Chăm Sóc Tình Trạng Rối Loạn Tiểu Tiện Và Đại Tiện Ở Trẻ Có Thương Tổn Tuỷ Sống Và Những Thương Tổn Thần Kinh Khác

Cơ vòng ngoài hậu mônLà cơ vân, hoạt động chủ động Khi não nhận được một tín hiệu rằng cần có sự co bóp của ruột thì thông tin được gửi đến cơ vòng ngoài hậu môn làm cơ co thắt lại

PGS TS LÊ ĐÌNH KHÁNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

•Hoạt động của ruột và bàng quang: dây thần kinh ở đoạn S2-S4.

• Đa số các trẻ bị tật nứt đốt sống có tổn thương xảy ra ngang mức hoặc trên S2.

• Hầu hết trẻ có tật nứt đốt sống sẽ có một số mức độ rối loạn chức năng ruột

TẬT NỨT ĐỐT SỐNG

•Sinh lý học bình thường của ruột

•Phân là một kết quả của việc tiêu hóa thức ăn.

•Phân di chuyển trong ruột nhờ nhu động ruột.

•Các chất dinh dưỡng được hấp thu ở ruột non, chỉ để lại chất thải lỏng vào ruột già (đại tràng).

Cơ vòng ngoài hậu môn

Là cơ vân, hoạt động chủ động

Khi não nhận được một tín hiệu rằng

cần có sự co bóp của ruột thì thông

tin được gửi đến cơ vòng ngoài hậu

môn làm cơ co thắt lại

Cơ vẫn còn đóng cho đến thời điểm và vị trí an toàn thích hợp để cho phép giãn cơ thắt để khởi phát cho đại tiện

•Sinh lý bình thường

•Trẻ sơ sinh:

•Ruột và bàng quang co bóp tự động khi đầy phân và nước tiểu ( đại tiểu tiện tự động)

•Không có sự chỉ huy của vỏ não

•3 tuổi:

•Ý thức được việc đại tiện

•Trẻ đã học được cách kiểm soát đại tiện

Tổn thương hoặc bệnh lý của tủy gai sẽ tác động vào quá trình giao tiếp này

Có 2 thể:

Ruột phản xạ (Reflex bowel)

Ruột nhão (flaccid bowel)

Có thể phối hợp cả 2 thể trên

Ruột phản xạ

Phản xạ hậu môn còn.

Phản xạ hành hang còn

Một số trẻ có thể điều khiển được đại tiện

Trẻ có thể giữ được viên thuốc nhét hậu môn

Hậu môn trông có vẻ đóng

Thương tổn D12 hoặc cao hơn.

Thể hỗn hợp

thương tổn trên L2 nhưng dưới D12

Trực tràng nhão Phản xạ tống phân mất nhưng cơ thắt lại chặc.

Trẻ em có thể giữ được viên thuốc đặt hậu môn.

•Ruột thần kinh

•“Ruột thần kinh” là tình trạng đoạn ruột mất

sự chi phối thần kinh do thương tổn ở tủy gai.

•Nguyên nhân:

•Tật nứt đốt sống

•Các khối u của tủy gai

•Chấn thương tủy gai

•…

Trẻ không có cảm giác muốn đi vệ sinh / thiếu cảm giác trực tràng đầy phân.

 Không thể đại tiện chủ động

Không thể đại tiện hết phân

Ruột có nhu động nhưng không hiệu quả và thời gian lưu chuyển phân chậm phân ở lại lâu trong đại tràng tăng tái hấp thu nước phân khô cứng táo bón.

Cơ thành bụng yếu cũng góp phần vào việc đại tiện

Táo bón

Phân cứng sẽ khó đào thải Do vậy phân sẽ được tích tụ lại trong ruột, dần dần làm giãn thành ruột

Đại tràng thường trở nên quá căng và nhu động ruột không tiếp tục.

Phân trở nên bị nén chặc và gây ra tắc nghẽn

Tiêu chảy tràn

Phân lỏng bị ép xuống xung quanh phần phân cứng bị bị đẩy ra ngoài tạo nên hình thái són phân: Tiêu chảy tràn

Bệnh nhân thường bị nhầm lẫn do thấy phân lỏng và ngừng dùng thuốc đang điều trị.

Phân trong tiêu chảy tràn thường rất hôi thối,

có thể nổi hạt phân cứng, và có màu tối.

Điều trị cần phải lấy sạch phân

Tiêu chảy tràn

Mục tiêu điều trị.

Đa số trẻ em tật nứt đốt sống đều cần sự hỗ trợ chăm sóc và điều trị tình trạng ruột thần kinh

Tạo cho trẻ thói quen vào nhà vệ sinh tại một thời điểm thích hợp hàng ngày.

Không táo bón phân

Có thể giữ được phân ở độ tuổi đi học

Tự lập

Bắt đầu khi nào ?

Ngăn chặn táo bón, từ sơ sinh.

Ngồi đại tiện thích hợp với sự phát triển.

Theo dõi tình trạng đại tiện.

số lần mỗi ngày

Thời gian trong ngày

Sự đều đặn

Ghi nhận biểu đồ đại tiện

Sử dụng biểu đồ Bristol Stool để theo dõi phân

Trẻ sơ sinh

•Tránh bị táo bón Ngăn chặn trước khi xảy ra

•Duy trì phân bình thường, mềm mại

•Đại tiện vài lần một ngày.

•Cho con bú nếu có thể

•Cho uống nước

•Sử dụng các loại nước ép trái cây có chứa sorbitol (mận khô, quả lê, táo)

•lactulose nếu cần thiết +/ - glycerine đặt hậu môn.

•

Trẻ nhỏ

•Ăn chất xơ và uống nước (Khuyến khích ăn các trái cây và rau xay nhuyễn…)

•Tránh dùng các thực phẩn có thể gây táo bón (pho mát sữa chua…)

•Ngồi đại tiện 15-20 phút sau khi ăn bắt đầu từ 2t

Trẻ lớn

•Mục tiêu là để cho trẻ được sạch

•Ngồi đại tiện 15-20phút sau khi ăn

•Ngồi có đỡ chân

•Chọn một thời gian thích hợp cho gia đình

•Tạo thói quen và đều đặn Có thể sử dụng viên đặt hậu môn để huấn luyện ruột tống phân vào một thời gian dự kiến.

Một số vấn đề trong chăm sóc, điều trị

Giữ cho phân mềm

Tối ưu hóa chế độ ăn uống Chất xơ, dịch

Thuốc

Thuốc làm mềm phân (stool softener):docusate

sodium , docusate calcium

Thuốc làm cứng phân (bulk former): fybogel,

methylcellulose

Các thuốc tăng nhu động đại tràng (peristaltic

stimulant): Senokort, Propulsid

Các thuốc dùng để kích thích trực tiếp trực

tràng (contact irritant): Dulcolax, Thuốc đạn

Glycerin

Thuốc xổ (laxative)

Một số các phương pháp giúp tống xuất phân

Dựa vào Phản xạ dạ dày đại tràng và thói quen.

Xoa bụng Gập chân vào bụng

Kích thích xung quanh hậu môn.

Lấy phân bằng ngón tay / kích thích bằng ngón tay

Sử dụng các chất kích thích bằng đường uống

Sử dụng Viên đặt hậu môn + bơm thuốc hậu môn

Thụt tháo.

Thủ thuật tháo phân bằng tay

• Thường dùng cho người lớn bị tổn thương tủy sống.

• Đối với một số trường hợp thủ thuật này sẽ tốt hơn thuốc nhuận trường.

• bôi trơn ngón tay đeo găng, chèn nhẹ nhàng vào trực tràng, phá vỡ và lấy ra ngoài các phần của phân Tiếp tục cho đến khi hết phân trong trực tràng.

Kích thích trực tràng.

• Mục đích nhằm tạo ra các phản xạ co bóp ra giúp tống phân.

• Không thực hiện với thể ruột nhão.

Viên đặt hậu môn và bơm thụt hậu môn

• Tác dụng tốt, nhưng có thể khó khăn để giữ lại trong ruột ở thể ruột nhão.

Đối với trẻ nhỏ

• Đặt trẻ trên đệm tắm Kê trên bụng trên một cái gối để mông cao hơn đầu.

• Đưa viên đặt hậu môn vào trực tràng

•Bóp mông và giữ 10-15 phút cho thuốc tan

• Có thể phải sử dụng bóng hút

Thụt tháo

• Hàng ngày hoặc cách ngày.

• Cố gắng sử dụng các biện pháp khác đầu tiên.

• Trẻ em cần để có thể ngồi trong nhà vệ sinh

• Dùng dung dịch NaCl đẳng trương (500ml H20, 1 muỗng cà phê muối và ½ đến 1 muỗng cà phê bisacodyl (Toilax))

Có thể Sử dụng hệ thống bơm Cone Enema hoặc Willis

• Cho dịch chảy vào trực tràng

Cone Enema/ Willis washout

Peristeen Trẻ > 3

•Thủ thuật ACE (Antegrade Continence Enema)

Lợi ích của việc chăm sóc ruột

•Ngăn chặn được tình trạng đại tiện không kiểm soát

•Ngăn chặn tiêu chảy, táo bón và tắc do phân

•Thực hiện hiệu quả sẽ giúp tạo sự tự tin và cải thiện chất lượng cuộc sống

•Tạo sự kiểm soát chức năng cơ thể

•Ngăn chặn các vấn đề không tốt về sức khỏe

Khó khăn trong việc chăm sóc đại tiện trong thực tiễn Việt nam?

Hệ tiết niệu

Chức năng của đường tiết niệu dưới.

Giữ một lượng nước tiểu đầy đủ ở áp suất thấp

và không có tình trạng rỉ nước tiểu

 Việc tống nước tiểu là

•chủ động

•Hiệu quả,

• Toàn bộ,

• áp lực thấp

•Trẻ sơ sinh tiểu khoảng 20 lần / ngày , giảm dần trong năm đầu của cuộc sống

•1-2 tuổi: có ý thức về cảm giác đầy bàng quang.

•2-3 tuổi: Bắt đầu khả năng nín tiểu chủ động

•từ 2-4 tuổi: Kiểm soát được sự đi tiểu tương đối hoàn hảo

• 4 tuổi, hầu hết trẻ em có thể đi tiểu như người trưởng thành

•

Bàng quang Thần kinh

•Bàng quang thần kinh là hậu quả của sự tổn thương ở bất cứ cấp trong hệ thống thần kinh, bao gồm cả vỏ não, tủy gai và hệ thống thần kinh ngoại vi.

•Ở trẻ em thường gặp là do các khuyết tật ống thần kinh (tổn thương Thoát vị tủy-màng tủy, lipomyelomeningocele …)

•Các nguyên nhân khác là khối u tủy gai, chấn thương tủy gai và viêm tủy….

•Cơ thắt cũng có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến bất hoạt hoặc tăng hoạt động và mất đồng vận với hoạt động của bàng quang.

•Cơ detrusor được điều khiển bởi phản xạ tủy gai nếu còn nguyên vẹn.

Loại A detrusor / cơ vòng + +

•detrusor nhão, trương lực kém, bàng quang quá giãn.

•Co thắt cơ detrusor yếu hoặc không có

•Áp lực BQ khi đầy cao và không thể tống xuất nước tiểu.

•• Rỉ nước tiểu liên tục – tràn do bàng quang căng chống vì chống lại cơ vòng hoạt động quá mức.

Loại A Hậu quả.

•không an toàn, sẽ dẫn đến thoát nước từ thận kém.

• áp lực làm đầy cao sẽ dẫn đến trào ngược , Tiểu tràn

•Ứ nước tiểu, bí tiểu – Nhiễm trùng niệu.

•Chăm sóc Thông tiểu sạch cách quảng sớm có thể ngăn ngừa tổn thương đường niệu trên và làm sẹo Bàng quang đầy được lấy nước tiểu, cải thiện áp lực không an toàn, không nhiễm trùng

và giữ khô giữa 2 lần thông

•

Loại B detrusor + + / cơ vòng + +

•Cơ detrusor tăng hoạt, co thắt quá mức

• cơ vòng cũng tăng hoạt

•cả hai cùng bóp chặt đồng thời Không có sự phối hợp (Bất đồng vận Detrusor-cơ vòng)

•Áp lực làm đầy và đi tiểu đều cao Được xem như là một bàng quang “thù địch” Rất không an toàn từ khi sinh ra.

•Hậu quả:Trào ngược Nhiễm trùng, tổn thương thận.

•Loại C Detrusor- - / cơ vòng –

•detrusor nhão, không trương lực, không có khả năng co thắt

• Dễ dàng bị quá giãn Ứ nước tiểu.

•cơ vòng nhão (yếu / không thể giữ được nước tiểu)

•.

•Hậu quả.: Trẻ an toàn nhưng luôn bị ẩm ướt.

•Chăm sóc: An toàn để chờ đợi cho đến khi tuổi tập luyện đi tiểu.

•Phẫu thuật có thể cải thiện chức năng cơ thắt và ngăn chặn rò rỉ

•Lưu ý: Phẫu thuật có thể chuyển đổi loại ướt nhưng an toàn khô nhưng không an toàn.

•Thông tiểu cách quãng

Loại D detrusor + + / cơ vòng –

•Detrusor phản xạ quá mức

•cơ thắt nhão

•Có vẻ an toàn lúc đầu Trẻ luôn luôn ẩm ướt.

•Loại này trở nên không an toàn qua thời gian

do thay đổi thứ phát thành bàng quang phì đại

và mất tính chun dãn.

•Chăm sóc: Thông tiểu cách quãng, kháng acetylcholin, phẫu thuật nếu cần để cai thiện sự tiểu tự chủ

•

•Tăng áp lực bàng quang trực tiếp liên quan đến

sự suy giảm trên đường thận

•Bình thường thay đổi trong áp lực bàng quang lúc làm đầy ít hơn 10-15 cm H2O

•Áp lực > hơn 40 cm H2O kéo dài sẽ liên quan đến

•Trào ngược bàng quang niệu quản

•Thương tổn đưởng niệu trên

•Giảm độ chun giãn bàng quang

•Chăm sóc bàng quang thần kinh

•Có các vấn đề chính: tiểu tự chủ, áp lực bàng

quang & nhiễm trùng niệu

•Thông tiểu cách quãng là biện pháp chính: giảm áp lực bàng quang , cải thiện tình trạng tiểu không tự chủ & loại bỏ nước tiểu tồn lưu

•Thông tiểu cách quãng ở trẻ sơ sinh thường thực hiện mỗi lần thay tã.

•Tần số phụ thuộc vào lượng nước uống, dung tích bàng quang, và loại bàng quang và lý do tại sao thực hiện.

•Cha mẹ thực hiện cho đến khi trẻ có thể thực hiện

• Nếu đường niệu trên thương tổn – mở thông bàng quang (vesicostomy)

• Ở trẻ lớn hơn có thể phẫu thuật tạo van để đặt thông tiểu cách quãng

Tăng kích thước Bàng quang

•• Chỉ định khi điều trị bảo tồn không hiệu quả: không tạo được BQ áp lực thấp và không kiểm soát được đi tiểu.

•Bàng quang được làm lớn hơn, nhằm giảm áp lực.

Trào ngược (VUR)

•40-65% bệnh nhân bàng quang thần kinh có VUR

•Điều trị nhằm giảm áp lực bàng quang hơn là sửa chữa các VUR

thông tiểu cách quãng sẽ giúp ngăn chặn trào ngược

Làm tăng thể tích bàng quang

MỘT SỐ ĐIỂM CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH

Sự cần thiết:

Chất lượng cuộc sống

Đe doạ cuộc sống

Nhiễm trùng đường tiểu

Suy thận

MỤC TIÊU

Dự phòng thương tổn thận bằng cách giữ áp lực bàng quang thấp

Tạo đi tiểu chủ động

Dự phòng nhiễm trùng niệu

THĂM KHÁM

Khám tổng quát

Xét nghiêm nước tiểu

SÂ hệ tiết niệu

Đo áp lực bàng quang

Quan trọng: Nhóm nguy cơ

Quan sát nước tiểu: Mẹ cần quan sát kỹ nước tiểu hàng ngày bằng kiểm tra độ đục nước tiểu Xét nghiệm nước tiểu: khi trẻ có triệu chứng SỐT , TIỂU ĐAU…

10 thông số

Cấy nước tiểu

Nếu có nhiễm trùng: Kháng sinh

Nếu NTN > 2 lần họăc 01 lần viêm thận bể thận

Tiến hành thông tiểu cách quãng / KS dự phòng trong 3 tháng

Thận bình thường: theo dõi trong 2 năm

Có tình trạng cơ bàng quang co thắt quá mức? Dung tích và áp lực bàng quang bao nhiêu?

Có sự thay đổi của thành bàng quang?

Thận ứ nước?

Trào ngược bàng quang - niệu quản?

THÔNG TIỂU CÁCH QUÃNG

Hiện nay là phương pháp có thể chấp nhận

Antimuscarinics: có thể giúp # 80% trẻ tiểu tự chủ

mà không cần phẫu thuật nếu bắt đầu sớm

Mục đích: giảm hoạt động của cơ detrusor và loại bỏ những co thắt không chủ ý

Propantheline 0.5 mg/kg /2-4 lần ngày

Oxybutinine 0.2 mg/kg /2-4 lần ngày

THEO DÕI

Siêu âm: thực hiện thường qui

Trong năm đầu: 0, 3, 6 tháng, 1 năm

Từ năm 2: nếu trẻ không có tiến triển xấu tối thiểu 1 lần/năm

Nếu trẻ có những tiến triển không thuận lợi: 6 tháng/lần

Xét nghiệm nước tiểu : mỗi lần khám

Xét nghiệm niệu động học:

chú ý đo áp lực bàng quang 1 lần /năm ngay cả những trẻ có thông tiểu cách quãng hoặc không có triệu chứng

Cần thực hiện thông tiểu cách quãng nếu có áp lực bàng quang lúc đi tiểu > 40cm H2O hoặc dung tích bàng quang>75% dung tích tương ứng lứa tuổi

Ở trẻ nhỏ nên dùng KS dự phòng trong 3 tháng đầu khi thực hiện thông riểu cách quãng

Thuốc: Khi AL BQ tăng, dung tích bàng quang

bé và bàng quang đàn hồi kém

Khó khăn khi chăm sóc tiểu tiện cho trẻ, đặc biệt đối với trẻ nhỏ?

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI