Sức khỏe tâm thần và một số yếu tố liên quan ở thành viên gia đình nam tiêm chích ma túy nhiễm HIV tại hà nội năm 2016

Các nghiên cứu trên gia đình người nghiện chích ma tuý nhiễm HIV ởnước ngoài cho thấy cần thiết phải quan tâm đến sức khoẻ của thành viên giađình như một biện pháp mang tính chiến lược n

ĐÀO THỊ DIỆU THÚY

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH NAM TIÊM CHÍCH MA TÚY

NHIỄM HIV TẠI HÀ NỘI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ DIỆU THÚY

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH NAM TIÊM CHÍCH MA TÚY

NHIỄM HIV TẠI HÀ NỘI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Mã số: 62727515

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Lê Minh Giang

HÀ NỘI - 2017

cầu – Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Thầy đã tận tình hướngdẫn và chỉ bảo cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Em xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị nhân viên của Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo HIV/AIDS – Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ

em rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sauđại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học Viện Đào tào

Y học Dự phòng và Y tế Công cộng đã tạo môi trường thuận lợi cho em trongsuốt thời gian học tập vừa qua

Em xin chân thành cảm ơn Thầy Cô trong Viện Đào tạo Y học Dựphòng và Y tế Công cộng, trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho em trong quá trình làm luận văn

Và cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới gia đình, ngườithân và bạn bè đã luôn ở bên cạnh động viên, khích lệ và hỗ trợ để em khôngngừng học tập và phấn đấu để trưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 29 tháng 06 năm 2017 Học viên

Đào Thị Diệu Thúy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đào Thị Diệu Thúy, học viên bác sĩ nội trú khóa 40 Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Y học Dự phòng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy Lê Minh Giang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này

Hà Nội, ngày 29 tháng 06 năm 2017

Học viên

Đào Thị Diệu Thúy

(Phân tích nhân tố xác định)DASS-21 Depression Anxiety Stress Scales – 21

(Thang đo trầm cảm – lo âu – stress bản rút gọn)DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần)GAD-7 Generalized Anxiety Disorder

(Công cụ sàng lọc rối loạn lo âu tổng quát)HDRS Hamilton Depression Rating Scale

(Thang đánh giá điểm trầm cảm Hamilton)HIV Human Immunodeficiency Virus

(Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người)IDU Injection Drug User

(Người tiêm chích ma túy)MMT Methadone Maintenance Treatment

(Điều trị duy trì bằng Methadone)MSM Men who have sex with men

(Nam quan hệ tình dục đồng giới)NIDA National Institute on Drug Abuse

(Viện quốc gia về lạm dụng ma túy)NIMH National Institute of Mental Health

SEM Structural Equation Model

(Mô hình phương trình cấu trúc) TCMT Tiêm chích ma túy

VAAC Vietnam Administration for HIV/AIDS Control

(Cục phòng chống HIV/AIDS) UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

(Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS) WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ…… ……… ……… …

…………

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 3

1.2.Dịch tễ học nhiễm HIV và mối liên quan với tiêm chích ma túy 6

1.3.Vai trò hỗ trợ của gia đình và sức khỏe tâm thần của thành viên gia đình người tiêm chích ma túy và/ hoặc nhiễm HIV 9

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3 Cỡ mẫu và đối tượng tham gia nghiên cứu 22

2.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu 24

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 31

3.2 Thực trạng sức khỏe tâm thần thành viên gia đình nam TCMT nhiễm HIV………… ………34

3.3 Một số yếu tố liên quan sức khỏe tâm thần thành viên gia đình 38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Hạn chế của nghiên cứu 50

4.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 51

4.3 Sức khỏe tâm thần và một số yếu tố liên quan ở đối tượng nghiên cứu .53 KẾT LUẬN…… 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Đặc điểm chung của người tham gia nghiên cứu (N = 146)………….32

Bảng 2: Thực trạng trầm cảm lo âu stress của thành viên gia đình dựa trên thang điểm DASS-21……… … … …34

Bảng 3:Tình trạng trầm cảm lo âu stress theo đặc điểm thành viên gia đình…37 Bảng 4: Tương quan tuyến tính giữa trầm cảm lo âu stress và một số đặc điểm khác được nghiên cứu……….40

Bảng 5: Kết quả phân tích nhân tố xác định thang đo trong nghiên cứu

…….41

Biểu đồ 3: Tỷ lệ có biểu hiện trầm cảm lo âu stress kết

hợp……… 35 Biểu đồ 4: Điểm trầm cảm lo âu stress theo giới tính…… ………

36 Biểu đồ 5: Phân bố gánh nặng chăm sóc theo nhóm.……… 38

Biểu đồ 6: Đặc điểm mối quan hệ gia đình do thành viên gia đình tự đánh

giá 39 Biểu đồ 7: Đặc điểm hỗ trợ xã hội của thành viên gia đình….……… 40 Biểu đồ 8: Mô hình CFA nhiều biến rút gọn….……… …….… 44 Biểu đồ 9: Mô hình phương trình cấu trúc các yếu tố cấu tạo mô hình…………46 Biểu đồ 10: Mô hình phương trình cấu trúc một số yếu tố liên quan dự báo trầm cảm, lo âu, stress……….

……….47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Bảng phân loại thống kê quốc tế về cácvấn đề sức khỏe (ICD) thì rối loạn tâm thần và hành vi rất đa dạng, trong đócác dạng rối loạn cảm xúc là phổ biến nhất, đặc biệt là trầm cảm [1], [2] Ướctính có khoảng 300 triệu người trên toàn thế giới bị tác động bởi trầm cảm vàđây cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra gánh nặng bệnh tật[1] Rối loạn lo âu thuộc nhóm các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đếnstress [2] Nghiên cứu đã chỉ ra rối loạn trầm cảm và lo âu thường đi kèm vớinhau và liên quan đến sự đáp ứng không cân xứng của cá nhân với các yếu tốgây stress của cuộc sống [3]

Mặc dù HIV/AIDS không còn là một vấn đề sức khỏe mới nhưng vẫn

là một trong những nguyên nhân hàng đầu đóng góp vào gánh nặng bệnh tậttoàn cầu [4], [5] Ở Việt Nam, sử dụng ma túy có lịch sử lâu dài [6] nhưng từnhững năm 1990 trở lại đây tiêm chích ma túy (TCMT) là nguyên nhân chínhgây bùng phát dịch HIV [7] Những tiến bộ trong điều trị HIV và nghiện chấtcũng như việc mở rộng khả năng tiếp cận điều trị đã góp phần không nhỏtrong việc nâng cao chất lượng cuộc sống cho những người bệnh HIV/AIDS

có tiền sử sử dụng ma túy, tuy nhiên số tích lũy lớn tạo ra thách thức khôngnhỏ cho hệ thống y tế, xã hội và chính gia đình người bệnh [8]

Ở Việt Nam cũng như nhiều quốc gia Châu Á khác, gia đình có vai tròquan trọng trong các hoạt động và việc ra quyết định của cá nhân [9] Giađình là đơn vị cơ bản của xã hội, và ở Việt Nam đa phần người TCMT sốngcùng gia đình họ, là một đặc điểm khác biệt đối với nhiều nước phương Tây[10] Một số nghiên cứu cho thấy người TCMT nhận được sự hỗ trợ của giađình có xu hướng vượt qua nguy cơ trầm cảm, giảm hành vi nguy cơ, tiếp cậnđiều trị HIV hoặc lạm dụng chất tốt hơn [9], [10] Gia đình cũng có vai trò hỗtrợ người bệnh HIV/AIDS tuân thủ điều trị HIV [11]

Các nghiên cứu trên gia đình người nghiện chích ma tuý nhiễm HIV ởnước ngoài cho thấy cần thiết phải quan tâm đến sức khoẻ của thành viên giađình như một biện pháp mang tính chiến lược nhằm củng cố và nâng cao vaitrò của gia đình trong hỗ trợ thay đổi hành vi và hiệu quả điều trị HIV củangười bệnh HIV/AIDS [12], [13].

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu trong lĩnh vực HIV/AIDS liên quanđến gia đình chủ yếu mô tả vấn đề kỳ thị, phân biệt đối xử [14], [15], hoặc hỗtrợ của gia đình người TCMT trong phát hiện sớm HIV [9], [16] Đã có mộtnghiên cứu về thực trạng sức khỏe tâm thần ở thành viên gia đình ngườiTCMT [10], tuy nhiên đối tượng nghiên cứu bao gồm cả những người TCMTkhông nhiễm HIV

Nhận thức rõ hơn về thực trạng hai vấn đề sức khỏe tâm thần phổ biếntrên nhóm thành viên gia đình nam TCMT nhiễm HIV có tính cấp thiết nhằmgóp phần bổ sung các khuyến nghị về giải pháp kiểm soát rối loạn trầm cảm,

lo âu cũng như nâng cao vai trò của gia đình trong cải thiện hiệu quả điều trị

HIV cho người TCMT Do đó, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Sức khỏe tâm thần và một số yếu tố liên quan ở thành viên gia đình nam tiêm chích ma túy nhiễm HIV tại Hà Nội năm 2016”, với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả thực trạng stress, lo âu, trầm cảm của thành viên gia đình nam tiêm chích ma túy nhiễm HIV tại Hà Nội năm 2016.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến stress, lo âu, trầm cảm của

nhóm đối tượng nghiên cứu này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

- Thành viên gia đình

Khái niệm “thành viên gia đình” có định nghĩa khác nhau trong nhiềunghiên cứu liên quan đến HIV/AIDS Trong một số nghiên cứu về HIV/AIDS, “thành viên gia đình” được định nghĩa là người có quan hệ huyết thốngvới người nhiễm HIV và vợ/ chồng [17], [18] Nhưng trong một số nghiêncứu khác “thành viên gia đình” cũng bao gồm những người không có quan hệhuyết thống nhưng thực hiện chức năng chăm sóc và hỗ trợ hằng ngày ví dụnhư người yêu/ bạn tình, và thậm chí là bạn thân [17], [18]

Đặc điểm chung của những cá nhân được coi là thành viên gia đình hayngười chăm sóc chính là họ chịu trách nhiệm chủ yếu trong hỗ trợ ngườinhiễm HIV ở cả khía cạnh đời sống vật chất và tinh thần Gia đình/ ngườichăm sóc có thể là người sống chung cùng nhà hoặc không cùng nhà vớingười nhiễm, vì vậy, yêu cầu về thời gian chăm sóc và hỗ trợ của họ đối vớingười nhiễm HIV không có tiêu chí cụ thể

Trên cơ sở đó, nhiều nghiên cứu xác định thành viên gia đình/ ngườichăm sóc người nhiễm HIV thông qua thông tin về hộ khẩu (sống cùng nhà)hoặc thông qua sự lựa chọn/ đánh giá của chính người nhiễm HIV dựa trênmức độ hỗ trợ cho mình [17]

- Các vấn đề sức khỏe tâm thần đề cập trong nghiên cứu

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), sức khỏe tâm thần được định nghĩa

là một trạng thái của sức khỏe trong đó cá nhân nhận thức được khả năng củachính mình, có thể đương đầu với những căng thẳng thông thường trong cuộcsống, làm việc hiệu quả và có khả năng đóng góp cho cộng đồng [19] Chiềutích cực của sức khỏe tâm thần được nhấn mạnh trong định nghĩa về sức khỏecủa WHO, như là một phần không thể thiếu của sức khỏe: “Sức khỏe là một

trạng thái thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, không chỉ đơnthuần là tình trạng có bệnh hay thương tật” [19].

+ Stress, phân loại và các biểu hiện

Stress là đáp ứng/ phản ứng của cơ thể đối với các sự kiện hoặc nhữngyếu tố căng thẳng trong cuộc sống Những yếu tố căng thẳng (stressor) có thểxuất phát từ môi trường sống như công việc, gia đình,… hoặc có thể do thayđổi từ bên trong cơ thể như giai đoạn dậy thì, mang thai [20]

Theo phân loại, stress bao gồm stress sinh lý và stress bệnh lý Khiđáp ứng các yếu tố căng thẳng, cá nhân đã tạo lập được mô hình thích hợp đểthích ứng hoặc chống lại yếu tố căng thẳng, đây là các stress sinh lý Stressbệnh lý gồm hai loại: cấp tính và mạn tính Stress cấp tính là khi các yếu tốcăng thẳng quá mạnh và đột ngột, vượt quá khả năng đáp ứng của cá nhân.Mặt khác, các yếu tố căng thẳng tác động liên tục, kéo dài, làm đứt gãy sựchống đỡ của cá nhân có khả năng hình thành các stress mạn tính [20]

Biểu hiện của các stress bệnh lý (nhấn mạnh các stress mạn tính) dẫnđến những thay đổi về mặt cơ thể (rối loạn hệ thần kinh thực vật như kíchthích hệ thần kinh giao cảm – vã mồ hôi, khô miệng,… hoặc các vấn đề timmạch, tăng huyết áp,…), những thay đổi về hành vi (rối loạn hành vi) hoặcnhững thay đổi cảm xúc (rối loạn cảm xúc như lo âu, trầm cảm) [2], [20].+ Trầm cảm

Trầm cảm là một trạng thái được đặc trưng bởi nỗi buồn, sự mất hứngthú hoặc hài lòng, cảm giác giảm thấp giá trị bản thân, mất ngủ hoặc chán ăn,mệt mỏi, kém tập trung [21] Khi các biểu hiện này kéo dài trong một khoảngthời gian trong hai tuần hoặc lâu hơn, gây trở ngại tới các hoạt động thôngthường như học tập, chăm sóc gia đình,…thì đó có thể là một dạng rối loạntrầm cảm và cần được thăm khám tại các phòng khám chuyên khoa [21], [22]

Trầm cảm có thể kéo dài liên tục hoặc theo từng giai đoạn, làm suy yếukhả năng hoạt động, làm việc và đương đầu với cuộc sống của cá nhân, ở mức

độ nghiêm trọng nhất trầm cảm có thể dẫn đến tự tử [21] Ở mức độ nhẹ vàmới, cá nhân có thể vượt qua trầm cảm bằng các trị liệu tâm lý một cách hiệuquả như nói chuyện thầy thuốc – người bệnh, mức độ này phần lớn chưa cần

sử dụng thuốc [21]

Vì vậy mà các phương pháp phát hiện sớm dấu hiệu/ biểu hiện cũngnhư quan tâm thích đáng tới hậu quả của trầm cảm có vai trò đặc biệt quantrọng

+ Lo âu

Lo âu là trạng thái có thể khá phổ biến trong cuộc sống hằng ngày, tuynhiên khi cảm giác lo âu hoặc đau buồn tràn ngập cuộc sống vượt quá khảnăng kiểm soát để duy trì các hoạt động thường ngày thì một rối loạn lo âu cóthể được hình thành [23] Rối loạn lo âu là một vấn đề sức khỏe tâm thần phổbiến ở Mỹ với khoảng 18% người lớn ở quốc gia này có rối loạn lo âu [23]

Rối loạn lo âu có nhiều nhóm khác nhau tuy nhiên đều đặc trưng bởi:dai dẳng, lo lắng hoặc sợ hãi quá mức đối với các tình huống không phải là đedọa; có một hoặc nhiều triệu chứng trong các triệu chứng cảm xúc (lo âu, sợhãi, căng thẳng, hoảng hốt, bồn chồn) hoặc triệu chứng thực thể (khó thở hoặchồi hộp đánh trống ngực, đau bụng, vã mồ hôi, run hoặc co giật, nhức đầu,mệt mỏi, mất ngủ, có thể tiêu chảy) [23]

Các rối loạn lo âu có thể kết hợp và làm trầm trọng thêm các rối loạnkhác đặc biệt là trầm cảm và rối loạn sử dụng chất gây nghiện [23] Cần phânbiệt rõ ràng rằng rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm không giống nhau, mỗiloại có nguyên nhân và các triệu chứng cảm xúc, hành vi riêng biệt; tuy nhiêntrầm cảm có thể hình thành trên nền của một rối loạn lo âu trước đó, chưa có

bằng chứng nhân quả giữa hai rối loạn này nhưng có nhiều bằng chứng đãchứng minh một người thường gặp hai rối loạn này đi kèm với nhau [3].

Thang đo trầm cảm – lo âu – stress (DASS – Depression Anxiety StressScale) được phát triển bởi Lovibond năm 1995 [24] Thang đo có 42 câu hỏichia thành 3 nhóm (trầm cảm, lo âu, stress) với mỗi câu có 4 phương án lựachọn tương ứng với mức độ điểm từ “0 – Không đúng chút nào” đến “3 –Hoàn toàn đúng” Sử dụng tổng điểm để chia mỗi nhóm thành 5 mức độ từbình thường đến rất nặng Thang đo cũng có bản rút gọn bao gồm 21 câu(DASS-21), với 7 câu mỗi nhóm, cách tính điểm tương tự và điểm có thểđược so theo mức độ của thang DASS-21 hoặc tổng điểm nhân đôi để so theomức độ của thang DASS Thang đo DASS-21 đã được đánh giá tính giá trị,

độ tin cậy và khẳng định có thể áp dụng tại Việt Nam [25]

1.2 Dịch tễ học nhiễm HIV và mối liên quan với tiêm chích ma túy

1.2.1 Dịch tễ học nhiễm HIV ở thế giới và Việt Nam

Tính đến cuối năm 2015 có khoảng 36,7 triệu người đang sống chungvới HIV (dao động trong khoảng từ 34,0 – 39,8 triệu người), trong đó chỉ cókhoảng 60% biết tình trạng nhiễm HIV của họ Trong năm 2015, số trườnghợp nhiễm mới HIV giảm 35% so với năm 2000, nhưng vẫn ở mức cao 2,1triệu người, CI 95% 1,8 – 2,4 Cũng trong năm 2015, khoảng 1,1 triệu người

đã tử vong do các nguyên nhân liên quan đến HIV/AIDS [5]

Khu vực Châu Á Thái Bình Dương có khoảng 5,1 triệu người đangsống chung với HIV, với số trường hợp nhiễm mới HIV trong năm 2015 là295,1 nghìn người (dao động từ khoảng 236 – 375,7 nghìn), số trường hợp tửvong do các nguyên nhân liên quan đến bệnh AIDS khoảng 180 nghìn người.Chịu ảnh hưởng nặng nề nhất trong khu vực này là Ấn Độ với 2,1 triệu ngườisống chung với HIV [4]

Việt Nam phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên tháng 12/1990 tại Thànhphố Hồ Chí Minh, tính đến nay sau 25 năm, dịch đang có xu hướng chậm lạivới số nhiễm mới HIV phát hiện giảm dần Tuy nhiên con số tích lũy trongcộng đồng còn ở mức cao và HIV vẫn đang là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam.

Theo ước tính của Cục phòng chống HIV/AIDS, cả nước hiện cókhoảng 227 nghìn người nhiễm HIV trong cộng đồng, có khoảng 12 – 14nghìn trường hợp nhiễm mới HIV mỗi năm, và có khoảng 80% người nhiễmHIV biết được tình trạng HIV của họ Tính đến giữa năm 2016 thống kê chothấy có trên 89 nghìn người nhiễm HIV đã tử vong [8], [31] Trong số nhữngngười mới phát hiện nhiễm HIV trong năm 2015, tỷ lệ nữ là 34,1%, nam65,9%; tỷ lệ lây truyền qua đường tình dục là 50,8%, lây truyền qua đườngmáu 36,1%, mẹ truyền sang con 2,8%, và không rõ nguyên nhân là 10,4%[31]

Tại Việt Nam, các khu vực trọng điểm có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất vẫn

là các tỉnh ở khu vực Miền núi Phía bắc như Điện Biên (821 người nhiễmHIV/100 nghìn dân), Sơn La (668 người nhiễm HIV/100 nghìn dân), TháiNguyên (515 người nhiễm HIV/100 nghìn dân), và khu vực Thành phố HồChí Minh (621 người nhiễm HIV/100 nghìn dân) [31] Đây đều là những khuvực có tỷ lệ người tiêm chích ma tuý nhiễm HIV cao, và cũng là các trọngđiểm về sử dụng ma tuý trong cả nước

Trong nhiều năm qua, các giải pháp và nỗ lực nâng cao độ bao phủ củađiều trị ARV có vai trò quan trọng trong quá trình ứng phó dịch HIV/AIDS.Tính đến giữa năm 2016, thế giới có 18,2 triệu người nhiễm HIV (chiếmkhoảng 46% tổng số người nhiễm HIV) được tiếp cận điều trị ARV, tăngkhoảng 2,4 triệu người so với cùng kỳ năm 2015 [5] Tại Việt Nam, tính đếnhết 30/6/2016 đã điều trị cho trên 110 nghìn người nhiễm HIV tại 407 cơ sở

điều trị (chiếm khoảng 48% tổng số người nhiễm HIV báo cáo hiện cònsống), tăng 4 nghìn người so với cuối năm 2015 [8].

1.2.2 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy và nguy cơ lây nhiễm HIV

Hình thái lây truyền do tiêm chích ma túy là nguyên nhân chính gâybùng nổ dịch HIV tại Việt Nam [7] Sử dụng chung dụng cụ tiêm chích làhành vi nguy cơ quan trọng trong lây truyền HIV Bên cạnh đó người TCMTcòn có các hành vi tình dục không an toàn, đặc biệt đối với nhóm vợ/ bạn tìnhkhông nghiện chích, điều này làm cho người TCMT trở thành cầu nối làm lâytruyền HIV sang các quần thể có nguy cơ thấp hơn [7]

Năm 2012, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người TCMT là 13,4% (so với

tỷ lệ nhiễm HIV là 0,45% trong dân số nói chung), tỷ lệ này lên đến 56% ởmột số tỉnh (Điện Biên, Quảng Ninh) [32]

Kết quả giám sát trọng điểm năm 2015 cho thấy trong các nhóm nguy

cơ cao, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT là cao nhất với tỷ lệ là 9,3%, sovới tỷ lệ nhiễm HIV trong phụ nữ bán dâm là 2,7% và MSM là 5,2% [31] Tỷ

lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tuy đã giảm so với năm 2012 (từ 13,4%xuống còn 9,3%), nhưng con số này vẫn còn ở mức cao so với nhiều quốc giakhác và cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ nhiễm HIV trong dân số nói chung năm

2015 là 0,3% [31], [32]

Một nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa thời gian tiêm chích vớinhiễm HIV cho thấy có mối liên quan giữa tiền sử tiêm chích ma túy trên 3năm và nhiễm HIV (OR=3,2; CI 95% 1,31-7,91), và tần số tiêm chích càngdày thì nguy cơ lây nhiễm càng lớn [33] Bên cạnh nguy cơ lây nhiễm HIVqua tiêm chích, người TCMT còn có hành vi nguy cơ về quan hệ tình dụctrong đó 38,1% người nghiện chích ma túy nhiễm HIV có quan hệ tình dụcvới phụ nữ bán dâm và 70,3% đối tượng nghiện chích ma túy có từ 2 bạn tìnhtrở lên [33]

Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện được chứng minh là có hiệu quảtrong việc làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS ở nhóm tiêm chích ma túy.Một tổng quan và phân tích hệ thống năm 2012 cho thấy điều trị thay thế chấtdạng thuốc phiện làm giảm 54% nguy cơ lây truyền HIV trong những ngườiTCMT (RR=0,46; CI 95% 0,32-0,67, p<0,001) [34]

Tại Việt Nam, chương trình điều trị thay thế chất dạng thuốc phiệnbằng Methadone được đưa vào thử nghiệm năm 2008, đến 30/6/2016 đã có

251 cơ sở điều trị Methadone trên 58 tỉnh [8], và đã chứng minh được nhữnghiệu quả tích cực [7], [8], [31]

1.3 Vai trò hỗ trợ của gia đình và sức khỏe tâm thần của thành viên gia đình người tiêm chích ma túy và/ hoặc nhiễm HIV

1.3.1 Vai trò của gia đình trong hỗ trợ chăm sóc người TCMT nhiễm HIV

Các nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của gia đình và đặc điểmnhà ở đối với nguy cơ lây nhiễm HIV

Không có gia đình, vô gia cư có liên quan đến sự lạm dụng rượu, matúy hoặc các chất gây nghiện bất hợp pháp, cũng là một yếu tố quan trọngtrong lan truyền HIV trong cộng đồng [35], [36], [37] Một nghiên cứu kháccho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm vô gia cư (hoặc tình trạng gia đìnhkhông ổn định) ước tính khoảng 10-20%, cao hơn nhóm có gia đình khoảng5-10 lần [36] Người vô gia cư nhiễm HIV có tình trạng sức khỏe kém và khảnăng tử vong cao hơn những người có được sự chăm sóc của gia đình [36],[37] Hoặc đơn giản như những căng thẳng gia đình cũng khiến người nhiễmHIV có xu hướng báo cáo mức độ trầm cảm và tình trạng sức khỏe thể chấtkém đi [38]

Mối quan hệ gia đình và sự hỗ trợ tài chính, hỗ trợ tinh thần cũngđược xem như một yếu tố bảo vệ trong mối liên quan với trầm cảm và hành vitiêm chích nguy cơ ở người TCMT, ngược lại mâu thuẫn là yếu tố nguy cơ

[39], [40] Các nghiên cứu cũng nhấn mạnh vai trò của tình trạng gia đình đốivới sự tuân thủ điều trị và hấp thu thuốc ARV, mối liên quan này độc lập vớihành vi sử dụng ma túy, tình trạng tham gia điều trị methadone của ngườibệnh [35], [36], [37], [41].

Chăm sóc tại nhà được cả phía người bệnh HIV/AIDS và thành viêngia đình ưu tiên lựa chọn và cho là có nhiều lợi ích hơn so với điều trị nội trútại các bệnh viện; các lợi ích bao gồm sự đảm bảo tính bảo mật, không làmảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày tại nhà, tiết kiệm chi phí đi lại và sinhhoạt của gia đình, và một số lợi ích khác, điều này làm giảm gánh nặng tinhthần và kinh tế cho gia đình bệnh nhân [42]

Phương thức hỗ trợ của gia đình cho người nhiễm HIV chủ yếu là các

hỗ trợ về chi phí chăm sóc sức khỏe, chi phí cho các hoạt động thường ngày;các hỗ trợ tinh thần; tạo điều kiện thuận lợi cho tuân thủ điều trị thuốc HIV;chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân; nhắc nhở xét nghiệm định kỳ và theodõi tình hình sức khỏe, tham gia buổi tư vấn của phòng khám/ cán bộ cộngđồng [42]

Những người chăm sóc lớn tuổi hoặc gặp một số vấn đề sức khỏe thì

có liên quan tích cực với việc kiểm soát tải lượng virus ở bệnh nhânHIV/AIDS đã từng/ hiện tại TCMT (aOR=1,12; p<0,05), điều này được giảithích bằng giả thuyết người chăm sóc lớn tuổi và gặp vấn đề sức khỏe cónhiều kinh nghiệm và sự quan tâm sâu sắc hơn đến tình trạng sức khỏe ngườibệnh HIV/AIDS [43]

Mặt khác, khả năng đánh giá của người chăm sóc về tình trạng sứckhỏe tâm thần kém của người bệnh và gia đình có ít thành viên hỗ trợ/ chămsóc là các yếu tố liên quan tiêu cực đến kiểm soát tải lượng virus ở ngườibệnh (aOR=0,66 và aOR=0,34; p<0,01) [43] Số lượng người chăm sóc cũng

có liên quan đến tải lượng virus của người bệnh HIV/AIDS [44]

Các nghiên cứu trong lĩnh vực nghiện chất và điều trị gia đình giaiđoạn năm 2003 – 2010 đã khẳng định can thiệp dựa vào gia đình có kết quảtích cực trong việc duy trì hiệu quả điều trị nghiện chất, cải thiện sức khỏecho các thành viên gia đình; can thiệp dựa vào gia đình không chỉ được xemnhư là sự lựa chọn tất yếu trong tương lai mà còn được nhận định như phươngpháp tiếp cận hiệu quả nhất cho điều trị nghiện chất [45].

Một số nghiên cứu can thiệp đã cung cấp những bằng chứng sơ bộ vềhiệu quả của can thiệp dựa vào gia đình ở những người nhiễm HIV và thànhviên gia đình, can thiệp làm giảm hội chứng trầm cảm, cải thiện hỗ trợ xã hộicho cả hai đối tượng này, điều này cũng được chứng minh ở nhóm ngườiTCMT nhiễm HIV và thành viên gia đình [46], [47]

Nghiên cứu can thiệp khác ở Thái Lan năm 2012 chỉ ra can thiệp dựavào gia đình cho người nhiễm HIV và thành viên gia đình có kết quả tích cựctrong nâng cao chất lượng cuộc sống, cải thiện vấn đề trầm cảm, mối quan hệgia đình của cả người nhiễm HIV và thành viên gia đình họ [48]

Nghiên cứu tổng quan từ các nghiên cứu can thiệp cũng cho thấy canthiệp nhóm dựa vào gia đình ở những gia đình chịu ảnh hưởng bởi HIV/AIDS(gia đình có bố mẹ nhiễm HIV và con cái của họ) giúp các gia đình này đốimặt với các vấn đề sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần [49]

Mặc dù vậy, cũng có nghiên cứu đã chỉ ra sự suy giảm vai trò hỗ trợcủa gia đình theo thời gian, đặc biệt đối với những người chăm sóc có nhiễmHIV hoặc cũng sử dụng ma túy [50]

Đồng thời, nhiều nghiên cứu đã nêu lên giải pháp trong đáp ứng dịchHIV/AIDS, gia đình/ người chăm sóc người nhiễm HIV là vấn đề cần đượcchú trọng cả về tìm hiểu thực trạng và can thiệp chính sách, đảm bảo nhómgia đình và nhóm người chịu ảnh hưởng bởi HIV/AIDS được bảo vệ và cảithiện chất lượng cuộc sống [44], [51]

1.3.2 Stress, lo âu, trầm cảm ở thành viên gia đình

Từ những năm 90 khi dịch HIV/AIDS bắt đầu tại Việt Nam, các kiếnthức y học cơ sở và thực tiễn liên quan đến HIV dần được làm rõ, nhưng mặtkhác sự kỳ thị và phân biệt đối xử người nhiễm HIV và các hành vi có liênquan đến nhiễm HIV (thường được xem như tệ nạn là ma túy và mại dâm)không có nhiều biến chuyển rõ rệt

Người nhiễm HIV và gia đình của họ chịu những căng thẳng và áp lựchằng ngày do cảm giác lo sợ tình trạng HIV bị tiết lộ và sợ bị kỳ thị phân biệtđối xử [52], [53] Kỳ thị cũng là một đặc tính tạo ra yếu tố gây stress thuộcnhóm yếu tố stress thường xuyên (routine stress) như đã đề cập ở trên Nhữngcảm xúc sợ hãi, lo âu, thất vọng trong khi chăm sóc cho người nhiễm HIV,những áp lực trong quản lý chăm sóc sức khỏe cho người thân, những gánhnặng về chi phí chăm sóc cũng tạo ra cảm giác bất hạnh trong gia đình [53].Đây là các yếu tố kéo dài gây ra những rối loạn lo âu và trầm cảm ở thànhviên gia đình người nhiễm HIV

Trên toàn thế giới, rối loạn sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất

là nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh nặng bệnh tật, 23% số năm mất đi dobệnh tật là do hai nguyên nhân này [54] Bên cạnh đó, các rối loạn sức khỏetâm thần là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến tình trạng ốm đau, đặc biệttăng nguy cơ với một số bệnh như HIV/AIDS, các bệnh tim mạch, đái tháođường, bệnh tự miễn [54]

Rối loạn sức khỏe tâm thần, rối loạn sử dụng chất gây nghiện, và HIV/AIDS nằm trong một mối quan hệ có liên quan lẫn nhau [55], [56] Để mô tảmối quan hệ phức tạp đó, phần tổng quan này đề cập đến kết quả các nghiêncứu hiện nay về vấn đề sức khỏe tâm thần (hoặc cụ thể là trầm cảm) của thànhviên gia đình của nhóm người sử dụng ma túy/ tiêm chích ma túy; thành viên

gia đình của nhóm người nhiễm HIV; và thành viên gia đình của nhóm đồngthời nhiễm HIV có TCMT.

Đối với thành viên gia đình của nhóm sử dụng ma túy/ TCMT, tạiViệt Nam có một nghiên cứu được thực hiện lấy mẫu tại Phú Thọ cho nhómnam TCMT và thành viên gia đình của họ, kết quả nghiên cứu cho thấy điểmtrung bình trầm cảm của thành viên gia đình cao hơn nhóm nam TCMT, tuynhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê; số năm sử dụng ma túy của namTCMT và sự nhận thức gánh nặng chăm sóc của thành viên gia đình đều làmtăng mức độ hội chứng trầm cảm ở thành viên gia đình (p<0,05), tuy nhiênnghiên cứu này chỉ mới đo lường hội chứng trầm cảm dựa vào bản rút gọncủa thang đo Tự đánh giá trầm cảm (Zung self-rating depression scale) nênchưa thể mô tả một số dấu hiệu thường gặp khác của sức khỏe tâm thần [10].Một nghiên cứu khác ở Nhật Bản trên thành viên gia đình người lạm dụng matúy lại cho thấy có tới 66,9% thành viên gia đình báo cáo có dấu hiệu trầmcảm và lo âu, nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố nguy cơ đến tình trạng sứckhỏe tâm thần của thành viên gia đình là thành viên gia đình là nữ giới, thuộcnhóm tuổi cao, tình trạng sử dụng ma túy thường xuyên của người thân [57]

Thành viên gia đình của người nhiễm HIV được đề cập khá nhiềutrong các nghiên cứu trên thế giới Trong gia đình có người nhiễm HIV làngười lớn và/ hoặc trẻ em đều có liên quan làm tăng nguy cơ hội chứng trầmcảm ở những người chăm sóc khác trong gia đình (β=0,261 với người lớnnhiễm HIV, β=0,236 với trẻ em nhiễm HIV; p<0,01) [58] Gánh nặng kinh tếcũng là yếu tố có ý nghĩa dự báo tình trạng lo âu và trầm cảm ở người chămsóc người nhiễm HIV [58] Một số nghiên cứu khác cho thấy tuy thành viêngia đình là một chiến lược hiệu quả để có thể thúc đẩy sự tuân thủ điều trịHIV và hỗ trợ người nhiễm HIV, nhưng cũng cần phải xem xét các ảnhhưởng của việc chăm sóc đối với bản thân họ, khi mức độ căng thẳng cao

thường dẫn đến tình trạng sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần đều kém đi[11], [59] Sự kỳ thị liên quan HIV là một yếu tố làm tăng mức độ trầm cảm ởthành viên gia đình người nhiễm HIV (β=0,13; p<0,05) [18] Đặc biệt cácnghiên cứu đều đề cập đến việc gánh nặng chăm sóc có mối liên quan làmtăng nguy cơ và mức độ của các dấu hiệu sức khỏe tâm thần [11], [18].

Đối với nhóm thành viên gia đình của người TCMT nhiễm HIV, bêncạnh tỷ lệ sử dụng chất gây nghiện khá cao (53,1% người chăm sóc có sửdụng chất gây nghiện/ lạm dụng rượu), nghiên cứu cũng chỉ ra có đến 32,7%tổng số người chăm sóc có biểu hiện trầm cảm với điểm CES-D từ 16 điểmtrở lên [43] Mặc dù được nhiều nghiên cứu mô tả khá rõ ràng mối liên quangiữa tiêm chích ma túy và HIV/AIDS, tuy nhiên các nghiên cứu dường nhưvẫn đang quan tâm đến mối quan hệ nhân quả giữa hai yếu tố này mà chưachú trọng sang hướng các giải pháp trên nhóm đối tượng cụ thể bao gồm cảhai yếu tố - vừa TCMT và nhiễm HIV Hơn nữa, vai trò của gia đình đã đượclàm rõ ở trên, các can thiệp dựa vào gia đình đã để lại những hiệu quả quantrọng, tuy nhiên các nghiên cứu về thành viên gia đình/ người chăm sóc củangười TCMT nhiễm HIV là khá ít, kể cả trong và ngoài nước Với việc sửdụng tìm kiếm tài liệu trong 10 năm trở lại đây, đồng thời dựa trên ba nhóm

từ khóa: liên quan đến nhiễm HIV (positive/ infected/ seropositive/ living with HIV/ human immunodeficiency virus,…); tiêm chích

HIV-ma túy (injection drug user/ injecting drug/ who inject drugs/ people who ject drugs,…) và sức khỏe tâm thần (mental health/ depression/ anxiety/ well-being/ psychosocial factors,…), có ít hơn 10 tài liệu được tìm thấy thỏa mãnđồng thời ba nội dung trên thư viện y khoa quốc gia Hoa Kỳ và chỉ 1 tài liệutrong số đó có biến đầu ra nghiên cứu về sức khỏe tâm thần của đối tượngthành viên gia đình người TCMT nhiễm HIV, không có tài liệu nào được tìmthấy trên các cơ sở dữ liệu khác như lancet public health, springer, plos, eric,

in-jstor Tại các thư viện điện tử và tạp chí trực tuyến ở Việt Nam hiện nay, chưatìm thấy nghiên cứu với mục đích mô tả đặc điểm và các yếu tố nguy cơ củabiểu hiện trầm cảm/ lo âu/ các biểu hiện vấn đề sức khỏe tâm thần ở nhómthành viên gia đình nam TCMT nhiễm HIV Các nghiên cứu khác về sứckhỏe tâm thần của thành viên gia đình người TCMT nhiễm HIV như một biến

dự báo hoặc một biến liên quan và chưa có nhiều sự tập trung [43], [60] Tuynhiên cũng đã cho thấy rằng, sức khỏe tâm thần của thành viên gia đình làmột vấn đề nghiên cứu cần quan tâm nhiều hơn trong tương lai [12], [43]

1.3.3 Một số yếu tố liên quan stress, lo âu, trầm cảm ở thành viên gia đình 1.3.3.1 Gánh nặng chăm sóc

Gánh nặng chăm sóc là một vấn đề thường được đưa vào trong nhiềunghiên cứu về gia đình người bệnh, đặc biệt là trong lĩnh vực HIV/AIDS.Zarit và cộng sự định nghĩa gánh nặng chăm sóc như là mức độ những ngườichăm sóc nhận thức về cảm xúc, thể chất, đời sống xã hội hay tình trạng tàichính của họ, như một kết quả của việc chăm sóc cho người thân [52] Gánhnặng chăm sóc cũng có thể được hiểu như là một vấn đề đa chiều phản ánhtình trạng sức khỏe thể chất, tinh thần, xã hội và tài chính của những ngườichăm sóc trong quá trình chăm sóc người thân ốm đau trong gia đình họ [52]

Một nghiên cứu gần đây ở Ấn Độ về gánh nặng chăm sóc của gia đìnhngười bệnh HIV/AIDS chỉ ra rằng gánh nặng chăm sóc của gia đình chủ yếuthuộc các lĩnh vực sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần, sự hỗ trợ từ cộngđồng xung quanh, hành vi của người bệnh; bên cạnh đó, gần một nửa ngườichăm sóc không nhận được sự hỗ trợ nào từ cộng đồng xung quanh (bao gồm

cả họ hàng, bạn bè và xã hội) [61] Phân tích tương quan tuyến tính trongnghiên cứu này chỉ ra gánh nặng chăm sóc có mối tương quan thuần chiều vớivấn đề sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần của người chăm sóc (r=0,46;p<0,01), và với những hỗ trợ từ cộng đồng (r=0,7; p<0,01) [61]

Có sự khác nhau về mức độ gánh nặng chăm sóc được báo cáo ởnhững nghiên cứu khác nhau Một nghiên cứu tại Thái Lan năm 2010 chothấy có 66,5% người chăm sóc người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu đã báocáo mức độ gánh nặng chăm sóc từ vừa đến nặng [62] Tuy nhiên, một nghiêncứu mới gần đây tại Việt Nam chỉ ra có 38,6% người chăm sóc báo cáo gặpmức độ gánh nặng từ mức vừa đến mức nghiêm trọng, tỷ lệ này không có sựkhác biệt ở cả hai giới và độ tuổi của người chăm sóc [53] Một nghiên cứukhác về người chăm sóc trẻ em nhiễm HIV thì thấy con số thấp hơn hainghiên cứu trên về mức độ gánh nặng chăm sóc, chỉ có hơn 17% đối tượngtham gia nghiên cứu báo cáo rằng họ đang gặp các gánh nặng chăm sóc ởmức vừa và mức nghiêm trọng [61].

Người chăm sóc có xu hướng báo cáo gánh nặng chăm sóc rơi vàonhững vấn đề liên quan đến cảm giác về trách nhiệm chăm sóc, rằng mình làngười duy nhất người thân nhiễm HIV có thể dựa vào; vấn đề theo sau đó là

sự thiếu thốn về tài chính, một số người cho rằng việc chăm sóc người nhiễmHIV đã làm giảm cơ hội của họ để có thể kiếm một công việc tốt hơn; bêncạnh đó, những nhu cầu và sự lo sợ về kế hoạch tương lai của những gia đìnhnày cũng được đề cập đến như một vấn đề cần bàn luận [63] Trong mộtnghiên cứu định tính tại Việt Nam, người chăm sóc người nhiễm HIV chorằng chịu ảnh hưởng không tốt từ trách nhiệm chăm sóc và cảm thấy khôngthể hài lòng với cuộc sống hiện tại [53]

Thời gian chăm sóc/ thời gian giữ vai trò chăm sóc chính cũng là yếu

tố được tìm thấy là có liên quan đến gánh nặng chăm sóc ở thành viên giađình người nhiễm HIV, thời gian chăm sóc kéo dài làm tăng sự nhận thứcgánh nặng trong những người chăm sóc này [52] Cường độ chăm sóc cũng

có liên quan đến mức độ cảm nhận gánh nặng chăm sóc ở thành viên gia đình;trên thang đo từ 0 – 36 điểm, điểm trung bình gánh nặng chăm sóc của nhóm

người chăm sóc toàn thời gian cao hơn so với nhóm chăm sóc bán thời gian(19,6 so với 14,4 điểm, p<0,001) [52] Bên cạnh đó, bản chất mối quan hệ vớingười nhiễm cũng liên quan đến gánh nặng chăm sóc, những người chăm sócnhư vợ/ con cái/ bố mẹ ruột chịu mức độ gánh nặng chăm sóc cao hơn nhữngngười có quan hệ xa như họ hàng (p=0,005) [64] Những người chăm sócsống cùng nhà với người nhiễm HIV cũng được nhận thấy có mức độ gánhnặng chăm sóc cao hơn những người chăm sóc không sống cùng nhà [64].

1.3.3.2 Chất lượng cuộc sống và một số đặc điểm nguy cơ khác

Phần lớn người chăm sóc cho rằng họ đã cảm thấy sợ hãi, lo âu và thấtvọng khi phải chăm sóc cho người nhiễm HIV, họ đối mặt với áp lực trongviệc chăm sóc người thân và lo sợ về tình trạng sức khỏe xấu đi của ngườithân, cuộc sống gia đình trở nên không vui vẻ và cảm giác bất hạnh [53] Mốiquan hệ trong gia đình và sự hài lòng với cuộc sống bị suy giảm [65]

Các yếu tố gánh nặng chăm sóc, hỗ trợ xã hội, hội chứng trầm cảm vàchất lượng cuộc sống của thành viên gia đình nằm trong một mối quan hệ có

sự tương quan với nhau Chất lượng cuộc sống tương quan nghịch với gánhnặng chăm sóc (r= -0,16; p<0,05) và hội chứng trầm cảm (r= -0,13; p<0,05);chất lượng cuộc sống có mối tương quan thuận với thu nhập và hỗ trợ xã hội[62]

Sức khỏe tâm thần người bệnh HIV/AIDS và sự hỗ trợ ngược lạingười chăm sóc trong cuộc sống cũng có ảnh hưởng đến người chăm sóc, đặcbiệt ảnh hưởng đến chất lượng mối quan hệ và vai trò hỗ trợ của người chămsóc đối với bệnh nhân, tuy nhiên vấn đề này chưa được nghiên cứu nhiều[66]

Như đã đề cập ở những phần trên, nhóm vợ/ bạn tình của ngườiTCMT có nguy cơ cao lây nhiễm HIV từ người TCMT nhiễm HIV do người

sử dụng ma túy có xu hướng quan hệ tình dục không an toàn nhiều hơn so với

những người không sử dụng ma túy [7], [31] Bên cạnh đó, một số nghiên cứuchỉ ra người chăm sóc chính cho người bệnh HIV/AIDS đa phần là vợ/ bạntình của người bệnh (chiếm 52%) [12], một nghiên cứu gần đây tại Mỹ chothấy có 43,4% người chăm sóc có nhiễm HIV [43], ở một nghiên cứu khác thì

có 49% vợ hiện tại đang là người chăm sóc chính cho người nhiễm HIV códương tính với HIV [13] Do vậy, không chỉ những tác động liên quan sứckhỏe tâm thần, chất lượng cuộc sống mà người chăm sóc người bệnhHIV/AIDS còn phải đối mặt với các nguy cơ lây nhiễm HIV, ảnh hưởng trựctiếp đến sức khỏe về thể chất và tinh thần của họ

Ngoài nguy cơ mặt sức khỏe, thành viên gia đình người nhiễm HIVcòn gặp phải nguy cơ đối mặt với kỳ thị và phân biệt đối xử, đặc biệt ở nhữngvùng nông thôn [52], [53] Kỳ thị người nhiễm HIV song hành cùng nhậnđịnh tiêu cực về phương thức lây truyền HIV như quan hệ tình dục khônglành mạnh, tiêm chích ma túy; gia đình người nhiễm HIV cảm thấy họ bị xalánh bởi những người xung quanh ngay cả bạn bè thân thiết và cán bộ y tế[52] Một số trường hợp để giữ bí mật về tình trạng nhiễm HIV mà ngườinhiễm đã phải di chuyển rất xa nơi sinh sống để nhận thuốc điều trị HIV, cảgia đình cũng hạn chế nói chuyện về HIV với những người xung quanh [53]

1.3.3.3 Các yếu tố tác động đến sức khỏe tâm thần của thành viên gia đình

Đến nay, nhiều nghiên cứu và tổng quan trên thế giới đã tạo ra cáckhung lý thuyết về gánh nặng của người chăm sóc trên phương diện sức khỏetâm thần [67], [68], [69]

Tuy nhiên bên cạnh các nghiên cứu về tác động của trách nhiệm chămsóc đối với sức khỏe thành viên gia đình, vẫn còn một khoảng trống đáng kểnhững hiểu biết về tác động đa chiều đối với thành viên gia đình có ngườithân nhiễm HIV đồng thời lạm dụng nghiện chất Các tác động đa chiều này

có thể bao gồm những hệ quả của sự chăm sóc lâu dài, tương tác giữa người

chăm sóc – người nhận chăm sóc, đặc biệt là một số tình trạng của ngườiđược chăm sóc (hành vi nguy cơ, tình trạng điều trị,…).

Trong nghiên cứu này, tôi áp dụng khung lý thuyết các yếu tố tácđộng đến gánh nặng sức khỏe tâm thần ở người chăm sóc bệnh nhân rối loạnsức khỏe tâm thần [67], đồng thời bổ sung vào khung lý thuyết một số yếu tố

có trong mô hình Townsend sử dụng cho người chăm sóc nhóm bệnh nhân rốiloạn lạm dụng chất đồng thời có rối loạn sức khỏe tâm thần [69] Có ba nhómyếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần cần chú ý trong khung lý thuyết củaAadil năm 2010 [67]:

(1) Các yếu tố gây căng thẳng cho người chăm sóc (yếu tố căng thẳngchính – primary stressors) bao gồm đặc điểm hành vi của người thân đượcnhận chăm sóc, các nhu cầu của người nhận chăm sóc và những trải nghiệmcăng thẳng của người chăm sóc;

(2) Các yếu tố căng thẳng thứ cấp (secondary strains) là các yếu tố cóvai trò trung tâm tác động đến sức khỏe tâm thần của người chăm sóc; baogồm các yếu tố hỗ trợ xã hội, tương tác mâu thuẫn với người nhận chăm sóc –mối quan hệ gia đình, xung đột trong công việc, các vấn đề về tài chính;

(3) Các yếu tố nhân khẩu học xã hội có vai trò như các yếu tố dự báođối với sức khỏe tâm thần người chăm sóc, các yếu tố này bao gồm một sốđặc điểm như độ tuổi, trình độ học vấn, thu nhập, mạng lưới người thân,…

Với một khung lý thuyết có ba nhóm yếu tố chính như trên, tôi bổsung vào nhóm “yếu tố gây căng thẳng cho người chăm sóc” thêm đặc điểm

về tình trạng nhiễm HIV của thành viên gia đình vì tỷ lệ này khá lớn trongnhiều nghiên cứu [13], [43] Ở nhóm yếu tố này, tôi cũng bổ sung đặc điểmđiều trị ARV hoặc MMT của người nhận chăm sóc, yếu tố này được nhấnmạnh trong khung lý thuyết của Townsend 2006 [69]

Sự nhận thức về kỳ thị được bổ sung vào nhóm đặc điểm nhân khẩu –

xã hội của người chăm sóc, vì đây cũng là yếu tố khá quan trọng trong cácnghiên cứu lĩnh vực HIV/AIDS và nghiện chất [9], [52], [53]

Các yếu tố căng thẳng chính (primary stressors) được xem như tậphợp những yếu tố bắt nguồn trực tiếp từ nhu cầu của người được chăm sóc vàtính chất, mức độ của quá trình chăm sóc; đặc biệt đối với chăm sóc bệnhnhân có bệnh mãn tính, các yếu tố này thúc đẩy tạo thành nhiều yếu tố gâycăng thẳng khác [68]

Các vấn đề theo sau những yếu tố căng thẳng chính được nhìn nhậnnhư những yếu tố căng thẳng thứ cấp (secondary stressors), là kết quả củaviệc người chăm sóc phải trải qua một thời gian dài “phơi nhiễm” với các yếu

tố căng thẳng chính để duy trì vai trò chăm sóc người bệnh [68]

Các yếu tố căng thẳng chính được mô tả trong nghiên cứu này baogồm hai nhóm chính: đặc điểm của nam TCMT nhiễm HIV (thời gian lệthuộc ma túy, tình trạng điều trị ARV và MMT) và đặc điểm của thành viêngia đình (tình trạng nhiễm HIV, tình trạng sử dụng chất,…)

Trong mô hình lý thuyết được điều chỉnh (Sơ đồ 1), các yếu tố có ảnhhưởng trực tiếp đến trạng thái biểu hiện sức khỏe tâm thần (trầm cảm, lo âu,stress) bao gồm nhóm yếu tố căng thẳng thứ cấp (secondary stressors) Cụ thểcác yếu tố căng thẳng thứ cấp được sử dụng trong mô hình lý thuyết này làmức độ hỗ trợ xã hội cho thành viên gia đình, nhận thức về gánh nặng chămsóc và mối quan hệ gia đình của thành viên gia đình

Nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực HIV/AIDS đã chứng minh, gánhnặng chăm sóc của thành viên gia đình có mối liên quan trực tiếp làm tăngcác vấn đề sức khỏe tâm thần [12], [52], [62]; bên cạnh đó, mối quan hệ giađình thể hiện như một yếu tố có thể làm giảm biểu hiện trầm cảm ở thànhviên gia đình nam TCMT [56], [57], [70]; mức độ hỗ trợ xã hội cũng được

thấy có mối liên quan đến hoạt động gia đình và các mối quan hệ trong giađình và gánh nặng chăm sóc [12], [71].

Sơ đồ 1: Mô hình lý thuyết các yếu tố tác động sức khỏe tâm thần của

thành viên gia đình người tiêm chích ma túy nhiễm HIV

Yếu tố nhân khẩu học – xã hội của thành viên gia đình

(tuổi, giới, thu nhập, nhận thức kỳ thị)

Yếu tố gây căng thẳng chính từ

đặc điểm thành viên gia đình:

+ Tình trạng nhiễm HIV

+ Tình trạng sử dụng chất

Sức khỏe tâm thần

Yếu tố căng thẳng thứ cấp:

+ Gánh nặng chăm sóc + Mối quan hệ gia đình + Mức độ hỗ trợ của xã hội Yếu tố gây căng thẳng chính từ

đặc điểm của nam TCMT

nhiễm HIV:

+ Thời gian lệ thuộc ma túy

+ Tình trạng điều trị ARV và

MMT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu

Thành phố Hà Nội được chọn làm địa điểm nghiên cứu vì là địa bàn

có nhiều người TMCT nhiễm HIV cao thứ hai cả nước (chỉ sau Thành phố HồChí Minh) [31]

- Thời gian nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016; thờigian xử lý phân tích và viết luận văn từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu định lượng, thiết kế mô tả cắt ngang

2.3 Cỡ mẫu và đối tượng tham gia nghiên cứu

- Cỡ mẫu

Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể, cụ thể như sau:

n = Z2(1-α/2) p (ε ) 1−p2 = 1,962.0,479.(0,18)1−0,479 2 = 129

o n là cỡ mẫu cho nghiên cứu

o p = 0,479 là tỷ lệ có biểu hiện dấu hiệu vấn đề sức khỏe tâm thần ởthành viên gia đình người TCMT nhiễm HIV ở một nghiên cứunăm 2013 tại Trung Quốc [12]

o ε là sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể (chọn0,18)

o Z(1-α/2) là giá trị tra được ở bảng Z, với α= 0,05 thì Z(1-α/2)=1,96Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 129 người, cộng thêm 10% đề phòng từ chốitham gia nghiên cứu, vậy cỡ mẫu cần thiết là 142 người Thực tế, nghiên cứu

đã tuyển chọn được 146 người tham gia

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

 Định nghĩa “thành viên gia đình” trong nghiên cứu là một trong số nhữngngười sau đây:

+ Người sống chung cùng nhà (có hoặc không cùng huyết thống) có hỗ trợtrực tiếp và thường xuyên (về vật chất, tinh thần và chăm sóc trực tiếp) vớinam TCMT nhiễm HIV

+ Người có quan hệ huyết thống không sống cùng, nhưng có hỗ trợ trực tiếp

và thường xuyên cho người nam TCMT nhiễm HIV

+ Người không có quan hệ huyết thống nhưng được nam TCMT nhiễm HIV

tự đánh giá là có hỗ trợ trực tiếp và thường xuyên

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu:

+ Người trên 18 tuổi

+ Được nam TCMT xác định là “thành viên gia đình” theo các tiêu chí trên+ Có tên trong danh sách của Bảng nhận diện gia đình (xem dưới đây) củađối tượng nam TCMT nhiễm HIV

+ Có khả năng hiểu và ký vào bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung chủ yếu vào nhóm nam giới TCMT nhiễm HIV màchưa mở rộng sang nhóm nữ giới một phần là do trong số nhiễm mới HIVchiếm đa số vẫn là nam giới và tại nhiều báo cáo cũng cho thấy vai trò lâytruyền HIV từ nam giới TCMT sang các nhóm ít nguy cơ hơn (vợ/ bạn tìnhkhông nhiễm HIV) trong cộng đồng vẫn cần được chú ý đến [7], [31]

- Quy trình chọn mẫu

+ Tuyển chọn nam TCMT nhiễm HIV dựa theo phương pháp “hòn tuyếtlăn” – đối tượng giới thiệu đối tượng Việc sàng lọc đối tượng nam TCMTđược tiến hành ở cộng đồng hoặc ở tại cơ sở nghiên cứu đặt tại TrườngĐại học Y Hà Nội

+ Sau bước sàng lọc đủ tiêu chuẩn và ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu:

o Nam TCMT trả lời phỏng vấn (một nghiên cứu khác) trong đó có việc liệt

kê các “thành viên gia đình” trong Bảng nhận diện gia đình Bảng nhậndiện này yêu cầu nam TCMT liệt kê: Tất cả những người sống chung cóhoặc không cùng huyết thống, tất cả con ruột dù có sống chung hay không,tất cả vợ/ bạn tình dù có sống chung hay không, và những người khôngsống chung hoặc không phải có quan hệ huyết thống nhưng có hỗ trợ trựctiếp và thường xuyên

o Mỗi nam TCMT sau khi kết thúc phỏng vấn được phát một thẻ mời giađình để mời một “thành viên gia đình” trong Bảng nhận diện gia đình vàotham gia nghiên cứu

Sơ đồ 2: Quy trình chọn mẫu và thu thập thông tin

2.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Giới % theo giới tính khi sinhQuan hệ với nam TCMT % theo mối quan hệTrình độ học vấn % theo cấp độ học vấn

Tình trạng hôn nhân % tình trạng hôn nhânNghề nghiệp % theo nhóm nghềThu nhập Thu nhập trung

bình/tháng cả gia đình 12 tháng qua

Nhiễm HIV % tình trạng nhiễm HIV

Điểm trung bình trải nghiệm về sự kỳ thị

Tình trạng nhiễm HIV

Sử dụng mô hình SEM xác định yếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần

Gánh nặng chăm sóc

Phần C

Gánh nặng chăm sóctheo thang điểm 0 – 100

Điểm trung bình gánh nặng chăm sóc chung củamẫu và của từng miền

Mối quan hệ gia đình

Thời gian lệ thuộc chấtTình trạng điều trị (điềutrị ARV và/ hoặc MMT)

Sử dụng mô hình SEM xác định yếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần

2.5 Công cụ thu thập thông tin

1.3.3 Công cụ thu thập thông tin

Thông tin được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp đốitượng trong 45-60 phút với công cụ là bộ câu hỏi được thiết kế sẵn (phụ lục)

1.3.4 Các thang đo sử dụng trong nghiên cứu

- Trầm cảm – lo âu – stress (Depression Anxiety Stress Scale – 21)

 Nghiên cứu sử dụng Thang đo Trầm cảm – Lo âu – Stress 21 (DASS-21)được phát triển bởi Lovibond năm 1995 [24], nhiều nghiên cứu trên thếgiới đã chứng minh giá trị độ tin cậy nội tại của thang đo này [72], [73].Thang đo đã được đánh giá tính giá trị, độ tin cậy và khẳng định có thể ápdụng tại Việt Nam [25]

 Các câu hỏi tập trung mô tả triệu chứng/cảm xúc của người trả lời gặp phảitrong vòng một tuần trước thời điểm phỏng vấn

 Thang đo bao gồm 21 câu hỏi thuộc ba cấu phần: (D) Trầm cảm, (A) Lo

âu và (S) Stress; mỗi nhóm gồm 7 câu hỏi Mỗi câu hỏi có 4 phương ánlựa chọn tương ứng với 4 mức độ điểm từ “0 – Không đúng chút nào” chođến “3 – Hoàn toàn đúng”

 Với mỗi một nhóm (D), (A) và (S) đều được phân chia thành 5 mức độ từRất nhẹ, Nhẹ, Vừa, Nặng và Rất nặng như sau:

 Nghiên cứu sử dụng Bộ câu hỏi sàng lọc Gánh nặng chăm sóc được pháttriển từ Thang đo Gánh nặng chăm sóc [62] Câu hỏi liên quan tới nhữngthay đổi thành viên gia đình phải đối mặt trong cuộc sống.

 Công cụ bao gồm 19 câu hỏi, chia thành 3 cấu phần: (1) Gánh nặng tàichính, (2) Gánh nặng sức khỏe, (3) Gánh nặng cảm xúc Mỗi câu có 5phương án tương ứng 5 mức độ điểm từ “1 – Hoàn toàn không đồng ý”đến “5 – Hoàn toàn đồng ý”

 Gánh nặng chăm sóc được đánh giá bằng tổng điểm của cả ba cấu phần,điểm càng cao càng thể hiện mức độ của gánh nặng

- Mối quan hệ gia đình (Family Function Scale)

 Mối quan hệ gia đình sử dụng Thang đo quan hệ gia đình [74]

 Công cụ bao gồm 15 câu hỏi, chia đều trong 3 cấu phần: (1) Sự gắn kết,(2) Sự mâu thuẫn, (3) Mối quan hệ xã hội của gia đình Mỗi câu có 4phương án tương ứng 4 mức độ điểm từ “1 – Không đúng chút nào” đến

“4 – Rất đúng”

 Mối quan hệ gia đình được đánh giá bằng tổng điểm cấu phần “Sự gắnkết” và “Mối quan hệ xã hội”, sau đó trừ đi điểm cấu phần “Sự mâuthuẫn” Điểm càng cao thể hiện mối quan hệ trong gia đình càng tích cực

- Hỗ trợ xã hội (Medical Outcome Study Social Support Survey)

 Hỗ trợ xã hội được đo lường bằng sử dụng Thang đo hỗ trợ xã hội đolường trong các nghiên cứu y học [75]

 Bộ câu hỏi bao gồm 19 câu hỏi, chia thành 4 cấu phần: (1) Hỗ trợ chia sẻcảm xúc hoặc thông tin; (2) Hỗ trợ nhu cầu cụ thể trong cuộc sống; (3) Hỗtrợ thông qua tương tác tích cực; (4) Hỗ trợ thể hiện tình cảm Mỗi câu có

5 phương án tương ứng 5 mức độ điểm từ “1 – Luôn luôn” đến “5 –Không bao giờ”

 Khi sử dụng để phân tích số liệu, chuyển mức độ điểm theo chiều hướngcàng cao càng tích cực Mức độ hộ trợ xã hội được đánh giá bằng tổngđiểm của 4 cấu phần và so với thang 100 điểm, điểm càng cao càng thểhiện sự hỗ trợ xã hội tích cực.

2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Xử lý số liệu

 Số liệu được làm sạch ngay sau mỗi phiếu thu thập

 Thông tin sau khi thu thập được nhập bằng phần mềm Epi info 7

- Phân tích số liệu trên phần mềm Stata 14 và Mplus version 7.4

 Sử dụng trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị để mô tả biến định lượng; tỷ lệphần trăm để mô tả biến định tính

 Thuật toán và test thống kê:

+ Sử dụng t test hoặc Mann-Whitney test để tìm sự khác biệt trung bình giữahai nhóm

+ Phân tích tương quan tuyến tính xác định mối tương quan giữa các cặpbiến định lượng trong nghiên cứu

+ Phân tích mô hình phương trình cấu trúc (Structural Equation Model –SEM) bằng phần mềm Mplus 7.31 [76], phân tích dựa trên mô hình lýthuyết ban đầu và số liệu thực tế để kiểm tra tính liên quan của một số biến

dự báo đối với trầm cảm, lo âu và stress của thành viên gia đình namTCMT nhiễm HIV Kỹ thuật và các bước phân tích sẽ trình bày kỹ hơn ởphần Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

- Số liệu sau khi phân tích được trình bày bằng phần mềm Excel, Word.

2.7 Sai số và cách khắc phục

2.7.1 Các sai số có thể gặp trong nghiên cứu

- Sai số chọn mẫu:

 Nam TCMT xác định dựa trên phương pháp chọn mẫu “hòn tuyết lăn” đốitượng giới thiệu đối tượng, các hạt giống được lựa chọn từ các phòngkhám HIV/MMT và từ các nhóm cộng đồng, việc này hạn chế tuyển chọnđược các đối tượng từ các nhóm khác như TCMT trẻ tuổi Bên cạnh đó,việc tuyển chọn đối tượng tiếp theo của các hạt giống được thực hiện vớimức độ khác nhau, có thể khó lấy được nhóm khó tiếp cận.

 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu dựa trên sự đánh giá chủ quan của namTCMT về người hỗ trợ chính, từ đó phát phiếu mời thành viên gia đìnhvào nghiên cứu, trong nhiều trường hợp chỉ mời được thành viên gia đình

có mối quan hệ tốt và các hỗ trợ tinh thần với người bệnh mà bỏ sót nhữngngười có những hỗ trợ khác

- Sai số nhớ lại:

Nghiên cứu sử dụng các thang đo yêu cầu nhớ những khoảng thời giantrong quá khứ có thể khiến đối tượng nghiên cứu nhớ nhầm về sự việc

- Sai số thu thập thông tin:

Đối tượng khai báo sai thông tin, đôi khi xảy ra cường điệu hóa trảinghiệm và những gánh nặng trong cuộc sống với mong muốn nhận đượcnhiều sự quan tâm hơn

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học củatrường Đại học Y Hà Nội xem xét và phê duyệt (QĐ 144/HĐĐĐĐHYHN)ngày 18/7/2014

- Việc tham gia của đối tượng nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện, trước khitham gia đối tượng được phát một giấy mời trong đó có giới thiệu mụcđích và ý nghĩa của nghiên cứu, các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu

sẽ ký vào bản thỏa thuận trước khi trả lời phỏng vấn và được mời sangphòng riêng tại nhà A5 – Đại học Y Hà Nội để phỏng vấn

- Thông tin của đối tượng hoàn toàn được bảo mật, chỉ sử dụng Mã nghiêncứu trong các phiếu điều tra Các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mụcđích nghiên cứu

- Sau khi hoàn thành phỏng vấn, nghiên cứu có khoản thù lao 150.000 VNĐcho đối tượng vì đã sắp xếp thời gian tham gia nghiên cứu

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu của thành viên gia đình nam TCMT nhiễm HIV

Bi u đ 1: T l m i quan h v i nam TCMT nhi m HIVểu đồ 1: Tỷ lệ mối quan hệ với nam TCMT nhiễm HIV ồ 1: Tỷ lệ mối quan hệ với nam TCMT nhiễm HIV ỷ lệ mối quan hệ với nam TCMT nhiễm HIV ệ mối quan hệ với nam TCMT nhiễm HIV ối quan hệ với nam TCMT nhiễm HIV ệ mối quan hệ với nam TCMT nhiễm HIV ới nam TCMT nhiễm HIV ễm HIV

Bố/mẹ Vợ/bạn tình sống chung Anh/chị/em ruột

Họ hàng Vợ/chồng của anh/chị/em ruột Con ruột

Bạn xã hội

Nhận xét:

Trong 146 người tham gia nghiên cứu là “thành viên gia đình” có tới

60 người (41,1%) là vợ/ bạn tình đang sống chung cùng nam TCMT nhiễmHIV Có 40 người (27,4%) người tham gia nghiên cứu là bố/ mẹ trong đó có

35 người là mẹ và 5 người là bố của nam TCMT nhiễm HIV Điều này cũnggiải thích cho việc mẫu nghiên cứu có tỷ lệ cao là nữ giới

Kết quả nghiên cứu cũng có đến 25 người (17,1%) là anh/ chị/ em ruộtcủa nam TCMT nhiễm HIV, nhóm này cũng được đánh giá là có nhiều sự hỗtrợ quan trọng

Bảng 1: Đặc điểm chung của người tham gia nghiên cứu (N = 146)

Median = 40,9