Thực trạng bệnh bàng quang tăng hoạt ở người từ 40 tuổi trở lên tại huyện duy tiên, tỉnh hà nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan

Chẩn đoán hội chứng bàng quang tăng hoạt Theo hiệp hội tiểu không tự chủ quốc tế, chẩn đoán bàng quang tănghoạt khi có sự hiện diện của triệu chứng tiểu gấp, thường đi kèm với tiểunhiều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàng quang tăng hoạt (hay Overactive Bladder - OAB) là khái niệmđược các tác giả P Abram và A.Wein đưa ra lần đầu năm 1997 để chỉ tìnhtrạng rối loạn đi tiểu như tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu không tự chủ,

… đã được loại trừ các nguyên nhân thực thể Năm 2002, Hiệp hội tiểu tự chủquốc tế (International Continent Society - ICS) chính thức chấp nhận sử dụngthuật ngữ bàng quang tăng hoạt và đưa ra những định nghĩa cụ thể về tìnhtrạng bệnh lý này Theo ICS, chẩn đoán BQTH khi có sự hiện diện của triệuchứng tiểu gấp, thường đi kèm với tiểu nhiều lần và tiểu đêm, có hay khôngkèm theo són tiểu Các biểu hiện trên xuất hiện mà không có nhiễm khuẩnđường tiết niệu, không có các tổn thương bệnh lý tại chỗ hoặc không có cáctác nhân chuyển hóa kèm theo có thể gây nên các triệu chứng trên Trong địnhnghĩa này, triệu chứng tiểu gấp là tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán BQTH khi cótriệu chứng tiểu gấp và một trong những triệu chứng còn lại

Theo một nghiên cứu do Steward WF và cộng sự thực hiện năm 2001tiến hành trên 5.204 người trưởng thành tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc bệnh bàngquang tăng hoạt trong cộng đồng là 16,5%, ở nam 16% và nữ 16,9% nhưngkhác nhau về mức độ nặng của bệnh ở hai giới Tỉ lệ mắc và mức độ nghiêmtrọng của BQTH được ghi nhận gia tăng theo tuổi Nghiên cứu EPIC thựchiện tại Canada và 4 nước Châu Âu (Đức, Italia, Thụy Điển và Anh) vào năm

2006, tỷ lệ mắc BQTH của người trưởng thành tại cộng đồng là 11,8%, trong

đó nam chiếm 10,8% nữ 12,8% Một nghiên cứu khác tiến hành tại Châu Á

do ASFU tiến hành năm 2004 ở 11 nước Châu Á tiến hành trên 5.502 phụ nữtrên 18 tuổi, có các triệu chứng tiểu nhiều trên 8 lần/24 giờ, tiểu gấp, són tiểugấp Kết quả cho thấy có tới 53,1 % bị OAB Nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệnày ở Châu Á là 29,9% ở nam giới

Bệnh bàng quan tăng hoạt khá phổ biến trong cộng đồng, tuy không phải

là bệnh nguy hiểm nhưng ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, hoạt độnglàm việc, học tập, vui chơi, giải trí của người bệnh Theo báo cáo NHS BQTHảnh hưởng đến 50 triệu người Châu Âu và Hoa Kỳ Bàng quang tăng hoạtthậm chí là nguyên nhân gián tiếp gây chấn thương do ngã, rối loạn giấc ngủ

vì lý do tiểu đêm, tiểu gấp và tiểu nhiều lần

Việc xác định tỉ lệ mắc BQTH tại cộng đồng có vai trò quan trọng trongxây dựng các biện pháp can thiệp phù hợp giúp phòng ngừa, điều trị căn bệnhnày, giúp giảm thiểu những tác động của bênh gây ra cho người bệnh Hiệntại một số nước Đông Nam Á đã có nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh BQTHtrong cộng đồng được tham khảo rộng rãi trong các Hội nghị niệu khoa Tuynhiên, tại Việt Nam, theo khảo sát của chúng tôi, chưa có nhiều báo cáo dịch

tễ học đưa ra số liệu chính thức về tần suất của bàng quang tăng hoạt tại độngđồng nhất là đối với người trung niên và lớn tuổi, đối tượng hay bị rối loạn

chức năng đường tiết niệu dưới Chính vì vậy, trong khuôn khổ đề tài: “Thực trạng bệnh bàng quang tăng hoạt ở người từ 40 tuổi trở lên tại huyện Duy Tiên, tỉnh Hà Nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan”; với hy vọng cung

cấp số liệu về bệnh bàng quang tăng hoạt ở người từ 40 tuổi re lên trên địabàn cụ thể làm cơ sở tham khảo Nghiên cứu của chúng tôi có hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ mắc và phân bố bệnh bàng quang tăng hoạt của người

từ 40 tuổi trở lên tại huyện Duy Tiên, tỉnh Hà Nam năm 2016

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh bàng quang tăng hoạt ở

người từ 40 tuổi trở lên tại huyện Duy Tiên, tỉnh Hà Nam năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về bàng quang tăng hoạt

Thuật ngữ bàng quang tăng hoạt để chỉ sự rối loạn trong giai đoạn đổđầy nước tiểu của bàng quang Tình trạng bàng quang tăng hoạt là do sự cobóp không tự chủ của cơ bàng quang trong khi bệnh nhân vẫn đang kiềm chếphản xạ đi tiểu

1.1.1 Chẩn đoán hội chứng bàng quang tăng hoạt

Theo hiệp hội tiểu không tự chủ quốc tế, chẩn đoán bàng quang tănghoạt khi có sự hiện diện của triệu chứng tiểu gấp, thường đi kèm với tiểunhiều lần, tiểu đêm, có thể kèm theo són tiểu Các biểu hiện trên mà không

có nhiễm khuẩn tiết niệu, không có các tổn thương tại chỗ và không có cáctác nhân chuyển hóa kèm theo có thể gây nên các triệu chứng trên Trongđịnh nghĩa này triệu chứng tiểu gấp là tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán bàngquang tăng hoạt khi có triệu chứng tiểu gấp kèm theo một trong các triệuchứng còn lại

Hỏi các triệu chứng của bệnh:

Thầy thuốc cần tìm hiểu mức độ cơ bản các triệu chứng của bàng quangtăng hoạt, mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng này đến chất lượng sống vàcác triệu chứng bàng quang của bệnh nhân để đảm bảo rằng các triệu chứngnày không liên quan đến bệnh lý đường tiết niệu dưới

Các triệu chứng bàng quang tăng hoạt gồm

- Tiểu gấp: bệnh nhân than phiền có cảm giác buồn tiểu một cách độtngột, cần phải đi tiểu ngay và rất khó có thể nhịn được (còn tiểu có kiểmsoát) Đây là triệu chứng bắt buộc trong chẩn đoán BQTH

- Tiểu nhiều lần: bệnh nhân tha phiền là phải đi tiểu nhiều lần (trên 8 lần)trong ngày tính từ lúc thức dậy đến lúc đi ngủ

- Tiểu đêm: bệnh nhân than phiền về việc phải thức dậy ban đêm từ mộtlần trở lên để đi tiểu

- Són tiểu gấp: bệnh nhân than phiền tiểu không tự chủ theo sau cảm giáctiểu gấp Chỉ khoảng 50% trường hợp BQTH có triệu chứng tiểu gấp khôngkiểm soát với các biểu hiện: ra nước tiểu ngay khi muốn đi tiểu mà không kịpvào nhà vệ sinh, tiểu dầm khi ngủ, tiểu bất ngờ không kiểm soát hoặc ra nướctiểu trong quần không kiểm soát được vào ban ngày

- Chẩn đoán BQTH khi có triệu chứng tiểu gấp kèm theo một trong sốtriệu chứng còn lại

- Bàng quang tăng hoạt khô (bàng quang tăng hoạt không kèm theo sóntiểu): là dạng lâm sàng của bàng quang tăng hoạt nhưng không có són tiểu gấp

- Bàng quang tăng hoạt ướt (bàng quang tăng hoạt kèm theo són tiểu): làdạng bàng quang tăng hoạt có kèm theo són tiểu gấp

Cần hỏi về các triệu chứng khác của bàng quang như: són tiểu gắng sứcvới biểu hiện chảy nước tiểu ra khi ho, hắt hơi, hoặc vận động gắng sức nhưnâng hoặc kéo vật nặng, tiểu khó, tiểu ngắt quãng, tiểu máu hay bí tiểu đểchẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây triệu chứng rối loạnđường tiểu dưới

1.1.2 Các công cụ chẩn đoán bàng quang tăng hoạt

Do chẩn đoán bàng quang tăng hoạt chỉ dựa vào triệu chứng hỏi bệnhnên việc khai thác những triệu chứng phản hồi của bệnh nhân được xem là rấtquan trọng Triệu chứng bàng quang tăng hoạt thường được định lượng bằngđếm số lần đi tiểu, tiểu gấp, són tiểu gấp Tuy nhiên, bàng quang tăng hoạt làmột tập hợp các triệu chứng phức tạp, và vì thế chúng ta không thể đánh giáđầy đủ triệu chứng bàng quang tăng hoạt chỉ đơn giản bằng cách đếm số lần

Vì thế, đã có những bảng câu hỏi kèm theo chấm điểm cụ thể cho từngcâu hỏi nhằm giúp thuận lợi cho việc đánh giá chẩn đoán, và so sánh hiệu quảđiều trị bàng quang tăng hoạt với các phương pháp khác nhau

1.1.2.1 Bảng câu hỏi của Coyne (2002) OAB q

Coyne lần đầu tiên giới thiệu bộ câu hỏi OAB-q vào năm 2002, sau đóOAB-q được Ủy ban soạn thảo câu hỏi của hiệp hội tiểu không tự chủ Quốc

tế chấp nhận như là một bảng câu hỏi mẫu khi sử dụng đánh giá chẩn đoánbàng quang tăng hoạt Bảng này tập trung khá nhiều câu hỏi đánh giá mức độảnh hưởng của các triệu chứng bàng quang tăng hoạt đến chất lượng sống củangười bệnh

Ban đầu bảng hoàn chỉnh gồm 62 câu hỏi trong đó có 13 câu hỏi đánhgiá các triệu chứng, 4 câu hỏi đánh giá chung và 44 câu hỏi đánh giá mức độảnh hưởng của các triệu chứng bàng quang tăng hoạt đến chất lượng sống củabệnh nhân (ảnh hưởng đến thói quen sinh hoạt hàng ngày, đến hiệu suất côngviệc, hoạt động xã hội, đi du lịch, giấc ngủ, hoạt động tình dục…) Sau đó bộcâu hỏi được rút ngắn xuống còn 33 câu với 8 câu đánh giá về triệu chứng, 25câu đánh giá về ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh Mỗi câu hỏibệnh nhân sẽ có 6 lựa chọn để trả lời tùy thuộc vào mức độ bệnh nhân cảmnhận được: không bao giờ, một ít, thỉnh thoảng, khá nhiều lần, nhiều lần, rấtnhiều lần và được cho điểm từ 1 đến 6 lần lượt theo thứ tự như trên

1.1.2.2 Bảng câu hỏi của Homma (2006) OABSS

Năm 2006 Homma tác giả người Nhật Bản đã giới thiệu bảng câu hỏiđánh giá bàng quang tăng hoạt dựa vào 4 triệu chứng bao gồm: tiểu nhiều lầnvào ban ngày, tiểu nhiều lần vào ban đêm, tiểu gấp và són tiểu gấp Mỗi triệuchứng được phân chia thành các mức độ cụ thể để tính điểm Cách phân chiamức độ để tính điểm của Homma dựa vào kết quả nghiên cứu dịch tễ học vềmức độ ảnh hưởng của triệu chứng bàng quang tăng hoạt đến chất lượng sống

của người bệnh Do đó bộ câu hỏi đánh giá bàng quang tăng hoạt của tác giácHomma có các thang điểm không giống nhau: triệu chứng đi tiểu nhiều lầnban ngày chịa làm 3 mức độ từ nhẹ đến nặng, có điểm từ 0 đến 2 điểm; triệuchứng tiểu nhiều lần vào ban đêm chia thành 4 mức độ , nhẹ nhất là 0 điểm,nặng nhất là 3 điểm; triệu chứng tiểu gấp và són tiểu gấp đều được chia 6 mức

từ nhẹ nhất là 0 điểm đến nặng nhất là 5 điểm

1.1.2.3 Bảng câu hỏi của Blaivas (2007) OABSS

Năm 2007 Blaivas đăng trên tạp chí niệu khoa (The Journal ofUrology) đã giới thiệu bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng bàng quang tăng hoạtcũng lấy tên OABSS Cấu trúc bộ câu hỏi của tác giá Blaivas gồm 7 câu hỏi,các câu trả lời được chia thành 5 mức độ và được tính điểm từ 0-4 Các câuhỏi đánh giá các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt gồm 1 câu hỏi khảo sáttriệu chứng tiểu nhiều lần, 1 câu hỏi khảo sát triệu chứng tiểu đêm, 3 câu hỏi

về triệu chứng tiểu gấp và 1 câu hỏi đánh giá són tiểu gấp và 1 câu hỏi đánhgiá mức độ ảnh hưởng của tình trạng tiểu không tự chủ

Bảng câu hỏi của Coyne 2002 OAB-q có ưu điểm giúp chẩn đoánBQTH đầu tiên được công bố và được Hiệp hội tiểu không tự chủ Quốc tếchấp nhận Tuy nhiên bộ công cụ này dài với rất nhiều câu hỏi mặc dù tác giả

đã rút ngắn xuống một nửa xong vẫn gặp nhiều khó khăn trong đánh giá chẩnđoán như mất nhiều thời gian để hoàn thành, nhiều câu hỏi mang tính đínhtính, không có định nghĩa rõ ràng, khiễn ngưới bệnh khó hiểu Chính vì vậy

mà bộ câu hỏi của Coyen ngày càng ít được ứng dụng vào thực tế khi đánhgiá chẩn đoán bàng quang tăng hoạt Nhận định này cũng tương đồng vớinhận định của một số tác giả trên thế giới như của Lin, Chou năm 2009, chorằng bộ câu hỏi OAB-q của Coyen khó định nghĩa và giải thích cho bệnhnhân hiểu các câu trả lời để đánh giá chính xác và đồng nhất giữa các bệnhnhân

Trong khi đó bộ cung cụ để chẩn đoán bàng quang tăng hoạt củaBlaivas OABSS được xây dựng và áp dụng chủ yếu cho người Châu Âu, chưa

có nhiều nghiên ở các nước châu Á cứu áp dụng bộ câu hỏi này Sự khác nhau

về văn hóa, chủng tộc và kích thước của người Châu Âu, do đó theo nhậnđịnh của chúng tôi, bảng câu hỏi OABSS cần phải được nghiên cứu hiệuchỉnh cho phù hợp với văn hóa, tính cách và đặc điểm của người châu Á

Trong khi đó bộ công cụ đánh giá chẩn đoán bàng quang tăng hoạt củaHomma là bộ câu hỏi OABSS có các câu hỏi được định nghĩa chính xác, rõràng và dễ hiểu.Tác giả Homma đã tiến hành so sánh độ nhạy cảm củaOABSS và nhật ký đi tiểu (một công cụ quan trọng trong việc theo dõi, đánhgiá và chẩn đoán bàng quang tăng hoạt trên lâm sàng) trong việc đánh giá cáctriệu chứng bàng quang tăng hoạt trước và sau điều trị cho bệnh nhân bằngthuốc kháng muscarinic Tác giả đã chứng minh có mối liên quan khá chặtchẽ (hệ số Kappa = 0,33-0,8) và có hệ số tương quan cao (Spearman’rho ≥0,05)giữa các câu hỏi đánh giá trong bộ câu hỏi OABSS và các biến tườngứng trong nhật ký đi tiểu trước điều trị và sau điều trị 12 tuần Tác giảHomma đã đưa ra kết luận rằng, OABSS có độ nhạy cao trong việc chẩn đoán

và đánh giá hiệu quả điều trị Trong khi thực hiện phỏng vấn bộ câu hỏiOABSS của Homma đơn giản và phù hợp hơn cho việc sàng lọc bệnh bàngquang tăng hoạt tại cộng đồng so với nhật ký đi tiểu phải theo dõi ít nhất 3ngày vốn phù hợp hơn cho chẩn đoán trong các bệnh viện Chính vì sự đơngiản, dễ thực hiện tại cộng đồng và độ tin cậy cao, bộ cậu hỏi OABSS củaHomma phù hợp hơn cho việc đánh giá, chẩn đoán sàng lọc bệnh nhân tạicộng đồng hơn việc sử dụng nhật ký đi tiểu

Bộ câu hỏi OABSS của Homma đã được Hiệp hội bàng quang thầnkinh của Nhật Bản chấp thuận như là một công cụ đánh giá đơn giản và hiệuquả bàng quang tăng hoạt trong các nghiên cứu, nhất là nghiên cứu dịch tễ

học tại cộng đồng Đã có những nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi OABSS củaHomma đăng trên các tạp chí có uy tín và được nhiều quốc gia khu vực châu

Á dịch ra các thứ tiếng để áp dụng như: Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kong,Trung Quốc, Malaysia Các tác giả này cũng có chung nhận định là bộ công

cụ này có tính đặc hiệu cao trong việc đánh giá các triệu chứng của bàngquang tăng hoạt Bộ câu hỏi của Homma là rất đơn giản nên đặc biệt hấp dẫn,hữu ích và khả thi để áp dụng vào chẩn đoán, sàng lọc bệnh nhân bàng quangtăng hoạt tại cộng đồng mà không kém nhiều thời gian và nhân lực Tại ViệtNam, theo khảo sát của chúng tôi, mặc dù chưa có báo cáo nào được đăng tải

sử dụng bộ câu hỏi của Homma trong việc đánh giá và chẩn đoán bàng quangtăng hoạt, nhưng đã có những cơ sở chuyên khoa áp dụng vào lâm sàng đểchẩn đoán bàng quang tăng hoạt Bên cạnh đó, tại hội nghị Thận học- tiết niệutoàn quốc diễn ra tại Quảng Bình năm 2014, có có sự đồng thuận cho việckhuyến cáo sử dụng bộ câu hỏi OABSS của Homma trong việc chẩn đoánbàng quang tăng hoạt ở Việt Nam

Việt Nam cũng là nước châu Á, gần gũi nhau về địa lý, văn hóa, thể trạngvới một số quốc gia đã nghiên cứu và áp dụng bộ câu hỏi của Homma trongchẩn đoán, sàng lọc bênh lý bàng quang tăng hoạt Bộ công cụ này đánh giákhánh quan, chính xác các triệu chứng bàng quang tăng hoạt ở bệnh nhân tại địabàn nhiên cứu Vì vậy chúng tôi lựa chọn sử dụng bộ câu hỏi OABSS củaHomma vào trong nghiên cứu của chúng tôi Bộ công cụ này duợc dịch sangtiếng Việt với sự cho phép sử dụng bản quyền của Giáo sư Homma và đã đuợcthử nghiệm, chỉnh sửa dể phù hợp với văn phong tiếng Việt cho dễ hiểu hơn

1.1.3 Dịch tễ học và tần suất mắc bệnh bàng quang tăng hoạt

Năm 2009, ở Mỹ W Cheung, tiến hành nghiên cứu phỏng vấn 325 ngườitham gia với độ tuổi 18-97, có 311 người hoàn tất bộ câu hỏi Kết quả chothấy có 53,2% phụ nữ tiền mãn kinh và 44,3% phụ nữ sau mãn kinh bị bàng

quang tăng hoạt Trong đó phụ nữ tiền mãn kinh có tỷ lệ bàng quang tănghoạt thể hỗn hợp cao hơn sau mãn kinh với tỷ lệ 64,4% và 52,1% Phụ nữ saumãn kinh có tỷ lệ bàng quang tăng hoạt có cảm giác tiểu gấp cao hơn thể rỉtiểu gấp với 18,8% và 10,2% Kết quả này cũng cho thấy bàng quang tănghoạt tăng cao có ý nghĩa ở nhóm phụ nữ tiền mãn kinh có chứng béo phì Năm 2011 cũng ở Mỹ Karin S Coyne và công sự tiến hành nghiên cứu ởnam và nữ từ 40 tuổi trở lên từ nghiên cứu dịch tễ học triệu chứng đường tiếtniệu dưới (EpiLUTS) Kết quả cho thấy tỷ lệ triệu chứng bàng quang tănghoạt không xuất hiện thường xuyên ở nam là 27,2% và 43,1% ở nữ trong khi

tỷ lệ này là 15,8% ở nam và 32,6% ở nữ có triệu chứng bàng quang tăng hoạtxuất hiện thường xuyên

Năm 2015, Malaysia, Ahmad SM và cộng sự tiến hành nghiên cứu tỷ lệbàng quang tăng hoạt ở 573 bệnh nhân nữ đến khám tại phòng khám sản phụkhoa trong vòng 6 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ bàng quang tăng hoạt chiếm19,1% Trong đó những phụ nữ có tiền sử đẻ thai to, sa sinh dục có tỷ lệ bịbàng quang tăng hoạt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không cótiền sử Hơn một nửa số bệnh nhân có triệu chứng bàng quang tăng hoạt làkhông được điều trị, họ cho rằng việc điều trị không cần thiết

Năm 2016, tại Trung Quốc, Fang An tiến hành nghiên cứu trên 2.161người tham gia trả lời câu hỏi, có 86,4% hoàn thành trả lời với độ tuổi 18-97tuổi Tỷ lệ bàng quang tăng hoạt 8,8% (191/2161) trong đó tỷ lệ nữ giới trên 50tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn (p<0,05) Ngoài ra, tỷ lệ bàng quang tăng hoạt ởnhững phụ nữ bị sa sinh dục cao hơn 25,8% so với 8,6% nhóm bệnh nhân nữkhông bị sa sinh dục, (p<0,05) Nghiên cứu cũng chỉ ra tuổi và sa sinh dục làyếu tố làm tăng nguy cơ bị bàng quang tăng hoạt với lần lượt (OR=1,504, 95%CI=1,072–2,111) và (OR=2,512, 95% CI=1,109–5,688) Nghiên cứu cũng chỉ

ra các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt như tiểu gấp, tiểu nhiều lần, sóntiểu gấp, tiểu đêm có ảnh hưởng tới chất lượng sống của người bệnh

Năm 2008, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,9 tỷ người gặp phải ítnhất 1 triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới Con số này còn có nguy cơ tănglên 2,1 tỉ người tương ứng 9,3% dân số thế giới vào năm 2013, và 2,3 tỉ ngườivào năm 2018 Các triệu chứng này được dự đoán là xuất hiện ở phụ nữ nhiềuhơn ở nam giớ, cụ thể năm 2008 là 46,3% so với 44,1%, năm 2013 là 46,5%

so với 44,4% và năm 2018 là 46,8% so với 44,7%

1.1.4 Nghiên cứu về chức năng bàng quang

Chức năng bàng quang có liên quan mật thiết đến số lượng và loại nướcuống vào Khi uống quá nhiều nước cũng có thể gây ra các triệu chứng tiểugấp giống như hội chứng bàng quang tăng hoạt Các triệu chứng có thể nặnglên do dùng đồ uống có caffein (trà, cà phê, coca cola) hoặc do uống rượu bia

Vì vậy, cần khai thác kỹ thói quen uống nước của người bệnh và yêu cầubệnh nhân theo dõi cụ thể như sau:

- Loại nước gì bệnh nhân thường hay uống

- Số lượng nước uống trung bình mỗi ngày là bao nhiêu

- Số lần đi tiểu trong ngày, số lần đi tiểu vào ban đêm

- Số lượng nước tiểu mỗi lần đi là bao nhiêu

Nếu bệnh nhân không theo dõi được thì có thể sử dụng nhật ký đi tiểu.Nhật ký đi tiểu có thể được sử dụng để ghi nhân những dữ liệu và đánh giá cảhai rối loạn tiểu gấp và són tiểu gấp Việc theo dõi nhật ký đi tiểu trong 3ngày là một bước đầu tiên quan trọng để bắt đầ một quá trình thay đổi hành viđiều trị bàng quang tăng hoạt Tần số đi tiểu khác nhau giữa các bệnh nhân.Trong cộng đồng người trưởng thành khỏe mạnh, tần số đi tiểu trung bình là 6lần/ngày hay khoảng cánh giữa các lần đi tiểu là 3-4 giờ

Cũng cần phải loại trừ nguyên nhân gây đi tiểu nhiều do thuốc bằngcách hỏi xem bệnh nhân có đang phải sử dụng thuốc gì hay không Một sốthuốc tây cũng như thuốc đông y có thể gây đi tiểu nhiều lần như lợi tiểu râu

ngô, bông má đề…và một số thuốc khác như: thuốc lợi tiểu, thuốc chông trầmcảm, thuốc chống tăng huyết áp, thuốc ngủ, thuốc an thần, ma túy và cácthuốc giảm đau.

1.1.5 Nghiên cứu về tiền sử bệnh

Cần khai thác các bệnh phối hợp vì chúng có thể ảnh hưởng trực tiếpđến chức năng của bàng quang gây nên các triệu chứng đường tiết niệu dưới.Các bệnh thường phối hợp với bàng quang tăng hoạt như:

 Các bệnh về thần kinh như: đột quỵ, bệnh parkinson, bênh xơcứng cột bên teo cơ và tổn thương tủy sống

 Các bệnh lý nội khoa mạn tính như: các nguyên nhân gây hạnchế vận động do tai biến mạch máu não, bệnh tiểu đường cơ biến chứng, cácrối loạn đại tiện (ỉa đùn hoặc táo bón), đau khung chậu mạn tính, tiền sửnhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, đái máu đại thể, bệnh tăng nhãn áp góc đóng,bệnh suy giảm nhận thức…, tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và tia xạ vùngkhung chậu

1.1.6 Điều trị bàng quang tăng hoạt

Nguyên tắc: kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc, ưutiên áp dụng các biện pháp không dùng thuốc đơn giản, dễ áp dụng, ít tốn kém

và triển khai được trên phạm vi cộng đồng Nếu các biện pháp trên khônghiệu quả mới sử dụng thuốc, các biện pháp can thiệp có xâm lấn và thường ưutiên sử dụng các biện pháp xâm lấn tối thiểu trước

Mục tiêu điều trị: cải thiện triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểuđêm nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân, phòng ngừa hậu quả doBQTH gây ra như ngã gãy xương, tai biến mạch máu não…

1.1.6.1 Bước điều trị thứ nhất: các biện pháp can thiệp hành vi

Các liệu pháp can thiệp hành vi đơn thuần hoặc kết hợp với điều trịbằng thuốc kháng muscarinic, được xem là bước điều trị trước tiên choBQTH

a) Hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp điều chỉnh thói quen đi tiểu, tập luyện bàng quang và điều chỉnh lối sống

- Giáo dục cho bệnh nhân hiểu thế nàolà bàng quang có chức năngbình thường và thế nào là bất thường Đây là cơ sở để bệnh nhân nhận thức

và thực hiện tốt những bài hướng dẫn về thay đổi thói quen đi tiểu, tập luyệnbàng quang và thay đổi lối sống nhằm mục tiêu đưa chức năng bàng quangtrở về sinh lý bình thường

- Hướng dẫn bệnh nhân viết “nhật ký đi tiểu” Nḥât ký đi tiểu là cơ sở

dữ liệu để bác sĩ cũng như bệnh nhân nhận biết mức độ và dạng thức củaBQTH, hướng mục tiêu điều trị nhằm làm giảm triệu chứng, và về sau giúptheo dõi sự tiến bộ, hiệu quả điều trị Mẫu nhật ký đi tiểu đơn giản, ghi lạithời điểm đi tiểu tự chủ và thời điểm bị són tiểu gấp, hoặc ghi thêm cả thờiđiểm mắc tiểu gấp, mức độ của triệu chứng tiểu gấp, lượng nước tiểu củamỗi lần đi tiểu, ghi nhận thời điểm, loại và lượng nước uống vào Nhật ký đitiểu nên thực hiện từ 3 – 7 ngày để đảm bảo kết quả có giá trị Ghi chú càngnhiều thì có càng nhiều dữ kiện để bác sĩ xem xét nguyên nhân và đưa ranhững tư vấn chi tiết hơn cho bệnh nhân

- Tập đi tiểu theo giờ: Nhiều bệnh nhân cứ cố đi tiểu nhiều lần đểtránh bị són tiểu mà không có ý thức về việc thói quen đi tiểu nhiều lần cóthể làm nặng hơn tình trạng bệnh Nên lập kế hoạch để bệnh nhân dần tập đitiểu theo giờ, tập kìm nén cảm giác mắc tiểu nếu chưa đến thời gian quyđịnh Hướng dẫn bệnh nhân khoảng thời gian thích hợp giữa 2 lần đi tiểu là

3 – 4 giờ, và không nhất thiết cứ phải đi tiểu mỗi khi có cảm giác khác lạtrong bàng quang Việc quy định giờ cũng nên uyển chuyển: tùy theo dungtích chứa đựng của bàng quang, lượng nước uống hàng ngày, loại công việc,nhiệt độ của môi trường làm việc, cự ly và sự thuận lợi của nhà vệ sinh của mỗi cá nhân

- Điều chỉnh chế độ ăn uống: Một số thức ăn và thức uống có tính lợitiểu hoặc gây kích thích bàng quang Các loại nên kiêng dùng là caffein, biarượu, thức uống có đường, Chất thường được nhắc đến là caffein, vì có rấtnhiều người nghiện uống cà phê Nhiều thực phẩm có chứa caffein, và đánglưu ý là có hơn 1000 loại thuốc tây loại không cần kê toa (OTC) trong thànhphần có chứa caffein Caffein vừa có tính lợi tiểu, vừa làm tăng sức co bóp

cơ bàng quang, vừa làm tăng kích thích bàng quang Khuyên bệnh nhândùng những loại thay thế không chứa caffein Trong trường hợp khó bỏđược, bệnh nhân không nên uống quá 200mg/ngày, tức là không quá 2 ly càphê mỗi ngày, để hạn chế các triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần

- Điều chỉnh lượng nước uống: Uống nước qúa nhiều sinh ra lượng tiểunhiều dẫn đến tiểu nhiều lần, uống nước quá ít sinh ra tăng nồng độ nướctiểu dẫn đến kích thích niêm mạc bàng quang gây tiểu gấp và là điều kiệnthuận lợi sinh ra nhiễm trùng tiết niệu Lượng nước uống cần thiết hàngngày trung bình khoảng 1.500 – 2.000 ml hay 30ml/kg thể trọng Cần biếtlượng nước uống vào thường ngày của bệnh nhân Cần điều chỉnh lượngnước uống vào của bệnh nhân theo điều kiện làm việc và sinh hoạt của bệnhnhân Như thế cần giảm lượng nước uống vào nếu bệnh nhân uống quánhiều mức cần thiết Những bệnh nhân bị tiểu đêm nên hạn chế uống nướcsau 6 giờ tối, hoặc từ 3 – 4 tiếng trước khi ngủ

- Kiểm soát thể trọng: Béo phì (BMI ≥ 30) làm tăng áp lực trong bụng,

đè ép lên bàng quang và đáy chậu, làm nặng hơn các triệu chứng của BQTH

và tiểu không kiểm soát Vì thế, giảm cân là một biện pháp quan trọng nhằmcải thiện tình trạng BQTH

- Chống táo bón: Táo bón mạn tính là yếu tố nguy cơ của BQTH Tỷ lệ

bị táo bón cao hơn ở những người bị BQTH so với không bị BQTH, cả ở nam

và nữ Táo bón nặng ở phụ nữ có thể do hậu quả của rối loạn chức năng thần

kinh vùng đáy chậu Làm giảm táo bón có thể giúp cải thiện các triệu chứngtiểu gấp và tiểu nhiều lần Ăn nhiều chất xơ, gia tăng lượng nước uống vàovừa phải, lập thời gian biểu đi đại tiện kết hợp với chương trình tập ruột nhằm

để việc đi cầu có điều độ nhằm làm giảm nhẹ tình trạng táo bón

- Ngưng hút thuốc lá: Hút thuốc lá có liên quan mật thiết với triệuchứng đường tiết niệu dưới ở nam giới và với tiểu gấp và són tiểu gấp ở nữgiới Sự liên quan trên càng gia tăng ở người hút thuốc lá kinh niên dothường bị ho nhiều làm tăng áp lực bụng

b) Các kỹ thuật tập luyện

- Tập kìm nén và kiểm soát tiểu gấp: Bệnh nhân bị tiểu gấp hay tiểu gấpkhông kiểm soát có khuynh hướng vội vã chạy vào nhà vệ sinh khi có cảmgiác mắc tiểu Bác sĩ cần giải thích cho bệnh nhân không nên làm như thế, vìchạy vội làm tăng áp lực trong bụng, dễ kích thích bàng quang co bóp nêncàng làm trầm trọng thêm triệu chứng Nên khuyên bệnh nhân khoan vộichạy đi tiểu mà ở lại vị trí, hướng dẫn cho bệnh nhân các phương pháp cănbản để tập kìm nén khi xuất hiện cảm giác mắc tiểu gấp

Ngồi xuống nếu được, hít thở sâu và thư giãn;

Làm xao lãng cảm giác muốn tiểu (chẳng hạn như tập trung chơi ô sắpchữ, hoặc suy nghĩ về việc khác, hoặc đếm số thứ tự từ 1 đến 100 );

Chủ động co thắt cơ đáy chậu (hoặc co thắt mạnh và nhanh 5 – 6 lần,hoặc co thắt vừa phải và giữ 10 giây)

Ý nghĩa của việc co thắt cơ đáy chậu là ngăn chặn sự dãn nở cơ thắttrong niệu đạo, tránh nước tiểu đi xuống đoạn đầu niệu đạo làm kích thích

cơ chóp bàng quang Nếu bệnh nhân chưa biết co thắt cơ đáy chậu thì xemcách tập cơ đáy chậu ở phần sau

- Tập luyện bàng quang: Là áp dụng các biện pháp kìm nén đi tiểu nêutrên kết hợp với theo dõi trên nhật ký đi tiểu, để từ từ kéo dài khoảng thời

gian giữa 2 lần đi tiểu Có thể lúc đầu bệnh nhân phải đi tiểu mỗi 30 – 60phút, sau đó tập kéo dài thêm mỗi 15 – 30 phút mỗi 1 -2 tuần, để dần dần đạtmục tiêu giữ được 3 – 4 giờ Theo y văn thì cần thực hiện các biện pháp tậpkìm nén và tập bàng quang ít nhất 6 tuần để thấy hiệu quả Tập co thắt cơ sànchậu Tập cơ sàn chậu là một trong những biện pháp chính điều trị tiểu khôngkiểm soát gắng sức do suy yếu sàn chậu Trong BQTH, tập cơ đáy chậu có ýnghĩa nhằm hỗ trợ việc kìm nén đi tiểu để điều trị tình trạng tiểu gấp hay tiểugấp không kiểm soát Có 3 phương pháp tập luyện tăng dần theo mức độ, tùythuộc vào khả năng và thời gian của mỗi bệnh nhân cũng như trang bị và mức

độ được đào tạo của cơ sở y tế Nhìn chung, khoảng thời gian cần thiết tập đểviệc tập cơ đáy chậu đem lại hiệu quả tối thiểu là 3 tháng

o Bệnh nhân tự tập, bằng cách hướng dẫn cho họ cách tự co thắt cơ đáychậu kiểu như thót hậu môn để tránh xì hơi khi trung tiện hay thót cơ để ngắtcục phân khi đang đi cầu (cho cả nam và nữ giới), hoặc kiểu như tưởngtượng đang ngồi trong chậu nước cố gắng thót cơ đáy chậu để hút và giữnước vào trong âm đạo đối với nữ giới Lưu ý khi tập co thắt hậu môn hay

âm đạo thì cố gắng không gồng cơ vùng bụng hay cơ vùng chân Các tác giảkhác nhau trình bày thời lượng tập khác nhau Cách thông dụng nhất là tậpmỗi ngày 3 đợt, mỗi đợt khoảng 15 lần, mỗi lần thót cơ khoảng 10 giây vànghỉ khoảng 10 giây

o Tập theo phương pháp Kegel: Phương pháp tập luyện làm tăng trươnglực và sức co bóp cơ đáy chậu được bác sĩ sản khoa Arnold Kegel đề ra từnăm 1948 Dụng cụ nguyên thủy làm bằng ống nhựa có bong bóng cao suđặt trong âm đạo, nối với cột đo áp lực nước nhằm theo dõi được sức cơ sànchậu khi tập Sau này, với sự tiến bộ của kỹ thuật, nhiều dụng cụ mới đượcchế tạo phỏng theo kiểu nguyên thủy của Kegel Nếu không có áp kế, vẫn cóthể tập cơ sàn chậu theo nguyên tắc của Kegel Đơn giản nhất là chính ngón

tay của điều dưỡng tập vật lý trị liệu đặt trong âm đạo nữ hoặc hậu môn nam

để cảm nhận có sự siết lại và nâng lên của cơ đáy chậu Một dụng cụ khác làthanh tạ bằng thép không rỉ với đầu tạ có đường kính khoảng 24mm đặt vàgiữa trong âm đạo để bệnh nhân tập và tự cảm nhận sự siết của cơ sàn chậutrên dụng cụ này

o Dùng máy tập cơ sàn chậu: Các loại máy hiện nay thường kết hợp vớikích thích điện Đặt probe có điện cực trong âm đạo nữ hay trong hậu mônnam Kích thích điện sẽ làm co thắt thụ động cơ sàn chậu (gồm cả cơ thắtniệu đạo và cơ thắt hậu môn), vừa làm gia tăng sức cơ, vừa làm cho bệnhnhân cảm nhận được vị trí của cơ thắt Một điện cực khác được dán lên bụng

để lưu ý bệnh nhân không được gồng bụng mỗi khi tập co thắt cơ sàn chậu.Kết hợp với tập cơ sàn chậu mà sức cơ sẽ hiện lên màn hình để bệnh theodõi và đánh giá được hiệu quả của tập luyện Tần suất tập là từ mỗi ngàymột lần đến mỗi tuần một lần tùy theo tác giả, mỗi lần khoảng 20 phút kíchthích điện và khoảng 20 phút tập co thắt cơ đáy chậu Những ngày không tậpbằng máy có thể kết hợp tập sàn chậu bằng 2 phương pháp nêu trên

1.1.6.2 Bước điều trị thứ hai: Các biện pháp dùng thuốc

a) Các thuốc kháng muscarinics

Hiện nay thuốc nhóm kháng muscarinics là loại được ưu tiên chọn lựatrong điều trị bàng quang tăng hoạt [18] [30] Thụ thể muscarin bao gồmnăm phân nhóm, M1-M5, và được tìm thấy ở bàng quang Các thụ thể M3chịu trách nhiệm chính về sự co bóp đi tiểu bình thường của bàng quang[30] Thuốc kháng muscarinics hoạt động bằng cách ngăn chặn các thụ thểmuscarin trên cơ chóp do đó giảm khả năng co thắt của bàng quang [30].Các thuốc kháng muscarinics có thể được chia thành hai nhóm chính:

- Không chọn lọc với tất cả thụ thể muscarin

- Chọn lọc nhiều hơn cho thụ thể muscarin M2 và M3

b) Một số loại thuốc khác

- Estrogen đặt âm đạo có thể làm cải thiện chủ quan các triệu chứngcủa hội chứng bàng quang tăng hoạt [LE2, GRB (Oxford)]

- Một số thuốc khác có tác dụng kháng cholinergic cũng đã đượcnghiên cứu điều trị bàng quang tăng hoạt Thuốc chống trầm cảm nhóm bavòng như imipramine và amitryptyline đã được sử dụng bàng quang hoạtđộng quá mức Tuy nhiên tác dụng kháng cholinergic của nhóm này yếu

- Botulinum toxin type A được sử dụng trong trường hợp điều trị bằngcác thuốc kháng cholinergic không còn tác dụng

1.1.6.3 Bước điều trị thứ ba: khi kháng thuốc

- Tiêm Onabotulinumtoxin A vào bàng quang

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh bàng quang tăng hoạt

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh bàng quang tăng hoạt, bao gồm cảnhững yếu tố có thể khắc phục và những yếu tố không thể khắc phục được như:

- Tuổi: mối liên quan giữa tuổi và bệnh bàng quang tăng hoạt đã đượcghi nhận rộng rãi Ở độ tuổi càng cao, tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng củabệnh bàng quang tăng hoạt càng cao Tuy nhiên, không thể coi bàng quangtăng hoạt như một phần bình thường của sự lão hóa

- Giới: sự ảnh hưởng của giới tính lên bệnh bàng quang tăng hoạt hiệncòn chưa rõ ràng Một số nghiên cứu chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới nhưng không có sự thống nhất là giới nào

có nguy cơ mắc cao hơn Một số nghiên cứu khác lại không cho thấy sự khácbiệt này

- BMI: béo phì (BMI>30) làm tăng áp lực trong bụng, đè ép lên bàngquang và đáy chậu, làm nặng hơn các triệu chứng của BQTH và tiểu khôngkiểm soát

- Tình trạng táo bón: táo bón mạn tính là yếu tố nguy cơ của bàngquang tăng hoạt Tỉ lệ táo bón cao hơn ở những người bị BQTH so với không

bị BQTH cả ở nam và nữ Táo bón nặng ở nữ giới có thể do hậu quả của rốiloạn chức năng thần kinh vùng đáy chậu

- Tình trạng dùng đồ uống có cồn, café: một số đồ uống có tính lợi tiểuhoặc gây kích thích bàng quang Cafein vừa có tính lợi tiểu vừa làm tăng sức

co bóp cơ bàng quang, vừa làm tăng kích thích bàng quang

Hiện nay, các đặc tính hóa học và dược lý của caffein trimethylxanthine) đối với hệ thần kinh đã được nghiên cứu kỹ lưỡng Tácdụng tăng khả năng kích thích của tủy sống và giảm tái hấp thu các chất điệngiải trong ống thận của caffein có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiểukhông kiểm soát Sự kích thích quá mức cấu trúc lưới gây ra bởi một sốlượng lớn các phân tử caffein cũng là một trong những cơ chế của triệuchứng BQTH Một cơ chế có thể khác là caffein làm tăng hình thành và bàitiết nước tiểu thứ sinh Thể tích nước tiểu tăng lên làm tăng tải trọng lên thụthể muscarinic của bàng quang Ở một giai đoạn nhất định, tình trạng thiếuhụt hoặc giảm nhạy cảm trên thụ thể muscarinic ở người có tuổi làm bàngquang mất khả năng phản ứng với lượng nước tiểu tăng thêm, dẫn đến xuấthiện triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần và đôi khi có són tiểu gấp

(1,3,7 Tình trạng hút thuốc lá/thuốc lào: hút thuốc có liên quan mật thiết vớitriệu chứng đường tiết niệu dưới ở nam giới và với tiểu gấp và són tiểu gấp ở

nữ giới Sự liên quan trên càng gia tăng ở người hút thuốc lá kinh niên do bị

ho nhiều làm tăng áp lực bụng

- Ở phụ nữ, tình trạng tiền mãn kinh và mãn kinh có làm tăng nguy cơmắc bệnh bàng quang tăng hoạt cả về tỉ lệ mắc lẫn mức độ nghiêm trọng củabệnh

1.3 Tình hình nghiên cứu về bệnh bàng quang tăng hoạt

1.3.1 Thực trạng bàng quang tăng hoạt trên thế giới

Tuổi càng cao tỷ lệ mắc bàng quang tăng hoạt càng nhiều ở cả hai giới,tăng gấp 1,3 lần sau 40 tuổi và 2,1 lần sau 70 tuổi Theo các chuyên gianghiên cứu cho thấy tỷ lệ bàng quang tăng hoạt ở các nước châu Âu là 16,6%,

và tỷ lệ giữa nam và nữ là như nhau ; Hoa Kì là 16,5%, khác nhau về mức độnặng của bệnh ở hai giới Châu Á là 53,1%

Thực trạng bàng quang tăng hoạt cụ thể theo khu vực trên thế giới

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

ở các nướcchâu Âu như:

Pháp, Đức, Ý,Tây Ban Nha

và Thụy Điển

16.776 nam và nữ

> 40 tuổi với cáctiêu chuẩn tiểutrên 8 lần/ngày,

có tiểu gấp và sóntiểu gấp

nữ ngang nhau, tăngtheo tuổi ở cả haigiới Trong đó tiểunhiều lần 85%, tiểugấp 54%, són tiểu gấp36%; riêng són tiểugấp ở nữ chiếm tỷ lệcao hơn nam, cáctriệu chứng khácgiống nhau ở hai giới

2 Stewart WF Nghiên cứu Nghiên cứu cắt Tỷ lệ BQTH 16,5%,

độ tuổi từ 18 trởlên.

ở nam là 16%, nữ16,9% nhưng khácnhau về mức độ năngcủa bệnh ở hai giới.Tần suất bệnh tăngtheo tuổi từ 2-19% ở

nữ và 0,3-8,9% ởnam Trong đóBQTH ướt chiếm6,1% nữ 9,3% caohơn nam 2,6%, và45% són tiểu thể hỗnhợp; 10,4% BQTHkhô trong đó nữ7,6% thấp hơn nam13,4% Nghiên cứucũng cho thấy nhiễmkhuẩn tiết niệu làmtăng tỷ lệ tiểu gấp vàsón tiểu gấp ở nữ,trong khi nam có phìđại tiền liệt tuyến lạilàm tăng tỷ lệ tiểugấp có và không cókèm theo són tiểugấp Có mối liênquan giữa chỉ số khối

cơ thể BMI với việclàm tăng tần suấtmắc bàng quang tănghoạt ở nữ, trong khikhông có mối liên hệnào ở nam

3 Vaughan và

Nghiên cứuđược tiến hành

phỏng vấn 6.000

Tiểu gấp ở nam54,2%, nữ 56,9%,

(2011) ở Phần Lan người có độ tuổi

từ 18-79 nhằmkhảo sát mức độảnh hưởng củaBQTH đến chấtlượng sống Khảosát 2 tiêu chỉ: tầnsuất đi tiểu vàmức độ ảnhhưởng, kết quả có62,4% ngườiđồng ý trả lời

són tiểu gấp ở nam10,7%, nữ là 25,7%.Kết quả nghiên cứucũng cho thấy chỉ 1/7người trả lời có tiểugấp và dưới 1/3người có són tiểu gấpcho rằng có ảnhhưởng đến chấtlượng sống từ trungbình đến nặng Chỉ

có những người cótiểu gấp nặng hoặckèm theo són tiểugấp mới cho rằng họ

bị ảnh hưởng đếnchất lượng sống

11 nước châuÁ

Tiến hành nghiêncứu mô tả cắtngang 5.502 phụ

nữ từ 18 tuổi trởlên, có các triểuchứng tiểu nhiềulần≥ 8 lần/ngày,tiểu gấp, són tiểugấp

Kết quả: tỷ lệ BQTH53,1%, chủ yếu làtiểu gấp 65,4%, tiểunhiều lần 55,4%, sóntiểu gấp chiếm21,4% Trong đó có21,1% bệnh nhânthấy bị ảnh hưởngnhiều cần được điềutrị Tấn suất bệnhtăng theo tuổi vàngười có tiền sử giađình rối loạn đi tiểulàm tăng nguy cơ gấp1,6 lần Nghiên cứucho thấy tỷ lệ dânthành thị bị cao hơn1,2 lần dân nông thôn

5 Hashim H, và

Tiến hànhnghiên cứu tại

Nghiên cứu cắtngang mô tả

Kết quả cho thấy có69% nam và 44% nữ

(2006) Anh những người từ

18 tuổi trở lênđược tiến hànhthăm dò niệuđộng học, nhữngbệnh nhân đượclựa chọn có cáctriệu chứng tiểugấp, tiểu nhiều vàsón tiểu gấp Xácđịnh BQTH đơnthuần hay phốihợp với cơBQTH

có BQTH khô có cơbàng quang co bópkhông tự chủ Trong

đó 90% nam và 58%

nữ có có chứng tiểugấp và són tiểu gấp

có cơ bàng quang cobóp không tự chủ

ý, Thụy Điển

và Anh từ 12/2005

19.165 ngườitham gia từ 18tuổi trở lên đượcphỏng vấn quađiện thoại đểkhảo sát triệuchứng đường tiết

BQTH, rỉ tiểugấp và triệuchứng tắc nghẽnđường tiết niệudưới

Tỷ lệ BQTH dự đoántăng 20,1% từ năm

2008 đến 2018, ước

số người mắc BQTHtrên toàn thế giớinăm đạt tới 546 triệungười năm 2018.Ước tính theo vùngtăng cao nhất là khuvực châu Á cụ thể:Châu Phi tăng từ30,1-31,1% từ năm

2008 đến 2018; Nam

Mỹ tăng từ 20,5 đến24,7% và châu Átăng từ 19,7 đến24,4%

7 Félix L.S và

Tiên hànhnghiên cứu tại

Nghiên cứu mô tảcắt ngang đa

Có 11,8% phụ nữtham gia trả lời câu

(2013) Bacelona của

Tây Ban Nha

trung tâm với

1004 phụ nữ từ18-82 tuổi

hỏi có BQTH.Những bệnh nhântrên 50 tuổi có tỷ lệmắc bệnh cao hơnngười trẻ có ý nghĩathống kê Nhữngngười béo phì, thừacân hoặc có ≥ 3 con

có nguy cơ mắcBQTH cao hơn

Nghiên cứu mô tảcắt ngang trên10.160 người >

40 tuổi, có 9.805người (96,5%)tham gia trả lờicâu hỏi OABSScủa Homma

Tỷ lệ chung bị

(209/9,805), tròng đó1% BQTH khô và1,1% bàng quângtăng hoạt ướt Độtuổi ≥ 60 nam 4,6%cao hơn nữ 2,6%(p<0,05) Bệnh nhânđái tháo đường bịcao hơn không đáitháo đường vớiBMI≥ 25 (p<0,05).Người có BMI≥ 29cao hơn với tỷ lệ3,2% và 1,8%(p<0,05)

1.3.2 Thực trạng nghiên cứu bệnh bàng quang tăng hoạt ở Việt Nam

Bàng quang tăng hoạt bắt đầu thu hút được sự chú ý, quan tâm của toàn

xã hội và các nhà chuyên môn Việt Nam trong nửa thập niên gần đây, đặc biệttrong các hội nghị chuyên ngành đã có những báo cáo liên quan đến chủ đềbàng quang tăng hoạt Tuy nhiên mới chỉ dừng ở mức trao đổi kinh nghiệmchẩn đoán và điều trị, chưa có nhiều báo cáo về tỷ lệ bàng quang tăng hoạt

Do đó chưa có số liệu chính thức về tần suất mắc bàng quang tăng hoạt tạiViệt Nam

Năm 2014 tắc giả Vũ Văn Chuyên và cộng sự tiến hành nghiên cứudịch tễ học trong vòng 2 tháng (5/2014-7/2014); thiết kế nghiên cứu mô tả cắtngang tại cộng đồng (Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh) với cỡ mẫu trên

2093 người được phát ngẫu nhiên cho người dân từ 18 tuổi trở lên và nhữngngười tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ tự trả lời bảng câu hỏi củamình Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bàng quang tăng hoạt là 12,2% trong

đó nam chiếm 9,89% thấp hơn nữ 14,58% (p<0,05); tỷ lệ bàng quang tănghoạt khô là 9,7% và ướt là 2,5%

Cũng năm 2014, tác giả Đỗ Đào Vũ, Lương Tuấn Khanh báo cáo kếtquả nghiên cứu hiệu quả điều trị bàng quang tăng hoạt bằng phối hợpSolifenacin và kích thích thần kinh chầy tại Trung tâm Phục hồi chức năngbệnh viện bạch Mai trên tạp chí chuyên ngành Thận Tiết niệu Việt Nam

Mô tả đặc điểm lâm sàng và niệu động học bàng quang tăng hoạt ởbệnh nhân tai biến mạch máu não của nhóm tác giả Nguyễn Thanh Sơn, ĐỗĐào Vũ và công sự năm 2015 cho thấy có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân tai biếnmạch máu não bị chứng bàng quang tăng hoạt làm ảnh hưởng tới sức khỏe vàchất lượng sống của bệnh nhân Nhóm tác giả cũng cho thấy rằng, mới chỉmột lượng nhỏ bệnh nhân điều trị tại một số cơ sở chuyên sâu mới được chẩnđoán điều trị Trong khi còn lượng lớn bệnh nhân này tại cộng đồng chưa thực

sự quan tâm, chẩn đoán và điều trị cho người bệnh, họ vốn chịu ảnh hưởngkhông nhỏ của những di chứng tai biến mạch máu não gây ra

Như vậy, có thể thấy rằng trong thập niên gần đây đã có một số nghiêncứu tỷ lệ mắc bệnh bàng quang tăng hoạt tại cộng đồng cũng như nghiên cứuđặc điểm của bệnh tại một số cơ sở bệnh viện Tuy nhiên số liệu không đồngnhất giữa các khu vực địa lý cũng như độ tuổi đối tượng nghiên cứu Tại ViệtNam, số lượng các báo cáo chưa nhiều, nghiên cứu trong thời gian ngắn và độtuổi rộng trến 18 tuổi trong khi đó, tỷ lệ bàng quang tăng hoạt không giốngnhau ở các độ tuổi mà có xu hướng tăng dần theo tuổi Nhóm tuổi trung niên

và trường thành thường chiếm tỷ lệ cao hơn và thực tế nhu cầu phải điều trị ởnhóm này thường lớn hơn Trong khi đó, chưa có nghiên cứu nào được báocáo tại Việt Nam về tỷ lệ mắc bệnh bàng quang tăng hoạt ở nhóm tuổi này.Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu thực trạng mắc chứng bàngquang tăng hoạt ở nhóm trung niên và người lớn tuổi nhằm có được kết quảtin cậy để tham khảo cũng như làm cơ sở xây dựng kế hoạch chăm sóc điềutrị cho đối tượng bệnh nhân này

1.3.3 Một số đặc điểm về địa bàn nghiên cứu

Theo Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2009, Hà Nam có 784.045người, chiếm 4,0% dân số đồng bằng sông Hồng, mật độ dân số 954người/km², 90,4% dân số sống ở khu vực nông thôn và 9,6% sống ở khuvực đô thị Nhóm độ tuổi từ 40 tuổi trở lên có 294.774 người, chiếm 37,6%.Huyện Duy Tiên có dân số vào khoảng 126.000 người, bao gồm 2 thịtrấn: Hòa Mạc (huyện lị), Đồng Văn và 16 xã: Bạch Thượng, ChâuGiang, Châu Sơn, Chuyên Ngoại, Đọi Sơn, Duy Hải, Duy Minh, HoàngĐông, Mộc Bắc, Mộc Nam, Tiên Ngoại, Tiên Nội, Tiền Phong, TrácVăn, Yên Bắc, Yên Nam Trên địa bàn huyện Duy Tiên đã và đang hìnhthành nhiều khu công nghiệp, cụm công nghiệp và làng nghề

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Người dân từ 40 tuổi trở lên sống tại các xã Trác Văn, Đọi Sơn, Yên Nam, huyện Duy Tiên, Tỉnh Hà Nam

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Người dân ≥ 40 tuổi tự nguyện tham gia nghiên cứu, có khả năng trảlời câu hỏi, không có vấn đề về sức khỏe tâm thần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Phụ nữ có thai

- Người già không có khả năng giao tiếp do sa sút trí tuệ, liệt nửa người

- Tiền sử phẫu thuật tiền liệt tuyến, phẫu thuật hay can thiệp niệu đạo,bàng quang

- Rối loạn chức năng đi tiểu do ngyên nhân thần kinh: tổn thương tủysống, tai biến mạch máu não, parkinson,

- Tiền sử ung thư bàng quang, tiền liệt tuyến, u phì đại lành tính tiềnliệt tuyến hay đang sử dụng thuốc có ảnh hường đến chức năng đi tiểu (nhưthuốc lợi tiểu), nhiễm khuẩn tiết niệu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành phỏng vấn người dân tại các xã Trác Văn, Đọi Sơn,Yên Nam thuộc huyện Duy Tiên tỉnh Hà Nam

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang

2 2 1 2

)(

2.2.3 Cách thức tiến hành chọn mẫu

Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi được xây dựng trước để thu thập số liệu.Người dân từ 40 tuổi trở lên không phân biệt giới tính, thỏa mãn các tiêuchuẩn lựa chọn sẽ được tham gia trả lời bộ câu hỏi

Đối tượng chọn mẫu là hộ gia đình Hộ gia đình đầu tiên được chọnngẫu nhiên bằng cách quay cổ chai, sau đó tiến hành phỏng vấn tất cả thànhviên trong hộ từ 40 tuổi trở lên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn có mặt ở nhàtại thời điểm điều tra viên Điều tra viên chọn hộ tiếp theo liền kề “door-to-door” để phỏng vấn cho đến khi chọn đủ cỡ mẫu là 300 người tại từng xã

Các cán bộ thực hiện điều tra phỏng vấn đối tượng là những sinh viênbác sỹ Y học dự phòng năm thứ 3 trường Đại học Y Hà Nội có những kiếnthức cơ bản về y học và đã được thực hành kỹ năng phỏng vấn Trước khi

nghiên cứu được triển khai, các điều tra viên được tập huấn về phương phápnghiên cứu và bộ câu hỏi, đảm bảo số liệu thu thập được đầy đủ và chínhxác, hạn chế sai số Giám sát viên là học viên và thầy hướng dẫn.

2.2.4 Vật liệu và công cụ nghiên cứu

Bộ câu hỏi phỏng vấn in sẵn gồm 7 phần:

o Phần 1: Đặc điểm cá nhân tình hình kinh tế

o Phần 2 Đánh giá chức năng bàng quang

o Phần 3: Sử dụng rượu/bia, café, thuốc lá/thuốc lào

o Phần 7: Các thuốc đang dùng trong 30 ngày vừa qua

Cân đo chiều cao điện tử ADAM – MDL 250

2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin:

- Quan sát: dùng cân điện tử đo chiều cao, cân nặng của đối tượng nghiêncứu Xin phép được mượn và ghi chép lại những thông tin về thuốc mà đốitượng phỏng vấn đang sử dụng gồm có: tên thuốc, hàm lượng, thành phần

- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng theo bộ câu hỏi được cấu trúc sẵn Bộcâu hỏi gồm có 3 phần: phần điều tra thông tin nhân khẩu học, phần bộ câuhỏi OABSS để đánh giá tình trạng rối loạn BQTH và phần hỏi về một số yếu

tố liên quan

2.2.6 Các tiêu chí đánh giá và tiêu chuẩn chẩn đoán

- Bàng quang tăng hoạt: Theo hiệp hội tiểu không tự chủ quốc tế, chẩn

đoán bàng quang tăng hoạt khi có sự hiện diện của triệu chứng tiểu gấp,thường đi kèm với tiểu nhiều lần, tiểu đêm, có thể kèm theo són tiểu Các biểu

hiện trên mà không có nhiễm khuẩn tiết niệu, không có các tổn thương tại chỗ

và không có các tác nhân chuyển hóa kèm theo có thể gây nên các triệu chứng

trên Trong định nghĩa này triệu chứng tiểu gấp là tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán

bàng quang tăng hoạt khi có triệu chứng tiểu gấp kèm theo một trong các triệuchứng còn lại

Áp dụng định nghĩa trên vào nghiên cứu của mình, chúng tôi tiến hànhchấm điểm theo thang điểm OABSS của Homma, dựa trên các tiêu chí: sốlần tiểu gấp (0 – 5 diểm), số lần tiểu ngày (0 – 2 diểm), số lần tiều đêm (0 –

3 điểm), số lần són tiểu gấp (0 – 5 diểm) Bệnh nhân được chẩn đoán BQTH

khi triệu chứng tiểu gấp có điểm ≥ 2 (số lần tiểu gấp ≥1 lần/tuần) và tổng điểm cho cả 4 triệu chứng ≥ 3 Các trường hợp BQTH nhưng không đi kèm

són tiểu được phân loại là BQTH khô và có đi kèm són tiểu được phân loại

- Đánh giá thừa cân, béo phì theo BMI: theo bảng phân loại dinh

dưỡng cho người châu Á trưởng thành của Tổ chức Y tế thế giới :

- Táo bón: Hình thái phân được phân loại theo mức độ táo bón của

Bristol, loại 1 và loại 2 được chẩn đoán là táo bón :

o Loại 1: Phân cứng, dạng cục và rời rạc, giống hạt đậu

o Loại 2: Phân dạng giống xúc xích nhưng nhiều dạng cục dính

o Loại 3: Phân dạng giống xúc xích nhưng có nhiều vết nứt trên bề mặt

o Loại 4: Phân dạng giống xúc xích hoặc dạng con rắn, trơn và mềm

o Loại 5: Phân dạng viên tròn mềm với các góc cạnh rõ

o Loại 6: Các mẫu phân nhuyễn mịn, đường rìa rách nhiều chỗ, phânmềm xốp

o Loại 7: dạng lỏng hoàn toàn

Hình 2.1 Hình thái phân theo phân loại Bristol

- Tiền mãn kinh và mãn kinh: Tiền mãn kinh là thời kỳ trước khi dứt

hẳn kinh nguyệt của người phụ nữ, có thể xảy ra rất sớm và kéo dài từ 4-5năm, trước khi người phụ nữ bước vào giai đoạn mãn kinh hoàn toàn Mãnkinh là thời kỳ từ khi một người phụ nữ bình thường dứt hẳn kinh nguyệtđược ít nhất 12 tháng

2.2.7 Các biến số nghiên cứu

2.2.7.1 Biến số về đặ điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các biến số đó là: giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân, trình

độ học vấn, nghề nghiệp

2.2.7.2 Biến số về tỷ lệ mắc bệnh bàng quang tăng hoạt

Bao gồm các biến số đó là: Tiểu gấp, Tiểu nhiều lần, Tiểu đêm Sóntiểu gấp, mức độ bệnh BQTH, Bàng quang tăng hoạt khô, Bàng quang tănghoạt ướt

2.2.7.3 Biến số về một số yếu tố liên quan

Bao gồm các biến số đó là: nhóm tuổi, BMI, phụ nữ mãn kinh, Bệnh tănghuyết áp, Bệnh đái tháo đường, tình trạng sử dụng cà phê, tình trạng táo bón

2.3 Sai số và phương pháp khắc phục

2.3.1 Sai số

Sai số có thể xảy ra từ 2 phía

- Từ đối tượng: Sai số do đối tượng không nhớ rõ thông tin hoặc trả lờikhông trung thực

- Từ nghiên cứu viên: Sai số phỏng vấn hay thu thập thông tin sai dokhả năng tiếp cận của điều tra viên

2.3.2 Cách khắc phục sai số

- Đào tạo và tập huấn cho điều tra viên về bộ câu hỏi, tạo lòng tin chođối tượng Phải khảo sát và cho điều tra viên tiếp cận đối tương trước khi điềutra chính thức

- Thiết kế bộ câu hỏi phù hợp, logic, đơn giản nhất nhưng lượng giáđược những thông tin cho biến số cần thu thập

- Đối tượng thỏa thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Sau khi thu thập số liệu được làm sạch, mã hóa, nhập vào máy tính vàphân tích bằng phần mềm thống kê Stata 10.0 của Tổ chức Y tế Thế giới.Thống kê mô tả nhằm tính toán chỉ số trung bình, trung vị với biến địnhlượng, mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với các biến định tính Thống kê phântích, tính tỷ suất chênh (OR) và 95% khoảng tin cậy (95% CI) được sử dụng

để so sánh các yếu tố liên quan của hai nhóm có BQTH và không BQTH Sửdụng trắc nghiệm Pearson χ2 test hoặc Fisher’s exact test (khi tần xuất mongđợi trong Bảng 2x2 nhỏ hơn 5) để so sánh tỉ lệ phần trăm giữa hai nhóm Sửdụng test Manzel – Haenzel để hiệu chỉnh OR và khống chế nhiễu Mức giátrị xác suất p< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê Chẩn đoán xác định bệnhbàng quang tăng hoạt dựa trên thang điểm OABSS

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu trên cơ sở hiểu mụctiêu của nghiên cứu

- Các thông tin do đối tượng cung cấp được giữ bí mật hoàn toàn và chỉphục vụ cho mục đích của nghiên cứu

- Đối tượng có quyền từ chối trả lời hoặc rút khỏi nghiên cứu bất cứthời điểm nào mà họ muốn

- Nghiên cứu đã được Hội đồng đề cương trường Đại học Y Hà Nộithông qua

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Khác (về hưu, già yếu, nôi trợ …) 190 23,6

Nhận xét:

- Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 57,3 tuổi, trong đó nhóm tuổi

từ 51 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 37,7%

- Nhóm đối tượng nữ giới chiếm 62,4% gấp 1,7 lần nam giới (37,5%).

- Có 96,6% đối tượng nghiên cứu đang có vợ hoặc chồng, Đa số đốitượng nghiên cứu có trình độ học vấn đã tốt nghiệp THCS (gần 59%) Trình

độ học vấn của đối tượng nghiên cứu từ THPT trở lên chiếm 25%

- Nghề nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%), thấp nhất là cán bộ, viênchức (6,8%)

Bảng 3.2 Phân bố đặc điểm chỉ số khối cơ thể theo giới và nhóm tuổi

Từ 40 - 60 tuổi (SL=318)

Trên 60 tuổi (SL=162)

Nhận xét: nhóm nam giới từ 40 đến 60 tuổi có tỷ lệ thừa cân cao nhất

(11,6%), tiếp đến là nhóm nữ giới từ 40 đến 60 tuổi (6,6%)

Bảng 3.3 Phân bố một số bệnh mạn tính theo giới

- Nam giới tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp 13,5%; táo bón 11,9%; trong

khi ở nữ giới tỷ lệ này lần lượt là 12,8% và 9,3%

- Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nam giới 4,2%, nữ giới là 2,5%

3.2 Tỷ lệ mắc và phân bố bệnh bàng quang tăng hoạt ở người từ 40 tuổi trở lên.

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh bàng quang tăng hoạt ở người từ 40 tuổi trở lên

Nhận xét: Trong 769 đối tượng được đưa vào nghiên cứu có 16,0% mắc

BQTH

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh BQTH khô và ướt ở người từ 40 tuổi trở lên

theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ mắc BQTH chung ở nhóm đối tượng nghiên cứu là

16,0% (9,8% BQTH khô và 6,2% BQTH ướt); trong đó nhóm nam giới chiếm10,8%; nữ giới là 19,2%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh BQTH khô và ướt ở người từ 40 tuổi trở lên

theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ mắc BQTH nhóm trên 71 tuổi là cao nhất 21,7% trong

đó BQTH ướt 14,2%, BQTH khô 7,5%

Bảng 3.4 Phân bố các thể bàng quang tăng hoạt theo giới và nhóm tuổi

Mức độ bệnh Bàng quang tăng hoạt Nhẹ Trung

SL (%) SL (%) SL (%)

Nam

Từ 40 - 60 tuổi n= 199 16 (8,0) 2 (1,0) 0 (0,0)Trên 60 tuổi n= 90 9(10,0) 4 (4,4) 0 (0,0)

Nữ

Từ 40 - 60 tuổi n=317 41 (12,9) 10 (3,1) 2 (0,6)Trên 60 tuổi n=163 23 (14,2) 15 (9,3) 1 (0,6)

Nhận xét: Bàng quang tăng hoạt nhẹ chiếm đa số ở cả hai giới nam và

nữ; nam giới không có bệnh nhân nào bị bàng quang tăng hoạt mức độ nặng Bảng 3.6 Phân bố triệu chứng lâm sàng bàng quang tăng hoạt theo giới và

SL (%) SL (%) SL (%) SL (%)

Nam

Từ 40 - 60

tuổi n= 199 18 (9,0) 13 (6,5) 6 (3,0) 5 (2,5)Trên 60 tuổi n= 90 13 (14,5) 8 (8,9) 13 (14,5) 7 (7,8)

Nữ

Từ 40 - 60

tuổi n=317 53 ( 39 (12,3) 10 (3,1) 22 (6,9)Trên 60 tuổi n=163 39 (24,1) 27 (16,7) 20 (12,3) 14 (8,6)

(16,0) 87 (11,3) 49 (6,4) 48 (6,2)

Nhận xét: Triệu chứng phổ biến nhất là tiểu gấp, tiếp đến là tiểu nhiều

lần, tiểu đêm và són tiểu gấp

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa rối loạn bàng quang tăng hoạt và nhóm tuổi

Nhận xét: nhóm đối tượng trên 60 tuổi có nguy cơ mắc chứng BQTH

cao gấp 1,63 lần nhóm đối tượng từ 40 đến 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với khoảng tin cậy 95% CI (1,10 – 2,42)

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa rối loạn bàng quang tăng hoạt mức độ trung

Nhận xét: nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi có nguy cơ mắc chứng BQTH ở

mức trung bình và nặng cao gấp 3,10 lần nhóm đối tượng từ 40 đến 60 tuổi,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95% CI (1,53 – 6,27)

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thể bàng quang tăng hoạt khô và nhóm tuổi

SL (%)

Không BQTH khô

Nhận xét: Nhóm trên 60 tuổi có nguy cơ mắc BQTH khô cao gấp 1,51

lần nhóm từ 40 đến 60 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thể bàng quang tăng hoạt ướt và nhóm tuổi

SL (%)

Không BQTH ướt

Nhận xét: Nhóm trên 60 tuổi có nguy cơ mắc BQTH ướt cao gấp 1,65

lần nhóm từ 40 đến 60 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê