LỒNG RUỘT

Trình bày nguyên tắc điều trị lồng ruột cấp - 1674: Paul Barbette đã mô tả rõ ràng một trường hợp lồng ruột điển hình ở trẻ còn bú - 1871: Jonathan Hutchinson thành công trong mổ tháo lồ

LỒNG RUỘT

ThS.BS Ngô Kim Thơi

Khoa Ngoại tổng hợp – BV Nhi đồng I

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

1. Trình bày được đinh nghĩa của lồng ruột

2. Nắm được các yếu tố dịch tễ học

3. Mô tả các thương tổn bệnh học của lồng ruột

4. Trình bày sinh lý bệnh của lồng ruột

5. Nêu được cách chẩn đoán xác định lồng ruột cấp

6. Trình bày nguyên tắc điều trị lồng ruột cấp

- 1674: Paul Barbette đã mô tả rõ ràng một trường hợp lồng ruột điển hình

ở trẻ còn bú

- 1871: Jonathan Hutchinson thành công trong mổ tháo lồng đầu tiên

- 1876: Hirschsprung đăng thống kê một loạt thành công đầu tiên tháo lồng bằng áp lực nước

- 1927: thụt tháo bằng chất cản quang để chẩn đoán và điều trị lồng ruột được Retan và Stephens báo cáo ở Hoa Kỳ

Lồng ruột là một trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học mà cơ chế vừa là bít nút vừa là thắt nghẽn, tạo thành một chuỗi biến chứng nguy kịch nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời

- Lồng ruột là một trong những cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ nhũ nhi

- Tần suất: 2 - 4/1000 trẻ sinh sống

- Giới: nam: nữ = 2:1

- Tuổi:

 Lồng ruột có thể xảy ra ở giai đoạn bào thai và là một trong những nguyên nhân của teo ruột non

 0.3% lồng ruột xảy ra ở giai đoạn sơ sinh

 80-90% lồng ruột xảy ra ở trẻ < 24 tháng tuổi, đỉnh cao từ 3 -

9 tháng

 Lồng ruột ở trẻ > 2 tuổi thường có nguyên nhân thực thể

- Mùa: có sự trùng hợp giữa mùa bệnh viêm ruột, viêm phổi, viêm phế quản với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh

- Cơ địa: bệnh thường xảy ra ở trẻ dinh dưỡng tốt, ít gặp ở trẻ suy dinh dưỡng

1. Lồng ruột cấp tính ở nhũ nhi:

Bệnh nguyên chưa rõ, có liên quan đến tình trạng rối loạn nhu động ruột

Có các giả thuyết:

- Yếu tố bệnh lý: sự phì đại các mảng Peyer và các hạch mạc treo vùng hồi manh tràng tạo nên sự cản trở nhu động ruột Nguồn gốc do siêu

vi được gợi ý do các dữ kiện về dịch tễ và sự hiện diện Adenovirus trong phân, trong hạch mạc treo kết hợp với lồng ruột một cách có ý nghĩa Nhiễm siêu vi làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột

- Yếu tố thần kinh: ưu thế thần kinh X ở trẻ nhũ nhi

- Yếu tố sinh lý: áp suất trong bụng bé trai cao hơn bé gái, nhu động ruột bé trai khỏe hơn bé gái

- Yếu tố giải phẫu: 80% trẻ < 1 tuổi có manh tràng di động Trẻ < 4 tháng tuổi có kích thước manh tràng và hồi tràng không chênh lệch nhiều Trẻ 4-12 tháng: manh tràng phát triển nhanh Do đó, có sự khác biệt về kích thước và vận động cơ ruột vùng hồi manh tràng

2. Lồng ruột thứ phát:

Thường gặp ở trẻ > 2 tuổi Khởi điểm lồng là một tổn thương thực thể khu trú trên thành ruột hoặc một rối loạn nhu động ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Thương tổn ở thành ruột: túi thừa Meckel, ruôt đôi, polyp, u lành tính hay u ác tính

- Bệnh lý toàn thân: lymphoma, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, lồng ruột sau phẫu thuật, lồng ruột trên bệnh nhân đang hóa trị

1. Khối lồng:

Đoạn ruột lồng được gọi là khúc dồi lồng ruột, bao gồm:( chèn

hình)

- 3 ống vỏ: ngoài, giữa, trong

- 1 đầu lồng

- 1 cổ lồng

- 1 túi cùng niêm mạc

- 1 túi cùng thanh mạc

Một khối lồng đơn giản có 3 ống vỏ, có thể có 5 ống vỏ nếu lồng phức tạp

2. Cách gọi tên:

Tên đoạn ruột bị lồng – tên đoạn ruột trung gian – tên đoạn ruột chứa lồng

- Thường gặp nhất là lồng đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng: lồng hồi – manh tràng, lồng hồi – đại tràng

- Lồng hồi - manh - đại tràng khi ruột thừa đi vào trong khối lồng

- Lồng hồi – hồi tràng hay lồng đại – đại tràng là những thể ít gặp của lồng ruột tự phát

Lồng ruột dẫn đến sự cản trở lưu thông ruột và thắt nghẹt mạch máu mạc treo ở cổ lồng Tình huống này tạo nên ứ trệ tĩnh mạch, làm phù nề, gia tăng chèn ép mạch máu Tổn thương niêm mạc đoạn ruột lồng xảy ra sớm

và gây ra triệu chứng đi tiêu ra máu Nếu thương tổn không được giải quyết sẽ dẫn đến nhồi máu ruột, nặng hơn là hoại tử ruột bị lồng

1. Yếu tố thuận lợi: tuổi, giới, cơ địa, mùa

2. Triêu chứng cơ năng: tam chứng kinh điển ( 75 -90%)

- Các cơn đau kịch phát: khóc thét từng cơn do đau bụng Cơn khóc thét thường khởi phát đột ngột và dữ dội, kéo dài khoảng 5 -10 phút

Trong cơn đau bé có thể tái nhợt, vã mồ hôi Sau cơn đau, bé thường mệt lã và thiếp đi, bỏ bú

- Ói: thường xuất hiện sớm Chất nôn thường là sữa hoặc thức ăn mới Nếu diễn tiến bệnh muộn hơn, bé có thể nôn thức ăn đã tiêu hóa kèm dịch mật

- Đi tiêu ra máu: tiêu máu mũi nhầy thường xuất hiện khoảng 12 giờ sau khi khởi phát bệnh, máu có thể đỏ tươi hoặc đỏ bầm

3. Triệu chứng thực thể:

- Hố chậu (P) rỗng: không sờ được manh tràng ở hố chậu (P)

- Khối lồng : 50 -84% các trường hợp Khối lồng thường ở hông (P) hoặc hố chậu (P), hình bầu dục, chắc, di động, ấn đau Cần phân biệt khối lồng với cơ thẳng bụng và bờ dưới gan

- Thăm trực tràng: sờ được đầu lồng, có máu theo găng

4. Triệu chứng toàn thân:

Phản ánh mức độ nặng của lồng ruột:

- Sốt

- Suy hô hấp

- Rối loạn nước điện giải

- Sốc, trụy tim mạch

VIII. THỂ LÂM SÀNG:

1. Lồng ruột cấp tính ở nhũ nhi:

- Tam chứng kinh điển gặp trong 75 – 90% các trường hợp

- Có thể biểu hiện nổi bật bằng một triệu chứng không thường gặp, do

đó có thể gây nhầm lẫn:

+ Tiêu chảy kèm sốt: nhầm lẫn với viêm ruột non, đại tràng

+ Tiêu máu nổi bật: gợi ý bệnh lý túi thừa Meckel kèm loạn sản niêm mạc dạ dày

+ Thể giả hội chứng viêm màng não: triệu chứng thần kinh nổi bật:

co giật, giảm trương lực cơ

2. Lồng ruột thứ phát:

- Ở sơ sinh: hiếm gặp, thường xảy ra do có một dị dạng ruột ( ruột đôi) Bệnh cảnh lâm sàng thường là tắc ruột kèm tiêu ra máu

Ở trẻ sinh non: lâm sàng giống như viêm ruột hoại tử

- Ở trẻ lớn: do nguyên nhân thực thể tại chổ hay do rối loạn nhu động ruột vì bệnh lý toàn thân

+ Nguyên nhân thực thể tại chổ:

∗ Túi thừa Meckel: 50% các trường hợp lồng ruột trẻ lớn

∗ Khối u: u lành: bướu máu, polyp, hội chứng Peutz – Jeghers

u ác: lymphoma, lymphosarcoma ∗ Dị dạng đường tiêu hóa: ruột đôi, lạc sản niêm mạc tụy, dạ dày + Nguyên nhân toàn thân:

∗ Lồng ruột trên bệnh nhân có ban xuất huyết dạng thấp: thường gặp ở trẻ 4-8 tuổi Lồng ruột có thể là hậu quả của rối loạn nhu động ruột do ban xuất huyết gây ra, thường biểu hiện trong đợt xuất huyết dạng thấp với triệu chứng đau bụng Chẩn đoán khó vì tam chứng kinh điển nằm trong bệnh cảnh ban xuất huyết

∗ Lồng ruột trên bệnh viêm quánh niêm dịch: là biến chứng hiếm gặp, thường xuất hiện ở trẻ > 4 tuổi

∗ Lồng ruột ở trẻ đang hóa trị: Methotrexate có thể gây rối loạn nhu động ruột, dày thành ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột Lồng ruột thường là lồng hồi hồi tràng

∗ Lồng ruột sau mổ: chuyên biệt ở trẻ em, chiếm 1.5 – 6% các trường hợp lồng ruột Lồng ruột thường xuất hiện sau các phẫu thuật làm thay đổi liên quan giải phẫu trong ổ bụng, nhất là các phẫu thuật tầng trên mạc treo đại tràng ngang, sau phúc mạc, cắt bỏ các khối u lớn, hạ đại tràng đường bụng và tầng sinh môn, thoát vị hoành, sau phẫu thuật tim mạch, chỉnh hình Bệnh cảnh thường

là tình trạng liệt ruột sau mổ kéo dài hoặc liệt ruột xuất hiện lại sau giai đoạn đã có nhu động ruột

VIII. CẬN LÂM SÀNG:

1. X quang bụng không sửa soạn:

Thường ít có giá trị trong chẩn đoán lồng ruột cấp, các hình ảnh thường không đặc hiệu:

- Vắng hơi và phân trong đại tràng

- Khối mờ của u lồng

- Không thấy bóng hơi manh tràng ở hố chậu (P)

- Ổ bụng mờ, các quai ruột dãn, mực nước hơi phân tầng, tràn khí phúc mạc : thường xuất hiện muộn khi lồng ruột có biến chứng

Do đó, không loại trừ lồng ruột bằng phim bụng không sửa soạn

2. X quang đại tràng cản quang:

- Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán lồng ruột

- Các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên phim đại tràng cản quang: hình càng cua, hình cắt cụt

- Chống chỉ định:

∗ Lâm sàng có dấu hiệu viêm phúc mạc, tiêu máu ào ạt

∗ X quang có tràn khí phúc mạc

Hình 1: Hình ảnh cắt cụt của lồng ruột trên phim X quang đại tràng cản

quang

Hình 2: Hình ảnh càng cua của lồng ruột trên phim X quang đại tràng cản

quang

3. Siêu âm:

Là phương tiện chẩn đoán lồng ruột phổ biến hiện nay với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Siêu âm giúp xác định:

- Khối lồng: tạo nên một hình ảnh với vùng trung tâm tăng âm và vùng ngoại vi giảm âm, khi cắt ngang có hình cocard , cắt dọc có hình sandwich hay giả thận

- Gợi ý khả năng tháo lồng thành công: một số tác giả nhận thấy khả năng tháo lồng giảm khi chiều dày vòng giảm âm > 8 -10mm

- Gợi ý các dấu hiệu lồng ruột có biến chứng: tình trạng tưới máu của khối lồng, tình trạng dịch ổ bụng

- Gợi ý nguyên nhân lồng ruột: polyp, túi thừa, ruột đôi

- Siêu âm giúp hướng dẫn tháo lồng không mổ bằng áp lực nước

Hình 3: Hình ảnh cocard trên siêu âm của lồng ruột

1. Chẩn đoán xác định:

Hội chứng tắc ruột ( khóc cơn + ói) kèm một trong 4 dấu hiệu: tiêu máu/ khối lồng/ X quang/ siêu âm

2. Chẩn đoán phân biệt: khi có một triệu chứng nổi bật

2.1. Viêm dạ dày ruột: khi triệu chứng tiêu máu nổi bật

- Tiêu ra máu kèm hội chứng nhiễm trùng nổi bật từ đầu

- Cơn quấy khóc thường không điển hình và ít khi có nôn

2.2. Hội chứng lỵ:

- Ít gặp ở trẻ nhũ nhi

- Bệnh cảnh thường là bán cấp, ít khi nôn hay bỏ bú

2.3. Tắc ruột do giun: khi sờ được u lồng

- Hiếm gặp ở trẻ nhũ nhi

- Thường không có tiêu máu mũi nhày

- Búi giun thường sờ được ở quanh rốn, mềm, lổn nhổn

2.4. Các bệnh lý màng não: khi triệu chứng thần kinh nổi bật

- Thường có hội chứng nhiễm trùng từ đầu

- Chọc dò dịch não tủy giúp chẩn đoán xác định

1. Hồi sức bệnh nhân:

Thời gian và mức độ hồi sức tùy vào tình trạng bệnh nhi

- Hồi sức chống sốc nếu có sốc

- Đặt thông mũi dạ dày, thông trực tràng

- Truyền dịch, bồi hoàn nước điện giải

- Kháng sinh nếu bệnh nhi đến muộn và có biểu hiện nhiễm trùng

- Hạ sốt

- Xét nghiệm tiền phẫu

2. Nguyên tắc điều trị:

2.1. Tháo lồng không mổ:

- Chống chỉ định:

∗ Tổng trạng nặng, có sốc

∗ Lồng ruột có biến chứng tắc ruột, họai tử ruột hoặc viêm phúc mạc

- Dấu hiệu tháo lồng thành công:

∗ Không còn sờ thấy u lồng, các triệu chứng của lồng ruột đã cải thiện

∗ Bụng trướng đều, đặc biệt là bụng giữa Bụng xẹp ít sau khi ngưng tháo

∗ Hiện tượng tháo phân và hơi trên vị trí lồng qua thông trực tràng

∗ X quang hoặc siêu âm kiểm tra không còn lồng ruột

2.2. Mổ tháo lồng:

Chỉ định:

∗ Lồng ruột có những chống chỉ định của tháo lồng không mổ ∗ Lồng ruột tháo lồng thất bại

∗ Lồng ruột có nguyên nhân thực thể Ngày nay, nhờ sự phát triển của mạng lưới y tế, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là siêu âm, sự phối hợp giữa nội và ngoại khoa, tiên lượng bệnh đã được cải thiện đáng kể