ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT TRÁI NGUYÊN PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG RADIO CAO tần

Cơ chế điện học Cơ chế nhịp nhanh do vòng vào lại tạo ra trên cơ sở cấu trúc giải phẫu tại hệ thống dẫn truyền bó nhánh trái gây nên nhịp nhanh.. – Nakagawa ghi nhận được điện thế có biê

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT TRÁI NGUYÊN PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG

SÓNG RADIO CAO TẦN

TS TRƯƠNG QUANG KHANH

• Bệnh nhân không kèm bệnh tim cấu trúc

Năm 1981 Belhassen mô tả đặc điểm nhạy Verapamil là đặc điểm thứ 4

NHỊP NHANH THẤT TRÁI VÔ CĂN (ILVT: Idiopathic

Left VT)

 Còn gọi là Verapamil Sensivitive fascicular VT

 Thường gặp nam trẻ ( 60-80%) 15-40 tuổi

 Triệu chứng lâm sàng: hồi hộp, choáng váng nhẹ, cơn có khi kéo dài nhiều ngày

• ĐTĐ trong cơn: Tần số khoảng 150 -200 l/ph, QRS hẹp, dạng blốc nhánh phải, trục tùy thuộc ổ xuất phát từ nhánh trái dưới hay trên ( quá trái hay phải), thường gặp từ nhánh trái sau (80%)

• Thường gặp và nhầm lẫn cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN

HEÄ THOÁNG DAÃN TRUYEÀN

Cấu trúc giải phẩu vị trí nhanh thất

bó nhánh trái

Thakur và Lin qua siêu âm

thấy gân giả trải từ sau dưới

thất trái tới vùng đáy của

vách ở một số bệnh nhân

nhanh thất bó nhánh trái

nhưng chỉ 5% ở bệnh nhân

chứng cho rằng dải sợi cơ là

dấu hiệu thường chưa loại

trừ vai trò của nó là nền tảng

cho nhịp nhanh

Cấu trúc giải phẩu vị trí nhanh thất bó nhánh trái

Purkinje Tissue running in false tendon

Vị trí giải phẫu ổ nhịp nhanh có liên quan mạng lưới Purkinje

Cơ chế điện học

Cơ chế nhịp nhanh do vòng vào lại tạo ra trên cơ sở cấu trúc giải phẫu tại hệ thống dẫn truyền bó nhánh trái gây nên nhịp nhanh

– Ward đưa ra cơ chế vòng vào lại, vì cơn nhịp nhanh này được khởi kích và kết thúc cơn bằng phương pháp kích thích theo chương trình

– Nakagawa ghi nhận được điện thế có biên độ tần số cao

đi trước hoạt động khử cực thất sớm nhất tại vùng sau dưới vách thất trái, và nghĩ đây là ĐTHĐ của sợi Purkinje

– Cắt cơn nhịp nhanh thành công tại vị trí ghi nhận điện thế Purkinje sớm nhất của bó nhánh trái sau: NNT có đường thoát từ vị trí này

Cấu trúc vòng vào lại bó nhánh trái sau

Nogami: Ghi hoạt động điện trong buồng tim tại bó His (HBE), buồng thoát thất phải, thất trái với catheter nhiều điện cực (LV) A Trong NNT, điện thế tâm trương (P1) đi trước điện thế Purkinje (P2) và P1 khử cực sớm ở đầu gần so với đầu xa, và P2 khử cực ở đầu xa so với đầu gần B.Trong nhịp xoang tại cùng vị trí ghi nhận điện thế Purkinje

đi trước khử cực thất

Cơ chế hoạt động của vòng vào lại

Nhịp xoang có dẫn truyền xuôi nhanh qua bó nhánh trái sau (LPD)

và hiện diện vùng dẫn truyền chậm với điện thế tâm trương (DP) Khi nhịp nhanh, dẫn truyền xuôi theo vùng chậm và dẫn truyền ngược theo bó nhánh trái sau với điện thế ghi nhận tương ứng

ILVT từ nhánh trái sau

ILVT từ nhánh trái trước

ĐIỀU TRỊ ILVT

1- Nội khoa: TH triệu chứng còn nhẹ, bệnh nhân

không muốn điều trị can thiệp

-Ức chế ß, ức chế calci

-Truyền Verapamil TM có thể cắt cơn

- Verapamil (120 to 480 mg/day)

2- Triệt phá loạn nhịp qua catheter: là chọn lựa

vì tỉ lệ thành công cao ( 90-95%), ít tái phát (5%)

Tìm ổ nhịp nhanh thất bó nhánh trái

Có 2 vị trí liên quan đến vòng vào lại: đường chậm và đường ra

của vòng vào lại

P1=LDP=DP

P2=PP

P1

Khảo sát điện sinh lý buồng tim

Vị trí hoạt động khử cực thất sớm nhất kèm hiện diện sóng Purkinje (P) đối với nhịp nhanh thất ILVT

Kỹ thuật và hiệu quả triệt phá NTBNT

• Điện cực qua ĐM đùi, ngược dòng qua van ĐMC, vùng vách thất trái

• Khi vị trí triệt phá được xác định, dùng năng lượng RF thử áp 20 giây với năng lượng ban đầu từ 20-35w, tăng nhiệt độ đến 600C Nếu nhịp nhanh chấm dứt hay chậm

đi trong 15 giây, tiếp tục triệt phá cho đủ 60-120 giây và năng lượng tăng lên đến 40w

• Tỉ lệ thành công trên 90%, tỉ lệ tái phát khoảng 7-10%,

đa số tái phát trong 24-48 giờ sau thủ thuật

 Chọn vị trí hiện diện điện thế P1 trong nhịp xoang

ngoài cơn là dấu ấn cho triệt đốt thành công

Nhanh thất bó nhánh trái sau

Triệt phá loạn nhịp qua catheter

 Mapping bó nhánh trái sau: dọc vùng giữa vách dưới

thất trái

 Mapping bó nhánh trái trước: dọc vùng giữa vách

trên thất trái

 Vị trí triệt phá: khi nhịp xoang hay nhịp nhanh có điện

thế Purkinje đi trước QRS 5-35 ms, trong cơn nhịp nhanh

có điện thế DP trước QRS 30-130 ms

 Phương pháp Pace Mapping : nhiễu do kích thích lên mô

dẫn truyền Purkinje

 Tìm khử cực thất sớm nhất: mô dẫn truyền nên khử

cực lan đến mỏm sớm

VỊ TRÍ ĐỐT THÀNH CÔNG

CẮT ĐỐT

ILVT NHÁNH TRÁI SAU

ILVT

ILVT NHÁNH TRÁI TRƯỚC

Tỉ lệ thành công, tái phát một số nghiên cứu

Tác giả Năm Số lượng

BN

Thành công

NNT xuất phát cơ nhú

• Yamada (2010) có hình dạng giống NNT bó nhánh trái

• Cơ chế tự động tính

• Khử cực sớm vùng cơ nhú, không điện thế Purkinje đi trước

• Ổ sâu nên triệt đốt bằng đầu 8 mm hay phun dịch

KẾT LUẬN

• Cơn nhịp nhanh thất nguyên phát bó nhánh trái với

hình ảnh phức bộ QRS giãn rộng, dạng blốc nhánh phải với trục hướng quá trái hay phải thường gặp nam giới trẻ tuổi Cơn nhịp nhanh thường dai dẳng, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc Verapamil

• Phương pháp điều trị bằng năng lượng sóng radio

qua catheter triệt bỏ ổ loạn nhịp nhanh với tỉ lệ thành

công cao, biến chứng và tái phát thấp Cách xác định

vị trí hiện diện của điện thế sợi Purkinje, điện thế tâm trương (DP) cho tỉ lệ thành công cao, cũng như rút ngắn thời gian phẫu thuật

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ