Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu (tt)

Tuy nhiên chi trên có một số các đặc điểm khác với chi dưới như sau: 1 tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi trên chỉ bằng một phần ba chi dưới; 2 chi trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề

Gãy hở thân xương dài chi trên là loại chấn thương hay gặp trong

cấp cứu chấn thương chỉnh hình Ở Việt Nam, lao động thủ công với

các máy móc lạc hậu, thiếu điều kiện bảo hộ làm tỉ lệ gãy hở chi trên

tăng cao với các đặc điểm tổn thương rất nặng nề Chính vì vậy việc

điều trị tốt các trường hợp gãy hở nặng chi trên nhằm đưa bệnh nhân về

cuộc sống bình thường, có thể tiếp tục sinh hoạt và lao động là vấn đề

cấp thiết của ngành chấn thương chỉnh hình

Đối với gãy hở độ IIIA (Gustilo-Anderson) là loại gãy xương phức

tạp, tổn thương phần mềm nặng nề và nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết

hợp xương bằng bất động ngoài là một lựa chọn kinh điển vì có tính an

toàn cao Tuy nhiên chi trên có một số các đặc điểm khác với chi dưới

như sau: (1) tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi trên chỉ bằng một phần ba chi

dưới; (2) chi trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển, nhất là động

tác sấp ngửa cẳng tay, đòi hỏi phải phục hồi các cấu trúc giải phẫu hoàn

chỉnh - là một ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp vít; (3) khung bất

động ngoài ở chi trên sẽ làm cho việc tập luyện phục hồi chức năng sấp

ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu bị ảnh hưởng khá nhiều Chính vì những

đặc điểm trên nên từ thập niên 1980, trên thế giới đã có một số tác giả

báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương chi trên bằng

nẹp vít thì đầu và cho kết quả khá tốt dù số lượng mẫu còn nhỏ Việt

Nam là nước đang phát triển lại có khí hậu nóng ẩm nên gãy hở độ IIIA

chi trên của chúng ta có nhiều điểm khác biệt so với các nước phát triển

Âu - Mỹ về: số lượng, độ phức tạp, độ vấy bẩn của vết thương, đặc

điểm vi khuẩn Để trả lời câu hỏi liệu rằng điều trị loại gãy này bằng

nẹp vít ngay thì đầu có an toàn và hiệu quả không so với phương pháp

kinh điển là bất động ngoài, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu kết

quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu" với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu so với kết hợp xương bằng bất động ngoài

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu

Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới

Nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu trong gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn so với BĐN (p>0,05); tỉ lệ lành xương và phục hồi chức năng cao hơn BĐN (p<0,001) Như vậy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu trong gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên là phương pháp an toàn và hiệu quả

Bố cục của luận án

Luận án có 121 trang, gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 3 trang; tổng quan tài liệu 34 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu

22 trang; kết quả 30 trang; bàn luận 28 trang; kết luận và kiến nghị 4 trang Luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ, 1 sơ đồ, 20 hình, 119 tài liệu tham khảo bao gồm 11 tiếng Việt, 108 tiếng Anh

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

Gãy xương hở thường được phân loại theo Gustilo-Anderson Độ I

là gãy xương hở có vết thương dưới 1 cm với sự vấy bẩn và tổn thương

mô mềm tối thiểu Độ II là vết thương trên 1 cm, tổn thương mô mềm mức độ trung bình và xương gãy ngang hoặc chéo Độ III là cơ chế chấn thương năng lượng cao, tổn thương mô mềm rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao Độ III được chia làm 3 nhóm nhỏ hơn: độ IIIA có các đặc điểm trên nhưng vẫn còn phần mềm đủ che phủ xương sau khi đã cắt

lọc kĩ; độ IIIB thì phải cần vạt che phủ xương; độ IIIC là có tổn thương

động mạch chính cần khâu nối Lưu ý rằng ở cẳng tay, tổn thương cả 2

động mạch quay và trụ mới được xếp vào độ IIIC Phân loại này chính

xác nhất là sau khi mổ vì đôi khi trước mổ chúng ta không đánh giá hết

tổn thương

1.5 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ

1.5.5 Các phương pháp bất động xương gãy

1.5.5.1 Phương pháp cắt lọc vết thương và bó bột

Đây là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện Tuy nhiên phương

pháp này có nhiều nhược điểm là: dễ bị di lệch thứ phát do lỏng bột, rất

khó khăn cho việc chăm sóc vết thương hàng ngày, teo cơ, cứng khớp

1.5.5.2 Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, không cần lóc

màng xương nhiều, tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi trang thiết bị

hiện đại Nhưng khuyết điểm là làm mất độ cong sinh lý của xương và

không chống được di lệch xoay

1.5.5.3 Phương pháp kết hợp xương bằng bất động ngoài

Phương pháp này thường được sử dụng cho những trường hợp bị

mất mô mềm nhiều, vết thương quá dơ nguy cơ nhiễm khuẩn cao Ưu

điểm của phương pháp này là hạn chế hiệu ứng dị vật, dẫn đến giảm

nguy cơ nhiễm khuẩn Tuy nhiên, khi sử dụng ở chi trên lại có khá

nhiều nhược điểm như: nguy cơ tổn thương mạch máu, thần kinh, gân

cơ; nhiễm khuẩn chân đinh; cồng kềnh, hạn chế khả năng tập vận động

sớm và nguy cơ không liền xương

1.5.5.4 Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít

Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: nắn chỉnh trực tiếp phục

hồi hoàn toàn hình thể giải phẫu của xương gãy; cố định ổ gãy vững

chắc, chống được các di lệch đặc biệt là di lệch xoay; cho phép bệnh

nhân tập vận động sớm tránh teo cơ cứng khớp và bệnh nhân có cảm

giác thoải mái hơn so với mang các phương tiện cố định khác như BĐN hay bó bột Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược điểm như: lo ngại hiệu ứng dị vật làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và quá trình phẫu thuật làm tróc nhiều màng xương, ảnh hưởng đến vấn đề nuôi dưỡng ổ gãy trong quá trình liền xương

1.6 BIẾN CHỨNG 1.6.1 Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn sau KHX là một biến chứng nặng nề và rất khó điều trị Khi dụng cụ KHX được gắn vào cơ thể sẽ có một quá trình kết dính sinh học giữa các tế bào của cơ thể chủ tạo một màng phủ lên dụng cụ

Có những vi khuẩn như Staphylococci có thể bám dính vào bề mặt dụng

cụ và “chiến đấu” với tế bào cơ thể chủ để chiếm đóng bề mặt này Một khi đã bám dính được, các vi khuẩn này sẽ tạo nên lớp màng sinh học (glycocalyx) và dần dần biến đổi kiểu hình và trở nên đề kháng với miễn dịch của cơ thể cũng như với kháng sinh Hơn nữa, bản thân dụng

cụ kim loại cũng gây nên những suy giảm đặc hiệu về chức năng của hệ thống miễn dịch tại chỗ làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn Bất kỳ một tổn thương phần mềm đi kèm cũng gây nên sự suy giảm chức năng bảo vệ của cơ thể, chính vì thế nên gãy xương hở, đặc biệt gãy hở độ III với mức độ tổn thương phần mềm nhiều và mật độ vi khuẩn ở vết thương cao là một chống chỉ định cho KHX bên trong trong suốt một thời gian dài Nhưng ngày nay do hiểu rõ những cơ chế gây nhiễm khuẩn sau KHX nẹp vít nên chúng ta có thể làm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bằng các biện pháp: cắt lọc thật kỹ vết thương để bảo đảm loại bỏ các dị vật và mô hoại tử, tưới rửa nhiều nước để giảm thiểu mật

độ vi khuẩn, đồng thời loại bỏ một số yếu tố toàn thân làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn như hút thuốc lá, suy dinh dưỡng…

1.8 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN

1.8.1 Tình hình điều trị trên thế giới

Năm 1986, Moed đã điều trị KHX nẹp vít thì đầu cho 50 TH gãy

hở thân xương cẳng tay (20 độ I, 19 độ II và 11 độ III) Kết quả có 3 TH

nhiễm khuẩn sâu, 10 TH gãy hở độ III theo dõi được kết quả xa có 2 ổ

gãy xương trụ và 1 ổ gãy xương quay không lành, tỉ lệ 15,8%; PHCN

đạt rất tốt và tốt là 70%, không chấp nhận là 30% Tác giả cho rằng đây

là phương pháp an toàn, không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn

Năm 1991, Jones đã báo cáo một nghiên cứu cho 18 TH gãy hở độ

III hai xương cẳng tay (7 độ IIIA, 8 độ IIIB, 3 độ IIIC) điều trị bằng

KHX nẹp vít thì đầu Kết quả có 1 TH nhiễm khuẩn dẫn đến viêm

xương, 1 TH cắt cụt vì hoại tử chi, PHCN đạt 66% tốt Tác giả cho rằng

mặc dù đây chỉ là kết quả ban đầu nhưng là một sự khích lệ cho phương

pháp KHX nẹp vít ngay thì đầu cho các tổn thương nặng ở chi trên

Năm 1992, Duncan báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở hai

xương cẳng tay bằng KHX nẹp vít ngay thì đầu Tác giả đã mổ được 69

TH nhưng chỉ có 14 TH độ III (10 độ IIIA, 2 độ IIIB, 2 độ IIIC) Kết

quả là 10 TH độ IIIA đều lành xương, không TH nào bị nhiễm khuẩn

sâu, phục hồi chức năng: 3 TH rất tốt, 3 TH tốt, 2 TH chấp nhận, 2 TH

không chấp nhận Trong khi đó, các TH độ IIIB và IIIC đều nhiễm

khuẩn nặng Tác giả kết luận rằng với gãy hở độ I, II, IIIA có thể KHX

nẹp vít ngay thì đầu sau khi cắt lọc kỹ vết thương; đối với độ IIIB và

IIIC thì không nên vì kết quả rất xấu

Năm 2010, Connolly báo cáo 46 TH gãy hở thân xương cánh tay

(32 độ I và II, 14 độ III) được điều trị bằng nẹp vít ngay thì đầu Kết

quả có 3 TH phải cắt cụt trên khuỷu (độ IIIC), 2 TH phải tháo nẹp,

không có TH nào nhiễm khuẩn hay khớp giả Tác giả cho rằng gãy hở

xương cánh tay có thể KHX ngay thì đầu nếu cắt lọc kỹ

1.8.2 Tình hình điều trị trong nước

Năm 2003, Phạm Cầm Kỳ báo cáo 54 TH gãy hở độ I và II hai

xương cẳng tay, được phẫu thuật KHX nẹp vít thì đầu tại Bệnh viện

103 Kết quả gần: có 3 TH nhiễm khuẩn nông và không TH nào nhiễm khuẩn sâu Kết quả xa: liền xương hết di lệch 33 TH (91,7%), liền xương còn di lệch ít 3 TH và không có TH nào khớp giả Đánh giá kết quả phục hồi chức năng rất tốt đạt 86,1%, tốt 11,1%, trung bình 2,8%

và không có kém Theo tác giả đối với gãy hở độ I, độ II đến sớm, mổ cấp cứu cắt lọc vết thương triệt để có thể KHX nẹp vít cho kết quả tốt Năm 2013, Lê Văn Lộc đã báo cáo kết quả điều trị KHX nẹp vít thì đầu cho 65 BN gãy hở độ I và II tại bệnh viện CTCH TP.HCM Kết quả nhiễm khuẩn nông là 4,62 % và không có TH nào biến chứng nhiễm khuẩn sâu Kết quả nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch cả hai xương chiếm 92,3%, di lệch ít là 7,7% và không có TH nào có di lệch lớn Kết quả liền xương đạt 100% Đánh giá kết quả PHCN rất tốt đạt 90,2%, tốt 7,8%, trung bình 2% và không có kết quả kém

Năm 2013, Phạm Văn Tính nghiên cứu 35 TH gãy hở độ I, độ II thân xương cánh tay được KHX nẹp vít thì đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả 3.33% nhiễm khuẩn sâu, không liền xương 6,67%, bong nẹp 3,33%, không có TH nào liệt thần kinh quay sau mổ Kết quả chung đạt rất tốt là 73,3%, tốt là 13,3%, kém là 13,3%

Cho đến nay, chưa tìm thấy nghiên cứu nào về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên (xương cánh tay, xương quay, xương trụ) được đưa đến khoa Cấp Cứu bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM từ tháng 10/2011 đến tháng 8/2014 thoả các điều kiện sau: thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc mổ ≤ 24

giờ; bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có đủ nhận thức; ≥16 tuổi; đồng ý

tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã được mổ cắt lọc ở tuyến trước; bệnh nhân có di

chứng hay bệnh lý trước đó ở chi bị gãy hở; bệnh nhân chấn thương đa

cơ quan; bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết

2.2 CỠ MẪU

Theo Duncan khi điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên

bằng nẹp vít thì tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 60% (p1 = 0,6) Đối với nhóm

BĐN, theo Smith thì tỷ lệ rất tốt và tốt là 37,5% (p2 = 0,375) Tính theo

công thức trên thì N = 77 Ước tính số lượng BN mất dấu hay không

theo dõi đủ thời gian là 10%, theo đó cần tối thiểu 85 BN vào mỗi nhóm

nghiên cứu Theo nguyên tắc của nghiên cứu RCT, nghiên cứu sẽ đánh

giá giữa kỳ khi mỗi nhóm đạt khoảng 50% số lượng BN (tối thiểu 43

BN) Sau khi đánh giá kết cục chính của nghiên cứu là kết quả phục hồi

chức năng của hai nhóm, có hai khả năng sẽ xảy ra: nếu sự khác biệt

giữa hai nhóm với p ≥ 0,001 thì nghiên cứu sẽ tiếp tục được tiến hành

cho đến đủ số mẫu; nếu p<0,001 thì chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu theo

quy tắc O’Brien-Flemming và Peto-Haybittle Theo các quy tắc này thì

nghiên cứu sẽ được kết thúc trước thời hạn do cỡ mẫu đã đủ để chỉ ra sự

khác biệt quá rõ về kết cục chính giữa hai nhóm, nếu tiếp tục tiến hành

sẽ làm hại cho một nhóm, vi phạm y đức

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT)

2.3.3 Cách phân bố ngẫu nhiên

Bệnh nhân sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm bằng cách: nếu ngày bệnh nhân được phẫu thuật là ngày lẻ của tháng thì bệnh nhân được xếp vào nhóm can thiệp và phương pháp KHX sẽ là nẹp vít; nếu ngày bệnh nhân được phẫu thuật là ngày chẵn của tháng thì bệnh nhân được xếp vào nhóm chứng và phương pháp KHX sẽ là bất động ngoài

2.4 CÁCH TIẾN HÀNH

Tiến hành thăm khám bệnh nhân, xác định các triệu chứng, ghi nhận các biến số Cấy vi khuẩn lần I tại vị trí gãy hở

Dụng cụ: Nhóm nẹp vít: nẹp nén ép động DCP 3,5mm cho hai

xương cẳng tay và DCP 4,5mm cho xương cánh tay Đối với các TH gãy nát, mất xương hay gãy nhiều tầng mà nẹp DCP không đủ chiều dài

để bất động ổ gãy thì có thể sử dụng nẹp tạo hình Nhóm BĐN: khung BĐN kiểu Muller cẳng tay và cánh tay

Cắt lọc vết thương:

Kết hợp xương: Nhóm nẹp vít: Bộc lộ ổ gãy, nắn ổ gãy và đặt nẹp

Nếu có mảnh thứ 3 lớn thì có thể cố định bằng 1 vít nén ép Bắt vít cố định ổ gãy tối thiểu 6 vỏ xương mỗi đầu Nhóm BĐN: Nắn ổ gãy, cần xác định vùng an toàn để đặt đinh Khoan và đặt hai đinh Schanz ở mỗi đầu đoạn gãy (đối với xương cánh tay là 3 đinh), rồi đặt khung và cố định ổ gãy Dùng màn hình tăng sáng để bảo đảm kết quả nắn xương được tốt nhất

Sau khi kết hợp xương: Rửa VT kỹ, cắt lọc lại lần nữa những mô

dập nát Cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ lần hai Khâu phục hồi lại tối đa các cấu trúc giải phẫu như: gân, cơ, mạch máu, thần kinh… Trong các TH mất hay tuốt gân cơ, tiến hành chuyển gân ngay Khâu da thưa nếu vết mổ không quá căng và để hở da khâu mũi chờ “kiểu dây giày” nếu mất da rộng

Theo dõi sau mổ: Bệnh nhân được hẹn tái khám để kiểm tra: tình

trạng vết thương, đo tầm vận động, chụp X quang kiểm tra

Tập phục hồi chức năng: phối hợp với bác sĩ chuyên khoa phục

hồi chức năng để có chương trình tập cụ thể riêng cho từng bệnh nhân

2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

2.5.1 Kết quả gần

2.5.1.1 Đánh giá diễn tiến vết thương: vết thương lành sau đóng

kín da thì đầu, sau khâu da thì hai, sau ghép da; nhiễm khuẩn nông,

nhiễm khuẩn sâu

2.5.1.2 Kết quả kết hợp xương: Xương cánh tay: đo trục xương

Hai xương cẳng tay: đo các chỉ số RL, MRB, L.MRB

2.5.2 Kết quả xa

2.5.2.1 Liền xương

2.5.2.2 Phục hồi chức năng

Đánh giá phục hồi chức năng do bệnh nhân thực hiện: Bảng thang

điểm DASH và khả năng trở lại công việc của BN

Đánh giá phục hồi chức năng do bác sĩ thực hiện: Đối với xương

cánh tay, đánh giá theo bảng Steward-Hundley cải tiến Đối với xương

cẳng tay, đánh giá theo bảng Anderson và bảng Grace–Eversmann

2.5.2.3 Biến chứng

Ghi nhận tất cả các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình bệnh

nhân tái khám như: chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn

chân đinh, tổn thương thần kinh, mạch máu, can lệch, khớp giả, dính

xương quay trụ, gãy lại sau tháo nẹp…

2.6 THU THẬP, QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Nghiên cứu này có một chương trình viết riêng trên phần mềm Epi

info 3.3.5 giúp nhập và quản lý các số liệu một cách hệ thống và dễ

dàng Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 13.0

2.7 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Nghiên cứu đã được chấp thuận của Hội đồng Đạo Đức trong

nghiên cứu Y sinh học của Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Với phép kiểm chi bình phương và chính xác Fisher, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về các đặc điểm dịch tể, lâm sàng và cận lâm sàng, cho thấy có sự đồng nhất giữa 2 nhóm

- Tuổi: trung bình 36 tuổi (19 đến 64 tuổi), lứa tuổi từ 21 đến dưới

50 chiếm đến 88,3%

- Giới: nam chiếm đa số với tỉ lệ 86,3%

- Nghề nghiệp: công nhân chiếm đa số với 72,6%

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương: gặp nhiều nhất là tai nạn lao động với 61,8%, cơ chế dập - ép (máy ép, máy dập, vật nặng đè…) chiếm đa số với 53,9%

- Đặc điểm xương gãy: gãy xương quay (12,7%), gãy xương trụ (14,7%), hai xương cẳng tay (60,8%), xương cánh tay (11,8%)

- Tổn thương phần mềm: tổn thương da độ 3 và 4 chiếm 95,1%; tổn thương gân cơ độ 3 và 4 chiếm 95,1%; tổn thương mạch máu và thần kinh độ 2 chiếm 22,5%, độ 3 chiếm 5,9% và độ 5 chiếm 17,6% Trong

đó số TH bị tổn thương động mạch quay là 16,7%, động mạch trụ là 9,8%, thần kinh quay là 19,6%, thần kinh trụ là 18,6%, thần kinh giữa là 14,7%

- Kết quả cấy khuẩn trước mổ: mọc 41,2%; trước khi đóng vết mổ: tất cả đều không mọc

3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Thời điểm điều trị: Chấn thương - nhập viện: 5,1 ± 3,9 (giờ);

Chấn thương - kháng sinh: 4,6 ± 3,8 (giờ); Chấn thương - mổ: 11,6 ± 5,08 (giờ); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

3.2.4 Xử trí tổn thương phần mềm kết hợp: khâu cơ (61,8%); nối

gân (60,8%); chuyển gân (15,7%); khâu nối TK (29,4%); bóc tách bao

TK (23,5%); khâu nối ĐM (19,6%); cột ĐM (6,9%); không thấy có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về xử trí các tổn thương

phần mềm kết hợp

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.3.1 Kết quả gần

3.3.1.1 Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn

Bảng 3.17: Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn

Nhóm BĐN (n = 46)

Nhóm nẹp vít

Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ

0,888

Lành da thì hai 16 34,78 18 32,14

Tỉ lệ lành vết thương và nhiễm khuẩn không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

3.3.1.2 Kết quả kết hợp xương

Xương cánh tay: Cả 2 nhóm không có TH nào bị gập góc ³ 200

Hai xương cẳng tay: Nhóm BĐN: MRL = 13,2mm, RL = 203,7%,

L.MRB = 59,2%; nhóm nẹp vít : MRL = 12,5%, RL = 208,3%, L.MRB

= 58,5%; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3.2 Kết quả xa

3.3.2.1 Thời gian theo dõi: nhóm nẹp vít là 29,7 tháng và nhóm BĐN là

27,7 tháng; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Phân bố thời gian

theo dõi của 2 nhóm cũng tương đương nhau (p = 0,912), tập trung

nhiều nhất là ở nhóm có thời gian theo dõi từ 31 đến 36 tháng

3.3.2.2 Kết quả liền xương

Nhóm BĐN: 33 ca (71,7%), nhóm nẹp vít: 55 ca (98,21%), p<0,001, RR = 1,37 (khoảng tin cậy 95% là 1,14 – 1,65) Nhóm nẹp vít

có tỉ lệ lành xương cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê

3.3.2.3 Kết quả phục hồi chức năng

Biểu đồ 3.6: Phục hồi vận động sau gãy cẳng tay theo thời gian

Biểu đồ 3.7: Phục hồi vận động sau gãy cánh tay theo thời gian Với phân tích lập lại, khả năng phục hồi tầm vận động của tất cả các động tác ở nhóm nẹp vít đều cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống

kê ở mọi thời điểm

Kết quả phục hồi chức năng do bác sĩ đánh giá:

Xương cẳng tay:

Bảng Anderson: nhóm nẹp vít: rất tốt: 59,2%, hài lòng: 18,4, không hài lòng: 20,4%, thất bại: 2%; nhóm BĐN: rất tốt: 21,9%, hài lòng: 21,9%, không hài lòng: 21,9%, thất bại: 34,3%; p = 0

Bảng Grace-Eversmann: nhóm nẹp vít: rất tốt: 85,7%, tốt: 6,1%, chấp nhận: 4,1%, không chấp nhận: 4,1%; nhóm BĐN: rất tốt: 26,8%, tốt: 9,8%, chấp nhận: 26,8%, không chấp nhận: 36,6%; p = 0

Xương cánh tay: Bảng Stewart-Hundley: nhóm nẹp vít: rất tốt:

85,7%, tốt: 14,3%, khá: 0%, kém: 0%; nhóm BĐN: rất tốt: 20%, tốt:

0%, khá: 60%, kém: 20%; p = 0,037

Bảng đánh giá chung: nhóm nẹp vít: rất tốt: 64,3%, tốt: 16,1%,

trung bình: 17,8%, kém: 1,8%; nhóm BĐN: rất tốt: 21,7%, tốt: 19,6%,

trung bình: 28,3%, kém: 30,4%; p = 0

Tất cả các bảng đánh giá đều cho kết quả nhóm nẹp vít tốt hơn

nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê

Kết quả phục hồi chức năng do bệnh nhân đánh giá:

Thang điểm DASH: Nhóm nẹp vít: TB: 8,7 điểm, ĐLC: 8,48;

nhóm BĐN: TB: 14,6 điểm, ĐLC: 10,74; p = 0,0036 Nhóm nẹp vít có

điểm thấp hơn (PHCN tốt hơn) có ý nghĩa thống kê

Khả năng trở lại công việc: nhóm nẹp vít (98,2%) cao hơn nhóm

BĐN (87%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,025)

3.3.2.4 Biến chứng

Bảng 3.34: Các đặc điểm về biến chứng

Biến chứng

Nhóm BĐN (n = 46)

Nhóm nẹp vít

Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ

Gãy lại sau tháo dụng cụ 0 0 1 4,34 0,227

Các biến chứng đều có tỉ lệ rất thấp và tương đương nhau ở cả 2

nhóm, trừ biến chứng dính gân

Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh ở nhóm BĐN:

- Nhiễm khuẩn chân đinh: nông: 6 TH (13%), sâu: 9 TH (19,6%)

- Số chân đinh nhiễm khuẩn: nông: 8 đinh; sâu:15 đinh

3.4 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ

3.4.1 Mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn và một số yếu tố

Với phép kiểm Fisher chính xác, không thấy có mối tương quan giữa nhiễm khuẩn và các yếu tố: tổn thương da, tổn thương gân cơ, thời điểm phẫu thuật, các yếu tố nguy cơ toàn thân, vi khuẩn trước mổ và phương pháp đóng vết thương

3.4.2 Mối liên hệ giữa liền xương và một số yếu tố

Với phép kiểm Fisher chính xác, không thấy có mối tương quan giữa không liền xương và các yếu tố như: xương gãy, vị trí và kiểu gãy

3.4.3 Mối liên hệ giữa không phục hồi chức năng và một số yếu tố

Với phép kiểm chi bình phương, không thấy có mối tương quan giữa tổn thương mạch máu thần kinh với phục hồi chức năng nhưng có

sự tương quan tổn thương gân cơ với phục hồi chức năng Sự tương quan này có tính khuynh hướng mạnh với çz ç=0.008

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Qua các kết quả đã được phân tích bằng các phép kiểm tỉ mỉ, cho thấy có sự tương đồng về thông tin nền, đặc điểm tai nạn, tiền căn, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm BĐN và nhóm nẹp vít Từ đó có thể kết luận rằng tính phân bố ngẫu nhiên của 2 nhóm đã được thực hiện nghiêm túc, nhóm BĐN và nhóm nẹp vít có tính đồng nhất về đặc điểm mẫu trước khi tiến hành nghiên cứu

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Kết quả gần

4.3.1.1 Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn Lành vết thương: Ở nhóm nẹp vít, tỉ lệ đóng kín da thì đầu là 67,8%;

5,4% khâu da thì hai và 26,8% ghép da Trong khi đó, Moed trong gãy

hở độ IIIA cẳng tay đã để hở da toàn bộ và đưa đến kết quả là có đến

81,8% phải ghép da

Tỉ lệ nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn sâu hay còn gọi là nhiễm khuẩn ổ gãy xảy ra ở 1 TH

ở nhóm nẹp vít (1,79%) và 1 TH ở nhóm BĐN (2,17%) Tỉ lệ này ở hai

nhóm tương đương nhau về mặt thống kê (p=0,888), cho thấy nguy cơ

nhiễm khuẩn khi đặt nẹp vít ngay thì đầu cho gãy hở độ IIIA thân

xương dài chi trên không cao hơn BĐN Đây là một kết quả rất quan

trọng, cho chúng ta thấy tính an toàn của phương pháp này

So sánh với các nghiên cứu KHX nẹp vít thì đầu cho gãy hở độ

IIIA thân xương dài chi trên của Duncan, Moed, Colloney, Chapman, tỉ

lệ nhiễm khuẩn của của nghiên cứu này không khác biệt về mặt thống

kê (p>0,05)

Đem kết quả này so sánh với các nghiên cứu về đặt nẹp vít cho gãy

hở độ I, II và cả gãy kín thân xương dài chi trên của Chapman, Trần

Đăng Khai, Lê Văn Lộc, Phạm Cầm Kỳ, Phạm Văn Tính thì thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn cũng không có sự khác biệt (p>0,05) Kết quả này một lần

nữa khẳng định tính an toàn của phương pháp nghiên cứu

4.3.1.2 Kết quả kết hợp xương

Xương cánh tay: tất cả các TH ở nhóm nẹp vít đều đạt được sự phục

hồi trục xương tốt, không có TH nào bị can lệch, tương tự Lê Ngọc

Tuấn và Paris Ở nhóm BĐN cũng chỉ có một TH gập góc lớn nhất là

100, các TH còn lại đều gập góc dưới 50 Trong khi đó, Marsh báo cáo

có đến 20% và Mostafavi có 13% bị gập góc hơn 200, cho thấy phục hồi

giải phẫu của chúng tôi tốt hơn hai tác giả trên Điều này có thể là do

trong khi phẫu thuật, chúng tôi cố gắng nắn hết các di lệch dưới màn

tăng sáng và sau đó tất cả đều không có di lệch thứ phát đáng kể

Hai xương cẳng tay: Trong nghiên cứu chúng tôi, cả 3 chỉ số: MRB,

RL, L.MRB đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2

nhóm nghiên cứu, cho thấy sự phục hồi giải phẫu hai nhóm đạt được tương đương nhau Điều này có nghĩa rằng nhóm BĐN liền xương và phục hồi vận động kém hơn không phải do nguyên nhân phục hồi hình thái giải phẫu kém hơn nhóm nẹp vít

Nhóm nẹp vít có MRB là 12,5 ± 2,7 mm, L.MRB là 58,5% ± 6,9%, tương đương với Trần Đăng Khai (MRB 12,7 ± 2,2 mm và L.MRB 60,1% ± 4,4%) So sánh với giá trị Schemitsch (MRB 15mm và L.MRB 60%) thì MRB chúng tôi nhỏ hơn nhưng L.MRB là tương đương, cho thấy dù xương có kích thước lớn hay nhỏ thế nào thì L.MRB là hằng định

4.3.2 Kết quả xa 4.3.2.2 Kết quả lành xương

Tỉ lệ liền xương:

Nhóm nẹp vít có một TH không liền xương (nhiễm khuẩn), tỉ lệ 98,2% Nhóm BĐN có 13 TH không liền xương (71,7%), thấp hơn nhóm nẹp vít có ý nghĩa thống kê (p=0) Trong đó có: 2 TH không liền xương sau 6 tháng với khe gãy ngày càng rộng; 2 TH di lệch thứ phát nhiều và 9 TH bị nhiễm khuẩn chân đinh sâu phải tháo BĐN Như vậy nhiễm khuẩn chân đinh là nguyên nhân chính (69,2%) dẫn đến thất bại trong điều trị bằng BĐN, tương tự Levin, Smith và Mostafavi

Tỉ lệ liền xương của chúng tôi tương đương với Chapmann (87,5%), thấp hơn Duncan và Colloney (100%), nhưng cao hơn Moed (81,8%) Tuy nhiên các nghiên cứu này có mẫu rất nhỏ (n ≤ 11)

Thời gian liền xương: Ở nhóm nẹp vít, thời gian liền xương của xương

quay là 17,7 tuần, xương trụ là 19,9 tuần và xương cánh tay là 23,7 tuần Sau khi loại trừ các TH không liền xương ra, thời gian liền xương trung bình không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05) Như vậy, tuy nhóm nẹp vít có tỉ lệ liền xương cao hơn hẳn so với nhóm BĐN nhưng thời gian liền xương thì như nhau

4.3.2.3 Kết quả phục hồi chức năng

Phục hồi tầm vận động:

Ở tất cả các cung vận động, kết quả phục hồi ở mọi thời điểm đều

cho kết quả ở nhóm nẹp vít cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê Ở

nhóm nẹp vít các vận động phục hồi sớm, đa số đều phục hồi đến mức

cao nhất sau 12 tuần Trong khi đó ở nhóm BĐN, dù biên độ có cải

thiện sau 12 tuần nhưng vẫn còn thấp và tăng dần đến 1 năm sau mổ

Điều này cũng dễ dàng lý giải vì với khung BĐN vướng víu, cản trở

vận động, bệnh nhân chỉ có thể tập vận động hết tầm sau khi tháo khung

(trung bình 17,6 tuần)

PHCN theo đánh giá của người điều trị:

Phân loại phục hồi chức năng cho gãy xương cẳng tay:

Bảng Anderson: nhóm nẹp vít có kết quả tốt hơn nhóm BĐN có ý

nghĩa thống kê (p=0), trong đó tỉ lệ đạt rất tốt cao hơn gấp đôi và tỉ lệ

thất bại chỉ bằng 1/17 so với nhóm BĐN Nhóm nẹp vít có 1 TH thất

bại do nhiễm khuẩn và 10 TH không hài lòng, tất cả đều là do hạn chế

cung gập duỗi cổ tay trên 200 so với bên lành Đây là một tiêu chuẩn

đánh giá rất khắt khe vì gấp duỗi cổ tay là vận động bị chi phối nhiều

bởi các xương khớp vùng cổ tay và các gân cơ cẳng tay nên các tổn

thương phần mềm đi kèm sẽ làm ảnh hưởng Chính vì nguyên nhân trên

nên các tác giả nghiên cứu về gãy hở độ III không dùng bảng đánh giá

này Khi so sánh kết quả với các nghiên cứu về gãy kín và hở độ I, II, tỉ

lệ rất tốt và tốt của nghiên cứu này đạt 77,6%, thấp hơn Anderson

(86%), Phạm Cầm Kỳ (97,2%) và Trần Đăng Khai (87,7%) Tuy nhiên,

kết quả như thế là chấp nhận được vì đây là gãy hở độ IIIA, tổn thương

phần mềm nhiều nên phục hồi chức năng kém hơn

Bảng Grace-Evermann: nhóm nẹp vít đạt kết quả tốt hơn nhóm

BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0) Trong nhóm BĐN, tỉ lệ rất tốt và tốt

chỉ đạt 36,6% và so với tỉ lệ 91,8% của nhóm nẹp vít là thấp hơn rất

nhiều So sánh các tác giả khác có cùng nghiên cứu về gãy hở độ IIIA, kết quả rất tốt và tốt tương đương Johnes (85,7%), cao hơn Moed (63,63%) và Duncan (60%) Lý giải cho nguyên nhân đạt được kết quả rất tốt như thế, có thể vì bảng đánh giá này rất dễ đạt, chỉ dựa vào 2 tiêu chí là liền xương và vận động sấp ngửa cẳng tay, mà đây là 2 kết quả nghiên cứu này đạt được rất tốt

Phân loại phục hồi chức năng cho gãy xương cánh tay:

Bảng Steward-Hundley: nhóm nẹp vít đạt kết quả tốt hơn nhóm

BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0,006) Trong nhóm BĐN, tỉ lệ rất tốt và tốt chỉ đạt 20%, trong khi khá và kém chiếm đến 80% Sở dĩ kết quả như thế vì đa phần các trường hợp được đặt BĐN đều bị hạn chế dạng vai hay đưa trước trên 20% so với tay lành Điều này có thể là hệ quả của việc mang khung làm vướng cơ, không thể tập vận động dạng hết tầm của khớp vai trong thời gian dài

Phân loại phục hồi chức năng chung:

Do bảng phân loại Anderson cho gãy xương cẳng tay và bảng phân loại Steward-Hundley cho gãy xương cánh tay đều xếp thành 4 bậc, chỉ khác tên gọi, nên nghiên cứu này tạm xếp chung tất cả các TH thành bảng chung với 4 phân loại: rất tốt, tốt, trung bình và kém Theo đó, nhóm nẹp vít có kết quả rất tốt đạt 64,3%; cao gần gấp 3 lần so với nhóm BĐN, một lần nữa khẳng định khả năng phục hồi chức năng vượt trội của nhóm nẹp vít

Phân loại PHCN theo đánh giá của bệnh nhân:

Nhóm nẹp vít có điểm DASH thấp hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0,0036) Như vậy theo đánh giá của chính bệnh nhân thì kết quả phục hồi chức năng của nhóm nẹp vít cũng cho kết tốt hơn, phù hợp với các đánh giá chức năng dựa vào người điều trị như bảng Anderson, Grace-Eversmann

Khả năng trở lại nghề cũ của bệnh nhân:

Nhóm nẹp vít có tỉ lệ bệnh nhân trở lại nghề cũ cao hơn nhóm

BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0,025) Tuy yếu tố này phụ thuộc rất

nhiều vào tính chất công việc cũng như cảm giác chủ quan của từng

bệnh nhân nhưng điều này cũng phần nào cho thấy phương pháp KHX

nẹp vít ngay thì đầu giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt hơn

4.3.2.5 Biến chứng

Dính gân: nhóm nẹp vít là 7,14% và nhóm BĐN là 19,6%, khác

nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,06) Để giảm thiểu biến chứng

này chúng tôi cố gắng khâu nối gân tỉ mỉ, dùng mũi khâu Strickland 4

sợi trục kết hợp mũi khâu tăng cường xung quanh, làm tăng độ chắc

mối nối để bệnh nhân có thể tập vận động sớm

Di lệch thứ phát: nhóm BĐN có 2 TH bị di lệch thứ phát, nhóm nẹp

vít không có TH nào Cả hai TH di lệch thứ phát này đều là xương gãy

nhiều mảnh, không vững; sau khi bệnh nhân tập vận động thì ổ gãy bắt

đầu gập góc từ từ, trong khi đinh và khung vẫn còn chắc chắn Đây là

biến chứng cũng được một số các tác giả nghiên cứu về BĐN, đặc biệt

là ở chi trên ghi nhận

Gãy lại sau tháo dụng cụ: 1 TH bị gãy lại sau khi tháo nẹp vít

(3,2%), tương đương Chia (2,5%), Langkamer (3,6%), Trần Đăng Khai

(3,4%) Nhóm BĐN, không TH nào bị gãy lại sau tháo khung Theo

chúng tôi, nguyên nhân là do nhóm BĐN lành xương thì hai, can bắc

cầu nhiều và bệnh nhân được hướng dẫn hạn chế vận động mạnh sau

tháo khung cho đến khi xương liền chắc

Dính quay trụ: Nhóm nẹp vít không có TH nào bị dính quay trụ,

nhóm BĐN có 1 TH (2,17%) Tỷ lệ dính quay trụ sau đặt nẹp vít được

báo cáo trong y văn từ 2% đến 9%

Nhiễm khuẩn chân đinh: 19,6%, tương đương với Levin (16%),

Smith (16%), Mostafavi (27,8%) Như vậy so với chi dưới thì tỉ lệ

nhiễm khuẩn chân đinh ở chi trên không hề thấp hơn Điều này là do

trong khi vận động, động tác xoay ở chi trên được sử dụng thường xuyên, làm va chạm, kích thích phần mềm vốn rất nhiều quanh chân đinh và dễ làm viêm quanh chân đinh, dẫn đến nhiễm khuẩn

4.4 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Có rất nhiều các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhưng trong khả năng của nghiên cứu này chỉ có thể phân tích một số các yếu tố có các biến số được xác định cụ thể để phân tích bằng thống kê mối tương quan với 3 kết quả chính: nhiễm khuẩn, liền xương và phục hồi chức năng Ngoài ra còn có một số các yếu tố có tính chất chủ quan và rất khó xác định khác như: sự chăm sóc vết thương, mức độ hợp tác tập phục hồi chức năng sau mổ thì không thể phân tích được

4.4.1 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Tổn thương phần mềm: TH bị nhiễm khuẩn có tổn thương IO3, MT3

là mức độ hay gặp nhất trong nghiên cứu này và không cho thấy có sự tương quan giữa tổn thương phần mềm và nhiễm khuẩn (p>0,05)

Các yếu tố toàn thân: Hút thuốc lá (33%) và uống rượu (25%) là hai

yếu tố thường gặp nhất TH bị nhiễm khuẩn không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào Dùng thống kê để khảo sát mối tương quan giữa các nhóm nguy cơ và nhiễm khuẩn thì không thấy có mối liên hệ (p=0,607)

Vi khuẩn trước mổ: TH bị nhiễm khuẩn không có vi khuẩn mọc trong

cả hai lần cấy trước mổ và trước khi đóng vết mổ Sau khi nhiễm khuẩn, cấy mủ mọc Staphylococcus aureus kháng Methicilline, đề kháng với hầu hết các kháng sinh thông dụng trên kháng sinh đồ - thường là vi khuẩn thường trú bệnh viện, cho thấy không có sự liên hệ giữa vi khuẩn trước mổ với tác nhân gây nhiễm khuẩn

Thời điểm phẫu thuật: trung bình là 10,7 giờ, trong đó chỉ có 14,3%

được mổ trước 6 giờ TH nhiễm khuẩn được mổ vào giờ thứ 17, nhưng xét về mặt thống kê thì không có mối liên quan giữa thời điểm phẫu