Chiến Lược Điều Trị Tăng Huyết Áp Để Giảm Nguy Cơ Biến Chứng Tim Mạch

Nội dungSự cần thiết điều trị THA Các biện pháp để giảm biến cố TM •đạt mục tiêu điều trị Kết luận... Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005 Patients

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ GIẢM

NGUY CƠ BiẾN CHỨNG

TIM MẠCH

BS Nguyễn thanh Hiền

Nội dung

Sự cần thiết điều trị THA

Các biện pháp để giảm biến cố TM

•đạt mục tiêu điều trị

Kết luận

Dự báo tỉ lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới.

Nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ tăng 20/10mmHg

HA tâm thu và tâm trương*

*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.

CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913.

Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572.

4

Tổn thương cơ quan đích

Giảm HA 2 mmHg giúp làm

giảm 7-10% biến cố tim mạch

• Phân tích gộp 61 nghiên cứu tiền cứu,

quan sát

• - 1 triệu người lớn

• - 12,7 triệu bệnh nhân - năm

Giảm 2 mmHg HA

nguy cơ tử vong do đột quỵ

Giảm 7%

nguy cơ tử vong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Lewington et al Lancet 2002;360:1903–13

Sự cần thiết điều trị THA

Nguy cơ và lợi ích điều trị THA đã được

chứng minh điều trị THA là cần thiết.

* Including not diagnosed & diagnosed but not treated

Source: Wolf-Maier et al Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005

Patients (%)

England Sweden Germany Spain Italy Korea*

Sự cần thiết điều trị THA

Gần một nửa bệnh nhân THA điều trị khơng đạt mục tiêu,

đặc biệt BN ĐTĐ, suy thận

LÀM GÌ ĐỂ GIẢM NGUY CƠ BIẾN CHỨNG

• GIÁO DỤC

• PHÁT HIỆN SỚM

• ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN

• PHÂN TẦNG NGUY CƠ

• ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN

• ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÚNG KHI BN NHẬP VIỆN

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG

HA

• (1) Xác định chẩn đoán

• (2) Xác định tổn thương dưới lâm sàng

• (3) Xác định biến chứng

• (4) Phân nhóm THA

• (5) Diễn tiến điều trị và các thuốc đã

dùng Khả năng dung nạp thuốc.

• (6) Bệnh kết hợp

• (7) Có phải tăng HA thứ phát không?

• (8) Điều kiện kinh tế của bệnh nhân

Những điểm mới

• 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất:

– Ở những người trưởng thành bị THA, khởi trị bằng

thuốc tại những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

– Ở những người trưởng thành bị THA, điều trị bằng

thuốc để đạt những đích HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

– Ở những người trưởng thành bị THA, những thuốc

hoặc nhóm thuốc có khác nhau về lợi ích và nguy hại trên những kết cục sức khỏe chuyên biệt?

Những điểm mới

(1) Số liệu dịch tễ và kiểm soát HA ở châu Âu

(2) Vai trò của theo dõi HA tại nhà trong tiên lượng, chẩn đoán và điều trị, cùng như vai trò của holter HA (ABPM).

(3) Cập nhật ý nghĩa tiên lượng của HA đêm (night-time BP), THA áo choàng trắng (whitecoat hypertension) và THA dấu mặt (masked hypertension) (4) Đánh giá lại mối liên quan HA, các YTNC TM, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng (asymptomatic organ damage -OD) và các biến chứng lâm sàng để đánh giá nguy cơ toàn bộ ở Bn THA

(5) Cập nhật ý nghĩa tiên lượng của OD không tr/chứng, bao gồm tim, mạch máu, thận , mắt và não.

(6) Xem xét lại nguy cơ mập phì (overweight) và mục tiêu BMI trong THA (7) THA ở người trẻ.

(8) Khởi trị THA:Nhiều chỉ tiêu dựa trên bằng chứng hơn và không ĐT cho nhóm HA bình thường cao.

(9) Mục tiêu ĐT HA: thống nhất mục tiêu HA tth <140/90 mmHg ở cả BN nguy cơ TM thấp và cao hơn

(10) Tự do lựa chọn thuốc điều trị ban đầu trong đơn trị liệu.

(11) Sửa đổi sơ đồ phối hợp 2, 3 thuốc.

(12) Chỉ dẫn ĐT mới để đạt mục tiêu HA.

(13) Mở rộng phần chiến lược ĐT trong các tình huống đặc biệt.

(14) Sửa đổi đề nghị ĐT THA ở người lớn tuổi.

(15) ĐT thuốc ở BN trên 80 tuổi.

(16) Lưu ý đặc biệt đối với THA kháng trị và chỉ dẫn ĐT mới.

Những điểm mới

Phân độ tăng huyết áp

Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

Tiếp cận chẩn đoán

16

Phân tầng nguy cơ

các yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan k tr/ch or

Độ 3 (HATT

>180 hoặc HATTr> 110)

Không có yếu tố nguy cơ   Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở

lên, đến Trung bình Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan đích,

Suy thận mạn giai đoạn 3

hoặc Đái tháo đường.

Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Tóm tắt đề nghị ban đầu ĐT THA

18

khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị

Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan

đến THA

Đề nghị dùng statin ở những BN THA có

nguy cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị

LDL cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L

(115mg/dL)

Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu

pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục

tiêu <1.8mmol/L (70mg/dL)

I A 654

Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan

đến THA

20

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, cụ thể là

aspirin liều thấp, được đề nghị ở những BN

THA có tiền sử biến cố tim mạch

Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN

THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim

mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt

IIa B 658

Aspirin không được khuyên dùng để phòng

ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ

thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và

nguy cơ là tương đương nhau

III A 657

Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan

đến THA

Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là

<7.0% cùng với dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ

Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc

bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều

hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt

HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0%

IIa C

-Mục tiêu ĐT

-  nguy cơ toàn bộ của bệnh tim mạch

 tỉ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch, bệnh thận

- Mức đích cần đạt cho điều trị là HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg Trước đây, các khuyến cáo đã khuyến cáo trị

số HA < 130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn và

bệnh mạch vành Tuy nhiên cịn thiếu những bằng chứng hỗ trợ cho mức đích thấp hơn này, vì thế mức đích < 140/90 mmHg nĩi chung nên được sử dụng, mặc dù vài chuyên gia vẫn cịn khuyến cáo < 130/80 mmHg nếu cĩ albumin trong nước tiểu ở BN bệnh thận mạn.

- Một số nghiên cứu gần đây đề nghị những BN≥ 80 tuổi đạt được mức HATT < 150 mmHg thường đi kèm với bảo vệ

mạnh về tim mạch và đột quỵ Cho nên, mức đích < 150/90

mmHg hiện tại được khuyến cáo cho độ tuổi này

ĐT THA trước khi phát triển tổn thương tim mạch có ý nghĩa.

ĐỀ NGHỊ MỤC TIÊU HA

Lợi ích của hiệu quả hạ áp

sớm (<3 tháng)

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the role of ARBs therapy J of Human Hypertension 2006; 20: 169-175.

Khởi đầu điều trị

• - Thay đổi lối sống: cho mọi BN và mọi giai đoạn

THA

• - THA độ 1: nguy cơ thấp hay trung bình: điều trị

bằng thuốc sau thay đổi lối sống

• - THA độ 1 nguy cơ cao or 2 : sử dụng thuốc ngay

• - Điều trị sớm, trước tổn thương cơ quan đích

• - Nếu k có chỉ định bắt buợc, có thể chọn bất kỳ mợt trong 4 thuốc

hàng I để khởi trị.

Đơn trị liệu

• Có 4 nhóm chủ yếu ĐT THA là: lợi tiểu, ACEIs/ARB, CCB, BB

BB là thuốc đầu tiên khi có chỉ định bắt buộc or ở người trẻ ( <65 tuổi ) và không có nguy cơ phát triển ĐTĐ

• Nếu phải dùng lợi tiểu, thiazide nên là chọn đầu tiên, trong

trường hợp THA kháng trị quan tâm sử dụng chlotharlidone

26 ESC 2013 JNC 8

Braunwald’s Heart disease 10 th 2015: 953-974

LỰA CHỌN THUỐC HA CHO CÁC

TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP

• - Cơ chế khác nhau có tác dụng cộng

hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau.

• - Không được ảnh hưởng xấu lên yếu tố

nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nên có tác dụng có lợi

• - Phối hợp tăng dần từng thuốc.

Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc

trong điều trị THA

Beta Blocker

Alpha Blocker

ACE inhibitor

2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC

Lợi tiểu thường được

phối hợp ngay từ

Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc

trong điều trị THA 2013

ESH 2013K sử dụng

Chiến lược phối hợp 3 thuốc:

- Phối hợp thuốc hạ áp điều trị đúng và hợp

Áp dụng thực hành: so sánh đơn và

đa trị liệu

32

Bất cứ khi nào có thể, nên ưu tiên dùng viên

thuốc phối hợp liều cố định, vì việc đơn giản hóa điều trị có ưu điểm là tăng tuân trị

Nếu HA khơng đạt mục tiêu

Nếu HA khơng đạt mục tiêu

- Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc:

xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

- Lưu ý tìm nguyên nhân kháng trị

Lưu ý:

 Phối hợp Nifedipine XL: hiệu quả cao giảm huyết áp

 Xem xét thay đổi giờ uống thuốc Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.

 - Cơ thể tăng Hydrochlorothiazide từ 12,5 mg/ngày lên 50

mg/ngày (THA kháng trị thường có quá tải thể tích)

 Furosemide: cần ít nhất 2 lần/ngày

- Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến

ngưng các thuốc (chế độ step-down) # 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối

- Decreasing the number and/or dosage of antihypertensive

drugs may be considered after BP has been effectively

controlled for at least 1 year If attempted, this should be done

in a deliberate, slow, and progressive manner Continued

clinical surveillance is necessary with this step-down therapy approach, because BP can rise again to hypertensive levels, sometimes months or years after medication is discontinued; this occurs frequently when previously successful lifestyle

modifications are not sustained

Harrison”s principles of Internal Medicine 16th 2005; p: 1478.

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4 th 2013: 486.

THA thứ phát

• - BN < 30 tuổi hay >50 tuổi.

không kiểm soát được HA

ngột tăng HA cao trở lại.

hay phân tích nước tiểu có bất thường

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6:

THA thứ phát

• - Sử dụng chỉ dẫn ABCDE:

+ A: Chính xác : đầu tiên phải đánh giá độ

chính xác của đo HA Kiểm tra lại HA và cách đo của nhân viên mình.

Apnea (hội chứng ngưng thở khi ngủ) : cần kiểm tra xem BN có hội chứng này hay không.

+ B: Bruits (THA do mạch máu thận) Khoảng 60% bệnh mạch máu thận là do xơ vữa động mạch (XVĐM) thận Khoảng ½ BN THA do mạch máu

thận sẽ có âm thổi ở bụng khi khám Cần làm MRI hay CT angiography để xác định chẩn đoán

38

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.

THA thứ phát

(NSAID, corticoid, ức chế miễn dịch…).

quá nhiều năng lượng, gầy, mập phì đều có thể gây THA và làm kiểm soát HA

khó khăn.

tủy thượng thận, cường Aldosterone, hội chứng Cushing) Nếu nghi ngờ, cần hội chẩn ngay với BS nội tiết.

39

THA thứ phát

Tìm nguyên nhân dựa theo ABCDE:

A) Accuracy (chính xác), Apnea (H/c ngưng thở

khi ngủ)

B) Bruits (âm thổi), Bad kidneys (THA do bệnh

mạch máu thận)

C) Coarctation of aorta (hẹp eo ĐMC)

D) Drugs (ETOH, NSAIDs, ức chế COX-2, thuốc

ngừa thai uống,

ức chế miễn dịch)

Diet (ăn uống)

E) Endocrine Disorders (RL nội tiết)

Bệnh lý mạch

-K < 3.5 meq -Aldo /renin máu (ko dùng lợi tiểu) > 20 và aldo máu >

15mg/l

MRA hay CT thận

H/c Cushing -Thử NT Nếu Cortisol/NT 24h

> 50mcg

Ức chế dexamethasone liều cao

Hội chẩn với BS chuyên về THA do nguyên

nhân nội tiết

Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor) PSG trước điều trị

Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu vào ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor) PSG sau điều trị

Holter huyết áp trước điều trị:

Holter huyết áp sau 2 tuần điều trị  giảm bớt 1 thuốc HA amlor và còn tiếp tục theo dõi chỉnh liều thuốc HA

 Là tổng hợp của sóng áp lực đi tới ( màu đỏ liền) và sóng phản hồi ( màu đỏ chấm ):

đường màu xanh

HA trung tâm là gì?

Nghiên cứu CAFE (Conduit Artery Function

Evaluation): ÁP LỰC TÂM THU MẠCH QUAY VÀ

ÁP LỰC ĐMC TRUNG TÂM

Nghiên cứu CAFE: TỔNG TỬ VONG TIM

MẠCH VÀ THỦ THUẬT + PHÁT TRIỂN SUY

KẾT LUẬN NC CAFE

• Kết quả CAFE có thể giúp giải thích tại

sao loại thuốc hạ áp này lại hiệu quả hơn loại thuốc hạ áp khác

• Cơ chế:

– Khác biệt thay đổi độ cứng của

ĐM (thay đổi VSTM)

– Khác biệt ở vị trí sóng phản hồi

(gần hơn do co mạch tương đối)

Xem hướng daãn θ

AAS

Có bằng chứng THA cấp cứu với tổn thương tim mạch, thận?

(suy tim, ACS, suy thận cấp)

Có bằng chứng THA không thích hợp:

-<30 t hay >50t -HA ↑ đột ngột dù đã -H/c Cushing

-HA kiểm soát kiểm soát tốt trước đó

-↓K + máu dù kém dù đã không dùng lợi tiểu

dùng 3 thuốc -HA chân>tay > 20 mmHg

-↑creatinin,âm thổi ởbụng

Khô ng

Khô ng

THA không khẩn cấp-không cấp cứu THA trong bệnh viện (xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…)

Co ù

Co ù

Xem THA thứ phát

ANS

Xem hướng daãn θ ACS và RD

Ñaùnh giaù beônh nhađn

Beônh naõo do THA

Khôùi phaùt ñau ñaău ñoôt ngoôt, cöùng gaùy

Naịng ngöïc, nođn, khoù thôû…

Thôû nhanh, khoù thôû tö theậ, tút

HA, khoø kheø…

CT naõo ( chaơn ñoaùn loái tröø)

CT ñaău

CT naõo, chóc soâng thaĩt löng ECG, men tim

XQ tim phoơi, SAT, BNP

51

Ñaùnh giaù chaơn ñoaùn caùc tröôøng hôïp THA caâp cöùu chuyeđn bieôt:

Đánh giá bệnh nhân

THA sau tuần 20 của thai

Phù, protein niệu, co giật

Tiền sử bệnh thận, quá tải thể tích, thiếu máu, nôn,

thiểu niệu…

CT, MRI ngực ETO

Chụp động mạch chủ

Thử nước tiểu, xác định thai kỳ

XN nước tiểu, BUN, Cre

Đề nghị điều trị THA cấp cứu tùy theo tổn

thương cơ quan đích

Hội chứng động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome): bóc tách ĐMC, tụ máu trong

lòng mạch (intra mural hematoma), và loét ĐMC

triệu chứng

Cardiac intensive care 2010: 368-377

BN THA 220/120 mmHg

đau ngực trung thất k rộng

THA cấp cứu ở BN tim

mạch (TM) và thận cấp

tính

BN nhập viện vì THA cấp cứu có

kèm ACS, suy tim hay suy thận cần

phải điều trị ngay Việc lựa chọn

hướng dẫn điều trị THA phối hợp

hết BN có ≥ 2 biểu hiện này ở

cùng một thời điểm

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized

Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.

BS Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện TSTMH 2010

Có THA cấp cứu kèm:

BCTPĐ tắc nghẽn

N

Y

MT: ↓ HA tới

<130/80mmHg/3 h.Không ↓

HATTr

<60mmHg.

Thuốc: -Lợi tiểu

-Nitroglycerine -UC hệ RAA

-Chẹn β

- Chẹn β

- UC calcium non dihydropyrindin

MT: ↓ HA tới

<130/80mmHg/3h.Kho âng ↓ HATTr <

60mmHg.

Thuốc: - Chẹn β

- Nitroglycerine

- UC hệ RAA

MT: ↓ HATTh < 140 mmHg/12h H/c BS Thận học.

Thuốc: - UC calcium nondihydropyrindin

- Chẹn α + β - UC hệ RAA

Thuốc:

- Nitroglycerin e

- UC hệ RAA

- Chẹn β Thuốc:

- Nitroglycerin e

- Lợi tiểu quai

- Chẹn β (chẹn α+β nếu BN không phù)

Thuốc:

Nitroglycerin e

Chẹn α+β nếu BN không phù -Lợi tiểu quai

Thuốc:

- Chẹn β

- Nitroglycerin e