bệnh án thi khoa, y học cổ truyền méo miệng

Quá trình bệnh lý: - Cách ngày làm bệnh án 1tháng, bệnh nhân thức dậy sau khi tối trước đó chạy xe 30km từ trường về nhà trong thời tiết mưa lạnh, thấy tê vùng má Trái, cảm giác nặng vùn

BỆNH ÁN THI KHOA: Y HỌC CỔ TRUYỀN

I Phần hành chính:

- Họ và tên bệnh nhân: Phan Đức Tuấn

- Tuổi: 23

- Giới :Nam

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Sinh viên

- Địa chỉ: Ưng Bình – Vỹ Dạ - Huế

- Ngày vào viện: 28/02/2013

- Ngày làm bệnh án: 19/03/2013

A PHẦN TÂY Y

II Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: Méo miệng

2 Quá trình bệnh lý:

- Cách ngày làm bệnh án 1tháng, bệnh nhân thức dậy sau khi tối trước

đó chạy xe 30km từ trường về nhà trong thời tiết mưa lạnh, thấy tê vùng má Trái, cảm giác nặng vùng mặt Trái, một ngày sau bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào ra miệng, soi gương thấy miệng méo Phải, nhân trung lệch sang Phải, nhai khó khăn, nói khó, mắt nhắm không kín, khoảng cách mi trên và mi dưới khoảng 0.3mm, mất nếp nhăn trán Trái Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm và tắm ấm, 3 ngày sau triệu chứng không đỡ nên bệnh nhân nhập viện

Vào viện bệnh nhân được điều trị điện châm kết hợp dùng thuốc trong vòng 4 tuần, hiện tại các triệu chứng cải thiện rõ rệt, uống nước được, nói dễ dàng, miệng bớt méo, mắt nhắm kín hơn

III Tiền sử

1 Bản thân:

- Trước đây chưa mắc bệnh lý gì đặc biệt

- Không có tiền sử té ngã chấn thương vùng đầu mặt

- Không có tiền sử viêm tai, chảy mủ tai, không có tiền sử thủy đậu

- Sinh hoạt: nhà cách trường 30km đi về bằng xe máy

2 Gia đình:

- Không ai mắc bệnh lý liên quan

IV Thăm khám:

1 Toàn thân:

- Tổng trạng trung bình, cân nặng 52kg, chiều cao 1m64, BMI

19.33(bình thường)

- Da niêm mạc hồng, niêm mạc mắt không khô, trơn ướt

- Da vùng mặt, quanh tai bình thường, không nổi mụn nước

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Lông tóc móng phát triển bình thường

- Tuyến giáp không lớn, tuyến mang tai không sưng to, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Mạch 68 lần/phút

- Nhiệt độ 37độ C

- Huyết áp 120/70mmHg

- Nhịp thở 18 lần/ phút

2 Thăm khám cơ quan:

a Thần kinh:

- Tỉnh táo tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được, không có yếu liệt nửa người

- Uống nước khó, dòng nước chảy ra miệng

- Nhân trung lệch Phải, miệng méo nhẹ sáng Phải(thấy rõ khi nói)

- Nếp nhăn trán mất bên Trái

- Dấu Charles Bell + bên Trái: mắt nhắm không kín, khoảng cách mi trên và mi dưới khoảng 0.3mm

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực không hồi hộp

- Tim đều, tần số 68 lần/phút, chưa nghe âm bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rale

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không buồn nôn, nôn

- Bụng mềm, đại tiện bình thường

- Gan lách không sờ thấy

e Thận – Tiết niệu:

- Tiểu trong, không buốt, rát, lượng nhiều khoảng 1,7l/24h

- Dấu chạm thận -, ấn các điểm niệu quản không đau

f Cơ xương khớp:

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

g Tai Mũi Họng:

- Không ù tai, không đau tai

- Không chảy mủ tai

- Ấn vùng xương chũm không đau

h Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý

V Tóm Tắt – Biện Luận – Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

- Bệnh nhân nam, 23 tuổi, tiền sử không có gì đặc biệt, vào viện vì miệng méo đột ngột, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng em rút ra hội chứng và dấu chứng sau:

Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên:

- Nhai khó, nói khó, uống nước trào ra ngoài, súc miệng nước phun ra

- Tê vùng mặt T xuất hiện trong 3 ngày đầu tiên của bệnh

- Nhân trung lệch P, miệng méo sang P

- Nếp nhăn trán T mất

- Dấu Charles Bell bên T (+): mắt T nhắm không kín, khoảng cách giữa

mi mắt trên và dưới là khoảng 0,3cm

*Các dấu chứng âm tính có giá trị:

- Không có yếu liệt nửa người, các chi vận động bình thường

- Không đau tai, không chảy mủ tai Không có biểu hiện mụn nước ở vùng da vùng tai và mặt

- Không có tiền sử chấn thường đầu mặt

Chẩn đoán sơ bộ: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T chẩn đoán phân biệt với liệt dây VII trung ương

2 Biện luận:

Bệnh nhân đã có các triệu chứng rõ ràng của liệt dây VII ngoại biên, các triệu chứng biểu hiện rõ lúc bệnh khởi phát và đã thuyên giảm ở hiện tại khi em tiến hành thăm khám nhưng vẫn còn rõ ràng

Chẩn đoán phân biệt với Liệt VII trung ương: Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt, khi các triệu chứng của liệt mặt khởi phát không đi kèm với các biểu hiện yếu liệt nửa người thể hiện

có tổn thương hệ thông thần kinh trung ương Mặt khác , bệnh nhân

có nếp nhăn trán T mất, dấu Charles Bell (+) bên trái nên em loại trừ đây là liệt mặt nguyên nhân từ hệ thần kinh trung ương

Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do lạnh, tối trước ngày khởi phát bệnh nhân đi về 30km trời mưa lạnh, sáng hôm sau ngủ dậy thì xuất hiện triệu chứng Thời tiết lạnh gây phù nề tổ chức trong xương đá, làm chèn ép dây thần kinh VII, mặt khác lạnh gây phản ứng co mạch làm thiểu năng tuần hoàn tại chỗ, làm dây VII thiếu nuôi dưỡng nên bị tổn thương và mất chức năng

Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên em loại trừ nguyên nhân do chấn thương Bệnh nhân không sốt, không có các biểu hiện nhiễm trùng, cũng như không có biểu hiện của Zona vùng tai, mặt, tuyến mang tai không sưng, không đau, nên em loại trừ nguyên nhân do nhiễm khuẩn

Chẩn đoán cuối cùng: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do lạnh

VI Điều trị:

- Bệnh nhân tới sớm, nên cần điều trị hỗ trợ, giữ ấm

- Vitamin 3B (B1, B6, B12) ngày 2 viên chia 2 lần sáng chiều

VII Tiên lượng:

1 Tiên lượng gần: Bệnh nhân tới sớm, tuân thủ điều trị và có hiểu biết

về Y khoa (bệnh nhân là sinh viên Y khoa) nên tiên lượng tốt

2 Tiên lượng xa: Vì nguyên nhân do lạnh nên cần chú ý giữ ấm, dễ tái phát

VIII Phòng bệnh:

- Tăng cường dinh dưỡng

- Giữ ấm cơ thể trong mùa lạnh, ra ngoài phải đảm bảo ấm

- Xoa bóp vùng cơ mặt bị liệt

B PHẦN ĐÔNG Y:

I Chẩn đoán tứ chẩn

1 Vọng chẩn:

- Có thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo

- Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận

- Thể trạng khá, không gầy, không béo

- Da lông nhuận, không phù, không teo cơ, cơ săn chắc, chân tay không run

- Lưỡi: Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, ướt, lưỡi không to, không bệu, không có dấu răng, lưỡi vận động bình thường, không lệch

- Mắt: Mắt sáng, niêm mạc ướt, mắt T nhắm không kín

- Nhân trung và miệng lệch về bên P

- Tuyến mang tai không sưng, không nóng đỏ

- Nếp nhăn trán T mất

- Da vùng tai, ống tai ngoài, vùng mặt và mi mắt trơn láng, không nổi mụn nước, sắc bình thường, không đỏ

2 Văn Chẩn:

- Tiếng nói bình thường, rõ, có lực

- Không khó thở, hơi thở không hôi

- Không ho, không buồn nôn, không nôn

3 Vấn chẩn:

Cách ngày làm bệnh án 4 tuần, bệnh nhân thức dậy sau khi tối trước đó chạy

xe 30km từ trường về nhà trong thời tiết mưa lạnh, thấy tê vùng má T, cảm giác

nặng vùng mặt T một ngày sau bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào ra miệng, soi gương thấy miệng méo P, nhân trung lệch sang P, nhai khó khăn, nói khó, mất nếp nhăn trán T Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước

ấm và tắm ấm, 3 ngày sau triệu chứng không đỡ nên bệnh nhân nhập viện Được điều trị điện châm kết hợp uống thuốc, các triệu chứng giảm, hiện tại:

- Không sợ lạnh, không sợ nóng

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Ăn uống bình thường, ngon miệng, không khát

- Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm

- Đại tiện: Bình thường, phân vàng, không ỉa chảy, không táo bón

- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, ù tai

- Không đau ngực, không đau bụng

- Không thích xoa bóp, sờ nắn vùng mặt (cự án)

4 Thiết chẩn:

- Mạch có lực, tần số 68l/ phút

- Chân tay không lạnh, cơ rắn chắc

- Nửa mặt T giảm vận động nhưng cảm giác bình thường

II Tóm tắt – Biện chứng luận trị:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì méo miệng đột ngột, qua Vọng – văn – vấn – thiết, em rút ra các chứng trạng và chứng hậu sau:

- Biếu chứng

+ Bệnh thuộc kinh lạc, chưa ảnh hưởng tạng phủ

+ Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, không khát, không sốt

- Hàn chứng:

+ Sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm, tắm nước ấm

+ Rêu lưỡi trắng, ướt

+ Nước tiểu trong lượng nhiều

+ Không khát

- Thực chứng:

+ Bệnh mới mắc Cự án Mạch có lực

+ Tiếng nói, hơi thở bình thường, không thều thào

+ Không tự hãn, không đạo hãn

2 Chẩn đoán – biện chứng luận trị:

a Chẩn đoán bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà T

Trên bệnh nhân có tê vùng mặt T, uống nước chảy ra miệng, nhai khó, miệng và nhân trung lệch P,, nếp nhăn trán mất bên T, mắt T nhắm không kìn nên em chẩn đoán là khẩu nhãn oa tà T

b Chẩn đoán kinh lạc: 3 đường kinh dương là : Thủ dương minh đại trường Túc dương minh vị, Túc thái dương bàng quang

c Nguyên nhân: phong - hàn:

Nguyên nhân gây bệnh ở đây em nghĩ là do ngoại nhân, trong đó phong hàn là nổi trội Bệnh khởi phát đột ngột, kèm với sợ lạnh, thích ấm, rêu lưỡi trắng mỏng, phù hợp với thể phong hàn Yếu tố khởi phát là do bệnh nhân đi đường xa trong thời tiết mưa lạnh, phong hàn xâm nhập lạc mạch 3 đường kinh dương ở mặt là Thủ dương minh đại trường, Túc dương minh vị, Túc thái dương bàng quang khiến lưu thông kinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa làm cho kinh cân thiếu dinh dưỡng không

co lại được gây khẩu nhãn oa tà

d Chẩn đoán bát cương: Biểu – Thực – Hàn

Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc, chưa ảnh hưởng tạng phủ, rêu lưỡi trắng mỏng + Bệnh thuộc kinh lạc, chưa ảnh hưởng tạng phủ Hàn ở đây vì bệnh nhân có biểu hiện: Sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm, tắm nước ấm, rêu lưỡi trắng, ướt Nước tiểu trong lượng nhiều, không khát Thực chứng vì bệnh mới mắc, cự án, mạch có lực

III Điều trị:

Pháp điều trị: Khu phong - tán hàn – hành khí – hoạt huyết

Châm cứu: Cứu, điện châm hoặc ôn châm, có thể châm xuyên các huyệt : Dương Bạch, Toản Trúc xuyên Tình Minh, Địa Thương xuyên Giáp Xa, Đồng Tử Liêu xuyên Thái Dương, Châm thêm huyệt Hợp cốc bên P

Thuốc:

Độc hoạt 8g

Tần giao 8g

Tang kí sinh 12g

Ngưu tất 8g

Xuyên khung 8g

Đương quy 8g

Khương hoạt 12g

Phòng phong 8g

Sinh khương 4g

Quế chi 8g

Xoa bóp, bấm huyệt

Xoa dầu nóng vào ban đêm trước khi ngủ

Đắp nóng, chườm ấm vùng mắt

Nhỏ nước mắt nhân tạo tránh khô mắt

IV Phòng bệnh :

- Tránh lạnh

- Xoa bóp sớm tại nhà các huyệt vùng mặt và chườm nóng