HƯỚNG DẪN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GiỮA CẤP - Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa-Kỳ

QUAN SÁT THEO DÕI và KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH< 6 tháng Kháng sinh Kháng sinh 6-2 tuổi Kháng sinh Quan sát nếu không nặng >2 tuổi Quan sát nếu không nặng Quan sát... ĐỔI KHÁNG SIN

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN

VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

VIÊM TAI GiỮA CẤP

Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa-Kỳ 4/2004

Bác Sĩ HÙYNH KHẮC CƯỜNG

Bộ Môn Tai-Mũi-Họng – Đại Học Y Dược tphố HCM

ACUTE OTITIS MEDIA

Đặt Vấn Đề Guidelines

được AAOH&NS nhất trí vào tháng 1/2005

Những Thắc Mắc Chính

1 Chẩn đoán chính xác VTG cấp tính ??

2 Giảm đau : có cần thiết không ??

3 Theo dõi “watchful waiting” hay dùng thuốc kháng

sinh ngay tức thời ??

4 Phòng ngừa VTG cấp : risk factors ??

5 Di chứng hậu quả VTG ??

6 Chọn thuốc nào thích họp nhất ??

7 Kháng sinh liệu pháp ngắn hạn (3–5 ngày) ??

What is acute otitis media?

 Sudden onset, short duration <48hours

 Tympanic membrane has abnormal

appearance AND AND

 Presence of fluid in the middle ear, or

purulent otorrhoea

 At least one symptom or finding

indicative of acute generalised infection

ĐịNH NGHĨA CHÍNH XÁC

 3 TIÊU CHUẨN =

– Khởi phát đột ngột ≤ 48giờ

– Tiết dịch trong hòm nhĩ

– Tình trạng viêm phù nề

sung huyết của màng nhĩ

 ĐiỀU KIỆN SINE QUA NON =

nhất thiết phải có middle ear effusion

Clinical diagnosis of otitis media

 History and symptoms

 Tympanic membrane findings

 with pneumatic otoscope and

 tympanometry or acoustic

reflectometry (if available)

CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC

Tympanic membrane findings

 Karma 1993 và Pelton 1998

 Impaired mobility // bulging : 85-99% PPV

 Tympanic membrane bulging : 83-99% PPV

 Tympanic membrane is red, translucent or

yellowish : 7% PPV (!)

 Often unilateral findings

GIẢM ĐAU SỚM CÀNG TỐT

QUAN SÁT THEO DÕI và

KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH

 Tuổi, mức độ nặng và chẩn đoán xác định

 Theo dõi sát

 Không > 48-72 giờ

QUAN SÁT THEO DÕI và KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH

< 6 tháng Kháng sinh Kháng sinh

6-2 tuổi Kháng sinh Quan sát nếu không nặng

>2 tuổi Quan sát nếu không nặng Quan sát

Aetiology of otitis media

 bacteria isolated in 70% of cases

 virus isolated in about 20% of cases

Main bacteria :

Other 6%

Strep

pyogenes 5%

Moraxella catarrhalis 14%

Haemophilus influenzae 19%

Strep pneumoniae 50%

Saudi Arabia 31.2% 24.7%

Russia 3.1% 0.0%

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)

Penicillin-resistant (MIC >2 µg/mL)

Hong Kong 3.6% 71.4%

Japan 20.2% 30.9%

Singapore 12.2% 32.6%

Beta-lactam resistance in Asia

Alexander Project 2000 – GlaxoSmithKline data on file

Beta-lactam resistance in Asia

Song JH & ANSORP – personal communication

Sa ud

i A ra

bi a

In di a

Ph ili

pp in es

KHÁNG SINH BAN ĐẦU

 Amoxicillin 80-90mg/kg/ngày, chia uống làm

2 lần, nếu không có dấu hiệu nặng

 Amoxicillin (90 mg/kg) + clavulanate (6,4 mg/ kg) nếu có dấu hiệu nặng

 VTG cấp nặng = nếu >390C và nhức tai (++)

Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg

 Nồng độ thuốc trong dịch tai giữa đủ cao :

– diệt tất cả những dòng S pneumoniae nhạy

và không nhạy với PNC

– diệt những dòng có MIC đ/v PNC từ

0,8-1,2μg/ml, >2 μg/ml và thậm chí 8 μg/ml

 Chia làm 2 lần uống trong ngày (bid)

DỊ ỨNG VỚI BETALACTAMS

DIỄN TIẾN THUẬN LỢI

 24 giờ đầu : ổn định triệu chứng

 24 giờ tiếp theo : giảm các triệu chứng

 Sau 72 giờ mà không cải thiện, thì phải đổi kháng sinh và xem lại chẩn đoán

ĐỔI KHÁNG SINH

Quan sát Amoxicillin 80-90 mg/kg

Amoxicillin liều cao Amoxiclav

Amoxiclav Ceftriaxone IM/IV 3 ngày

ĐỔI KHÁNG SINH

THỜI GIAN THEO DÕI

 > 6 tuổi : 5 ngày

 < 6 tuổi : 10 ngày

 Khám mỗi 3 ngày khi còn triệu chứng cấp

 Theo dõi 3-6 tuần sau khi hết triệu chứng

Trích Rạch Màng Nhĩ

 Cho phép chẩn đoán chính xác tác nhân vi khuẩn gây bệnh

 Chỉ định :

– Thất bại với 2 loại kháng sinh liên tiếp

– Màng nhĩ phồng căng nhiều

– Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng

Risk factors of otitis media

 age <2 years (A)

 respiratory tract infection (A)

Prevention of otitis media

Evidence exists for:

Những phương cách điều trị khác

( Alternative Medicine )

 Châm cứu

 Thảo dược

 Bổ sung dinh dưỡng

 Xoa bóp (chiropratic treatment)

Không chứng cớ được !!

Consequences of Otitis Media

Acute Otitis Media

Chronic Otitis Media With Effusion (OME)

•Mucoid OM

•Secretory OM

NONSUPPURATIVE SEQUELAE

• TM atelectasis

• Adhesive OM

• Cholesteatoma

• Ossicular erosion / fixation

Take-Home Points

tức = “delayed prescription of antibiotics for most URT infections seems to be safe”

(Sharland BMJ 331:328-329 August 2005)

Why focus AOM therapy on

Pneumococcus?

complications of otitis (mastoiditis)

Pneumococcal resistance

Two mechanisms of resistance

– Efflux pump

• most common mechanism in USA

• MICs moderate e.g 8mcg/ml

– Ribosomal

• macrolides and clindamycin

• MICs high >256mcg/ml

Is Amoxicillin the best initial agent for AOM?

• Initial therapy should focus on DRSP, as H influenzae

and M catarrhalis are less common than S pneumoniae

and more likely to resolve spontaneously

• Amoxicillin is the most active of commonly used oral

antibiotics against DRSP

• Recommended for initial therapy at high (80-90 mg/kg)

doses

– high dose if prior abx, day care or other risk factors

• But why does amoxicillin sometimes fail?

How effective is high dose (90mg/kg/d) amoxicillin* against pneumococcus?

Dagan et al Poster 107, ICAAC 2000

*Study done with amoxiclav, but clavulante has no activity against pneumococcus

Time above MIC: Best Predictor

of Bacterial Eradication for β-lactams

MEF amoxicillin concentration after

oral dose of 25mg/kg in AOM

Some children do not achieve predicted MEF levels

Canafax PIDJ 1998;17:149-156

An alternative approach

As amoxicillin is the most active oral

betalactam against DRSP, other classes

of antibiotic should be considered after treatment failure with high-dose

amoxicillin

Selection of antibiotic after high-dose

amoxicillin failure: focus on pneumococcus

Macrolides/Azalides as alternative second-line agents

• Different mechanism of pneumococcal resistance

– resistance not mediated by penicillin binding protein

• Despite cross-resistance, many penicillin-resistant

strains are fully susceptible to macrolides

– 65% of intermediate resistant and 40% of penicillin-resistant

strains remain fully susceptible to macrolides in USA*

• Efflux resistance more common in USA

– Likely activity of 30mg/kg azithromycin single dose therapy

against many efflux resistant strains

*Whitney NEJM 2000;343:1917-24

Single dose azithromycin vs

Block SL et al Poster 174 ICAAC 2000