – 2C, kẹp clip cả hai Đ MT Qua những môhình này, THA pha sớm

(2 – 4 tuần) và pha muộn (9 tuần) được nghiên cứu và đưa ra các giả thiết về

cơ chế THA do hẹp ĐMT ở người (sơ đồ 1.1) Tuy nhiên, cơ chế THA ởngười khi có hay không có hẹp ĐMT phức tạp hơn bao gồm: hoạt hóa hệ thầnkinh g iao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch do oxygen, bất thường đàn hồi lớpnội mạc, tổn thương trong nhu mô thận do THA hoặc do th iếu máu thận[62] Nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân hẹp ĐMT mà có THAkhông do thiếu máu thận, có bằng chứng mức độ hoạt hóa ren in g iốngvới nhóm THA không có hẹp ĐMT và có tỷ lệ thấp cải thiện HA sau tái tướimáu ĐMT [127] Có thể giải thích những bệnh nhân này có hẹp ĐM thậnnhưng không

gây thiếu máu thận hoặc kèm THA tiên phát hoặc THA do bệnh nhu môthận

2 – 4 tuần 3 – 5 tuần

P ha I (pha sớm)

P ha II (pha trung gian)

P ha III (pha muộn)

P hụ thuộc renin P hụ thuộc thể tích

Renin u y ết tươn gTh ể tích h

Reni n Angiote nsin

A ld o steron Renin u y ết tươn gTh ể tích h

Renin Angiotensin

A ld o steron

Tăng huyết áp

Sơ đồ 1.1 Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận [149] THA theo mô hình 2K – 1C được chia làm 3 giai đoạn: pha I (pha sớm) sau 2 – 4 tuần; pha II (pha trung gian), xuất hiện 5 – 9 tuần và pha III (pha muộn) xuất hiện THA sau kẹp động mạch thận từ tuần thứ 9 Pha I và II có đặc điểm THA phụ thuộc renin và có tăng nồng độ renin máu Pha III là THA phụ thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở về bình thường, THA vẫn tiếp diễn do

tăng thể tích máu do vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosterone tại chỗ.

Thời gian (t uần)

Biểu đồ 1.1 Thay đổi huyết áp tâm thu với mô hình THA 2K – 1C

[112]

Mô hình 2K – 1C (hẹp ĐMT một bên) trên thỏ được thực hiện bởi mộtclip b ằng bạc v ới kíc h thước khác nhau c ặp ĐMT ở một b ên và khôngđụng chạm vào ĐMT đối bên Biểu đồ 1.1 mô tả sự thay đổi huyết áptrong thời gian 16 tuần tiến hành thực nghiệm HATT tăng dần trong 10 tuầnđầu sau đó giảm nh ẹ ở các tuần t iếp theo Tuy nh iên, mức độ THA phụthuộc vào nh iều

yếu tố như kích thước và loại clip, vị trí kẹp ĐMT, tỷ lệ Na+/K+ trong thứcăn

và nước uống … Trong hẹp ĐMT một bên này, renin tiết ra từ thận có hẹpđộng mạch sẽ kích thích bài t iết aldosterone từ tuyến thượng thận[127] Aldosterone sẽ gây giữ muối và nước Mặt khác, thận bên đối diện sẽđáp ứng với tăng th ể tích huyết tương (lợi tiểu áp lực) bằng cách tăng bàitiết ren in và do đó sẽ gây ra vòng xoáy THA phụ thuộc angiotensin

Giảm tưới máu thận

T ăng tưới máu thận

Sơ đồ 1.2 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên [127]

Trong mô hình 1K – 1C hoặc 2K – 2 C (hẹp ĐMT hai bên), thận đối bênđược phẫu thuật cắt bỏ THA thường nặng hơn trong trường hợp thận đối bênđược cắt bỏ 4 tuần trước khi cặp ĐMT bằng clip [112] Hơn nữa, T HAtrong mô hình này cũng xảy ra nhanh hơn so với mô hình 2K – 1C Trongnhững trường hợp hẹp này, cơ chế ban đầu tương tự như hẹp một bên KhiĐMT đối bên cũng bị hẹp, sẽ không có hiện tượng lợi n iệu áp lực, sự quá tảithể tích sẽ dẫn tới g iảm bài t iết renin và do đó gây THA phụ thuộc thể tích[127] Cơ chế THA phụ thuộc thể tích có thể c huyển thành phụ thuộcangiotensin do giảm thể tích Điều tr ị lợi tiểu tích cực có thể gây giảm thểtích nhưng vẫn duy trì tiết renin (THA kháng lợi t iểu)

T ăng hệ renin-angiotensin, T ăng renin

T ăng angiotensin, T ăng aldosterone

Rối loạn bài tiết muối nước

Ức chế renin-angiotensin

Hẹp hai bên Hẹp ĐMT duy nhất

Giảm tưới máu thận

Quá tải thể tích Angiotensin II thấp hoặc bình thường

T HA

Sơ đồ 1.3 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên

[127]

1.1.3.2 Vai trò của hệ renin – angiotensin - aldosteron

Hẹp Đ MT dẫn đến g iảm dòng máu tới thận bên b ị hẹp làm cho áplực trong các tiểu động mạch đến của cầu thận bị giảm, kích thích các tế bàocạnh cầu thận tăng sản xuất renin làm tăng ren in lưu hành trong máu[29], [49], [127] Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen (là mộtprotein của huyết thanh có nguồn gốc từ gan) thành ang iotensin I Dưới t

ác dụng của men chuyển (converting enzyme) có trong mao mạch phổi,angiotensin I chuyển thành angiotensin II có rất nhiều tác dụng gây THA[127]:

 Trên mạch máu: co các tiểu động mạch sát mao mạch

 Kích thích lớp cầu của lớp vỏ thượng thận tiết aldosteron

 Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu Na+.

 Kích thích vùng nền não thất IV (postrema) là vùng có những tế bàorất nhậy cảm với tác dụng của angiotensin II, do đó làm tăng trương lực mạch máu và tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA

 Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng tiết noradrenalin

101 0

Reni

n máu

(ng A/ml/

Reni

n máu

(ng A/ml/

 Làm giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng

 Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu

1.1.3.3 Phẫu thuật cắt thận trong kiểm soát huyết áp

Ban đ ầu

THA p h a muộ n

Ban đ ầu THA pha muộn

Biểu đồ 1.2 Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C [112] HATT (hình tròn) và nồng độ renin máu (hình tam giác) ở thời điểm ban đầu, pha muộn mô hình THA 2K – 1C và các thời điểm 1 ngày (N – 1), 15 ngày (N – 15) và 30 ngày (N – 30) sau khi bỏ cặp động mạch thận (hình A) và phẫu thuật cắt thận có hẹp động mạch thận (hình B).

Phẫu thuật c ắt thận c ó ĐMT hẹp trong các pha c ấp và mãn của môhình thực nghiệm 2K – 1 C cũng được tiến hành nhằm xác đ ịnh cơ chế THAtrong hẹp ĐMT [112] Biểu đồ 1.2 cho thấy nồng độ renin máu tăng caotrong trường hợp THA mãn tính v à g iảm t ới mức dưới bình thường (bỏcặp clip ĐMT) hoặc ở mức rất thấp (cắt thận có hẹp ĐMT) ở thời đ iểmsau 24 giờ Tiếp theo, nồng độ renin trở về bình thường sau 30 ngày Tuynhiên, chỉ có giảm nồng độ ren in không thể cắt nghĩa việc giảm huyết ápsau kh i bỏ cặp clip ĐMT Giảm sức cản mạch máu ngoại b iên được cho làyếu tố góp phần giảm huyết áp trong trường hợp này Trong đóangiotensin II đóng vai trò quan trọng

1.1.3.4 Vai trò của peptid lợi niệu nhĩ ( ANP - Atrial Natriuretic Peptid)

Peptid lợi niệu nh ĩ đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết ápthông qua các cơ chế sau: (1) ức chế co thắt tế bào cơ trơn mạch máu gây

ra bởi hoạt động của angiotensin II và norepin ephrine; (2) gây lợi t iểu vàtăng b ài tiết Na+ qua nước tiểu; (3) giảm cung lượng tim; (4) giảm lượngdịch trong mạch máu do tăng dịch gian bào; (5) ức chế bài tiết aldosterone vàrenin cũng như tăng bài t iết prostagland in qua nước tiểu và (6) điều chỉnhhoạt động của hệ thần kinh giao cảm Đây lý do các tác giả đánh giá tác dụngcủa ANP trong THA thứ phát cũng như định lượng nồng độ ANP trongngh iên cứu thực nghiệm trên động vật Nồng độ ANP máu tăng trong môhình thực nghiệm 2 – thận – 1 clip (2 K – 1C) trong pha THA sớm Cơ chếtăng ANP có thể liên quan đến tăng sức căng thành tâm nhĩ Sử dụng ANP

có thể gây hạ huyết áp ở thỏ thực nghiệm mô hình 2 K – 1 C do g iảm sứccản mạch máu ngoại b iên và cung lượng tim Ngoài ra, sử dụng ANP gâygiảm huyết áp do tác dụng giảm nồng độ renin máu

1.2 Chẩn đoán hẹp động mạch thận

1.2.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán hẹp ĐMT [63], [82].THA là triệu chứng thường gặp nh ất của hẹp ĐMT Đặc điểm của T HAbao gồm: xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản xơ cơ) hoặc bắt đầu ở tuổi

>55 (xơ vữa), kháng trị, tiến triển hoặc ác tính, những biểu hiện t im mạchthường xảy ra trong bệnh cảnh THA ác tính [63] Một b iến chứng khác củahẹp ĐMT là phù phổi thoáng qua mà không do hội chứng mạch vành cấp,bệnh van tim, đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường

Tổn thương do thiếu máu thận có thể biểu hiện tăng creatinine máutrong vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụthể, đây là dấu hiệu chỉ đ iểm của hẹp ĐMT hai bên [18] Tuy nhiên, độ nhạy

và độ đặc

hiệu của dấu h iệu này thấp Suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teothận, khác biệt lớn kích thước giữa hai thận cũng có thể gặp ở hẹp ĐMT.Tiếng thổ i tâm thu ở vùng ĐMT không đặc hiệu [46] Tiếng thổ i haithì có giá trị hơn trong chẩn đoán hẹp ĐMT [55] Không thể loại trừ chẩnđoán hẹp ĐMT ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi này [79], [127].

Ngoài ra, một số triệu chứng của các bệnh lý mạch máu khác có thể gặptrong hẹp ĐMT như bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủbụng hoặc bệnh 3 thân ĐMV

h iều tác dụng lên th ận và mạch máu [91] Thí ngh iệm sử dụn g mô hì nh

2 th ận – 1 clip của Go ld b latt đã t ạo n guy ên mẫu T HA p hụ th uộc angiotens in [94]

Rất nh iều phư ơn g ph áp đ ánh g iá nồ ng đ ộ của các hormon này trong

huyết tươn g đã đư ợc đề xuất để x ác định sự thay đổ i huy ết độn gtrong bệnh mạch m áu thậ n v à đư a ra hướng d ẫn nhữn g đố i tượng s ẽ c ólợi b ằng phươn g ph áp t ái thô ng m ạch máu t hận Tu y nh iên, tron gnhữn g năm gần đây, các p hươ ng p háp n ày khôn g đư ợc sử dụ ng nhiều d o q u i trì nh phức tạp, độ nhạy và độ đ ặc h iệu tương đố i th ấp v à

sự ra đ ời của các phư ơng pháp ch ẩn đo án kh ông x âm lấn có độ chính x

ác cao hơn [9], [36]

1.2.2.2 Xạ hình thận với

captopril

Tác dụng của captopril trong hẹp ĐMT được Majd và cs mô tả năm

1983 [45] Các tác giải này đã phát hiện không thấy hình ảnh phóng xạ ởbệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc captopril Ngược lại, khi cắtcaptopril, hình ảnh phóng xạ hấp thụ trên Tc-99m DTPA thấy ở cả hai thận

Một số cơ chế đã được đưa ra để giải thích các tác dụng của captoprilmặc dù không có một cơ chế nào giải thích hoàn toàn hiện tượng này [45].Trong trường hợp bình thường, các xung động mạch ở các tiểu động mạchtrước và sau cầu thận có nhiệm vụ duy trì mức lọc cầu thận Khi hẹp ĐMT

có ý nghĩa, cân bằng này sẽ b ị rối lo ạn bởi vì áp lực ở các tiểu động mạch

đi sẽ giảm và áp lực lọc chỉ có thể được duy trì bằng cách co thắt các tiểuđộng

mạch đi qua hệ thống renin-angiotensin

Hình 1.3 Hình ảnh xạ hình thận Hình ảnh giảm hấp thụ Tc-99m DTPA trước sử dụng captopril ở thận phải (hình trái); Hình ảnh giảm hoàn toàn hấp thụ Tc-99m DTPA sau sử dụng captopril do hẹp nặng động mạch thận phải (hình phải) [113].

Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này g iao động khoảng 85%đến 90% [14] Xét nghiệm này có giá trị cao trong loại trừ hẹp ĐMT và cungcấp thông tin về kích thước và chức năng từng thận riêng rẽ [14], [49] Tuynhiên, nhược điểm của nó là độ chính xác thấp trong hẹp ĐMT hai bên, bệnhnhân cần ngưng thuốc hạ huyết áp từ 1 đến 2 tuần và trang thiết bị rất hiệnđại (hiện tại không có ở Việt Nam) [14], [49] Chính vì những nhược đ iểmtrên, xạ hình thận với captopril không phải là phương tiện được chỉ định đểchẩn đoán xác định hẹp ĐMT [29], [63]

1.2.2.3 Siêu âm Doppler động mạch thận

Thăm dò ĐMT bằng siêu âm Doppler được tiến hành từ những năm 80của thế kỷ 20 [10] Siêu âm Doppler ĐMT có nhiều ưu điểm [6], [29], [79].Đây là một phương ph áp không xâm nhập, an toàn, chi phí thấp và chính xáctrong đánh giá bệnh ĐMT Hơn nữa, nó cho phép đánh giá cả hình ảnh giảiphẫu và chức năng ĐMT Ngoài ra, phương pháp này cũng không cần sửdụng hợp chất gây độc với thận

ĐMT t rái

Động mạch chủ ĐMT phải

Hình 1.4 Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên siêu âm Doppler [138]

So với chụp DSA, siêu âm Doppler ĐMT có độ nhạy và độ đặc hiệucao Nghiên cứu của Hansen KJ ở 74 bệnh nhân năm 1990 cho thấy siêu âm Doppler (c ó so sánh với chụp DSA) có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị

dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính lần lượt là 93%, 98%, 98% và94% [58] Ở Việt Nam, kết quả từ ngh iên cứu của Phạm Minh Thông và cstại Bệnh v iện Bạch Mai cho thấy, siêu âm Dopp ler màu ĐMT có độ nhạy

và độ đặc hiệu theo thứ tự là 100% và 87,5% [10] Theo khuyến cáo củaHội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, siêu âm Dopp ler ĐMT

là một xét ngh iệm sàng lọc đầu tiên trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT(chỉ định lo ại I, mức

bằng chứng B) [63] Tuy nhiên, nó khó thực hiện ở bệnh nhân béo phì, cónhiều khí trong ruột, mất nhiều thời g ian và cần bác sĩ siêu âm kinhnghiệm [6], [79], [84].

Có nh iều t hông số được sử dụng làm t iêu chuẩn chẩn đ oán xác định hẹp Đ MT [6], [51] Vận tốc đ ỉnh tâm t hu ( Vp) được đo tại chỗ hẹp làthông số được sử dụng phổ b iến nh ất trong thực hành lâm sàng [138].Hiệp hộ i Siêu âm Ho a Kỳ đưa ra t iêu chu ẩn Vp ≥ 2 00 cm/s làm mốcchẩn đ oán hẹp

≥ 60% đường kính ĐMT [5 1] Trên ngư ỡng n ày sẽ gây ảnh hưởng đán g

kể về mặt huyết động ở h ạ lưu Đ MT [6] O lin JW và cs áp d ụng t iêuchuẩn này ( Vp ≥ 200 cm/s) trong ng h iên cứu ở 10 2 trường h ợp h ẹp ngh

i ngờ hẹp ĐMT (đố i chiếu v ới DS A) nh ận thấy : độ nhạy (98%), độ đặchiệu (99%), giá tr ị dự b áo dư ơng tính (99%) và g iá tr ị dự báo âm tí nh(97%) [90] Ở Việt Nam, ngh iên cứu của Nguyễn Văn Trí cho thấy, mức

Vp = 180 cm/s có độ nh ạy 90% tron g chẩn đo án x ác đ ịnh h ẹp Đ MT, n

ếu t ăng Vp lên 200 cm/s độ nhạy sẽ là 96,8% [8]

Chỉ số sức cản ĐMT (RRI – Renal Resistance Index) trên siêu âmDoppler là một thông số quan trọng g iúp đ ánh g iá tình trạng tưới máu Đ

MT ở trong nhu mô thận [6] Theo nghiên cứu của Radermacher J và cs,chỉ số RRI tại rốn thận ở mốc 0,8 là một yếu tố dự đoán kết quả khi điều trịtái thông ĐMT [96]

Siêu âm Đ MT cũng giúp đ ịnh hướng chẩn đoán nguyên nhân THA dobệnh mạch máu thận Thương tổn trong xơ vữa ĐMT thường có đặc điểm làkhu trú, bất đối xứng, ở gần lỗ vào, thường kèm theo xơ vữa động mạch chủbụng quang vị trí lỗ xuất phát ĐMT [6] Trong trường hợp loạn sản xơ cơ,tổn thương thường xuất hiện ở 2/3 đoạn xa của ĐMT, hình ảnh Dopp ler điển hình là hình ảnh “chuỗi tràng hạt”

Hình 1.5 Đo tốc độ đỉnh (Vp) trên si êu âm Do ppler động m ạch thậ n [138]

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính động m ạch thận

Trong một thập kỷ qua, chụp CLVT đã trở thành một phương pháp chẩnđoán hình ảnh không xâm lấn tiêu chuẩn để mô tả giải phẫu ĐMT ChụpCLVT đã phát tr iển từ đ ầu thu t iến h iệu tương đố i chậm như máy quétxoắn ốc đơn tới các hệ thống máy chụp cắt lớp hiện đại như các hệ thốngchụp cắt lớp đa dãy đ ầu dò 64, 128, 256 và 320 lát cắt Trong thực hành lâmsàng hiện nay, chụp CLVT đa dãy đã hầu như thay thế DSA trong chẩnđoán bệnh lý ĐMT [129] Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác,không mất nhiều th ời g ian [134] Độ nhậy và độ đặc h iệu rất cao (90 –98%) trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT kh i đố i chiếu v ới DS A [47] Giátrị dự b áo âm tính của phương pháp này khoảng 95%, nên hình ảnh CLVTbình thường giúp loại trừ chẩn đoán hẹp ĐMT [47] Chụp CLVT cũng chophép đánh giá sự tưới máu nhu mô thận khi so sánh hai bên Ngoài ra, từhình ảnh trên phim chụp CLVT, giúp lập kế ho ạch điều trị h ợp lý chobệnh nhân (cần can thiệp hay phẫu thuật) Hơn nữa, chụp CLVT cũnggiúp chẩn đoán nguyên nhân hẹp

ĐMT [134] Theo khuyến cáo của Hộ i T im mạch và Trường môn T immạch Hoa Kỳ, chụp CLVT ĐMT (trong trường hợp chức năng thận bìnhthường) là một xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT(chỉ định lo ại I, mức bằng chứng B) [63] Tuy nhiên, nó có nhược điểm làchống chỉ định khi bệnh nhân có suy thận, nhiễu ảnh khi ĐMT vôi hóa nặng

Hình ảnh đ iển hình của hẹp Đ MT do xơ vữa xu ất h iện c hủ yếu ở lỗvào hoặc 10-20 mm ở đo ạn g ần Đ MT và các tổn t hương có th ể là huy

ết khố i bám thành, vô i h óa, nứt mản g x ơ vữa v à g iãn sau hẹp [134] Vớihẹp Đ MT

do loạn sản x ơ cơ, hình ảnh đặc trưng là chuỗ i tràng hạt và có thể k èmtheo các khối phìn h khu trú (hì nh 1.10) [134] Hìn h ảnh h ẹp d ài, trơntru h oặc hẹp hình ống có thể g ặp do loạn sản lớp n ộ i mạc hoặc ngo ạimạc Khác với nguyên nh ân x ơ vữa, v ị trí h ẹp ở nhóm nguy ên n hânnày thư ờng ở đoạn

giữa n hánh chính ho ặc kéo dài đến v ị trí chia nh ánh Đ MT

[93]

Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ trên phim cộng hưởng từ (a): Hình ảnh chuỗi tràng hạt trên CLVT động mạch thận; (b): Hình ảnh chụp DSA trên cùng bệnh nhân; (c): Hình ảnh điển hình của loạn sản xơ cơ đoạn giữa động mạch thận phải ở mặt cắt ngang [134].

1.2.2.5 Chụp cộng hưởng từ động m ạch

thận

Tương tự chụp CLVT, CHT là một phương ph áp khảo sát đầu tiênhoặc là một thăm dò không xâm lấn thứ phát kh i siêu âm Dopp ler có hạnchế hoặc không chắc chắn chẩn đoán hẹp ĐMT [53], [63], [79] Đây là mộtphương pháp thăm dò chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trongđánh giá

hẹp ĐMT do nguyên nhân xơ vữa [53], [104], [123] Mặc dù vậy, chụp CHT

là một x ét ngh iệm có chi phí cao, không thực hiện được ở những trườnghợp bệnh nhân có các thiết bị kim loại như máy tạo nhịp, kẹp k im loại độngmạch chủ, stent kim loại… Một số rất ít trường hợp, chất đối quang

từ (Gadolin ium) có thể gây xơ hó a t iểu cầu thận [86] Do đó, hiện naychúng cũng ít được sử dụng khi bệnh nhân đã có giảm chức năng thận

Chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của chụp CHT trong chẩn đoánhẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ [53] Glockner, JF cho rằng dường như độ chínhxác của CHT trong chẩn đoán hẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ thấp hơn so với

1.2.2.6 Chụp DSA động m ạch

thận

Chụp DSA được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp ĐMT [8],[14], [61] Phương pháp này cho phép xác định rõ vị trí, hình thái, mức độcủa hẹp ĐMT Kỹ thu ật chụp sẽ được mô tả kỹ trong phần phương phápngh iên cứu Theo khuyến cáo của Hội T im mạch Hoa Kỳ ( AHA -Amer ican Heart Association), chụp DSA động mạch thận được chỉ định kh

i các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ có khả năng cao do hẹp ĐMT nhưng cácxét nghiệm không

202 0

xâm lấn kh ác không thể khẳng định chẩn đoán hoặc bệnh nhân có chỉ địnhchụp ĐMV hoặc động mạch ngoại vi và ngh i ngờ có kèm hẹp ĐMT (chỉđịnh loại I, mức bằng chứng B) [16], [63] Tuy nhiên, tương tự chụpCLVT, đây

cũng là một phương pháp xâm nhập và có sử dụng thuốc cản

quang

Hình 1.9 Chụp không chọn lọc động mạch thận trước và sau đặt stent.

Sử dụng ống thông pigtail trong chụp không chọn lọc hoặc sử dụng ốngthông chẩn đoán ĐMV phải 5F đối với chụp chọn lọc ĐMT Trong trư ờnghợp động mạch chủ không xoắn vặn, gốc cả hai ĐMT nhìn thấy rõ ở gócchụp nghiêng trái 20 độ (hình 2.4) Trong trường hợp động mạch chủ chủxoắn vặn, các góc chụp khác nhau c ó thể sử dụng nhằm mục đích bộc nhìn

rõ vị trí tổn

thương và lỗ vào ĐMT (hình 1.10)

Hình 1.10 Góc xuất phát của động mạch thận Gốc động mạch thận trái và phải tạo góc 37 độ và 45 độ so với đường tham chiếu LAO: góc chụp nghiêng trái [20]

1.3.1 Điều trị nội k hoa

Có sự đồng thuận lớn rằng tất cả bệnh nhân hẹp ĐMT cần điều trị nộikhoa tích cực [18], [78], [87], [110] Điều trị nội khoa trong trường hợp hẹpĐMT do xơ vữa bao gồm kiểm soát huyết áp, hạ lipid máu, ức chế ngưng tậptiểu cầu và thay đổi lối sống như chế độ ăn hợp lý, bỏ thuốc lá và tập thể dục[122]

Trước đây, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển không được sử dụng

do các bác sỹ lâm sàng lo lắng những thuốc này gây suy thận nặng lên [122].Hiện nay, sử dụng thuốc ức chế men chuyển dạng ang iotensin và ức chế thụ

thể của angiotensin để ức chế hệ thống renin-angiotensin và hệ thốngthần kinh g iao cảm được khuyến cáo trong kiểm soát huyết áp và giảm cácbiến cố tim mạch trừ khi có chống chỉ đ ịnh [18], [63], [78], [110] Nhữngthuốc này chống chỉ định v ới những bệnh nhân hẹp nặng Đ MT hai b ênhoặc hẹp Đ MT duy nhất Các thuốc có thể phối hợp gồm chẹn alpha hoặcbeta giao cảm, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài và lợi tiểu.

Điều trị hạ lipid máu là một biện pháp điều trị chính trong các bệnh lýmạch máu do xơ vữa Tafu – Soto, JD dẫn kết quả nghiên cứu hồi cứu củaSilva, VS chỉ ra rằng thuốc hạ lipid máu nhóm statin giúp làm chậm tiếntriển suy thận (7,4% so với 38,9%) và giảm tỷ lệ tử vong chung (5,9% sovới 36,1%, p <

0,001) ở bệnh nhân hẹp ĐMT [122] Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằngcần phải có các dữ liệu từ các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng

để tìm kiếm các tác dụng khác của statin ở bệnh nhân bệnh mạch máu thận

mà không phải do hiệu quả của việc giảm lipid máu [122] Sự phối hợp điềutrị bằng statin và thuốc ức chế ngưng tập tiểu c ầu được báo c áo là cải thiện

tỷ lệ s ống sót ở bệnh nhân đặt stent ĐMT [78]

Thay đổi lối sống đặc biệt là bỏ thuốc lá [73] phối hợp với sử dụngthuốc statin [117], kiểm soát tốt đường máu [39] đóng vai trò quan trọngtrong điều trị nội khoa hẹp ĐMT

Tổn thương khôngcan thiệp được

u thuật

Tổn thương khôngphẫu thuật được

THA do hẹp ĐMTThuốc hạ HA

1993, Hà Văn Ngạc báo cáo kết quả 18 trường hợp cắt thận cho kết quả tốttrong kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, đây chỉ là biện pháp cuối cùng trongđiều trị hẹp ĐMT và được chỉ định trong trường hợp tắc hoàn toàn mãn tínhĐMT mà không thể thực hiện được các phương pháp phẫu thuật khác (bắccầu hoặc bóc mảng xơ vữa) hoặc can thiệp nội mạch thất bại không thể phẫuthuật được [3], [74]

Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa ĐMT được thực hiện trong trường hợp hẹpđoạn gần ĐMT (2 cm tính từ lỗ vào) và kỹ thuật phức tạp hơn so với phẫuthuật bắc cầu [25], [74] Hiện nay kỹ thu ật này ít được sử dụng do sựphát triển của can thiệp nội mạch Chỉ định chính của phương pháp này khibệnh

nhân cần phẫu thuật tái tạo động mạch chủ bụng kèm theo [74]

Hình 1.11 Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận [25].

Phẫu thuật bắc cầu nối là phương pháp kinh điển điều trị hẹp ĐMT giúpcải thiện huyết áp và chức năng thận [25] Vào thập kỷ 80 của thế kỷ trước,cầu nối từ động mạch chủ là một kỹ thuật ưa thích của các phẫu thuật viên[111] Hiện nay, các cầu nối từ động mạch các tạng hoặc động mạch chậucũng thường xuyên được sử dụng [111] Một thử nghiệm lâm sàng so sánhhiệu quả của nong ĐMT bằng bóng và phẫu thuật trên 58 bệnh nhân hẹpĐMT chỉ ra rằng tỷ lệ cải thiện huyết áp và chức năng thận là như nhau giữahai phương pháp [137] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật bắccầu nối chủ thận chiếm tới 10% [27], [63] Do vậy, hiện nay phẫu thuật bắccầu chỉ được áp dụng trong trường hợp tổn thương ĐMT phức tạp như chianhánh sớm, mạch nhỏ, hẹp đoạn xa

hoặc những trường hợp hẹp ĐMT cần phẫu thuật động mạch chủ chậu [16],

[63]

Hình 1.12 Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo [25]

1.3.3 Can thiệp động mạch thận qua da

1.3.3.1 Lịch sử can thiệp động m ạch thận

Trường hợp nong ĐMT qua da đầu tiên được Gruntzig, A và cs thựchiện ở bệnh nhân nam 61 tuổi v ào năm 1978 [56] Huyết áp của bệnhnhân (230/110 mmHg) trở về mức bình thường sau 3 g iờ nong ĐMT Ở thời

đ iểm sau 2 tuần, huyết áp của bệnh nhân tăng nhẹ lên 160/100 mm Hg[56] Cho đến đầu những năm 1990, đây vẫn là phương pháp chủ yếu điều trịhẹp Đ MT với tỷ lệ thành công giao động 82 – 100% và tỷ lệ tái hẹpkhoảng 10% với hẹp ĐMT do loạn sản hoặc hẹp thân ĐMT do xơ vữa [144].Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế trong trường hợp tổn thương lỗ vàoĐMT do xơ vữa do tỷ lệ thành công thấp (50-62%) và tỷ lệ tái hẹp cao (tới47%) [144]

Những hạn c hế này được khắc phục với phương pháp đ ặt s tent ĐMT,

là kỹ thuật được thực hiện vào đầu những năm 90 của thế kỷ trước Ngàynay,

với t iến bộ về công nghệ và kỹ thuật, đặt stent ĐMT được thực hiệnthành công cho hầu hết các trường hợp hẹp ĐMT do xơ vữa với tỷ lệ thànhcông cao và tỷ lệ tái hẹp thấp.

1.3.3.2 Chỉ định can thiệp động m ạch

thận

Vẫn còn nhiều tranh luận về h iệu qu ả của biện pháp can th iệp Đ

MT qua d a ở bệnh n hân hẹp Đ MT do x ơ vữa Tuy n h iên, AHA đưa rachỉ đ ịnh can thiệp ĐMT trong nhữn g tình huốn g sau [16], [63]:

 THA: Ch ỉ đ ịnh Class IIa, mức độ bằng chứng B Chỉ định tái tưới

máu ởbệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa kèm THA kháng trị, tiến triển hoặc ác

tính

 Bảo tồn chức năng thận: Chỉ đ ịnh Class IIa, mức độ bằng chứng

B Chỉ đ ịnh tái tưới m áu ĐMT ở bệnh nhân h ẹp Đ MT có ý nghĩa kèm suythận

tiến tr iển có hẹp Đ MT hai bên hoặc hẹp 1 b ên ở bệnh nhân có thận độcnhất hoặc 1 thận chức năng

 Suy tim, phù phổi: Chỉ định Class I, mức độ bằng chứng B Chỉ định tái

tưới máu ĐMT ở bệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa kèm suy tim xung huyết tái

đi tái lại không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi cấp không rõ nguyên nhân

1.3.3.3 Đặt stent động m ạch

thận

Đặt stent là một bước ngoặt trong điều trị tái thông ĐMT qua da[144] Các nghiên cứu cho thấy đặt stent ĐMT tốt hơn so với nong bóng đơnthuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào ĐMT do x ơ vữa [61] Trướcđây, stent ĐMT được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đườngkính lớn hơn (0,035 inch) và thiết d iện thành stent dày hơn Hiện nay, cónhiều cải t iến kỹ thuật và công nghệ: stent có thành mỏng hơn, được đặt qua

hệ thống dây dẫn

0,014 inch [144] Trừ những trường hợp hẹp rất nặng hoặc tổn thương xoắn,đặt stent trực tiếp được thực hiện thành công trong phần lớn các bệnh nhânbằng những dụng cụ mới này

Lợi ích của các thế hệ stent có chiều dày mỏng (low profile) cho phép

sửdụng các dụng cụ bảo vệ huyết khối phía xa ĐMT trong khi thực hiện kỹ

thuật đặt stent Tắc ĐMT do mảng xơ vữa là một b iến chứng tiềm tàngtrong đặt stent ĐMT, do đó nhiều dụng cụ bảo vệ huyết khối phí a xa được

áp dụng nhằm tối ưu hóa h iệu quả sau can thiệp [122] Tuy nhiên, vai tròcủa dụng cụ này đang còn nhiều tranh cải Edw ards MS và cs nghiên cứu ở

32 bệnh nhân can thiệp có sử dụng dụng cụ này cho thấy 17 bệnh nhân(53%) có cải thiện chức năng thận ở thời đ iểm sau can thiệp 4 đến 6 tuần

v à không có trường hợp nào suy thận tiến triển xấu hơn [43] Tuy nhiên,nghiên cứu của Singer GM lại cho thấy việc sử dụng dụng cụ này không cảithiện thêm so với chỉ đặt stent trong việc cải th iện huyết áp và chức năngthận ở thời đ iểm 6 tháng và

12 tháng sau can thiệp ĐMT

[119]

Hình 1.13 Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối [87] (a): hẹp động mạch thận do xơ vữa; (b): đặt dụng cụ bảo vệ huyết khối; (c): hình ảnh sau đặt stent; và (d): hình ảnh huyết khối.

Stent phủ thuốc đôi khi được sử dụng trong can thiệp ĐMT với mục tiêugiảm tái hẹp trong stent Chỉ đ ịnh chủ yếu trong trường hợp tổn thươngphức tạp như hẹp tại chỗ chia nhánh, hẹp Đ MT phụ, nhánh Đ MT nhỏ hoặcnhững trường hợp tái h ẹp ở bệnh nhân đ ặt stent không phủ thuốc trướcđây [87] Stent phủ thuốc có đường kính lớn nhất là 4,5 mm và có thể tănglên 4,7 mm khi dùng bóng áp lực cao Do đó stent phủ thuốc thường ít sửdụng vì Đ MT thường có đường kính lớn hơn 4,5 mm.

1.3.3.4 Các biến ch ứng

Biến chứng liên qu an đ ến can th iệp Đ MT b ao gồ m b iến chứng t

ại v ị trí đường v ào (chảy máu, nh iễm trùn g…), bóc tách, thủng ĐMT hoặc động mạch chủ bụng, huyết kh ố i bắn đ i gây t ắc phía xa, suy thậncấp… Tổng kết của Henry v à cs, tỷ lệ những b iến chứng n ày g iao độn g

từ 0,5 đến 10% tùy từng ngh iên cứu [61] Tái hẹp trong sten t là một b iếnchứng muộ n của b iện pháp đặt stent Đ MT [61] Tỷ lệ tái hẹp sau 12tháng có thể lên t ới 20% [102] Những b ệnh nhân n ày c ó th ể b iểu h iện

k hó k iểm so át huy ết áp h oặc suy thận tăng lên Lựa chọn đ iều tr ị trong

t ái hẹp stent b ao gồm can th iệp lại ĐMT bằng non g bóng đơn thu ần,đặt stent hoặc nong bằn g bóng đặc biệt (cuttin g ballo on) Trong một sốtrường hợp t ắc hoàn toàn stent kèm tổn thương phức tạp, phẫu thu ật bắccầu nố i có thể là mộ t lự a chọn

1.4 Ng hiên cứu t ron g và ngo ài n ướ c về điều trị hẹ p độn g mạ ch thận

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Cordis Palmaz là loại stent đầu t iên được cơ quan thuốc và thựcphẩm Hoa Kỳ (FD A - Food and Drug Adm in istration) chấp nhận sử dụngtrên bệnh nhân hẹp ĐMT Năm 1991, Rees, CR đ ã báo cáo kết quả banđầu v iệc sử dụng stent này ở 28 bệnh nhân THA liên qu an hẹp lỗ vào Đ

MT do xơ vữa [98] Nó được sử dụng để chống lại h iện tượng co đànhồi (elastic rec oil) ngay lập tức sau khi nong ĐMT ở 20 b ệnh nhân và táihẹp sau nong ĐMT đơn thuần ở 8 bệnh nhân Kết quả chỉ ra thành công vềgiải ph ẫu (hẹp tồn dư

< 30%) chiếm tỷ lệ 96% Các biến chứng xảy ra 5 bệnh nhân, chiếm 18%.Có

18 bệnh nhân được chụp ĐMT kiểm tra trong khoảng thời gian 1 đến 25tháng, trong số này có 7 bệnh nhân (38,9%) có tái hẹp trong stent Kết luận

từ nghiên cứu này là stent ĐMT có lợi ở bệnh nhân có kết quả không tốt vớibiện pháp nong ĐMT bằng bóng đơn thuần ở những trường hợp có hẹp

lỗ vào ĐMT Tuy nhiên, tỷ lệ t ái hẹp cao do đây là thế h ệ stent đầu tiên với

th iết kế góc đóng ở các mắt stent và thành stent dày

Với mục tiêu đán h g iá h iệu quả lâm sàn g và duy trì dòngchảy (patency) sau kh i đặt stent ĐMT, Henneq u in đã sử dụng phư ơng

ph áp đặt stent (lo ại stent Wallst ent) cho 21 bệnh nh ân, trong đó 13 bệnhnhân tái hẹp trong stent sau kh i no ng Đ MT trước đó và 8 bệnh nh ân hìn hảnh no ng bóng không t hích hợp cần đặt stent cứu v ãn [60] Có 15 /21 bệnh nhân hẹp Đ MT do x ơ vữa, 9 0% hẹp 1 bên Kết quả cho thấy 100%trường hợp th ành công về mặt thủ thu ật Tỷ lệ cộng dồn bệnh nhân códuy trì dòng chảy stent tại thời đ iểm 7, 9, 15 thán g lần lượt là 95%, 85%

và 7 7% Có 3 bệnh nhân hết THA và 1 8 bệnh nh ân còn lại có cải th iện ch

ỉ số huy ết áp Ngh iên cứu này đưa ra nhận xét đặt stent ĐMT có kết quảtốt trên phươn g d iện k iểm soát huyết áp v à duy trì dòn g chảy Đ MTsau kh i no ng bó ng đ ơn th uần không thành công ho ặc tái hẹp sau kh i

no ng bóng đơn t huần, đ ặc biệt là đố i với các tổn thương lỗ v ào ĐMT.Tuy n h iên, ngh iên cứu này khôn g đánh g iá tỷ lệ tái h ẹp stent s au can thiệp và đố i tượng ngh iên cứu bao gồm cả những bệnh nh ân loạn sản x ơ

cơ ĐMT

Năm 1995, v an de Ven PJ tổng k ết kết qu ả đặt stent cho 24 bện h nhân

THA có hẹp n ặng lỗ v ào Đ MT do xơ vữa, trong đó h ầu hết (87%) h ẹp

cả hai bên [131] Thành công v ề kỹ thuật đạt được ở tất cả 2 4 bệnh nh ân.Sau

6 tháng có 19 bệnh nhân được chụp ĐMT k iểm tra, k ết qu ả có 3 bệnhnhân tái hẹp (15,8%) Có 2 bệnh nh ân xuất h iện suy thận nặng lên domảng xơ

303 0

vữa gây t ắc ĐMT Trong số 22 b ệnh nhân còn lại, chức năng thận cải t hiện trong 8 và ổn đ ịn h trong 1 4 bệnh nh ân Mặc dù tất cả các bệnhnhân cần phải đ iều tr ị thuốc hạ huy ết áp, nhưng 1 5 bệnh n hân ch ỉ sốhuyết áp bình thường, 1 có cải th iện, 5 khô ng thay đổ i và ch ỉ có 1 trườnghợp khô ng k iểm soát được hu yết áp Ngh iên cứu này có như ợc đ iểm là

số lượn g b ệnh nhân ngh iên cứu quá thấp (24 bệnh nh ân)

Iannone, LA ngh iên cứu trên 6 3 bệnh nh ân T HA do b ệnh mạchmáu thận, 29/63 bệnh n hân có suy thận trước can th iệp, 97,6% đố i tư ợng

ng h iên cứu hẹp ĐMT do xơ vữa và 22% có hẹp hai bên [64] Thành công

về mặt kỹ thu ật là 99% S iêu âm D opp ler mạch th ận được sử dụng đểđán h g iá sự duy trì dòn g chảy sau đ ặt stent Kết qu ả cho thấy tỷ lệ duytrì dòng chảy không khác nh au g iữ a tổn thương lỗ vào và khô ng p hải

lỗ v ào Tỷ lệ tái hẹp sau 10,2 tháng là 14% Dưới phươn g diện k iểmsoát huyết áp, tỷ lệ bệnh n hân được chữa khỏ i, cải t h iện, k hông thay

đổ i v à n ặng h ơn so với trước can thiệp lần lượt là 3,7%, 35,2%, 53,7%

và 7,4% Mặc dù vậy, có sự khác nhau g iữ a th ay đổ i h uyết áp tâm thu (HATT ) v à hu yết áp tâm trương (HATTr), cụ thể HATT cải th iện đáng kểtrong suốt theo dõ i sau can t h iệp nhưng HATTr chỉ th ấp h ơn đáng kể ở

th ời đ iểm bện h nhân xuất v iện Theo dõi sự thay đổ i creat in ine hu yết thanh nh ận th ấy, trong các đố i tượng suy thận trước can th iệp, có 36% cải

th iện chức năng thận, 46% k hông th ay đổ i và 18% tồ i t ệ h ơn so vớitrước can t h iệp Những bệnh nhân suy t hận trước can th iệp có nh iều kh

ả n ăng p hát tr iển suy thận cấp sau can th iệp so với nhóm kh ông su y th

ận Có 9 bệnh nh ân tử von g trong qu á trìn h th eo d õ i, hầu hết do suy th

ận từ b an đầu và b iến chứng v ỡ Đ MT trong quá trìn h can Các tác giảcũng đã đưa ra nhận xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và kỹ thuật canthiệp liên qu an chủ yếu đến các biến chứng trong ngh iên cứu này

Báo cáo kết q uả đặt stent lỗ vào (5 mm từ động m ạch chủ) cho 74ĐMT hẹp trên 6 8 bệnh nh ân của Blum, U cho th ấy tỷ lệ th ành công v ềmặt thủ thu ật là 100%, chỉ có 3 bệnh nh ân có b iến chứng nh ẹ (khố i máu t

ụ nhỏ tại v ị trí chọc mạch) và không có các biến chứng lớn [24] Sau 60

t háng theo dõ i, 84% trườn g hợp có duy trì dòng chảy tốt v à 11% có t ái h

ẹp trong stent Về k iểm so át huy ết áp, có 16% bệnh nhân đư ợc điều tr ị kh

ỏ i T HA và

62% trường hợp có cải th iện hu yết áp Tuy nh iên, nồng độ creat in inemáu không th ay đổ i đ áng kể so v ới trước can th iệp Ng h iên cứu nàycũng đưa ra nhận đ ịnh đặt stent là một kỹ thu ật an toàn khô ng đưa đếncác biến chứng lớn và g iú p ích trong việc kiểm soát huyết áp lâu dài

Wh ite, CJ và cs theo dõ i 10 0 bệnh nh ân can th iệp ĐMT [141] Sau

6 tháng, HATT g iảm từ 173±25 mm Hg xuống 1 47±23 mm Hg (p<0,001), HATTr từ 88±17 xuống còn 7 6±2 mm Hg (p< 0,001) và số thuốc hạ HA giảm từ 2,6±1 xuống 2,0±0,9 (p<0,001) D o đó, đ ặt stent ĐMT

là một b iện pháp đ iều trị h iệu quả cho bệnh T HA do hẹp ĐMT Nódường như là một liệu pháp rất hữu íc h ở những bệnh n hân có tổn thương khó đ iều tr ị với nong bóng đơn thuần như tổn thươn g lỗ vào vàtổn thương tái h ẹp cũng như thất bại sau non g bóng đ ơn thuần

Một ngh iên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân đư ợc báo cáobởi Led erman, RJ và cs [80] Đặt stent thì đầu Đ MT được tiến hành ở 30 0bệnh nhân liên t iếp Mục t iêu của ng h iên cứu là tìm h iểu các yếu tố lâmsàng, kỹ thuật v à g iải phẫu ảnh hưởng đến h iệu qu ả, sự tái hẹp và sốngsót của bệnh nhân đư ợc can th iệp Đ MT Ở th ời đ iểm trước can th iệp,87% bệnh nh ân c ó THA v à 37% có suy thận mãn tính Kết qu ả 100%trường h ợp đặt stent thành công và khôn g có trường hợp nào tử vong ho

ặc cần phẫu thuật thận cấp cứu Tăng urê máu sau thủ t huật ở 45 trường h

ợp (12%) nhưng ch ỉ có 6 bệnh n hân (2%) t ăng urê k éo d ài, tất cả bệnhnhân tăng urê này đều có suy

thận ở t hời đ iểm chưa can th iệp HATT và HATTr g iảm đ áng kể ngaysau khi can th iệp ( HATT từ 164,0 ± 28,7 mm Hg g iảm xu ống 1 42,4

± 1 9,1 mmHg, p < 0,001) Thời g ian th eo dõ i trun g bình 1 6 thán g, 70%bệnh nhân có cải th iện huy ết áp bất kể chức năng th ận Ở bệnh nhânsuy thận trước can th iệp, 19% cải th iện, 54% ổn đ ịnh, v à 2 7% tăn g v ề

n ồng độ creat in ine huyết thanh sau can th iệp Tỷ lệ tử vong cộng dồntrong kho ảng th ời g ian theo dõ i là 10% v à yếu t ố liên q uan g ồm nồng

độ creat in in huyết than h ban đầu (OR 1,72 cho mỗi 1 mg/d L creatin inetăng, 95%CI 1,13-2,49) và mức độ nặng của bện h ĐMV (O R = 1,66 chomỗi Đ MV b ị h ẹp, 95% CI : 1,03-

2,67) Hơn nữ a, tỷ lệ tử vong n ày cao h ơn 5 lần nếu bệnh nhân có suythận trước can thiệp so với nhóm không có suy thận Tái hẹp trong stentchiếm

21% Tỷ lệ tái hẹp thấp h ơn nếu đư ờng kín h ĐMT > 4,5

1,3 ± 0,8 mg/dL, p < 0,05) X ác suất sống còn đố i v ới nhữn g trường h

ợp chức năng t hận trước can th iệp bình thư ờng, su y nh ẹ v à suy nặnglần lượt là 85 ± 3%, 78 ± 5% và 4 9 ± 5% (suy thận nặng kh i creat in inban đầu ≥

2,0 mg/d L) Kết qu ả từ ngh iên cứu lớn, đa trung t âm n ày cho th ấy v iệcđặt stent Đ MT ở những b ệnh nh ân chức năng th ận bình thư ờn g hoặcsuy nhẹ có h iệu qu ả tro ng k iểm soát huy ết áp và ổn đ ịnh ho ặc cải thiện chức năng thận Sự sống còn sẽ bị ảnh hư ởng đ áng k ể nếu b ệnh

nh ân có suy thận trư ớc can t h iệp m ặc dù th ành c ô ng về mặt kỹ thu ật.Ngh iên cứu này cũng đưa ra g ợi ý rằn g chẩn đo án s ớm h ẹp Đ MT v àtái th ông mạch m áu hợp lý trước kh i b ắt đầu rố i lo ạn chức n ăng th ận

có th ể có lợi tron g k iểm soát huyết áp, bảo tồn v à ng ăn chặn suy giảm chức năng th ận cũng n hư cải th iện sự sống còn cho b ệnh nhân.

Một số ngh iên cứu lâm s àng ngẫu nh iên, đa tr ung t âm so s ánhkết quả đặt stent ĐMT v ới đ iều tr ị nộ i kh oa như ST AR (20 09),ASTRAL (2009) và CO RAL ( 201 4) [22], [3 4], [139] Ngh iên cứu ST

AR gồm 140 bệnh n hân cho th ấy nh óm đặt stent Đ MT khôn g cải th iệnchức năng thận so với n hóm đ iều tr ị n ộ i kh oa [2 2] Ngh iên cứu ASTRAL gồm 806 b ệnh nhân cho t hấy k hôn g cải th iện huy ết áp và chứcnăng t hận ở nhó m đặt stent so v ới nh óm đ iều tr ị nộ i kho a [13 9] Tuy

nh iên, có 41% b ệnh n hân hẹp ĐMT dưới 70%, h ơn nữa đán h g iá mức

độ hẹp ch ủ y ếu b ằng qu an sát của thủ thu ật v iên Ng h iên cứu CORALgồm h ơn 9 47 bệnh nh ân so sánh điều tr ị nộ i kho a đ ơn t hu ần v à đặtsten t Đ MT ở những bệnh nh ân hẹp ĐMT từ 6 0% đ ến dư ới 1 00% [34] Kết qu ả, chỉ có ch ỉ số HATT g iảm nhẹ ở nhó m đặt st ent so v ới nh

óm đ iều tr ị n ộ i kho a, p = 0,03

1.4.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 1993, Hà Văn Ngạc báo cáo k ết quả đ iều tr ị 42 trường h ợphẹp ĐMT có huy ết áp > 165/9 5 mm Hg tại Viện q uân Y 108 và Viện T im

m ạch Quốc g ia n hận t hấy ở nhữn g bệnh nh ân p hẫu t huật (cắt bỏ th ận

ho ặc bắc cầu ĐMT), tỷ lệ k iểm soát được hu yết áp là 84,6% [3] Tuy nhiên, t iêu chí kiểm soát được huyết áp sau mổ trong ngh iên cứu này là <150/95 mm Hg

Năm 2 011, Ph ạm Minh Thông và cs ngh iên cứu 29 bện h nh ânđược chẩn đoán h ẹp Đ MT trên chụp DS A, 26 bện h nhân được đặtstent và 3 bệnh n hân đư ợc nong ĐMT t ại Bệnh v iện Bạch m ai [11] Kếtquả cho thấy

100 % trường hợp can th iệp thành công, 5,8 % có tai b iến nh ẹ trong vàsau thủ thu ật Mức độ g iảm HATT v à HATTr trung bình ng ay sau can

t h iệp tương ứng là 37,7 ± 27,8 v à 19,1 ± 1 4,5 mm Hg Tỷ lệ tái h ẹp nh

ẹ ở thời điểm sau 12 thán g là 11,7 %

Năm 2014, Vũ Hoàng Vũ và Trương Qu ang Bình báo cáo k ết quả

13 bệnh nhân được can thiệp ĐMT qu a đường độn g mạch quay [13]

Tỷ lệ

thành công v ề mặt thủ thu ật là 1 00% Ở thời đ iểm 6 – 12 th áng saucan thiệp, 12% có tái hẹp stent và số thuốc hạ huyết áp giảm có ý nghĩathống kê so với trước can thiệp (2,8 ± 0,7 so với 3,2 ± 0,7, p = 0,008).

CHƯƠ NG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠ NG PHÁ P NGHIÊN CỨ

U 2.1 Đối tượng nghiên cứu

63 bệnh nhân THA có hẹp ĐMT phù hợp với t iêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ được đặt stent ĐMT qua da tại viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh

v iện Bạch Mai từ 01/2012 đến 6/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân THA có hẹp có ý nghĩa ĐMT nghĩ đến nguyên nhân xơ vữa(hẹp ≥ 70% đường kính trên phim chụp DSA [92], đo bằng phần mềmRadiAnt DICOM View er 1.9.16) kèm theo ít nhất một trong các đặc điểmsau đây (Theo khuyến cáo của AHA năm 2011 [16] và Hộ i Tim m ạch NhậtBản năm 2014 [89]):

- THA kháng trị

- Khó khống chế huyết áp ở bệnh nhân được kiểm soát tốt huyết áp trước đó

- THA có biến chứng suy tim xung huyết hoặc phù phổi cấp

- Hẹp có ý nghĩa ĐMT cả hai bên ( hẹp ≥ 70% đường kính)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

- Hẹp Đ MT do nguyên nhân loạn sản xơ cơ, Takayasu Loại trừbằng hình ảnh hẹp ĐMT trên siêu âm Doppler và/hoặc trên phim chụp DSA– Hình ảnh “chuỗi tràng hạt ” trong loạn sản x ơ cơ và hình ảnh dày lớptrung mạc trong Takayasu

- Chống chỉ định dùng Clopidogrel và Aspirin

- Bệnh nhân có tiền s ử dị ứng nặng với thuốc cản quang