BÀI GIẢNG SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 ĐTĐ: BIẾN CHỨNGNếu không phát hiện sớm & quản lý tốt  Biến chứng - BC cấp tính : xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tụt đường huyết, hôn mê tăng đường huyết nhiễm toan ceton ketoacid

SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC TRỊ ĐÁI

ĐTĐ: - THÁCH THỨC LỚN CỦA SỨC KHOẺ

TOÀN CẦU TRONG THẾ KỶ 21

- VN: 2002-2010

(QĐ số 77/2002/QĐ-TTg ngày 17-6-2002)

Giảm 50% yếu tố nguy cơ phát triển bệnh/cộng đồng

Điều trị, hướng dẫn để 100% người bệnh tự quản lý

 ĐTĐ: Gia tăng một cách đáng báo động (WHO)

 Dự báo tỷ lệ ĐTĐ tăng trong vòng 20 năm tới (WHO)

- Ở các nước công nghiệp : 42 %

- Ở các nước đang phát triển: 170 %

0 50 100 150 200 250 300

1985 2000 2025

DM mill.

 Thành phố Hồ Chí Minh: 2.52 % (1992)

DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 ĐTĐ: bệnh không lây nhiễm, do sự thiếu hoặc kháng insulin , gây tăng đường huyết mạn tính

- Đái tháo đường týp 1: 5-10% (VN 7%), ở người trẻ

- Đái tháo đường týp 2: 85-90% (VN 91,2%), > 40 tuổi

- Đái tháo đường thai ky:ø 5 %

( rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ)

- Đái tháo đường thứ phát (viêm tụy, corticoid…)

> 50% không biết mắc bệnh trong nhiều năm

50% có biến chứng ngay khi chẩn đoán

- Mập phì, cao huyết áp, rối loạn chuyến hoá lipid

- Di truyền, nhiễm virus

- Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn nhiều năng

lượng

- Phụ nữ sanh con trên 4 kg hoặc hay bị sẩy thai

hoặc đa ối.

- Sử dụng các thuốc: corticoid, thuốc ngừa thai,

thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, diazoxide.

- Đái tháo đường thai kỳ, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết khi đói ở những lần xét nghiệm trước.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐTĐ

 ĐTĐ: BIẾN CHỨNG

Nếu không phát hiện sớm & quản lý tốt  Biến chứng

- BC cấp tính : xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tụt

đường huyết, hôn mê tăng đường huyết nhiễm toan

ceton (ketoacidosis coma, týp 1), hôn mê tăng ĐH tăng áp lực thẩm thấu (hyperosmolar nonketotic coma, týp 2)

 cấp cứu nội khoa

- BC mạn tính : phát hiện ở giai đoạn muộn, không dễ nhận ra

 BC vi mạch (võng mạc, thận, thần kinh)

 BC mạch máu lớn (bệnh mạch vành, TBMMN, bệnh động mạch ngọai biên… )

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH ĐTĐ

Biến chứng mạch máu lớn Biến chứng mạch máu nhỏ

Xơ vữa động mạch tiến triển

nhanh Bất thường thành mạch

Rối loạn đông máu

Rối loạn chuyển hóa lipid

Tăng huyết áp Hút thuốc lá

Dày màng đáy mao

mạch Tổn thương mao mạch

&

tiểu động mạch

1.Một mẫu đường huyết tương bất kỳ > 200 mg% +

các triệu chứng của tình trạng tăng đường huyết

2.Đường huyết tương khi đói > 126 mg%

3.Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose >

200mg%

- Nếu không có các triệu chứng tăng đường huyết hay mất bù chuyển hóa cấp thì nên xét nghiệm lại lần thứ nhì để xác định chẩn đoán

- OGTT không làm thường quy trên lâm sàng

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN ĐTĐ (ADA 1997 & WHO 1998)

Anh L., 20 tuổi, cao 1,70 m, nặng 63 kg Anh đến phòng y tế trường ĐH để khám bệnh vì mấy tháng gần đây thất rất mệt, gầy sút rõ rệt, nhưng ăn vẫn nhiều và thấy ngon miệng Anh nghĩ rằng có lẽ do học thi nhiều, căng thẳng BS cho thử nước tiểu trên băng giấy thấy có đường niệu nên cho XN đường máu Mức đường máu lúc đói là 1,6 g/L, đo 2 lần

cách ngày đều cho cùng kết quả.

Chẩn đoán của BS: ?

CA LÂM SÀNG

Oâng A., 48 tuổi Ông đến phòng y tế cơ quan để khám bệnh BS cho kiểm tra đường niệu

bằng giấy chỉ thị cho thấy glucose niệu Mức đường máu mao mạch là 2,2 g/L.

Chẩn đoán sơ bộ của BS: ?

CA LÂM SÀNG

Chẩn đoán sơ bộï: ĐTĐ týp 2.

(Đường máu mao mạch sau ăn 1 giờ >140 g/L, sau ăn 2 giờ >120 g/l)

Cần biết chiều cao (1,60 m), cân nặng (72 kg)

 BMI

TẦM SOÁT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Trên 45 tuổi , mỗi 3 năm

2 Dưới 45 tuổi , nếu:

- Thừa cân hay béo phì ( > 120% IBM)

- Có tiền căn gia đình

- Có yếu tố chủng tộc (da đen, da đỏ, châu Á)

- Có con CN lúc sanh > 4kg hay được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

- THA và/hay RLCH lipid

- Đã được chẩn đoán RL dung nạp glucose hay RLĐH đói

Symptoms of Diabetes

Excessive thirst: Khát nhiều

Symptoms of Diabetes

Symptoms of Diabetes

Excessive hunger: Đói nhiều

Symptoms of Diabetes

Symptoms of Diabetes

TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hội chứng 4 nhiều:

Uống nhiều Tiểu nhiều Ăn nhiều Sụt cân nhiều

Triệu chứng khác:

Dễ bị nhiễm trùng, bất lực

Đái tháo đường (mg

%)

Rối loạn đường huyết đói (mg%)

Rối loạn dung nạp glucose (mg%)

- Chuyển thành ĐTĐ 2 trong vòng 10 năm

- 50% tiền ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh tim, đột quỵ

- Đường huyết lúc đói: 110 -125mg/dl

(6,1 – 6,9mmol/l)

- OGTT: 140 – 199mg/dl (7,8 – 11,1mmol/l)

- Nguy cơ bị tiền ĐTĐ: béo phì và >45 tuổi

béo phì <45 tuổi +: THA, tiền sử gia đình có ĐTĐ

- Quản lý tiền ĐTĐ: giảm cân, thay đổi lối sống, điều trị THA, mỡ máu

ĐTĐ : mục tiêu điều trị

- Đường huyết lúc đói: 80 -120mg/dl (3,9 -7,2

Hồng huyết cầu Đường glucose

7%

ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ HbA1C

HbA1c > 7%

Thời gian

ĐH

6 mmol/l

ĐH ở thời điểm khám bệnh ổn định nhưng

trung bình 2-3 tháng trước vẫn cao: HbA1c

cao, kiểm soát ĐH không tốt

HbA1c < 6,5%

Thời gian

ĐH

6 mmol/l

ĐH ở thời điểm khám bệnh không ổn định

nhưng trung bình 2-3 tháng trước rất ổn

định: HbA1c thấp, kiểm soát ĐH tốt

9 mmol/l

Đánh giá sự tuân trị

Mức độ KS

ĐH trong 2-3 tháng trước

Tốt nhất < 6.5%

Xét nghiệm

mỗi 3-6 tháng

ĐTĐ : mục tiêu điều trị

TT MỚI VỀ HbA1C:

5,7%<HbA1C<6,4%: prediabetes,

 tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ:

HbA1C6,5%: diabetes (A1C home testing: Metrika) (Diabetes Care.December 29, 2009; Jan 2010 Supplement)

Cần kiểm soát : HA <130 /80 mmHg

LDLc <100 mg/dl (<2,6 mmol/l)

HDLc > 40 mg/dl (>1,1 mmol/l)

Triglycerid <150 mg/dl (<1,7 mmol/l)

VI ĐẠM NIỆU

Chỉ định tìm microalbumin niệu:

- Trên mọi bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đóan và ít nhất một năm một lần

- Trên bệnh nhân đái tháo đường týp 1 trên 5 năm

- Phải thử ít nhất là 2 mẫu nước tiểu trước khi kết luận là vi đạm niệu (+)

- Giúp phát hiện sớm biến chứng thận do đái tháo đường

Định nghĩa vi đạm niệu:

Nước tiểu 24 giờ……… 30-300 mg

Nước tiểu 12 giờ ban ngày……… 20-200 mg

Nước tiểu 12 giờ ban đêm……… 15-150 mg

Albumin/creatinin niệu ……… > 3,5 mg/mmol

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chế độ ăn Vận động Vận thể lực Sử dụng thuốc

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

1 Làm giảm bớt các triệu chứng của tăng đường huyết

2 Giữ mức cân nặng lý tưởng

3 Duy trì mức đường huyết gần với bình thường trong 24 giờ với hy vọng ngừa và làm chậm các biến chứng của bệnh nhất là ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

4 Nâng cao chất lượng cuộc sống

Lý tưởng Chấp nhận

1 Ngăn sự tăng đường huyết quá mức, ngừa và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng

2 Ngừa những cơn hạ đường huyết trên bệnh nhân dùng thuốc

3 Đạt mức cân lý tưởng

4 Bình thường hoá lipid máu, làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

50-60%

Protid15-20%

Lipid30%

PHÂN PHỐI THÀNH PHẦN CALORIE

VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

1 Tăng cường sử dụng glucose ở cơ

2 Tác dụng tốt lên tim mạch, giảm béo phì

3 Mang lại sự lạc quan, hoà nhập cuộc sống

4 Nên tập các môn thể thao tăng cường sự dẽo dai: đi bộ, dưỡng sinh, đi xe đạp,…

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2:

Bắt đầu: - Chế độ ăn tiết chế

- Luyện tập thể lực (giảm cân)

Sau 3-6 tháng: Dùng thuốc hạ đường huyết uống.

Điều trị bệnh đi kèm : THA, rối loạn lipid huyết

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 đang dùng:

- Sulfonylure ( glibenclamid, glimepirid )

- Biguanid ( metformin )

- Ức chế alpha – glucosidase ( acarbose )

- Metiglinid (glitinid: repaglinid )

-Thiazolidinedion (TZD, glitazon, pioglitazon )

- Nhĩm thuốc bắt chước incretin ( exenatid )

- Nhĩm thuốc ức chế enzym DPP-4 ( sitagliptin )

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 đang dùng:

Thiếu insulin do 2 bất thường: 1 giảm tiết insulin,

2 đề kháng insulin (do giảm tác dụng của insulin trên tế bào mô đích, đặc biệt là tế bào cơ) ,

- Làm tăng tiết insulin: sulfonylure (glibenclamid, glicazid, glimepirid) và nhóm glitinid (repaglinid, nateglinid).

-  Cải thiện tình trạng kháng insulin: nhóm biguanid

(chỉ có metformin) và nhóm thiazolidinedion (gọi tắt

TZD, gồm 2 thuốc rosiglitazon, pioglitazon).

-   Ngăn hấp thu carbohydrat ở ruột: có nhóm ức chế men alpha-glucosidase như acarbose, voglibose, miglitol.

- Tác động đến incretin kích thích tiết insulin: exenatid, sitagliptin…

Cơ chế kích thích tiết insulin của sulfonylurea : gắn vào thụ thể sulfonylurea (SUR) và ức chế kênh KATP ở

tế bào 

ĐH đói < 300mg/dl

Chống chỉ định:

Dị ứng thuốc Suy gan, suy thận Đái tháo đường type 1 Có thai, cho con bú Mất bù chuyển hoá cấp

- TDP: Tăng cân, tụt đường huyết

- Tương tác thuốc: NSAID, sulfamid (làm tăng hạ đường huyết), chẹn bêta Tránh dùng thuốc gây tăng ĐH (glucocorticoid, lợi tiểu)

- Uống trước bữa ăn 30’, uống buổi sáng nếu dùng

1 lần/ngày (Glucotrol XL)

BIGUANID: phenformin (cấm, thuốc TQ giả mạo) METFORMIN (Glucophage, Glucophage XL GLUCOFAR)

Tăng sử dụng glucose ở tế bào:  nhạy insulin

ở mô sử dụng

Giảm sản xuất glucose ở gan

- CĐ: dùng cho béo phì ( ≥120% IBM),  ĐH sau ăn

- Không tăng cân, không gây tụt đường huyết

-  BC mạch máu lớn,

- TDP: Rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, tiêu chảy), Hiếm: nhiễm toan acid lactic (lactic acidosis)

- CCĐ: ĐTĐ 1, PNCT, bệnh gan, thận

- Uống 2 lần/ngày Lọai 850mg, XL: 1lần/ngày

- Unapproved Adults: Polycystic Ovary Syndrome, Ngừa ĐTĐ 2

BENFLUOREX (MEDIATOR): được dùng khi BN

không dung nạp metformin 18-12-2009: European Medicines Agency (EMEA) khuyến cáo rút

benfluorex ra khỏi thị trường EU vì nguy cơ hại van tim (fenfluramine-like side-effects)  ĐÃ BỊ CẤM

ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS(1996)

acarbose (Glucobay, ACARFAR ),

voglibose (Basen), miglitol (Glyset)

- ức chế alpha-glucosidase ( là các enzym phân giải disaccharid, carbohydrat)

 Giảm hấp thu đường tại ruột (TD tại chỗ)

ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS(1996)

acarbose (Glucobay, ACARFAR ),

voglibose (Basen), miglitol (Glyset)

- Cải thiện đường huyết sau ăn, không gây tụt ĐH

- Uống cùng với bữa ăn, 3 lần/ ngày

- TDP: đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi ( tăng dần

liều)

- Thường dùng phối hợp với thuốc khác

- TT thuốc : lưu ý các thuốc TT ở giai đoạn hấpthu

- Liều ban đầu: 25-50 mg x 3/ngày, uống ngay

trước bữa ăn Sau 4-8 tuần tăng liều 100 mg x 3/ ngày

- Liều duy trì: 100 mg x 3/ ngày.

- Liều tối đa: 200 mg x 3 / ngày.

- Unapproved adult : ngừa ĐTĐ týp 2

METIGLINID (glitinid, Insulin secretagogues)

1980s’: repaglinid (Prandin), nateglinid (Starlix)

- kích thích tế bào bêta tiết insulin khi có glucose (short acting)

- Cải thiện đường huyết sau ăn

- Ngay trước 3 bữa ăn : “Không ăn không uống thuốc” (dùng tùy thuộc nồng độ glucose)

- TDP: Gây tăng cân và tụt đường huyết

(mức độ thấp so với sulfonylure)

- Liều: uống 120 mg x 3/ ngày (nateglinid)

0,5-4 mg x 3 / ngày (repaglinid)

THIAZOLIDINEDION (glitazon, TZD,

insulin sensitizers)

troglitazon (rút khỏi thị trường năm 2000)

rosiglitazon (Avandia), pioglitazon (Actos)

 Tăng độ nhạy của insulin ở mô cơ, mỡ thông qua kích thích thụ thể PPAR

Thụ thể PPAR

(peroxisome-proliferator-activator receptor)

PPAR được kích thích bởi các thiazolidinedion (thuốc chủ vận PPAR-agonist)  làm gia tăng gen nhạy cảm insulin

 2 thuốc nhóm TZD đã được dùng trong lâm sàng để điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 là rosiglitazon và

pioglitazon

- TDP : Tăêng cân, gây phù, theo dõi chức năng gan

(ngưng dùng thuốc khi ALT> 2,5 – 3 x trị số bình

thường )

- Liều : uống liều duy nhất / ngày

Pio 15-30mg 45mg/ngày

CẢNH GIÁC DƯỢC  rosiglitazon đã bị cấm

vì gây biến cố tim mạch

THIAZOLIDINEDION (glitazon, insulin sensitizers)

Nhóm thuốc Giảm HbA1c (%)

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT UỐNG

Nguyên tắc:

1 Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm

2 Thường phối hợp tối đa 3 loại thuốc, không nên phối hợp 4 loại, nếu không hiệu quả

nên chuyển sang tiêm insulin

3 Phải theo dõi đường huyết cẩn thạän

4 Tôn trọng đúng chỉ định và chống chỉ định

CƠ SỞ PHÁT MINH THUỐC ĐTĐ 2 INCRETIN:

- Phát hiện hormon peptid có tên incretin do niêm mạc đường tiêu hóa tiết ra khi thức ăn thức uống đi qua dạ dày-ruột giúp kiểm soát đường huyết

CƠ SỞ PHÁT MINH THUỐC ĐTĐ 2 INCRETIN:

- Phát hiện hormon peptid có tên incretin do niêm mạc đường tiêu hóa tiết ra khi thức ăn thức uống đi qua dạ dày-ruột

- Một incretin là GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) có tác dụng kích thích tế bào bêta tiết ra insulin để hạ hàm lượng glucose trong máu xuống đến mức cần thiết

- Incretin sau khi được tiết ra sẽ hoạt động 5-6 phút và

sau đó bị phân hủy bởi enzym có tên DPP-4 peptidase-4)

(dipeptidyl- THUỐC  INCRETIN:

- Thuốc bắt chước incretin GLP-1 : EXENATID

- Thuốc ức chế DPP-4 : SITAGLIPTIN, VILDAGLIPTIN

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC ĐTĐ2  INCRETIN:

Thức ăên qua Kích thích

Ruột-DD  insulin

THUỐC Hạ đường

(+) bắt chước huyết

Thuốc tăng cường hoặc bắt chước GLP-1:

- 2005: Exenatid (Byetta) trị ĐTĐ týp 2 theo cơ chế giống như GLP-1, bền vững với tác dụng phá hủy của DPP-4

- Exenatid còn được gọi là chất chủ vận GLP-1 (GLP1

agonist) hay chất bắt chước GLP-1 (incretinomimetic), là

một polypeptide tổng hợp cấu tạo bởi 39 acid amin

(exenatid có cấu trúc tương tự đến 53% GLP-1)

Thuốc bắt chước GLP-1: Exenatid

- Exenatid được tìm ra nhờ sự phát hiện exendin-4 có

trong nước bọt của kỳ nhông) Gila monster (Heloderma

suspectum) sống ở một số bang ở miền Tây Nam nước

Mỹ

Thuốc bắt chước GLP-1: Exenatid

- Ưu điểm : không cần điều kiện niêm mạc đường tiêu hóa phải có khả năng tiết ra GLP-1 (vì là chất thay thế GLP-1).

- nhược điểm : dùng đường tiêm chích giống như insulin.

- Được dùng dạng SC :

Thuốc được khuyến cáo tiêm 2 lần trong ngày, liều ban đầu mỗi lần tiêm là 5mcg.

- TDP : buồn nôn, ói, tiêu chảy, chán ăn, sút cân, nhức đầu, chóng mặt

Thuốc bắt chước GLP-1: Exenatid

- Chỉ định của exenatid hiện nay thường là kết hợp với metformin hoặc sulfonylure (ở giai đoạn phải kết hợp 2 thuốc) hoặc với cả hai (ở giai đoạn kết hợp 3 thuốc)

- Không đuợc dùng thay thế insulin trong trường hợp

phải dùng insulin.

- Phối hợp với sulfonylure dễ bị tụt đường huyết (phải

giảm liều SU).

Thuốc ức chế enzym phân hủy incretin DPP-4:

- Cuối năm 2006: thuốc ức chế DPP-4 đầu tiên được đưa ra thị trường là sitagliptin (Januvia) Thuốc thứ hai thuộc

nhóm là vildagliptin (Galvus) cũng đã được chấp nhận

dùng trong điều trị

- Thuốc ức chế

DPP-4 do bất hoạt

enzym phá hủy

GLP-1 nên kéo dài

đời sống của

hormon này

Thuốc ức chế enzym DPP-4:

- Ưu điểm : dùng dạng viên uống,

- Nhược điểm : niêm mạc đường tiêu hóa phải còn khả năng tiết ra GLP-1

- Sitagliphin có thể làm giảm HbA1C 0,6-0,9% khi dùng một mình hoặc kết hợp (với mefformin hoặc TZD),

- Không gây tăng cân, không gây tụt đường huyết quá đáng Liều sitaglipin: 100 mg x 1 lần/ ngày

- Chỉ định hiện nay của thuốc ức chế DPP-4 là kết hợp với với metformin hoặc với sulfonyure hoặc TZD (ở giai đoạn kết hợp 2 thuốc) hoặc kết hợp với cả hai vừa kể (ở giai đoạn kết hợp 3 thuốc)

 sitagliptin/metformin (Janumet),

vildagliptin/metformin (Eucreas, Galvusmet ở châu Á).