Nhân Một Trường Hợp Nghi Gan Nhiễm Mỡ Cấp Trong Thai Kỳ

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGHI GAN NHIỄM MỠ CẤP TRONG THAI KỲ TS.. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Triệu chứng lâm sàng  XN: men gan thường không gấp 10 lần bt, GOT > GPT.. Bilirubin TP tăng cao nhưng ít

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGHI GAN NHIỄM MỠ CẤP TRONG THAI KỲ

TS Nguyễn Đức Lam

Bộ môn GMHS, ĐHY HN Khoa GMHS, BV Phụ sản HN

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ (Acute Fatty

Liver of Pregnancy), bệnh lý hiếm gặp ở quý 3 của thai kỳ

 Tỷ lệ: 1/10 000 – 1/15 000

 Mô bệnh học: tích lũy axit béo trong tế bào gan

 Có thể gây suy gan, DIC, hạ đường máu, suy

thận…nguy hiểm tính mạng của mẹ và con

 Chúng tôi báo cáo 1 ca bệnh nghi ngờ bị gan

nhiễm mỡ cấp ở quý 3 của thai kỳ, đã được BV PSHN và BV Bạch Mai cấp cứu thành công

BÁO CÁO CA BỆNH

 BN nữ, 24 t, con so, song thai 36 tuần, tiền sử khỏe mạnh

 Vào viện vì: mệt mỏi, vàng da, vàng mắt, ăn uống kém Không

tăng HA

 XN: suy thận: ure 8,1 mmol/l, creatinin 217 µmol/l Axit uric máu

689 µmol/l

 Protein niệu 0,25 g/l, Bilirubin niệu 50 UI/l (bt < 3,4 UI/l)

 Viêm gan A,B,C (âm tính)

 Suy gan

Albumin máu: 25 g/l

GOT 358 UI/l, GPT 291 UI/l

Bilirubin TP: 145 mmol/l

Rối loạn đông máu: Fibrinogen 1,23g/l; PT 25,9s (bt:9-15s)

APTT 53,1 s; INR b/c: 2,33

BÁO CÁO CA BỆNH

 Diễn biến: có biểu hiện suy thai cấp trên

monitor sản khoa, chỉ định mổ lấy thai

 Mổ ngang đoạn dưới, lấy ra 2 thai: 1900

g Apgar 5/6 và 1600 g, Apgar 6/7

 Nước ối xanh đặc

 Tử cung co tốt, không chảy máu

 Đóng bụng, không đặt dẫn lưu ổ bụng

 Máu mất trong mổ 400 ml

BÁO CÁO CA BỆNH

BN được chuyển đến khoa Cấp cứu, Bv Bạch

Mai sau mổ 24h

 Tỉnh, M,HA ổn định, tự thở SpO2 96%

 XN: GOT 115 UI/l, GPT 96 UI/l,

 Bilirubin TP 110 mmol/l

 Albumin máu 27,4 g/l

 Ure 8,5 mmol/l, Creatinin 182 µmol/l

 Fibrinogen 1,27 g/l, APTT 40 s, INR b/c 1,93

 Hay bị hạ đường huyết, Đường máu thấp

nhất 1,9 mmol/l

BÁO CÁO CA BỆNH

Tại Bv Bạch Mai:

 Da xanh, niêm mạc nhợt, bụng chướng,

 Hb giảm từ 107 g/l xuống 67 g/l

 Siêu âm: nhiều dịch tự do trong ổ bụng

 Tuy nhiên, huyết động ổn định

 Quyết định: điều trị bảo tồn: truyền máu

và chế phẩm máu, Albumin, Vitamin K, duy trì truyền liên tục Glucose 20%

BÁO CÁO CA BỆNH

Sau 6 ngày điều trị bảo tồn

 Chức năng gan, thận, đông máu đã về bình

thường

 Siêu âm: khối 27 X 63 mm vùng vết mổ

nghi tụ máu, ổ bụng nhiều dịch (56 mm)

 BN được mổ lại: 300 g máu cục ở vị trí vết

mổ, 2 000 ml máu đen

 Sau mổ ổn định, xuất viện sau 2 tuần,

không có di chứng gì

SINH LÝ BỆNH

 Ca bệnh đầu tiên được Sheehan báo cáo năm 1940

 Sinh lý bệnh: có thể do rối loạn chức năng ty thể trong

gan thai nhi

 30 – 80% gan nhiễm mỡ cấp gặp ở bà mẹ mang thai, thai

nhi bị thiếu chuỗi dài 3-hydroxyacyl coenzym A

dehydrogenase (LCHAD)

 Hay gặp: đa thai, con so, ba tháng cuối thai kỳ

 Biến chứng: mẹ (DIC, Bệnh não gan,hạ đường huyết,

viêm tụy cấp, suy thận cấp, vỡ gan); con (suy thai, thai chết lưu)

 Tiên lượng: tử vong mẹ (10%, 1985: 25%), tử vong con

(50% trước 1985, nay giảm hơn).

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Theo Yannick:

 Tiền triệu: nôn, buồn nôn (76%), đau bụng

(43%), chán ăn (21%), vàng da (16%), tăng

HA (50%), Protein niệu (66%), phù (55%)

 Giai đoạn tiến triển: 40% có sốt, vàng da,

vàng mắt

 BN của chúng tôi: chán ăn, buồn nôn, vàng

da, vàng mắt, Protein niệu (+) nhưng không phù, không tăng HA

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Triệu chứng lâm sàng

 XN: men gan thường không gấp 10 lần bt, GOT > GPT

Bilirubin TP tăng cao nhưng ít gây ngứa, không có hình ảnh sỏi mật gây tắc mật

 Rối loạn đông máu: Prothrombin, Fibrinogen giảm

 Rất hay gặp hạ đường huyết

 Hay gặp suy thận chức năng và tăng axit uric

 Siêu âm, chụp CT: nhu mô gan sáng hơn

 Sinh thiết gan: các túi mỡ nhỏ nằm xung quanh các tế bào gan, kèm theo ứ mật, thâm nhiễm viêm

 BN chúng tôi: LS điển hình, không được sinh thiết gan nhưng diễn biến thuận lợi sau mô lấy thai > hướng đến chuẩn đoán

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ứ mật trong gan TSG HELLP Gan nhiễm mỡ

Tỷ lệ < 10% 2-8% 0,1-0,6%

1/10000-1/15 000

Xuất

hiện Quý 2 và 3 Quý 2 và 3 Quý 2 và 3 Quý 3

Triệu

chứng NgứaVàng da Tăng HAPhù

Protein niệu

Men gan cao Giảm TC

Tan máu, tụ máu gan, vỡ gan

Đau bụng Vàng da Suy gan

Hạ đường máu

ĐIỀU TRỊ

SẢN KHOA: lấy thai ra ngay, đa số bằng mổ lấy thai (vô

cảm: gây mê vì rối loạn đông máu)

NỘI KHOA:

 Bù dịch và cân bằng điện giải

 Điều trị hạ đường máu: truyền liên tục G10%, thử đường

máu 1 giờ/lần

 Bệnh não gan: Lactulose, chế độ ăn ít đạm ĐT toan

chuyển hóa: do tế bào gan không có khả năng làm giảm lactat máu

 Điều trị rối loạn đông máu: truyền các chế phẩm máu

 Sử dụng NaHCO3 đang bị tranh cãi vì thuốc sẽ tăng

toan hóa trong tế bào do giải phóng CO2

CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN

 Không phục hồi chức năng gan sau khi lấy thai

3 ngày

Doepel mô tả ca bệnh:

 Sản phụ trẻ, khỏe mạnh, chẩn đoán gan nhiễm

mỡ cấp khi đẻ, suy gan tối cấp với bệnh não

gan rất nặng, hội chứng gan thận, chẩn đoán

hình ảnh: 90% nhu mô gan bị tổn thương, sinh thiết gan thấy hoại tử Chỉ định ghép gan nhưng chưa tìm được người cho

 Sau 8 ngày tình trạng cải thiện, không cần ghép

gan nữa, xuất viện sau 4 tuần, sau 6 tháng các

XN đều bt.

BÀN LUẬN

 Ca bệnh của chúng tôi: bị biến chứng chảy máu sau

mổ 24 h

 Tình trạng BN khi chẩn đoán chảy máu trong: suy gan,

suy thận, rối loạn đông máu nặng, nhưng huyết động

ổn định

 Quyết định điều trị bảo tồn: truyền máu và chế phẩm

máu, hồi sức tích cực

 Mổ lại sau mổ 6 ngày để lấy máu tụ (Tụ máu vùng vết

mổ TC, bụng có 2000 ml máu đen)

 Có thể: chảy máu trong là do rối loạn đông máu, máu

chảy rỉ rả và đã tự cầm máu

KẾT LUẬN

 Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai: hiếm

gặp nhưng nguy hiểm, tiến triển nhanh

 Phương pháp điều trị: lấy thai ra sớm, sửa

chữa rối loạn đông máu, chống hạ đường huyết, điều trị suy gan, suy thận kèm theo

 Cần lưu ý kỹ thuật mổ: tránh biến chứng

chảy máu sau mổ, làm nặng lên tình trạng BN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !