BÀI GIẢNG KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

Yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng ở những b/n chấn thương • Những yếu tố nguy cơ thường gặp: – Hạ huyết áp – Truyền máu Càng truyền nhiều máu thì càng tăng tỷ lệ nhiễm trùng – Hỗ trợ thông

KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

Tin M Do, M.D.

Chairman

Department of Emergency Medicine

St Mary’s Medical Center

San Francisco, CA

Vì sao cần phải kiểm soát

nhiễm trùng trong chấn thương?

• Nguyên nhân gây ra tử vong đối với b/n chấn thương nặng:

#1 Chấn thương vùng đầu

#2 Các biến chứng của nhiễm trùng

• Những b/n chấn thương kèm nhiễm trùng có những đặc

điểm:

– Cần chăm sóc cao hơn so với những b/n ngoại trú

– Tình trạng chức năng cơ thể xấu hơn

– Thời gian nằm viện kéo dài hơn

– Tỷ lệ tử vong cao hơn

– Tỷ lệ bị Stress cao hơn

• Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do chấn thương là

SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT)

Yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng ở

những b/n chấn thương

• Những yếu tố nguy cơ thường gặp:

– Hạ huyết áp

– Truyền máu (Càng truyền nhiều máu thì càng tăng tỷ lệ nhiễm

trùng)

– Hỗ trợ thông khí kéo dài

– Can thiệp nhiều phẩu thuật

– Tổn thương cột sống tủy và não

• Những yếu tố khác:

– Thiếu dinh dưỡng

– Các bệnh lý mãn tính(ĐTĐ, Bệnh lý tim mạch, v.v )

– Trầm cảm

– Stress do chấn thương

Những biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương

• Vết thương (Sạch và bẩn)

• Vùng mổ

• Các đường truyền trung tâm

• Sond tiểu

• Đường hô hấp

• Loét do tư thế nằm

• Thương tổn càng nghiêm trọng, b/n cao tuổi, hỗ trợ thông khí càng kéo dài -> càng tăng nguy cơ nhiễm trùng

Ngăn ngừa sự nhiễm trùng

• Theo dõi, chăm sóc vết thương và các dấu hiệu sinh tồn

• Rửa sạch tay

• Cung cấp dinh dưỡng tốt

• Kháng sinh nên ưu tiên dựa vào KSĐ

• Kiểm tra tất cả đường xâm nhập và ống thông

• Ngăn ngừa viêm phổi có liên quan đến thở máy

– Những b/n chấn thương có nguy cơ viêm phổi cao hơn so

với những b/n không kèm chấn thương (18% vs 3%)

Ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

• Nâng cao đầu b/n (khoảng 30-45°)

• Hút sạch đường thông khí

• Giảm thời gian đặt nội khí quản

• Điều dưỡng chăm sóc miệng b/n 2h/lần

• Sử dụng dịch súc miệng diệt khuẩn (Chlorhexadine), đánh răng

• Ngăn ngừa tình trạng sặc thức ăn từ đường tiêu hóa

• Điều trị loét dạ dày dự phòng(ranitidine, omeprazole, v.v )

Sử dụng kháng sinh dự phòng

• 1 liệu trình KS ngắn ngày (1-2 ngày) sau chấn thương là đủ

• Sử dụng kháng sinh trong suốt cuộc mổ có thể chấp nhận được

• Những vấn đề với điều trị dự phòng bằng 1 hay nhiều kháng sinh (nhiều hơn 24h) sau chấn thương nặng:

– Không hổ trợ bảo vệ chống lại nhiễm trùng huyết, suy phủ tạng

và tử vong

– Tăng khả năng nhiễm trùng đề kháng với Kháng sinh

Sử dụng Kháng sinh dự phòng trong gãy hở

• Viêm xương tủy xương sau gãy xương hở

• Bắt đầu với 1 liều kháng sinh (khoảng 48 giờ) gồm

Cephalosporin +/- Aminoglycoside ngay sau khi xác định gãy xương hở

• Vết thương bẩn: Xem xét việc điều trị các vi khẩn kị khí (PCN,Clindamycin, Metronidazole)

• Không có bằng chứng hổ trợ điều trị kháng sinh kéo dài trong gãy hở

Điều trị bằng các yếu tố miễn dịch trong chấn thương

• Quá mẫn sau chấn thương gây nên các thương tổn mô mềm

• Đây là lĩnh vực nghiên cứu mới trong điều trị chấn thương

• Nhiều yếu tố miễn dịch làm giảm phản ứng viêm nhưng không làm giảm tốc độ nhiễm trùng

Phân tích các thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên gần đây cho thấy (2010):

Chỉ có 3 yếu tố cho thấy làm cải thiện tình trạng nhiễm trùng, suy các cơ quan và tỷ lệ tử vong sau chấn thương là:

– Immunomglobulin (IG)

– Interferon-γ

– Glucan

Nhiễm trùng vết mổ

• Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ/vết thương sau chấn thương (nếu không sử dụng kháng sinh)

– <3% vết thương sạch

– 10% vết thương bẩn được làm sạch (ví dụ Ruột thừa viêm)

– 20-25% Vết thương bị nhiễm bẩn (ví dụ Thâm nhập vết thương < giờ)

– 40% Vết thương bẩn (ví dụ Thâm nhập Vết thương > 4 giờ)

dựa trên Hệ thống giám sát quốc gia nhiềm trùng bệnh viện

• Đối với vết thương bẩn nên:

– Để hở vết thương khâu da muộn

– Lành vết thương kỳ 2

– Sử dụng Kháng sinh

Nhiễm trùng mắc phải bệnh viện ở những b/n chấn thương

• Nghiên cứu tổng số 5,537 b/n chấn thương

• Vùng nhiễm trùng chủ yếu:

– Đường tiểu

– Đường hô hấp (31% do hổ trợ thông khí)

• Các tác nhân gây bệnh chủ yếu:

– Gram+ cocci (Staph)

– Chỉ 0.3% số b/n nghiên cứu có nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề

kháng Methicillin

• Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện = 9.1%

• Yếu tố nguy cơ:

– Tuổi già

– Vết thương nặng

Một nghiên cứu mô tả trong 6 năm về nhiễm trùng bệnh viện mác phải ở b/n chấn thương: Demographics, Injury Features, and Infection Patterns Harrison et al., Surgical Infections, Aug 2007.

Bệnh sử chấn thương là quan trọng!

• Giúp cho việc xác định tác nhân gây bệnh và qua đó lựa chọn loại kháng sinh thích hợp để sử dụng!!

• Cũng giúp cho việc loại trừ vật thể lạ khỏi vết thương (mảnh thủy tinh, răng )

• Uốn ván

• Sự hiện diện của nhiễm bẩn với đất, nước

• Yếu tố nguy cơ:

– ĐTĐ, bệnh gan, HIV, ung thư, suy giảm miễn dịch

– Có dùng KS trong thời gian gần đây

– Ứ máu tĩnh mạch mãn tính, phù bạch huyết

– Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch

Vết thương và chấn thương nhỏ

• Lựa chọn kháng sinh: Penicillin hay Cephalosporin

• Xem tình trạng uốn ván ở tất cả các VT

• Da và mô mềm nhiễm trùng chủ yếu là do:

– Tụ cầu vàng

– Liên cầu khuẩn nhóm A

• Nhiễm trùng sâu hơn (và ở những b/n suy giảm miễn dịch)

– Gram (-)

– Sinh vật kỵ khí

– Hỗn hợp các sinh vật

Uốn ván & dự phòng

• Tình trạng uốn ván

• Điều trị thích hợp với biến độc tố và/ hoặc globulin miễn dịch

• Điều trị dự phòng kháng sinh cho những vết thương sâu

và thâm nhâp hoặc những vết thương nhiềm bẩn với đất, chất bẩn v.v

• Dự phòng bệnh dại cho vết cắn của tất cả các động vật hoang dã

• Vết cắn của người:

– Xem các XN HIV, VG B

Dự phòng uốn ván

Thời gian kể từ khi Loại vết thương Biến độc tố Uốn ván MD Uốn ván Tiêm phòng Vắc-xin

ÍT NHẤT 3 LIỀU BIẾN ĐỘC TỐ UỐN VÁN

<5 tuổi Tất cản VT

5-10 tuổi VT sạch & nhỏ

Câc TH khác Có

>10 tuổi Tất cả VT Có

TIÊM PHỒNG KHÔNG CHẮC CHẮN HoẶC < 3 LIỀU BIẾN ĐỘC TỐ UỐN VÁN

VT sạch & nhỏ Có Tất cả VT Có Có

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1019-23.

G, McLellan BA, El-Helou P, Louie M, Rachlis A, Szalai JP, Simor AE J Trauma 1999

Nov;47(5):923-7.

evidence-based guideline Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR, Council of the

Surgical Infection Society Surg Infect (Larchmt) 2006 Aug; 7(4):379-405

Rivara FP, Wang J, Koepsell T, Nathens AB, Jurkovich GJ, Mackenzie E J Trauma 2009 Oct;67(4):805-14.

Toutouzas KG, Sarkisyan G, Chan LS, Jindal A, Karaiskakis M, Katkhouda N, Berne TV, Demetriades D Arch Surg 2002 May;137(5):537-41.

L, Sposato K.

immunomodulative interventions on infection, organ failure, and mortality in trauma

patients Spruijt NE, Visser T, Leenen LP Crit Care 2010; 14(4):R150 Epub 2010 Aug 5.

from October 1986-April 1996, issued May 1996 A report from the NNIS System. Am J Infect Control. Oct 1996;24(5):380-8