KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐÀ NẴNG NĂM 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một chứng bệnh hệ thần kinh do xáo trộn lặp đi lặp lại của một số nơron trong vỏ não tạo nhiều triệu chứng rối loạn hệ thần kinh các cơn động kinh .Bệnh có

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO ĐẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

NHÓM 11 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM

THẦN ĐÀ NẴNG NĂM 2016

KHÓA LUẬN PBL 496 DƯỢC SĨ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM

THẦN ĐÀ NẴNG NĂM 2016

KHÓA LUẬN PBL 496 DƯỢC SĨ

ĐÀ NẴNG - 2017

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu đến khi hoàn thành đề tài, nhóm chúng em đãnhận được rất nhiều sự quan tâm của quý thầy cô, bạn bè và nhà trường Với lòng biết

ơn sâu sắc nhất, nhóm chúng em xin gửi lời cảm ơn đến trường Đại học Duy Tân đãtạo điều kiện cho chúng em học tập, quý thầy cô khoa Dược —với tri thức và tâmhuyết của mình để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian họctập tại trường Và đặc biệt trong kỳ học này khoa đã tổ chức cho chúng em được họcmôn phương pháp luận mà rất hữu ích đối với sinh viên ngành Dược để giúp chochúng em có những kiến thức vững vàng để làm đề tài này

Nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Giảng viên hướng dẫn Nguyễn Thị CẩmNhung đã tận tâm chỉ dẫn theo sát bài luận của chúng em qua từng buổi học trên lớp

để có thể hoàn thiện bài luận này Một lần nữa, chúng em xin chân thành cảm ơn cô.Bài báo cáo được thực hiện trong khoảng thời gian gần 1 tháng Bước đầu đi vàothực tế, tìm hiểu về đề tài động kinh, tuy nhiên kiến thức của chúng em còn hạn chế vàcòn nhiều bỡ ngỡ Do vậy, không tránh khỏi những thiếu sót là điều chắc chắn, em rấtmong nhận được những ý kiến đóng góp của quý thầy cô để bài thu hoạch của chúng

em được hoàn thiện hơn

Dù nhóm đã cố gắng để hoàn thiện đề tài nhưng về còn thiếu sót về kinh nghiệmcũng như thời gian nên bài làm còn nhiều thiếu xót mong quý thầy cô thông cảm

Và một lần nữa em xin chân thành cảm ơn và kính chúc các thầy cô luôn mạnh

khỏe để dìu dắt các thế hệ dược sĩ ngày hôm nay.

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ ĐỘNG KINH: 3

1.1.1 Các định nghĩa 3

1.1.2 Các nguyên nhân gây động kinh: 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của động kinh 5

Phân loại quốc tế các cơn động kinh (1981): 6

1.1.5 Chẩn đoán 7

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định: 7

1.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân cơn động kinh: 7

1.2 TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH 8

1.2.1 Điều trị động kinh 8

1.2.1.1 Nguyên tắc điều trị động kinh 8

1.2.1.2.Cơ chế tác động của thuốc 9

1.2.1.4 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh 10

1.2.2 Các loại thuốc trị động kinh 12

1.2.2.1 Thuốc trị động kinh thể lớn và cục bộ phức tạp 12

1.2.2.2 Thuốc trị động kinh thể nhỏ với cơn vắng ý thức 13

1.2.2.3 Thuốc tác dụng trên nhiều thể động kinh 14

1.2.2.4 Thuốc trị phát chứng co giật trong cơn động kinh 15

1.2.2.5 Các thuốc trị động kinh khác 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊM CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGUYÊN CỨU 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 19

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU: 19

2.3.1 Khảo sát các yếu tố liên quan đến người bệnh: 19

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị động kinh 19

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 KẾT QUẢ KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGƯỜI BỆNH 20

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới: 20

3.1.2 Lí do khi nhập viện 21

3.1.3 Các nguyên nhân gây động kinh 21

3.1.4 Kết quả điện não đồ: 22

3.1.5 Các thể lâm sàng động kinh 22

3.1.6 Tiền sử dùng thuốc kháng động kinh: 23

3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH 23

3.2.1 Các thuốc được sử dụng: 23

3.2.2 Các thuốc có tần suất sử dụng lớn: 24

3.2.3 Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo cơn động kinh 25

3.2.4 Các phác đồ điều trị được áp dụng: 26

3.2.5 Thời gian điều trị nội trú: 27

3.2.7 Kết quả điều trị: 28

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO 31

PHỤ LỤC 32

Danh mục viết tắt

ADH: Antidiuretic hormone: hormone chống bài niệu.

ADR: Phản ứng bất lợi của thuốc.

AED: Automated external defibrillator: Máy khử rung động tự động.

ĐK: Động kinh.

EEG: Electroencephalography: Siêu âm học.

GABA: Gama-amino-butyric- acid.

MRI: Magnetic resonance imaging: Chụp cộng hưởng từ.

PDS: Paroxysmale depolarisationshift: Sự giải phóng depox.

TDKMM: Tác dụng không mong muốn.

YTNC: Yếu tố nguy cơ.

Danh mục bảng

Bảng 1 1 Bảng tóm tắt các nguyên nhân động kinh theo lứa tuổi 5

Bảng 1 2 Tổng hợp đặc tính các thuốc trị động kinh [6]/[7] 18

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi và giới 20

Bảng 3 2 Lí do khi nhập viện 21

Bảng 3 3 Các nguyên nhân gây động kinh 21

Bảng 3 4 Kết quả điện não đồ 22

Bảng 3 5 Các thể lâm sàng động kinh 22

Bảng 3 6 Tiền sử dùng thuốc kháng động kinh 23

Bảng 3 7 Các thuốc được sử dụng 24

Bảng 3 8 Các thuốc có tần suất sử dụng lớn 24

Bảng 3 9 Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo cơn động kinh 25

Bảng 3 10 Các phác đồ điều trị 26

Bảng 3 11 Thời gian điều trị nội trú 27

Bảng 3 12 Vấn đề giám sát điều trị 28

Bảng 3 13 Kết quả điều trị 28

Danh mục hình

Hình 1.1 Bệnh sinh bệnh động kinh 6

Hình 1.2 Cơ chế tác động của thuốc 10

Hình 1.3 Sơ đồ hướng dẫn điều trị động kinh 12

Hình 3.1 Các phát đồ điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một chứng bệnh hệ thần kinh do xáo trộn lặp đi lặp lại của một số nơron trong vỏ não tạo nhiều triệu chứng rối loạn hệ thần kinh (các cơn động kinh) Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi Theo thống kê của Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người mắc bệnh động kinh trên thế giới khoảng 0,5% dân số, thay đổi tùy theo địa lý, như ở Pháp và ở Mỹ là khoảng 0,85%; Canada

là 0,6% Tại Việt Nam khoảng 2% dân số bị bệnh động kinh trong đó gần 60%

số bệnh nhân là trẻ em Với tỉ lệ này, động kinh luôn là mối quan tâm của ngành

y tế nhiều nước, nhất là các nước đang phát triển như Việt Nam.

Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu dịch tễ động kinh được thực hiện tại các tỉnh như nghiên cứu của Trần Văn Tuấn năm 2009 tại Thái Nguyên đưa ra tỉ lệ hiện mắc động kinh là 1.61/1000 Cũng tại tỉnh này trước đó năm 1999, nghiên cứu của Ngô Quang Trúc và cộng sự đưa ra tỉ lệ hiện mắc động kinh là 1.7/1000 Nguyễn Thuý Hường nghiên cứu tại Hà Tây, Dương Huy Hoàng tại Thái Bình, Nguyễn Văn Doanh tại Bắc Ninh Hay ngay tại Đà Nẵng , nghiên cứu của bác sĩ Trần Văn Mau “ Đánh giá hiệu quả điều trị cắt cơn ở bệnh nhân động kinh đang điều trị ngoại trú tại thành phố Đà Nẵng theo chương trình mục tiêu quốc gia năm 2016.

Động kinh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống bệnh nhân gia đình

và toàn xã hội Tuy nhiên nếu được chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời và hợp

lý đều đặn thì người bệnh có thể bình phục, hoà nhập tốt với xã hội và có cuộc sống ổn định.

Động kinh có thể kiểm soát được bằng thuốc trong khoảng 70% các trường hợp Trong những người có cơn co giật không đáp ứng với thuốc, sau

đó phẫu thuật , kích thích thần kinh, hoặc thay đổi chế độ ăn uống có thể được áp dụng Không phải tất cả các trường hợp động kinh là suốt đời, và một số người bệnh đã cải thiện đến mức không còn cần thiết phải uống thuốc

Trong nhiều năm qua việc điều trị, quản lý và chăm sóc bệnh nhân động kinh ở nước ta nói chung và tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng nói riêng đã chú trọng và triển khai tốt việc đưa thuốc kháng động kinh đến cho bệnh nhân qua

cơ quan theo quy định tuy nhiên vì vẫn có rất nhiều bệnh nhân không kiểm soát được cơn động kinh và các cơn động kinh liên tục Tại Bệnh viện Tâm thần Đà nẵng năm 2016 có hơn 500 lượt người bệnh điều trị nội trú với chẩn đoán là động kinh và 100% được điều trị bằng thuốc kháng động kinh, bệnh khá phổ

biến việc điều trị chủ yếu tại cộng đồng, lúc này người bệnh động kinh đang ở giai đoạn bệnh ổn định, không có hoặc ít có biểu hiện lâm sàng Thuốc được sử điều trị phải căn cứ vào từng trường hợp người bệnh cụ thể Đáp ứng của người bệnh với thuốc kháng động kinh được sử dụng tại bệnh viện sẽ là cơ sở để thực hiện phác đồ điều trị tại cộng đồng.

Vậy các thuốc chống động kinh được sử dụng như thế nào ? ở Việt Nam hiện đã có một số nghiên cứu về vấn đề này Để tìm hiểu về vấn đề trên và góp một chút công sức vào việc tìm hiểu đề tài nhóm chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài : “ Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010 ” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm người bệnh động kinh điều trị tại bệnh viện Tâm thần Đà nẵng năm 2016.

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần

Đà nẵng năm 2016.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1.TỔNG QUAN VỀ ĐỘNG KINH:

1.1.2 Các nguyên nhân gây động kinh:

Một số nguyên nhân thường gặp:

- Dị tật bẩm sinh và các sang chấn thời kỳ chu sinh: những tổn thương loại này thườnggây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

- Các bất thường về cấu trúc não:

+ Đột quỵ não: Khoảng 5- 15% bệnh nhân đột quỵ có các cơn co giật, những cơn cogiật trong tuần đầu tiên sau đột quỵ không có ý nghĩa dự báo một bệnh lý động kinhmạn tính về sau Các dị dạng mạch máu não chưa vỡ cũng có thể gây động kinh dokích thích các tổ chức não xung quanh

+ Khối phát triển nội sọ: như u não, áp xe não, 50% các u não gây động kinh trên lâmsàng Đặc điểm động kinh do u não là động kinh cục bộ và thường xảy ra muộn (sautuổi 40)

+ Những tổn thương sau tai biến mạch máu não như: dị dạng mạch máu não, xuấthuyết dưới màn nhện, teo não…

- Chấn thương sọ não: là nguyên nhân gây động kinh thường gặp Theo thống kê, 80 –90% bệnh động kinh xảy ra trong vòng 10 năm sau chấn thương Trong thực tế, chấnđoán động kinh sau chấn thương sọ não phải dựa vào những căn cứ sau:

+ Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn thương sọ não

+ Trước khi chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh

+ Chấn thương sọ não phải đủ nặng để gây tổn thương tổ chức não, trên lâm sàng bệnhnhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú

+ Không tìm thấy nguyên nhân gì khác gây động kinh

- Nhiễm khuẩn: Động kinh có thể xảy ra do nhiễm khuẩn cấp, trong đó hay gặp sauviêm màng não, viêm màng não do vi khuẩn hoặc vi rút, giang mai thần kinh, kénsán…

- Ở người nghiện rượu bỏ rượu cũng có thể gây động kinh

-Nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân và không có bất thường thần kinh nàođược phát hiện Những trường hợp này được gọi là thần kinh nguyên phát hay bệnhđộng kinh [1]/[8].

Có nhiều nguyên nhân gây động kinh và tuổi khởi phát có liên quan đến nguyênnhân động kinh

Mới sinh 3

tháng

Ngạt sau đẻBị khối máu tụ ở não sau sinhThiếu oxy não

Bất thường thần kinh bẩm sinh, ương

Nhiễm khuẩn thần kinh trung ươngChấn thương sau đẻ

Tai biến mạch máu nãoTrên 60 tuổi Tai biến mạch máu não

Động kinh do u não tiên phát và di cănRối loạn chuyển hóa

Động kinh kết hợp sa sút trí tuệ và thoái hóaNgộ độc thuốc

Bảng 1 1 Bảng tóm tắt các nguyên nhân động kinh theo lứa tuổi

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của động kinh

Động kinh là một quá trình bệnh lý có nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố bệnhsinh Trong sự xuất hiện cơn động kinh người ta thấy có vai trò quan trọng của 2 yếutố: Yếu tố di truyền (thiên hướng mắc bệnh) và yếu tố gây cơn ( các bệnh mắc phải).Hai yếu tố này kết hợp với nhau làm thay đổi tập quán sinh hóa màng tế bào thần kinh

và dẫn đến trạng thái tăng kích thích tế bào Trong thực tế chỉ có một số đám tế bàonhất định chịu ảnh hưởng của 2 yếu tố đó và chúng được gọi là những tế bào độngkinh Những tế bào này dễ lâm vào tình trạng khử cực kịch phát (paroxysmaledepolarisationshift = PDS) Khi gặp những điều kiện thuận lợi PDS sẽ chuyển thành

sự phóng điện dạng cơn và gây diễn biến động kinh trên lâm sàng [4]

Những nghiên cứu gần đây đã nêu lên hai cơ chế chính gây phóng điện kịchphát như sau:

- Do tăng khử cực của màng các tế bào thần kinh: khi các yếu tố bệnh lý tác động đếncác neuron thần kinh dẫn đến tăng K+ ra ngoài tế bào, gây khử cực các tế bào và cácneuron phóng điện

- Do giảm hoạt động của chất GABA: những nghiên cứu gần đây đã xác định cơ chế

ức chế giải phóng chất GABA(gama-amino-butyric- acid) là cơ chế bệnh sinh chủ yếugây nên cơn động kinh GABA có tác dụng lên tế bào bia ( cơ quan nhận GABAA) ở

vỏ não, tăng ngưỡng chịu kích thích của các neuron vỏ não, đồng thời kiểm soát tínhthấm của tế bào với Cl-, Na+, K+, tăng phân cực màng tế bào Các yếu tố làm giảmchất GABA hoặc làm ức chế cơ quan nhận GABAA sẽ dẫn đến xuất hiện cơn độngkinh

Dẫn truyền sinh hóa thay đổi

Hình 1.1 Bệnh sinh của động kinh 1.1.4 Phân loại động kinh

Cho đến hiện nay, hai cách phân loại chính đang được Liên hội Quốc tế Chốngđộng kinh thống nhất áp dụng đó là Phân loại cơn động kinh (1981) và Phân loại Hộichứng động kinh (1989)

Phân loại theo cơn chủ yếu dựa vào đặc tính cơn, EEG Đây là bảng phân loạidựa vào triệu chứng lâm sàng và điện não, không cho phép đánh giá chính xác dự hậu.tuy nhiên sử dụng dễ dàng thông dụng Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ đề cậpđến phân loại động kinh theo cơn là phân loại đang được áp dụng tại bệnh viện tâmthần tp.Đà Nẵng

Phân loại quốc tế các cơn động kinh (1981):

 Các cơn động kinh toàn thể:

- Các cơn tăng trương lực

- Các cơn tăng trương lực

Sự khử cực kịch phát

Diễn biến động kinh trên lâm sàng

- Các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hóa thứ phát:

+ Các cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn bộ hóa thứ phát

+ Các cơn cục bộ phức tạp toàn bộ hóa thứ phát

+ Các cơn cục bộ đơn giản tiến triển thành các cơn động kinh cục bộ phức tạp sau đótoàn bộ hóa thứ phát

 Các cơn động kinh không phân loại

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán động kinh dựa vào hai cơ sở là lâm sàng và điện não đồ

- Về lâm sàng: Dựa vào định nghĩa và đặc điểm các loại cơn động kinh

Đặc điểm chung của các cơn động kinh là:

+ Cơn xuất hiện đột ngột

+ Cơn lặp lại giống nhau, ít nhất đã có hai cơn

+ Các biểu hiện phù hợp với một loại cơn nhất định

+ Nếu trong cơn có rối loạn ý thức, cắn phải lưỡi, mất định hướng có nhiều khả năng

là cơn động kinh

+ Cơn xuất hiện trong đêm thường là cơn động kinh

- Điện não: Ghi trong cơn có sóng động kinh điển hình, ghi ngoài cơn có thể không cósóng động kinh điển hình, có trường hợp điện não bình thường Hoạt động điện nãotrong cơn có đặc điểm chung là sóng chậm xuất hiện thành nhịp hoặc các hoạt độngkịch phát toàn bộ dưới dạng các nhọn- 10 sóng chậm và đa nhọn sóng Hoạt động điệnnão ngoài cơn gồm có hoạt động kịch phát toàn bộ với chủ yếu là các nhọn-sóng, đanhọn-sóng và hoạt động kịch phát cục bộ (khu trú) với chủ yếu là các nhọn, nhọnsóng, nhọn chậm xuất hiện không thành nhịp Hiện nay, tại bệnh viện Tâm thần Tp

Đà Nẵng chỉ ghi được điện não ngoài cơn động kinh [2]

1.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân cơn động kinh:

Để xác định nguyên nhân các cơn động kinh căn cứ vào:

- Lâm sàng

- Các xét nghiệm đặc hiệu

- Chụp CT

- Scaner hoặc MRI

Chỉ chẩn đoán là động kinh vô căn khi

- Là cơn động kinh toàn thể

- Không có triệu chứng thần kinh khu trú

- Các xét nghiệm âm tính, kể cả CT

- Scaner hoàn toàn bình thường [2]

1.2 TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

1.2.1 Điều trị động kinh.

Điều trị căn nguyên : có thể điều trị không dùng thuốc, điều trị bằng thuốc kháng động kinh hay điều trị ngoại khoa Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ nghiên cứu phương pháp điều trị bằng thuốc kháng động kinh

1.2.1.1 Nguyên tắc điều trị động kinh.

- Phải có sự phối hợp giữa thầy thuốc, bệnh nhân và gia đình

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình sự cần thiết phải điều trị lâu dài

- Chọn thuốc tối ưu cho từng trường hợp cụ thể

- Sử dụng một thuốc

- Khởi đầu điều trị với liều thấp, tăng dần và dùng liều thấp nhất có hiệu quả

- Nắm vững các tác dụng phụ của thuốc

- Không ngưng thuốc đột ngột, trừ trường hợp có phản ứng dị ứng hay ngộ độc

- Theo dõi hiệu quả điều trị chủ yếu là lâm sàng

Điều trị cơn động kinh

Điều trị cơn động kinh là sử dụng các thuốc chống động kinh để kiểm soát cáccơn co giật Các thuốc chống động kinh, thật sự, không điều trị khỏi bệnh động kinhnhưng nếu dùng thuốc trong một thời gian lâu dài thì, khi ngưng thuốc, sẽ có một sốtrường hợp cơn không tái phát Nếu tình trạng cơn co giật kéo dài mà không điều trịthì bệnh nhân sẽ có các nguy cơ sau:

- Chậm phát triển thể chất

- Sa sút tâm thần

- Bệnh nhân bị cô lập với đời sống xã hội

- Chấn thương do cơn co giật

- Tử vong

Nếu kiểm soát tốt các cơn động kinh sẽ giúp bệnh nhân tránh các nguy cơ trên

và giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như bình thường trong khoảng 80% các trườnghợp Mục tiêu của điều trị động kinh bằng thuốc là kiểm soát tối đa các cơn với tácdụng phụ tối thiểu của thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Chọn lựa thuốc chống động kinh

Thuốc chống động kinh được chọn lựa tùy theo loại cơn, vì có thuốc chỉ tácdụng với một số thể lâm sàng Do đó, trước khi điều trị, bệnh nhân cần được chẩnđoán chính xác loại cơn và nếu có thể được thì chẩn đoán theo phân loại hội chứngđộng kinh Các thuốc chống động kinh cho cơn cục bộ và co cứng co giật:

- Hàng đầu: carbamazepine, valproate

- Hàng nhì : phenytoin, phenolbarbital, gabapentine, topiramate

Các thuốc chống động kinh trên hiệu quả điều trị cũng gần như nhau nhưng cácthuốc hàng nhì có nhiều tác dụng phụ hơn hoặc chưa được thông dụng vì còn mới Các thuốc chống động kinh cho cơn vắng ý thức:

- Erhosuximide, valproate, benzodiazepines, lamotrigine

Khi nào cần điều trị

Nếu số cơn quá thưa, vài năm mới bị một cơn thì không cần điều trị, bắt đầuđiều trị khi xuất hiện trên hai cơn trong vòng 12 tháng

Theo dõi điều trị

Theo dõi cơn động kinh bằng các biều hiện lâm sàng và trong một số trườnghợp, như cơn vắng, có thể dùng EEG để bổ sung thêm Định lượng nồng độ các thuốcchống động kinh trong máu (ví dụ như: phenytoin) được dùng trong các trường hợpkhống chế được cơn động kinh hoặc bệnh nhân có tác dụng phụ do thuốc động kinh

Thời gian ngưng thuốc

Sau thời gian hai đến bốn năm không còn cơn, có thể xem xét giảm liều từ từ,sau đó ngưng hẳn điều trị

1.2.1.2.Cơ chế tác động của thuốc.

Cơ chế tác dộng của thuốc trị động kinh đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ.Điều này rất dễ hiểu vì sự hiểu biết về cơ chế sinh bệnh cũng chỉ rất giới hạn Một vài

cơ chế được đề xuất :

- Sự ổn định của màng neuron thần kinh Các thuốc làm giảm tính thẩm thấu củamàng, gia tăng ngưỡng kích thích của tế bào thần kinh ở vùng làm phát sinh độngkinh Điều này ngăn cản sự khởi phát và lan truyền các xung tác bệnh lý, do đó ngănchặn sự xuất hiện các cơn co giật

- Sự làm giảm mức tiêu thụ oxy của tế bào thần kinh, do đó cũng làm giảm hoạt năngcủa neuron

9

Chẹn kên natri

Giảm thế hoạt động

Chẹn kênh calci

Tăng hoạt tính GABA Thuốc

Thuốc

Hình 1.2 Cơ chế tác động của thuốc.

1.2.1.3.Chọn thuốc theo cơn động kinh.

- Động kinh tăng trương lực – co giật (cơn lớn): Tất cả các loại thuốc kháng động kinh, trừ ethosuximid

- Các cơn vắng ý thức: valproat, ethosuximid, lamotrigin

- Các cơn giật cơ: valproat, phenobarbital, levetiracetam,ethosuximid…

- Các cơn động kinh cục bộ: carbamazepin/oxcarbazepin, valproat, phenytoin, mat, lamotrigin

topira-1.2.1.4 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh.

- Không dùng các thuốc kháng động kinh có ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức chocác người bệnh chậm phát triển tâm thần, rối loạn hành vi, trẻ em đang độ tuổi pháttriển tâm sinh lý, tuổi học đường, người làm công tác khoa học hoặc điều khiểnphương tiện giao thông…

- Phụ nữ có thai cần hạn chế tối đa liều kháng động kinh để đề phòng một tỉ lệ dị dạngbào thai

- Một số thuốc dùng lâu có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa gây loãng xương, cần thậntrong khi dùng cho người cao tuổi: phenytoin, phenobarbital, carbamazepin

- Bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ chú ý valproat gây tăng cân, phenytoin gây trứng cá.-Thuốc tỉ lệ gây dị ứng cao hơn các thuốc khác: carbamazepin, lamotrigin, phenytoin

- Thuốc hay gây triệu chứng tiêu hóa như ethosuximid

- Đối với bệnh nhân động kinh phối hợp với một bệnh khác lưu ý có những thuốc cótác dụng điều trị cả hai loại bệnh (valproat có thể có tác dụng đối với migrain; carba-mazepin, gabapentin, lamotrigin còn có tác dụng chống đau thần kinh) Trái lại nhữngthuốc làm nặng thêm bệnh cùng tồn tại với động kinh như vigabatrin, gabapentin, top-iramat làm tăng tỉ lệ bệnh tâm thần Các hướng dẫn khi điều trị động kinh bằng thuốckháng động kinh (AED) được mô tả dưới dạng một sơ đồ như sau[3]:

Tăng hoạt tính GABA Thuốc

Thuốc

Clonazepam Diazepam, lorazepam

GABA- like agent Gabapentin

Chẩn đoán ĐK

Phenobarbital ( Gardenal, luminal…)

Không giống với các barbiturat khác, phenobarbital có hiệu lực chống cáccơn co giật của động kinh ở những liều không gây ngủ, là những chất hữu cơ chốngđộng kinh được sử dụng đầu tiên ( 1912), đến nay vẫn được xem là loại thuốc điềutrị động kinh tốt, được dung rộng rãi do độc tính tương đối thấp và không đắt tiền

3: không còn cơn

Không chịu được ADR

Không chịu được ADR

Giảm liều AED, quay lại 3

Tăng liều AED Quay lại 3

Giảm liều AED1, thêm AED2 Chất lượng cuộc sống được cải thiện?

Xem xét lại bỏ AED1

Trên 2 năm không có cơn?

Loại bỏ AED ít hiệu quả nhất, thêm AED thứ 2

Tăng liều AED2, kt tương tác Quay lại 4

Xác định lại chẩn đoán có thể phẫu thuật hoặc dùng thuốc khác

sai yes

sai

đúng