Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường được thực hiện trong Nhi khoa, qua các bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối niệu quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn [19]. Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết tắc nghẽn và tránh ngược dòng bàng quang – niệu quản [13], [27], [65], [103]. Nhìn chung phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được chỉ định trong các trường hợp sau: 1. Tắc nghẽn niệu quản 1/3 dưới: do hai nhóm nguyên nhân: (1) Bẩm sinh như hẹp niệu quản, niệu quản cự đại tắc nghẽn, niệu quản cắm lạc chỗ tắc nghẽn, nang niệu quản; hoặc (2) Mắc phải do bệnh lý như lao niệu, hẹp do di chứng của sỏi… hoặc do chấn thương làm mất đoạn niệu quản cuối, điển hình như trường hợp tai biến – biến chứng trong phẫu thuật vùng chậu gây hẹp niệu quản. 2. Ngược dòng bàng quang – niệu quản nguyên phát: gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần, thận ứ nước, thận giảm chức năng. 3. Rò nước tiểu: do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc niệu đạo (ở nữ giới)…, hoặc do rò niệu quản – âm đạo sau mổ vùng chậu. Trước đây, mổ mở cắm lại niệu quản đã là phương pháp điều trị chuẩn. Tuy nhiên, mổ mở vẫn luôn có những khuyết điểm cố hữu như đau nhiều trong thời gian hậu phẫu, thời gian nằm viện kéo dài, tính thẩm mỹ vết mổ không cao. Do vậy, phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển, nhằm mục đích khắc phục những khuyết điểm cố hữu này của mổ mở [22], [69], [118]. Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý Tiết niệu vào những năm gần đây, tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình nói chung trong đó có phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vẫn là một thử thách cho các phẫu thuật viên Tiết niệu [22]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản, tùy thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, phương pháp thường được các tác giả thực hiện là kỹ thuật Lich – Grégoir [17], [49], [102]. Phương thức phẫu thuật nội soi này đã được Ehrlich R.M. (1994) thực hiện đầu tiên trên trẻ em trong bệnh lý ngược dòng bàng quang – niệu quản [49], Reddy P.K. (1994) thực hiện trên người lớn trong bệnh lý hẹp niệu quản [102], cũng như các trường hợp tai biến tổn thương niệu quản sau mổ vùng chậu [17]. Kết quả phẫu thuật ban đầu rất khả quan và đã làm nền tảng cho phương thức phẫu thuật này phát triển [16], [38], [98], [100]. Ở Việt Nam vào những năm gần đây, nhiều bệnh lý Tiết niệu đã được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trong các bệnh lý Tiết niệu từ tháng 8 năm 2002. Đến tháng 6 năm 2006 chúng tôi bắt đầu thực hiện một số trường hợp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản và đã có một vài báo cáo, cho thấy phẫu thuật này có tính khả thi, với độ an toàn cao và cho kết quả tốt. Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ở trong nước hiện nay còn hạn chế, các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong thời gian gần [10], [14]. Như vậy, phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản với số lượng lớn, với nhiều nhóm nguyên nhân bệnh lý khác nhau, nghiên cứu chi tiết với thời gian theo dõi lâu dài có kết quả như thế nào? Có thể ứng dụng và phổ biến rộng rãi phẫu thuật này trong thực hành lâm sàng được không? Đây vẫn là câu hỏi cần được trả lời. Với tính bức thiết này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang” với các mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trong điều kiện hiện nay. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trên các bệnh lý niệu quản 1/3 dưới. 3. Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang qua đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Nguyễn Đạo Thuấn

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề cơ bản về bệnh lý niệu quản 1/3 dưới 3

1.2 Lịch sử phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58

3.2 Lâm sàng 61

3.3 Cận lâm sàng 63

3.4 Phẫu thuật 69

3.5 Theo dõi sau phẫu thuật 75

3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật 78

3.7 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 85

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1 Bàn luận về các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 92

4.2 Bàn luận về các phương pháp điều trị và kỹ thuật mổ 98

4.3 Bàn luận về kết quả phẫu thuật 99

4.6 Bàn luận về đường cong học tập 127

KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BMI: Chỉ số khối cơ thể

TCĐTD: Các triệu chứng đường tiểu dưới

NQ – AĐ: Niệu quản – âm đạo

NQ: Niệu quản

PTNS: Phẫu thuật nội soi

PTV: Phẫu thuật viên

TH: Trường hợp

TPTNT: Tổng phân tích nước tiểu

UIV: Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang UPR: Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều VCUG: Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu

Các triệu chứng đường tiểu dưới: Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Cắm lại niệu quản vào bàng quang:Ureteral Reimplatation

Cắm lại niệu quản qua đường ngoài bàng quang:

Extravesical Ureteral Reimplantation

Cắt xẻ rộng niệu quản: Ureterotomy, Urétérotomie

Chỉ số khối cơ thể: Body Mass Index (BMI)

Chức năng thận riêng biệt: Split renal function

Chụp cắt lớp điện toán: Computerized Tomography (CTscans)

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: Multislice Computed Tomography (MSCTscans)

Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang:

Urographie Intraveineuse (UIV)

Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều:

Urétéro – Pyélographie Rétrograde (UPR)

Chụp Xquang bể thận – niệu quản xuôi chiều:

Pyélo – Urétérographie Descendante (PUD)

Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu:

Voiding Cysto – Urethrography (VCUG)

Chuyển lưu nước tiểu: Urinary Diversion

Dây dẫn: Guidewire

Đặt thông niệu quản ngược chiều: Monter sonde, Ureteral catheterization

Độ thanh lọc cầu thận: Glomerular Filtration Rate (GFR)

Hẹp niệu quản: Ureteric Stricture, Sténose urétérale

Mở thận ra da qua da: Percutaneous Nephrostomy (PCN)

Ngược dòng bàng quang – niệu quản:

Vesico – Ureteral Reflux (VUR)

Niệu nội soi: Endourology

Nong niệu quản: Ureteral Dilation

Ống thông JJ: Double J stent

Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc (ổ bụng):

Transperitoneal Laparoscopy

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Retroperitoneal Laparoscopy

Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang:

Intravesical Laparoscopy Pneumovesical Laparoscopy

Phẫu thuật nội soi một vết mổ: Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS)

Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot: Robot-Assisted Laparoscopy

Phép đo áp lực bàng quang: Cystometry

Thuốc lợi tiểu quai: Furosemide, Lasix

Xạ ký thận đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu quai:

Diuretic Wash - out Renogram (DWR) Renal scan, Scintigraphie Rénale.

Bảng 1.1 Mối liên quan của chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý với các phẫu thuật 20

Bảng 2.1 Mức độ đau hậu phẫu theo thang điểm đau 53

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 58

Bảng 3.2 Nguyên nhân sinh bệnh 59

Bảng 3.3 Phân bố số niệu quản theo nguyên nhân tắc nghẽn 59

Bảng 3.4 Phân bố số niệu quản theo tình trạng rò nước tiểu 60

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng trước mổ nhóm tắc nghẽn niệu quản 61

Bảng 3.6 Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng trước mổ 62

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm bạch cầu trước mổ 63

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trước mổ 63

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm trước mổ 64

Bảng 3.10 Phân bố số bệnh nhân được chụp Xquang đường tiết niệu chẩn đoán 64

Bảng 3.11 Kết quả chụp UIV/CTscans bụng chậu trước mổ 64

Bảng 3.12 Tổng kết các kết quả chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước 66

Bảng 3.13 Tổng kết các kết quả chẩn đoán chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý qua kết quả Xquang (UIV/CTscans và UPR) 66

Bảng 3.14 Chức năng của thận bệnh lý tương ứng với độ lọc cầu thận (GFR) trên xạ ký thận ĐVPX trước mổ 67

Bảng 3.15 Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ ký thận ĐVPX có tiêm thuốc lợi tiểu quai 68

Bảng 3.16 BMI của các bệnh nhân 70

Bảng 3.17 Phía bên niệu quản được phẫu thuật 70

Bảng 3.18 Phân bố các phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản 70

Bảng 3.19 Các thủ thuật kèm theo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản 71

Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 71

Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật theo các nhóm bệnh nhân 71

Bảng 3.22 Phân bố thủ thuật cắt và khâu nhỏ niệu quản giãn 73

Bảng 3.25 Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo

thứ tự thời gian 77

Bảng 3.26 Thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ 78

Bảng 3.27 Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng 79

Bảng 3.28 Tỉ lệ giảm phân độ ứ nước thận trên siêu âm sau mổ 3 tháng 79

Bảng 3.29 Kết quả UIV/CTscans sau mổ 3 tháng 80

Bảng 3.30 Kết quả siêu âm sau mổ 6 - 12 tháng 82

Bảng 3.31 Tỉ lệ giảm phân độ thận ứ nước trên siêu âm sau mổ 6 – 12 tháng 82

Bảng 3.32 So sánh chức năng của thận bệnh lý trước và sau mổ 83

Bảng 3.33 So sánh mức độ đào thải phóng xạ trước và sau mổ 6 - 12 tháng 83

Bảng 3.34 Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật 84

Bảng 3.35 So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm theo BMI 85

Bảng 3.36 So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có vết mổ cũ vùng chậu 86

Bảng 3.37 So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu 87

Bảng 3.38 So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có cắt khâu nhỏ niệu quản giãn 88

Bảng 3.39 So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân theo mức độ ứ nước thận (nặng: độ 3, nhẹ: độ 0 – 1 – 2) 89

Bảng 3.40 So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (+) và (-) 90

Bảng 3.41 So sánh kết quả phẫu thuật giữa các nhóm bệnh nhân theo chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý 91

Bảng 4.42 So sánh thời gian phẫu thuật với các nghiên cứu khác 107

Bảng 4.43 Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm phẫu thuật có và không bơm kiểm tra bàng quang sau khi cắm niệu quản 111

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân 58

Biểu đồ 3.2 Tần suất phía bên niệu quản bệnh lý 61

Biểu đồ 3.3 Chức năng của thận bệnh lý trên xạ ký thận ĐVPX trước mổ 67

Biểu đồ 3.4 Số trocar sử dụng trong phẫu thuật 72

Biểu đồ 3.5 Đánh giá đại thể niệu quản bệnh lý trong phẫu thuật 72

Biểu đồ 3.6 Phân bố lượng máu mất trong phẫu thuật 74

Biểu đồ 3.7 Thời gian dẫn lưu ổ bụng 76

Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện hậu phẫu 77

Biểu đồ 3.9 Phân độ ứ nước thận trước – sau mổ 3 tháng 80

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ chuyển độ ứ nước thận sau mổ 3 tháng 81

Biểu đồ 4.11 Đồ thị biến thiên thời gian phẫu thuật theo phân nhóm bệnh nhân 127 Biểu đồ 4.12 Đồ thị biến thiên thời gian dẫn lưu theo phân nhóm bệnh nhân 128

Hình 1.1 Niệu quản và các mốc giải phẫu 3

Hình 1.2 Mối liên quan của mạch máu tử cung, âm đạo và niệu quản 4

Hình 1.3 Cấu trúc mô học của niệu quản 5

Hình 1.4 Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản 5

Hình 1.5 Giải phẫu học bàng quang 7

Hình 1.6 Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch và Tanagho 8

Hình 1.7 Sàn và thành niệu quản nội thành theo Hutch 10

Hình 1.8 Cơ chế đi tiểu theo Hutch 13

Hình 1.9 Phân độ ngược dòng BQ – NQ 15

Hình 1.10 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich – Grégoir 22

Hình 1.11 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Politano - Leadbetter 23

Hình 1.12 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Glenn – Anderson 24

Hình 1.13 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Cohen 24

Hình 1.14 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Paquin 25

Hình 1.15 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản 29

Hình 1.16 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang 29

Hình 1.17 Cắt khâu nhỏ đoạn cuối niệu quản giãn 30

Hình 1.18 Vị trí trocar của phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang 31

Hình 1.19 Cách bóc tách niệu quản nội thành trong PTNS xuyên bàng quang 31

Hình 2.20 Dàn máy nội soi ổ bụng 38

Hình 2.21 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng 39

Hình 2.22 Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar 40

Hình 2.23 Bóc tách, kẹp và cắt niệu quản đến vị trí bệnh lý 42

Hình 2.24 Đưa đầu dưới niệu quản ra ngoài cơ thể qua lỗ trocar 42

Hình 2.25 Đưa niệu quản cùng ống thông JJ vào lại ổ bụng 43

Hình 2.26 Cắt mở và tách cơ bàng quang đến lớp niêm mạc 43

Hình 2.27 Thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu 44

Hình 2.30 Khâu đóng mép cắt lá phúc mạc chậu và dẫn lưu Douglas 45

Hình 3.31 Hình ảnh thận nước độ 1 trên CTscans 65

Hình 3.32 Hình ảnh thận nước độ 2 trên CTscans 65

Hình 3.33 Hình ảnh thận nước độ 3 trên UIV 65

Hình 4.34 Sẹo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản (sau 12 tháng) 113

Hình 4.35 Hình ảnh UIV/CTscans trước mổvà sau mổ 114

Hình 4.36 Xạ ký thận ĐVPX trước và sau phẫu thuật 115

Hình 4.37 CTscans trước và VGUG sau mổ cắm lại niệu quản 116

Hình 4.38 Chụp thận – NQ xuôi dòng và xạ ký thận ĐVPX trước mổ 120

Hình 4.39 CTscans: Niệu quản trái cắm lạc chỗ âm đạo 121

Hình 4.40 Niệu quản đôi hai bên lạc chỗ vào âm đạo (trước và sau mổ) 126

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường được thực hiện trong Nhi khoa, qua các bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối niệu quản Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn [19] Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết tắc nghẽn và tránh ngược dòng bàng quang – niệu quản [13], [27], [65], [103] Nhìn chung phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

1 Tắc nghẽn niệu quản 1/3 dưới: do hai nhóm nguyên nhân: (1) Bẩm sinh

như hẹp niệu quản, niệu quản cự đại tắc nghẽn, niệu quản cắm lạc chỗ tắc nghẽn,

nang niệu quản; hoặc (2) Mắc phải do bệnh lý như lao niệu, hẹp do di chứng của

sỏi… hoặc do chấn thương làm mất đoạn niệu quản cuối, điển hình như trường hợp

tai biến – biến chứng trong phẫu thuật vùng chậu gây hẹp niệu quản

2 Ngược dòng bàng quang – niệu quản nguyên phát: gây nhiễm khuẩn

đường tiết niệu tái phát nhiều lần, thận ứ nước, thận giảm chức năng

3 Rò nước tiểu: do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc niệu đạo (ở nữ

giới)…, hoặc do rò niệu quản – âm đạo sau mổ vùng chậu

Trước đây, mổ mở cắm lại niệu quản đã là phương pháp điều trị chuẩn Tuy nhiên, mổ mở vẫn luôn có những khuyết điểm cố hữu như đau nhiều trong thời gian hậu phẫu, thời gian nằm viện kéo dài, tính thẩm mỹ vết mổ không cao Do vậy, phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển, nhằm mục đích khắc phục những khuyết điểm cố hữu này của mổ mở [22], [69], [118]

Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý Tiết niệu vào những năm gần đây, tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình nói chung trong đó có phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vẫn là một thử thách cho các phẫu thuật viên Tiết niệu [22]

Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản, tùy thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp thường được các tác giả thực hiện là kỹ thuật Lich – Grégoir [17], [49], [102]

Phương thức phẫu thuật nội soi này đã được Ehrlich R.M (1994) thực hiện đầu tiên trên trẻ em trong bệnh lý ngược dòng bàng quang – niệu quản [49], Reddy P.K (1994) thực hiện trên người lớn trong bệnh lý hẹp niệu quản [102], cũng như các trường hợp tai biến tổn thương niệu quản sau mổ vùng chậu [17] Kết quả phẫu thuật ban đầu rất khả quan và đã làm nền tảng cho phương thức phẫu thuật này phát triển [16], [38], [98], [100]

Ở Việt Nam vào những năm gần đây, nhiều bệnh lý Tiết niệu đã được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trong các bệnh lý Tiết niệu từ tháng 8 năm

2002 Đến tháng 6 năm 2006 chúng tôi bắt đầu thực hiện một số trường hợp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản và đã có một vài báo cáo, cho thấy phẫu thuật này có tính khả thi, với độ an toàn cao và cho kết quả tốt Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ở trong nước hiện nay còn hạn chế, các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong thời gian gần [10], [14] Như vậy, phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản với số lượng lớn, với nhiều nhóm nguyên nhân bệnh lý khác nhau, nghiên cứu chi tiết với thời gian theo dõi lâu dài có kết quả như thế nào? Có thể ứng dụng và phổ biến rộng rãi phẫu thuật này trong thực hành lâm sàng được không? Đây vẫn là câu hỏi cần được trả lời Với tính bức thiết này,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản

vào bàng quang” với các mục tiêu như sau:

1 Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trong điều kiện hiện nay

2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trên các bệnh lý niệu quản 1/3 dưới

3 Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang qua đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BỆNH LÝ NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI

1.1.1 Giải phẫu học khối niệu quản – bàng quang – tam giác

1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học niệu quản [9], [25]

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ), dài khoảng 25 - 30 cm và được chia làm hai đoạn: NQ đoạn bụng và NQ đoạn chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12 – 15 cm Trong thực hành lâm sàng, NQ được chia làm ba đoạn: trên, giữa và dưới theo mốc xương chậu Đường kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đường kính trong khoảng 2 – 3 mm, có ba vị trí hẹp sinh lý ở khúc nối bể thận –

NQ, NQ bắt chéo động mạch chậu và đoạn nội thành BQ (Hình 1.1)

Hình 1.1 Niệu quản và các mốc giải phẫu

“Nguồn: Anderson JK., Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier, 2012" [25]

 Liên quan niệu quản chậu (Hình 1.2)

NQ đoạn chậu bắt đầu từ ngang mào chậu đến BQ NQ đoạn này tiếp nối từ đoạn NQ lưng bắt chéo bó mạch chậu Đây là một mốc rất quan trọng để tìm NQ, ở

cách góc nhô xương chậu khoảng 4,5 cm NQ chạy chếch ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên chậu hông Đến gần gai ngồi, chạy ra trước và vào trong, bắt chéo động mạch và thần kinh bịt Liên quan ở phía trước NQ đoạn chậu hông có khác nhau giữa nam và nữ

Hình 1.2 Mối liên quan của mạch máu tử cung, âm đạo và niệu quản

“Nguồn: The Netter Presenter Urinary System (2004): Structure and Function In

OAB – Software and Artwork, USA, 5M-0604-RMM” [88]

Ở nữ, NQ chạy ở đáy của dây chằng rộng, bắt chéo phía sau các mạch máu tử cung (động mạch và tĩnh mạch tử cung) ở vị trí cách tử cung và thành bên âm đạo khoảng 8 – 15 mm Đây là mốc giải phẫu cần nhớ, nhất là đối với những phẫu thuật viên Tiết niệu và Sản phụ khoa Khoảng cách giữa vị trí cắm vào đáy BQ của hai

NQ là 5 cm, bắt đầu từ đây, đoạn cuối của NQ chạy chếch ra trước vào trong thành

BQ nên khoảng cách giữa 2 miệng NQ ở mặt trong đáy BQ chỉ còn khoảng 2,5 cm

 Cấu trúc mô học của niệu quản (Hình 1.3)

Thành NQ dầy khoảng 1 mm, được cấu tạo gồm 3 lớp:

 Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết, liên tục với

niêm mạc đài thận và niêm mạc BQ

 Lớp cơ: gồm 3 lớp: lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ

gồm vài bó cơ dọc

 Lớp thanh mạc hay lớp bao xơ ngoài: bao phủ NQ và đám rối mạch máu nuôi

dưỡng NQ

Hình 1.3 Cấu trúc mô học của niệu quản

(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp) “Nguồn: Anderson

J.K.(2012).Campbell-Walsh Urology.Saunders Elsevier,p.30” [25]

 Mạch máu và thần kinh niệu quản (Hình 1.4)

 Động mạch: NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:

- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần NQ trên

Hình 1.4 Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản

“Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp 31” [25]

- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng đoạn NQ trên

- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng đoạn NQ giữa

- Nhánh động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng đoạn NQ dưới

Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng NQ rất quan trọng trong phẫu thuật cắm lại NQ Khi thao tác kỹ thuật, những mũi khâu đính thành của NQ vào niêm mạc BQ có thể gây hoại tử tại vị trí đó vì buộc mất động mạch nuôi dưỡng NQ [13]

 Tĩnh mạch: máu trở về từ NQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm động

mạch

 Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng và dọc

động mạch chậu trong

 Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – NQ từ đám rối thận và đám rối hạ vị,

gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể thận và NQ

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu học bàng quang [9], [25]

BQ là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong BQ nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 NQ rồi tống xuất nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo

Dung tích sinh lý trung bình của BQ khoảng 350 – 500ml Trong trường hợp (TH) bí tiểu, dung tích BQ có thể tăng lên nhiều lần

 Hình dạng, vị trí và liên quan của bàng quang (Hình 1.5)

BQ nằm dưới phúc mạc, khi rỗng BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu, khi căng BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng Cấu trúc hình tứ diện tam giác với 4 mặt: mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên

 Mặt trên: được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy và lõm khi rỗng Mặt này liên

quan với ruột non hay đại tràng sigma, ở nữ giới thì liên quan với thân tử cung

 Hai mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu, gặp nhau ở phía trước bởi một bờ

tròn được gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch Santorini, nằm trong khối mỡ trong khoang sau xương mu

Hình 1.5 Giải phẫu học bàng quang

“Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, p 30” [25]

 Mặt sau dưới: được gọi là đáy BQ Ở nam liên quan với ống dẫn tinh, túi tinh và

trực tràng Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung

Mặt trên và hai mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh BQ, từ đây có dây chằng rốn giữa treo BQ vào rốn Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ Ở phía dưới, tại góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên là miệng niệu đạo trong, phần BQ quanh miệng niệu đạo gọi là cổ BQ

 Hình thể trong và cấu trúc thành bàng quang

Lòng BQ được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng Khi BQ rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc và mất đi khi BQ căng Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng NQ và cổ BQ, gọi là tam giác BQ Giữa 2 miệng NQ, niêm mạc nổi gờ lên được gọi là gờ liên NQ

Thành BQ có cấu tạo gồm 4 lớp từ sâu ra nông là lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc

 Động mạch và thần kinh chi phối bàng quang (Hình 1.2)

 Động mạch: BQ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch

chậu trong Động mạch chậu trong đi sát thành bên chậu hông, gần NQ rồi chia

thành các nhánh tận Trong đó, các nhánh động mạch chậu trong đi vào BQ là:

- Nhánh BQ trên: cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên BQ

- Nhánh BQ dưới: cấp máu cho phần sau mặt dưới bên BQ

- Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho phần đáy BQ Ở nữ

giới, đáy BQ còn được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo

- Nhánh động mạch thẹn trong và động mạch bịt: cấp máu cho phần trước

dưới BQ

 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch

BQ rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong

 Mạch bạch huyết: bạch mạch của BQ đổ vào 3 nhóm hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong: hạch trước cùng, hạch bịt và hạch thẹn

 Thần kinh: thần kinh chi phối BQ gồm các nhánh tách từ đám rối hạ vị và các

thần kinh cùng S2, S3, chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận những

cảm giác từ BQ, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng

1.1.2 Cấu trúc mô học khối niệu quản – bàng quang – tam giác [5], [52]

Cấu trúc mô học khối NQ – BQ – tam giác rất phức tạp Cho đến hiện nay, vẫn chưa được thống nhất các quan niệm Nhìn chung có 2 quan niệm chính sau:

1.1.2.1 Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965 – 1967) [5], [52]

Hình 1.6 Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch và Tanagho

“Nguồn: Campbell-Walsh Urology,Vol 1,chap 2,Saunders,10 th ed, pp.33-69” [34]

Về mặt phôi học, NQ, NQ nội thành, tam giác nông và ụ núi được lá phôi giữa tạo ra Trong khi đó, thành BQ và khe NQ thuộc về tam giác sâu được lá phôi trong tạo nên Như vậy, khối NQ – BQ – tam giác là một hỗn hợp do lá phôi giữa và lá phôi trong cấu tạo thành (Hình 1.6)

Theo Hutch, cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác bao gồm 4 phần sau: (1) cơ BQ, (2) khe NQ, (3) bao Waldeyer và (4) NQ nội thành

 Cơ bàng quang

Cơ BQ có công dụng làm nền cho khúc nối NQ – BQ gồm có hai lớp: lớp cơ dọc

ngoài và lớp cơ vòng giữa

 Lớp cơ dọc ngoài: lớp cơ dọc bên ngoài có những thớ xuất phát từ vùng

chung quanh cổ BQ rồi tỏa ra như hình nan quạt Riêng ở mặt lưng thành BQ nơi khoảng giữa hai NQ đi vào BQ là nơi gặp gỡ hai thớ cơ, đó là cơ lưng dọc

giữa và thớ cơ lưng dọc bên, làm nền cho NQ nội thành và khe NQ

 Lớp cơ vòng giữa: lớp cơ vòng ở giữa nằm phía trong lớp cơ dọc ngoài, tại

khoảng giữa hai NQ đi vào BQ, lớp cơ này mỏng nhưng lại rất chắc, được cấu tạo bởi lớp mô liên kết giống như lớp cân mạc Cân mạc này cũng xuất phát từ

cổ BQ tỏa ra vùng tam giác sâu, ngay bờ trên của cân mạc này

 Khe niệu quản

Khe NQ là đường hầm tại thành BQ mà NQ nội thành chui qua Có hai lỗ hổng, một lỗ hổng nằm tại lớp cơ dọc ngoài và một lỗ hổng nằm tại lớp cơ vòng giữa Tại vùng này, lớp cơ dọc trong của thành BQ rất mỏng hầu như không đáng kể Do đường đi vào của NQ chéo góc nên lỗ hổng ngoài nằm cao hơn lỗ hổng trong và

NQ đi chéo vào trong khe NQ và gắn lỏng lẻo vào thành BQ qua bao Waldeyer

 Bao Waldeyer

Nhìn chung về cấu trúc chức năng, bao Waldeyer gồm có 2 phần chính, có vai trò làm trung gian liên kết giữa lớp cơ BQ và NQ nội thành: phần gắn vào NQ và phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của BQ Về cấu trúc chi tiết, Uhlenhuth, Hunter cũng như Bunts mô tả cấu trúc bao Waldeyer là thớ cơ xuất phát từ lớp cơ vòng giữa của thành BQ, chạy dọc theo NQ nội thành đến khi NQ đổ vào BQ

Hutch, Ayres và Loquvam cũng quan niệm như Uhlenhuth và phân tách bao Waldeyer ra làm ba đoạn:

 Đoạn khởi phát nằm trong lớp cơ vòng giữa

 Đoạn lan tỏa xa gắn liền vào lớp bao xơ của NQ nội thành

 Đoạn tự do nằm giữa hai đoạn trên

Bao Waldeyer bao bọc toàn thể chu vi NQ, tại nóc khe NQ bao Waldeyer dày, còn tại sàn khe NQ thì bao Waldeyer là phương tiện chủ yếu mà NQ bám vào BQ Nhờ có bao Waldeyer, sự di động của NQ bị giới hạn và đồng thời giữ được độ chéo góc đối với thành BQ

Hình 1.7 Sàn và thành niệu quản nội thành theo Hutch

“Nguồn: Niệu Học của Ngô Gia Hy – 1983” [5]

Theo Tanagho thì nóc bao Waldeyer còn cho hai loại thớ: một thớ bên mỏng nhỏ chạy theo tam giác nông (cơ Bell) và nằm dưới cơ Bell xuống tận cổ BQ để tạo thành cạnh bên của tam giác sâu, và một thớ giữa chạy thẳng sang bên kia tạo thành đáy tam giác sâu Mercier Còn sàn NQ cũng cho hai thớ cơ, một thớ tỏa từ miệng

NQ ra giữa vùng tam giác sâu xuống cổ BQ và một thớ chạy ngang qua bên kia góp phần tạo thành cấu trúc đáy tam giác sâu Mercier (Hình 1.7)

 Niệu quản nội thành (Hình 1.6)

Khi NQ đi vào BQ, lúc đó chỉ còn lớp cơ dọc trong nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được Bắt đầu từ miệng NQ, các thớ cơ tiếp tục chạy hướng về cổ BQ và cắm vào ụ núi Trên đường đi này NQ chính là bờ bên của tam giác nông NQ dưới niêm mạc và tam giác nông dễ dàng được bóc tách ra khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ

vùng cổ BQ Sự gắn bó của thành BQ và NQ nội thành được thể hiện qua những thớ

cơ tỏa ra từ lớp cơ vòng giữa BQ và sát nhập vào nóc của bao Waldeyer

1.1.2.2.Quan niệm của Woodburne (1964)

Theo Woodburne, quan điểm về cấu trúc của bao Waldeyer và sự liên hệ giữa

NQ và thành BQ có khác biệt so với Hutch [5]

NQ nội thành được cố định là nhờ đoạn trong có sự gắn chặt vào BQ tại vùng tam giác, còn ở đoạn ngoài thì có những thớ cơ từ BQ chạy vào NQ ở vị trí ngay đoạn NQ sát BQ Giữa hai đoạn này, NQ liên hệ lỏng lẻo với BQ để đảm bảo sự di động tự do Sở dĩ có được như vậy là vì giữa BQ và thành NQ có một khoảng cách

là bao Waldeyer [5]

Thành BQ cho những thớ cơ chạy ngược lên và theo hướng dọc NQ sát BQ, nhưng những thớ cơ này lại không gắn chặt vào NQ Riêng đoạn NQ nội thành cũng

có được những thớ cơ rất mỏng của thành BQ tỏa ra và đoạn NQ nội thành chỉ còn

là lớp cơ dọc, mô liên kết và nhiều mô đàn hồi Càng đến gần miệng NQ thì thành

NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạc bám sát vào niêm mạc BQ

và cơ của tam giác sâu Chính nhờ sự bám này mà NQ được cố định vào BQ [5] Như vậy, về bản chất thì tam giác BQ thuộc NQ Hình tam giác được tạo thành bởi những thớ cơ NQ chạy ngang từ miệng NQ này sang miệng NQ bên kia, đồng thời những thớ cơ bên của NQ tỏa ra khắp vùng tam giác để sát nhập với những thớ

cơ của bên đối diện và chạy xuống cổ BQ

1.1.3 Sinh lý niệu quản và niệu quản nội thành

Các đặc tính chủ yếu của NQ nói chung vẫn tồn tại ở NQ nội thành như: (1) tính trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn áp lực trong BQ; (2) tính đàn hồi để trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn nở; (3) tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nước tiểu xuống BQ và (4) tính nhu động để tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ chuyển xuống [1], [5], [13]

Nhìn chung, khúc nối NQ – BQ có ba vai trò chính: thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh qua miệng NQ xuống BQ, đảm bảo sự di động của đoạn NQ nội thành trong khe NQ và chống ngược dòng nước tiểu từ BQ lên NQ

1.1.3.1 Thúc đẩy dòng nước tiểu

NQ nội thành có vai trò thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh qua miệng NQ xuống BQ thành tia, có nhịp độ nhất định, thắng được áp lực trong BQ với thể tích nước tiểu lên đến khoảng 500 ml Vai trò này có được là nhờ trương lực của NQ duy trì một áp lực cao hơn ở BQ và NQ nội thành có tính đàn hồi để trở về kích thước ban đầu

1.1.3.2 Đảm bảo sự di động của đoạn niệu quản nội thành

Cấu trúc của khúc nối NQ – BQ đảm bảo sự di động của NQ nội thành trong khe

NQ, nhưng sự di động này chỉ có giới hạn khoảng 1 – 2 cm Điều này cần thiết cho

sự khép chặt NQ khi BQ co bóp và nhu động NQ được duy trì qua đoạn nội thành

1.1.3.3 Vai trò chống hiện tượng ngược dòng

Vai trò chống hiện tượng ngược dòng BQ – NQ là chức năng quan trọng nhất của NQ nội thành Chính cấu trúc của khối NQ – BQ – tam giác có tác dụng quan trọng để NQ nội thành đảm bảo được vai trò này Có hai quan niệm khác nhau về vai trò chống ngược dòng: hiện tượng thụ động và hiện tượng chủ động

 Chống ngược dòng là hiện tượng thụ động

Theo Young (1898) và Satanl (1919), mặc dù BQ được cắt ra khỏi cơ thể vẫn có khả năng chống ngược dòng, nếu khúc nối NQ – BQ vẫn còn nguyên vẹn Như vậy,

hệ thống chống ngược dòng là hoàn toàn thụ động Cấu trúc mô học của đoạn NQ nội thành chỉ còn một lớp cơ dọc duy nhất cũng phù hợp với cơ chế chống ngược dòng là một hiện tượng thụ động [5], [13] Quan niệm này cũng được Kill (1957), Paquin (1959) và D Walker (1996) [47] ủng hộ và cho rằng khúc nối NQ – BQ hoạt động như là một van giả Hệ thống van giả này hoạt động được là do tình trạng căng ép của nước tiểu khi BQ đổ đầy, hoặc áp lực của BQ lên cao khi co bóp (khoảng 80 – 100 cmH20) làm cho đoạn NQ dưới niêm mạc khép chặt lại Hơn nữa, khi làn sóng nhu động của NQ sát BQ co bóp với áp lực 40 – 50 cmH20 thì NQ nội thành phình lên, khi dòng nước tiểu thoát xuống BQ thì áp lực bên trong NQ giảm xuống thấp, nên van giả khép lại cho đến làn sóng nhu động tiếp theo của NQ Trên thực tế cho thấy miệng NQ bị kéo ra sau và sang bên khi tia nước tiểu tống xuất ra

ngoài rồi sau đó trở lại vị trí cũ và nằm yên, chính sự co bóp khép lại là yếu tố chống ngược dòng

 Chống ngược dòng là hiện tượng chủ động

Thực nghiệm trên chó đã chứng minh rằng sự co bóp của vùng tam giác BQ làm khép chặt NQ nội thành Ngược lại, làm thương tổn vùng tam giác hay cắt đứt thần kinh chi phối sẽ làm cho NQ nội thành không khép chặt được Do vậy, Hutch và Tanagho (1965) đã cho rằng cơ chế chống ngược dòng là một hiện tượng chủ động

mà trong đó khối NQ – BQ – tam giác đồng hợp lực với nhau [5], [13]

 Trong lúc bàng quang co bóp (Hình 1.8)

Do khối NQ – BQ – tam giác có cấu trúc mô học liên hệ chặt chẽ với nhau, nên khi BQ co bóp, đáy phẳng chạy xuống dưới để thành hình phễu sẽ khép chặt NQ nội thành và miệng NQ, vốn đi vào BQ theo con đường chéo góc

Hình 1.8 Cơ chế đi tiểu theo Hutch

“Nguồn: Niệu Học của Ngô Gia Hy – 1983” [5]

Trên thực tế thấy có hai cơ chế kết hợp để làm cho hệ thống van miệng NQ khép chặt lại: (1) Toàn bộ khối NQ – BQ – tam giác bị kéo lên trên, nên NQ nội thành được thu nhỏ lại và kéo dài ra và (2) Sự co bóp của toàn bộ khối NQ – BQ – tam giác làm NQ nội thành khép chặt lại

 Trong lúc bàng quang không co bóp

NQ nội thành và miệng NQ cũng luôn khép chặt lại do tính trương lực của cơ

BQ, của vùng tam giác và của NQ nội thành, trừ khi nước tiểu được tống xuất thành tia qua miệng NQ

Như vậy theo cơ chế chống ngược dòng chủ động, sự suy yếu và giảm hiệu lực của vùng tam giác là nguyên nhân chính của hiện tượng ngược dòng, mức độ nặng hay nhẹ tùy theo sự suy yếu của vùng tam giác

1.1.4 Sinh lý bệnh các bệnh lý niệu quản chậu

NQ chậu, đặc biệt khúc nối NQ – BQ thường bị hai loại nhóm bệnh bẩm sinh hoặc mắc phải làm hỗn loạn về cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý Sinh lý bệnh của các bệnh lý NQ chậu chủ yếu được tập trung vào hai tình trạng tắc nghẽn

NQ và ngược dòng BQ – NQ [1], [5], [13], [27], [52]

1.1.4.1 Sinh lý bệnh tắc nghẽn niệu quản

Tình trạng tắc nghẽn NQ do nhiều nguyên nhân, thường gây tác động vào sinh

lý NQ bằng 4 phương thức như sau: (1) tắc nghẽn, (2) cọ xát, (3) viêm và (4) nhiễm khuẩn

 Tắc nghẽn niệu quản: làm gia tăng áp lực NQ, đài bể thận gây giãn nở đường

tiết niệu trên NQ trên chỗ tắc nghẽn bị giãn nở lớn, thành mỏng, uốn khúc, giảm nhu động do phải chống đỡ liên tục Thận bị chướng nước và viêm ngược chiều, dần đi đến giảm chức năng đặc biệt khi kèm thêm tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu

 Cọ xát: dễ gây ra tiểu máu, đau hông lưng, đặc biệt cơn đau quặn thận

 Viêm: gây phù nề sung huyết, dần xơ hóa làm gia tăng tắc nghẽn NQ

 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: làm cho các phương thức trên diễn biến nặng

thêm, sớm đưa đến tình trạng viêm thận ngược chiều và giảm chức năng thận

1.1.4.2 Sinh lý bệnh của hiện tượng ngược dòng [5], [27], [52]

Tình trạng ngược dòng do bệnh lý làm mất hiệu lực của hệ thống van khúc nối

NQ – BQ, cuối cùng cũng đưa tới thận chướng nước và giảm chức năng

 Ngược dòng nguyên phát (bẩm sinh): thường do các tình trạng sau:

 Bất triển tam giác và khúc nối NQ – BQ

 NQ lạc chỗ trong BQ

 Ngược dòng thứ phát (mắc phải): thường là hậu quả của các tình trạng sau:

 BQ hỗn loạn thần kinh với túi ngách sát miệng NQ

 Tắc nghẽn cổ BQ và niệu đạo

 Viêm BQ nặng cấp tính và mạn tính

Khi NQ nội thành bị tổn thương, dù là nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, hiện tượng ngược dòng sẽ xảy ra Hiện tượng ngược dòng có thể ở mức độ từ nhẹ như chỉ ảnh hưởng đến NQ vùng chậu cho đến nặng khi ảnh hưởng lên thận và đưa đến những hậu quả nặng nề như suy thận, tăng huyết áp

 Phân độ ngược dòng BQ – NQ

Hình 1.9 Phân độ ngược dòng BQ – NQ

“Nguồn: Campbell – Walsh 2012” [27]

Năm 1981, Ủy Ban Nghiên Cứu Ngược Dòng Quốc Tế đã đưa ra bảng phân độ hiện tượng ngược dòng và được ứng dụng cho đến ngày nay Tình trạng ngược dòng được chia ra làm 5 độ dựa trên hình ảnh phim chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc tiểu (VCUG) (Hình 1.9) [27]

 Độ 1: ngược dòng không làm giãn NQ

 Độ 2: ngược dòng có ảnh hưởng lên NQ nhưng không giãn bể thận và đài thận

 Độ 3: ngược dòng làm giãn NQ mức độ nhẹ hoặc trung bình, bể thận và đài thận chỉ tù nhẹ góc alpha

 Độ 4: ngược dòng làm NQ xoắn vặn mức độ trung bình và giãn bể thận và đài thận

 Độ 5: ngược dòng làm giãn nặng NQ, bể thận và đài thận, mất hình ảnh gai thận, NQ xoắn vặn

Chúng ta không thể nào biết tuyệt đối liên quan chính xác giữa hiện tượng ngược dòng và những sang thương trên thận Sự liên hệ này chỉ có giá trị tương đối qua hình ảnh VCUG

 Độ 1 và 2: NQ bình thường hoặc hơi giãn nhẹ

 Độ 3: có ít dấu hiệu tổn thương trên thận, chỉ có khoảng 20% hình ảnh đài thận

bị biến dạng

 Độ 4 và 5 chắc chắn là có tổn thương trên thận

 Hậu quả cơ học của hiện tượng ngược dòng

Hiện tượng ngược dòng dễ dẫn đến tình trạng gia tăng áp lực lên đường tiết niệu trên Ở mức độ nhẹ, hậu quả là NQ giãn lớn và dài ra Tình trạng này có thể lan dần lên đến đài bể thận, nếu ngược dòng ở mức độ nặng Áp lực bình thường tại bể thận khoảng 12 mmHg Nếu có hiện tượng ngược dòng, áp lực này có thể đạt đến 40 mmHg trong lúc đi tiểu Khi áp lực ở đài bể thận tăng cao, sẽ làm tăng áp lực trong ống thận và làm sự giảm lưu lượng máu đến thận, giảm sự bài tiết của cầu thận Mặt khác, sự gia tăng áp lực và kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn sẽ ảnh hưởng đến tình trạng giảm nhu động của NQ cũng như đài bể thận Đặc biệt quá trình việm kéo dài làm xơ sẹo nhu mô thận rất nhanh [5], [52]

Với cả hai yếu tố trên, hiện tượng ngược dòng có khả năng đưa đến những sang thương ở nhu mô thận như viêm thận – bể thận mạn tính, loạn sản, toan hóa ống thận và tăng huyết áp, hậu quả cuối cùng làm giảm chức năng thận và suy thận [47]

Dù sớm hay muộn, hiện tượng ngược dòng cũng dễ dàng gây ra nhiều ảnh hưởng lên thận, phá hoại dần chủ mô thận, tiến dần đến suy thận Sự hiểu biết những vấn đề trên rất quan trọng vì trong phẫu thuật cắm lại NQ vào BQ, mục tiêu hàng đầu là chống được hiện tượng ngược dòng và hiện tượng tắc nghẽn vị trí cắm, giảm thiểu các nguy cơ gây nguy hại cho thận [5], [52]

1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh

Các bệnh lý của khúc nối NQ – BQ và đoạn NQ 1/3 dưới được phân chia thành

ba nhóm bệnh như sau [5], [27], [32], [33], [67], [103]:

1.1.5.1 Tắc nghẽn niệu quản

 Hẹp niệu quản: nguyên nhân thường gặp của hẹp NQ bao gồm: tình trạng thiếu

máu, chấn thương do phẫu thuật và không do phẫu thuật, xơ hóa quanh NQ, bệnh lý ác tính hay do các bất thường bẩm sinh [103] Các chấn thương NQ thường do tai biến – biến chứng phẫu thuật vùng chậu như phẫu thuật Sản phụ

khoa, phẫu thuật đường tiêu hóa và Tiết niệu

 Niệu quản cự đại: là bệnh lý bẩm sinh của hệ niệu, dị tật này thường kết hợp

với tình trạng tắc nghẽn NQ

 Nang niệu quản: nang có thể lan qua bên đối diện của tam giác BQ hoặc ra đến

niệu đạo, hậu quả thường gây thận ứ nước

 Niệu quản cắm lạc chỗ: có hai loại NQ cắm lạc chỗ trong và ngoài BQ Tình trạng tắc nghẽn thường xảy ra khi NQ cắm lạc chỗ ngoài bàng quang

Ở nữ giới: ngoại trừ TH NQ cắm vào niệu đạo, có môi trường tương tự như

BQ, còn ở tất cả các TH khác, miệng NQ đều nằm ở những nơi mà cơ cấu mô học khác hẳn vùng tam giác, nên dễ bị nghẹt, xơ hóa và nhiễm khuẩn

Ở nam giới: NQ cắm lạc chỗ ở phái nam hiếm gặp hơn, tỉ lệ nam/nữ là 1/5

Không bao giờ gây rò nước tiểu (tiểu không kiểm soát) vì miệng NQ lạc chỗ hoặc nằm ở niệu đạo sau trên cơ thắt, hoặc nằm ở đường sinh dục (ống phóng tinh, túi tinh) Cho dù lạc chỗ ở vị trí nào, thì NQ tận cùng cũng có bất thường

về cấu trúc, miệng NQ biến dạng hoặc hẹp hoặc mở rộng

1.1.5.2 Ngược dòng bàng quang – niệu quản

 Ngược dòng nguyên phát:

 Niệu quản cự đại kèm tình trạng ngược dòng

 Niệu quản cắm lạc chỗ trong bàng quang

- Miệng NQ nằm ở vùng tam giác: NQ cắm vào vùng tam giác, thường không có

hỗn loạn về cấu trúc và sinh lý tại khúc nối, ngoại trừ TH miệng NQ nằm sát

cổ BQ Trong TH này những thớ cơ xuất phát từ NQ vào tam giác nông và bắt chéo quanh miệng NQ sẽ không còn, do đó có thể có hiện tượng ngược dòng chủ động khi BQ co bóp

- Miệng NQ nằm ngoài vùng tam giác: NQ cắm vào BQ ngoài vùng tam giác

thường có hỗn loạn về cơ cấu mô học và sinh lý Vì nằm ở ngoài khối cơ vòng

“tam giác – cổ BQ – niệu đạo”, nên thường có hiện tượng ngược dòng

 Ngược dòng thứ phát: gồm các nguyên nhân như: túi thừa lớn BQ gần miệng

NQ, tắc nghẽn dòng ra, viêm nặng niêm mạc BQ

1.1.5.3 Rò nước tiểu thường trực:

 Rò NQ – âm đạo (AĐ): sau mổ vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật Sản phụ khoa

 NQ lạc chỗ: miệng NQ có thể cắm vào âm đạo, môi lớn âm hộ hoặc niệu đạo ở

nữ giới

1.1.6 Triệu chứng

 Đau hông lưng và nhiễm khuẩn đường tiết niệu là các triệu chứng thường gặp nhất

 Các triệu chứng đường tiểu dưới (TCĐTD) như tiểu nhiều lần, tiểu gấp,

 Khối u vùng hông lưng: thường gặp ở trẻ nhỏ

 Tiểu máu đại thể hoặc vi thể

 Các triệu chứng tiêu hóa: đầy hơi, nôn ói

 Các triệu chứng của urea huyết cao, nếu đến trễ

1.1.7 Chẩn đoán

 Tình trạng tắc nghẽn: có nhiều biểu hiện của tình trạng tắc nghẽn niệu quản,

tuy nhiên tắc nghẽn chức năng chỉ được xác định bằng xét nghiệm xạ ký thận đồng vị phóng xạ (ĐVPX) có tiêm thuốc lợi tiểu quai hoặc thử nghiệm Whitaker [120] Chỉ khi có tình trạng tắc nghẽn chức năng mới có chỉ định can thiệp phẫu

thuật [120], [122], [128]

 Tình trạng ngược dòng: được xác định qua phim chụp Xquang bàng quang –

niệu đạo lúc đi tiểu (VCUG)

1.1.7.1 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm bụng: có thể dùng để chẩn đoán sớm trong thai kỳ, chẩn đoán phân biệt

với các bệnh lý khúc nối gây thận ứ nước, thận đa nang

 Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang (UIV): ngày nay ít được sử dụng do

sự phát triển của CTscans

 Chụp cắt lớp điện toán bụng chậu (CTscan): cung cấp thông tin chi tiết về mặt

cấu trúc cũng như chức năng của thận bệnh lý, xác định vị trí tắc nghẽn của NQ

 Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều (UPR): giúp xác định vị trí và chiều

dài của đoạn NQ hẹp

 Xạ ký thận đồng vị phóng xạ có tiêm thuốc lợi tiểu quai: là phương tiện chẩn

đoán rất cần thiết trong bệnh lý tắc nghẽn NQ nói chung, đặc biệt là bệnh lý khúc nối NQ – BQ, nhất là trong TH thận kém phân tiết trên Xquang

 Phép đo áp lực bàng quang: xác định và loại trừ nguyên nhân BQ hỗn loạn thần

kinh, dung tích BQ nhỏ

1.1.7.2 Các phương tiện chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng:

 Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ: xác định hay

loại trừ biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu

 Xét nghiệm bilan lao niệu: để loại trừ nguyên nhân hẹp NQ chậu do lao đường

tiết niệu

 Xét nghiệm chức năng thận (Urê và creatinin máu): xác định có tình trạng suy

thận hay không?

1.1.8 Điều trị

Điều trị can thiệp ngoại khoa bệnh lý NQ 1/3 dưới ngoài phẫu thuật nối NQ tận

– tận còn có: nội soi NQ ngược chiều và phẫu thuật cắm lại NQ vào BQ

1.1.8.1 Nội soi niệu quản ngược chiều: can thiệp nội soi NQ ngược chiều được

tóm lược với những điểm chính như sau [120]:

 Việc đánh giá và điều trị thích hợp bệnh lý gây tắc nghẽn NQ chủ yếu là bảo tồn chức năng thận và loại bỏ sự hiện diện của bệnh lý ác tính Điều trị bằng nội soi

NQ ngược chiều thường yêu cầu chức năng của thận bệnh lý còn khoảng 25% để

có những tỉ lệ thành công có ý nghĩa

 Chỉ định can thiệp khi tình trạng tắc nghẽn chức năng nặng (xác định qua xạ ký thận ĐVPX có tiêm thuốc lợi tiểu quai) Chống chỉ định cho can thiệp này là nhiễm khuẩn đường tiết niệu tiến triển hoặc chiều dài đoạn hẹp trên 2 cm

 Nhìn chung, hẹp NQ chậu thì vị trí cắt xẻ là hướng trước – trong, cẩn thận tránh

xa mạch máu vùng chậu

1.1.8.2 Các phương thức điều trị phẫu thuật (Bảng 1.1)

Hầu hết bệnh lý NQ 1/3 dưới thường được phẫu thuật cắm lại NQ Tùy thuộc vào nguyên nhân, vị trí và chiều dài của đoạn NQ bị bệnh mà có các phẫu thuật cụ thể có hoặc không kèm thủ thuật đính BQ vào cơ thắt lưng chậu hay phẫu thuật Boari Các phẫu thuật này có thể được thực hiện bằng mổ mở hoặc phẫu thuật nội

soi (PTNS)

Bảng 1.1 Mối liên quan của chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý với các phẫu thuật [32]

Kỹ thuật Chiều dài đoạn NQ bệnh lý

Cắm lại NQ vào BQ 4 – 5 cm

Đính BQ vào cơ thắt lưng chậu 6 – 10 cm

Phẫu thuật Boari 10 – 15 cm

1.2 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG 1.2.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

1.2.1.1 Các kỹ thuật mổ mở thường dùng

Theo Paquin (1959) quan niệm cơ chế chống ngược dòng là một hiện tượng thụ động, thì trong phẫu thuật cắm lại NQ, vị trí cắm không quan trọng Ngược lại, theo quan niệm cơ chế chống ngược dòng là chủ động (Hutch và Tanagho-1965) thì vị trí cắm tốt nhất là vùng tam giác BQ Do đó, lịch sử phát triển của phẫu thuật cắm lại

NQ có hai khuynh hướng: cắm tận–bên NQ vào BQ bất kể vùng nào và cắm NQ vào tam giác hay gần tam giác có đường hầm dưới niêm mạc để chống ngược dòng Mục tiêu của phẫu thuật cắm lại NQ là phục hồi và duy trì chức năng thận Vì vậy, có hiện tượng ngược dòng hoặc có tắc nghẽn vị trí cắm chính là sự thất bại của

phẫu thuật Để đạt được hai mục tiêu chính nêu trên, còn nhiều yếu tố cũng không kém phần quan trọng mà Paquin (1959) đã nêu ra [92]:

 NQ phải thẳng, không uốn khúc, mọi tắc nghẽn trên dòng tiểu phải được loại bỏ, đảm bảo sự thông thương nước tiểu từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài

 NQ đoạn cắm vào BQ phải đủ mạch máu nuôi dưỡng

 Độ dài của NQ cắm vào BQ hay NQ nội thành khoảng 2 – 3 cm, phần trên NQ không được căng

 Đường đi vào thành BQ phải chéo góc và có đường hầm dưới niêm mạc

 Tỉ lệ giữa chiều dài NQ nội thành so với đường kính NQ phải là 4/1 – 5/1

 Đoạn NQ cắm vào BQ còn giữ được tính chất đàn hồi

 Đường đi của NQ phải hướng xuống cổ BQ và càng gần vùng tam giác càng tốt

 Nước tiểu phải vô khuẩn, nhưng điều này cũng không phải tuyệt đối lắm

 Thành BQ mềm mại, không được có cột, hõm, có áp lực thấp hơn áp lực NQ và

có thể tích bình thường

Phẫu thuật cắm lại NQ vào BQ được chia ra làm ba loại, tùy theo đường mổ BQ [6], [27] bao gồm: đường mổ ngoài BQ, đường mổ trong BQ và đường mổ phối hợp

cả trong và ngoài BQ

 Theo đường mổ ngoài bàng quang

Phẫu thuật Lich – Grégoir là kỹ thuật thông dụng nhất của phẫu thuật cắm lại

NQ bằng phương thức này

 Phẫu thuật Lich – Grégoir

Lich (1961); Grégoir và Van Regemorter (1964) đã thực hiện phẫu thuật cắm lại

NQ theo đường mổ ngoài BQ để chống hiện tượng ngược dòng [62], [80] Phẫu thuật này được phát triển ở Hoa Kỳ (Lich) và ở Châu Âu (Grégoir) Kể từ đó, phẫu thuật này được phổ biến rộng rãi, đặc biệt ở Châu Âu [121]

Phẫu thuật Lich nguyên thủy là kéo dài đoạn NQ nội thành lên trên với mục tiêu điều trị ngược dòng mà vẫn giữ nguyên được đoạn NQ dưới niêm mạc cũ [6] Bệnh nhân (BN) nằm ngửa, đặt thông Foley niệu đạo và bơm nước vào làm căng BQ Đường rạch da ngang nằm trên xương mu, bộc lộ rõ ràng BQ Bóc tách NQ đến tận

NQ cắm vào BQ, sau đó tạo một đường rạch khoảng 3 – 4 cm hướng về cổ BQ, tạo một rãnh dưới niêm mạc dọc theo đường rạch cơ này Đặt NQ nằm giữa rãnh trên, khâu cơ BQ trùm lên NQ bằng các mũi rời, chỉ catgut chromic 4.0 (Hình 1.10)

Hình 1.10 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich – Grégoir

“Nguồn: Antoine E.K., Darius J.B (2016) “Vesicoureteral Reflux” In: Wein A: Campbell - Walsh Urology, 11 th ed Saunders Elsevier Vol.4, pp.3134-3172” [27]

Trong các bệnh lý khác của NQ, kỹ thuật này được thực hiện như sau: giải phóng NQ chậu, cắt bỏ đoạn NQ sát BQ bị hư hại Cắt mở cơ BQ theo hướng dọc hướng về cổ BQ, bóc tách cơ khỏi niêm mạc để tạo đường hầm dưới niêm mạc, dài khoảng 3 – 4 cm Ở đầu xa của đường rạch mở cơ, cắt mở niêm mạc BQ Khâu NQ vào niêm mạc BQ Khâu kín hai mép của đường rạch cơ BQ vào nhau Kết quả là

NQ có một đường hầm mới dưới niêm mạc BQ [6], [27]

Điểm lợi của phẫu thuật Lich – Grégoir là đường mổ nằm hoàn toàn ngoài BQ,

vì vậy hậu phẫu không có tiểu máu và co thắt BQ, thực hiện nhanh, dễ làm và dễ huấn luyện Tuy nhiên, phẫu thuật Lich – Grégoir có những điểm bất lợi là không đánh giá được vị trí của miệng NQ trong BQ, không lựa chọn được chỗ tốt nhất để tạo đường hầm dưới niêm mạc và khi BQ có những bệnh lý kèm theo như dung tích nhỏ, túi thừa thì phương pháp phẫu thuật này không đạt yêu cầu [6], [15]

Tỉ lệ thành công trong phương pháp phẫu thuật này là 72% (1963) và 87%

(1966) của Lich [5], [27], [67]; Grégoir và Schulman (1977) có tỉ lệ thành công

89% [6], [27], [67]

Daines và Hodgson (1971) và Zaontz (1987) đã mô tả phương pháp phẫu thuật cải biên của Lich – Grégoir với một đầu NQ vào trong BQ Trong phẫu thuật cải biên này một mũi chỉ tan được khâu từ thành BQ qua lớp bao xơ NQ ở đoạn xa và đính NQ vào vùng cơ tam giác [27]

 Theo đường mổ trong bàng quang

a Tạo một miệng niệu quản mới nằm trên miệng niệu quản cũ

 Phẫu thuật Politano – Leadbetter

Phẫu thuật Politano - Leadbetter (1958) tạo hình lại khúc nối NQ – BQ trên khe

NQ trong BQ rất thông dụng và phổ cập trên thế giới [6], [27], [67] (Hình 1.11)

Hình 1.11 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Politano - Leadbetter

“Nguồn: Dewan P.A (2000), “Ureteric reimplantation: a history of the

development of surgical techniques” BJU Int, 85, pp 1000-1006 Fig 3” [44]

Năm 1963, Politano công bố kết quả 162 TH tạo hình khúc nối NQ – BQ, theo dõi sau 8 tháng đến 5 năm với kết quả là 94% không có ngược dòng [6], [44] Bất lợi của phẫu thuật Politano – Leadbetter ở chỗ bóc tách mù quanh BQ cũng như nguy cơ làm gập góc ở lỗ xuyên thành BQ mới của NQ Gập góc, một yếu tố gây hẹp và rò nước tiểu là những biến chứng thường gặp của phẫu thuật này

b Tạo miệng niệu quản nằm dưới miệng niệu quản cũ

Phần lớn những phẫu thuật bằng đường mổ trong BQ thực hiện dưới miệng NQ

là những phẫu thuật tiến bộ và khó khăn:

 Phẫu thuật Glenn – Anderson

Năm 1967, Glenn – Anderson đã mô tả phương pháp tạo hình lại khúc nối NQ –

BQ theo nguyên tắc đưa miệng NQ xuống gần cổ BQ và kéo dài đoạn NQ dưới niêm mạc nằm trong đường hầm [6], [27] (Hình 1.12)

Hình 1.12 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Glenn – Anderson

“Nguồn: Antoine E.K., Darius J.B (2016) “Vesicoureteral Reflux” In: Wein A: Campbell - Walsh Urology, 11 th ed Saunders Elsevier Vol.4, pp.3134-3172” [27]

Về kết quả ứng dụng phẫu thuật này, Bellinger và Duckett (1983), Moskalenko (1994), Puebla C (1989) báo cáo tỉ lệ thành công khi chọn đúng BN là 97-98% [13]

 Phẫu thuật Cohen

Cohen (1971) sau đó Cukier (1973) và Faure (1973,1981) mô tả phương pháp cắm lại NQ để điều trị NQ lạc chỗ bằng đường trong BQ theo nguyên tắc miệng NQ mới chéo qua bên đối diện [6], [27] (Hình 1.13)

Hình 1.13 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Cohen

“Nguồn: Antoine E.K., Darius J.B (2016) “Vesicoureteral Reflux” In: Wein A: Campbell - Walsh Urology, 11 th ed Saunders Elsevier Vol.4, pp.3134-3172” [27]

Tỉ lệ thành công của phẫu thuật này theo Ahmed (1983) rất cao, 97 – 99% [27]

 Theo đường mổ phối hợp cả trong và ngoài bàng quang

Nguyên lý chung của phương pháp phẫu thuật này được thực hiện gồm hai bước chính, ban đầu tiếp cận ngoài BQ để bộc lộc được NQ và cắt rời ra khỏi vị trí bệnh

lý Sau đó cắt mở BQ để tiếp cận từ bên trong, rạch niêm mạc BQ nằm trên miệng

NQ cũ, sau đó tạo một khe xuyên qua mặt sau thành BQ theo đường nghiêng Kéo

NQ qua khe này và đi dưới niêm mạc BQ, khâu đính miệng NQ vào nơi rạch mở niêm mạc Điển hình cho phương pháp này là phẫu thuật Paquin

 Phẫu thuật Paquin (1959)

Đây là phẫu thuật tiêu biểu cho phương pháp phẫu thuật cắm lại NQ vào BQ theo đường mổ phối hợp cả trong và ngoài BQ Phương pháp phẫu thuật này dựa vào công trình khảo sát của Paquin khi đo chiều dài NQ nội thành với đường kính

NQ Paquin nhận xét ở những trẻ em bình thường tỉ lệ này là 5:1, vì thế tác giả tạo lại sự bình thường đó trong phương pháp phẫu thuật của mình [6], [92] (Hình 1.14)

Hình 1.14 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Paquin

“Nguồn: Antoine E.K., Darius J.B (2016) “Vesicoureteral Reflux” In: Wein A: Campbell - Walsh Urology, 11 th ed Saunders Elsevier Vol.4, pp.3134-3172” [27]

Ngoài ra, Paquin (1959) cho rằng khâu lộn niêm mạc NQ ra ngoài kiểu lộn tay

áo có điểm lợi sau: [6]

- Niêm mạc NQ khâu vào niêm mạc BQ tránh xơ hóa gây hẹp

- Chống ngược dòng hữu hiệu vì đầu NQ nằm trong BQ như núm vú dễ khép lại khi BQ co bóp

Kết quả của phẫu thuật này, Paquin (1959) báo cáo với 63 NQ được cắm lại, chỉ

có 43 NQ đạt kết quả tốt, tỉ lệ thành công là 68,25% [92] Tuy nhiên, Mc Govern và

Marshal (1962) áp dụng phương pháp Paquin cho 71 NQ được cắm lại thì có 57 NQ đạt kết quả tốt, tỉ lệ thành công là 80% [13]

Woodard và Keats (1973) mô tả phương pháp này, nhưng có những điểm khác

là không lộn miệng NQ theo kiểu lộn tay áo, tỉ lệ thành công là 96% [13]

 Phẫu thuật Le Duc nguyên thủy

Trong một số tình huống đặc biệt như niêm mạc BQ mỏng hoặc viêm rất khó

bóc tách, hoặc BQ tân tạo bằng hồi tràng còn có thêm phẫu thuật Le Duc [13]

Le Duc (1979) nhận xét khi cắm lại NQ vào ruột non thường thất bại trong kỹ thuật chống hiện tượng ngược dòng và có tỉ lệ hẹp tại vị trí cắm rất cao, nếu áp dụng phương pháp tạo đường hầm dưới niêm mạc ruột non Để đảm bảo an toàn cho hai thận, Le Duc đưa ra phương pháp đặt đoạn NQ vào trong đoạn ruột, nằm trên một rãnh được tạo ra ở niêm mạc ruột, sau này lớp niêm mạc ruột non sẽ phủ dần xung quanh đoạn NQ này Như vậy đoạn NQ được nằm dưới lớp niêm mạc ruột hợp tự nhiên hơn và chống được hiện tượng ngược dòng nước tiểu từ ruột non lên hai thận cũng như không gây hẹp chỗ cắm lại NQ

Mổ mở cắm lại NQ là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý NQ 1/3 dưới, cho kết quả rất khả quan với tỉ lệ thành công trên 90% [83], [125], [127] Một nghiên cứu phân tích tổng hợp trên 86 báo cáo mổ mở cắm lại NQ trên 6472 BN với 8563

NQ, cho tỉ lệ thành công trên 95,1% BN và 95,9% NQ [51] Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là rất đau sau mổ, thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ kéo dài, độ thẩm mỹ thấp do sẹo mổ lớn, di chứng đau vùng vết mổ kéo dài gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của BN [22], [101]

1.2.1.2 Phương pháp điều trị nội soi ngược chiều

Phương pháp điều trị này có 2 loại: (1) nội soi NQ ngược chiều nong hoặc xẻ rộng NQ bằng bong bóng hoặc LASER trong bệnh lý hẹp NQ 1/3 dưới và (2) nội

soi BQ bơm “collagen” quanh miệng NQ điều trị tình trạng ngược dòng BQ – NQ

 Nội soi niệu quản ngược chiều nong hoặc xẻ rộng niệu quản hẹp

Hiện nay, nhìn chung phương pháp điều trị này ít được áp dụng, chỉ có một ít báo cáo nội soi xẻ rộng NQ bằng Holmium LASER và nong NQ bằng bong bóng

với tỉ lệ thành công không cao, biến đổi rất nhiều từ 40 – 80% [29], [65], [72], [75], [93], [122] Trường hợp bị rò NQ – AĐ, nếu đặt được thông JJ cho kết quả thành công là 71%, nhưng phẫu thuật cắm lại NQ cho tỉ lệ thành công gần 100% [116]

 Nội soi bàng quang điều trị tình trạng ngược dòng BQ – NQ

Tình trạng ngược dòng BQ – NQ cần được quan tâm ở hai tình hống sau: (1)

ngược dòng nguyên phát ở trẻ em hoặc (2) ngược dòng tái phát sau mổ cắm lại NQ

Ngược dòng BQ – NQ nguyên phát thường ở trẻ em được Puri P (2003) [97] thực hiện đầu tiên nội soi BQ bơm hỗn hợp axit Dextranomer/Hyaluronic vào vùng quanh miệng NQ, cho kết quả tương đối tốt Từ đó, một số báo cáo khác điều trị bằng phương pháp này [28], [50], [71], [87] Kết quả thu được trong thời gian ngắn

là khá cao, khoảng 79 – 92%, nhưng lại giảm xuống còn khoảng 51 – 63% về lâu dài, thất bại có thể là ngược dòng tồn tại, hoặc hẹp miệng NQ [35], [112], [113] Chính vì vậy, theo đa số các chuyên gia Tiết niệu [35], [50], [87] thì khuynh hướng điều trị này không được lựa chọn như là phương thức điều trị đầu tay cho BN bị tình trạng ngược dòng nguyên phát

Ngược dòng BQ – NQ thứ phát sau mổ cắm lại NQ là một thách thức không nhỏ đối với PTV cũng như đối với BN Theo David K (2006) [42] và Yuval B (2011) [134] việc điều trị bảo tồn bằng nội soi BQ tiêm hỗn hợp axit Dextranomer/Hyaluronic quanh miệng NQ cắm lại, là phương thức được lựa chọn đầu tiên trong tình huống này Thủ thuật này có tính an toàn và nhẹ nhàng cho BN, kết quả thu được tương đối khả quan với tỉ lệ thành công khoảng 60 – 80%

Các phương pháp điều trị nội soi ngược chiều cho kết quả không cao, nhưng có

ưu điểm là ít đau hậu phẫu, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ ngắn [28], [35], [75], [93]

1.2.1.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi

a Sơ lược các mốc lịch sử phát triển

Mặc dù được mô tả đầu tiên từ 1994 bởi Ehrlich [49] ở trẻ em, bởi Reddy và Evans [102] ở người lớn, nhưng PTNS cắm lại NQ đã không phát triển trong một thời gian dài vì sự phức tạp và yêu cầu các kỹ năng PTNS thuần thục [33] Đến năm

1999, Nezhat [89] là người đầu tiên báo cáo 1 TH PTNS cắm lại NQ có đính BQ vào cơ thắt lưng chậu, cho kết quả tốt Năm 2001, Fergany A [54] báo cáo PTNS bằng vạt Boari qua thực nghiệm trên heo, ngay sau đó Fugita (2001) [56] thực hiện

kỹ thuật này trên 3 BN, cho kết quả khả quan

PTNS cắm lại NQ qua đường mổ ngoài phúc mạc được Janetschek báo cáo đầu tiên vào năm 1995, với kỹ thuật Lich – Grégoir điều trị thành công cho 1 BN ngược dòng BQ – NQ [66] Những năm gần đây, một số ít tác giả thực hiện PTNS ngoài phúc mạc cắm lại NQ cho kết quả tốt, nhưng với số BN ít, kỹ thuật tương đối khó khăn [26], [106]

Năm 1995, Okamura [90] đã mô tả đầu tiên PTNS trong BQ tạo hình tam giác điều trị ngược dòng Do những khó khăn khâu nối trong khoang phẫu thuật nhỏ, phẫu thuật này cho tỉ lệ thành công không cao, khoảng 62 – 79% [36], kết quả này không tương xứng với mổ mở Hơn nữa, theo dõi 1 năm sau mổ, tình trạng đau và

co thắt BQ đã gây ra vấn đề lớn cho các BN [90], [125] Vì vậy, nhóm tác giả này

đã có cải tiến tạo đường hầm sâu và dài hơn cho tỉ lệ thành công tăng lên 86% và được đặt tên là PTNS tạo hình tam giác II [124]

Năm 2001, Gill tiến hành PTNS trong BQ [58] Đến năm 2005, Yeung đã thực hiện PTNS cắm lại NQ bằng kỹ thuật Cohen qua bơm hơi C02 trong BQ cho tỉ lệ thành công 96%, gần chuẩn với mổ mở [130]

Bắt đầu từ năm 2004, Dinlenc C.Z [46], đã báo cáo về PTNS có hỗ trợ robot da Vinci điều trị tình trạng ngược dòng Năm 2005, Peters C.A [94] thực hiện phẫu thuật hai bên

Vào năm 2009, Desai [43] thực hiện đầu tiên PTNS một vết mổ ở rốn cắm lại

NQ, tuy thời gian phẫu thuật có kéo dài nhưng kết quả thu được cũng rất tốt

PTNS cắm lại NQ có ưu điểm là khắc phục được các nhược điểm cố hữu của mổ

mở [17], [18], [39], [64], [100]

b Các phương thức phẫu thuật nội soi

Tùy theo đường tiếp cận và phương tiện phẫu thuật, hiện nay PTNS cắm lại NQ

có 4 thể loại: (1) PTNS tiêu chuẩn ngoài BQ (trong và ngoài phúc mạc), (2) PTNS

bơm hơi xuyên BQ, (3) PTNS có hỗ trợ robot và (4) PTNS một vết mổ Các thể loại phẫu thuật này đều có thể thực hiện trên NQ một hoặc hai bên cùng lúc [123]

 Phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn ngoài BQ (trong và ngoài phúc mạc):

BN nằm ngửa (Hình 1.15), có thể nội soi BQ để đặt thông JJ vào NQ cần cắm lại, đặt thông niệu đạo lưu Trocar đầu tiên được đưa vào ổ bụng trong phúc mạc ngay dưới rốn, bơm hơi CO2 vào ổ bụng đến áp lực khoảng 14 cmH2O Dưới quan sát của camera, đưa thêm hai trocar vào ổ phúc mạc cạnh bờ ngoài cơ thẳng bụng

NQ được nhận thấy gần vị trí cung chậu hướng xuống dưới vào BQ

Hình 1.15 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản

“Nguồn: Bekir A., Levent G., et al – 2011” [33]

Cắt xẻ phúc mạc, bóc tách nhẹ nhàng NQ xuống mặt sau đáy BQ Các bước tiếp theo được thực hiện giống mổ mở bằng kỹ thuật Lich – Grégoir [123] (Hình 1.16)

Hình 1.16 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang

“Nguồn: Operative Urology At The Cleveland Clinic – 2006” [67]

Đối với BN có bệnh lý NQ 1/3 dưới do nguyên nhân khác ngược dòng, cắt ngang NQ ngay trên vị trí thương tổn, nếu NQ giãn lớn cần cắt khâu nhỏ đoạn cuối trước lúc cắm lại [98] (Hình 1.17.)