BÀI GIẢNG Chấn thương trong nhi khoa

Các khác biệt sinh lý quan trọng• Đáp ứng tuần hoàn trong mất máu – Có khả năng duy trì huyết áp bằng co mạch cho đến khi shock mất bù • Điều hòa thân nhiệt – Tỷ lệ diện tích cơ thể so v

Chấn thương

trong nhi khoa

Beverly Bauman MD

Phó giáo sư Cấp cứu Y khoa

Trường ĐH Y Khoa Oregon

Bác sĩ lâm sàng, Valley Baptist Medical Center Harlingen, Texas

Theresa Nguyen MD

EMRA International Medicine Committee

Christiana Care Health System

Chấn thương nhi khoa

• Rất nhiều điểm khác biệt giác trẻ sơ sinh, thiếu nhi và

• Nguyên tắc ABCD trong chăm sóc chấn thương vẫn được

áp dụng giống như ở người lớn

• Các đồ dùng trong hồi sức như băng Broselow và các chỉ dẫn khác (PemSoft, “code cards”) giúp ích trong xác định thuốc và phương tiện cần dùng và hướng dẫn lâm sàng

Các khác biệt sinh lý quan trọng

• Đáp ứng tuần hoàn trong mất máu

– Có khả năng duy trì huyết áp bằng co mạch cho đến khi shock mất bù

• Điều hòa thân nhiệt

– Tỷ lệ diện tích cơ thể so với trọng lượng cơ thể lớn hơn – Mất nhiệt cơ thể dễ hơn

• Dấu hiệu sống: thay đổi theo lứa tuổi

• Phân bố chịu lực chấn thương (năng lượng)

– Khối lượng cơ thể nhỏ hơn trong chịu lực

Tai nạn ô tô và người đi bộ

Các dạng chấn thương theo tuổi

Huyết áp

Hô hấp

Nhịp tim

Chấn thương nhi khoa

Đường thở

 Chỉ định đặt ống giống như ở người lớn

 Mất khả năng duy trì đường thở

Đường thở:

 Vùng hầu họng nhỏ: ít khoảng trống để làm thủ thuật

 Nắp thanh quản dài hơn và mềm mại hơn

 Dùng lưỡi Miller (thẳng) để đặt nội khí quản

 Dây thanh âm nằm trước hơn

và khó quan sát

 Vòng sụn nhẫn: phần hẹp nhất của đường thở

 Khí quản ngắn: dễ đặt ống vào phế quản hoặc

ra ngoài thanh quản

 Đường kính đường thở nhỏ hơn, tăng áp lực khí lưu thông

Đặt nội khí quản: dùng lưỡi Miller (thẳng)

Duy trì bất động cổ để bảo vệ

Kích thước ống nội khí quản

• Kích thước:

4 + (tuổi/4) = kích thước ống không cuf

3 + (tuổi/4) = kích thước ống có cufed

• Kích thước của ngón út

• Băng Broselow

(Băng ghi hướng dẫn hồi sức)

Có thể sắp xếp đồ cấp cứu theo màu

• Độ sâu ống nội khí quản từ môi = 3x kích thước ống nội khí quản

Băng Broselow

• Đánh dấu màu, dựa theo chiều dài của trẻ

• Trang thiết bị và liều thuốc dùng dựa vào chiều dài của trẻ

Đặt nội khí quản theo chu trình nhanh

Ống có nắp thanh quản trong các

trường hợp đạt nội KQ khó

• Có nhiều cỡ dùng cả cho trẻ em và người lớn

• Kích thước của nắp tùy thuộc vào cân nặng của trẻ

• p

Phần mềm Tube Tools

• Đĩa CD “Tube Tools” hướng dẫn các khía cạnh đặc biệt trong đường thở nhi khoa và vấn đề đặt nội khí quản

• Đĩa CD Tube Tools không có bản quyền và có thể dùng để giảng dạy miễn phí

Tuần hoàn

 Trẻ em có khả năng duy trì huyết áp bình thường ngay cả khi mất nhiều máu

– Shock mất bù (giảm huyết áp) chứng tỏ mất máu nhiều

– Tụt huyết áp là dấu hiệu muộn của mất thể tích

 Lưu lượng tuần hoàn

– Trẻ sơ sinh: 90cc/kg

– Trẻ nhỏ/thiếu nhi: 80cc/kg

 Đánh giá

– Huyết áp

– Nhịp tim, quấy khóc (tình trạng tri giác), nhịp thở tăng cùng

trình trạng toan chuyển hóa

– Tình trạng mao mạch, cấp máu da, lượng nước tiểu

Bù dịch

• Bù dịch đẳng trương

(Nước muối sinh lý hoặc Lactated Ringers)

• 20 cc/kg tiêm

– truyền dịch nhanh trong vòng 10-15

minutes nếu bn tụt huyết áp

• Tìm nguyên nhân mất máu

• Nếu bn vẫn tụt huyết áp sau khi truyền dịch đẳng trương nhanh 2 lần 20 cc/kg, tiến hành truyền khối hồng cầu 10 cc/kg

Đặt đường truyền trong xương

 Vị trí lý tưởng: mặt trước xương chày

 Có thể truyền điện giải, thuốc, máu qua kim trong xương

 Có thể dùng nhiều loại kim

 Kim qua da cỡ16

 Kim chọc dò tủy sống,

 Kim sinh thiết tủy

Kỹ thuật lấy đường truyền qua xương

 Sử dụng van 3 chiều cho phép truyền dịch nhanh hơn đối với bn nhi khoa cần bù dịch nhanh

 Chống chỉ định:

gãy xương, nhiễm trùng da vùng chọc

 Đĩa CD Truyền dịch qua màng xương được phát trong hội thảo – đây là phần mềm miễn phí có thể được dùng ở VN với mục đích giảng dạy

Thang điểm Glasgow đánh giá độ hôn

Mở mắt

Tự nhiên 4

Khi gọi 3

Làm đau 2

không 1

Tự nhiên 4

Khi gọi 3

Làm đau 2

không 1

Đáp ứng bằng lời nói Chính xác 5

Lẫn lộn 4

Vô nghĩa 3

Phát âm khó hiểu 2

Không 1

Giao tiếp bình thường 5

Bứt rứt/khóc 4

Khóc khi bị làm đau 3

Rên rỉ khi bị làm đau 2

Không 1

Đáp ứng vận động Theo yêu cầu 6

Đáp ứng với đau 5

Gạt khi kích thích đau 4

Co cứng mất vỏ 3

Duỗi cứng mất não 2

Không 1

Vận động tự nhiên 6

Co tay hoặc chân khi chạm 5

Co tay hoặc chân khi đau 4

Co cứng mất vỏ 3

Duỗi cứng mất não 2

Không 1

Bộc lộ & Điều nhiệt ở trẻ em

• Tỷ lệ bề mặt cơ thể và khối lượng cơ thể cao hơn

• Trẻ em có da mỏng hơn, lượng mỡ dự trữ ít hơn

• Tăng nguy cơ giảm thân nhiệt

• Phòng ngừa/ điều trị

– Truyền dịch ấm – Đắp chăn ấm – Theo dõi nhiệt độ cơ thể thường xuyên

CT sọ não nhi khoa

• Tỷ lệ đầu to hơn cơ thể

– Tăng nguy cơ chấn thương, dễ ngã đập đầu

• Xương sọ mỏng hơn so với người lớn

– lực va đập dễ truyền vào trong não

• Thóp chưa liền ở trẻ nhỏ dẫn đến xương sọ dễ

bị biến dạng

• Cấp máu da đầu

– Có thể gây chảy máu nhiều từ da đầu của trẻ nhỏ

• Đối với trẻ em, khám thóp phồng như là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ

Chụp CT Scan sau chấn thương vùng

đầu?

Kuppermann, Lancet; 2009: 374:1160• Các chỉ số nguy cơ cao ở trẻ < 2 tuổi:

– Thay đổi tình trạng tinh thần – Tụ máu dưới da đầu (khác vùng trán) – Mất tri giác > 5 seconds

– Cơ chế chấn thương nặng: Ngã > 3ft hoặc các cơ chế khác đối với trẻ > 2 tuổi

– Bằng chứng có vỡ xương sọ – Trẻ có biểu hiện bất thường (theo cha mẹ nhận xét)

• Các yếu tố nguy cơ của trẻ > 2 tuổi:

– Thay đổi tình trạng tinh thần – Mất trí giác

– Nôn – Cơ chế chấn thương nặng (Tai nạn giao thông, Ô tô va chạ

xe đạp, đi bộ, ngã trên > 5ft, va chạm mạnh vùng đầu) – Bằng chứng của vỡ xương sọ

– Nhức đầu

Chấn thương ngực trong nhi khoa

 Giảm bù hô hấp do chấn thương ngực

 Trẻ nhỏ thở theo sinh lý

- thở bằng cơ hoành

 Khóc có thể gây ra ra chướng bụng

– giảm khả năng di chuyển của cơ hoành

 Tăng nhu cầu chuyển hóa và lượng oxy tiêu thụ

 Dung tích dự trữ chức năng giảm

Chấn thương ngực trong nhi khoa

 Đụng giập hô hấp

 Dạng thường gặp trong chấn thương ngực ở trẻ em

 Tổn thương tiến triển xấu sau 24 giờ đầu

 Gãy xương sườn

 Do thành ngực đàn hồi (nhiều sụn), gãy xương sườn ít gặp hơn

 Chấn thương mạnh có thể gây ra gãy xương sườn

 Tràn khí/máu màng phổi

 Kích thước ống dẫn lưu = ETT x 4 (ước lượng)

 Trung thất di động nhiều hơn

 Khó dung nạp tràn khí màng phổi tăng áp lực

 Ít chấn thương động mạch chủ ở trẻ em

Chấn thương bụng trong nhi khoa

• Xương sườn trẻ em đàn hồi hơn

– Bảo vệ gan, thận, lách kém hơn

• Các tạng trong ổ bụng của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ- tăng nguy cơ va đập

• Các dấu hiệu chấn thương bụng kín:

– Đau (khó đánh giá ở trẻ nhỏ); tụt huyết áp, gãy xương đùi, đau mạn sườn

– XN: AST, ALT, HCT, amylase, phân tích nước tiểu

• Khám siêu âm nhanh để đánh giá CT ở bn ít nguy cơ

Chấn thương tủy sống ở trẻ em

 Chấn thương CS cổ ít gặp hơn người lớn

 Các cơ cổ của trẻ em yếu hơn và đầu nặng hơn

 Vị trí chấn thương tùy thuộc vào lứa tuổi

Giả bán trật:

Đường Swischuck

 Tương tự như hội chứng tủy trung tâm ở người lớn

 Các triệu chứng thần kinh rõ hơn ở chi trên so với chi dưới

 Điều trị bằng methylprednisolone chưa thống nhất

Chấn thương chỉnh hình nhi khoa

 Trẻ em có dạng gẫy xương khác

 Tấm vận động

 Khó đánh giá trên phim xquang

 Hệ thống phân loại Salter Harris

 Các vùng cốt hóa

 Cũng làm đánh giá trên xquang khó khăn hơn

Gãy gập góc của đầu dưới xương quay

Gãy xương liên quan đến tấm phát triển ở trẻ em

Hệ thống phân loại Salter Harris

Nguồn tài liệu trên mạng

• http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

• Đây là trang web có các ca bệnh và thảo luận và giải thích

Loren G Yamamoto, MD, MPH

Alson S Inaba, MD

Robert M DiMauro, MD

Chấn thương do lạm dụng

 Luôn cân nhắc xem bệnh nhân có bị lạm dụng hay không nếu bệnh sử không phù hợp với

các dấu hiệu chấn thương

 Các loại chấn thương đặc biệt:

 Gãy xương sườn ở trẻ sơ sinh

 Gãy đầu xa sụn tiếp hợp

 Gãy phức tạp xương dài ở trẻ chưa biết đi

 Chảy máu võng mạc trên khám đáy mắt

 Các dạng bỏng bất thường

Giảm đau và an thần nhi khoa

• Giảm đau

– Liều khởi đầu Morphine 0.1 mg/kg TM – Có thể cho thêm liều nếu cần thiết, theo dõi tình trạng hô hấp

• An thần (để làm thủ thuật)

– Midazolam: 0.01 mg/kg (lên tới 0.1mg/kg) TM

• Gây quên (làm thủ thuật)

– Ketamine 1 mg/kg tĩnh mạch hoặc trong xương – Ketamine 3-5 mg/kg TM

Bù dịch trong bỏng

• Tính lượng dịch cần bù

Người lớn (> 15) Ringers Lactate 2-4 cc/kg x %TBSA burn

Sơ sinh và trẻ nhỏ (tuổi < 4 years)

Ringers Lactate 3-4 cc/kg x % TBSA burn

VÀ DUY TRÌ DỊCH D5LR 5% Dextrose in lactated Ringer's solution

• Cách truyền dịch

– Truyền ½ lượng dịch tính trong 8 h đầu sau bỏng

– Truyền tiếp ½ lượng dịch trong vòng 16 h

• Theo dõi lượng nước tiểu

– Bn > 30 kg: 30-50 cc/hr (0.5 cc/kg/hr)

– Sơ sinh và trẻ em: 1 cc/kg/hr

Phần mềm hỗ trợ quyết định điều trị PemSoft

• Dự án dành cho trẻ em KidsCareEverywherehttp://www.kidscareeverywhere.org/

• Tổ chức phi chính phủ hỗ trợ Việt Nam thông qua phần mềm cấp cứu nhi khoa

• Phần mềm hướng dẫn Quyết định điều trị,

hướng dẫn trong cấp cứu nhi khoa, có thể

dùng tại giường bệnh