Y Học Hạt Nhân Và Một Số Vấn Đề An Toàn Phóng Xạ Liên Quan

Y học hạt nhânY học hạt nhân YHHN- Nuclear medicine: là chuyên ngành sử dụng các đồng vị phóng xạ d ới dạng d ợc chất phóng xạ và hoá chất phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị bệnh...

Y HỌC HẠT NHÂN VÀ MỘT SỐ VẤN

Bé m«n Lý sinh Y häc - §¹i häc Y khoa Th¸i nguyªn

Y học hạt nhân

Y học hạt nhân (YHHN)- Nuclear medicine:

là chuyên ngành sử dụng các đồng vị phóng xạ d ới dạng

d ợc chất phóng xạ và hoá chất phóng xạ trong chẩn

đoán và điều trị bệnh

YHHN ở Việt nam:

 Năm 1969: thành lập Đơn vị nghiên cứu phóng xạ - ĐHY

Hà nội cơ sở đặt tại BV Bạch Mai

 Hiện có trên 20 cơ sở YHHN trong cả n ớc.

C¸c néi dung chñ yÕu cña Y häc h¹t nh©n

Vai trò của YHHN trong các chuyên khoa

YHHN phát huy mạnh mẽ vai trò trong các chuyên khoa:

 Nội tiết, đặc biệt là tuyến giáp.

 Ung th các loại.

 Chức n ng và động học của thận và tiết niệu Chức n ng và động học của thận và tiết niệu ăng và động học của thận và tiết niệu ăng và động học của thận và tiết niệu.

 Bệnh rối loạn về hấp thụ và các khối u.

M¸y mãc ghi ®o phãng x¹ tr ên bệnh nhân

emission tomography - SPECT).

emission tomography- PET).

 M¸y PET/CT

Nguyên tắc chung của chẩn đoán bệnh bằng

đồng vị phóng xạ

Đánh giá hoạt động chức năng của một cơ quan, phủ tạng

 Đ a ĐVPX hoặc hợp chất gắn ĐVPX thích hợp (phỏt tia gamma) vào cơ thể BN

 ĐVPX sẽ tập trung đặc hiệu tại cơ quan cần khảo sát

 Đặt các ống đếm ngoài cơ thể BN t ơng ứng với cơ quan cần khảo sát để theo dõi đ ờng đi, quá trình chuyển hoá của ĐVPX tại đó

 Đánh giá tình trạng chức năng của cơ quan, phủ tạng cần nghiên cứu

Ghi hình nhấp nháy (xạ hình) các cơ quan

 Đ a các ĐVPX thích hợp vào cơ thể ng ời bệnh

 Ghi hình ảnh sự phân bố phóng xạ bên trong các phủ tạng

 Đánh giá vị trí, hình dạng, khích th ớc, chức năng của cơ quan, phủ tạng cần nghiên cứu

Nguyªn t¾c chung cña ®iÒu trÞ bÖnh b»ng

Thăm dò chức năng và ghi hình bằng

đồng vị phóng xạ trong YHHN

Thăm dò chức năng tuyến giáp

 Đo độ tập trung iốt phóng xạ tại tuyến giáp:

 Ghi hình nhấp nháy tuyến giáp

Thăm dò chức năng thận và đ ờng tiết niệu

 Ghi hình t ới máu cơ tim

 Ghi hình ổ nhồi máu cơ tim

Nhân nóng (hot nodule) thuỳ phải tuyến giáp (bên trái – ghi ghi hình với 123 I) và nhân độc tự trị (bên phải – ghi ghi hình với 99m Tc)

Tuyến giáp phì đại ở bệnh nhân Basedow (bên trái); Nhân lạnh thuỳ phải tuyến giáp (bên phải).

Ghi hình thận bằng máy SPECT 2 đầu (ghi hình động với Tc - 99m MAG3)

- Thận trái: tập trung HĐPX và chức năng thận bình th ờng

(ERPF= 254,2 mL/min).

- Thận phải: Không tập trung HĐPX, mất chức năng hoàn toàn.

Ghi h×nh thËn b»ng m¸y SPECT hai ®Çu

- Bªn tr¸i: ThËn ng êi b×nh th êng (ghi h×nh víi MAG3 - 99mTc)

- Bªn ph¶i: ThËn ph¶i tËp trung H§PX b×nh th êng, thËn tr¸i kh«ng tËp trung H§PX .

Hình ảnh thận đồ đồng vị (bên trái) và xạ hình thận (bên phải) ng ời bình th ờng, ghi hình động bằng máy SPECT với 99m Tc - DTPA

X¹ h×nh n·o b×nh th êng

(ghi h×nh tÜnh b»ng m¸y Gamma Camera víi 99m TcO 4 : Kh«ng cã tËp trung H§PX ë trong tæ chøc n·o - thÓ hiÖn b»ng vïng tr¾ng trªn x¹ h×nh)

Khèi u n·o, ghi h×nh b»ng Gamma Camera (víi Tc-99m)

- H×nh ¶nh x¹ h×nh (bªn tr¸i): cã vïng tËp trung H§PX (vïng tèi).

- H×nh ¶nh chôp CT (¶nh gi÷a vµ bªn ph¶i) trªn cïng mét bÖnh nh©n: vïng tæn th ¬ng t ¬ng øng víi vïng tr¾ng.

H×nh ¶nh t íi m¸u n·o, ghi h×nh b»ng m¸y SPECT: ng êi b×nh th êng (¶nh tr¸i), bÖnh nh©n bÞ tai biÕn m¹ch m¸u n·o (¶nh gi÷a vµ ph¶i) thÓ hiÖn b»ng nhiÒu vïng gi¶m H§PX.

H×nh ¶nh t íi m¸u n·o ë bÖnh nh©n sa sót trÝ tuÖ Ghi h×nh b»ng m¸y SPECT víi Tc-99m - ECD.

Hình ảnh t ới máu cơ tim ng ời

bình th ờng, cắt theo 3 trục

không gian:trục ngắn, trục dài

nằm ngang, trục dài đứng dọc

Ghi hình bằng máy SPECT với

gắng sức và pha nghỉ

Hình ảnh ghi hình t ới máu cơ tim ở bệnh nhân bị hẹp động mạch vành Không có sự tái t ới máu khi nghỉ và khi gắng sức (vị trí mũi tên).

Pha nghỉ Pha gắng sức

H×nh ¶nh t íi m¸u (hµng trªn) vµ h×nh ¶nh chuyÓn ho¸ c¬ tim (hµng d íi): cã sù thiÕu m¸u c¬ tim côc bé ë bÖnh nh©n

bÞ gi·n c¬ tim (ghi h×nh víi m¸y PET).

H×nh ¶nh thiÕu m¸u c¬ tim côc bé ë bÖnh nh©n bÞ bÖnh gi·n c¬ tim (vÞ trÝ mòi tªn)

KÕt hîp ghi h×nh t íi m¸u vµ th«ng khÝ phæi chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi H×nh bªn tr¸i: Ghi h×nh t íi m¸u phæi: cã tæn th ¬ng t¾c m¹ch ë thuú d íi phæi ph¶i (kh«ng tËp trung H§PX )

H×nh bªn ph¶i: Ghi h×nh th«ng khÝ phæi: tËp trung H§PX b×nh th êng KÕt luËn: Cã tæn th ¬ng t¾c m¹ch ë thuú d íi phæi ph¶i

Ung th phæi tr¸i (hÇu hÕt phæi tr¸i kh«ng tËp trung H ĐPX) PX)

H×nh bªn tr¸i: H×nh ¶nh tæn th ¬ng gan ë BN bÞ nhiÔm khuÈn huyÕt do E Coli (ghi h×nh b»ng m¸y Scanner víi chÊt keo sulphur Tc - 99m).

– ghi

H×nh bªn ph¶i: H×nh ¶nh ung th ® êng mòi häng di c¨n vµo gan (ghi h×nh

Ung th gi¸p thÓ biÖt ho¸ X¹ h×nh toµn th©n víi 131 I sau

- H×nh tr¸i (I): Khèi u ung th thËn di c¨n vµo gan (vïng khuyÕt H§PX: vïng mµu tr¾ng) Ghi h×nh víi chÊt keo sulphur -

H×nh ¶nh x¹ h×nh vó, ghi h×nh víi 99m Tc – ghi SestaMIBI

A: H×nh ¶nh b×nh th êngB: H×nh ¶nh ung th vó

Hình ảnh xạ hình x ơng với Tc - 99m -

A: Nhiều ổ di căn vào x ơng s ờn và cột

sống.

B: Sau 1 năm điều trị bằng Tamoxiten và

prednisolon: Nhiều ổ di căn x ơng đã mất.

Xạ hình x ơng với Tc- 99m -MDP (ung th di căn vào x ơng: cột sống, x

ơng s ờn, x ơng sọ, x ơng chậu).

Hình ảnh ung th phổi di căn vào x ơng, ghi

hình với Tc - 99m - MDP, bằng máy

SPECT 2 đầu.

Hình ảnh Osteocarcinoma, ghi hình với Tc - 99m Nhiều ổ tập trung HĐPX, (đã phẫu thuật cắt 1 chân trái).

H×nh ¶nh ung th vó di c¨n x ¬ng.

- Hµng trªn (A, B): Ghi h×nh tr íc ®iÒu trÞ ho¸ chÊt.

- Hµng d íi (C, D): Ghi h×nh sau ®iÒu trÞ ho¸ chÊt Cã nhiÒu æ tËp trung H§PX h¬n tr íc ®iÒu trÞ

Xạ hình toàn thân với 67 Ga:

cao ở hố th ợng đòn, trung thất, hạch lympho ở rốn phổi 2 bên

Xạ hình với 67 Ga (bệnh nhân nữ, 49 tuổi, Hodgkin với khối u xơ cứng), tăng tập trung hoạt độ phóng xạ ở trung thất.

Ghi hình bằng RIS: đánh dấu kháng thể đơn dòng T - 101 ở bệnh nhân lymphoma

a) Đánh dấu kháng thể với In - 111: Tập trung hoạt độ phóng xạ tại các hạch lympho nách, bẹn.

b) Đánh dấu kháng thể với I-131: Không thấy tập trung HĐPX bất

th ờng.

Sù ph©n bè cña FDG ë ng êi b×nh th êng (FDG tËp trung ë n·o, tim, gan, l¸ch, tuû sèng, th¶i qua ® êng thËn,

FDG.

– ghi

Ung th vú di căn Ghi hình bằng PET.

- Bên trái: tr ớc điều trị hoá chất, nhiều ổ di căn (điểm sáng).

- Bên phải: sau điều trị, đáp ứng tốt với hoá chất, hầu hết các ổ

di căn đã biến mất.

Hình ảnh ung th vùng cổ Ghi hình toàn thân với máy PET.

- ảnh bên trái: tr ớc điều trị- ảnh giữa: sau điều trị hoá chất 4 tháng, các tổn th ơng đã biến mất.

- ảnh bên phải: tái phát sau điều trị hoá chất 8 tháng

Ung th phæi ghi b»ng PET vµ CT

Hình ảnh ung th bàng quang di căn x ơng Ghi hình bằng máy PET -

CT Hình ảnh thu đ ợc là sự hoà trộn của hình ảnh PET và CT, định vị chính xác vị trí tổn th ơng (Hình ảnh của CT vị trí tổn th ơng không rõ ràng).

CT

PET và CT PET

Điều trị bệnh bằng đồng vị phóng xạ

 Điều trị giảm đau do di căn ung th vào x ơng bằng P-32, Sr-89, Re-186, Sm-153

 Điều trị di căn gây tràn dịch các khoang cơ thể bằng Au-198, Cr-32, Y-90

 Điều trị bằng miễn dịch phóng xạ các khối u.

 C¸c nguån phãng x¹ sö dông trong YHHN ë d¹ng khÝ, dung dÞch, keo h¹t, huyÒn phï, nhò t ¬ng, viªn nang lµ c¸c nguån phãng x¹ hë.

chiÕu x¹ ngoµi cßn cã nguy c¬ bÞ nhiÔm x¹ trong do c¸c chÊt phãng x¹ th©m nhËp vµo c¬ thÓ qua:

+ § êng h« hÊp trªn.

+ § êng tiªu ho¸

+ Qua da

Khi chất phóng xạ thâm nhập vào cơ thể

 Tích đọng vào một số cơ quan nhất định ( VD: I-131 tại tuyến giáp, P-32 tập trung tại x ơng ).

 Tồn l u một thời gian nhất định trong cơ thể

Nhiệm vụ của công tác ATPX trong chẩn

đoán và điều trị bằng đồng vị phóng xạ

1 Bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế.

2 Bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.

3 Bảo đảm an toàn cho môi tr ờng.

4 Bảo đảm an toàn cho dân c

C¸c biÖn ph¸p an toµn b¶o vÖ nh©n viªn

lµm viÖc víi nguån phãng x¹ hë

1 Thùc hiÖn tÊt c¶ c¸c biÖn ph¸p an toµn chèng chiÕu ngoµi

2 Thực hiện đầy đủ các nội quy vệ sinh cá nhân

hộ, mũ, găng tay, áo chì, tạp dề chì phù hợp với từng loại

công việc

có chứa chất phóng xạ.

 Tr ớc khi ra khỏi nơi làm việc với phóng xạ, phải kiểm tra

nhiễm bẩn phóng xạ ở tay, chân, quần áo Nếu phát hiện thấy nhiễm bẩn phóng xạ cần phải tẩy xạ theo quy định

3 Thực hiện đầy đủ nội quy an toàn khi thao tác với nguồn phóng xạ hở

 Chỉ tiến hành các công việc với nguồn PX hở trong những phòng đã

đ ợc quy định Ngoài phòng có treo biển báo có phóng xạ

 Các dụng cụ làm việc với chất PX cần đ ợc dùng riêng và đánh dấu

 Với quy trình mới, cần phải tập d ợt tr ớc với mô hình không PX

 Tận dụng việc che chắn các bình có chứa chất PX

 Các nguồn PX cần trả ngay về nơi cất giữ sau khi đã thao tác xong

 Sau khi hoàn tất công việc cần lau sạch mặt bàn làm việc Dụng cụ, quần áo cần phải đ ợc kiểm tra nhiễm xạ, nếu phát hiện thấy thì cần tiến hành các biện pháp tẩy xạ ngay

4 Theo dõi liều chiếu cá nhân

+ Liều kế dùng phim + Bút đo liều cá nhân + Liều kế nhiệt phát quang + Liều l ợng kế điện tử (Operative dosimeter)

5 Kiểm tra sức khoẻ

+ Kiểm tra sức khoẻ khi tuyển chộn + Kiểm tra sức khoẻ định kỳ

Các biện pháp b o vệ bệnh nhân Các biện pháp b o vệ bệnh nhân ảo vệ bệnh nhân ảo vệ bệnh nhân

Nguyên tắc:

nhắc kĩ l ỡng, so sánh với các ph ơng pháp khác về lợi ích và thiệt hại Khi có hai ph ơng pháp cùng đ a đến một kết quả nh nhau thì không dùng ph ơng pháp phóng xạ.

bổ sung không cần thiết.

con bú trừ khi có chỉ định lâm sàng bắt buộc.Trong tr ờng hợp

đó phải giảm liều tối thiểu cho thai nhi.

không có các ph ơng pháp khác thay thế và H PX phải giảm ĐPX phải giảm

không có các ph ơng pháp khác thay thế và H PX phải giảm ĐPX phải giảm

theo quy định.

Các vấn đề ATPX cần lưu ý trong chẩn đoán bằng DCPX đối với phụ nữ có thai

 Liều hạn chế liều ở mức thấp nhất

 Liều chiếu tối đa với thai nhi phải< 1 mSV

 Bệnh nhân cần uống nhiều nước và đi tiểu thường xuyên

 Không sử dụng Tc-99m và Ga-57

 Không cần chậm thời gian có thai trừ một số trường hợp sau:

- Fe-59 thăm dò chuyển hóa sắt: 6 tháng

- Se-75 ghi hình tuyến thượng thận: 12 tháng

- I-131 ghi hình khối u: 1 tháng

- I-131 phát hiện di căn tuyến giáp: 6 tháng

Các vấn đề ATPX cần lưu ý trong chẩn đoán bằng DCPX đối với phụ nữ đang cho con bú

 Không bắt buộc phải dừng cho con bú nếu sử dụng các

DCPX sau:DTPA-Tc-99m, DMSA-Tc-99m, EDTA-Cr-51,

Bạch cầu-In-111…

 Dừng cho con bú trong thời gian xác định: Tc-99m (24

giờ), MDP-Tc-99m (12 giờ), MAA-Tc-99m (9 giờ)…

 Dừng hẳn cho con bú: Fibrogen- I-125, HSA-I-125, I-131, Ga-67…

Các vấn đề ATPX cần lưu ý đối với phụ nữ chẩn đoán

bằng DCPX khi chăm sóc trẻ nhỏ

 Hầu hết HĐPX sử dụng trong chẩn đoán bằng ĐVPX liều

chiếu ngoài ít khi vượt 1mSv vì vậy không cần hạn chế

Các vấn đề ATPX cần lưu ý trong điều trị bằng ĐVPX cho

phụ nữ trong tuổi sinh đẻ

 Không chỉ định điều trị bằng ĐVPX cho phụ nữ có thai

 Những phụ nữ ở tuổi sinh đẻ phải kiểm tra test thử thai

ngay trước khi nhận liều điều trị

 Đối với các qui trình điều trị liên quan đến liều gây chiếu xạ đáng kể cho cơ quan sinh dục, thời gian chậm thai ít nhất phải sau 8-10 chu kỳ bán rã vật lý của ĐVPX

 Với BN K giáp điều trị bằng I-131 thời gian có thai ít nhất là

12 tháng

Các vấn đề ATPX cần lưu ý trong các xét nghiệm chẩn

đoán đối với trẻ em

 Liều chẩn đoán với TE phải nhỏ hơn liều người lớn

 Cách tính liều cho trẻ em:

• Liều TE = A x W/70

Trong đó:

A : HĐPX dùng cho người lớn W: cân nặng của trẻ

• Bằng 1/10 liều người lớn

Các biện pháp bảo đảm ATPX cho môi tr ờng

C¸c biÖn an toµn phãng x¹ cho d©n chóng

Các qui trình điều trị bằng ĐVPX

HĐPX (MBq) trong người BN được tiếp xúc với người khác*

I-131 Au-198 Y-90 P-32

HĐPX tối đa đ ợc phép xuất viện đối với bệnh nhân điều trị bằng I-131

IAEA:

Tiờu chuẩn an toàn quốc tế

cơ bản bảo vệ bức xạ ion hoá (1996) 30 mCi (1.100 MBq)