Quan hệ xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tại bệnh viện công hiện nay (nghiên cứu trường hợp một bệnh viện công hà nội)

Những đặc điểm của mối quan hệ xã hội giữa nhóm người cung cấp và nhóm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện có ảnh hưởng như thế nào đến sự hài lòng của người dân với các dịch v

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

ĐẶNG KIM KHÁNH LY

QUAN HỆ XÃ HỘI TRONG VIỆC TIẾP CẬN

DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI DÂN

TẠI BỆNH VIỆN CÔNG HIỆN NAY (Nghiên cứu trường hợp một bệnh viện công Hà Nội)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2016

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

ĐẶNG KIM KHÁNH LY

QUAN HỆ XÃ HỘI TRONG VIỆC TIẾP CẬN

DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI DÂN

TẠI BỆNH VIỆN CÔNG HIỆN NAY

(Nghiên cứu trường hợp một bệnh viện công Hà Nội)

Chuyên ngành: Xã hội học

Mã số: 62313001 LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

Chủ tịch Hội đồng Đại diện giáo viên hướng dẫn

GS.TS Nguyễn Đình Tấn PGS.TS Nguyễn Thị Kim Hoa

HÀ NỘI, 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Kim Hoa và GS.TS Trịnh Duy Luân Các số liệu khảo sát xã hội học và dữ liệu định tính là trung thực Các số liệu và tài liệu khác được trích dẫn nguồn tham khảo rõ ràng

Tác giả

Đặng Kim Khánh Ly

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, bộ phận Sau đại học phòng Đào tạo trường ĐHKHXH&NV, Ban Chủ nhiệm Khoa Xã hội học và Bộ môn Công tác

xã hội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Lời cảm ơn đặc biệt xin được gửi tới Ban giám đốc Bệnh viện cũng như các

y bác sỹ, nhân viên bệnh viện nơi tôi tiến hành khảo sát đã cung cấp tài liệu cũng như tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu của mình một cách thuận lợi

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân tại bệnh viện nơi tôi khảo sát đã nhiệt tình hợp tác và cung cấp các thông tin hữu ích cho nghiên cứu của tôi

Tôi cũng xin gửi lời tri ân tới các thầy cô, đồng nghiệp trong và ngoài khoa

Xã hội học đã quan tâm, giúp đỡ, động viên, hỗ trợ tôi thực hiện luận án

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới gia đình và bạn bè tôi – những người đã luôn sát cánh hỗ trợ, động viên cũng như truyền nhiệt huyết và tạo động lực cho tôi hoàn thành luận án

Tác giả

Đặng Kim Khánh Ly

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ x

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT xii

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Ý nghĩa của đề tài 2

3 Mục tiêu nghiên cứu 3

4 Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu 4

5 Câu hỏi nghiên cứu 5

6 Giả thuyết nghiên cứu 5

7 Khung phân tích 6

8 Đóng góp của luận án 6

9 Kết cấu của luận án 7

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 8

1.1 Những nghiên cứu về các yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân 8

1.2 Những nghiên cứu liên quan đến quan hệ xã hội với sức khỏe và hành vi chăm sóc sức khỏe 14

1.3 Những nghiên cứu về các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện với chăm sóc sức khỏe 19

1.3.1 Những nghiên cứu về các quan hệ xã hội trong bệnh viện 19

1.3.2 Những nghiên cứu về quan hệ xã hội trong chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện 23 1.3.3 Sự hài lòng của khách hàng đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện 27

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Các khái niệm công cụ 34

2.1.1 Khái niệm Sức khoẻ 34

2.1.2 Khái niệm Chăm sóc sức khỏe 34

2.1.3 Khái niệm Bệnh viện 35

2.1.4 Khái niệm Quan hệ xã hội và Quan hệ xã hội trong bệnh viện 36

2.1.5 Khái niệm chất lượng 38

2.1.6 Khái niệm dịch vụ 38

2.1.7 Khái niệm dịch vụ y tế 38

2.1.8 Khái niệm chất lượng dịch vụ y tế theo chức năng 39

2.1.9 Khái niệm Tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe 39

2.2 Các lý thuyết xã hội học trong tiếp cận vấn đề nghiên cứu 40

2.2.1 Lý thuyết tương tác biểu trưng 40

2.2.2 Lý thuyết trao đổi xã hội 43

2.2.3 Lý thuyết cấu trúc vai của Talcott Parson 51

2.3 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 55

2.4 Phương pháp nghiên cứu 57

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 57

2.4.2 Phương pháp phân tích tài liệu 57

2.4.3 Phương pháp phỏng vấn sâu 58

2.4.4 Phương pháp phỏng vấn bằng bảng hỏi 58

CHƯƠNG 3 NHỮNG QUAN HỆ XÃ HỘI CƠ BẢN GIỮA NHÓM CUNG CẤP VỚI NHÓM SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI BỆNH VIỆN CÔNG 61

3.1 Quan hệ chuyên môn (chức năng) 61

3.1.1 Hiểu biết của người bệnh về quy trình khám chữa bệnh 62

3.1.2 Quy trình khám chữa bệnh của bác sỹ, điều dưỡng tại bệnh viện 67

3.1.3 Sự hợp tác của người bệnh với bác sỹ, điều dưỡng 72

3.2 Quan hệ tương tác (giao tiếp) 79

3.2.1 Sự thăm hỏi của bác sỹ, điều dưỡng với người bệnh 80

3.2.2 Tâm thế của người bệnh khi giao tiếp với bác sỹ, điều dưỡng 83

3.2.3 Ứng xử của bác sỹ, điều dưỡng với người bệnh 87

3.3 Quan hệ giá trị (trao đổi, có đi có lại) 90

3.3.1 Giá trị tinh thần (phi vật chất) 91

3.3.2 Giá trị kinh tế (vật chất) 98

3.4 Quan hệ thân quen 107

3.4.1 Nhận diện quan hệ thân quen của người dân khi tiếp cận dịch vụ CSSK tại bệnh viện 108

3.4.2 Các giai đoạn người bệnh thường sử dụng mối quan hệ thân quen 119

3.5 So sánh, đánh giá đặc điểm quan hệ xã hội từ góc nhìn của người cung cấp và người sử dụng dịch vụ 121 CHƯƠNG 4 QUAN HỆ XÃ HỘI TRONG ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÕNG CỦA NGƯỜI DÂN KHI TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG 126 4.1 Quan hệ xã hội với mức độ hài lòng về tiếp cận ban đầu các dịch vụ khám chữa bệnh 127

4.1.1 Mức độ hài lòng của người bệnh về tiếp cận ban đầu với các dịch vụ khám chữa bệnh 127 4.1.2 Sự liên hệ giữa quan hệ xã hội với sự hài lòng về tiếp cận ban đầu các dịch vụ KCB 134

4.2 Quan hệ xã hội với sự hài lòng về trình độ chuyên môn và thái độ chăm sóc y tế của bác sỹ và điều dưỡng 141

4.2.1 Mức độ hài lòng của người bệnh về trình độ chuyên môn và thái độ chăm sóc y tế 141 4.2.2 Sự liên hệ của quan hệ xã hội với trình độ chuyên môn và thái độ chăm sóc của BS, ĐD 147

4.3 Quan hệ xã hội với sự hài lòng về chi phí KCB và tiếp cận cơ sở vật chất của bệnh viện 162

4.3.1 Mức độ hài lòng của người bệnh về chi phí KCB và tiếp cận cơ sở vật chất của bệnh viện 162 4.3.2 Sự liên hệ giữa mối quan hệ xã hội với sự hài lòng về chi phí khám chữa bệnh và cơ sở vật chất của bệnh viện 168

PHẦN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 179 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 184 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 185 PHỤ LỤC 197

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Cơ cấu mẫu dự kiến trước khi khảo sát 59Bảng 2.2 Phân bố cơ cấu mẫu sau khi khảo sát 59Bảng 3.1 BS/ĐD đánh giá về mức độ hiểu biết về qui trình KCB của BN/NN trong bệnh viện 63Bảng 3.2 Nguyên nhân BN/NN không hiểu rõ nội dung các hướng dẫn của BS, ĐD 66Bảng 3.3 Nguyên nhân BN/NN không hiểu nội dung hướng dẫn của y bác sỹ, theo địa bàn cư trú 66Bảng 3.4 BS/ĐD đánh giá về việc thực hiện quy trình khám chữa bệnh của BS/ĐD tại bệnh viện 67Bảng 3.5 Bác sỹ đánh giá về thực hiện quy trình KCB theo vị trí công tác 69Bảng 3.6 Ý kiến của BS, ĐD về quy định y đức và mức độ đề cập y đức trong các cuộc họp của bệnh viện 70Bảng 3.7 BS/ĐD đánh giá về việc thực hiện y đức của BS/ĐD trong bệnh viện 71Bảng 3.8 Các biến tấu trong mối quan hệ điều dưỡng - bệnh nhân 76Bảng 3.9 BN/NNBN đánh giá mức độ bác sỹ thăm hỏi bệnh nhân ngoài tình trạng bệnh tật 81Bảng 3.10 BS, ĐD đánh giá mức độ BS/ ĐD hỏi thăm BN, NNBN 81Bảng 3.11 Đánh giá về các ứng xử của của BS/ĐDV trong quá trình khám chữa bệnh (thang 5 điểm) 87

Bảng 3.12 BN/ NN đánh giá các tiêu chí hài lòng khi KCB theo thứ tự ưu tiên (%) 91

Bảng 3.13 Các hình thức của chi phí không chính thức theo ý kiến của BN và NN 99Bảng 3.14 Hình thức chi trả chi phí không chính thức, phân theo mối quan hệ thân quen 100Bảng 3.15 BN/NN đánh giá về thái độ của người nhận các khoản chi phí không chính thức 102Bảng 3.16 Bệnh nhân người nhà thể hiện sự “cảm ơn, bồi dưỡng” BS, ĐD, theo mức sống của BS, ĐD 105Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân có người quen khác có thể giới thiệu/ nhờ gửitới bác sỹ khám/ điều trị 109

Bảng 3.18 Quan điểm của BS, ĐD về gửi BN quen biết, theo vị trí công tác 111Bảng 3.19 BS/ ĐD nhận định về sự ảnh hưởng của hiện tượng gửi bệnh nhân quen biết 114Bảng 3.20 Nhận định của BS, ĐD và BN, NN về các giai đoạn người bệnh thường

sử dụng mối quan hệ quen biết trong KCB (%) 119Bảng 3.21 So sánh những nhận định và đánh giá từ phía BN/NNBN và từ phía BS,

ĐD (những nhận định có tỷ lệ đồng tình cao nhất và thấp nhất) 121

Bảng 4.1 Mức độ hiểu biết của bệnh nhân, phân theo nhóm bệnh nhân (%) 128Bảng 4.2 Nơi cư trú, trình độ học vấn, nghề nghiệp của bệnh nhân, phân theo nhóm bệnh nhân (%) 129Bảng 4.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với thủ tục giấy tờ, bộ phận đón tiếp theo khu vực cư trú (%) 130Bảng 4.4 Mức độ hài lòng về thời gian làm thủ tục KCB, phân theo thẻ bảo hiểm y tế 132Bảng 4.5 Mức độ hài lòng về thời gian khám chữa bệnh phân theo nhóm bệnh nhân 133Bảng 4.6 Mức độ hài lòng của BN/NNBN về thông tin, quy trình KCB, theo tần

suất thăm hỏi của các BS/ĐD với BN/NNBN (%) 136

Bảng 4.7 Mức độ sự hài lòng của bệnh nhân về thời gian thực hiện quy trình khám,

theo tần suất hỏi thăm của bác sỹ, điều dưỡng (Tỷ lệ %) 138

Bảng 4.8 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thời gian thực hiện quy trình khám,

theo thái độ khi bệnh nhân giao tiếp với bác sỹ, điều dưỡng (%) 138

Bảng 4.9 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thời gian thực hiện quy trình khám,

theo thái độ của nhân viên y tế (%) 139

Bảng 4.10 Mức độ hài lòng về thủ tục khám chữa bệnh, theo nhóm đối tượng đưa

“phong bì”(Tỷ lệ %) 140

Bảng 4.11 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thời gian thực hiện quy trình khám, phân theo có người thân quen trong bệnh viện 141Bảng 4.12 Mức độ hài lòng của BN với thủ tục giấy tờ và bộ phận đón tiếp, hướng dẫn, theo khu vực cư trú 144Bảng 4.13 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với bộ phân đón tiếp và sự trao đổi với bác sỹ, theo nhóm bệnh nhân và người nhà 145

Bảng 4.14 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với hoạt động tư vấn và thái độ của y bác sỹ, theo nhóm bệnh nhân và người nhà 146Bảng 4.15 Mức độ hài lòng về sự đón tiếp và hướng dẫn thủ tục KCB, theo hiểu

biết về quy trình KCB của bệnh nhân (%) 147

Bảng 4.16 Mức độ hài lòng về tiếp cận và trao đổi với bác sỹ, điều dưỡng viên về

tình trạng bệnh, theo hiểu biết về quy trình KCB của bệnh nhân (%) 148

Bảng 4.17 Mức độ hài lòng của BN về thái độ, y đức của bác sỹ, điều dưỡng, theo

hiểu biết về quy trình KCB của bệnh nhân (Tỷ lệ %) 150

Bảng 4.18 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thái độ, y đức của BS, ĐD, theo tỷ lệ

lý do bệnh nhân không hiểu chỉ định của BS, ĐD(%) 151

Bảng 4.19 Mức độ hài lòng của BN/NN về tiếp cận và trao đổi với BS, ĐD về tình

trạng bệnh, theo tần suất thăm hỏi của y bác sỹ(%) 152

Bảng 4.20 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về hoạt động tư vấn bệnh, theo tần suất

thăm hỏi của bác sỹ, điều dưỡng (Tỷ lệ %) 153

Bảng 4.21 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thái độ, y đức của bác sỹ, điều dưỡng,

theo tần suất thăm hỏi của bác sỹ, điều dưỡng (Tỷ lệ %) 154

Bảng 4.22 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về trình độ chuyên môn của bác sỹ, điều dưỡng, theo bệnh nhân có người thân quen (%) 161Bảng 4.23 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về hoạt động tư vấn bệnh, theo quan hệ

thân quen (%) 161

Bảng 4.24 Mức độ hài lòng của BN và NN về chi phí KCB và cơ sở vật chất 163Bảng 4.25 Mức độ hài lòng về chi phí khám chữa bệnh, theo tỷ lệ người bệnh có thẻ hiểm y tế (%) 166Bảng 4.26 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về chi phí KCB, theo mức sống (%) 166 Bảng 4.27 Mức độ hài lòng về chi phí KCB và cơ sở vật chất của bệnh nhân, phân theo loại hình điều trị (%) 167Bảng 4.28 Mức độ hài lòng về chi phí KCB và cơ sở vật chất, theo tần suất bác sỹ

thăm hỏi bệnh nhân (%) 168

Bảng 4.29 Mức độ hài lòng của BN/NNBN về chi phí KCB và cơ sở vật chất, theo

mức độ cảm thấy thoải mái trong giao tiếp với bác sỹ, điều dưỡng (%) 169

Bảng 4.30 Mức độ hài lòng về chi phí khám chữa bệnh, theo đánh giá của BN về

thái độ của nhân viên y tế (%) 171

Bảng 4.31 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về tiếp cận cơ sở vật chất với thái độ

của bác sỹ, điều dưỡng (%) 171

Bảng 4.32 Mức độ hài lòng của BN về chi phí khám chữa bệnh, theo đối tượng bệnh nhân đưa quà bồi dưỡng 172Bảng 4.33 Mức độ hài lòng về cơ sở vật chất của bệnh viện, theo việc bệnh nhân đưa chi phí bồi dưỡng (%) 173Bảng 4.34 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về cơ sở vật chất của bệnh viện, theo đối

tượng bệnh nhân đưa phong bì(%) 174

Bảng 4.35 Mức độ hài lòng về chi phí khám chữa bệnh, theo quan hệ thân quen174Bảng 4.36 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về tiếp cận cơ sở vật chất, theo việc có

người thân quen trong bệnh viện(%) 175

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 2.1 Các yếu tố quyết định hành vi lựa chọn và sử dụngcác dịch vụ chăm sóc sức khỏe 47 Biểu đồ 3.1 Nhận thức của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về thủ tục, quy trình khám chữa bệnh và nội quy, nghĩa vụ và quyền lợi tại bệnh viện 62 Biểu đồ 3.2 Nguồn thông tin về thủ tục, quy trình khám chữa bệnh,về nghĩa vụ và quyền lợi của bệnh nhân 64 Biểu đồ 3.3 Bác sỹ, điều dưỡng và kỹ thuật viên đánh giá về thái độ củabệnh nhân

và người nhà trong quá trình KCB 72 Biểu đồ 3.4 Bác sỹ đánh giá về mức độ hợp tác của các nhóm bệnh nhân 74 Biểu đồ 3.5 Điều dưỡng đánh giá về mức độ hợp tác của các nhóm bệnh nhân 75 Biểu đồ 3.6 Ý kiến của BN, NN về nguyên nhân BN/NN không thực hiện theo hướng dẫn,chỉ định của bác sỹ, điều dưỡng 78 Biểu đồ 3.7 Mức độ thoải mái của bệnh nhân và người nhà bệnh nhânkhi giao tiếp với bác sỹ và điều dưỡng 82 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân chủ động trao đổi, giao tiếp với bác sỹ, điều dưỡng trong quá trình KCB, phân theo mức sống 83 Biểu đồ 3.9 Đánh giá của điều dưỡng về tâm thế của bệnh nhân ảnh hưởng tới hiệu quả khám chữa bệnh 85 Biểu đồ 3.10 Đánh giá của bác sỹ về tâm thế của người bệnh ảnh hưởng tới hiệu quả khám chữa bệnh 86 Biểu đồ 3.11 Nhóm 3 tiêu chí nhận được sự hài lòng của BN/NN nhiều nhất theo nhóm thu nhập bình quân đầu người 92 Biểu đồ 3.12 Nhóm 3 tiêu chí nhận sự đánh giá không hài lòng của người nhà và bệnh nhân nhiều nhất theo nơi cư trú 93 Biểu đồ 3.13 Cảm nhận của y bác sỹ với ca điều trị không thành công theo vị trí công tác 94 Biểu đồ 3.14 Đánh giá của bác sỹ về 3 tiêu chí hài lòng theo thứ tự ưu tiêntrong hoạt động khám chữa bệnh 96 Biểu đồ 3.15 Đánh giá của điều dưỡng và kỹ thuật viên về các tiêu chí hài lòng nhất trong hoạt động KCB 97 Biểu đồ 3.16 Lý do người bệnh chi trả thêm các khoản chi phí không chính thức 101 Biểu đồ 3.17 Quan điểm về việc gửi tiền bồi dưỡng, theo vị trí công tác của BS, ĐD 103

Biểu đồ 3.18 Quan điểm của bác sỹ về việc bệnh nhân đưa tiền bồi dưỡng cho điều dưỡng 106 Biểu đồ 3.19 BN/NN đánh giá về mức độ thực hiện các hình thức KCB 110 Biểu đồ 3.20 Thái độ của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân khi một số bệnh nhân khác sử dụng quan hệ quen biết trong khi KCB 112 Biểu đồ 3.21 Đánh giá của y bác sỹ về thuận lợi và hạn chế bệnh nhân có thể gặp

do mối quan hệ gửi gắm 116 Biểu đồ 3.22 Đánh giá của người bệnh và người nhà bệnh nhân về sự phân biệt đối xử 117 Biểu đồ 4.1 Sự hài lòng của bệnh nhân và người nhà về thời gian thực hiện quy trình khám chữa bệnh của nhân viên y tế 131 Biểu đồ 4.2 Mức độ hài lòng về thủ tục, giấy tờ khám chữa bệnh, theo hiểu biết về thủ tục, quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân 135 Biểu đồ 4.3 Mức độ hài lòng của Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân theo các tiêu chí 142 Biểu đồ 4.4 Mức độ hài lòng của BN về hoạt động tư vấn bệnh, theo hiểu biết về

quy trình KCB của bệnh nhân(%) 149

Biểu đồ 4.5 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về việc đón tiếp và hướng dẫn KCB,

theo sự đánh giá của BN về thái độ của nhân viên y tế (Tỷ lệ %) 156

Biểu đồ 4.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về Tiếp cận và trao đổi với bác sỹ, điều dưỡng về tình trạng bệnh, theo đánh giá của BN về thái độ của nhân viên y tế (%) 157 Biểu đồ 4.7 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về hoạt động tư vấn về bệnh tật, theo

đánh giá của BN về thái độ của nhân viên y tế(%) 158

Biểu đồ 4.8 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thái độ y đức của bác sỹ điều dưỡng,

theo đánh giá của BN về thái độ của nhân viên y tế(%) 159

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Khi nói đến chăm sóc sức khoẻ người ta thường nghĩ đến việc duy trì, bảo vệ

và nâng cao sức khoẻ nói chung, nhưng tiêu biểu nhất là việc các bác sĩ và nhân viên y tế trong các bệnh viện sử dụng các can thiệp chuyên môn nhằm trả lại cho

“khách hàng” sự sống và sức khoẻ, vượt qua mọi bệnh tật từ thông thường đến hiểm nghèo Sức khoẻ và chăm sóc sức khoẻ có mối liên quan chặt chẽ với y học Con người trong các xã hội hiện đại lớn lên cùng với hệ thống chăm sóc sức khoẻ Ở Việt Nam, hệ thống chăm sóc sức khỏe đang có những bước tiến bộ nhanh chóng Tuy nhiên, vẫn tồn tại khoảng cách ngày càng lớn giữa các nhóm xã hội với khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe Sự quá tải của các bệnh viện tuyến trung ương đã làm tăng áp lực trong công tác chăm sóc, điều trị, trong khi cơ chế nền kinh tế thị trường lại có ảnh hưởng đến đạo đức của đội ngũ y bác sỹ và nhân viên y tế ở một số bệnh viện hiện nay

Trong xã hội học y tế, người ta đã chia ba nhóm yếu tố có tác động đến việc lựa chọn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm: nhóm các yếu tố thuộc về cá nhân, nhóm các yếu tố liên quan đến nguồn lực và nhóm các yếu tố liên quan đến mức độ ốm đau [Anderson và Newman, 1973] Liệu, ba nhóm yếu tố trên còn có tác động đến việc lựa chọn các dịch vụ khám chữa bệnh của người dân, trong điều kiện kinh tế thị trường hiện nay?

Trong gần một thập kỷ qua, một số nghiên cứu đã phát hiện ra sự ảnh hưởng của các quan hệ xã hội tới việc giảm tỷ lệ tử vong trong y tế Có ý kiến cho rằng quan hệ xã hội có thể đóng vai trò trung gian trong mối quan hệ giữa đặc điểm nhân khẩu xã hội của cá nhân với vấn đề sức khỏe và chăm sóc sức khỏe [Megan Pery và cộng sự, 2008] Mặc dù vậy, cho đến nay, vẫn còn ít những nghiên cứu kiểm tra mối liên hệ giữa các quan hệ xã hội với các biện pháp y tế

Quan hệ xã hội là một khái niệm cơ bản của xã hội học, nó chỉ mối liên quan giữa người và người trong cơ cấu xã hội (nhóm, tập hợp, hội đoàn), trong các hoạt động và các tương tác xã hội Quan hệ xã hội được hình thành trong quá trình hoạt động trong đời sống xã hội hàng ngày

Ngày nay, quan hệ xã hội là một thành tố không thể thiếu của “vốn xã hội” (social capital) – một nguồn lực vô hình (intangible resource) quyết định sự thành công, hiệu quả của các tương tác xã hội của các cá nhân, nhóm xã hội trong các hành vi kinh tế, xã hội của mình

Ở nước ta, nhiều nghiên cứu về lĩnh vực y tế, bệnh viện, sức khoẻ.v.v… gần đây đã được tiến hành trên quy mô tỉnh, thành phố hay cả quốc gia Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu đó còn tập trung vào các khía cạnh y học Một số nghiên cứu

về hệ thống y tế có đề cập đến các vấn đề xã hội và quan hệ xã hội trong bệnh viện cũng đã được triển khai, nhưng cũng chỉ là những bước đi ban đầu

Nhiều năm gần đây, dư luận xã hội nước ta ngày càng có nhiều ý kiến đa chiều

về các bác sĩ và nhân viên y tế trong bệnh viện, đặc biệt là ở các bệnh viện công, cùng với hàng loạt các vấn đề nảy sinh trong ngành y tế như vấn đề giá thuốc, viện phí, trình

độ chuyên môn, đạo đức ngành y, bảo hiểm y tế, tình trạng bệnh tật gia tăng v.v….Vậy trong hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK), những mối quan hệ xã hội có ảnh hưởng như thế nào đến những thành tố của hệ thống đó? Những đặc điểm của mối quan hệ xã hội giữa nhóm người cung cấp và nhóm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện có ảnh hưởng như thế nào đến sự hài lòng của người dân với các dịch vụ CSSK?… Đây là những vấn đề đang làm các nhà quản lý, các nhà nghiên cứu trăn trở

Xuất phát từ những luận giải trên, tác giả lựa chọn vấn đề: “Quan hệ xã hội

trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người dân tại bệnh viện công hiện nay”

làm đề tài nghiên cứu luận án Thông qua lăng kính xã hội học, đặc biệt là tiếp cận xã hội học y tế/ sức khỏe luận án mong muốn nhận diện các quan hệ xã hội giữa các nhóm

cơ bản trong bệnh viện và ảnh hưởng của chúng đến sự hài lòng của người dân trong quá trình tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công hiện nay

2 Ý nghĩa của đề tài

2.1 Ý nghĩa lý luận

Đề tài vận dụng các lý thuyết xã hội học để phân tích đặc điểm của mối quan

hệ xã hội giữa nhóm người cung cấp với nhóm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công hiện nay Nghiên cứu được tiến hành tại một bệnh viện cụ thể nhằm cung cấp những luận cứ khoa học để kiểm chứng mối liên hệ quan hệ xã hội với việc tiếp cận, sự hài lòng của người dân với dịch vụ CSSK tại bệnh viện công

hiện nay Nghiên cứu cũng cung cấp những kiến thức về xã hội học y tế, bổ sung những luận cứ khi tìm hiểu những yếu tố tác động đến hành vi, sự hài lòng của người dân trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong xã hội học y tế Hơn nữa, nghiên cứu đề tài cũng nhằm hướng đến việc bổ sung và hoàn thiện hệ thống khái niệm và lý thuyết xã hội học đặc biệt là khái niệm quan hệ xã hội, lý thuyết về quan hệ xã hội, và vai trò của quan hệ xã hội trong đời sống kinh tế-xã hội, đặc biệt là trong các hành vi tiếp cận các dịch vụ CSSK tại bệnh viện hiện nay

2.2 Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu nhận diện những quan hệ xã hội cơ bản trong bệnh viện, chỉ ra đặc điểm của các mối quan hệ xã hội giữa nhóm cung cấp và nhóm sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện, góp phần làm rõ bản chất của các vấn đề

xã hội “nhạy cảm”, mức độ công bằng và hiệu quả trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế công lập hiện nay Từ đó, nghiên cứu có những đề xuất khuyến nghị phù hợp với công tác quản lý chất lượng khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các bệnh viện công hiện nay

3 Mục tiêu nghiên cứu

3.1 Mục tiêu tổng quát

Nhận diện những đặc điểm cơ bản của quan hệ xã hội giữa người cung cấp

và người sử dụng dịch vụ tại bệnh viện công, chỉ ra mối liên hệ giữa đặc điểm của các quan hệ xã hội đó với sự hài lòng trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân hiện nay Trên cơ sở đó, đề xuất các khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy và cải thiện các quan hệ chức năng và ngoài chức năng giữa hai nhóm cung cấp và sử dụng dịch vụ CSSK trong bệnh viện, hướng đến hoàn thiện hơn nữa dịch vụ CSSK đáp ứng nhu cầu từ phía người bệnh cũng như người cung cấp dịch vụ tại hệ thống bệnh viện công hiện nay

3.2 Mục tiêu cụ thể

* Nhận dạng những đặc điểm cơ bản trong mối quan hệ xã hội giữa nhóm người cung cấp dịch vụ với nhóm người sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện trên 4 dạng quan hệ:

- Quan hệ chuyên môn/ chức năng

- Quan hệ tương tác / giao tiếp

- Quan hệ giá trị/ trao đổi, có đi có lại

- Quan hệ thân quen

* Chỉ ra đặc điểm của các mối quan hệ xã hội có liên hệ như thế nào với mức

độ hài lòng của người dân trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện, bao gồm:

- Quan hệ xã hội với mức độ hài lòng trong sự tiếp cận ban đầu với các dịch vụ khám bệnh

- Quan hệ xã hội với mức độ hài lòng về trình độ chuyên môn và thái độ chăm sóc y tế của bác sỹ và điều dưỡng

- Quan hệ xã hội với mức độ hài lòng về chi phí KCB và tiếp cận cơ sở vật chất của bệnh viện

* Đánh giá ban đầu về ảnh hưởng của các quan hệ xã hội đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bệnh viện, thông qua ý kiến từ phía người cung cấp và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện Từ đó, đưa ra các khuyến nghị, giải pháp nhằm cải thiện mối quan hệ xã hội trong bệnh viện hướng tới cung cấp một dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoàn thiện thỏa mãn nhu cầu từ phía người cung cấp và người thụ hưởng dịch vụ tại bệnh viện công hiện nay

4 Đối tƣợng, khách thể và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

- Quan hệ xã hội trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tại bệnh viện công

4.2 Khách thể nghiên cứu

Khách thể nghiên cứu của luận án được chia thành hai nhóm chính:

- Nhóm sử dụng các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện bao gồm bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tại bệnh viện

- Nhóm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện bao gồm các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên y tế của bệnh viện

4.3 Phạm vi nghiên cứu của đề tài

- Thời gian: Từ tháng 8/2015 – 10/2015

- Không gian: Tại một bệnh viện công tuyến trung ương ở Hà Nội

- Giới hạn phạm vi nội dung:

Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, nghiên cứu giới hạn phạm vi phân tích mối quan hệ xã hội trong bệnh viện, tại thời điểm mà người dân đang trực tiếp tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện Các quan hệ xã hội được tập trung phân tích trong luận án bao gồm quan hệ giữa nhóm người cung cấp với nhóm người sử dụng dịch vụ (cụ thể là quan hệ giữa bác sỹ, điều dưỡng với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân) Việc tiếp cận các dịch vụ CSSK của người dân được đo lường qua sự hài lòng của người dân đối với qui trình tiếp cận các dịch vụ CSSK tại bệnh viện, theo trình tự của các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB): từ thủ tục, giấy tờ, thời gian KCB, cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn, viện phí, đến thái độ, ứng xử giao tiếp của nhân viên y tế với người bệnh

Một giới hạn nữa về phạm vi nội dung là đề tài đo lường các đặc điểm của mối quan hệ xã hội giữa người bệnh, người nhà bệnh nhân với các bác sỹ điều dưỡng tại bệnh viện từ 2 góc nhìn: (i) của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân (người sử dụng dịch vụ), (ii)) của nhóm bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế (người cung cấp dịch vụ) chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện

5 Câu hỏi nghiên cứu

- Những đặc điểm của mối quan hệ xã hội giữa nhóm người cung cấp với nhóm người sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bệnh viện công hiện nay như thế nào?

- Có sự khác biệt như thế nào giữa các nhóm xã hội trong đánh giá mức độ hài lòng về tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công?

- Quan hệ xã hội giữa hai nhóm cung cấp và sử dụng dịch vụ trong bệnh viện

có ảnh hưởng như thế nào đến sự hài lòng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe

của người dân tại bệnh viện công hiện nay?

6 Giả thuyết nghiên cứu

- Đặc điểm của mối quan hệ xã hội giữa nhóm người cung cấp với nhóm người sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bệnh viện công hiện nay có biểu hiện khá đa dạng và có sự khác biệt giữa hai góc nhìn từ phía người cung cấp và người sử dụng dịch vụ

- Có sự khác biệt giữa các nhóm xã hội với các đặc điểm nhân khẩu xã hội như mức sống, trình độ học vấn, nơi cư trú, loại hình điều trị trong đánh giá về mức độ hài lòng với qui trình tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công hiện nay

- Khả năng tiếp cận và sự hài lòng với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân có mối liên hệ, nhưng chưa thực sự rõ nét với đặc điểm của mối quan hệ

xã hội giữa nhóm người cung cấp dịch vụ và nhóm người sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công hiện nay

7 Khung phân tích

8 Đóng góp của luận án

Trên cơ sở phân tích và kế thừa các nghiên cứu lý luận và thực tiễn về quan

hệ xã với sức khỏe và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, luận án đã chỉ ra được biến số quan hệ xã hội có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc tiếp cận dịch

vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tạị bệnh viện hiện nay

Sự hài lòng trong quá trình tiếp cận dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện

Luận án đã nhận diện được những đặc điểm của mối quan hệ xã hội giữa người cung cấp và người sử dụng dịch vụ CSSK trong bệnh viện Trên cơ sở đó chỉ ra được mối liên hệ giữa các đặc điểm của mối quan hệ xã hội này đến sự hài lòng của người dân trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công hiện nay

Từ những phát hiện qua nghiên cứu, luận án đề xuất một số giải pháp, khuyến nghị nhằm cải thiện các mối quan hệ chức năng và ngoài chức năng giữa hai nhóm cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhằm hướng tới cung cấp dịch vụ CSSK ngày càng hoàn thiện cho người dân

9 Kết cấu của luận án

Ngoài Phần mở đầu, Kết luận và Khuyến nghị, Tài liệu tham khảo, Phụ lục, nội dung luận án được trình bày trong 4 chương:

Chương 1: Tổng quan vấn đề nghiên cứu

Chương này phân tích tổng quan những nghiên cứu đã có cho đến nay về quan hệ xã hội vớ i sức khỏe và chăm sóc sức khỏe , chỉ ra giá tri ̣ cũng như những khoảng trống của các nghiên cứu trước đó , tạo cơ sở cho vi ệc kế thừa, tiếp thu những kết quả nghiên cứu đã có vào đề tài luận án cũng như tạo tiền tiền đề cho những phát hiện mới và những đi ̣nh hướng nghiên cứu trong tương lai

Chương 2: Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu

Trình bày các khái niệm công cụ, các lý thuyết được áp dụng trong phân tích

và lý giải các vấn đề nghiên cứu, mô tả đặc điểm địa bàn nghiên cứu cũng như các phương pháp nghiên cứu được vận dụng

Chương 3: Những quan hệ xã hội cơ bản giữa nhóm cung cấp dịch vụ với nhóm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện

Nhận diện những đặc điểm cơ bản của mối quan hệ xã hội giữa người cung

cấp và người sử dụng dịch vụ tại bệnh viện công hiện nay

Chương 4: Quan hệ xã hội trong đánh giá sự hài lòng của người dân khi tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện

Tập trung chỉ ra mối liên hệ giữa đặc điểm của các quan hệ xã hội giữa người cung cấp và người sử dụng dịch vụ với sự hài lòng trong việc tiếp cận các dịch vụ

chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện công

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

Đã có nhiều nghiên cứu v ề mối liên hệ giữa các yếu tố tác đ ộng tới sức khỏe con người như điều ki ện vật chất môi trường tự nhiên , môi trường xã h ội cũng như nhận thức và hành vi chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân trong suốt cuộc đời

Xem xét những nghiên cứu đã được thực hi ện cho đến nay về quan h ệ xã hội với sức khỏe và chăm sóc sức khỏe cho thấy giá tri ̣ cũng như những khoảng trống của các nghiên cứ u trước đó, tạo cơ sở cho việc kế thừa, tiếp thu những kết quả nghiên cứu

đã có vào đề tài luận án, cũng như tạo tiền tiền đề cho những phát hiện mới và những

đi ̣nh hướng nghiên cứu trong tương lai trên chủ đề này

Trong chương này, chúng tôi sẽ phân tích tổng quan các công trình nghiên cứu theo các chủ đề từ khái quát đến cụ thể Trong mỗi chủ đề, sẽ phân tích các công trình nghiên cứu của nước ngoài và trong nước Các chủ đề chính lần lượt được tổng quan bao gồm: (i) những yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân (ii) quan hệ xã hội với sức khỏe và hành vi chăm sóc sức khỏe; (iii) các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện với chăm sóc sức khỏe

1.1 Những nghiên cứu về các yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân

Các nghiên cứu trước đây về việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân đã đề cập đến nhiều yếu tố về đặc điểm nhân khẩu - xã hội của người bệnh

và gia đình của họ, cũng như các yếu tố về quan hệ xã hội, có tác động đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân trong những bối cảnh khác nhau

1.1.1 Yếu tố về đặc điểm nhân khẩu xã hội (tuổi, giới tính, học vấn, kinh tế, khoảng cách địa lý)

bệnh nhân lớn tuổi không thích tiếp cận với những cơ sở dịch vụ CSSK có khoảng cách xa hơn 16 km Hoặc một số tác giả khác đều cho rằng người lớn tuổi lựa chọn các cơ sở y tế tuyến trên ít hơn những người trẻ tuổi, bởi tình trạng giao thông và đi lại khó khăn [Goodman, 1997], [Basu, 2005] Cũng như vậy, một nghiên cứu khác cũng cho rằng những bệnh nhân trên 85 tuổi có xu hướng thích lựa chọn những dịch vụ y tế tuyến cơ sở hơn [Adams và cộng sự, 1991] Còn nghiên cứu của Jintanakul và Otto (2009) chỉ ra rằng khoảng cách tới bệnh viện càng xa thì xác suất chọn bệnh viện khác thay thế càng lớn

Những yếu tố khác như dân tộc, giới tính, trình độ học vấn, qui mô hộ gia đình cũng ảnh hưởng tới việc lựa chọn các cơ sở CSSK của người dân Theo Alimatou Cisse (2011) các gia đình có qui mô lớn sẽ có xu hướng tự điều trị Trong khi đó nghiên cứu của Tai (2004) lại chỉ ra rằng cha mẹ có nhiều con cái có khuynh hướng chọn những bệnh viện địa phương hơn là chọn bệnh viện tuyến trung ương Khi so sánh việc lựa chọn giữa cơ sở y học hiện đại với những hình thức khác như y học cổ truyền dân tộc, Alimatou Cisse (2011) cho biết những người có trình độ học vấn cao thường tin tưởng vào y học hiện đại, còn nam giới tin tưởng vào phương pháp điều trị của y học hiện đại hơn nữ giới Kosimbei (2005) trong nghiên cứu về hành vi chăm sóc sức khỏe trẻ em ở Kenya cho rằng những người mẹ có trình độ học vấn cao sẽ chăm sóc con cái tốt hơn Có 79,2% những đứa con của người mẹ có trình độ tốt nghiệp trung học được tiêm vắc xin đầy đủ, trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 53,4% đối với những người mẹ chưa tốt nghiệp trung học

Bên cạnh những yếu tố nhân khẩu - xã hội, thì yếu tố kinh tế, chủ yếu nói về chi phí khám chữa bệnh, cũng được nhiều nghiên cứu đề cập đến Nó bao gồm những chi phí khám chữa trực tiếp, mua thuốc và chi phí đi lại Theo [Alimatou Cisse, 2001] khi phí dịch vụ y tế tăng giá 1% thì nhu cầu khám bệnh giảm tới 8,44% Theo [Kosimbei, 2005] có tới 40% người nghèo không dùng dịch vụ y tế vì cho rằng nó quá đắt đối với họ dẫn tới 22,2% người bị bệnh phải tự điều trị mà không đến cơ sở y tế

Bảo hiểm y tế là nguồn thanh toán chi phí khám bệnh và có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn cơ sở y tế [Dranove, 1993] chỉ ra rằng những chương trình trợ giúp y tế của chính phủ thanh toán rất ít dịch vụ KCB, trong khi những

bệnh nhân có bảo hiểm tư nhân được phục vụ nhiều dịch vụ hơn mặc dù chi phí cao hơn Thống kê cho thấy những bệnh nhân có bảo hiểm y tế tư nhân có tỷ lệ chọn tuyến trên là 58.5% cao hơn so với bảo hiểm y tế của chính phủ là 43,6%

1.1.1.2 Việt Nam

Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã chỉ ra ảnh hưởng của các yếu tố nhân khẩu học đến việc lựa chọn và sử dụng các dịch vụ CSSK của người dân Nghiên cứu của [Huỳnh Đặng Bích Vy, 2007] khẳng định độ tuổi, giới tính, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân đều có ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh [Trần Thị Kim Lý, 2008] cho rằng để giảm thiểu tình trạng tự điều trị khi ốm đau đối với nhóm dân tộc thiểu số thì cần tuyên truyền nâng cao nhận thức của nhóm này Tương tự, để mở rộng diện bao phủ của BHYT thì cần tăng cường truyền thông, nâng cao nhận thức cho người dân về bảo hiểm y tế [Đàm Việt Cường, 2007]

Về tác động của yếu tố kinh tế, nghiên cứu của Huỳnh Đặng Bích Vy (2007) cũng cho rằng chi phí khám chữa bệnh tăng đã ngăn cản người bệnh tiếp cận các dịch vụ y tế, đặc biệt là người nghèo Nghiên cứu khác cho biết số người nghèo sử dụng dịch vụ nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh là 23% so với người giàu là 51% Còn tại các bệnh viện lớn ở trung ương, chỉ có 3,9% người nghèo tiếp cận dịch vụ CSSK Đã thế, gần 60% hộ gia đình nghèo mắc nợ do chi phí KCB và 67% phải vay mượn để thanh toán tiền điều trị nội trú [Vũ Xuân Phước, 2011]

Bảo hiểm y tế chia sẻ gánh nặng chi phí khám chữa bệnh nên có ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ CSSK và người dân có BHYT thường có tần suất

đi khám chữa bệnh nhiều hơn Những nghiên cứu này cũng chỉ ra những khác biệt trong KCB giữa nhóm bệnh nhân có BHYT với nhóm bệnh nhân không có BHYT [Huỳnh Đặng Bích Vy, 2007]; [Đàm Việt Cường, 2007]

Người nghèo thường không có nhiều cơ hội tiếp cận đầy đủ với các dịch vụ xã hội như việc làm, giáo dục, CSSK Đây vẫn còn là thách thức lớn đối với chính sách phát triển y tế công bằng [Nguyễn Đình Tuấn, 2014] Điều này càng trở nên khó khăn hơn khi vấn đề công bằng trong CSSK ở nước ta vẫn đang bị đánh giá khá thấp Những biến số độc lập tác động đến cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế của một nhóm yếu thế trong

xã hội (như nhóm nghèo) bao gồm: nơi cư trú, giới tính, dân tộc, tuổi và tình trạng kinh

tế Ở đây, yếu tố quan hệ xã hội chưa được tính đến [WHO, 2009]

Về tác động của viện phí không chính thức, tính bất định của nó dẫn đến

tính bất định của tổng chi phí KCB đã cản trở người bệnh tiếp cận với các dịch vụ

y tế, đặc biệt là y tế công [Nguyễn Quý Thanh, 2001] Mức viện phí chính thức của các cơ sở y tế công thường thấp hơn y tế tư nhân, nên việc bồi dưỡng tiền (phong bì) không chính thức cho các nhân viên y tế tư là không phổ biến Từ đó,

có hiện tượng người càng nghèo càng nhiều bệnh, nhưng lại càng ít đi khám chữa bệnh Lý do có thể vì không có tiền chi trả; hoặc do các cơ sở y tế quá xa nhà; hoặc cũng có thể vì họ sợ bị phân biệt đối xử

Tổ chức hướng tới Minh Bạch (2011) đã từng đề cập đến việc đưa và nhận chi phí không chính thức trong y tế, là hiện tượng phổ biến ở Việt Nam Hành vi này, xét từ góc độ người bệnh thì là thông lệ, còn người nhận - nhân viên y tế thì coi như một hình thức tăng thu nhập, và để bệnh nhân “khỏi thất vọng” Người nhận còn cho rằng việc hành vi này không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị cho bệnh nhân Tuy vậy, họ cũng thừa nhận là những bệnh nhân có đưa phong bì thường được đối xử hòa nhã, thân thiện và có phần ưu tiên hơn

Từ góc độ công bằng trong y tế, điều này có nghĩa là chất lượng dịch vụ

đã bị ảnh hưởng đối với người không có khả năng chi trả, thông qua nguy cơ không được điều trị kịp thời, không được tư vấn đầy đủ hoặc không thoải mái khi nằm viện

Nghiên cứu “Công bằng sức khỏe ở Việt Nam, Góc nhìn xã hội dân sự” đã đề

cập đến một khía cạnh mà người nghiên cứu quan tâm đó là Công bằng sức khỏe ở

Việt Nam: Từ góc nhìn của bệnh nhân Các tác giả đã sử dụng khung phân tích các

yếu tố xã hội quyết định sức khỏe, nhìn nhận lại những thay đổi của hệ thống y tế Việt Nam ở góc độ cá nhân (của các bệnh nhân) đối với công bằng sức khỏe và với các nhân viên y tế Nghiên cứu tập trung và tìm hiểu những lựa chọn của bệnh nhân để có dịch vụ chăm sóc y tế chất lượng và kịp thời Kết quả cho thấy các bệnh nhân chỉ có

ba lựa chọn khi không có các dịch vụ y tế phù hợp và kịp thời: (1) Thay đổi địa điểm cung cấp dịch vụ y tế; (2) Hối lộ các nhân viên y tế (hay còn gọi là đưa phong bì); (3) Nhờ cậy đến những mối quan hệ cá nhân, bạn bè để làm quen với bác sĩ [Nhóm hành động về công bằng sức khỏe (PAHE), 2011] Hình thức lựa chọn thứ (3) này là một gợi ý quan trọng để tác giả kế thừa và liên hệ với đề tài nghiên cứu luận án

Báo cáo “Hệ thống y tế Việt Nam: Hướng tới mục tiêu và công bằng” đã phân

tích thực trạng và mức độ bất công bằng giữa các nhóm dân cư phân theo điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội về một số chỉ số y tế, sức khỏe, bao gồm: Bất công bằng về sức khỏe, bất công bằng về tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bất công bằng về chi trả chi phí các dịch vụ CSSK và bất công bằng về một số hành vi có liên quan đến sức khỏe Nghiên cứu cho rằng Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân Tuy nhiên, phạm vi bao phủ tài chính cho các dịch vụ CSSK vẫn còn hạn chế và vẫn tồn tại bất bình đẳng giữa các nhóm kinh tế xã hội về nhiều khía cạnh y tế sức khỏe [PAHE, 2013] Đây cũng là điều thôi thúc các nhà nghiên cứu tìm hiểu, liệu ngoài các biến số kinh tế, yếu tố quan hệ xã hội

có tác động như thế nào đến vấn đề công bằng trong chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam

Như vậy, các nghiên cứu ở nước ngoài đều khẳng định rằng các yếu tố như tuổi, giới tính, học vấn, kinh tế và khoảng cách địa lý có ảnh hưởng đến việc người dân tiếp cận các dịch vụ y tế Còn các nghiên cứu trong nước cũng đề cập đến ảnh hưởng của các đặc điểm nhân khẩu học đến việc tiếp cận các dịch vụ CSSK, nhưng lại nhấn mạnh nhiều hơn đến yếu tố kinh tế, đặc biệt là các chi phí chính thức và không chính thức trong quá trình khám chữa bệnh

1.1.2 Yếu tố “sự sẵn có của dịch vụ”

1.1.2.1 Thế giới

Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã coi đây là yếu tố có ảnh hưởng lớn đến việc người dân có tiếp cận đến dịch vụ CSSK hay không Có nghiên cứu cho rằng việc thiếu các bác sỹ giỏi để xử lý những ca phức tạp là nguyên nhân dẫn đến việc bệnh nhân thường xuyên vượt tuyến khi điều trị [Jintanakul, 2009] Trong một số trường hợp có quá trình chẩn đoán và điều trị phức tạp, như những bệnh về tim mạch, thì bệnh nhân có xu hướng lựa chọn những cơ sở y tế có công nghệ phù hợp thay vì lựa chọn những cơ sở y tế gần nhà [Tai và cộng sự, 2004]

Sự sẵn có của dịch vụ còn được hai tác giả Adam và Wright chi tiết hóa đến số lượng giường bệnh, và cho rằng chúng có ảnh hưởng tới quá trình lựa chọn cơ sở y tế của người dân [Adam và Wright, 1991] Bệnh nhân còn cho rằng bệnh viện có số giường bệnh càng nhiều thì cung cấp dịch vụ càng tốt hơn Hoặc các bệnh nhân thích lựa chọn bệnh viện ngoại ô với qui mô lớn hơn là một bệnh viện thành phố với qui mô nhỏ [Goldsteen,

1994] Trong khi đó nghiên cứu của Burge và Liu lại cho rằng danh tiếng của cơ sở y tế có liên quan đến lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của bệnh nhân Chẳng hạn, bệnh nhân ở Luân-đôn chấp nhận phải chờ đợi để KCB ở những bệnh viện danh tiếng hơn là ở một bệnh viện ít danh tiếng, dù không phải chờ đợi [Burge, 2005], [Liu, 2007]

Ngoài ra, các nghiên cứu cũng phát hiện ra một số yếu tố ảnh hưởng khác cũng ảnh hưởng tới việc bệnh nhân lựa chọn nơi KCB Kosimbei cho biết có 51,4% người khá giả có xu hướng chọn cơ sở y tế tư nhân [Kosimbei, 2005] Phibbsthì nhận thấy các bệnh nhân có bảo hiểm y tế tư nhân ít khi lựa chọn các bệnh viện công để KCB [Phibbs, 1993]

1.1.2.2 Việt Nam

Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về sự sẵn có của dịch vụ y tế, với sự nhấn mạnh đến chất lượng, năng lực chuyên môn trong dịch vụ KCB Nhận định chung là chất lượng khám chữa bệnh tại các trạm y tế còn hạn chế và hầu hết người dân đều nghĩ họ sẽ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có chất lượng được cải thiện nâng cao hơn [Trần Thị Mai Oanh, 2002], [Đàm Việt Cường, 2009]

Phân tích sự khác biệt và các yếu tố dẫn tới sự bất bình đẳng trong tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân hiện nay, nghiên cứu củaNguyễn Ngọc Thụy đã có các khuyến nghị nhằm làm giảm bớt bất bình đẳng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ

y tế của người dân [Nguyễn Ngọc Thụy, 2010] Tương tự, nghiên cứu của Trần Đăng Khoa chỉ ra thực trạng và một số giải pháp can thiệp để tăng cường tiếp cận,

sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân, Thanh Hóa, giai đoạn 2009-2011.[Trần Đăng Khoa, 2013]

Sự ra đời và phát triển của các cơ sở CSSK tư nhân ở Việt Nam gần đây đã không chỉ tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở CSSK khỏe mà nó còn đáp ứng nhu cầu (chất lượng cao) của nhóm dân cư có mức sống khá giả Nó góp phần đảm bảo một khía cạnh của sự công bằng trong CSSK ở chỗ người trả nhiều tiền thì đáng được hưởng dịch vụ chất lượng cao hơn, nhưng mặt khác, lại làm gia tăng bất bình đẳng trong CSSK giữa nhóm khá giả và nhóm nghèo [Trịnh Hòa Bình và Đào Thanh Trường, 2004]

Nhìn chung, các nghiên cứu trong và người nước về các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn cơ sở dịch vụ CSSK đều có những kết luận khá tương đồng, cho dù mức

độ ảnh hưởng có khác nhau Chẳng hạn đó là những đặc điểm nhân khẩu - xã hội của bệnh nhân (như thu nhập, trình độ, tuổi tác, giới tính, qui mô hộ gia đình cũng như nơi cư trú, khoảng cách địa lý) Tiếp đến là các yếu tố từ phía các cơ sở cung cấp dịch vụ như: năng lực, qui mô, danh tiếng, hình thức sở hữu Nhóm các yếu tố này thường bị chi phối bởi những chính sách quản lý của nhà nước như các chính sách về giá khám chữa bệnh,

chế độ bảo hiểm Song đáng lưu ý là các yếu tố liên quan đến quan hệ xã hội và mối liên

hệ của chúng với mức độ tiếp cận dịch vụ CSSK của người dân còn khá mờ nhạt

1.2 Những nghiên cứu liên quan đến quan hệ xã hội với sức khỏe và hành vi chăm sóc sức khỏe

1.2.1 Trên thế giới

Quan hệ xã hội là một khái niệm có nội hàm rất rộng, đa nghĩa và phức tạp Có thể bắt gặp khái niệm này trong nhiều nghiên cứu và các cách tiếp cận khác nhau: từ tâm lý học, xã hội học, kinh tế học đến các tiếp cận đa ngành, liên ngành khác

Mối liên hệ giữa hai khái niệm quan hệ xã hội và sức khỏe đã được nhiều

nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm Từ hơn một thế kỉ trước đây với công trình nghiên cứu nổi tiếng và mang tính kinh điển về tự tử của Durkheim (1897) Durkheim đã phát hiện ra rằng, bất chấp tính chất cá nhân mạnh mẽ của các vụ tự

tử, con số về các vụ tự tử thay đổi rõ rệt từ vùng này sang vùng khác, và qua nghiên cứu thống kê, ông đã phát hiện ra tỉ lệ tự tử ở những người còn đủ cả cặp vợ chồng, thấp hơn nhiều so với tỉ lệ này ở những người góa (chồng/vợ) hoặc li hôn

Durkheim đã bàn luận về nhiều kiểu tự sát Tự kỷ tự sát, tự sát do không tham gia vào các mối quan hệ xã hội là loại mà ông dành nhiều thời gian nghiên cứu nhất và cũng cao hơn ở những người không kết hôn và đã mất chồng/vợ và cũng thường xảy ra ở những gia đình nhỏ và tại các khu vực ngoại thành Trong từng trường hợp, tỉ lệ tử vong cao hơn dường như có liên quan đến những mức độ cao hơn của chủ nghĩa cá nhân quá mức Trong lĩnh vực này, Durkheim chú ý rằng tỉ lệ

tự tử có xu hướng giảm trong chiến tranh, phản ánh sự gắn bó của một quốc gia khi

bị đe dọa bởi kẻ thù chung Kết luận của ông là “sự tự tử thay đổi theo mức độ gắn kết của những nhóm xã hội mà mỗi cá nhân là một phần trong đó” [David Halpern,

2005] Nghiên cứu của Durkheim đã chứng minh mối liên hệ giữa việc gắn kết xã

hội của con người với tình trạng tự tử của các cá nhân trong xã hội

Với các nhà tâm lý học, cho đến những năm 1960, họ mới bắt đầu quan tâm

đến vai trò của hỗ trợ xã hội (social support) đối với sức khỏe, đặc biệt đối với sức

khỏe tâm lý, và vai trò của mạng lưới xã hội của một cá nhân trong việc giúp cho cá nhân đó vượt qua những khó khăn trong cuộc sống

Gần đây, những nhà nghiên cứu y khoa cũng chú ý đến ảnh hưởng của những mạng lưới xã hội đến sức khỏe thể chất Họ nhận thấy những người mắc phải các chứng bệnh kinh niên dường như có ít mối quan hệ thân thiết và bạn bè hơn Hoặc những người mang bệnh thường nhận được ít sự hỗ trợ chất lượng hơn, bất kể người

đó có bao nhiêu người trong mạng lưới xã hội của mình [Sarason, Sarason và Pierce, 1990]

Một số nghiên cứu khác cho thấy sự liên hệ mật thiết giữa quy mô và chất lượng của mạng lưới xã hội của con người và sức khỏe của họ Với những người có quan hệ xã hội rộng, tham gia vào nhiều các hoạt động công dân và xã hội hơn thì thường có xu hướng sức khỏe tốt hơn [F.E Beum et al, 2000; Veenstra, 2000, dẫn theo David Harpen, 2005]

Tuy nhiên, nếu xem quan hệ xã hội với sức khỏe là quan hệ nhân quả thì sự

phản ánh là không rõ ràng Có thể là người bệnh trở nên bị cô lập hơn bởi vì tình

trạng bệnh tật của họ, hơn là điều ngược lại Những mối quan hệ cá nhân có bảo vệ sức khỏe bạn hay không, hay sức khỏe có ảnh hưởng đến các mối quan hệ của bạn không? Ví dụ, việc về hưu sớm, với việc mất đi những quan hệ với đồng nghiệp, thường có liên quan đến tình trạng sức khỏe kém Nhưng mặt khác, về hưu sớm cũng thường là kết quả của việc bị mắc bệnh, hơn là điều ngược lại Tương tự, bệnh trầm cảm cũng được công nhận là gây ra những vấn đề nghiêm trọng trong quan hệ hôn nhân và những mối quan hệ khác, với ít giao tiếp tích cực hơn, nhiều mâu thuẫn hơn, và người bị bệnh trầm cảm thường cảm thấy như mình là một gánh nặng [Bothwell và Weissman, 1977; Hokanson et al 1989; Gotlib và Macabe, 1990, dẫn theo David Harpen, 2005]

Tiếp đến, trong nghiên cứu của House và cộng sự (1988) cho rằng những mối quan hệ xã hội, hoặc sự thiếu cân xứng của nó, tạo ra những nguy cơ lớn đối với sức khoẻ… Chẳng hạn, liên hệ giữa quan hệ xã hội và sức khỏe đã được chỉ ra trong nghiên cứu về Hút thuốc và sức khỏe của US Surgeon General vào năm 1964

Từ khẳng định này, mối quan hệ xã hội và sức khoẻ đã trở thành một thực tế xã hội, với nhiều nghiên cứu về các lý thuyết, cơ chế tác động của những quan hệ xã hội đến sức khoẻ [Debra Umberson và cộng sự, 2010]

Xét từ phương diện hành vi sức khoẻ của cá nhân, những hoạt động như tập thể dục, ăn uống tốt, tuân thủ chặt chẽ các phác đồ điều trị,… có xu hướng tăng cường sức khoẻ và phòng ngừa bệnh tật, trong khi những hành vi khác, như hút thuốc, tăng cân quá mức, và lạm dụng thuốc, có thể làm giảm sức khoẻ [McGinnis và cộng sự, 2002]

L F Berkman (1995) đã coi các mối quan hệ xã hội như là thành phần quan trọng trong hoạt động khám chữa bệnh Chúng ta cần phải tăng cường các hỗ trợ xã hội, đặc biệt là mối quan hệ giữa bệnh nhân và gia đình, cộng đồng và tác động can thiệp của nó vào quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân Có các bằng chứng về việc bối cảnh bệnh nhân sống, với các mối quan hệ xã hội đủ mạnh, là có khả năng

hỗ trợ cho người bệnh Hoặc những người bệnh bị cô lập thường có mức độ chịu rủi

ro cao hơn Đặc biệt, tình trạng sức khỏe kém cũng có mối liên hệ mật thiết với các mối quan hệ xã hội hay cơ chế hành vi không có lợi cho người bệnh Để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, cần có các tương tác qua lại hay các mối quan hệ gia đình, cộng đồng chứ không chỉ dừng lại ở cá nhân người bệnh Nghiên cứu này cho rằng trong tương lai các yếu tố này sẽ phải được đưa vào quá trình thiết kế, thử nghiệm và thực hiện các biện pháp can thiệp

Cohen, Sheldon (2004), trong nghiên cứu về quan hệ xã hội và sức khỏe,

đã chỉ ra các biến số: quan hệ xã hội, hỗ trợ xã hội, hội nhập xã hội, và các tương tác mang tính tiêu cực trong việc đánh giá những ảnh hưởng đến sức khỏe Các biến số này tác động đến sức khỏe thông qua các cơ chế khác nhau Điều này cũng thúc đẩy các hòa nhập xã hội và hỗ trợ xã hội, đồng thời giảm thiểu các tương tác xã hội tiêu cực

Một nghiên cứu tiếp theo của Sheldon, Cohen và Denise Janicki-Deverts

(2009) trên chủ đề “Làm sao có thể cải thiện sức khỏe thể chất bằng thay đổi mạng

lưới xã hội”, cho thấy các quan hệ xã hội có ảnh hưởng quan trọng đến sức khỏe,

tuổi thọ của con người Tiếp đến, Debra Umberson và Jennifer Karas Montez

(2010), trong nghiên cứu về Quan hệ xã hội với sức khỏe, một điểm sáng cho chính

sách sức khỏe, đã nhận định quan hệ xã hội như là điểm then chốt trong chính sách

sức khỏe Các tác giả cho rằng các quan hệ xã hội, cả về số lượng và chất lượng ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần, hành vi sức khỏe, sức khỏe thể chất và nguy cơ tử vong Các nhà xã hội học đã đóng một vai trò trung tâm trong việc thiết lập mối liên kết giữa quan hệ xã hội và kết quả sức khỏe, xác định và giải thích cho liên kết này Nghiên cứu cho thấy mối quan hệ xã hội có tác động ngắn hạn và dài hạn với sức khỏe, có thể tốt hơn hoặc xấu đi Nghiên cứu này đã đưa ra các chủ đề nghiên cứu quan trọng về các mối quan hệ xã hội và y tế, và làm nổi bật tác động chính sách được đề xuất trong nghiên cứu này

Trong suốt ba thập kỷ qua, rất nhiều nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng về ảnh hưởng của những mối quan hệ xã hội đến hành vi chăm sóc sức khoẻ trong suốt cuộc đời con người [Berkman & Breslow, 1983], [Resnick và cộng sự, 1997] Giả thuyết của nghiên cứu này là các quan hệ xã hội thúc đẩy những hành vi lành mạnh

và ngăn chặn những hành vi nguy hiểm Bên cạnh đó, cũng có những mối quan hệ xã hội cũng có thể dẫn đến những hành vi xấu [Christakis & Fowler, 2007], [Taylor& Repetti, 1997] Sự cân bằng giữa những ảnh hưởng tích cực và tiêu cực này dễ dẫn đến việc đánh giá thấp tác động tổng thể của các mối quan hệ xã hội đến hành vi sức khoẻ hoặc có thể hiểu sự tác động hai chiều giữa mối quan hệ xã hội với sức khỏe

1.2.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của môi trường

tự nhiên, môi trường xã hội đến sức khỏe con người Song nghiên cứu cụ thể về mối quan hệ xã hội với sức khỏe thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập Một số nghiên cứu trên chủ đề này lại được tiến hành từ các tiếp cận triết học, tâm lý học, kinh tế và dịch tễ học

Đầu tiên, nghiên cứu của Nguyễn Hiền Lương (1996), đặt vấn đề nghiên cứu khía cạnh triết học - xã hội của vấn đề sức khỏe và chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam Tác giả có đề cập đến mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân, giữa bệnh nhân với bệnh nhân và giữa thầy thuốc với thầy thuốc trong hoạt động khám chữa bệnh Tuy vậy, nghiên cứu chỉ mô tả rất sơ lược quan điểm của mình về những mối quan

hệ này trong bối cảnh kinh tế thị trường, và hầu như không sử dụng các số liệu thực

tế nào chứng minh cho những quan điểm này

Bàn về yếu tố xã hội với sức khỏe, một tác giả đã khẳng định con người không thể sống lẻ loi mà luôn cần sự hỗ trợ của cộng đồng Sự biệt lập xã hội sẽ đưa tới trầm cảm, buồn phiền, bệnh hoạn kinh niên và sớm tử vong [Nguyễn Đức

Ý, 2000] Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, quan hệ bạn bè tốt, sự hỗ trợ gắn bó đều nâng cao sức khỏe tại nhà, nơi làm việc cũng như trong cộng đồng

Nghiên cứu “Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố xã hội đến tình trạng sức khỏe của người dân nhập cư và định cư tại Cần Thơ” có lẽ là một trong những nghiên cứu bước đầu đề cập đến ảnh hưởng của yếu tố hỗ trợ xã hội, quan hệ xã hội của con người đến tình trạng sức khỏe của hai nhóm người nhập cư và định

cư tại thành phố Cần Thơ [Lê Hoàng Ninh và cộng sự, 2009] Tuy vậy, trong kết luận, nghiên cứu cũng chỉ dừng lại ở việc chỉ ra yếu tố đảm bảo thu nhập, bao gồm tiền lương ổn định dẫn đến việc đảm bảo an toàn lương thực là yếu tố quyết định đến tình trạng sức khỏe Nghiên cứu chưa thực sự nhấn mạnh làm rõ mối quan hệ xã hội ảnh hưởng như thế nào đến sức khỏe của hai nhóm cư dân này

Trong công trình nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn cơ

sở y tế của bệnh nhân, Nguyễn Văn Dư đã đưa ra giả thuyết cho rằng nhóm bệnh nhân có trình độ giáo dục càng cao, quan hệ xã hội rộng sẽ có xu hướng vượt tuyến trong điều trị khám chữa bệnh [Nguyễn Văn Dư, 2014] Nhưng nghiên cứu hầu như không “cố gắng” để chứng minh cho yếu tố quan hệ xã hội ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe của người dân ra sao Và kết quả nghiên cứu cũng gần như “bỏ lửng” kết luận và kiểm định giả thuyết đã nêu ra ban đầu

Như vậy, điểm luận những nghiên cứu nêu trên cho thấy những nghiên cứu quốc tế đã khẳng định có mối liên hệ giữa quan hệ xã hội với sức khỏe và hành vi chăm sóc sức khỏe của con người Các cá nhân có sự hòa nhập xã hội tốt thì sức khỏe thường tốt hơn Chất lượng của mối quan hệ xã hội sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe và hành vi chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ

ra chiều tác động ngược lại trong mối quan hệ này, rằng khi con người có vấn đề sức khỏe họ cũng trở nên bị cô lập hơn Còn ở Việt Nam, có thể nói còn thiếu vắng các nghiên cứu dưới tiếp cận xã hội học về mối quan hệ giữa quan hệ xã hội với sức khỏe và hành vi chăm sóc sức khỏe

1.3 Những nghiên cứu về các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện với chăm sóc sức khỏe

1.3.1 Những nghiên cứu về các quan hệ xã hội trong bệnh viện

Xem xét quan hệ xã hội trong bệnh viện là đề cập đến khía cạnh xã hội của một chủ thể Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của tổ chức xã hội y tế, chức năng của nó là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh, chữa bệnh và dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới gia đình và môi trường cư trú

Ngày nay, các loại hình tổ chức bệnh viện ngày càng đa dạng, phong phú, đặc biệt là các dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ngày càng mở rộng nhằm đáp ứng yêu cầu của dân cư Các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện cũng phát triển tương ứng theo những thay đổi này Các loại hình bệnh viện khác nhau dẫn đến sự xuất hiện và tình trạng mối quan hệ xã hội có khác nhau tùy từng mức độ, nhưng chung quy lại khi đề cập đến quan hệ xã hội trong bệnh viện chúng ta thường nhắc đến những quan hệ sau:

 Quan hệ bệnh nhân - bệnh nhân

 Quan hệ bệnh nhân - người thân bệnh nhân

 Quan hệ bệnh nhân - y tá, điều dưỡng

 Quan hệ bệnh nhân - bệnh viện

Việc xác định các mối quan hệ trong bệnh viện như vậy cũng mang tính chất tương đối vì các mối quan hệ này có tính chất đan xen và tương tác với nhau rất đa dạng và chịu ảnh hưởng của nhiều các yếu tố khác

1.3.1.1 Thế giới

Những nghiên cứu từ tiếp cận xã hội học xung quanh chủ đề bệnh viện đã

có khá nhiều, ví dụ Nghiên cứu về trẻ em trong các bệnh viện [Ann Hill Beuf,

1979] Ở nghiên cứu này, tác giả đưa ra những cách hiểu mới về cá nhân và xã

hội, những chủ thể có thể đấu tranh chống lại sự bơ vơ và bất lực trong môi trường bệnh viện Vai trò của bệnh nhân trẻ em trong bệnh viện đã được tác giả nhấn mạnh trong nghiên cứu của mình

Những nghiên cứu đáng chú ý khác như Bác sỹ và bệnh nhân dưới cách nhìn

Xã hội học [Samuel W Bloom, 1965]; Mối quan hệ giữa bác sỹ và bệnh nhân tại những bệnh viện ở Ấn Độ [Mohan Advani, 1980]; Một nghiên cứu về cấu trúc chức

năng nghề nghiệp của bác sỹ và y tá [T.K Oommen,1978] v.v đã đề cập ít nhiều

đến đời sống và các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện Chủ đề chính của các nghiên cứu này xoay quanh những nhóm bệnh nhân yếu thế như phụ nữ, trẻ em và hai nhóm người trực tiếp cung cấp và thụ hưởng dịch vụ là bác sỹ và bệnh nhân Rõ ràng là những nội dung này chưa thể phản ánh đầy đủ các khía cạnh xã hội trong môi trường bệnh viện Ngoài ra, những nghiên cứu này cũng thường tập trung vào khu vực Châu

Mỹ và Châu Âu, ít thấy các nghiên cứu tại khu vực Châu Á

Một số nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng văn hoá nghèo khó đã sản sinh ra những niềm tin và giá trị hạn chế việc sử dụng các dịch vụ của bác sĩ [Crandall và Duncan, 1981], [Tanner và cộng sự, 1983] Theo luận điểm này, những nhóm yếu thế

có lòng tin không phù hợp với y khoa, người nghèo thường nghi ngại đối với chăm sóc

y tế và ít nhạy cảm với các triệu chứng sức khỏe [Koos, 1954, Suchman, 1965a, Zola,

1966, Strauss, 1970] Mặc dù chăm sóc y tế đã được cải thiện và miễn phí, nhưng người nghèo vẫn tự điều trị và không tìm đến chăm sóc y tế chuyên môn ngay

Nghiên cứu của Barbara M Korsch, Ethel K Gozzi, Vida Francis (1968) về Khoảng cách trong giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân: tương tác bác sĩ bệnh nhân

và sự hài lòng của người bệnh (Gaps in patients communication: patient interaction and patient satisfaction), và nghiên cứu tiếp theo về tương tác bác

doctor-sĩ - bệnh nhân (1971), Khoảng cách trong giao tiếp bác sỹ - bệnh nhân: phân tích tương tác bác sỹ - bệnh nhân (Gaps in Doctor-Patient Communication: Doctor-Patient Interaction Analysis) cho thấy tương tác bác sĩ-bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong nâng cao chất lượng chăm sóc y tế và quá trình điều trị của bệnh nhân

Ngoài ra còn có các nghiên cứu của F.Ross Woolley, Robert L Kane, Charles

C Hughes, Diana D Wright (1978) về Ảnh hưởng của giao tiếp bác sĩ - bệnh nhân đến

sự hài lòng về chăm sóc sức khỏe (The effects of doctor-patient communication on satisfaction and outcome of care); nghiên cứu của Roter D.L., Hall JA, Katz N.R (1987) về mối quan hệ hành vi của bác sĩ với mức độ hài lòng tương ứng của bệnh nhân, (Relations between physicians' behaviors and analogue patients' satisfaction, recall, and impressions) Các nghiên cứu này dựa trên các chỉ số mối quan hệ giữa kỳ vọng của bệnh nhân, giao tiếp giữa bác sĩ với bệnh nhân, sự tuân thủ các kết quả của việc chăm sóc, và mức độ hài lòng của bệnh nhân Tương quan giữa các biến số này đã được kiểm định và cho thấy có quan hệ rất mạnh Nghiên cứu của [Hulka B.S và cộng

sự, 1975]; [Kaplan và cộng sự, 1989] đã chỉ ra mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân có ảnh hưởng quan trọng đến sức khỏe của bệnh nhân mắc bệnh mãn tính trong trong hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện nay

Nghiên cứu của Gillian Oaker về “Các quan hệ giữa các nhóm trong bệnh viện: một thử nghiệm tiếp tục về lý thuyết nhận dạng xã hội” (Intergroup Relations

in a Hospital Setting: A Further Test of Social Identity Theory) đã đề cập đến mối quan hệ giữa các nhóm y tá điều dưỡng và chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến quan hệ giữa các nhóm này [Gillian Oaker, 1986]

Trong phạm vi bệnh viện, Macleod (1993) cho rằng các y tá có vị trí thuận lợi

để giúp các bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện Họ là nhóm người

có các mối liên hệ liên tục nhất với các bệnh nhân và biết rõ họ Họ có thể giúp bệnh nhân giải toả sợ hãi và lo lắng cũng như giúp bệnh nhân thay đổi và cảm nhận

Nghiên cứu của L.M.L Ong cho rằng giao tiếp cần phải được nhìn nhận như thành phần chính trong chăm sóc sức khỏe Nhóm tác giả này tập trung vào các mục đích của giao tiếp trong chăm sóc sức khỏe; phân tích giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân; hành vi giao tiếp cụ thể; ảnh hưởng của hành vi giao tiếp đến kết quả chăm sóc

và điều trị của bệnh nhân Ba mục đích của giao tiếp được xác định là: a) tạo ra mối quan hệ tốt giữa các cá nhân; b) trao đổi thông tin, và c) đưa ra quyết định liên quan đến điều trị Kết quả của quá trình này được thể hiện ở sự hài lòng của bệnh nhân, sự tuân thủ quá trình điều trị, sự hiểu biết về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [L.M.L Ong và cộng sự, 1995]

Bàn về Niềm tin trong hệ thống chăm sóc sức khỏe (Trust relations in health

care-a new agenda), theo các nghiên cứu trước đây, niềm tin là nền tảng cho mối

quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân, nó xuất phát từ tính dễ bị tổn thương của người bệnh, sự bất đối xứng thông tin trong kiến thức chuyên môn về y tế [Rosemary Rowe và Michael Calnan, 2006]

Thêm nữa, khi bàn về vai trò của mạng xã hội đối với điều trị của bệnh nhân nội trú và ngoại trú cho thấy các tương tác giữa bệnh nhân với gia đình có vai trò lớn đối với quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân [Anna-Marie Lischka

và cộng sự, 2009]

Tại các bệnh viện lớn trên thế giới hiện nay thường có bộ phận chuyên trách

về quan hệ truyền thông trong bệnh viện, với chức năng là cầu nối cho quan hệ giữa khách hàng/bệnh nhân với bệnh viện, bác sĩ, y tá và kiểm soát các mối quan hệ này

Bộ phận này còn có tên gọi khác như: Phòng bệnh nhân và quan hệ khách hàng, và đều có chức năng gắn kết và quản lý các mối quan hệ trong bệnh viện

Như vậy, có thể thấy những nghiên cứu về bệnh viện và các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện khá phổ biến ở một số nước phát triển Hệ thống y tế ở đó được định hướng trong môi trường kinh tế xã hội năng động và mang tính “thị trường dịch

vụ chăm sóc” Bệnh viện bây giờ là cơ sở cung cấp các dịch vụ y tế cho cộng đồng, đáp ứng những nhu cầu, niềm tin, các giá trị và thái độ đối với xã hội mà nó phục vụ [Coe, 1978], [Rosenberg, 1987], [Stevens, 1989]

1.3.1.2 Việt Nam

Trong lịch sử, quan hệ xã hội trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam như quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân đã được các danh y đề cập tới qua các châm ngôn /cách ngôn được ghi chép lại Lương y Tuệ Tĩnh (1225 – 1399) đã khuyên răn các thầy

thuốc: “Dám khuyên y học hậu lai – Tế sinh, tích thiện, phúc trời, hậu ta” hay danh

y Lê Hữu Trác (Hải Thượng Lãn ông) có nói đến hiện tượng thầy thuốc thiếu y đức

trong quan hệ với bệnh nhân: “Mỗi khi xem bệnh thường hay doạ nạt làm cho cha

mẹ người ta kinh sợ; bắt chẹt kẻ có bệnh phải nguy cấp phải đến lúc đâm hoạ; bệnh thì bảo là khó; bệnh khó thì bảo là chết, không còn tí lương tâm nào! Đối với người giàu thì nóng lòng để cầu lợi, đối với kẻ nghèo thì tẻ nhạt khinh thường”[Hải

Thượng Lãn ông - Lê Hữu Trác, 1972]

Một nghiên cứu bàn về văn hoá giao tiếp, ứng xử trong bệnh viện có tiêu đề

“Một số sự kiện hàng ngày ở bệnh viện” Sử dụng phương pháp quan sát và ghi

chép, tác giả đã chỉ ra văn hoá ứng xử giữa những người khác nhau về vị thế, nghề nghiệp, văn hoá qua những giao tiếp thường nhật vốn đang gây những bức xúc trong công chúng đối với hệ thống bệnh viện hiện nay Nghiên cứu không chỉ dừng lại ở quan hệ giao tiếp ứng xử giữa những cá nhân mà còn mở rộng tới các giao tiếp giữa những nhóm xã hội với nhau [Nguyễn Văn Lê, 2000]

Nguyễn Đức Truyến (2000) trong nghiên cứu về quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân

đã chú ý tới tác động của các yếu tố kinh tế xã hội dưới tiếp cận quan hệ chức năng Tác giả đã khuyến nghị rằng mối quan hệ này cần được xã hội hóa và định chế hóa theo nhưng tiêu chuẩn và qui tắc của từng xã hội Trong các nhóm xã hội, nông thôn hay đô thị, miền núi hay miền xuôi, vai trò thầy thuốc hay bệnh nhân cũng đều có những quan niệm, chuẩn mực và giá trị chi phối và kiểm soát mối quan hệ hết sức quan trọng này

1.3.2 Những nghiên cứu về quan hệ xã hội trong chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện

1.3.2.1 Thế giới

Trong công trình Quan hệ con người và chăm sóc ở bệnh viện (Human relations

and hospital care)Ann Cartwright có một góc nhìn mới về các dịch vụ chăm sóc y tế từ

phía người bệnh Nghiên cứu cho thấy phải làm cho bệnh nhân và người nhà của họ cảm thấy rằng họ đã được chăm sóc bằng những dịch vụ tốt nhất Sự thừa nhận về tầm quan trọng và vai trò của những mối quan hệ sẽ kích thích sự quan tâm đến đời sống xã hội của bệnh nhân, khiến cho các nhân viên của bệnh viện có ý thức hơn về những khó khăn của bệnh nhân khi họ điều trị tại bệnh viện cũng như khi ra viện Điều này cũng

sẽ dẫn đến sự liên kết sâu sắc hơn giữa các bệnh viện và các dịch vụ phúc lợi xã hội, giữa các bệnh nhân với các bác sĩ [Ann Cartwright, 1964]

Tại Hàn Quốc, nghiên cứu của [Heuisug Jo và cộng sự, 2003] về cấu trúc của các mối quan hệ ảnh hưởng đến hành vi nâng cao sức khỏe cư dân đô thị

Hàn Quốc, (Structural relationship of factors affecting health promotion

behaviors of Korean urban residents) cho thấy hợp tác tự nguyện là rất quan

trọng trong việc xác định hiệu quả của chiến lược nâng cao sức khỏe Nghiên cứu cho thấy kỳ vọng về hậu quả hành vi, chuẩn mực xã hội và các nhóm tuổi có liên quan đáng kể đến xu hướng hành vi sức khỏe và sự hiểu biết cơ chế của hành vi cá nhân trong việc nâng cao sức khỏe

Vào thập niên đầu của thế kỷ 21, các nghiên cứu về quan hệ xã hội với sức khỏe và chăm sóc sức khỏe đã chuyển sang sử dụng tiếp cận về vốn xã hội Những nghiên cứu về mối quan hệ giữa vốn xã hội với sức khỏe và chăm sóc sức khỏe đã được quan tâm nghiên cứu

Theo Coleman (1988), vốn xã hội nằm trong quan hệ xã hội, do vậy, việc nghiên cứu vốn xã hội với sức khỏe và chăm sóc sức khỏe cũng là một chiều cạnh của vấn đề quan hệ xã hội với sức khỏe và chăm sóc sức khỏe

Theo hướng này, một nghiên cứu đã xem xét vốn xã hội như là mối quan hệ giữa các cá nhân hay giữa các hội nhóm xã hội tự nguyện, có ảnh hưởng đến sức khỏe và thúc đẩy các hành vi chăm sóc sức khỏe của con người Một nghiên cứu khác của [Michael S.Hendryx và cộng sự, 2002] đã chỉ ra khả năng tiếp cận các nguồn lực trong chăm sóc sức khỏe có mối liên hệ chặt chẽ và tích cực với vốn xã hội của cộng đồng đó [Stephen J Kunitz, 2004]

Một nghiên cứu khác, đề cập đến mối quan hệ giữa vốn xã hội và kinh nghiệm chăm sóc sức khỏe y tế cho người có thu nhập thấp Megan Perry và cộng sựđã được tiến hành qua điện thoại tại tiểu bang New Mexico với 1.216 người thu nhập thấp Kết quả cho thấy một số thành phần của vốn xã hội có liên quan đến các biện pháp dịch vụ y tế như hỗ trợ xã hội đã giúp giảm bớt những rào cản trong chăm sóc sức khỏe [Megan Perry và cộng sự, 2008]

Nghiên cứu về ảnh hưởng của vốn xã hội trong bệnh viện đến sự hài lòng về công việc của 454 bác sĩ làm việc trong 4 bệnh viện của Đức vào năm 2002 Nghiên cứu kết luận rằng vốn xã hội, bên cạnh chuyên môn và khối lượng công việc, là chỉ báo

có ý nghĩa rất đáng kể trong đánh giá sự hài lòng của bác sĩ đối việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Sự tin tưởng, hiểu biết lẫn nhau, chia sẻ các mục đích, giá trị đạo đức là các tiêu chí đánh giá chất lượng đều có thể giúp tập hợp các thành viên trong mạng xã hội và cộng đồng và thúc đẩy họ hợp tác lẫn nhau [Oliver Ommen và cộng sự, 2009]

Một nghiên cứu khác tại 14 nước châu Âu đã chỉ ra 3 vai trò tích cực của vốn

xã hội đối với sức khỏe cá nhân bao gồm: việc cải thiện khả năng tiếp cận thông tin

về sức khỏe; thăm khám sức khỏe không chính thức và các hỗ trợ trong thời gian

ốm đau; và tăng cường hiệu quả liên kết nhóm để thúc đẩy các điều kiện thuận lợi trong chăm sóc sức khỏe [Loren Rocco, Marc Suhrcke, 2012]

Nghiên cứu của Alexandra Norrish và cộng sự cho rằng trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe, vốn xã hội có liên quan đến mạng lưới giữa các nhóm nhân viên, người lãnh đạo, quản lý của bệnh viện, và các tổ chức chăm sóc sức khỏe khác trong lĩnh vực rộng hơn Vốn xã hội còn được xây dựng giữa các nhân viên với bệnh nhân và người nhà của họ Nghiên cứu đã chỉ ra năm đặc điểm của một tổ chức chăm sóc sức khỏe có mức độ vốn xã hội cao đó là: niềm tin, sự trao đổi; chia

sẻ các giá trị; chia sẻ các qui tắc; sự cởi mở và chỉ ra cách các yếu tố này có thể được xây dựng [Alexandra Norrish và cộng sự, 2013]

Tóm lại, những nghiên cứu về vốn xã hội với sức khỏe và tiếp cận các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe đã phân tích ở trên là đáng ghi nhận trong việc đóng góp của các lý thuyết về vốn xã hội với sức khỏe Bên cạnh các yếu tố như tuổi, giới tính, học vấn, vốn xã hội cũng được coi như một biến số độc lập, có tác động đến sức khỏe và quá trình chăm sóc sức khỏe của cá nhân

1.3.2.2 Việt Nam

Nghiên cứu dưới góc độ xã hội học về bệnh viện nói chung còn mờ nhạt, chủ yếu là khá ít ỏi Chủ yếu vấn là các nghiên cứu từ tiếp cận y học, dịch tễ học và nghiên cứu về hoạt động khám chữa bệnh của người dân Một số nghiên cứu khác

đề cập khá rộng tới hệ thống y tế Việt Nam, nhân lực y tế Hoạt động công tác xã hội ở bệnh viện, mới được nhắc đến ở Việt Nam gần đây có thể xem là hoạt động có tính đến các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện hiện nay

Một nghiên cứu về gia đình nông thôn và vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đã phân tích thực trạng sức khoẻ thông qua chỉ số về “mô hình bệnh tật” và việc thực hành chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân nông thôn dưới góc nhìn

từ khuôn mẫu ứng xử hay trình độ “văn hoá y tế” của cộng đồng [Trịnh Hòa Bình, 1995]

Liên quan đến hệ thống y tế quốc gia, đã có hai cuộc điều tra lớn được

tiến hành trong thập niên 2000 Đó là Điều tra y tế quốc gia (2001 – 2003), là

công trình khảo sát do Bộ y tế và Tổng cục Thống kê Việt Nam tiến hành với

nguồn tài trợ quốc tế và Dự án Điều tra cơ bản Đánh giá tổng thể hệ thống Bệnh

viện Việt Nam của Bộ Y tế (2005) Kết quả của hai cuộc điều tra này đã cung

cấp một cái nhìn tổng thể về hệ thống y tế, hệ thống bệnh viện ở Việt Nam Tuy

nhiên, với các số liệu thu được thì việc đi sâu nhận diện các chiều cạnh xã hội hay các mối quan hệ xã hội trong bệnh viện vẫn là những khoảng trống chưa được đề cập tới

Một số nghiên cứu ít nhiều liên quan như Nghiên cứu về Quản lý bệnh

viện của Trung tâm y tế lao động, bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, theo

tiếp cận quản lý bệnh viện nói chung Ở đây, bệnh nhân và các yếu tố nguồn lực khác, bao gồm nguồn nhân lực (bác sĩ, y tá, điều dưỡng viên…) tham gia như

“đầu vào” của quá trình quản lý đã được nhắc đến Tuy nhiên, quan hệ xã hội với

tư cách là một cấu thành trong hoạt động quản lý bệnh viện chưa được nhắc đến

Trong số các tổ chức, viện, trung tâm nghiên cứu của ngành y tế, Viện Chiến lược và Chính sách y tế thuộc Bộ Y tế là đơn vị nghiên cứu chuyên sâu và đã thực hiện nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, các nghiên cứu xã hội học

y tế Tuy vậy, vẫn có khá ít nghiên cứu về quan hệ xã hội trong bệnh viện Một vài

nghiên cứu có liên quan trong một số lĩnh vực cụ thể như Chăm sóc sức khỏe nhân

dân, về vai trò của thầy thuốc, vai trò của cộng đồng trong việc chăm sóc sức khỏe, Chăm sóc bệnh nhân vị thành niên, chăm sóc tại nhà, chăm sóc sức khỏe trẻ em, chăm sóc sức khỏe sinh sản, v.v…

Có thể kể đến một số bài viết trên các tạp chí chuyên ngành như bàn

về Quan hệ giữa người chăm sóc và người được chăm sóc (cán bộ y tế và bệnh nhân) [Phạm Ngọc Thanh, 2012]; Y đức, y đạo và mối quan hệ thầy thuốc, bệnh nhân của [Nguyễn Đức Kiệt, 1995]; hay nghiên cứu về Thực trạng nhận thức, thực hành y đức

của điều dưỡng viên tại bệnh viện nhi trung ương và kết quả một số biện pháp can thiệp [Đỗ Mạnh Hùng, 2014] Nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa điều dưỡng

viên và người bệnh không chỉ đơn thuần mang tính chuyên môn, mà còn có những chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp Vẫn tồn tại hiện tượng điều dưỡng viên vi phạm đạo đức, gây phiền hà cho người bệnh; hiện tượng nhận phong bì của người nhà bệnh nhân Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, 12,5% nhân viên y tế gây phiền hà cho người bệnh Tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận 13,6% nhân viên y tế nói sẵng, lạnh lùng, nạt nộ, cáu gắt Một tỷ lệ tương tự cũng có ở bệnh viện Việt Đức năm 2009

Sau cùng, nghiên cứu về vốn xã hội với chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam, theo

hiểu biết của cá nhân tác giả, hiện chỉ có một nghiên cứu về Huy động vốn xã hội