Lương Giá Nguy Cơ Tim Mạch Chu Phẩu Và Chăm Sóc Bệnh Nhân Phẩu Thuật Ngoài Tim

LƯƠNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM Ts.Bs Ngô Văn Truyền Mục tiêu học tập : Sau khi học xong bài này học viên có thể: 1- Lượng giá được nguy

LƯƠNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU

PHẨU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM

Ts.Bs Ngô Văn Truyền

Mục tiêu học tập :

Sau khi học xong bài này học viên có thể:

1- Lượng giá được nguy cơ tim mạch chu phẩu 2- Điều trị và dự phòng được các biến chứng tim mạch chu phẩu

BIẾN CHỨNG PHẨU THUẬT

NGOÀI TIM

 Tử vong do phẩu thuật lớn ngoài tim: 3%

 Biến chứng tim chiếm 23% nguyên nhân gây

tử vong của phẩu thuật lớn ngoài tim

 Các biến chứng tim chu phẩu:

 Ngưng tim

 Nhồi máu cơ tim

 Loạn nhịp tim

NGUY CƠ BIẾN CHỨNG PHẨU

NGHIÊN CỨU REVISED CARDIAC RISK INDEX (RCRI) 1999

 Nghiên cứu đoàn hệ thực hiện trên bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim

 Mục tiêu: xác định các nguy cơ phẩu thuật ngoài tim

 Các yếu tố nguy cơ chính:

 Phẩu thuật nguy cơ cao

 Bệnh sử thiếu máu cục bộ cơ tim

 Bệnh sử suy tim

 Bệnh sử đột quị

 Có điều trị insulin trước phẩu thuật

 Creatinin máu trước phẩu thuật>2mg/dl

ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ PHẨU THUẬT

TÁC ĐỘNG CỦA PHẨU THUẬT LÊN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ THỂ

 Tất cả phẩu thuật đều tạo ra stress cho cơ thể

 Stress → tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng nhu cầu oxy của cơ tim

 Stress→ tăng đông máu do

 tăng fibrinogen và các yếu tố đông máu khác

 giảm ly giải fibrine

 tăng hoạt hóa và kết dính tiểu cầu

 Tất cả các yếu tố trên có thể gây ra thiếu

máu cục bộ cơ tim hay suy tim

NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU

CÁC BỆNH TIM MẠCH CẦN KHÁM PHÁT HIỆN TRƯỚC KHI PHẨU THUẬT

CÁC TRƯỜNG HỢP BTM TIẾN TRIỂN CẦN TẠM NGƯNG HOẶC NGƯNG PHẨU THUẬT TRỪ TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP

 Hội chứng mạch vành không ổn định: như đau ngực mức 3 hay 4 theo phân độ của Hội tim mạch Canada hay mới nhồi máu cơ tim cấp

 Suy tim mất bù: NYHA IV hay đang tiến triển nặng

 Loạn nhịp tim nặng

 Bệnh van tim nặng: Hẹp van động mạch chủ nặng (độ chên áp >40mmHg hoặc điện tích mở van

<1cm2)

ƯỚC LƯỢNG NĂNG LƯỢNG CHO HOẠT ĐỘNG (MET=metabolic equivalent of task)

 có thể leo 1 tầng lầu hay đi bộ lên đồi?

 đi bộ trên đường bằng tốc độ 6km/h?

 chạy khoảng ngắn?

 chơi golf, tenis, khiêu vủ?

 Chơi tenis đơn, đá banh, bóng rổ?

CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO

BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM

 ECG 12 chuyển đạo :

 Cần thực hiện ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ cho các bệnh nhân:

 phẩu thuật mạch máu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ lâm sàng

 đã biết có bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não cần thực hiện phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình

 Không có yếu tố nguy cơ lâm sàng, cần phẩu thuật mạch máu

 Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ lâm sàng cần thực hiện phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình

CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO

BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM (tt)

 Siêu âm tim :

 Siêu âm tim lúc nghỉ để đánh giá chức năng thất trái nên thực hiện trên bệnh nhân phải phẩu thuật nguy cơ cao.

CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN CHO

BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT NGOÀI TIM (tt)

 Nên đo nồng độ BNP & NT-pro-BNP để có thông tin tiên lượng độc lập về các biến cố tim mạch chu phẩu và biến chứng muộn trên bệnh nhân nguy cơ cao

 Không định lượng BNP và NT-pro-BNP

thường qui

Test gắng sức không xâm nhập trước khi phẩu thuật tim

 Test gắng sức không xâm nhập nên thực

hiện trên các bệnh nhân:

 đang bị bệnh tim tiến triển cần phẩu thuật

ngoài tim, cần lượng định và điều trị phù hợp

 cần phẩu thuật mạch máu, có ≥3 yếu tố nguy

cơ lâm sàng kèm sức khỏe kém (<4METS)

 có ≥ 2 yếu tố nguy cơ lâm sàng, sức khỏe

kém (<4 METS), phẩu thuật ngoài tim có nguy

cơ trung bình

TÁI LƯU THÔNG ĐMV BẰNG PHẨU THUẬT BẮC

CẦU HAY CAN THIỆP ĐMV QUA DA

 Cần thực hiện tái lưu thông ĐMV bằng phẩu thuật bắc cần hay can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân:

 đau thắt ngực ổn định và tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV (t)

 đau thắt ngực ổn định do nghẽn 3 nhánh ĐMV

 đau thắt ngực do nghẽn 2 nhánh mạch vành trong đó nghẽn

có ý nghĩa phần gần nhánh liên thất trước kèm EF<50% hoặc

có thiếu máu cục bộ chứng minh bằng các test không xâm nhập

 đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ cao hoặc nhồi máu

cơ tim không ST chênh lên

 nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

 can thiệp ĐMV qua da bằng bóng hoặc stent không phủ thuốc nhằm giảm triệu chứng cơ năng cho các bệnh nhân không thể hoãn phẩu thuật ngoài tim sau 12 tháng

CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY

CƠ CHU PHẨU

 Bước 1: Phẩu thuật khẩn cấp ?

 Nếu có, Bác sĩ tim mạch phải đưa ra các chỉ định sử dụng thuốc

và theo dỏi

 Bước 2: Bệnh nhân có bệnh tim mạch tiến triển hay các yếu tố

nguy cơ lâm sàng như :

CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY

CƠ CHU PHẨU (tt)

 Bước 3: Phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ thấp ,

không cần khảo sát tim mạch, có thể phẩu thuật

ngay.

 Bước 4: Bệnh nhân gắng sức còn tốt (hoạt động≥ 4 MET) hoặc không triệu chứng cơ năng có thể tiến hành phẩu thuật ngoài tim.

Bện nhân có bệnh tim ổn định hoặc có ít nhất một nguy cơ lâm sàng cần kiểm soát nhịp tim bằng chẹn bêta trước phẩu thuật

CÁC BƯỚC ĐỊNH LƯỢNG NGUY

CƠ CHU PHẨU (tt)

 Bước 5: tình trạng gắng sức của bệnh nhân

kém<4METS, nếu

 Bệnh nhân có 1-2 yếu tố nguy cơ lâm sàng có thể tiến hành phẩu thuật ngoài tim ngay sau khi kiểm soát tần số tim bằng chẹn bêta.

 Bệnh nhân có 3≥ yếu tố nguy cơ lâm sàng,

nguy cơ tim cho phẩu thuật ngoài tim phụ

thuộc nhóm phẩu thuật Phẩu thuật mạch máu

là nhóm phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ cao.

CHIẾN LƯỢC GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẨU

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU

Thuốc chẹn beta: giảm tần số tim, giảm sức co cơ tim, kéo dài thời gian tâm trương→ giảm nhu cầu oxy xơ tim; giảm nguy cơ loạn nhịp thất

Nên dùng thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân:

- đã dùng chẹn bêta điều trị ĐTN ổn định, loạn nhịp tim có triệu chứng, tăng huyết áp

- phẩu thuật mạch máu có TMCBCT khi làm test tiền phẩu

- phẩu thuật mạch máu có nguy cơ tim cao (1≥ YTNC lâm sàng)

- phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình, có chứng cứ bệnh ĐMV hoặc nguy cơ tim cao (> 1 YTNC lâm sàng)

- giử tần số tim ở mức 65 nhịp/phút

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt)

Statin giúp ổn định mãng xơ vửa, dự phòng

vở mãng xơ vửa do stress → NMCT

Nên sử dụng thuốc statin cho bệnh nhân :

- đang sử dụng statin nên tiếp tục sử dụng khi

có phẩu thuật ngoài tim

- phẩu thuật nguy cơ cao, tốt nhất trong thời

gian 30 ngày và ít nhất 1 tuần trước phẩu thuật

- phẩu thuật mạch máu dù có hay không YTNC lâm sàng

- phẩu thuật ngoài tim có nguy cơ trung bình, có

ít nhất 1 YTNC lâm sàng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt)

 Thuốc trợ alpha :

 methyldopa, rilmenidine, clonidine làm giảm nguy cơ tử vong do phẩu thuật mạch máu

 Thuốc chẹn kênh calci:

 Có tác dụng giảm thiếu máu cơ tim, giảm nhịp nhanh trên thất:

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt)

 Ức chế men chuyển bên cạnh tác dụng giảm huyết áp còn có tác dụng ngừa các biến cố do thiếu máu cục

bộ cơ tim, rối loạn chức năng thất trái

 Dùng thuốc ức chế men chuyển (ưcmc) cho bệnh

nhân phẩu thuật ngoài tim :

 đang ổn định và đang dùng thuốc ưcmc, có rối loạn

chức năng tâm thu thất trái

 phẩu thuật chương trình nguy cơ cao, tim mạch đang

ổn định, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái

 có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, tim mạch hiện

ổn định, phẩu thuật chương trình với loại phẩu thuật

nguy cơ thấp đến trung bình

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHU PHẨU (tt)

 Thuốc lợi tiểu :

có thể dùng cho bệnh nhân khi rối loạn điện giải đã được điều chỉnh trước mổ

 bệnh nhân tăng huyết áp đã ngưng thuốc lợi tiểu liều thấp ngày phẩu thuật, có thể dùng lại đường uống với liều dùng trước mổ

 Dùng cho bệnh nhân có suy tim

 Dùng asprin có thể tăng nguy cơ chảy máu chu phẩu gấp 1.5 lần nhưng không tăng mức độ nặng của

chảy máu

 Ngưng aspirin trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu

cơ tim hoạc thiếu máu cơ tim có thể làm tăng gấp 3 lần nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch

 Nên tiếp tục dùng aspirin cho bệnh nhân đã dùng

trước mỗ

 Ngưng aspirin đang dùng trên bệnh nhân khó kiểm soát sự ổn định nội môi do phẩu thuật

LOẠN NHỊP TIM TRÊN THẤT

 Khoảng 70% bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim có rối loạn nhịp, phần lớn là loạn nhịp trên thất và rung nhỉ

LOẠN NHỊP THẤT

 Dùng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân

có nhịp nhanh thất

 Tiếp tục amiodarone và chẹn bêta trước mỗ

 Sốc điện chuyển nhịp trên bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài kèm rối loạn huyết động

 Không dùng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân có nhịp thất đến sớm

CHỨC NĂNG THẬN

 Chức năng thận xấu là yếu tố nguy cơ tim

mạch chu phẩu như nhồi máu cơ tim, đột

quị, suy tim

 Bệnh nhân có nguy cơ bệnh thận do thuốc

cản quang phải bù dịch muối đẳng trương có thể kèm N-acetylcysteine để phòng ngừa suy thận khi có dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch

 Dự phòng đột quị, TIA chu phẩu:

 Dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu và hoặc phẩu thuật nếu có hẹp động mạch cảnh>90%

 Khám sàng lọc trước phẩu thuật trên bệnh nhân có

hay không có triệu chứng hẹp động mạch cảnh

ĐƯỜNG HUYẾT

 Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cho các biến

chứng tim mạch và tử vong trên bệnh nhân phẩu thuật ngoài tim

 Tăng đường huyết chu phẩu gây gia tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim

 Kiểm soát đường máu:

 Đường máu ít nhất< 10.0mmol/l, kiểm soát bằng

insulin tại phòng săn sóc đặc biệt cho các phẩu thuật lớn hoặc nguy cơ cao

 Kiểm soát đường huyết sau mỗ bằng insulin cho các trường hợp phẩu thuật không biến chứng

CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THUYÊN TẮC

THEO DỎI CHU PHẨU

 Bệnh nhân phẩu thuật phải được theo dỏi

chặt chẻ đúng qui định

 Đường huyết phải được kiểm soát tốt

 Đo troponin I trên bệnh nhân có biến đổi ECG hay đau thắt ngực điển hình

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN CHU PHẨU

ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU

 Nên thực hiện trên bệnh nhân có thay đổi ST trên điện tim trong và quanh cuộc mỗ

 Có thể thực hiện siêu âm tim qua thực quản trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim cao, chiu phẩu thuật ngoài tim lớn

 HA: 140/80mmHg, M:80l/phút, không dấu hiệu suy tim

 CLS: ECG: dầy thất (t), thiếu máu cục bộ cơ tim vùng sau dưới Chức năng thất (t) bình thường trên siêu

âm, đường huyết trong giới hạn bình thường, creatinin máu: 1.2mg/dl

 Thuốc đang dùng: bisoprolol 5mg, perindopril 5mg, aspirin 81mg/ ngày

Case lâm sàng (tt)

 Các test cần thực hiện tiếp theo trên bệnh nhân này?

 Cho điểm nguy cơ tim mạch

 Những việc cần thực hiện tiếp về tim mạch

để chuẩn bị phẩu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa của hội tim mạch Việt Nam

2- Cardiac risk index in Noncardiac Surgery, Goldman et al

3- Hypertension, hypertensive heart disease anh perioperative cardiac risk, S.J Howell 2004

4- Preparation of the Cardiac Patient for Noncardiac Surgery,

Christopher Flood & L.A Fleischer 2007

5- ESC guidelines: Guidelines for pre-operative cardiac risk

assessment anh perioperative management in non- cardiac surgery European Heart Journal 2009