TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ

II.Chẩn đoán:1/Hỏi bệnh sử cẩn thận và đầy đủ từ bệnh nhân, và người thânø là cần thiết để phát hiện các triệu chứng của sa sút trí tuệ:  Các thay đổi nhận thức: Quên mới xuất hiện, khó

I.Đặt Vấn đề

sống và sự tiến bộ vượt bậc của y học đã làm cho cuộc sống con người kéo dài hơn

 Sa sút trí tuệ tăng dần theo tuổi Nhìn

chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ tăng gấp đôi mỗi 5 năm

nhiều nhóm bệnh khác nhau tuỳ thuộc vào nguyên nhân, bệnh học, đặc điểm hoá-

thần kinh và điều trị

Các nguyên nhân chính của hội chứng sa sút trí tuệ

Tần suất các dạng sa sút trí tuệ thường gặp

Nguyên nhân Khởi bệnh trước 65

552020

5

II.Chẩn đoán:

II.Chẩn đoán:

1/Hỏi bệnh sử cẩn thận và đầy đủ từ bệnh nhân, và người thânø là cần thiết để phát hiện các triệu chứng của sa sút trí tuệ:

 Các thay đổi nhận thức: Quên (mới xuất hiện), khó hiểu trong giao

tiếp bằng lời nói và chữ viết, khó khăn trong việc tìm từ để dùng, rối loạn định hướng, không biết các sự kiện phổ biến.

 Các triệu chứng tâm thần: Chứng tự kỷ hoặc lãnh đạm, trầm cảm, nghi

ngờ, lo âu, mất ngủ, chứng sợ, hoang tưởng, ảo giác hoặc kích động

 Thay đổi nhân cách: Các mối quan hệ không thích hợp, bàng quan,

tránh các sinh hoạt xã hội, bởn cợt tán tỉnh quá mức, dễ thất vọng, có các cơn giận dữ.

 Có vấn đề về hành vi: Đi lang thang, kích động, làm ồn, đứng ngồi

không yên.

 Thay đổi các hoạt động hàng ngày: Khó khăn trong chạy xe, bị lạc

đường, quên công thức nấu ăn, thờ ơ chăm sóc bản thân, gia đình, khó khăn trong quản lý tiền bạc, sai lầm trong công việc.

- Khám tổng quát các cơ quan

đánh gía nhận thức hỗ trợ cho việc thăm khám này, nhưng hai test đơn giản nhất hiện nay đang thường được sử dụng là MMSE (Mini Mental Status Examination) và test vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test)

2/Khám lâm sàng:

Thang ñieåm MMSE

Có 3 mức đôï gợi ý đánh giá tình trạng nhận thức:

Test vẽ đồng hồ : yêu cầu bệnh nhân vẽ một mặt đồng hồ

có đầy đủ số và đặt kim để chỉ giờ (ví dụ như 2giờ 45 phút)

Đánh giá theo thang điểm10 dưới đây

Từ 10-6: vẽ mặt đồng hồ hiønh tròn và

số nhìn chung còn đủ.

10 Kim đồng hồ chỉ đúng vị trí

(2h45’)

9 Hơi sai vị trí kim đồng hồ

8 Sai nhiều nhưng có ý nghĩa giữa

kim giờ và phút

7 Đặt kim sai giờ hoàn toàn

6 Dùng mặt đồng hồ không thích

hợp (số của đồng hồ kim nhưng

hiện giờ bằng số).

Từ 5-1: vẽ mặt đồng hồ và số không

trọn vẹn

5 Đổi vị trí số trên mặt đồng ho,

còn kim đồng hồà

4 Mặt đồng hồ không còn nguyên

vẹn, số vẫn còn trong đồng hồ nhưng vô trật tự.

3 Số và mặt đồng hồ tách biệt

nhau, không còn kim đồng hồ

2 Vẫn còn cấu trúc đồng hồ, nhưng

hình tượng rất mơ hồ

1 Không cố gắng để vẽ

CẬN LÂM SÀNG:

Thường qui:

 Công thức máu, sinh hóa

 Vitamin B12 và folate

 Sinh hoá (chức năng gan, thận, điện giải, đường huyết)

 Chức năng tuyến giáp

Không thường quy:

 Tốc độ lắng máu

 Miễn dịch chẩn đoán giang mai

 Phân tích nước tiểu

 Gama glutamine transferase

 HIV

 Kim loại (ví dụ, Cu/nước tiểu), …

Hình ảnh học: CT, MRI, SPECT

Chẩn đoán sa sút trí tuệ theo tiêu chuẩn DSM-IV

A.Khiếm khuyết nhận thức trong 2 nhóm sau:

1.Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học các thông tin mới hoặc nhớ lại

các thông tin đã học trước đây)

2.Rối loạn trong một (hoặc nhiều) nhận thức sau:

2.1.Rối loạn ngôn ngữ (Aphasia)

2.2.Giảm khả năng thức hiện các động tác vận động dù chức năng cảm

giác còn nguyên vẹn (Apraxia)

2.3.Không nhận biết hoặc xác định được đồ vật dù chức năng cảm giác

còn nguyên vẹn (Agnosia)

2.4.Rối loạn chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp (như lên kế

hoạch, tổ chức, phân công theo trình tự, tóm tắt)

B.Các khiếm khuyết nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 gây ra sự suy

giảm đáng quan tâm về chức năng xã hội hoặc công việc khi so với khả năng bình thường trước đây

Chẩn đoán nguyên nhân:

2.khởi phát bệnh từ từ với giảm nhận thức liên tục

3.khiếm khuyết chức năng nhận thức không phải do các nguyên nhân khác của sa sút trí tuệ

 Là loại sa sút trí tuệ do sang thương mạch máu hoặc rối loạn hệ tuần hoàn gây

ra

 VaD chiếm khoảng 10-20% trường hợp sa sút trí tuệ

 Các đặc điểm gợi ý chẩn đoán VaD trên người có suy giảm nhận thức bao gồm:

 Khởi phát bệnh đột ngột và diễn tiến suy giảm nhận thức từng bước.

 Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não.

 Suy giảm nhận thức theo mảng (liên quan vị trí tổn thương).

 Có dấu thần kinh khu trú (yếu liệt, giảm mất cảm giác nữa người, dấu

Babinski, …)

 Có nguồn gây thuyên tắc mạch (như xơ vữa mạch cảnh, rung nhĩ)

 Hiện diện xơ vữa động mạch và/ cao huyết áp.

 Bằng chứng bệnh mạch máu não trên hình ảnh học.

Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu (VaD):

Tiêu chuẩn chẩn đoán VaD theo NINDS-AIREN

 Sa sút trí tuệ

 Bệnh lý mạch máu não

 Có mối liên quan giữa hai rối loạn trên:

 Khởi phát sa sút trí tuệ trong vòng 3 tháng sau khi tai biến mạch máu não được chẩn đoán

 .Giảm chức năng nhận thức đột ngột và tiến triển từng bước.

1.Giảm nhận thức tiến triển ảnh hưởng đến chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp.

2.Chẩn đoán Probable DLB khi có hai đặc điểm sau và Possible DLB khi có một đặc điểm:

- Nhận thức dao động theo sự thay đổi của sự chú ý và sự thức tỉnh

- Ảo thị tái phát (thường chi tiết, có hình dạng rõ)

- Các đặc điểm tự phát của hội chứng Parkinson

3.Các đặc điểm hổ trợ (không đòi hỏi)

- Hay bị té

- Ngất lặp lại

- Mất ý thức thoáng qua

- Nhạy cảm với thuốc chống loạn thần

- Hoang tưởng hệ thống

- Aûo giác (trong các thể thức khác)

- Xuất hiện các sóng chậm hoạt động trên EEG

Tiêu chuẩn chẩn đoán DLB

III Điều trị

Điều trị sa sút trí tuệ bao gồm:

 Điều trị sa sút trí tuệ bằng thuốc

 Điều trị các rối loạn đi kèm:(Loạn thần,trầm cảm,rối loạn giấc ngủ…)

 Điều trị dự phòng

 Ngăn ngừa chuyển từ MCI sang sa sút trí tuệ

 Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu

 Nhóm nguyên nhân có thể điều trị được

Điều trị hỗ trợ

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ

Các thuốc điều trị sa sút trí tuệ được chia làm các nhóm sau:

 Nhóm thay thế acetylcholine:

 Các tiền chất acetylcholine.

 Ức chế men acetylcholinesterase.

 Đồng vận cholinergic.

 Gián tiếp nâng cao hoạt động cholinergic của não.

 Điều hoà glutamate

 Chất chống oxy hoá và chất ức chế men monoamin oxydase (MAO)

 Chất ức chế MAO-B.

 Vitamin E và selegiline.

1 Nhóm thay thế acetylcholine

Chất ức chế men Acetylcholinesterase (AChEI )

 Có 3 loại thuốc treen thị trường hiện nay: donepezil

(Aricept 5mg 1-2v/ngày), rivastigmin (Exelon),

galantamin (Reminyl 4mg,8mg,12mg).

 Tác dụng phụ chủ yếu trên hệ tiêu hóa:buồn nôn,nôn

ói,tiêu chảy,chán ăn,sụt cân…=>hấp thu tốt khi no.Mất ngủ và ác mộng cũng dươc5 ghi nhận

 Hiẹân nay là nhóm thuốc chính được chấp nhận trong điều trị sa sút trí tuệ ở nhiều quốc gia dù tác dụng rất khiêm tốn

Cơ chế tác dụng

2 Điều hoà glutamate

Memantine (Namenda)

 Là chất ức chế thụ thể glutamate (NMDA receptor)

=>bảo vệ thần kinh nhờ chống lại tính độc tế bào thần kinh do hoạt động quá mức của thụ thể

glutamate, đồng thời có thể bảo tồn và phục hồi

chức năng hoạt hoá sinh lý của thụ thể này

 T/d phụ ít gặp là hoang tưởng,buồn ngủ và đau đầu

 Hiện đang được đánh gía trong điều trị bệnh

Alzheimer trung bình,nặng, VaD và sa sút trí tuệ

3 Nhóm chống oxy hóa

 Selegiline có tác động chống oxy hoá và có thể làm tăng

mức catecholamine.

 Vitamin E: đẩy gốc tự do làm gián đoạn chuổi phản ứng gây tổn thương têù bào

 Ginkobiloba:

trạng thiếu oxy của tế bào thần kinh

 Piracetam:Hiệu quả của nó trên bệnh nhân sa sút trí tuệ vẫn còn

đang bàn cãi; tuy nhiên piracetam đã được dùng rộng rãi trong điều trị suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở nhiều nước châu Aâu.

 Cerebrolysin: có tác dụng lâm sàng quan trọng trên bệnh

alzheimer

 Không có bằng chứng cho thấy hiệu quả điều trị của các thuốc

kháng viêm và artovastatin

 Triệu chứng hành vi và tâm lý gây ra tình trạng nguy cấp cho bệnh nhân và gánh nặng cho người chăm sóc, nên ưu tiên điều trị như loạn thần dễ kích thích trầm cảm lo lắng mất ngủ

 Điều chỉnh môi trương sống trong gia đình có vai trò quan trọng

Lựa chọn thuốc theo các nhóm nguyên nhân

 Bệnh Alzheimer: vừa và nhẹ dùng nhóm AChEI, nặng dùng Memantine và các nhóm khác.

 VaD: Điều trị phòng ngừa tái phát về mạch máu hơn là điều trị về nhận thức, nhóm AChEI, các thuốc chống oxy hóa loại bỏ gốc tự do,

Celebrolysin,…

 DLB: AChE, Levodopa đối với những bệnh

nhân có bất thường vận động (Chỉ nên bắt đầu từ liều thấp nhất và tăng liều chậm)

Nhóm SSTT do các nguyên nhân có thể điều trị được cho kết quả tốt thậm chí phục hồi hoàn toàn