ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ ĐAU TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ ,ĐAU TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ ĐAU TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

ThS.BS CKII QUÁCH THANH KHÁNH

BV.UNG BƯỚU TP.HCM

hcmcpalliativecare@gmail.com

MỤC TIÊU

• Hiểu về Chăm Sóc Giảm Nhẹ.

• Ứng dụng các nguyên tắc đánh giá và kiểm soát đau

• Sử dụng một số thuốc giảm đau thường dùng trong CSGN.

ĐỊNH NGHĨA CSGN

Bộ Y tế Việt Nam: "Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư và AIDS là sự kết hợp nhiều biện pháp để làm giảm sự chịu đựng

và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị đau và những vấn đề tâm lý và thực thể khác, và cung cấp sự tư vấn và hỗ trợ nhằm giải quyết những vấn đề

xã hội và tâm linh mà bệnh nhân và gia đình đang phải gánh chịu."

Hỗ trợ khi mất người thân

Adapted from World Health Organization

Cancer Pain Relief and Palliative Care Geneva:

WHO, 1990.

TẠI SAO CẦN CSGN?

• Con người ai cũng phải chịu đau đớn và cái chết

• Phần lớn bệnh nhân mắc các bệnh đe dọa tính mạng

(HIV/AIDS, ung thư) thường phải chịu đựng nhiều đau đớn

• Nhiệm vụ cơ bản của y học không chỉ là điều trị khỏi bệnh

mà là làm dịu đi nỗi đau đớn của con người

• CSGN giúp điều chỉnh khi y học quá tập trung vào các bệnh

cụ thể, cơ quan cụ thể hay những phân tử cụ thể

CSGN BAO GỒM GÌ?

• Giảm đau và giảm các triệu chứng gây khó chịu

Đánh giá cẩn thận, bao gồm chẩn đoán phân biệt

Điều trị tích cực

• Hỗ trợ tâm lý xã hội cho bệnh nhân và người nhà

Giúp người bệnh sống càng tích cực càng tốt

Giúp ngườI bệnh luôn tuân thủ các điều trị đặc hiệu

Giúp người bệnh sắp chết chuẩn bị cho cái chết

Giúp gia đình đương đầu với tình trạng bệnh tật và cái

chết của người thân

• Ngăn ngừa các can thiệp y học không mong muốn

hoặc không thích hợp

Các điều trị kéo dài cuộc sống

• Dự đoán và chuẩn bị trước các vấn đề tương lai

• Nhân viên y tế tự chăm sóc bản thân

Chủ yếu để tránh sự “mệt mỏi/căng thẳng do quá trình chăm sóc”

CSGN BAO GỒM GÌ?

CSGN THỰC HIỆN Ở ĐÂU?

• Nhà bệnh nhân

– Gia đình (được đào tạo)

– Y tá, nhân viên y tế địa phương, người hỗ trợ đồng đẳng, tình nguyện viên đến thăm

• Trạm y tế địa phương/Phòng khám ngoạI trú HIV

– Đánh giá bệnh nhân và kê đơn

– Hướng dẫn và hỗ trợ tâm lý xã hộI cho gia đình

– Bệnh nhân đang điều trị morphine: ghi nhận xem bệnh nhân còn sống hay không

• Bệnh viện

– Khi triệu chứng nặng

– Vô gia cư

• Trung tâm 09/ Các nhà tế bần cho BN HIV/AIDS

• Không phải lúc nào cũng điều chỉnh bất thường về bình thường (khó chịu → dễ chịu)

• Làm việc theo nhóm

• Chủ ý nâng cao chất lượng sống

• Giúp BN chết 1 cách tự nhiên theo diễn tiến của căn bệnh

Nhà cửa

Gia đình

Tâm linh

K.Auret 2003

THẾ GIỚI QUAN NGƯỜI BỆNH CUỐI ĐỜI

Vấn đề về sức khỏe

Công việc, nhà cửa, xe đạp, tài chính

K.Auret 2003

Chính sách chi tiêu

ĐÁNH GIÁ CSGN TOÀN DIỆN

• Mục tiêu điều trị được xác định dựa vào:

– Các nguyện vọng/mong muốn của BN

– Giai đoạn của bệnh

• Tất các các can thiệp hay điều trị đều phải được cân nhắc kỹ dựa vào:

– lợi ích

– rủi ro

– gánh nặng

CSGN THÀNH CÔNG

Kiểm soát tốt đau và các triệu chứng khác

Có quyết định điều trị rõ ràng

Cảm thấy đã hoàn tất các công việc trong cuộc đời

Sẵn sàng cho các chết (nếu đang đến gần)

Duy trì được các mối quan hệ với người chung quanhBảo toàn được nhân phẩm của một con người

Steinhauser Arch Int Med 2000

• “ Không bệnh nhân nào phải sống

trong đau đớn và không bệnh nhân nào phải mất trong nỗi cô đơn”

19

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ ĐAU TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

ThS.BS CKII QUÁCH THANH KHÁNH

BV.UNG BƯỚU TP.HCM

hcmcpalliativecare@gmail.com

ĐAU CẢM THỤ

• Tổn thương mô rõ ràng

• Đau buốt, đau nhức, đau nhói

• Hai loại đau cảm thụ:

Đau thực thể: da, mô mềm, cơ, hoặc xương

• Dễ mô tả và định vịĐau tạng: các tạng đặc và tạng rỗng

• Khó mô tả và định vị

ĐAU THẦN KINH

• Nhiều loại tổn thương thần kinh:

Chèn ép, cắt ngang, độc tố, sự thâm nhiễm,

thiếu máu cục bộ, tổn thương chuyển hoá

• Được mô tả như đau có cảm giác bỏng rát, như kim châm, nhức nhối, như dao đâm,

như điện giật

Các yếu tố điều hòa

Những điều trị trước đây

• Chẩn đoán phân biệt loại đau

• Kiểm soát đau

Dùng thuốc

Không dùng thuốc

Figure 1 The WHO three-step analgesic ladder

Pain Relief

Pain persisting or increasing

Pain persisting or increasing

3 SEVERE PAIN

Strong Opioid +/- Non-opioid +/- Adjuvant

2 MODERATE PAIN +/- Non-opioid Weak Opioid

+/- Adjuvant Non-opioid

+/- Adjuvant

1 MILD PAIN

Adapted from World Health Organization Cancer Pain Relief Geneva: WHO, 1990.

Giúp giảm số lượng của NSAIDs hoặc những

thuốc opioid cần thiết

• Có ích nhất cho:

Đau do bệnh lý thần kinh, đau xương và co thắt cơ

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC

• Được khuyến cáo cho đau nhẹ

– Nhiều bệnh nhân không được giảm đau thỏa đáng bằng codein

– Đối với những bệnh nhân này, hãy dùng morphine

OPIOIDS MẠNH: WHO BẬC 3

• Morphine:

Bắt đầu với liều 5 mg uống

• Đánh giá lại sau 30-60 phútĐối với đau mạn tính: cho liều 4 giờ/lần (nếu chức năng thận bình thường)

Nếu đau không giảm sau 30 phút, cho lạI liều tương tự hoặc liều tăng hơn từ 50%-100%

ĐƯỜNG DÙNG NGOÀI RUỘT

Morphine tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch

Khởi đầu 2-5 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Đối với đau mạn tính: cho liều 3–4 giờ/lầnHiệu quả cao nhất đạt được sau 15 phút Nếu đau không giảm sau 15 phút, cho lạI liều tương tự hoặc liều tăng 50%-100%

Truyền liên tục

• Dễ thực hiện

• Kiểm soát đau nhiều hơn

Dung nạp opioid: qua thời gian, một liều cố định sẽ gây giảm hiệu quả

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

CÓ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU

THỜI GIAN

Khó cho việc chuẩn hoá liều

Cẩn thận trên bệnh nhân quá suy kiệt, sốt, vã mồ hôi nhiều.

Giảm đau như morphin, ít gây táo bón hơn.

QUI ĐỔI THUỐC GIẢM ĐAU TƯƠNG ĐƯƠNG

Thuốc Liều giảm đau tương

đương Uống Ngoài ruột

3-4 giờ/lần

10mg 3-4 giờ/lần

Codeine * 200mg

3-4 giờ/lần

120mg 3-4 giờ/lần

Miếng dán FENTANYL 25mcg # 50-60mg MORPHINE uống

Palliative Medicine Hand book

Opioid Potency Ratios

Approximate equivalent morphine doses of weak opioid analgesics

Route Typical dose 24h dose Total

Equivalent morphine 24h dose

4-hourly oral morphine dose

Relative potency

to oral morphine (24h)

Codeine [ 1 ] oral 60mg q.d.s 240mg 24mg 4mg 0.1 Dihydrocodeine [ 1 ] oral 60mg q.d.s 240mg 24mg 4mg 0.1 Buprenorphine [ 1 ]

(Temgesic™) sublingual 200µg t.d.s 0.6mg 36mg 6mg 60

Pethidine [ 2 ] oral 100mg q.d.s 400mg 50mg 12.5mg 0.125 Pethidine [ 2 ] IM 100mg q.d.s 400mg 150mg 25mg 0.375 Tramadol [ 1 ] oral 50mg q.d.s 200mg 40mg 6.6mg 0.2 Dextromoramide has a short half-life It is usually only used for PRN single doses Dextromoramide 5mg has

approximately the same peak effect as morphine 15mg [ 1 ]

Approximate equivalent doses of strong opioid analgesics

Route Period Opioid naive TSD Incremental doses (mg)

Relative potency

to oral morphine (24h)

NHỮNG ĐỊNH NGHĨA HỮU ÍCH

• Liều thường xuyên theo giờ: thuốc giảm

đau được cho đều đặn theo những

khoảng thời gian cố định giữa các liều

• Cơn đau/đau đột xuất: cơn đau ngắn,

chớp nhoáng

• Liều cứu hộ: một liều bổ sung thuốc giảm

đau để điều trị cơn đau/đau đột xuất

TÁC DỤNG PHỤ OPIOIDS

Bí tiểu

KHÁI NIỆM QUAN TRỌNG

• Sự phụ thuộc opioid về mặt thể chất

• Sự phụ thuộc vào opioid về mặt tâm lý (nghiện)

• Giả nghiện

ĐIỀU TRỊ ĐAU KHÔNG DÙNG THUỐC

Xử trí đau không chỉ giới hạn ở việc dùng thuốc

Có thể sử dụng các biện pháp hỗ trợ và thay thế

để kiểm soát đau: các biện pháp tâm lý và vật lý trị liệu…để xử trí đau trong ung thư và HIV/AIDS

TÂM LÝ ĐIỀU TRỊ ĐAU

Đau có thể không thuyên giảm nếu các vấn đề tâm lý không được ghi nhận và điều trị

Đặc điểm lâm sàng của đau về mặt tâm lý bao gồm:

TÂM LÝ ĐIỀU TRỊ ĐAU

• Cảm thông

• Cung cấp thông tin

• Liệu pháp thư giãn

• Thiền

• Liệu pháp giải trí

• Các thuốc chống lo âu

• Các thuốc chống trầm cảm

6 BƯỚC THÔNG BÁO TIN XẤU

S.P.I.K.E.S.

•S etting, listening S kills ( sắp xếp buổi trò chuyện,kỹ năng lắng nghe )

•P atient’s P erception ( đánh giá nhận thức của bệnh nhân )

•I nvite patient to share I nformation ( để bệnh nhân chia sẻ ý kiến )

•K nowledge transmission ( truyền đạt kiến thức cho người bệnh )

•E xplore E motions and E mpathize ( khám phá cảm xúc và thấu cảm )

•S ummarize & S trategize ( tóm tắt và đưa ra chiến lược )

Bài này có sử dụng tài liệu của TS BS Eric Krakauer

Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts