Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)

Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (LV thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG VĂN MAI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG VĂN MAI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS NGUYỄN VĂN SƠN

2 BSCKII NGUYỄN VĂN SỬU

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây

Tác giả luận văn

Dương Văn Mai

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

tới Đảng uỷ - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học và các thầy cô trong

bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ

tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sỹ,

điều dưỡng khối Ngoại Bệnh Viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Bệnh

viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương và

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời

gian học tậpvà lấy số liệu nghiên cứu

Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Sơn,

BSCK II Nguyễn Văn Sửu – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi

cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ Thị

Hồng Anh – những người thầy đã luôn truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập

và nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡng

dục của bố mẹ tôi Tôi xin cảm ơn vợ và con gái của tôi đã luôn bên cạnh tôi,

quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập

Chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong

nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cảm ơn

những người thân, anh em, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp

đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 11 năm 2016

Dương Văn Mai

PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa……… 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu ruột thừa 3

1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 5

1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp 5

1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp 5

1.2.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 6

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 8

1.5 Biến chứng của viêm ruột thừa 10

1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 11

1.6.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng 12

1.6.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em 13

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.4 Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.4.1 Biến số và định nghĩa 22

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.5 Phương tiện nghiên cứu 28

2.6 Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu 28

2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 29

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 31

3.2 Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 36

Chương 4:BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 45

4.2 Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca 51

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu … 33

3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ……… 34

3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm ……… 36

3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ……… 36

3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……… 37

3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa …… 38

3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ……… 39

3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật ……… 41

3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu thuật ……… 42

3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng ……… 42

3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng trong phẫu thuật ……… 43

4.1 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi ………… 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……….…… 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư ……… ……… 32

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện ……… 32

Biểu đồ 3.4 Vị trí khơi phát đau bụng ……… 34

Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu trong máu ……… 35

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm ……… 35

Biểu đồ 3.7 Thời gian phẫu thuật ……… 37

Biểu đồ 3.8 Thời gian có nhu động ruột ……… 38

Biểu đồ 3.9 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật ………… 39

Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………… 40

Biểu đồ 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh ……… 40

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ……… 41

Biểu đồ 3.13 Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …… 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa……… 3

Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm……… 9

Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 13

Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa ……… ………….……….… 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…) làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên Theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [2]

Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất

dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ [8] Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm [27] Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em

là 20% [19] Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái

độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng, nhất là các bác sĩ nhi khoa

Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật

mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8] Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59] Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệ biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ Do vậy, cắt ruột thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫu thuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49] Trên thế giới đã

có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez [47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang

(2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu trên 500 bệnh nhi thì chỉ có 2% có biến chứng sau phẫu thuật trong đó có 2 bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 2,3% [19] Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuật viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để cắt ruột thừa viêm ở trẻ em

Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ

em và người lớn đã được áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu

tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyên được đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thường quy, đã có báo về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người lớn với 247

BN của tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành công 97,2%, tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện

Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày một tốt hơn

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa

cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 - 4/2016

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 – 4/2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa

1.1.1 Phôi thai học

Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp

về bên phải Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [56]

1.1.2 Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa

[Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20]

Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml [33] Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc và gây viêm Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8]

Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc

ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa Ở trẻ lớn do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20] Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại

RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6]

Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa

[Nguồn: pediatric surgery] [50]

Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [6]

1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp

1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp

Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa,

sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35% Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt hoặc ký sinh trùng đường ruột Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2]

1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp

Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa Đây là giai đoạn viêm ruột thừa cấp Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ

tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử,

là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột

thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể [56]

1.2.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn Không có phản ứng của phúc mạc

Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc Về

vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ

áp xe nhỏ ở thành ruột thừa

Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có

vi khuẩn Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa [1], [2], [29]

1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan ra khắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau

đó đau tăng lên Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng

ở HCP chỉ có 35,9%

Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn

Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1]

Triệu chứng toàn thân:

Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút Nếu sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt

Triệu chứng thực thể:

Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm Mac- Burney [36]

Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh [56] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho kết quả là 84,6%

Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng phúc mạc Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2]

Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22]

Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng Tuy nhiên, do đặc điểm tâm sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Công thức máu

Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75% Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm), thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8] Nếu số lượng bạch cầu trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc

Xét nghiệm CRP

Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein [CRP]) CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh.CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình trạng viêm, điều này cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với khi sử dụng tốc độ máu lắng Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độ globulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulin hoặc hematocrit máu Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [1]

Siêu âm chẩn đoán

Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa

≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm Có hình ảnh ngón tay, không có nhu động Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành ruột thừa Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa Dịch tiết xung quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân cận [26] Theo nghiên cứu của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 – 96%

Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm

[Nguồn: pediatric sugery, 2009] [50]

trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính xác 93 – 98% [50] Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột thừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp cho tiên lượng và điều trị [51]

Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụng chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong

ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng Hơn thế nữa phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán Nội soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nội soi ổ bụng trong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, có thể có ít giả mạc bao quanh, có ít dịch viêm… [1]

Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sàng giúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hình ảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bên cạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ

em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được áp dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán

1.5 Biến chứng của viêm ruột thừa

Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thường sau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú Có thể viêm phúc mạc nhiều thì Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột

do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:

viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [2], [41]

Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em Theo Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp nhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi Vị trí đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêm phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP Bệnh nhân ở vùng nông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc mạc cao hơn [8]

Áp xe ruột thừa

Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thành một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn với xoang phúc mạc còn lại Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ

vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì [42]

Đám quánh ruột thừa

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề kháng tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi được dập tắt Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5 ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn Khám bụng thì có một mảng cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [2]

1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp xe ruột thừa Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất nguy hiểm Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ

là cần thiết vì nó hạn chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ Cho đến nay có hai phương pháp cắt ruột thừa đó là: phẫu thuật mở kinh điển cắt ruột thừa và mổ cắt ruột thừa nội soi [46], [48], [57], [52], [61]

1.6.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng

Nội soi đã có từ thời Hypocrates nhưng mãi đến cuối thế kỉ XVIII đầu thế

kỉ XIX mới bắt đầu phát triển Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ

3 bước đột phá khoa học kỹ thuật quan trọng: sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison, sự phát triển hệ thống kính soi vào cuối thập niên 1870 và 1880, sự phát minh ra hệ thống ống soi hình que của Hopkins vào cuối thập niên 1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960, sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện tử (Computer Chip Video Camera) vào thập niên 1980 Năm 1971 Stephan Gans

sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý viêm ruột thừa ở trẻ em Năm

1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa nội soi ở trẻ

em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ Năm 1983 Kurt Semm cũng như Fleming và Wilson thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử Năm 1987, Phillipe Mouret (Lyon – Pháp) lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng qua màn hình video, từ đó phẫu thuật nội soi phát triển mạnh nhờ vào hệ thống phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình [59]

Tại Việt Nam, ngay từ những năm 1992 – 1993, phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng đã được thực hiện tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh Đến nay hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành, ngành trong cả nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong thực hành điều trị cho bệnh nhân Năm 2007, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

1.6.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em

Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em không khác ở người lớn, tuy nhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó khăn hơn Kỹ thuật gồm các bước cơ bản sau:

- Đặt troca thứ nhất (10 mm) trên rốn theo kiểu Hasson cải tiến dành cho camera: dùng dao rạch quanh trên rốn khoảng 10 mm và xẻ cân rồi dùng đầu Kelly banh rộng ra Đưa troca 10 mm vào ổ phúc mạc qua vết rạch Bơm CO2

qua kênh bơm khí của troca từ từ cho đến khi bụng căng tròn đều và gõ vang, tiếp tục bơm cho đến khi áp lực ổ phúc mạc đạt mức cần thiết, áp lực bơm hơi tối đa bằng 1/10 huyết áp tâm thu của bệnh nhân

- Đặt troca thứ hai (5 mm) ở HCP thấp hơn vị trí Mac – Burney

- Đặt troca thứ ba (5 mm hoặc 10 mm) ở hố chậu trái sao cho thuận lợi thực hiện các thao tác phẫu thuật [50]

Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nếu cần

Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa

[Nguồn: pediatric Surgery] [33]

- Đốt và giải phóng mạc treo ruột thừa: trường hợp ruột thừa tự do thì kẹp đầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruột thừa lên và đẩy về phía gan, sau đó dùng kẹp phẫu tích đốt mạc treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa Cố gắng đốt mạc treo càng sát ruột thừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa

- Buộc gốc ruột thừa: dùng k3ẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹp phẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa Đưa sợi chỉ đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫu tích đã bóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoài cho đến khi nơ chỉ chặt sát gốc ruột thừa Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và để lại chiều dài đoạn chỉ khoảng 4 – 6cm, đưa dụng cụ vào buộc khóa và cắt nút chỉ bằng kéo Ngoài ra, có thể sử dụng clip để kẹp gốc ruột thừa cũng an toàn và hiệu quả [39]

- Trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng tiến hành phẫu tích dọc theo bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên vào trong để bộc lộ xử lý ruột thừa bình thường Nhưng nếu đầu mút ruột thừa

cố định hay không thể thấy thì có thể tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng

Dùng pince cặp và kéo căng gốc ruột thừa, đục một lỗ ở góc mạc treo ruột thừa Banh rộng lỗ này ra, thắt hai nút chỉ hoặc hai clip ở gốc ruột thừa cách nhau 1 cm, cắt gốc ruột thừa giữa hai nút chỉ, cắt mạc treo ruột thừa từ gốc đến đầu [18]

- Cắt ruột thừa bằng kéo và bỏ ruột thừa vào bao nilon hoặc ngón của găng tay phẫu thuật

- Lấy ruột thừa ra ngoài theo nguyên tắc thẳng hàng; dùng panh kẹp bao chứa ruột thừa, đưa ngược qua lỗ trocart 10mm sao cho 2 trocart thẳng hàng nhau Dùng kẹp Kelly giữ lấy túi chứa ruột thừa và kéo ra ngoài thành bụng sau khi đã hút hết dịch máu mủ

- Trong trường hợp ruột thừa căng sắp vỡ hay đã vỡ thì thao tác phải thật nhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũng như tổn thương các quai ruột [56]

- Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạc không nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc Nhưng nếu viêm phúc mạc toàn thể, mủ và giả mạc nhiều thì phải súc rửa bằng nước muối sinh lý đến khi ổ bụng sạch

- Đặt dẫn lưu: trường hợp cần đặt dẫn lưu, sau khi làm sạch ổ phúc mạc sẽ đưa ống dẫn lưu vào vị trí cần đặt qua troca 5mm ở hố chậu phải

- Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca Phải đóng cân thành bụng tại vị trí troca 10mm

- Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổn định trong viêm ruột thừa có biến chứng Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa có biến chứng khu trú Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toàn thể Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật vì sau mổ bệnh nhân đau [1], [40]

* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

- Biến chứng do chọc kim hay troca gồm các tổn thương sau:

+ Thoát vị qua lỗ đặt troca do đóng thành bụng không kỹ

+ Chảy máu từ lỗ troca

+ Nhiễm trùng lỗ troca

+ Thủng đường tiêu hoá, thủng quai ruột và các tạng trong ổ bụng

+ Mạch máu trong ổ bụng

- Biến chứng do cắt ruột thừa:

+ Chảy máu sau mổ: nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từ mạch máu mạc treo ruột thừa Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau

mổ Cần mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và xử lý [60]

+ Nhiễm trùng vết mổ: theo Trần Bình Giang và Tôn Thất Bách [17] thì

tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 1%, nhưng biến chứng cao hơn ở các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Thường nhiễm trùng thành bụng là do khi lấy ruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng Việc xử lý gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và làm sạch vết thương

+ Viêm phúc mạc sau mổ: chủ yếu do đọng dịch khu trú tại túi cùng Douglas hay giữa các quai ruột vì rửa hút không kỹ Biểu hiện bằng sốt dao động, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện khối áp xe Xử lý bằng cách dẫn lưu ra ngoài tùy theo vị trí tình trạng ổ áp xe

+ Tắc ruột sớm sau mổ cho tới nay có rất ít thông tin tắc ruột sớm sau

mổ ruột thừa qua nội soi

- Biến chứng do bơm hơi khoang phúc mạc:

+ Biến chứng liên quan tới tim mạch: rối loạn nhịp tim gặp ở 17% trường hợp Cơ chế có thể do bơm khí ổ bụng, thiếu oxy, kích thích dây thần kinh phế vị, thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc mổ, loại thuốc gây mê sử dụng Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ khí CO2 trong máu động mạch (PaC02)

để điều chỉnh kịp thời với mức độ thông khí phù hợp là một biện pháp có hiệu quả kiểm soát tình trạng rối loạn tim mạch trong mổ nội soi

+ Các biến chứng liên quan đến hô hấp: có thể gặp là tràn khí màng phổi,

tràn khí trung thất, phù phổi cấp Nguyên nhân có thể do tổn thương cơ hoành trong quá trình phẫu tích Diễn tiến thường nhẹ

+ Hạ thân nhiệt: nguy cơ xảy ra khi cuộc mổ kéo dài do sử dụng C02

nhiều Để phòng ngừa nên sử dụng bộ phận lọc và sưởi ấm CO2 , làm ấm dung dịch khi truyền và kiểm soát tốt dịch truyền vào cơ thể [17]

- Tai biến và biến chứng do gây mê

+ Nôn và trào ngược: nôn là tác động sinh lý đẩy ra miệng các chất chứa trong ống tiêu hoá do tác dụng của các cơ Nó được báo trước bởi các triệu chứng như tăng tiết nước bọt, thở nhanh, da xanh, đổ mồ hôi và tim đập nhanh

+ Biến chứng về hô hấp có thể gặp: ngừng thở, nhịp thở bất thường, ho, nấc + Biến chứng về tuần hoàn gây loạn nhịp tim, tăng huyết áp [17]

* Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa

Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có những ưu điểm và hạn chế sau:

Ưu điểm: dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ các vị trí đọng dịch

nên dễ dàng làm sạch và ít bỏ sót Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái lập nhu động ruột sớm Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, sẹo

mổ nhỏ và mang tính thẩm mỹ cao Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xe tồn dư, áp xe thành bụng Thời kì hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ, trung tiện sớm Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại cuộc sống bình thường

Hạn chế: các tai biến trong mổ có thể xảy ra như chảy máu thành bụng,

chảy máu mạc treo ruột, tổn thương ruột và bỏng tổ chức do dao điện Trường hợp các quai ruột chướng nhiều sẽ làm giảm thể tích khoang phúc mạc làm hạn chế theo tác và dễ làm tổn thương các quai ruột do dao điện Chi phí cho cuộc mổ cao nhưng chi phí cho cả quá trình điều trị thì không cao

* Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em

Koudelka và cộng sự (1996) [38] báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở 70 trẻ, trong giai đoạn hậu phẫu có 7 trẻ xuất hiện biến chứng 1 trẻ gái xuất hiện sốt và đau bụng sau mổ ngày thứ hai, 4 trẻ khác xuất hiện đau bụng vào ngày thứ 5 – 7, 2 trẻ khác nhiễm trùng vết mổ Ở 5 BN sốt và đau bụng được điều trị nội khoa, các triệu chứng giảm sau 2 ngày 2 trẻ nhiễm trùng vết mổ được điều trị lành Không có biến chứng muộn được ghi lại trong nghiên cứu Như vậy, ngay từ những năm đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em đã đạt được những thành công nhất định, mang lại hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhi

Faruquzzaman và cộng sự (2010) [27], tiến hành nghiên cứu phẫu thuật nội soi 51 bệnh nhi viêm ruột thừa cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 112 phút, thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày, tỷ lệ áp xe tồn dư là 12% Trong nghiên cứu này thời gian phẫu thuật tương đối dài so với một số nghiên cứu khác, có thể do ruột thừa ở vị trí bất thường, do thao tác của phẫu thuật viên…

Masoomi [43] thực hiện nghiên cứu trên 212.958 trẻ được phẫu thuật viêm ruột thừa cấp ở Mỹ trong hai năm (2006 – 2008) đã chỉ ra rằng nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em là an toàn và hiệu quả kể cả trong trường hợp viêm ruột thừa vỡ, thời gian nằm viện ngắn hơn Và để khẳng định thêm điều này đến năm 2014, Masoomi [44] tiếp tục thực hiện nghiên cứu với số lượng 2.593.786 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 2004 – 2011 cho thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở Mỹ tăng đáng kể theo từng năm, từ 43,3% năm

2004 tăng lên 75% năm 2011 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại Mỹ dần trở thành thường quy và đem lại hiệu qua cao trong điều trị viêm ruột thừa cấp Theo nghiên cứu của Gurrado [30] với 1024 BN (từ năm 1992 – 2007) cho thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 1,3% Nguyên nhân chuyển từ PTNS sàng mổ

mở được các tác giả nhắc đến chủ yếu là do viêm dính nhiều, sau đó là các nguyên nhân khác như chảy máu mạc treo, RT không kiểm soát được, tụt gốc RT

Nghiên cứu của Kim Hyung Ook (2012) [37] ở 50 BN VRT cho thấy thời gian trung tiện sau PT trung bình là 19 giờ, có 72% số BN chỉ đau 1 ngày sau PT Zhang và cộng sự (2015) [63] tiến hành nghiên cứu trên 2249 bệnh nhi trong đó có 744 bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một

lỗ và 1505 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 3 lỗ, cho thấy không có

sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm về tỷ lệ tổng số biến chứng hậu phẫu,

áp xe trong ổ bụng, tắc ruột, tụ máu vết mổ, thời gian nằm viện, hoặc tần suất

sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một lỗ có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (OR = 2,25; 95% = 1,21-4,17; P = 0,01) cao hơn so với phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ba lỗ và thời gian phẫu thuật dài hơn (WMD = 5,73 phút; CI 95% 4,17-7,28 = ; P <0.00001) Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một lỗ là một kỹ thuật mới, tương đối an toàn với trẻ em, tuy nhiên chỉ nên áp dụng với những phẫu thuật viên có kinh nghiện

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em không ngừng phát triển, những cải tiến về kỹ thuật được báo cáo ở nhiều nước: Sesia (2010) [55], Mayer (2011) [45], Fukuzawa (2011) [28], Van der Linden (2015) [58], Wu (2015) [62] đã báo cáo phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa ở trẻ em đem lại kết quả cao

Tại Việt Nam, viêm ruột thừa ở trẻ em đã được Nguyễn Xuân Thụ nghiên cứu từ năm 1979 [14], sau đó Nguyễn Thanh Liêm cũng đã có những nghiên cứu về viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, bước đầu áp dụng nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương (1996) [7]

Lê Trí Dũng và Phạm Như Hiệp (2005) [4] tiến hành nghiên cứu 500 bệnh nhi viêm ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 2/1999-7/2005 Kết quả: trong 500 bệnh nhi chỉ có 1,8%

số bệnh nhi có biến chứng sau mổ, trong đó có 2 bệnh nhi phải mổ lại Tỉ lệ

mở bụng là 0,4% Thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ngày Tác giả đưa ra kết luận phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa ở trẻ em cũng có các lợi điểm như

ở người lớn và không có chống chỉ định ngay cả trong trường hợp có viêm phúc mạc ruột thừa

Vũ Trường Nhân [21] nghiên cứu so sánh kết quả điều trị viêm ruột thừa bằng nội soi và mổ mở ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 kết luận mổ nội soi ruột thừa ở trẻ em cho kết quả an toàn, hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng nhiễm trùng và mang tính thẩm mỹ

Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm (2011) [19], nghiên cứu trên 483 bệnh nhi viêm ruột thừa cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phúc mạc khu trú kéo dài, tắc ruột dính sau mổ) ở nhóm bệnh nhi phẫu thuật nội soi thấp hơn so với mổ mở có ý nghĩa thống kê (2,3% so với 6,7%, p = 0,02) Nguyễn Văn Hải (2011) [12] nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em cũng cho kết quả tốt là 96,9%, kết quả trung bình 3,1% Phan Xuân Cảnh (2013) [16], tiến hành nghiên cứu 63 bệnh nhi viêm RT

có biến chứng được phẫu thuật nội soi, 2 ca phải chuyển mổ mở Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 3 ca (4,9%), tắc ruột sau mổ 1 ca (1,6%), áp xe tồn lưu: 2 ca (3,3%) Kết quả sau mổ: tốt (90,2%), khá (6,5%), xấu (3,3%) Tác giả Nguyễn Văn Đạt (2015) [11] khi nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh 234 trường hợp VRT cấp ở trẻ em được PTNS cũng có 8

BN (3,4%) chuyển từ PTNS sang mổ mở, thời gian trung tiện sau PT trung bình là 12,5 ± 6,8 giờ Đánh giá kết quả sớm sau mổ cho kết quả tốt 92,7%, trung bình 4,3%, kém có 3%

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng (2016) [9] ở 234 BN, đánh giá kết quả sớm sau mổ cho kết quả tốt 95,7% Như vậy phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em cho kết quả tốt

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ 01/9/2014 đến 30/04/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tuổi ≤ 15 tuổi

Được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp

Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật là viêm ruột thừa: ruột thừa viêm mủ chưa

vỡ, ruột thừa xung huyết

Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh hình ảnh viêm ruột thừa cấp

Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác như: có túi thừa Meckel, u nang buồng trứng (ở trẻ nữ), lồng ruột…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/9/2014 đến tháng 30/4/2016 tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu

Được tính theo công thức:

n =

Z2 (1-α/2) × p × q

d2

Với:

n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96

p: là tỷ lệ biến chứng theo y văn nghiên cứu của tác giả Lê Trí Dũng

và Phạm Như Hiệp báo cáo 500 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm là 2% [4]

Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 83 trường hợp

gian tính từ sau khi ra viện đến khi bệnh nhân đi lại hoạt động bình thường Đơn vị tính bằng: ngày

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật

- Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

* Thông tin chung về bệnh nhân

- Tuổi được chia thành 3 nhóm theo Trần Ngọc Bích [15]:

- Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật (giờ)

- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật (giờ)

- Nơi tiếp nhận BN đầu tiên

* Biểu hiện lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân lúc vào viện: thân nhiệt bệnh nhân được lấy ở hõm nách, và được chia ra làm các mức độ:

+ Hạ thân nhiệt: < 36,5oC

+ Không sốt: 36,5oC ≤ t< 37,5oC

+ Sốt nhẹ: 37,5 oC ≤ t < 38,5 oC

+ Sốt cao : ≥ 38,5 oC

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: vị trí và tính chất đau, thời gian từ bắt đầu đến khi vào viện + Nôn hay buồn nôn

+ Rối loạn tiêu hóa khác: tiêu chảy, biếng ăn

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

- Siêu âm chẩn đoán:

+ Vị trí ruột thừa: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, các

vị trí hiếm gặp khác

- Kết quả siêu âm ở VRT được chia làm hai nhóm:

+ Có VRT cấp: siêu âm có hình ảnh viêm ruột thừa rõ hoặc nghi ngờ có VRT (kết quả dương tính)

+ Không có viêm ruột thừa: siêu âm khẳng định không có viêm ruột thừa

(kết quả âm tính)

Kết quả giải phẫu bệnh: VRT cấp thể xung huyết, VRT cấp thể mủ

Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi

* Kết quả trong phẫu thuật

- Ghi nhận vị trí ruột thừa trong mổ: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, vị trí khác

- Các tai biến trong mổ: tổn thương mạch máu, các tạng trong ổ bụng Cách xử trí Kết quả

- Các tai biến do gây mê ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

- Thời gian phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật theo vị trí ruột thừa

- Các hình thức thay đổi phẫu thuật: đặt thêm trocart, chuyển mổ mở

- Nguyên nhân thay đổi phẫu thuật: RT ở vị trí bất thường, do tai biến trong mổ, trục trặc máy móc và dụng cụ nội soi

- Kỹ thuật buộc gốc RT: buộc gốc RT bằng chỉ, khâu vùi gốc, kẹp clip

- Đặt dẫn lưu

- Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: RT xung huyết, viêm mủ, sỏi trong lòng RT, tình trạng ổ bụng

* Kết quả sau phẫu thuật

+ Thời gian hồi phục nhu động ruột: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

+ Thuốc giảm đau sau mổ: loại thuốc, thời gian dùng, số liều dùng (tính theo kg cân nặng)

+ Sử dụng kháng sinh sau mổ: số loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh

+ Thời gian hậu phẫu

- Biến chứng sau mổ:

+ Tràn khí dưới da: sờ bề mặt da thấy nổ lép bép

+ Chảy máu trong ổ bụng: đau bụng âm ỉ liên tục, đau khi thay đổi tư thế,

bụng chướng, khi mất máu nhiều mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, xét nghiệm Hemoglobin < 110 g/l, HCT < 35%, Hồng cầu <3 triệu/mm3, siêu âm có dịch

- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian từ khi đau đến khi PT + Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí RT trong phẫu thuật: RT ở HCP, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch ổ bụng: dịch trong, dịch đục

- Đánh giá kết quả điều trị theo Phạm Xuân Cảnh (có cải tiến) [16]:

+ Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ

+ Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ, vết mổ có tụ máu, tụ dịch hay nhiễm trùng vết mổ, sau mổ có biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt

+ Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả phải can thiệp ngoại khoa

Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

- Với nhóm bệnh nhân hồi cứu (bệnh nhân vào viện điều trị từ tháng 9/2014 – 10/2015) hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu:

+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn màu da xung quanh

+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng không?

+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày)

Tất cả các bệnh nhân chưa được khám lại sẽ được gửi giấy mời, gọi điện thoại hẹn khám lại vào tháng 6/2016 đánh giá các chỉ tiêu:

+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày)

Đánh giá kết quả khám lại theo tác giả Nguyễn Quang Hoà [5] phân làm 3 loại:

- Tốt: BN không có các biến chứng liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca

- Trung bình: BN có các biến chứng nhẹ liên quan đến cuộc mổ như dò

chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca, được điều trị khỏi bằng nội khoa

- Kém: Có biến chứng liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca, điều trị nội khoa không kết quả, phải mổ lại

2.5 Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nội soi KARL – STORZ Bệnh án nghiên cứu

2.6 Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Điều trị nội khoa trước mổ

+ Kháng sinh sử dụng trước mổ

+ Vệ sinh vùng mổ

+ Đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng quang

- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản, hô hấp có kiểm soát và có máy theo dõi các chỉ số: mạch, huyết áp, SpO2, khí CO2 trong thì thở ra

- Vị trí nhóm mổ: phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, màn hình bên phải hướng về phía phẫu thuật viên Người phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, phía trên phẫu thuật viên Dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân, bàn dụng

cụ đặt cùng bên với người đưa dụng cụ

- Kỹ thuật đặt troca và bơm hơi ổ phúc mạc [18]:

+ Đặt troca đầu tiên 10 mm ở rốn theo nguyên tắc Hasson: rạch da 1cm vùng trên hoặc dưới rốn sau đó tiếp tục mở cân, cơ cho đến khi qua phúc mạc vào ổ bụng, qua vết mổ nhỏ này đặt một troca 10mm và bơm khí CO2 qua van bơm khí của troca

+ Tiến hành bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực: trẻ ≤ 10 tuổi 8 – 10 mmHg, trẻ > 10 tuổi 11 – 12 mmHg, tùy theo thể trạng của từng trẻ Tốc độ bơm hơi trung bình 1 – 2 lít CO2/phút [23]

+ Đặt hai troca 5 mm tiếp theo: một troca ở hai hố chậu phải, một troca ở

hố chậu trái dưới sự quan sát của camera

+ Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân tư thế đầu thấp nghiêng trái nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu phải Quan sát tình trạng ổ phúc mạc:

RT, các quai ruột, dịch, manh tràng… Trường hợp khó xác định ruột thừa thì cần phải xác định manh tràng trước rồi lần theo các dải cơ dọc tìm đến gốc ruột thừa

+ Xác định tình trạng ruột thừa: viêm xung huyết (ruột thừa viêm đỏ, có ít giả mạc bao quanh, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ)

lỗ troca ở rốn Lau rửa ổ bung, đặt dẫn lưu sau mổ nếu cần Rút các troca và đóng các lỗ troca [18], [56]

2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu tiến cứu kết hợp với hồi cứu hồ sơ bệnh án

+ Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhi

được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa từ 01/9/2014 – 31/10/2015

+ Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhi được chẩn đoán xác

định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp từ 01/11/2015 – 30/4/2016

- Tiến hành thu thập số liệu theo 5 bước:

Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

Bước 2: đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ xin xem sổ phẫu thuật, lấy danh sách bệnh nhân

Bước 3: tham gia khám, điều trị, tư vấn bệnh nhân và thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Bước 4: hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá sau phẫu thuật

Bước 5: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0

- Xử lý số liệu:

+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

+ Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỉ lệ phần trăm (%)

+ Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình

+ Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test khi bình phương, Test chính xác Fisher, Test T – student và test INOVA Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt

có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân và gia đình tự nguyên tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân

Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho bệnh nhân