BÀI GIẢNG Tăng huyết áp ở người đái tháo đường

Bệnh mạch vành Tử vong Suy tim giai đoạn cuối + Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Rối loạn lipid máu + … + Hội chứng chuyển hĩa... & Unger T., Am J Hypertens 1999;12:150S–156SNhững yếu t

STANDARDS OF MEDICAL CARE

IN DIABETES—2013

The Canadian Hypertension Guidelines

Nguy cơ tử vong do tim mạch tăng gấp đôi theo mỗi

mức tăng HA 20/10 mm Hg*

Lewington S, et al Lancet 2002; 60:1903-1913.

The JNC 7 Report JAMA 2003

SỰ THAY ĐỔI VỀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP

(1970’S) JNC V (1991) JNC VI (1997) WHO/ISH

1999 ESH.ESC 2003

JNC VII (2003)

<120 và <80

Bình thường

Lý tưởng Lý tưởng Bình thường

thường cao

Phân loại HAtâm thu

mmHg

HA tâm trương mmHg

Chẩn đoán Đái tháo đường

1.  HbA1c ≥ 6.5% (Phương pháp được ưa thích )

2.  Đường huyết đói  ≥ 126 mg/dl

3.  Đường huyết 2 giờ sau test dung nạp Glucose  ≥ 200 mg/dl

4.  Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl kèm với triệu chứng

tăng đường huyết

Tiền đái tháo đường : HbA1c = 5.7-6.4%,

Đường huyết đói : 100-125 mg/dl hay đường huyết 2 giờ sau test dung nạp glucose : 140-199 mg/dl

ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.

 Tăng huyết áp *

 Hút thuốc lá

 Béo phì: * (BMI >30 kg/m2)

 Lối sống tĩnh tại

 Rối loạn lipid *

 Vi đạm niệu or Mức lọc cầu thận (GFR) <60 ml/min

 Gia đình có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ (nam dưới

55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi)

 Các tác động về tâm lý (GS John)

*Components of the metabolic syndrome.

- Bệnh lý ở tim

Phì đại thất trái

Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim

Tiền sử tái thông mạch vành

Bệnh mạch

vành

Tử vong

Suy tim giai đoạn cuối

Bệnh mạch

vành

Tử vong

Suy tim giai đoạn cuối

+ Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Rối loạn lipid máu + …

+ Hội chứng chuyển hĩa

Adapted from: Chung O & Unger T., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S

Những yếu tố nguy cơ: đái tháo đường, béo phì , hút thuốc, tuổi tác

Co mạch Phì đại mạch máu Suy chức năng nội mô

Xơ vữa động mạch

Tăng huyết áp

Giai đọan tiền

đông máu Giảm tốc độ lọc cầu thận

Proteinuria/albuminuria

Xơ hóa cầu thận

Bệnh mạch máu

Chết theo chương trình Phì đại thất trái

Xơ hóa

Lọan nhịp Suy tim Nhồi máu cơ tim

Đột quỵ Suy giảm nhận thức

Suy thận

Tử vong

Aug 25, 2

BP > 140/80 mm Hg

15

<140/80 mmHg cho BN đái tháo đường

proteinuria/d > 1 g : ≤125/75 mmHg

<140/90 mmHg

BA NGHỊCH LÝ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1 Rất dễ chẩn đoán nhưng thường không được phát hiện (easy to diagnose often remains undetected)

2 Trị liệu đơn giản nhưng thường không được điều trị (simple to treat often remains untreated)

3 Có nhiều thuốc hiệu lực và điều trị cho mọi người

nhưng thường lại không có hiệu quả (despite

availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective)

cơ chế tự điều hòa

HUYẾT ÁP = CUNG LƯỢNG TIM X SỨC CẢN NGOẠI BIÊN

Tăng huyết áp = Tăng cung lượng tim và/hoặc tăng sức cản ngoại biên

CHẸN KÊNH

Ca ++

LỢI TIM

CHẸN BÊTA RENIN ANGIOTENSIN Ức chế hệ

Tăng huyết áp ở người đái tháo đường được đặc trưng

- Tăng thể tích huyết tương

- Tăng giữ muối

- Tăng sức cản của mạch ngoại vi

- Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, người ta cũng thấy có nhiều bất thường trong hệ thống Renin-Angiotensin

- Kháng Insulin

- Tăng insulin máu

Chỉ định điều trị tăng huyết áp

Other risk

factors, OD or

disease

Normal SBP 120-129 or

DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or

DBP 85-89

Grade 1 HT SBP 140-159 or

DBP 90-99

Grade 2 HT SBP 160-179 or

DBP 100-109

Grade 3 HT SBP ≥180 or

DBP ≥110

No other risk

factors No BP intervention No BP intervention

Lifestyle changes for several

months then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug

treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug

treatment

1-2 risk factors Lifestyle changes Lifestyle changes

Lifestyle changes for several weeks then drug

treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug

treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug

+ drug treatment Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug

treatment

* Ở người thừa cân: giảm 4,5 kg sẽ làm giảm HA, ngừa tăng HA.

* Giàu trái cây, rau quả, sản phẩm bơ sữa ít chất béo, giảm

cholesterol và mỡ (nhất là mở bảo hòa) giàu Kali và Calci

* Vận động thể lực:

- Đi bộ nhanh > 30 phút /ngày trong hầu hết các ngày trong tuần

- Nếu chưa có tổn thương cơ quan đích và khi HA đã được khống chế thì có thể tham gia các môn thể thao thi đấu được

* Nhất thiết phải khuyên bệnh nhân ngừng thuốc lá

* Rượu ethanol 30 ml/ngày Bia 360 ml/ngày Rượu vang: 150 ml (không dồn vào cuối tuần rồi uống luôn 1 lần)

• 20 phút sau ngưng hút thuốc lá huyết áp, mạch và nhiệt độ trở về bình thường.

• Sau 24 giờ các cơn đau tim bắt đầu giảm.

• Sau 48 giờ ăn uống thấy ngon miệng hơn.

•  Sau 72 giò phế quản dãn ra hơn, hô hấp dễ dàng hơn,

lượng không khí hít thở tăng nhiều hơn.

• Sau 1-9 tháng giảm được những cơn ho, tình trạng thở

ngắn và thiếu hơi thở.

 Sau vài tháng ngưng thuốc lá nguy cơ bệnh mạch vành giảm rõ rệt và sau 3- 5 năm trở về giống như người chưa hút thuốc lá.

 Sau 10 năm ngưng hút thuốc lá nguy cơ ung thư phổi giảm

30-50%, sau 15 năm nguy cơ ung thư phổi giống như người chưa hút thuốc lá

 Ngưng hút thuốc lá còn làm giảm nguy cơ ung thư khác như ung thư thanh quản, thực quản, tuỵ tạng, bàng quang

 Ngưng hút thuốc lá còn làm giảm các bệnh lý khác như tai biến mạch máu não, tắc mạch máu ở chân, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi và cải thiện được tình trạng khí phế thủng, viêm phế

quản

 Ở bệnh nhân tiểu đường ngưng hút thuốc lá làm giảm biến chứng tim mạch và tai biến mạch máu não

Uống rượu cũng có nhiều vấn đề cần quan tâm

      1 Uống rượu quá nhiều, thường xuyên say xỉn rất dễ

bị đột quỵ,tai biến mạch máu não.

      2 Có sự tỉ lệ thuận giữa bệnh tăng huyết áp và sự uống rượu.

      3 Người đang uống nhiều thường xuyên khi ngừng rượu khi ngừng rượu đột ngột huyết áp có thể tăng vọt lên

và gây tai biến Do đó nếu bạn đang nghiện rượu khi bỏ rượu cũng phải giảm từ từ trong 3 tháng đến  mức độ có thể chấp nhận được.

      4 Lượng rượu bia tối đa mà bạn có thể uống mà không gây ảnh hưởng đến tim mạch là không quá 2 lon bia hay 60ml rượu mạnh hoặc1/4 xị rượu đế một ngày.

Thay đổi lối sống

Y u t thay đ i ế ố ổ M c HA tâm thu gi m ứ ả

6 yếu tố chọn lựa thuốc huyết áp

1 Loại thuốc bệnh nhân đã dùng trước đó và sự dung nạp hay phản ứng phụ của bệnh nhân với loại thuốc này

2 Khả năng kinh tế của bệnh nhân đáp ứng cho việc sử dụng lâu dài với các loại thuốc hạ huyết áp và những xét nghiệm theo dõi khác kèm theo

3 Các nguy cơ tim mạch mà bệnh nhân đang có

4 Sự hiện diện của tổn thương nội tạng do tăng huyết áp hay bệnh tim mạch, bệnh thận và đái tháo đường

5 Sự hiện diện của các bệnh lý khác như rối loạn mỡ trong máu, hen suyễn, bệnh lý về khớp, u xơ tiền liệt tuyến…các bệnh này có thể thuận lợi hay gây bất lợi khi sử dụng một loại thuốc hạ huyết áp

6 Tương tác giữa thuốc điều trị tăng huyết áp và các loại thuốc khác mà bệnh nhân đang dùng

Tăng liều một thuốc hạ áp

TẠI SAO CẦN PHỐI HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ

(Why combination therapy)

CƠ SỞ CỦA VẤN ĐỀ:

1 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp là cơ chế đa yếu tố.

2 Hiệu quả của đơn trị liệu (monotherapy) bị hạn chế do kích

thích cơ chế phản-điều hòa (counter-regulatory)

3 Huyết áp kiểm soát được hiệu quả chỉ thấy được ở 50% bệnh

nhân với đơn trị liệu, trong khi đó phối hợp trị liệu có thể đạt được kết quả đáp ứng trên 80% bệnh nhân.

4 Mức huyết áp đích rất khó đạt được với đơn trị liệu đặc biệt

trên bệnh nhân đái tháo đường và đã có tổn thương cơ quan đích.

TĂNG HUYẾT ÁP: MỘT BỆNH LÝ ĐA YẾU TỐ

(Hypertension: a multifactorial entity)

Tăng huyết áp là một thực thể bệnh lý đa yếu tố, vì

vậy người ta cũng không ngạc nhiên vì sự khác biệt trong đáp ứng điều trị.

Tới nay cũng chưa có một biện pháp đơn giản nào

giúp việc dự đoán khả năng đáp ứng của bệnh nhân với từng loại thuốc điều trị tăng huyết áp.

Journal of Human Hypertension 1995; 9;S33-S36

TẠI SAO CẦN PHỐI HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ

(Why combination therapy)

1 Việc phối hợp các thuốc hạ áp cơ chế tác dụng khác nhau sẽ

làm tăng hiệu quả hạ áp qua cơ chế hỗ trợ hay hiệp đồng

(comlementary or synergistic mechanisms of action)

2 Tác dụng hỗ trợ của các thuốc khác nhóm sẽ giúp: :

 Ngăn ngừa cơ chế phản- điều hòa (counter balancing)

 Tăng hiệu quả hạ áp

3 Việc phối hợp thường chỉ cần liều thấp nên sẽ gíup giảm tỉ lệ

tác dụng phụ, qua đó giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Sympathetic nervous system

Renin-angiotensin system

Total body sodium

Patient 1 Patient 2 Patient 3

Sympathetic nervous systemRenin-angiotensin system

Total body sodium

Lợi tiểu

Lưu ý phối hợp thuốc ngay từ đầu

Cẩn thận với hiện tượng hạ huyết áp tư thế

(orthostatic hypotension)

Đặc biệt dễ xảy ra :

Bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân rối loạn thần kinh tự chủ

Bệnh nhân lớn tuổi

Phòng ngừa biến chứng

Điều trị đái tháo đường dưạ theo ABC, chúng ta có thể phòng ngừa biến chứng

A stands for A1C (a measure of average blood glucose)

B stands for Blood pressure

C stands for Cholesterol

Sử dụng Statin khi bị xơ vữa động mạch hoặc có ≥ 3 yếu tố:

• Gia đình có người mắc bệnh tim mạch

khi còn trẻ (nam dưới 55 tuổi và nữ

Bảo vệ mạch máu ở bệnh nhân tăng

huyết áp: ASA

Liều thấp ASA

Caution should be exercised if BP is not controlled.

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Đái tháo đường

Bệnh thận

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

không Bệnh thận

1 ACEInhibitor or ARB

or >10 mmHg diastolic above target

Điều trị tăng huyết áp ở người đái tháo

đường

1 Tự mua thuốc hạ huyết áp để uống Đã có nhiều trường hợp phải đưa đến bệnh viện cấp cứu do tự uống thuốc hạ huyết áp.

2 Chỉ chữa bệnh khi huyết áp tăng cao và ngừng thuốc khi huyết về bình thường.

3 Uống lâu dài với 1 toa thuốc mà không tái khám để đánh giá lại tình trạng bệnh.

• Điều trị tăng huyết áp không phải là điều trị con số mà là điều trị toàn diện trên mức độ nguy cơ.

• Điều trị theo sinh lý bệnh và chứng cứ y học lâm sàng.

•Thuốc chống tăng huyết áp phát huy hiệu quả trên nền tảng của điều trị không dùng thuốc.

•Tất cả các nhóm thuốc hạ áp có hiệu lực gần tương đương nhau; bởi vậy,chọn lựa thuốc cụ thể trên từng người bệnh.

• Phối hợp thuốc cho thấy hiệu quả kiểm soát tăng huyết

áp, đồng thời tăng sự tuân thủ điều trị.

•Không có thuốc hạ áp tốt nhất cho mọi người bệnh, chỉ có thuốc tốt nhất cho từng người bệnh riêng biệt.

46