Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh

Mi mắt chiếm một vị trí quan trọng trên khuôn mặt, vai trò của nó về mặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn. Nhờ cấu tạo đặc biệt mi mắt có chức năng nhắm mở mắt giúp nhãn cầu chống lại tác động của các yếu tố bên ngoài, ngoài ra còn thể hiện tình cảm cùng với các điệu bộ của khuôn mặt. Sụp mi bẩm sinh là một trong những bệnh thường gặp ở trẻ em chiếm tỷ lệ 0,18% [5]. Sụp mi không những ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến chức năng thị giác do che lấp trục thị giác. Theo Fiergang D.L [38] tỷ lệ nhược thị từ 18-27% ở những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh. Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, có hai phương pháp chính được các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến: tăng cường chức năng cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn cơ nâng mi và phương pháp treo mi trên vào cơ trán [4], [23], [32], [64]. Trong phương pháp treo mi trên vào cơ trán, các tác giả dùng nhiều loại nguyên liệu khác nhau như các loại chỉ không tiêu, cân cơ đùi, silicon và một số nguyên liệu khác, nhưng phổ biến nhất là chỉ không tiêu [23], [32], [38], [52], [61]. Năm 1995 Hintschich CR nhận thấy sử dụng chỉ mersilene treo mi trên vào cơ trán cho kết quả tốt đạt 78,8%. Tuy nhiên khi sử dụng chỉ này có những biến chứng như u hạt, viêm chân chỉ và có thể sụp mi tái phát [43]. Tại Việt Nam việc điều trị sụp mi bẩm sinh đã được tiến hành từ nhiều năm nay, hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất là “rút ngắn cơ nâng mi” và “treo cơ trán”. Viện Mắt Trung ương phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ Mersilene được thực hiện nhiều từ năm 2006 đến nay do có chi phí thấp và kết quả phẫu thuật khả quan. Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán. Năm 1992, Nguyễn Huy Thọ sử dụng cân cơ đùi để treo cơ trán cho những trường hợp sụp mi [16]. Năm 2002, Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự sử dụng chất liệu silicon [2]. Năm 2003, Lê Tuấn Dương dùng chỉ polypropylene treo cơ trán trong phẫu thuật sụp mi bẩm sinh [6]. Tuy nhiên các nghiên cứu thường chỉ dừng lại ở việc đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian ngắn mà chưa đánh giá kết quả và biến chứng lâu dài của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh". Nhằm hai mục tiêu:

Đặt vấn đề

Mi mắt chiếm một vị trí quan trọng trên khuôn mặt, vai trò của nó vềmặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn Nhờ cấu tạo đặc biệt mi mắt có chứcnăng nhắm mở mắt giúp nhãn cầu chống lại tác động của các yếu tố bênngoài, ngoài ra còn thể hiện tình cảm cùng với các điệu bộ của khuôn mặt Sụp mi bẩm sinh là một trong những bệnh thờng gặp ở trẻ em chiếm tỷ

đùi, silicon và một số nguyên liệu khác, nhng phổ biến nhất là chỉ không tiêu[23], [32], [38], [52], [61]

Năm 1995 Hintschich CR nhận thấy sử dụng chỉ mersilene treo mi trênvào cơ trán cho kết quả tốt đạt 78,8% Tuy nhiên khi sử dụng chỉ này cónhững biến chứng nh u hạt, viêm chân chỉ và có thể sụp mi tái phát [43] Tại Việt Nam việc điều trị sụp mi bẩm sinh đã đợc tiến hành từ nhiềunăm nay, hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất là “rút ngắn cơ nâng mi” và

“treo cơ trán” Viện Mắt Trung ơng phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ Mersilene

đợc thực hiện nhiều từ năm 2006 đến nay do có chi phí thấp và kết quả phẫuthuật khả quan Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị sụp mi bẩm sinhbằng phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán Năm 1992, Nguyễn Huy Thọ sử dụngcân cơ đùi để treo cơ trán cho những trờng hợp sụp mi [16] Năm 2002, Lê ThịNgọc Anh và cộng sự sử dụng chất liệu silicon [2] Năm 2003, Lê Tuấn Dơngdùng chỉ polypropylene treo cơ trán trong phẫu thuật sụp mi bẩm sinh [6] Tuynhiên các nghiên cứu thờng chỉ dừng lại ở việc đánh giá kết quả phẫu thuật trongthời gian ngắn mà cha đánh giá kết quả và biến chứng lâu dài của phơng phápnày Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh".

Nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả lâu dài của phơng pháp treo mi trên vào cơ trán bằng chỉ Mersilene 4.0 chập đôi có rạch da tạo nếp mí.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Cấu tạo giải phẫu, sinh lý học của mi mắt và cơ trán

1.1.1 Hình dạng của mi mắt

Mắt có hai mi: mi trên và mi dới, cách nhau bởi khe mi [12], [28]

- Mặt trớc: mi trên đợc quy ớc bắt đầu từ dới cung lông mày, còn mi dớithì bắt đầu từ rãnh mi dới Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nóhằn rõ khi mắt mở to, gọi là rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự do mi trên khoảng4mm (đối với ngời Việt nam), khoảng 8mm (đối với ngời châu Âu) có nếp mi

- Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thờng kết mạc trong, bóng Khinhắm mắt thì mặt sau mi áp sát vào bề mặt nhãn cầu.

- Góc ngoài: góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm vềphía trong và cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm

- Bờ tự do: chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày 2-3mm,cách góc trong mắt 6mm, trên bờ tự do của hai mi có hai lỗ lệ

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu học mi mắt

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu mi mắt

Mi mắt đợc cấu tạo 5 lớp từ ngoài vào trong

* Da: mỏng, mịn dễ di động, có hệ thống mao mạch khá phong phúnên sức sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ởvùng này [12]

* Tổ chức dới da: lỏng lẻo, không chứa mô mỡ [8], [12]

* Lớp cơ: mi mắt có hai cơ chính là cơ nâng mi trên có chức năng mởmắt và cơ vòng cung mi có chức năng nhắm mắt, ngoài ra còn có ba cơ nhỏ là:cơ Mỹller, cơ Riolan, cơ Horner [12]

 Cơ nâng mi trên

Hình 1.2 Cơ nâng mi (nhìn từ trên xuống) [3]

+ Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơtrực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi trên thờng phối hợpvới hai cơ này) Trong thời kỳ phôi thai cơ trực trên xuất hiện trớc, rồi đến cơchéo và sau cùng là cơ nâng mi trên Từ tháng thứ hai của thời kỳ bào thai,phần cuối cùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và tiến ra mặt tr ớc củasụn mi trên Đến tháng thứ t cơ nâng mi trên mới phát triển hoàn chỉnh và gắnvào nửa dới mặt trớc của sụn bởi những dải mô liên kết

+ Giải phẫu học cơ nâng mi trên:

- Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất phát từ gân Zinn

- Đờng đi và liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ này đi ra tr ớc sátthành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên, khi đi ra trớc cơ xoè ra nh hình nanquạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở hai phần Cácthớ cơ phần trên xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám tận vào lớp sau

da mi trên, các sợi này có vai trò giữ cho các mô trớc sụn áp chặt vào sụn midới Nếp da mi trên đợc tạo thành bởi những sợi trên cùng và bởi sự co kéocủa phức hợp cơ nâng mi ở dới Phần dới dính vào nửa dới mặt trớc sụn [20]

- Mạch máu:

Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi trên theo

bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôivùng này Ngoài ra ở phía trớc cơ nâng mi trên còn nhận nhánh của độngmạch lệ đi vào theo bờ ngoài của cơ

Tĩnh mạch: tập trung ở phần trớc của cơ

Phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắthay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ

Phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn

- Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do thần kinh III chi phối

 Cơ vòng cung mi: có nhiệm vụ nhắm kín mắt, chia làm hai phần

- Thần kinh chi phối: thần kinh VII

 Cơ Mỹller: là một cơ trơn, kích thớc nhỏ, đi từ mặt dới cơ nâng mi

đến phần trên của sụn mi trên Chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15mm,phía dới khoảng 10mm

Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối

 Cơ Riolan: là một cơ nhỏ, kích thớc rộng khoảng 1mm, dày 1mmnằm trong khoảng bờ tự do và hàng chân lông mi Cơ đi từ mào lệ chạyvòng qua hai lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa hai phầncủa dây chằng mi ngoài

 Cơ Horner: là một cơ nhỏ, nằm ở trớc vách ngăn của hốc mắt và ở mặtsau gân quặt sau của dây chằng mi trong Đi từ mặt ngoài xơng lệ ở sau mào

lệ sau khi men theo hai bờ tự do của hai mi đến mặt sau lệ quản

* Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc gồm có mô liên kết, vách ngănhốc mắt, sụn mi Mỗi mắt có hai sụn: mi trên và mi dới Sụn mi đợc cấu tạobởi mô xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên

là 10mm và của sụn mi dới là 5mm ở bờ xa của sụn mi trên và dới có cơ sụn

mi trên và cơ sụn mi dới Hai đầu ngoài và trong của sụn mi có dây chằng mingoài và dây chằng mi trong [9], [12]

* Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi mắt gọi là kết mạc mi [9], [13]

1.1.3 Cấu tạo giải phẫu cơ trán

Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tơng ứngtrên xơng chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ

Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ở khoảng giữa của lớp vành và bờ ổ mắttrên, chúng bám vào chiều dày da của lông mày Các sợi ở trong hơn thì liên tụcvới cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng có xu hớng đan xenvới các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung mi trớc khi bám vào da lông mày Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng xơng

sọ, bám lỏng lẻo vào màng xơng trong khi dính rất chắc vào da đầu Chức năngchủ yếu của cơ này là rớn mày

Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày.Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xơng trán và bám vào da ở giữa cáclông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung Khi cơ cau mày cokéo các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng đứng ở trêngốc mũi, biểu lộ sự đau đớn

Sự co cân cơ sọ đợc chi phối bởi dây thần kinh VII Cơ trán đợc chiphối bởi nhánh thái dơng, còn cơ chẩm thì đợc chi phối bởi nhánh tai sau củathần kinh này Các dây thần kinh đi vào mặt sâu của các cơ này và ở gần bờngoài của cơ [20]

1.1.4 Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán

Mi mắt có vai trò quan trọng trong bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tốtác động bên ngoài nh: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm và các dị vật khác thôngqua phản xạ nhắm mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dới sự điều khiển củathần kinh VII Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn đều nớc mắt trên giácmạc, kết mạc, đảm bảo độ ớt cần thiết cho tổ chức này Bình thờng mi trên đ-

ợc nâng lên trong động tác mở mắt nhờ sự hợp lực của ba cơ: cơ nâng mitrên, cơ Mỹller, cơ trán Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối, tham gianâng mi khoảng 2mm Cơ trán do dây VII chi phối và có khả năng nâng mikhoảng 3mm Riêng cơ nâng mi trên do dây thần kinh số III chi phối, đóngvai trò quan trọng nhất, nâng mi từ 10-12mm Biên độ vận động mi mắt khinhìn lên tối đa và nhìn xuống tối đa dùng đánh giá chức năng cơ nâng mi,bình thờng biên độ 10-12mm [12].

Sự cân bằng của hai hệ thống đối lập khép và nâng mi mắt tạo nên hoạt

động sinh lý nhịp nhàng bảo vệ nhãn cầu

1.2.2.1 Sụp mi bẩm sinh:

Chiếm 75% các trờng hợp sụp mi, xuất hiện sớm ngay từ lúc mới sinh,mức độ sụp mi không thay đổi trong ngày và có thể bị cả hai mắt

a Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:

Thờng gặp nhất, sụp mi một bên có thể hai bên

Có thể kết hợp với tật khúc xạ

ít gây nhợc thị

Hình 1.3 Hai mắt sụp mi mức độ nặng Hình 1.4 Mắt trái sụp mi trung bình

b Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thờng bẩm sinh khác nh:

* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thờng vận nhãn:

- Sụp mi kết hợp với yếu cơ thẳng trên do mối liên hệ của cơ này với cơnâng mi trên trong thời kỳ bào thai, chiếm 5-10% tùy từng tác giả [46], [62]

- Liệt cơ nâng mi: sụp mi một bên, lác dới và có nguy cơ nhợc thị

- Liệt thần kinh III bẩm sinh: sụp mi kèm lác xuống dới và ra ngoài, ờng gây nhợc thị

* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với các dị dạng ở mặt

- Hội chứng hẹp khe mi: kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thờng

giữa những sợi thần kinh của dây III chỉ huy cơ nâng mi với nhánh nhai củadây sinh ba Dị tật bẩm sinh này đôi khi có tính di truyền [63]

Thờng có rối loạn vận nhãn kèm theo

Hình 1.6 Hiện tợng Marcus - Gunn

1.2.2.2 Sụp mi mắc phải:

Chiếm 25% các trờng hợp sụp mi bao gồm:

Sụp mi mắc phải có thể phát hiện lúc sinh và do đó có thể nhầm với sụp

mi bẩm sinh, đợc chia thành 5 nhóm chính [64]

a Sụp mi do thần kinh (có nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại biên).

- Nguồn gốc trung tâm: liệt vận nhãn ở mức độ khác nhau (tổn thơngnhân)

- Nguồn gốc ngoại biên: liệt thần kinh III, hội chứng cuống não, hộichứng xoang hang, hội chứng khe bớm, hội chứng đỉnh hốc mắt

- Hội chứng Claude Bernad- Horner: sụp mi (liệt cơ trơn Mỹller), co

đồng tử, nhãn cầu thụt

Làm test Néosynéphrine (+)

b Sụp mi do cơ:

- Bệnh nhợc cơ:

Lúc đầu sụp mi thờng ở một bên và là dấu hiệu khởi phát bệnh

Sụp mi thay đổi trong ngày, tăng lên khi mệt mỏi

Rối loạn vận nhãn

Song thị

Điện cơ thấy biên độ hoạt động cơ giảm

Test Prostigmine hoặc Tensilon (+)

- Bệnh cơ do ti lạp thể:

Khởi phát khác nhau giữa hai mắt và nặng dần

Bệnh phần lớn liên quan đến yếu tố di truyền

Liệt vận nhãn không toàn bộ

- Bệnh Steinert:

Rối loạn cơ lực

Sụp mi hai bên

Nếp gấp da mi cao hơn bình thờng.

d Sụp mi do chấn thơng: có thể phối hợp tổn thơng thần kinh, cơ, cân

do chấn thơng đụng dập hoặc cắt đứt tổ chức, có thể gặp sau phẫu thuật vùng

mi, hốc mắt

e Sụp mi do yếu tố cơ học:

- Do khối u: nhiều trờng hợp mi mắt sụp xuống do sức nặng của nhữngkhối u lành tính hoặc ác tính ở mi trên hoặc phần trớc của hốc mắt

- Sa da mi: thờng gặp ở ngời già

- Bệnh lý sẹo gây cản trở sự nâng mi

1.2.2.3 Giả sụp mi:

Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thờng, nguyên nhân gồm:

- Mắt giả, nhãn cầu nhỏ, teo nhãn hoặc không có nhãn cầu

- Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện

- Thừa da mi trên quá mức

- Lác lên hoặc xuống đối bên

- Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ nh sụp

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh

Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh

- Berke R.N và Wadsworls J.A.C (1955) [25] đã nghiên cứu trên 82tiêu bản giải phẫu bệnh của cơ nâng mi lấy từ phẫu thuật và quan sát bằngkính hiển vi điện tử cho kết quả nh sau:

+ Đối với sụp mi mắc phải thì tất cả các mẫu cơ đều tìm thấy sợi cơ vân.+ Đối với sụp mi bẩm sinh: trong số những tiêu bản giải phẫu bệnh ởnhững bệnh nhân sụp mi nhẹ đều có sợi cơ vân nhng thấy tha hơn Nhóm sụp mibẩm sinh trung bình chỉ có 54% số tiêu bản làm xét nghiệm có sợi cơ vân nhngtha thớt và 46% không tìm thấy sợi cơ vân Còn nhóm sụp mi bẩm sinh nặngkhông có trờng hợp nào tìm thấy sợi cơ vân trên tiêu bản giải phẫu bệnh.

Từ đó các tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh là do sự phát triển bất ờng tại phần trớc của cơ nâng mi, một phần các sợi cơ vân đợc thay thế bởimô sợi

th Lemagne J.M và cộng sự (1992) [51] tìm thấy mối tơng quan có ýnghĩa giữa sự hiện diện và khiếm khuyết của sợi cơ vân với mức độ sụp mi vàchức năng cơ nâng mi

- Sullivan (1995) [59] kết luận trong sụp mi bẩm sinh các sợi cơ vân củacơ nâng mi bị thay thế bởi mô sợi và mô mỡ

- Lê Tấn Nghĩa (2002) [11] phân tích kết quả giải phẫu bệnh 20 mẫu cơnâng mi trên của bệnh nhân sụp mi bẩm sinh và thấy tất cả các mẫu cơ đều có

sự thoái hoá cơ ở những mức độ khác nhau

1.2.4 Thăm khám và đánh giá

1.2.4.1 Đánh giá mức độ sụp mi

Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi

- Theo Beard: mức độ sụp mi đợc đánh giá bằng việc xác định khoảngcách của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực trên bằng thớc đo milimet Chobệnh nhân nhìn thẳng, xác định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thớc đo milimet, sau

đó xác định vị trí của bờ tự do mi trên Khoảng cách của hai điểm trên đợc coi làmức độ che phủ mi trên với giác mạc [24]

Sụp mi có thể đợc chia ra nh sau:

+ Sụp mi nhẹ: sa mi 2mm

+ Sụp mi trung bình: sa mi 3mm

Hình 1.7 Đánh giá mức độ sụp mi

Bình th ờng

SM nhẹ

SM trung bình

SM nặng

+ Sụp mi nặng: sa mi xuống4mm hoặc hơn

-Theo Lê Minh Thông và cộng sự [18],

đánh giá mức độ sụp mi bằng cánh đo khoảng

cách từ tâm giác mạc đến bờ dới mi trên

(MRD: Margin reflex distance), khi bệnh

nhân nhìn thẳng, binh thờng khoảng cách này

từ 4 đến 4,5mm

Sụp mi đợc chia theo 3 mức độ:

+ Sụp mi nhẹ: khoảng cách này từ 2 - 4

mm

+ Sụp mi trung bình: từ 0 - 2 mm

+ Sụp mi nặng: khoảng cách  0 mm

Theo tác giả phân loại theo

cách này giúp phân biệt các trờng hợp

giả sụp mi do mắt nhỏ, teo nhãn hoặc

- Theo Phan Dẫn [3] dựa vào hai yếu tố:

+ Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở t thế nhìn thẳng (bình thờngkhoảng 9-10mm)

+ Vị trí bờ tự do mi trên so với vùng rìa và đồng tử, bình thờng bờ tự do

mi trên nằm ở giữa khoảng cách nối giữa vùng rìa giác mạc cực trên với bờtrên đồng tử Sụp mi có thể phân độ nh sau:

Nhẹ: khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm).

Vừa: khi bờ tự do ở sát ngay bờ trên đồng tử

Nặng: khi bờ tự do phủ một phần hay toàn bộ đồng tử

1.2.4.2 Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên

Đây là một trong những yếu tố quan trọng trong quá trình thăm khámbệnh nhân sụp mi vì nó liên quan đến vấn đề chỉ định điều trị

Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên bằng cách đo khoảng cách bờ tự

do mi trên khi nhãn cầu vận động từ t thế liếc xuống dới tối đa và liếc lên trêntối đa Dùng ngón tay cái ấn trên cung lông mày

để loại trừ sự tham gia của cơ trán [23], bình

th-ờng khoảng cách này từ 12 đến 15mm Chức

Khi gặp các dấu hiệu sau chứng tỏ sụp mi nặng [3]

- Lông mi hớng xuống dới

- Mất nếp lằn mi

- Co rút cơ trán biểu hiện bằng rớn lông mày, ngửa cổ

- Giảm thị lực

- Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở t thế đã bị lật chứng tỏ cơ nâng

mi yếu hay không còn hoạt động

1.2.4.4 Các dấu hiệu bất thờng khác có thể ảnh hởng đến quá trình điều trị:

a Bất thờng vận nhãn:

Cần đánh giá tình trạng vận nhãn của bệnh nhân, nhất là khả năngliếc mắt lên trên hay dấu hiệu Charles-Bell, vì nếu không rất dễ bị viêm loétgiác mạc sau mổ

b Tình trạng giác mạc:

Đánh giá cảm giác giác mạc, phản xạ chế tiết nớc mắt có bình thờngkhông, nếu thấy giảm thì nguy cơ viêm loét giác mạc sau mổ cao

c Hẹp khe mi bẩm sinh: nếu kèm theo những yếu tố này thì ảnh hởng

nhiều đến kết quả điều trị về chức năng cũng nh thẩm mỹ và cần phải phốihợp nhiều loại phẫu thuật

+ Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc ngoài và mắt lõm

+ Nếp quạt góc trong mi (Epicanthus) hoặc hai góc mắt xa nhau + Lật mi dới phía ngoài

+ Thiếu hụt da mi hay còn gọi tật mi nhỏ

d Dấu hiệu đồng vận mi-xơng hàm dới (hội chứng Marcus-Gunn):

Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp mi giảm sau khi tiêm 1-2 phút.

1.2.5 Sự liên quan giữa sụp mi và nhợc thị

Theo Gusek-Schneider [42] đã nghiên cứu 128 mắt sụp mi trên 100bệnh nhân (72 bệnh nhân sụp mi một bên, 28 bệnh nhân sụp mi hai bên) đãphát hiện 89 mắt nhợc thị (69,5%), 5 mắt nhợc thị (3,9%) là do sụp mi đơnthuần Tác giả cũng thấy rằng những trờng hợp sụp mi một bên có tỷ lệ nhợcthị cao hơn sụp mi hai bên và giải thích là trong trờng hợp sụp mi hai bênbệnh nhân có t thế ngửa đầu để bù trừ

Theo Hornblass (1995) [44] trong sụp mi bẩm sinh nhợc thị chiếm tỷ lệ19% và 6% là do sụp mi đơn thuần Tác giả thấy rằng sau khi sụp mi đã đợcphẫu thuật không còn bệnh nhân nào nhợc thị

Lê Tuấn Dơng (2003) [6] nghiên cứu 59 mắt sụp mi bẩm sinh thấy15/59 mắt chiếm 25,4% nhợc thị và 3/59 mắt chiếm 5% nhợc thị chỉ tìm thấynguyên nhân sụp mi đơn thuần

1.2.6 Vấn đề tuổi bắt đầu điều trị

Có nhiều ý kiến khác nhau xung quanh việc chỉ định tuổi điều trị sụp mibẩm sinh Nhng phần lớn các tác giả đều cho rằng nếu có nguy cơ gây nhợcthị thì nên điều trị sớm [3], [21], [24]

Tác giả Phan Dẫn [3] khuyên nên phẫu thuật lúc trẻ đợc 4-5 tuổi, vì lúcnày trẻ có thể hợp tác để khám Tuy vậy, nếu sụp mi nặng có nguy cơ nhợc thịthì có thể mổ sớm ngay từ lúc trẻ 1 tuổi

Theo Anderson RL và cộng sự [21] trong sụp mi nặng để hạn chế đếnmức thấp nhất khả năng gây nhợc thị, cần phẫu thuật sớm để giải phóng trụcthị giác Tác giả cho rằng đối với những trẻ ngay sau sinh mà sụp mi đã chelấp trục thị giác thì nên phẫu thuật ngay trong 6 tháng đầu sau đẻ

Theo Beard C [24] thì trẻ từ 3-4 tuổi là thời điểm trẻ có thể phối hơp đểkhám và đánh giá, tuy mức độ chính xác phụ thuộc vào khả năng hợp tác của trẻ

1.3 các phơng pháp điều trị sụp mi bẩm sinh trên thế giới

Điều trị sụp mi có thể bằng phẫu thuật hoặc không cần phẫu thuật

1.3.1 Điều trị sụp mi không cần phẫu thuật

Sụp mi có thể điều trị không cần can thiệp phẫu thuật Bằng tác động cơ học

sử dụng các vòng gắn liền với kính để nâng mi lên trong các trờng hợp sụp mi độ I.Một phơng pháp tơng tự là sử dụng kính tiếp xúc củng mạc có gờ để nâng mi lên.Nhợc điểm chính của các phơng pháp này là mắt mở liên tục và gây kích thích nhất

định lên mắt trong thời gian sử dụng dụng cụ hỗ trợ Một phơng pháp khác đợc ápdụng là dùng lực hút từ tính bằng cách sử dụng hai mảnh calalt - platium nhỏ nhiễm

từ, một mảnh đợc cấy dới da mi và mảnh thứ hai đợc gắn trên tròng kính Phơngpháp này tránh đợc sự khó chịu do lực đè bởi các vòng nâng gắn ở kính gây nên [2],[58]

1.3.2 Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật

Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật Có rất nhiều phơng phápphẫu thuật để điều trị sụp mi nhng ngời ta thờng đề cập đến hai phơng pháp giá trịnhất có thể giải quyết tốt tình trạng bất thờng của mi trên

1.3.2.1 Phơng pháp tăng cờng cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn cơ nâng mi

Phơng pháp này có thể thực hiện bằng đờng từ phía sau qua kết mạc hay

đờng phía trớc qua da

- Cắt cơ nâng mi và cắt một phần sụn qua đờng kết mạc do Bowman(1857) thực hiện và đợc phổ biến bởi Blaskovics (1909) [33]

- Blascovics (1923) cắt ngắn cơ nâng mi qua đờng từ phía sau ngangqua kết mạc

- Cắt ngắn cơ nâng mi bằng đờng qua da đợc giới thiệu bởi Eversbusch(1883) và đợc hoàn thiện bởi nhiều tác giả nh Bodian (1953), Leahey (1953),Johnson (1954) [33]

- Cắt ngắn cơ nâng mi và sụn qua đờng kết mạc, cắt da hình ellip đợcthực hiện bởi Hervouet và Tessier (1956) [33]

Tuy nhiên, theo một số tác giả thì những trờng hợp sụp mi nặng chứcnăng cơ nâng mi kém hoặc không còn chức năng cơ nâng mi thì phơng phápnày cho kết quả không đợc nh ý muốn [11], [14], [24]

1.3.2.2 Phơng pháp dùng sự hỗ trợ của các cơ lân cận

a Sử dụng cơ lân cận để thay thế hoạt động của cơ nâng mi.

- Motais và Parinaud (1897) giới thiệu kỹ thuật nối cơ trực trên vào sụn mi[33].

- Young (1924), Trainor (1935), Dickey (1936), Jameson (1937) mô tảcác cách khác nhau của việc dùng cơ trực trên để nâng mi [17]

- Berke và Hackensack (1949) cắt gân bám của cơ trực trên và chia làm

3 phần, đính vào sụn hoặc bờ mi và phần bụng của cơ khâu vào chỗ bám của

nó [33]

Ngoài ra có tác giả giới thiệu phẫu thuật sụp mi theo phơng phápFasanell-Servat làm ngắn cơ Mỹller và 1/3 bản sun [2]

b Dùng cơ trán để hỗ trợ sự nâng mi (phơng pháp treo cơ trán)

Ngày nay phơng pháp treo cơ trán đợc hầu hết các phẫu thuật viên áp

dụng trong điều trị sụp mi bẩm sinh có chức năng cơ nâng mi trung bình hoặcyếu [6], [38], [43], [56]

1.4 Phẫu thuật treo cơ trán

Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật đã đợc thực hiện từ rất lâu, tuy nhiênphải đến mãi những năm 1880 ngời ta mới quan tâm nhiều đến phơng pháp

"treo mi trên vào cơ trán" Qua thời gian cùng với sự phát triển của Y học

ph-ơng pháp này dần đợc cải tiến và hoàn thiện hơn về kĩ thuật cũng nh chất liệutreo mi

1.4.1 Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật treo cơ trán

Chất liệu cho phẫu thuật này rất phong phú và đa dạng, có thể chiathành hai nhóm lớn:

- Các chất liệu có nguồn gốc sinh học:

+ Panas (1886), Tansley (1895) dùng vạt da mi làm nguyên liệu treo mitrên vào cơ trán [33]

+ Esmaeli B (1998), Wasserman BN (2001), Igal Leibovitch (2003),Salour H và cộng sự (2008), dùng cân cơ đùi tự thân, cân cơ đùi bảo quản, câncơ thái dơng, củng mạc để treo mi [35], [61], [45], [55], đây là những chất liệu

có hiệu quả điều trị tốt, nhng muốn có đợc thì phải thực hiện nhiều phẫu thuậttrên một bệnh nhân hoặc phải có ngời hiến tặng

- Các chất liệu tổng hợp:

+ Dransart (1880) dùng chỉ catgut để treo mi trên vào cơ trán, trong khi

các tác giả khác nh: Pagenstecher (1881), Wecker (1882) đã dùng chỉ lụa làmchất liệu treo mi vào cơ trán [23]

+ Mules (1895) và Harman (1903) thì lại dùng các kim loại nh vàng,

bạc, platin [23]

+ Sullivan (1995), Carter SR và cộng sự (1996), Green J.P (1997), Lee

MJ và cộng sự (2009), dùng chất liệu dây Silicon để treo cơ trán, [59], [30],[41], [50]

+ Gabrieli C.B., Recupero S.M., (1996), Can I Can B (1996), Lam D.S

và cộng sự (1997), Mutlu FM (1999), Ewan G và cộng sự (2001), dùng chấtliệu Mersilene treo cơ trán [40], [29], [49], [53], [36]

Một số tác giả sử dụng các loại chỉ không tiêu khác để treo cơ trán: chỉnylon, polypropylene, expanded polytetrafluroethylene (goretex) [48], [61]

1.4.2 Các phơng pháp phẫu thuật treo mi vào cơ trán

Có nhiều phơng pháp treo mi vào cơ trán, tuy nhiên có ba phơng pháp đợcnhiều tác giả sử dụng

- Đặt theo hình thang đợc mô tả bởi Friedenwald J.S và Guyton J.S.(1948) [38]

- Có nhiều tác giả đặt nguyên liệu theo hình ngũ giác [35], [37]

- Đặt hình tam giác kép đợc mô tả bởi Crawford J.S (1955) [31]

1.4.3 So sánh chất liệu, tỷ lệ thành công, các biến chứng muộn sau phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài của phẫuthuật treo mi trên vào cơ trán Các nghiên cứu đã công bố những kết quả về tỷ

lệ thành công, các biến chứng muộn sau phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán

Năm 2001, Wasserman B.N [61] đã so sánh nguyên liệu sử dụng trongphẫu thuật treo cơ trán về tỷ lệ nhiễm trùng, hình thành u hạt và tỷ lệ sụp mi táiphát Các tác giả này đã thực hiện 102 lần phẫu thuật treo cơ trán trên 43 bệnhnhân từ tháng 1-1991 đến tháng 1-1996 Nguyên liệu đợc sử dụng trong phẫu

thuật này bao gồm: cân cơ đùi tự thân, cân cơ đùi bảo quản, Monofilamentnylon, braided polyester, expanded polytetrafluoroethylene và polypropylene.

Kết quả nghiên cứu trên cho thấy nhiễm trùng, hình thành u hạt gặp ở10,8% số ca mổ, 5 mi (45,5%) trong tổng số trờng hợp sử dụng chỉ expandedpolytetrafluoroethylene phải lấy nguyên liệu ra vì nghi ngờ có nhiễm trùng Tỷ lệsụp mi tái phát lớn khi sử dụng chỉ monofilament nylon Tỷ lệ sụp mi trở lại thấpkhi sử dụng nguyên liệu là cân cơ đùi tự thân

Bảng dới đây cho thấy kết quả tóm tắt của nghiên cứu trên nh sau:

Bảng 1.1 So sánh các biến chứng lâu dài của phẫu thuật sụp mi với các

loại nguyên liệu khác nhau

Nguyên liệu

Số mắt phẫu thuật

Thời gian theo dõi trung bình (tháng)

Số mắt nhiễm trùng, hình thành u hạt (%)

Số mắt sụp mi trở lại

Thời gian theo dõi trung bình sụp mi trở lại (tháng)

Từ bảng trên ta thấy chỉ Braided polyester có tỷ lệ sụp mi tái phát tơng

đối cao (27,2%), nhiễm trùng và hình thành u hạt là (9%)

1.4.4 Sử dụng chất liệu Mersilene trong điều trị treo cơ trán.

Nhiều tác giả đã có những nghiên cứu sử dụng Mersilene mesh treo mi trênvào cơ trán trong điều trị sụp mi cho tỷ lệ thành công cao [34], [43], [54], [56] Năm 1995, Hintschich CR phẫu thuật 66 mắt thời gian theo dõi trungbình 23 tháng, kết quả về chức năng (tốt 78,8%, trung bình 16,6%, kém4,5%), biến chứng hình thành u hạt và viêm nút chỉ buộc có tám ca chiếm12,1% [43]

Tác giả P Mehta (2004) nghiên cứu trên 20 bệnh nhân với 32 mắt sụp mi

sử dụng Mersilene mesh treo mi trên vào cơ trán thời gian theo dõi trung bình

32 tháng thấy tỷ lệ thành công 77%, viêm chân chỉ và hình thành u hạt gần20%, [54]

Theo Shama và Willshow (2003) đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu treo mitrên vào cơ trán 71 mi của 41 bệnh nhân bằng Mersilene mesh, thời gian 10năm từ năm 1990-1999 cho kết quả tốt 67/71 mi chiếm 94,4%, 4/71 mi chiếm5,6% phải phẫu thuật lại, [56]

Ngoài các tác giả trên còn có nhiều tác giả khác cũng sử dụng chất liệunày cho nghiên cứu của mình [29], [36], [40], [53]

Tuy nhiên các tác giả trên chỉ sử dụng chất liệu là lới Mersilene, chathấy có tác giả nào công bố dùng chỉ Mersilene cho phẫu thuật treo cơ trán

điều trị sụp mi

1.5 Tình hình mổ sụp mi ở Việt Nam

- Bệnh Viện Mắt Trung ơng đã mổ điều trị sụp mi từ những năm 1975,hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất là cắt ngắn cơ nâng mi trên và treo cơtrán Năm 1991, Hà Huy Tài báo cáo tổng kết bớc đầu điều tri sụp mi bẩmsinh bằng phơng pháp rút ngắn cơ nâng mi cho 103 bệnh nhân thu đợc kết quả

đáng khích lệ [15]

- Lê Minh Thông (1996) [17] nghiên cứu cải biên phơng pháp Berketrong điều trị sụp mi bẩm sinh có chức năng cơ kém, kết quả nh thành công84%, thất bại 16%

- Năm 2000, Nguyễn Huy Thọ treo cơ trán bằng cân cơ đùi tự thâncho những trờng hợp sụp mi Kết quả theo dõi sau 6 tháng: 92% kết quả tốt,8% kết quả trung bình [16]

- Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự (2002), cũng có những đánh giá bớc đầu

về phơng pháp treo cơ trán sử dụng chất liệu silicon trong phẫu thuật sụp mi.Kết quả cho thấy 97,26% số mắt phẫu thuật đạt kết quả tốt khi ra viện [2]

- Năm 2003 Lê Tuấn Dơng sử dụng chỉ polypropylene treo cơ trán chonhững trờng hợp sụp mi bẩm sinh Kết quả theo dõi sau 6 tháng: 81% thànhcông, 11,8% sụp mi tái phát [6]

- Bệnh viện Mắt Trung ơng đã tiến hành phẫu thuật treo cơ trán điều trịsụp mi bẩm sinh bằng chỉ Mersilene 4.0 từ năm 2006 đến nay thấy kết quả

trên lâm sàng khả quan, tuy vậy vẫn cha có theo dõi lâu dài nào về kết quảcũng nh biến chứng của phẫu thuật đợc công bố

Từ tình hình thực tế và kết quả nghiên cứu của các tác giả trong vàngoài nớc theo dõi lâu dài treo mi trên vào cơ trán trong điều trị sụp mi bẩmsinh thấy tỷ lệ sụp mi tái phát và những biến chứng ở các mức độ khác nhau:

- Sụp mi tái phát: đây là biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật sụp mi,tuy vậy theo các tác giả khi có sụp mi tái phát thì có thể phẫu thuật bổ sung[10], [32], [33]

- Hở mi: là biến chứng thờng gặp nhất trong phẫu thuật sụp mi nhng itgây hậu quả nghiên trọng

- Phản ứng viêm đẩy lồi nốt chỉ mặc dù hiếm gặp nhng cũng có thể xảy

ra phải dùng kháng sinh toàn thân phù hợp với loại vi khuẩn, có thể phải lấy

bỏ chỉ treo [23], [61]

- Hình thành u hạt: trờng hợp hình thành u hạt, phải cắt bỏ u hat, có khiphải cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ chỉ treo Để hạn chế biến chứng này cầnvùi kỹ nút chỉ buộc trên trán [56]

Biến chứng mất đồng vận mi mắt và nhãn cầu: là biến chứng ít ảnh h ởng đến chức năng thị giác, nhng lại liên quan đến vấn đề thẩm mỹ Theo LêTuấn Dơng đây là biến chứng thờng gặp nhất ở các bệnh nhân đợc phẫu thuậtsụp mi và tác giả khuyên bệnh nhân khi nhìn xuống nên cúi mặt thay vì ng ớcmắt xuống dới để dấu đi biến chứng này [6]

-Ngoài ra có một số biến chứng khác: biến dạng độ cong bờ mi, hở giácmạc, nhng ít gặp

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Là những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đã đợc phẫu thuật treo cơ trán bằngchỉ Mersilene 4.0 chập đôi tại khoa Nhãn nhi Bệnh viện Mắt Trung ơng từtháng 1/2006 đến hết tháng 12/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh có chức năng cơ trung bình hoặckém, đã đợc phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ Mersilene 4.0 chập đôi có rạch

da tao nếp mí từ tháng 1/2006 đến hết tháng 12/2008

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ không đạt yêu cầu: không đủ thông tin phục vụ cho nghiên cứu

- Bệnh nhân không đến khám lại

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang không đối chứng với cỡ mẫu đợctính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

.

d

q p Z

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu

Để thực hiện nghiên cứu chúng tôi sử dụng những phơng tiện hiện cócủa Bệnh viện Mắt Trung ơng

- Đèn soi đáy mắt cầm tay

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Phiếu theo dõi bệnh nhân

2.3 Phơng pháp phẫu thuật

* Kỹ thuật phẫu thuật

- Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đợc thực hiện theo mộtphơng pháp mổ treo mi vào cơ trán có rạch da mi tạo nếp mí

- Vô cảm: gây mê đối với trẻ nhỏ và gây tê bằng Lidocain 2% với trẻ lớn vàngời lớn

- Bộc lộ hai mắt để so sánh

- Đánh dấu trên da vị trí cần rạch bằng panh có mấu nhỏ

- Đặt thanh đè

- Rạch da dọc theo nếp mí trên dài 11-15mm Nếu sụp mi một mắt thì

đờng rạch da tơng ứng với nếp mí mắt bên kia Nếu sụp mi hai bên thì đờngrạch da cách bờ tự do mi trên 3- 5mm

- Rạch da sát bờ trên cung lông mày 2 điểm cách nhau khoảng 20mm(cân đối với hai đầu đờng rạch bờ mi), hai đờng rạch này sâu tới màng xơng,mỗi đờng khoảng 2mm

- Đờng rạch trên cùng ở giữa hai đờng rạch trên cung lông mày cao hơnkhoảng 4mm, đờng này cũng sát tới màng xơng Phẫu tích mép trên của đờngrạch tới màng xơng để tạo chỗ dấu nút chỉ treo cơ trán khi kết thúc phẫu thuật.

- Luồn kim có chỉ Mersilene 4.0 chập đôi ngay dới đờng rạch da mi ở

điểm đầu và cuối của đờng rạch nếp mí, chú ý kim đi xuyên vào chiều dày củasụn mi

- Sau đó luồn kim tới hai điểm trên cung mày (kim đi ở gần sát xơnghốc mắt)

- Luồn kim tới đờng rạch trên trán (kim đi sát xơng)

- Kéo hai đầu chỉ ở đờng rạch trên trán điều chỉnh cho bờ tự do đợc hàihoà sao cho bờ tự do mi trên cách rìa giác mạc cực trên 1-2mm

- Thắt và cố định chỉ tại điểm rạch da vùng giữa trán

- Vùi đầu chỉ xuống dới da (sát xơng)

- Dùng panh vuốt dọc nếp mí, điều chỉnh cho nếp mí đều, tự nhiên

- Khâu vết rạch trên trán và cung mày bằng chỉ Vicryl 7.0

- Tra mỡ kháng sinh (mỡ tetraxyclin 1%)

- Băng ép

Hình 2.1 Phơng pháp phẫu thuật treo cơ trán

2.4 Tiến hành nghiên cứu

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tợngnghiên cứu Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu Thu thập thông tin trong

hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

- Gửi th mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá tình hình bệnh nhân trớc phẫu thuật

Dựa vào các thông tin trong hồ sơ bệnh án

- Phần hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ của bệnh nhân

- Phần khám lâm sàng: ghi lại các kết quả khám trớc khi phẫu thuật

+ Thị lực hai mắt trớc và sau chỉnh kính (nếu có)

- Đo thị lực hai mắt trớc và sau chỉnh kính.

- Xác định có sụp mi tái phát không, nếu có thì đánh giá mức độ củasụp mi [18]

Đánh giá mức độ sụp mi bằng cánh đo khoảng cách từ tâm giác mạc

đến bờ dới mi trên, khi bệnh nhân nhìn thẳng, binh thờng khoảng cách này từ

4 đến 4,5mm

Sụp mi đợc chia theo 3 mức độ:

+ Sụp mi nhẹ: khoảng cách này từ 2 - 4 mm

Đờng xẻ nếp mí rõ có độ sâu đều nhau.

Nếp mí hai bên chênh nhau dới 1mm

Mép mổ không bị lệch và không bị dúm

+ Loại trung bình:

Đờng xẻ nếp mí rõ, nhng độ sâu không đều nhau

Nếp mí hai bên chênh nhau trong khoảng từ 1-2mm

Tốt và trung bình coi nh phẫu thuật tạo mí thành công

Kém xem nh thất bại

- Tình trạng giác mạc: viêm, loét, hở giác mạc không?

- Đánh giá sự đồng vận giữa mi mắt và nhãn cầu khi bệnh nhân nhìn xuống

- Đánh giá tình trạng sẹo vết mổ cũ

+ Có viêm nhiễm vết mổ cũ không?

+ Có hình thành u hạt không?

+ Có phản ứng viêm đẩy lồi nốt chỉ không?

2.4.3 Xử lý biến chứng

- Nhóm nghiên cứu sẽ xử lý những trờng hợp thất bại, có biến chứng:

điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật

2.5 Xử lý số liệu

Các số liệu, nhận xét đợc ghi chép đầy đủ vào phiếu nghiên cứu và đợc

xử lý trên phần mềm spss 16.0, sử dụng các thuật toán thống kê bám sát mụctiêu nghiên cứu

2.6 Đạo đức nghiên cứu:

- Ngời bệnh và gia đình ngời bệnh đợc giải thích rõ và tự nguyện thamgia vào nghiên cứu

- Đợc hội đồng chấm đề cơng của Trờng Đại học Y Hà Nội thông qua,

đợc sự đồng ý của bộ môn mắt Trờng Đại học Y Hà Nội và Ban giám đốcBệnh viện Mắt Trung ơng

Chơng 3 kết quả nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 84 mắt trên 64 bệnh nhân (34 nam, 30 nữ),

đợc treo mi trên vào cơ trán điều trị sụp mi bẩm sinh bằng chỉ Mersilene 4.0chập đôi có rạch da tạo nếp mí, thời gian theo dõi lâu nhất là 39 tháng, ngắnnhất 9 tháng (trung bình 22,6 tháng) cho kết quả nh sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu trớc mổ

3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tuổi, bệnh nhân

nhiều tuổi nhất là 44 tuổi, tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu 7,5 ± 4,3 tuổi.

Qua bảng 3.1 cho thấy:

Nhóm bệnh nhân  5 có 33 bệnh nhân (51,6%)

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2 cho thấy có 64 bệnh nhân đợc phẫu thuật, trong đó số bệnhnhân nam là 34 chiếm 53,1%, bệnh nhân nữ là 30 chiếm 46,9%

3.1.2 Các hình thái sụp mi bẩm sinh

3.1.3 Sự liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên

Bảng 3.5 Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ

Tỷ lệ %

Độ sụp mi

Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ

Phân tích bảng 3.5 và biểu đồ 3.3 chúng tôi thấy trong 84 mi đợc phẫuthuật không có trờng hợp nào sụp mi nhẹ, trong nhóm sụp mi trung bình có 27

mi trong đó số mi có chức năng cơ trung bình là 9/27 mi chiếm 33,3%, số mi

có chức năng cơ kém là 18/27 mi chiếm 66,7%, trong nhóm sụp mi nặng có

57 mi, trong đó số mi có chức năng cơ trung bình là 2/57 mi chiếm 3,5%, số

-Tỷ lệ %

Tổn th ơng kết hợp

Biểu đồ 3.4 Tổn thơng kết hợp với sụp mi

Bảng 3.6 cho thấy trong 64 bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đa số là sup mi đơnthuần có 51 bệnh nhân chiếm 79,7%, kết hợp hẹp khe mi bẩm sinh có 5 ngờichiếm 7,8%, lác có 4 ngời chiếm 6,2%, 3 ngời có hội chứng xơ bẩm sinh chiếm4,7%, chỉ có một trờng hợp có hội chứng Marcuss-Gunn chiếm 1,6%

3.1.5 Đặc điểm thị lực trong nhóm sụp mi đợc nghiên cứu

Bảng 3.7 Thị lực trớc mổ sau chỉnh kinh:

Bảng 3.9 Liên quan nhợc thị và độ sụp mi trớc mổ

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhợc thị trong nhóm sụp mi nặng

Phân tích bảng 3.9 độ sụp mi trớc mổ với tỷ lệ nhợc thị ta thấy số mắtkhông nhợc thị 43 mắt chiếm 61,4%, nhợc thi đơn thuần có 7 trờng hợp chiếm10%, nhợc thị có kèm tật khúc xạ và hoặc lác có 20 mắt chiếm 28,6%, trong

đó có 18/20 mắt là sụp mi nặng

Từ biểu đồ 3.5 và bảng 3.9 thấy trong số 25 mi sụp mức độ trung bình

Trong bảng 3.10 thị lực tại thời điểm khám lại sau chỉnh kính tối đa thấy:

Nhợc thị nặng (thi lực  1/10) không có trờng hợp nào

Nhợc thị trung bình (thị lực 2/10-4/10) có 1 mắt chiếm 1,4%

Nhợc thị nhẹ (thị lực 5/10-7/10) có 1 mắt chiếm tỷ lệ 1,4%

Không nhợc thị (thị lực  8/10) là chủ yếu, 68 mắt chiếm 97,2%

3.2 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa thời điểm khám lại sau phẫu thuật và tình

86,7 86,2 87,5

0 0

Thời gian từ khi mổ tới khi khám lại từ 1-2 năm có 29 mi chiếm 34,5%,trong đó có 25 mi cho kết quả tốt chiếm 86,2%, 3 mi trung bình chiếm 10,4%,

có 1 trờng hợp cho kết quả kém chiếm 3,4%

Thời gian từ khi mổ tới khi khám lại > 2 năm có 40 mi trong đó kết quả tốt

có 35 mi chiếm 87,5%, trung bình là 5 mi chiếm 12,5%, không có trờng hợpnào cho kết quả kém

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật tạo nếp mí.

Số mi mắt 73 3 8 84

Bảng 3.12 cho biết kết quả tạo nếp mí của 84 mi đợc treo vào cơ trán córạch da tạo nếp mí thì có 73 mí tạo nếp cho kết quả tốt chiếm 86,9%, 3 mi chokết quả trung bình chiếm 3,6%, 8 mi cho kết quả kém chiếm 9,5%

3.3 các yếu tố ảnh hởng đến Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của phẫu

7,3 2,5

86,7

13,3 0

Tỷ lệ %

Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của phẫu thuật

Phân tích bảng 3.13 và biểu đồ 3.8 có 84 mi đợc phẫu thuật phân theonhóm tuổi thấy:

Nhóm tuổi  5 có 41 mi đợc phẫu thuật chiếm 48,7%, trong đó kết quảphẫu thuật tốt là 37/41 mi (90,2%), trung bình có 3/41 mi (7,4%), kém có 1 tr-ờng hợp chiếm (2,4%)

Nhóm tuổi từ 6-10 tuổi có 30 mi đợc phẫu thuật chiếm 35,7%, trong đókết quả phẫu thuật tốt là 26/30 mi (86,7%), trung bình có 4/30 mi (13,3%),không có trờng hợp nào cho kết quả kém

Nhóm tuổi từ 11-15 có 5 mi đợc phẫu thuật chiếm 6%, trong đó có 4/5

mi cho kết quả tốt (80%), trung bình có 1/5 mi (20%), không có kết quả kém

Nhóm tuổi  16 có 8 mi đợc phẫu thuật chiếm 9,6%, trong đó kết quảphẫu thuật tốt là 6/8 mi (75%), kết quả trung bình có 2/8 mi (25%), không cókết quả kém

Bảng 3.14 Sự liên quan giữa phơng pháp vô cảm và kết quả của phẫu thuật

So sánh giữa hai phơng pháp vô cảm và kết quả phẫu thuật

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa phơng pháp gây mê với kết quả phẫu thuật

66,7%

0,0%

33,3%

Tốt Trung bình Kém

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa phơng pháp gây tê với kết quả phẫu thuật

Qua bảng 3.14 cho thấy trong 84 mi đợc phẫu thuật có 72 mi đợc mổ mê(85,7%), và 12 mi đợc mổ tê (14,3%)