NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ xét NGHIỆM THYROGLOBULIN và ANTI THYROGLOBULIN TRONG THEO dõi BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa được điều TRỊ 131i SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN độ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG LÊ VĂN THU NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ VĂN THU

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

THỂ BIỆT HÓA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 131 I SAU PHẪU THUẬT TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ VĂN THU

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

THỂ BIỆT HÓA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 131 I SAU PHẪU THUẬT TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan khóa luận tốt nghiệp: “ Nghiên cứu giá trị

Thyroglobulin và Anti - Thyroglobulin trong theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được điều trị 131 I sau phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” do bản thân tôi tự lấy số liệu và viết khóa luận

Đề tài khóa luận chưa được bất kỳ một tác giả nào công bố

NGƯỜI VIẾT

Lê Văn Thu

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương

- Khoa Sinh Hóa, Khoa Y học Hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội

108

Đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Th.S Nguyễn Cẩm Thạch - Phó khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108- người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo em từng bước trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu giúp em hoàn thành đề tài

- PGS.TS Lê Ngọc Hà– Chủ nhiệm khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện

trung ương Quân đội 108 – người thầy đã đồng ý cho em được phép thu thập

số liệu tại khoa và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- Tập thể cán bộ nhân viên Khoa Sinh hóa và Y học Hạt nhân- Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu tại khoa

- Xin chân thành gửi đến mọi thành viên trong gia đình, những người

thân yêu cùng bạn bè đã luôn ở bên, động viên, hỗ trợ về mặt tinh thần, chia

sẻ những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu giúp em đạt được thành quả như ngày hôm nay

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : Hội chống ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer) ATg : Anti – Thyroglobulin

ATg1 : Anti – Thyroglobulin trước điều trị 131I

ATg2 : Anti – Thyroglobulin sau điều trị 131I

Tg1 : Thyroglobulin trước điều trị 131I

Tg2 : Thyroglobulin sau điều trị 131I

T3 : Triodothyronin

T4 : Tetraiodothyroxin

UTTG : Ung thư tuyến giáp

YHHN : Y học Hạt nhân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan 3

1.1.1 Tuyến giáp 3

1.1.2 Hạch bạch huyết vùng cổ 4

1.2 Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 4

1.2.1 Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 4

1.2.2 Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp 5

1.3 Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp 6

1.3.1 Lâm sàng 6

1.3.2 Cận lâm sàng 9

1.3.3 Chẩn đoán 10

1.3.4 Phân loại mô học 10

1.3.5 Giai đoạn bệnh 11

1.4 Tiến triển của ung thư tuyến giáp 13

1.5 Điều trị và theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp 14

1.5.1 Điều trị ung thư tuyến giáp 14

1.5.2 Theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp 18

1.6 Các nghiên cứu Thyroglobulin và Anti - Thyroglobulin 18

1.6.1 Những nghiên cứu Tg và ATg trên thế giới 20

1.6.2 Những nghiên cứu Tg và ATg ở Việt Nam 23

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Mẫu nghiên cứu: 25

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.6 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGH IÊN CỨU 28

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 28

3.1.2 Đặc điểm về mô bệnh học 29

3.2 Nồng độ Thyroglobulin huyết tương 29

3.3 Nồng độ Anti - Thyroglobulin huyết tương 30

3.4 Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trên bệnh nhân UTTG 31

3.5 So sánh sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg, ATg với kết quả xạ hình tuyến giáp trong theo dõi di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị bằng I131 sau phẫu thuật 33

3.6 Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg, ATg với kết quả xquang trong theo dõi di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị bằng I131 sau phẫu thuật 34

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

4.2 Nồng độ Thyroglobulin huyết tương 38

4.3 Nồng độ Anti-Thyroglobulin huyết tương 39

4.4 Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trên bệnh nhân UTTG 40

4.4.1 Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trước điều trị I131 40

4.4.2 Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg sau điều trị 131I 41

4.5 Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với kết quả xạ hình tuyến giáp trong theo dõi di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

đã được điều trị bằng 131I sau phẫu thuật 42

4.6 Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với kết quả X - quang trong theo dõi di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị bằng 131I sau phẫu thuật 43

KẾT LUẬN 44

1 Nồng độ Tg và ATg huyết tương bệnh nhân UTTG thể biệt hóa 44

2 Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin với một số xét nghiệm khác trong theo dõi di căn của bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được điều trị sau phẫu thuật 44

2.1 Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với xạ hình tuyến giáp 44

2.2 Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với xquang 44

KIẾN NGHỊ 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO 46

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 12

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 28

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 28

Bảng 3.3: Phân loại giải phẫu bệnh lý 29

Bảng 3.4: Nồng độ Tg (Thyroglobulin) trung bình tại các thời điểm xét nghiệm 29

Bảng 3.5: Nồng độ ATg (Anti-Thyroglobulin) trung bình tại các thời điểm xét nghiệm 30

Bảng 3.6: Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trước điều trị 131I 31

Bảng 3.7: Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg sau điều trị 131I 32

Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và xạ hình tuyến giáp sau khi điều trị bằng 131I 33

Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính, âm tính của ATg và xạ hình tuyến giáp sau điều trị 131I 34

Bảng 3.10: Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và xquang sau khi điều trị bằng 131I 35

Bảng 3.11: Tỷ lệ dương tính, âm tính của ATg và xquang sau khi điều trị bằng 131I 36

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Mạch máu tuyến giáp 3 Hình 1.2: Sơ đồ tổng hợp hormon tuyến giáp từ tyrosin 5 Hình 1.3: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư ở người Tỷ lệ này tăng cao hơn ở các nước và các vùng có bướu cổ địa phương Ở Mỹ, mỗi năm có 17.000 bệnh nhân mắc UTTG Ở Việt Nam, riêng tại Hà Nội từ năm 2001 đến năm 2004, UTTG ở nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ

là 5,6/100000 dân/năm Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, ở nữ UTTG đứng hàng thứ 8 với tỷ lệ là 3,8/100000 dân/năm [9], [13], [29]

Trong những năm gần đây, các xét nghiệm về miễn dịch học, sinh học phân tử, các hormon tuyến giáp, chất chỉ điểm ung thư … có độ nhạy và tính đặc hiệu cao đang được phổ biến và áp dụng rộng rãi, góp phần không nhỏ trong việc chẩn đoán, phát hiện sớm UTTG, đồng thời là một công cụ để kiểm tra theo dõi quá trình đáp ứng với điều trị, phát hiện di căn rất hiệu quả

Thyroglobulin (Tg) là một protein được tuyến giáp tổng hợp và được tạo ra chỉ trong nang tuyến giáp Ở các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hay gần hoàn toàn, đặc biệt sau khi đã hủy mô tuyến giáp còn lại bằng 131I, nồng độ Tg huyết tương ở mức rất thấp

do hầu như không còn tồn tại mô giáp trong cơ thể Do đó, khi nồng độ Tg huyết tương ở các bệnh nhân này tăng cao sẽ tương ứng với khả năng bệnh tái phát hoặc di căn [19]

Tuy vậy độ chính xác của kết quả định lượng Tg lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố trong đó có kháng thể kháng thyroglobulin (ATg) dẫn đến kết quả này sẽ không phản ánh được chính xác tình trạng bệnh lý của tuyến giáp

Kháng thể kháng Thyroglobulin (ATg): là một kháng thể tự miễn Những kháng thể IgG này không gắn kết với bổ thể nhưng có thể gắn kết với

mô tuyến giáp tạo phức hợp miễn dịch Nồng độ ATg huyết tương bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật tăng, cho thấy sự đáp ứng của hệ liên võng nội mô trước kích thích của Tg trong vai trò là một kháng nguyên do mô tuyến giáp còn sót sản xuất Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên

cứu và khẳng định phần nào hiệu quả của ATg trong tiên lượng và theo dõi

phát hiện sự tái phát của UTTG sau điều trị [34], [35] Tuy nhiên ở Việt Nam

việc nghiên cứu vai trò của Tg và ATg trong UTTG chưa được tiến hành một cách hệ thống và triệt để, nhất là nghiên cứu đánh giá đồng thời hai xét nghiệm trên cùng một cơ thể bệnh hay mức độ phù hợp với các xét nghiệm

dùng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị xét nghiệm thyroglobulin và anti-thyroglobulin huyết tương trong theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được điều trị bằng 131 I sau phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương quân đội 108”, với các mục tiêu:

1 Xác định nồng độ Thyroglobulin và Anti-thyroglobulin huyết tương trong theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá sau điều trị

2 Đánh giá mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Thyroglobulin và thyroglobulin với một số xét nghiệm khác trong theo dõi di căn của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị bằng 131 I sau phẫu thuật

Anti-CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan

1.1.1 Tuyến giáp

 Hình thể ngoài:

Tuyến giáp là tuyến nội tiết rất quan trọng của cơ thể, ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở cổ, ở chỗ nối hai phần ba trên với một phần ba dưới Màu đỏ xám, mềm và khó thăm dò Thường tuyến giáp có 3 thùy Hai thùy bên ở ngay hai bên khí quản, cực trên của thùy bên lên cao đến giữa sụn giáp, cực dưới xuống dưới vòng sụn 5 - 6 của khí quản Theo số liệu của Likhacheva N B có tới 50% tuyến giáp có thùy thứ tư, gọi là thùy tháp Eo giáp cao 1,5cm và dài ngang 1cm, có khi không có eo Vỏ giáp được coi như bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến

 Mạch máu – thần kinh:

Hình 1.1: Mạch máu tuyến giáp

Có 3 động mạch: động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động mạch giáp trung

Tĩnh mạch giáp không phải lúc nào cũng song hành cùng với động mạch

Có 3 tĩnh mạch giáp: tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Tuyến giáp nhận các nhóm thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X

(phó giao cảm) qua thần kinh giao cảm trên [9], [17], [21]

1.1.2 Hạch bạch huyết vùng cổ

Gồm 4 chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, hạch

trung thất trên Các hạch bạch huyết hội tụ trước và sau thanh quản, thành khí

quản [17]

1.2 Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4

1.2.1 Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4

Tuyến giáp bài tiết 2 hormon quan trọng là tetraiodothyronin (thyroxin)

và triiodothyronin, còn gọi là T4 và T3 Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là nang giáp, có đường kính khoảng 100 – 300 micromet Trong lòng những nang này chứa đầy các chất bài tiết là những chất keo (colloid) Chất keo được cấu tạo chủ yếu bằng glucoprotein, trong đó thyroglobulin là chất có chứa các hormon giáp trong phân tử Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quá trình tổng hợp hormon trải qua 4 giai đoạn:

 Giai đoạn thu nhận iốt tại tuyến: iốt của thức ăn được hấp thu vào máu và được đưa đến tế bào tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là

cơ chế bơm iốt

 Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iốt nguyên tử: quá trình này diễn ra ở sát màng đỉnh của tế bào nang giáp nơi tiếp xúc với lòng nang, chính là nơi chứa các phân tử thyroglobulin để có thể gắn ngay với các hormon giáp sau khi được tổng hợp Thyroglobulin do bộ Golgi của tế bào tuyến giáp tổng hợp, mỗi phân tử chứa 70 acid amin

 Gắn iốt nguyên tử: trong tế bào nang giáp, iốt ở dạng oxy hóa gắn với tyrosin nhờ xúc tác của enzym iodinase, quá trình gắn kết tạo thành hai tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) Sau đó hai tiền chất này trùng hợp với nhau để tạo thành hai loại hormon tuyến giáp là triiodo thyronin (T3) và tetraiodo thyronin (T4) hay còn gọi là thyroxin Ngay sau khi tạo thành, cả MIT, DIT, T3 và T4 đều có trong phân tử thyroglobulin và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang dưới dạng keo Mỗi phân tử thyroglobulin chứa từ 1 đến 3 phân tử tyrosin và trung bình có 1 phân tử triiodothyronin thì có 14 phân tử thyroxin

Hình 1.2: Sơ đồ tổng hợp hormon tuyến giáp từ tyrosin

 Giai đoạn giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: triiodothyronin và thyroxin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các hormon tự do này được giải phóng vào máu

1.2.2 Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

Hormon tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế sau:

+ Nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3 và

T4, còn TRH (Thyrotropin releasing hormone) vùng dưới đồi lại điều hòa bài

tiết TSH Do vậy nếu TRH tăng thì TSH tăng, T3 và T4 được bài tiết nhiều, ngược lại nếu TRH giảm, dẫn đến TSH giảm, T3 và T4 sẽ được bài tiết ít

+ Khi nồng độ iốt vô cơ trong tuyến giáp tăng cao sẽ ức chế bài tiết T3

và T4 Còn khi nồng độ iốt hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iốt và do đó làm giảm tổng hợp T3 và T4

Hình 1.3: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

1.3 Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp

1.3.1 Lâm sàng

 Nguyên nhân sinh bệnh:

Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy vậy người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ, có liên quan đến UTTG đó là:

- Bệnh nhân sống gần biển, nơi có nhiều iốt trong thực phẩm, tỷ lệ bướu giáp thể nang có ung thư cao hơn những bệnh nhân ở vùng có bướu giáp dịch tễ, nơi trong đất có ít iốt

- Những bệnh nhân đơn nhân hoặc đa nhân giáp trạng

- Khoảng 30% bướu giáp thể nang ở trẻ em là ung thư

- Bệnh nhân có xạ trị vùng đầu, cổ lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là UTTG

- Yếu tố di truyền: khoảng 20% UTTG thể tuỷ do thừa hưởng những gen bất thường

- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow

- Vai trò của gen gây ung thư

 Sinh lý bệnh ung thư tuyến giáp:

Đáp ứng của các tế bào UTTG với kích thích của TSH vẫn còn là một

bí ẩn Mặc dù các tế bào ung thư vẫn có các receptor gắn đặc hiệu với TSH cũng như hệ dẫn truyền TSH - r – GP - AC (Thyroid stimulating hormon – receptor – G protein – Adenyl cyclase) hoạt động bình thường, thế nhưng chức năng hấp thu iốt bị rối loạn nghiêm trọng

Trong các u phì đại tuyến giáp cũng như UTTG có quá trình tăng sinh rất mạnh Ung thư giai đoạn muộn hoặc các u di căn sẽ mất tính chất biệt hóa

và đáp ứng với cơ chế điều hòa Trong UTTG, cấu trúc túi nang, chức năng và

sự điều hòa của tế bào tuyến giáp bị rối loạn Tổ chức u của UTTG loại biệt hóa gắn TSH với ái lực tương đương với nhu mô tuyến giáp bình thường Tuy nhiên các khối u không biệt hóa, receptor gắn TSH có ái lực yếu Người ta nhận thấy ở mô ung thư trong điều kiện cơ bản, hoạt động của enzym adenyl cyclase (AC) tăng Nhưng dường như TSH không làm tăng AMPc Tuy nhiên nhiều nghiên cứu thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về đáp ứng hoạt động của enzym AC với TSH giữa mô ung thư và mô lành, trái lại một số nghiên cứu khác cho thấy, có sự gia tăng hoạt động của enzym AC ở tổ chức ung thư dưới tác dụng của TSH Hệ dẫn truyền TSH - G protein – AC - AMPc (TSH –

r – GP - AC) không bị tổn thương Trong UTTG thể không biệt hóa và thể tủy, sự tăng AMPc (adenosine monophosphate cyclic) là không rõ ràng Ở giai đoạn muộn của UTTG, hệ đích G protein tổn thương rõ rệt

Các nghiên cứu cho thấy, để khối u xâm lấn được vào tổ chức lân cận thì nó phải xuyên qua màng đáy, cấu tạo chủ yếu bởi collagen type IV, fibronectin và laminin Enzym urokinase dạng hoạt hóa plasminogene (uPA)

có liên quan đến tổn thương ác tính của một vài cơ quan Nó âm tính hoặc dương tính rất yếu ở tuyến giáp bình thường nhưng dương tính rất mạnh ở viêm tuyến giáp và gần như tất cả mọi loại UTTG Trong UTTG thể nang có

độ xâm lấn cao, người ta thấy có sự tăng hoạt tính của uPA và enzym tiêu collagen type IV, điều này gợi ý đến vai trò của các enzym tiêu protein trong các khối u có tính xâm lấn

Tuyến giáp không chỉ chịu ảnh hưởng TSH mà lại còn chịu chi phối của các yếu tố phát triển và các chất trung gian khác, những yếu tố đó có vai trò trong sự lớn lên và tăng sinh của tế bào tuyến giáp, đặc biệt khi các tế bào tuyến giáp trở nên ác tính và có sự kết hợp chặt chẽ giữa sự phát triển của khối u ác tính với sự mất điều hòa

Người ta nhận thấy khi khối u tiến triển, trở nên xâm lấn hoặc di căn thì trở nên mất sự nhạy cảm đối với các yếu tố ức chế phát triển như β-TGF (transforming growth factor-beta) Từ đó các tác nhân kích thích sự phát triển, lan tràn và di căn của khối u kháng với các yếu tố ức chế, dẫn đến sự phát triển của các tế bào UTTG di căn

 Triệu chứng cơ năng:

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, có thể vì đau, sốt Điều cần ghi nhận là hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng Loại UTTG không biệt hoá phát triển nhanh, u to dính với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản và thường gây nghẹt thở [5], [6], [11]

 Triệu chứng thực thể:

- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt Một nghiên cứu cho thấy trong số 4 - 8% người trưởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% là ung thư [5], [16]

- Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể gặp hạch cổ đối diện với bên có khối u hoặc cả hai bên) Vị trí hạch hay gặp ở dọc máng cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Hạch có đặc điểm: rắn, di động và không đau Một số trường hợp phát hiện ra hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Hạch

cổ xuất hiện ở bệnh nhân trẻ gợi ý UTTG, ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp nhưng thực ra ung thư có thể đã có từ nhiều năm [5]

- Một số bệnh nhân đến khám vì một di căn xa, qua kiểm tra mới phát hiện được UTTG

1.3.2 Cận lâm sàng

- Tế bào học: là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán UTTG, độ chính xác khoảng 90 - 95%, dưới 5% cho kết quả âm tính giả Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn trường hợp đó là UTTG [5], [23]

- Siêu âm: là một xét nghiệm cần thiết giúp phân biệt u đặc hay u nang, đánh giá chính xác kích thước u, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được, giúp cho việc chọc hút tế bào chính xác hơn, nhất là các u nhỏ có đường kính dưới 5 mm Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi tái phát hạch cổ ở các bệnh nhân sau điều trị bằng phẫu thuật

và 131I [2], [15], [32]

- Chụp X quang: chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối

u có chèn ép, đẩy hoặc xâm lấn vào khí quản, thực quản không

+ Chụp phổi, xương: tìm tổn thương di căn

+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn

vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả năng phân biệt u lành hay u ác

- Sinh thiết: là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, đòi hỏi phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ

do di căn Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi mổ rất có giá trị trong việc quyết định phương pháp cắt tuyến giáp

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131I

+ Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng 131I, 132I hoặc Tc99m petechnetate (c99mO4) Xạ hình là xét nghiệm bổ sung cho siêu âm, cho thấy hình ảnh chức năng của tuyến giáp và nhân giáp Phần lớn UTTG không bắt

xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh

+ Xạ hình toàn thân: chụp xạ hình toàn thân sử dụng 131I rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng việc này chỉ có giá trị khi đã cắt tuyến giáp toàn phần Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine, Thalium-201… cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, trung thất [2], [6], [15], [16]

1.3.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán UTTG cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó xét nghiệm tế bào học và sinh thiết đóng vai trò quyết định Chẩn đoán xác định sau mổ dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học của khối u, đánh giá TNM, đánh giá giai đoạn bệnh để có biện pháp điều trị bổ sung và theo dõi một cách thích hợp

1.3.4 Phân loại mô học

UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết Với mỗi loại cấu trúc mô học, có tỷ lệ khác nhau, diễn biến bệnh khác nhau và được phân ra như sau:

- Ung thư thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thường đa ổ (60 - 85% ở hai thuỳ)

- Ung thư thể nang: chiếm khoảng 14%

- Ung thư thể tuỷ chiếm khoảng 4% (1 - 5%)

- Ung thư thể không biệt hoá khoảng 2%

Ung thư tế bào nhỏ

Ung thư tế bào lớn

- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế bào Hurthle được xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh và tiên lượng giống nhau

- Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcoma), lymphô, ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp [5], [27], [30]

Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính, được hầu hết các tác giả và đặc biệt IUCC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu, đó là:

+ Ung thư thể nhú và nhú nang

+ Ung thư thể nang

+ Ung thư thể tuỷ

+ Ung thư thể không biệt hóa

Thuật ngữ ung thư tuyến giáp thể biệt hóa dùng để chỉ UTTG thể nang hoặc thể nhú, nhú nang Loại này chiếm tỷ lệ lớn nhưng điều trị có hiệu quả

và có thể chữa khỏi Trong khi thể kém biệt hóa thì ít gặp, có mức độ ác tính, khả năng di căn cao hơn [27]

T1: u có đường kính ≤ 1cm còn giới hạn ở tuyến giáp

T2: u có đường kính trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T3: u có đường kính > 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T4: u có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn vỏ tuyến giáp

N - Hạch vùng

Nx: không xác định được hạch vùng

N0: không có hạch vùng

* Giai đoạn bệnh (phân nhóm theo AJCC) [26]:

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC

Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0

Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T1, N0, M0 hoặc T bất kỳ, N1, M0

Bên cạnh các cách phân loại như trên, nhiều tác giả cũng đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm những đặc điểm của khối u (kích thước, mức độ xâm lấn, típ

tế bào ), các đặc điểm giải phẫu bệnh, bệnh nhân (tuổi, giới, tiền sử ), sự có mặt của hạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật (cắt tuyến giáp hoàn toàn hay cắt thùy giáp) Dựa vào các thang điểm khác nhau, những nghiên cứu này chia các bệnh nhân thành: nhóm có nguy cơ cao (high – risk patient)

có tỷ lệ tử vong, tái diễn cao và nhóm có nguy cơ thấp (low – risk patient) có

tỷ lệ tử vong, tái diễn thấp, từ đó để có chiến thuật điều trị thích hợp

Nghiên cứu ở Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM… cho phép phân biệt các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1% với các bệnh nhân có tỷ lệ tử vong 30 – 40% Tỷ lệ sống sau 20

năm ở các bệnh nhân UTTG theo thang điểm MACIS < 6, 6 – 6,99; 7 – 7,99

1.4 Tiến triển của ung thư tuyến giáp

UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên một năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản và phá huỷ ra ngoài da [5]

UTTG di căn theo cả ba con đường như các khối u ác tính khác: đường máu, đường bạch huyết và đường kế cận Ưu thế di căn theo đường nào là tùy vào đặc điểm mô bệnh học của UTTG

- Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể xuất hiện di căn sớm ngay từ khi u còn nhỏ, có khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có 1 - 2% di căn xa ở thời điểm chẩn đoán

- Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và 2 - 5% di căn xa ở thời điểm chẩn đoán [5]

- Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết

- Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn

1.5 Điều trị và theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp

1.5.1 Điều trị ung thư tuyến giáp

Ngày nay các tác giả đều nhất trí rằng phẫu thuật là phương thức được lựa chọn đầu tiên cho UTTG, mặc dù mức độ của phẫu thuật vẫn chưa được thống nhất Liệu pháp nội tiết cũng như việc dùng đồng vị phóng xạ hay chiếu

xạ ngoài được lựa chọn để điều trị cho ung thư thể biệt hoá Điều trị bằng hoá chất thường ít mang lại hiệu quả [11]

 Điều trị phẫu thuật:

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng xâm lấn tại chỗ và di căn

cũng như nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh: theo khuyến cáo của Hiệp hội

Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm 2001), điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân nên thực hiện [2], [6], [22]

* Các phương pháp:

- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần (Lumpectomy): chỉ cắt khối u và rất

ít tổ chức giáp xung quanh, phương pháp này thường không được áp dụng vì thường không lấy hết mô bệnh lý

- Cắt tuyến giáp một phần (Partial thyroidectomy): cắt khối u và lấy rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh

- Cắt hơn một nửa hai thùy và eo tuyến giáp (Subtotal thyroidectomy)

- Cắt thuỳ tuyến giáp (Lobectomy hay Hemithyroidectomy): cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn (Near - total thyroidectomy): cắt toàn bộ thùy và eo tuyến giáp chỉ để lại dưới 10% phần sau bên của thùy bên đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn (Total thyroidectomy): cắt bỏ cả hai thùy và

eo tuyến tuyến giáp

Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn phải hạn chế thấp nhất nguy cơ tái phát bệnh, phải tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mô giáp sót sau phẫu

thuật và quá trình theo dõi bệnh nhân bằng thyroglobulin, chụp xạ hình bằng

+ Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần hoàn toàn: phương pháp phẫu thuật này tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng 131I, theo dõi sau điều trị bằng định lượng thyroglobulin

- Ung thư thể nang: nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một thùy giáp và eo tuyến Nếu tổn thương được xác định sau mổ là

ác tính, có thâm nhiễm, di căn hạch bệnh nhân được chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ và điều trị 131I sau phẫu thuật

- Ung thư thể tủy: tỷ lệ xâm lấn hai bên là rất cao và thường có di căn hạch vùng từ rất sớm Do đó phương pháp điều trị là cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ

- Ung thư tế bào Hurthle: tỷ lệ ung thư hai thuỳ cao, khoảng 10% và tái phát tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt toàn bộ tuyến giáp

- Ung thư thể không biệt hóa: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả năng phẫu thuật Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân ung thư thể này đều không còn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán

* Ưu điểm của phẫu thuật:

+ Tỷ lệ sống thêm cao hơn và giảm tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân UTTG có đường kính khối u trên 1,5 cm

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng 131I điều trị hủy mô giáp sót, phát hiện tái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa

+ Cải thiện độ nhạy của Tg trong vai trò là một chất chỉ điểm cho sự tồn tại và tái phát, di căn của UTTG thể biệt hóa

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thùy đối diện chuyển sang dạng ung thư biểu mô không biệt hóa

Tuy nhiên, ngay cả đối với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn, vẫn có trên 80% trường hợp các bệnh nhân còn mô giáp bệnh lý sau phẫu thuật Trong nhiều trường hợp, tổ chức khối u xâm lấn vào mạch máu, thần kinh, khí quản… cũng không cho phép phẫu thuật viên cắt triệt để nhu mô tuyến giáp Hơn nữa, UTTG thường có nhiều ổ Các nghiên cứu giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cho thấy: 32% số bệnh nhân có các ổ ung thư ở cả hai thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong một thùy Điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuần không giải quyết được các trường hợp UTTG đã di căn xa vào phổi, xương, não… [2], [6], [16], [22]

* Các tai biến của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp:

Suy tuyến cận giáp, tổn thương dây thần kinh quặt ngược, ngạt thở Ngoài ra còn các tai biến như chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương khí quản

 Sử dụng 131 I trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật:

131I chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hóa, là loại mà các tế bào ung thư có khả năng hấp thu iốt 131I đã được sử dụng ở Hoa Kỳ và các nước trên thế giới hơn 50 năm qua cho các bệnh nhân UTTG biệt hóa, nhằm loại

bỏ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật và điều trị di căn xa Phương pháp này được

sử dụng khá rộng rãi do các khối ung thư có xu hướng xâm lấn tại chỗ và thường

có di căn hạch vùng Hơn nữa, tỷ lệ tái diễn thường cao ở các bệnh nhân chỉ được điều trị bằng phẫu thuật và các liệu pháp hormon thay thế

* Cơ chế tác dụng: 131I là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày 131I phát ra bức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức

xạ gamma với mức năng lượng chủ yếu 364 keV 131I được sử dụng đưa vào

cơ thể dưới dạng muối Na131I qua đường uống ở dạng dung dịch hoặc viên nang Thuốc được hấp thu hoàn toàn ở phần trên ống tiêu hóa sau đó hấp thu vào máu và tập trung tại các tế bào có nguồn gốc từ tuyến giáp Tác dụng điều trị của 131I chủ yếu là do tia bêta Bức xạ bêta đi đến mô giáp có tác dụng đâm xuyên gây tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp protein… dẫn tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng

là gây chết tế bào Tia bêta của 131I có khả năng dịch chuyển trong tổ chức khoảng 1mm, nên 131I ít ảnh hưởng đến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị các bệnh tuyến giáp Ngoài ra 131I còn phát ra tia gamma (chiếm khoảng 10% liều bức xạ) với mức năng lượng chủ yếu là 364 keV cho phép chụp xạ hình tại chỗ và toàn thân phục vụ cho mục đích chẩn đoán, theo dõi điều trị

* Theo dõi sau điều trị 131 I:

Thông thường bệnh nhân UTTG biệt hóa sau phẫu thuật đòi hỏi phải ngừng hormon tuyến giáp 4 – 6 tuần và duy trì chế độ ăn hạn chế iốt, các bệnh nhân được chụp xạ hình 131I với liều 2 - 5 mCi Nếu tại chỗ còn mô giáp sót và/hoặc có di căn tại chỗ, di căn xa trên xạ hình chẩn đoán, bệnh nhân được nhận liều xóa mô giáp còn sót và/hoặc điều trị di căn cho tới khi xạ hình chẩn đoán âm tính Quy trình chẩn đoán và điều trị này có thể lặp lại trong 6 –

12 tháng Bệnh nhân UTTG được xác định khỏi bệnh (disease free) khi có kết quả định lượng Tg và xạ hình toàn thân âm tính trong ít nhất 2 năm

- Xét nghiệm Tg: với những bệnh nhân đã hoàn thành xóa mô giáp, định lượng Tg được làm khi bệnh nhân đang uống hormon thay thế, nếu giá trị Tg tăng, bệnh nhân có thể có tái phát hoặc di căn Khi đó bệnh nhân phải ngừng uống hormon tuyến giáp để làm xạ hình chẩn đoán, xác định tái phát cũng như vị trí di căn và tiếp tục điều trị Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, kết quả xét nghiệm Tg và xạ hình chẩn đoán không phù hợp nhau Ở một số

bệnh nhân, mặc dù xạ hình chẩn đoán âm tính nhưng nồng độ Tg huyết tương cao và xạ hình sau điều trị cho thấy có di căn phổi, trung thất hoặc hạch cổ [1], [21], [24], [31]

- Xạ hình chẩn đoán với 131I là xét nghiệm có độ nhạy cao để xác định

vị trí tái phát và di căn UTTG thể biệt hóa Trong nhiều trường hợp xạ hình chẩn đoán được các trường hợp di căn phổi mà X quang và CT scanner không xác định được Tuy nhiên, một số bệnh nhân UTTG giảm tính biệt hóa sẽ giảm khả năng bắt 131I hay tổn thương di căn còn nhỏ nên xạ hình có thể âm tính giả Đôi khi lại có thể dương tính giả do artifact Vì vậy cần kết hợp nhiều phương pháp để chẩn đoán và theo dõi [25], [28], [32], [34]

1.5.2 Theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp

Theo dõi định kỳ được thực hiện trong suốt quãng đời còn lại của bệnh nhân Thăm khám thực thể để phát hiện tái phát tại chỗ và di căn hạch vùng Chụp X quang phổi để phát hiện di căn phổi Sau khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, cần xét nghiệm định lượng Tg huyết tương để phát hiện tái phát cũng như di căn Phải tạm ngừng điều trị ức chế TSH cho bệnh nhân khi tiến hành xét nghiệm và khi điều trị bằng 131I

1.6 Các nghiên cứu Thyroglobulin và Anti - Thyroglobulin

Trước những năm 60, người ta cho rằng thyroglobulin là một protein nằm biệt lập trong tế bào Cho đến đầu thập niên 60, các nhà khoa học đã tìm thấy thyroglobulin lưu hành trong máu Sau đó các nghiên cứu đã xác định

được nồng độ Tg huyết tương, trung bình từ 0 – 30 ng/ml

Thyroglobulin được tiết từ tế bào tuyến giáp lành và tế bào UTTG thể biệt hóa, còn được biết dưới tên hTG (human thyroglobulin) Thyroglobulin

là một iodoprotein của tuyến giáp, cấu tạo nên chất keo nang Bản chất là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 660000 dalton Nó được tạo thành bởi hai đơn vị cấu tạo giống hệt nhau, được sản xuất trong lưới nội bào của tế bào tuyến giáp và được chứa trong các nang tuyến Bình thường chỉ có

một lượng rất nhỏ Tg phát hiện được trong máu Bởi vậy nếu nồng độ Tg huyết tương tăng cao chứng tỏ có tổn thương nang tuyến giáp

Ý nghĩa lâm sàng: xét nghiệm nồng độ Tg huyết tương được chỉ định chính trong theo dõi những bệnh nhân UTTG thể không biệt hóa Đặc biệt có

ý nghĩa đối với bệnh nhân sau phẫu thuật và hủy mô giáp còn sót bằng 131I, sự hằng định hoặc tăng trở lại nồng độ Tg chứng tỏ có tái phát tại chỗ hoặc di căn Theo các khuyến cáo của các tác giả Hurley JR và Becke, độ nhạy của xét nghiệm tăng lên khi bệnh nhân trong tình trạng nhược giáp (ngừng liệu pháp levothyroxine và nồng độ TSH cao hơn 30 µIU/ml) Định lượng nồng

độ Tg huyết tương là chỉ điểm đặc hiệu ở các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa

đã được xóa sạch mô giáp bằng phẫu thuật và 131I Ở bệnh nhân UTTG thể tủy

và thể không biệt hóa, khối u không tiết ra thyroglobulin, do vậy xét nghiệm nồng độ thyroglobulin không sử dụng để theo dõi tình trạng tái phát và di căn trên những bệnh nhân này

Trong các bệnh lý lành tính: việc sử dụng Tg để kiểm tra và theo dõi bướu giáp và Basedow còn đang được nghiên cứu

Về động học thải trừ Tg khỏi cơ thể sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp: thải trừ Tg khỏi cơ thể xảy ra tại gan, những dữ liệu về chu kỳ bán huỷ của Tg trong y văn rất hiếm Theo nghiên cứu của Hocevar M., chu kỳ bán huỷ của Tg là 65,2 giờ và nồng độ Tg giảm dưới 5 – 10ng/ml sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 25 ngày Bởi vậy, định lượng Tg huyết tương sớm hơn không đáng tin cậy để phát hiện di căn xa hoặc đánh giá hiệu quả của hoá trị liệu hoặc tia xạ

Kháng thể kháng thyroglobulin (ATg) là loại đa clone, hầu hết thuộc lớp IgG, 20% thuộc lớp IgA và dưới 1% thuộc lớp IgM Hoạt tính của ATg được phân phối ở cả 4 lớp của IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) Gần đây người

ta phát hiện khoảng 60% hoạt tính của ATg nằm ở lớp IgG4 Người bình thường, nồng độ ATg huyết tương nhỏ hơn 30 IU/ml được coi là âm tính

Theo Pie Meclen, ATg được tạo thành do sự tiếp xúc với một “kháng nguyên muộn” Xuất phát từ đặc điểm giải phẫu cùng sự phát triển của tuyến giáp trong thời kỳ phôi thai và ngay sau khi sinh, các kháng nguyên giáp trạng tách biệt với hệ miễn dịch khi hệ miễn dịch được thiết lập Thyroglobulin được tổng hợp từ tế bào tuyến giáp và tiết vào lòng nang tuyến, cho nên bình thường Tg không tiếp xúc với các phần khác của cơ thể, nên hệ miễn dịch không biết tới nó Khi các nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu và đóng vai trò như là một kháng nguyên, kích thích hệ liên võng nội

mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg Trong UTTG, các tuyến bị phá hủy giải phóng Tg vào máu, cùng với quá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể Theo tác giả Lê Đình Roanh, kháng thể được hình thành sau tổn thương mô

1.6.1 Những nghiên cứu Tg và ATg trên thế giới

- Thời điểm xét nghiệm Tg và ý nghĩa lâm sàng: theo Carole, nồng độ

Tg huyết tương tăng cao trước phẫu thuật trên bệnh nhân UTTG cho thấy khả năng khối u sản xuất ra Tg và do đó sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp có thể dùng Tg như một chất chỉ điểm ung thư Ở những bệnh nhân có nồng độ Tg huyết tương trước phẫu thuật thấp, có thể không phát hiện được Tg sau phẫu thuật Như vậy, các bệnh nhân có nồng độ Tg huyết tương tăng cao trước và sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là do còn sót một lượng lớn nhu mô giáp hoặc có di căn xa Cũng theo Carole: sự thay đổi nồng độ Tg huyết tương sau 6 tháng hoặc qua từng năm có ý nghĩa quan trọng hơn là bất cứ một kết quả xét nghiệm đơn lẻ nào [34] Schaadt cũng nhận thấy điều này, khi theo dõi biến đổi nồng độ Tg trên cùng bệnh nhân và coi Tg có giá trị dự đoán tốt nhất ở những UTTG có di căn xa Tác giả Ishikita đã tiến hành phân tích và xác định được

Tg trong các hạch di căn của những bệnh nhân UTTG thể biệt hoá và rút ra kết luận: nồng độ Tg huyết tương tăng sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là do tồn tại các hạch di căn và các vị trí di căn khác sản sinh