Nghiên cứu bổ sung danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở việt nam 2001 (tt)

NGHIÊN CỨU BỔ SUNG DANH MỤC BỆNH NGHỀ NGHIỆP ĐƯỢC BẢO HIỂM Ở VIỆT NAM «Nhiễm độc monoxyt Cacbon nghề nghiệp và hen phế quản nghề nghiệp do tiếp xúc với bụi bông»... NGHIÊN CỨU BỒ SUNG D

NGHIÊN CỨU BỔ SUNG DANH MỤC BỆNH NGHỀ

NGHIỆP ĐƯỢC BẢO HIỂM Ở VIỆT NAM

«Nhiễm độc monoxyt Cacbon nghề nghiệp và hen phế quản nghề nghiệp do tiếp xúc với bụi bông»

CÁC ĐỀ TÀI NHÁNH

1.BỔ SUNG BỆNH NHIỄM ĐỘC MONOXIT CACBON

NGHỀ NGHIỆP VÀO DANH MỤC CÁC BỆNH NGHỀ

NGHIỆP ĐƯỢC BẢO HIỂM Chủ nhiệm đề tài nhánh: TS Nguyên thị Xuân Thuỷ

Cơ quan phối hợp chính:

Khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch mai

Bệnh viện Công ty gang thép Thái nguyên Trung tâm y tế bộ công nghiệp

Chủ nhiệm đề tài nhánh: BS Phan Hồng Sơn

Cố vấn đề tài nhánh: PGS TS Lê văn Trung

GS TS Nguyễn năng An

Cơ quan phối hợp chính:

Khoa dị ứng và miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai Trung tâm Y tế dự phòng Hà nội

Trung tâm Y tế công ty đệt 8/3 Trung tâm Y tế công ty đệt sơi Hà nội Trung tâm Y tế công ty đệt Minh Khai

Những người thực hiện:

BS Phan Hồng Sơn

Phòng khám Bệnh nghề nghiệp, Khoa Vệ sinh lao động,

Phòng thí nghiệm sinh ly-Vién Y học lao động và Vệ sinh môi trường

NGHIÊN CỨU BỒ SUNG DANH MỤC BỆNH NGHỀ

NGHIỆP ĐƯỢC BẢO HIẾM Ở VIỆT NAM

«Nhiễm độc monoxyf Cacbon nghề nghiệp và

hen phế quản nghề nghiệp do tiếp xúc với bụi bông»

Chủ nhiệm đề tài:

TS NGUYỄN THỊ XUÂN THỦY Phó chủ nhiệm đề tài:

BS PHAN HỒNG SƠN Cán bộ thực hiện đề tài:

TS Nguyên thị Xuân Thủy

BS Phan Hồng Sơn

BS Nguyễn Doãn Thành

CÁC ĐỀ TÀI NHÁNH

1BỔ SUNG BỆNH NHIỄM ĐỘC MONOXIT CACBON NGHỀ NGHIỆP VÀO DANH MỤC CÁC BỆNH NGHỀ NGHIỆP ĐƯỢC BẢO HIỂM

Chủ nhiệm đề tài nhánh: T5 Nguyễn thị Xuân Thuy

Cơ quan phối hợp chính:

Khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch mai Bệnh viện Công ty gang thép Thái nguyên

Trung tâm y tế bộ công nghiệp

Chủ nhiệm đề tài nhánh: BS Phan Hồng Sơn

Cố vấn đề tài nhánh: PGS TS Lê văn Trung

GS TS Nguyễn năng An

Cơ quan phối hợp chính:

Khoa dị ứng và miễn dich lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai Trung tâm Y tế dự phòng Hà nội

Trung tâm Y tế công ty đệt 8/3 Trung tâm Y tế công ty đệt sơi Hà nội

Trung tâm Y tế công ty dét Minh Khai Những người thực hiện:

BS Phan Hồng Sơn

Phòng khám Bệnh nghề nghiệp, Khoa Vệ sinh lao động, Phòng thí nghiệm sinh lý-Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường

Hb HbCO HbO, HPQ HPQNN

HT KHT

T.Đa T.thiểu T.xúc (T.x) CO

V.h khí than

% )

NHUNG CHU VIET TAT

Người hiện nay đã bỏ thói quen hút thuốc Monoxyt Cacbon

rì rào phế nang

Độ lệch chuẩn Sai số chuẩn

Số lượng Trung bình

Tiêu chuẩn cho phép

Thần kinh thực vật Tối đa

Tối thiểu Tiếp xúc CO nghề nghiệp

Vận hành khí than

Tỷ lệ phần trăm

MỤC LỤC

NỘI DUNG

I Đặt vấn đề (Tổng quan)

II Mục tiêu của đề tài

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

IV Kết quả nghiên cứu IV.1

IV.1.1

IV.1.2

TV.1.2, IV.1 NO

IV.1.2

IV.1 two

Nhiễm độc Monoxit Cacbon nghề nghiệp Kết quả đo nồng độ CO trong môi trường lao động của một số ngành nghề

Kết quả khảo sát trên 2 nhóm nghiên cứu Môi trường nhà ở của 2 nhóm nghiên cứu Tuổi đời và tuổi nghề của 2 nhóm nghiên cứu

Một số triệu chứng trước và sau khi vào nghề

của 2 nhóm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu tiền sử nhiễm độc CO nghề nghiệp ở nhóm tiếp xúc

Kết quả khám lâm sàng của 2 nhóm nghiên

So sánh môi trường nhà ở của 2 nhóm nghiên cứu

So sánh hai nhóm nghiên cứu

So sánh kết quả khám lâm sàng của 2 nhóm

Tình hình mắc hen phế quản trong công nhân đệt, sợi

Mối liên quan nghề nghiệp và hen phế quản

VI Kết luận - Kiến nghị VII Tài liệu tham khảo

Phụ lục

47 49

I DAT VAN DE

Ở mỗi quốc gia, tuỳ theo sự phát triển thực tế của từng thời

kỳ mà danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm của các nước

có khác nhau So với các nước trên thế giới, danh mục của ta còn quá ít, hiện nay mới chỉ có 21 bệnh được bảo hiểm, trong khi đó danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm của nhiều nước trên

thế giới khá đài, ví như: Hungari số bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm là 33 [5], Liên xô cũ có 54 nhóm bệnh [6], Cộng hoà Pháp

có 98 [4|, Trung Quốc có 102 [8], có những nước như Hoa Kỳ thì

bất cứ bệnh nào nếu chứng minh được là do nghề nghiệp đều được bảo hiểm Tổ chức lao động thế giới (TLO) đưa ra một danh

sách gồm 29 nhóm bệnh (thực chất bao gồm hang tram bénh

nghề nghiệp được bảo hiểm) [7]

Ở nước ta, theo thông tư 08 liên Bộ (Bộ y tế, Bộ Thương binh xã hội và Tổng liên đoàn) ngày 19-5-1976 chỉ quy định có

8 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm (những bệnh này là những bệnh nặng, tuy không chết ngay nhưng giảm khả năng lao động

và hiện nay vẫn khó có điều kiện chữa khỏi như: bệnh bụi phổi, bệnh điếc nghề nghiệp, bệnh nhiễm xạ ) Từ năm 1986 đến nay,

do thực tế điều kiện lao động trong các ngành nghề khác nhau, nhiều công nghệ đã quá lạc hậu nhưng nhiều công nghệ mới và

hiện đại đã và đang được chuyển giao Nhiều bệnh nghề nghiệp

mới đã phát sinh và ngày một gia tăng những bệnh nghề nghiệp chưa có tên trong danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm của Việt nam Vì vậy, Viên Y học Lao động và Vệ sinh môi trường liên tục hàng năm có những đề tài nghiên cứu bổ sung

danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở Việt nam Đến nay

danh mục bệnh nghề nghiệp của ta có 21 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm và danh mục này SẼ còn được tiếp tục bổ sung theo sự

phát triển của đất nước Vậy việc nghiên cứu bổ sung danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm hiện nay là rất cần thiết để bảo

vệ sức khoẻ, cuộc sống, quyền lợi và hạnh phúc cho người lao

7

động

Hiện nay nước ta đang trong thời kỳ công nghiệp hoá và hiện đại hoá đất nước, nhiều quy trình công nghệ mới và hiện đại đang được chuyển giao, nhưng nhiều ngành nghề vẫn còn đang

sử dụng và nhập những công nghệ sản xuất cũ và lạc hậu so với các công nghệ cùng ngành nghề trên thế giới Một số cơ sở nhập

công nghệ hiện đại nhưng không đồng bộ nên vẫn gây Ô nhiễm

môi trường lao động Người lao động còn phải thường xuyên tiếp

xúc với nhiều yếu tố độc hại trong môi trường lao động như:

Monoxit cacbon (CO), bụi, nong, ồn, rung, các hơi khí độc, các

dị nguyên ở các mức độ khác nhau

Trong công nghiệp luyện thép, cơ khí, sành sứ, khai thác than, điện, sản xuất vật liệu xây dựng nồng độ khí CO trong môi trường lao động vượt quá tiêu chuẩn cho phép (TCCP) nhiều lần nên nguy cơ gây nhiễm độc CO cấp và mạn tính cao Thực tế

đã xẩy ra nhiễm độc CO ở một số xí nghiệp, nhà máy và ảnh hưởng tới suc khỏe người lao động, thậm chí đã có trường hợp chết người

Trong ngành đệt, may, tuy môi trường lao động đã được cải thiện đáng kể song người lao động vẫn phải tiếp xúc với bụi

bông và nhiều di nguyén trong quá trình sản xuất nên không những mắc bệnh bụi phối bông mà còn có nguy CƠ mắc hen phế

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Bệnh nhiêm độc CO nghề nghiệp:

CO là khí không mầu, không mùi (nếu tỉnh khiết), không

kích thích da và niêm mạc nên khó phát hiện được bằng giác quan, CƠ nhẹ hơn không khí, nó có tỷ trọng 0,967, dé lan toa va

rất độc, hỗn hợp CO với không khí có thể cháy và nổ Khi CO

cháy hoàn toàn trong không khí sẽ sinh ra khi CO, Than hay bat

cứ một chất hữu cơ nào cháy hoàn toàn cũng sinh ra CO;, nhưng

nếu thiếu oxy (cháy không hoàn toàn) sẽ phát sinh ra CO CO rất

ít gặp trong tự nhiên ngoài các hầm mỏ Trái lại nó rất phổ biến

ở những nơi nào có đốt cháy [3, 40, 49]:

Ở Pháp, Bộ lao động đã ấn định giới hạn tiếp xúc trung bình (VME) có thể cho phép trong không khí nơi làm việc là 50

50 ppm sẽ gây nên nhiễm độc CO mạn tính [31]

CO có được từ 2 nguồn: CO ngoại sinh (khi hít phải CO có

trong môi trường không khí) và CO nội sinh (là khi ta tiếp xúc với 1 hoá chất nào đó như Metylen clorua trong nhà máy sản xuất các bản phim chẳng hạn thì hoá chất này sẽ tích luỹ trong

các tổ chức của cơ thể và CO nội sinh sẽ được sinh ra một cách déu đặn và những công nhân này phải được coi như thường

xuyên tiếp xúc với CO nội sinh) [49] Tiếp xúc với nồng độ 100

ppm Metylen clorua sẽ sinh ra Cacboxy Hemoglobin (HbCO)

tương đương như tIếp xúc với nồng độ 50 ppm CO ngoại sinh

[49] CO nội sinh còn có thể có trong các trường hợp bệnh lý

9

khác: ung thư, rối loạn thần kinh mạch, co thất động mạch, hen biến chứng, viêm phế quản, tiểu đường, thiếu máu, tầng hồng cầu, bướu cổ, xơ gan, bệnh bụi phổi silic [15]

Nhiéu nganh nghé phai tiếp xúc với CO và có nguy cƠ nhiễm độc Bị nhiễm độc CO không phải vì thiếu oxy trong

không khí để thở mà vì CO đã tác dụng đặc biệt lên cơ thể, do 41

lực của nó với huyết sắc tố (Hb) dẫn đến sự hình thành Cacboxy

Hemoglobin (HbCO) trong máu (chất này không vận chuyển oxy

được) Sự kết hợp của CO với Hb của hồng cầu mạnh hơn oXY gấp 200 - 300 lần Khả năng phân giải của HbCO lại kém hơn Oxy Hemoglobin (HbO;) tới 3.000 lần Kết quả là tổ chức của cơ thể thiếu oxy, nhất là tổ chức não, do oxy không được vận chuyển đến tổ chức đầy đủ (cơ thể bị ngạt)

Phản ứng hình thành Cacboxy Hemoglobin có thể đổi

chiều, nếu được cung cấp oxy đầy đủ và có áp lực

HbO,+CO_ <> HbCO + Ø;

Ở nước ta có một vài tác giả da va dang nghiên cứu ham lượng HbCO trong máu nhưng chưa có I tác giả nào chính thức công bố hàm

lượng HbCO trong máu người Việt nam bình thường Nhìn chung, các tác

giả đều thấy những kết quả cũng tương đương với các tác giả trên thế giới

đã nghiên cứu: hàm lượng trung bình HbCO ở người bình thường không hút thuốc đều thấy < 1% [15, 28,29, 35, 42]

Hàm lượng HbCO = 7% gây tình trạng nhiễm độc CO cấp

nhẹ [15]

Có tác giả xác định hàm luong CO trong mau và thấy ở

người bình thường hàm lượng CO máu vào khoảng 0,4 - 0,8 ml/

100 ml mau [3, 31, 49]

| ml CO/100 ml mau tương đương với 5% HbCO [31]

1 gam Hb co thé két hop véi 1,39 ml CO và ta có công thức

[52]:

CO ml1/100 ml mau = HbCO (%) x Hb (g) x 1,39 / 100

Tiếp xúc với CƠ có 3 yếu tố chính ảnh hưởng: Nông độ CO

10

trong môi trường, thời gian tiếp xúc, công việc nặng nhọc và tần

số hô hấp [47] Mức độ nặng hay nhẹ của sự nhiễm độc CO phụ thuộc vào nồng độ của HbCO trong máu (một số người có thể biểu hiện một sự nhậy cảm riêng biệt) Các hình thái của những

biểu hiện đó là:

- Nhiễm độc tối cấp: gây ức ché tan bao ho hap [51]

- Nhiễm độc cấp: thường báo hiệu bằng khó chịu, chóng mặt, nhức đầu, đôi khi như say, nôn, rối loạn thần kinh, nói năng lam nhảm, rồi liệt cơ, hon mé [51]

- Nhiễm độc mạn tính: Thực ra các triệu chứng nhiễm độc

CO mạn tính nghề nghiệp không có gì đặc hiệu Nó chỉ có giá trị khi phối hợp với các yếu tố tiếp XÚC Các rối loạn không thể hết đi được nếu còn tiếp tục tiếp xúc với CO, nhưng nếu ngừng tiếp xúc thì các rối loạn chức năng SẼ giảm đi, nhiều khi rất nhanh chóng (2 tuần-2 tháng) do giảm lượng CO trong mau,

nhung nhiéu khi lai cham va kéo dai 4-5 tháng mới đạt trị số

bình thường [15] Do do phải dựa vào việc điều tra nghiên cứu tỉ

mỉ điều kiện môi trường nơi làm việc và các triệu chứng chính

có giá tTỊ chẩn đoán: Đau đầu — Mậệt mỏi — Chong mat [3, 15]

+ Mệt mỏi: có tác giả gọi là suy nhược [15, 31] nó thể hiện

thấy chân bước nặng nề, chóng mệt về thể lực cũng như tri tué,

nói năng khó khăn và chậm chạp, trí nhớ kém hay thiếu tập trung [3]

+ Đau đầu: có tác giả gọi là nhức đầu [3], thường là dấu

hiệu đầu tiên, nặng hay nhẹ tuỳ trường hợp, nhiều khi từng cơn 9

dữ dội, thường đau, rức ở trán hay ở gáy, nhức đầu tăng trong

4

ngay lao dong, nhức nhiêu nhất vào cuối ca lao động, suốt trong tuần, dịu đi và hết trong ngày nghỉ cuối tuần [3, 15, 29, 31]

+ Chóng mặt: có tác giả gọi là choáng váng [15]; thường

kèm theo tim đập nhanh, chân tay run và ra nhiều mồ hôi [3, l5;

loan thi giác, giảm thính lưc, hội : 7 1° oO : š chứng arkinson, © giam tri nhớ,

khó ngủ, các test thần kinh-tâm lý rối loạn, mạch nhanh, khó thở

gắng sức Phụ nữ có thai: thai nhẹ cân [31]:

Nhiễm độc mạn tính nhẹ, những triệu chứng thuộc phần lớn

về cảm giác, làm dễ bỏ qua Vì vậy việc nghiên cứu nhiễm độc

CO mạn tính nghề nghiệp khá phức tạp: và nó còn phụ thuộc vào

khả năng chống đỡ của từng người Có người hàm lượng CO là Iml/ 100 ml máu đã thấy nhức đầu nặng, mệt mỗi nhiều và choáng váng; ở một số người khác hàm lượng CO máu lên tới 1,5-2 ml/100 ml mau vẫn không thấy gì Vì vậy, nên ở đâu có nhiễm độc CO cấp tính đều có nguy cơ nhiễm độc CO mạn tính [3] Trong tiếp xúc nghề nghiệp, CO được hít vào ít một trong quá trình lao động Nó không được tích luỹ trong máu mà được bài tiết đần ra ngoài rồi mất đi nhanh chóng nếu ở nơi không

khí không có CO nữa Một số tác giả cho CO được dự trữ ở một vài phủ tạng đặc biệt như trong lách [15]

Ở nước ta, trong những năm gần đây, theo số liệu điều tra của nhiều tác giả đã khảo sắt tại một số cơ sở công nghiệp cho thấy sự có mặt của trên 50 loại khí độc chủ yếu là chất thải công nghiệp, giao thông vận tải, trong đó có CƠ Nồng độ các chất độc đo được trong thực tế từ các mẫu xét nghiệm đều vượt quá giới hạn tối đa cho phép từ 2 - 3 lần [13, 14]:

Nhiễm độc CO nghề nghiệp được xếp vào danh mục các bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở nhiều nước trên thế giới: Anh

[9], Pháp [4], Hungari [5], Liên xô (cũ) [6], Trung Quốc [8] và

Tổ chức lao động quốc tế [7] đều có tên bệnh này đã từ rất lâu

Ngày nay, bệnh này lại được nhiều nước quan tâm dự phòng khi

ô nhiễm không khí đã trở thành "vấn đề của hôm nay” đối với toàn nhân loại, vì hậu quả của nó không chỉ dừng lại ở các bệnh

do nó gây ra mà còn vì môi trường sinh thái (tầng ôzôn) có nguy

trong danh mục các bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở Việt nam

Hiện nay, theo những quy định mới và với thực tế tình trạng nhiễm độc CO của một số ngành nghề không những đã ảnh

hưởng trực tiếp tới SỨc khỏe người lao động ngày càng nghiêm trọng, gây nhiễm độc cấp tính và mạn tính nghề nghiệp, mà còn

de doa dén tinh mang ngudi lao dong và đã có vụ nhiêm độc chết

người trong công nghiệp Vì vậy, thực hiện việc nghiên cứu bổ

sung bệnh nhiễm độc CO vào danh mục các bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở nước ta hiện nay là cấp bách và đáp ứng được yêu cầu thực tế khách quan của nước fa

Bệnh Hen phế quản nghề nghiệp (HPQNN):

Hen phế quản (HPQ) là bệnh đã được biết từ rất lâu, đặc

biệt là vai trò viêm nhiễm đường hô hấp trong HPQ Định nghĩa

đầu tiên về HPQ được đưa ra vào năm 1688: là một bệnh hô hấp đặc biệt, khác hẳn với những bệnh hô hấp thông thường khác

[53] Ramazzini đã ghi nhận những ca bệnh HPQ liên quan đến

nghề nghiệp đầu tiên vào năm 1713, khi thấy hiện tượng nổi mề

đay và khó thở ở những công nhân làm nghề xay, xát thóc (grain

sifters) có tiếp xúc với bụi hữu cơ [23]

Đến đầu thế ky XX, các trường hợp HPQNN được ghi nhan

còn rất ít Năm 1919, các nhà khoa học đã thấy những trường

hợp HPQ ở những người thợ làm ảnh do tiếp xúc với muối bạch

kim (platinium salt) [57] Nam 10928, có những báo cáo về bệnh

HPQ trong công nhân sản xuất dầu từ đỗ [27] Cứ như vậy, các trường hợp HPQ liên quan đến yếu tố nghề nghiệp được ghi nhận ngày càng tăng lên trong những năm 1960 và 1970.159]

Năm 1980, các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến HPQNN

được chú ý đáng kể và đặc biệt đã có các nghiên cứu vé HPQNN

13

Đến những năm 1990, HPQNN là bệnh được coi là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh hô hấp nghề nghiệp ở Hoa Kỳ và nhiều nước khác [37, 39, 46, 56]

Ở Canada, HPQNN có tỷ lệ đến bù cao nhất trong số các

bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm [60] Tại Quebec và British Colombia - Canada, nam 1986, HPQNN có tỷ lệ mắc cao nhất, cao hơn bệnh bụi phổi amiăng và bệnh bụi phổi-silic về số người mắc và số trường hợp được đền bù

Hen phế quản nghề nghiệp (HPQNN) là tình trạng co that đường thở mà nguyên nhân do việc tiếp xúc với các chất gây mẫn

cảm đã được xác định trong môi trường lao động như bụi, hơi, khí [27, 34| Có trên 200 tác nhân khác nhau được coi là các đị nguyên gây mẫn cảm và là nguyên nhân gây nên tình trạng tăng

tính mẫn cảm đặc hiệu ở đường hô hấp và số tác nhân gây mãn cảm vẫn đang có chiều hướng gia tăng do quá trình công nghiệp

bột mỳ gặp ở 25% công nhân làm bánh [43, 44] Khoảng 9%

người làm bánh mỳ có test lầy da dương tính với nấm amylase va

8% thấy xuất hiện kháng thể IgE đặc hiệu với amylase [24]

14

Malo và cộng sự thấy có 23% công nhân sản xuất thảm có nguy

cơ mắc HPQNN do sử dụng keo dán trong quá trình nhuộm [25]

Tác nhân gây man cam chu yếu được chia lam 2 loại chính

[34, 56]:

- Các hợp chất có trọng lượng phân tử thấp < 1000 daltons

(như phthalic anhydride, platinum salt ở nghề làm ảnh, trimellitie anhydride): gây nên các phản ứng quá mẫn sớm

- Các hợp chất có trọng lượng phan tu cao > 1000 daltons (như các proteins, polysaccarides và peptides): thường gây phản

e HPQNN có giai đoạn tiềm tàng: là trường hợp cá biệt của

HPQNN mà cơ chế dị ứng và miễn dịch đã được xác định

e HPQNN không có giai đoạn tiềm tàng: là các trường hợp mắc bệnh HPQ ngay khi tiếp xúc với yếu tố dị nguyên và

được thể hiện bằng hội chứng rối loạn chức năng đường thở (RADS-Reactives Airway Dysfuntion Syndrom)

* Có 3 cơ chế phát sinh HPQ chủ yếu:

et

+ Hen do các yếu tố kích thích: là sự tăng phan ứng của

đường thở do tác động của Methacholin và Histamin Đối với

hen nghề nghiệp, phản ứng này giảm đi sau khi ngừng tiếp xúc

với dị nguyên trong môi trường lao động

Lý do tăng phản ứng đường thở ở người hen còn chưa được biết rõ Tuy nhiên, nói chung là có sự biến đổi cơ chế cân bằng nội mô, cơ chế kiểm soát trương lực cơ trơn ở đường thở Do có

sự tăng phản ứng này mà bất cứ một chất kích thích nào (như bụi

hữu cơ hay một hoá chất) không gây ảnh hưởng hay ảnh hưởng Ít

15

ở người khoẻ mạnh, thì lại có thể gây tắc nghẽn đường thở ở

công nhân bị hen hay có tiền sử hen, tình trạng này có thể xảy ra

ngay cả khi những chất này ở nồng độ rất thấp

Một số chất vừa tác động như một chất kích thích, vừa như một chất mẫn cảm trong những điều kiện khác nhau Thí dụ như thở hít một lượng lớn bụi cà phê xanh hay bụi thóc có thể gây viêm mũi, viêm màng kết hợp và cũng có thể gây tắc nghẽn

đường thở Nhưng thở hít nhiều lần với lượng nhỏ các chất trên lại gây giảm mãn cảm, tức là sự tiếp xúc với nồng độ thấp sẽ

không có tác dụng kích thích

+ Hen do các yếu tố di ứng: Những phản ứng dị ứng qua IgE gần như được khẳng định là cơ chế sinh bệnh của nhiều thé HPQNN do hít thở các chất tự nhiên hay hoá chất tổng hợp

HPQ phụ thuộc IgE, nói chung có thời kỳ tiềm tàng kéo dài

hàng tuần, hàng tháng hay hàng năm từ lần tiếp xúc đầu tiên với các chất trong môi trường lao động đến khi xuất hiện rõ rệt các triệu chứng hen Chỉ một tỷ lệ nhỏ những người tiếp xúc (chủ

yếu là những người có cơ địa dị ứng, di truyền phát sinh kháng thể đặc hiệu IgE) sẽ phát bệnh trong trường hợp mẫn cảm nghề

nghiệp tự nhiên Các test lấy da hay trong da với những sản phẩm hoặc dị nguyên tự nhiên thích hợp trong môi trường lao động phần lớn dương tính

Kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh cũng được chứng minh qua các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm với một số chất tự nhiên trong môi trường lao động như cà phê xanh Kháng

thể IpgE có thể đo được bằng nhiều cách, phổ biến nhất là test

Radio Allergosorbent (RAST) Sự có mặt của kháng thể có liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện cơn hen tức thời hoặc sớm do các chất tự nhiên, nhưng không với cơn hen muộn

+ Hen theo cơ chế dược lý và các cơ chế khác: Hen nghề

nghiệp do một số chất đã được chứng minh rõ ràng qua các test gây co thắt phế quản có kiểm soát chặt chẽ Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ Trong một số trường hợp, sự tăng phản

16

ứng phế quản với Methacholin đã được chứng minh nhưng rất có thể đây là một hiện tượng thứ phát hơn là nguyên phát

Nhiều thực nghiệm thấy Histamin được giải phóng trực tiếp

do phức hợp muối platin, diisocyanat, có tác dụng ức chế sự tiết beta adrenalin và gây co thắt phế quản

Vậy với những cơ chế giải thích trên đây, sẽ có 2 câu hỏi

chính được đặt ra:

[ Tại sao chỉ có một số người tiếp xúc có phản ứng?

2 Tại sao có thời kỳ tiềm tàng từ lần tiếp xúc đầu tiên đến khi xuất hiện cơn hen?

Đối với câu hỏi 1, câu trả lời có thể là sự tăng kích thích và tăng phản ứng của đường thở ở người có cơ địa dị ứng dẫn đến sự

đáp ứng với một lượng nhỏ chất trung gian, nhỏ hơn so với người

không có cơ địa dị ứng Như vậy, chỉ có số lượng nhỏ người tiếp

xúc có cơ địa dị ứng có phản ứng và phát cơn hen

Tuy nhiên, dù ít gặp, chác chắn là HPQNN gặp cả ở người

Các loại đáp ứng miễn dịch học đối với bệnh đã được Gill và

Coombs chia làm 4 loại, từ týp I đến týp IV Đáp ứng týp I hoặc

phản ứng quá mẫn sớm, trung gian là globulin miễn dịch đặc hiệu IgE Trong máu người bình thường có một lượng nhỏ kháng thể này, nhưng ở những người mẫn cảm thấy lượng IgE tăng lên nhiều Khi người mẫn cảm tiếp xúc với kháng nguyên, IgE đặc

hiệu với kháng nguyên tăng lên, rồi gắn lên bề mặt tế bào Mastocyte (Mast cell) và bạch cầu ái kiểm Như vậy, kháng nguyên cố định vào tế bào Mastocyte đã gắn IgE, làm thay đổi

tính chất bề mặt của tế bào dẫn đến việc giải phóng Histamin hay

các chất trung gian hoá học khác làm phát sinh các triệu chứng

17

Không phải mọi trường hợp HPQNN đều có thể giải thích

như vậy, thí dụ, một người không mẫn cảm trở thành mẫn cảm

với một kháng nguyên đặc hiệu sau khi tiếp xúc lâu ngày Do đó, kháng thể đặc hiệu IgE được kích thích sản xuất Có những trường hợp khi tiếp xúc với kháng nguyên, kháng nguyên gây ra

các kích thích tại phế quản, biểu hiện bằng các co thắt phế quản

chỉ I giờ hoặc sau hơn I giờ tiếp xúc, trường hợp này gặp trong

HPỌNN do một số chất như ¡isocyanat, phức hợp muối bạch kim

Người ta còn chưa hiểu cơ chế này, nhưng nó cũng tương tự cơ

chế trong bệnh do Aspergillus ở phế quản phổi

Buohys và cộng sự đã chứng minh được đặc tính dị nguyên

của bụi bông năm 1937 và cho đến nay nhiều tác giả khác cũng

đã chứng minh rằng tiếp xúc với bụi bông là nguyên nhân của

các hội chứng và bệnh dị ứng như: bệnh bụi phổi bông, chứng ho của thợ đệt, HPQ, viêm mũi, mày đay, mẩn ngứa

Ở nước ta, vin dé HPQNN đã được một số tác giả đề cập

đến trong các nghiên cứu khoa học cũng như trong điều tra dịch

tế học các bệnh đị ứng [11] nhưng nó chưa được quan tâm đúng

mức Khoa DỊ ứng và Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai chưa có điều tra tổng để xác định tỷ lệ mắc HPQ ở Việt nam

Theo ước tính thì có khoảng từ 5 - 6% dân số nước ta mắc HPQ ở mọi lứa tuổi

Bệnh HPQNN vẫn và sẽ là bệnh được quan tâm nhiều trong

thế kỷ 21, đặc biệt khi nhiều loại hoá chất mới được đưa vào sử

dụng cùng với các kỹ thuật tiên tiến ngày một phát triển

II MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

II.1 Đánh giá tình trạng hen phế quản và nhiễm độc CO trong

một số ngành nghề

H2 Nghiên cứu những căn cứ khoa học để bổ sung bệnh nhiễm

độc CO và hen phế quản nghề nghiệp vào danh mục các

bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở Việt nam

18

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU IH.1 Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi chọn 2 nhóm nghiên cứu:

III.I.I Nhóm đối chứng:

e 65 người bình thường không hút thuốc và không tiếp xúc với CO nghề nghiệp tại 2 cơ sở: Trường Cấp II Văn Yên

Hà Đông và Công ty giầy Thăng Long

e 33 trường hợp HPQ không tiếp xúc với bụi bông nghề

nghiệp: là bệnh nhân điều trị tại khoa DỊ ứng và Miễn

dịch lâm sàng - Bệnh viện bạch mai

HILI.2 Nhóm tiếp xúc:

e 254 người tiếp xúc với CO nghề nghiệp ở nhà máy luyện gang, nhà máy cốc hoá và công ty sứ Hải dương được chia làm 2 lô:

+ Lô tiếp xúc với CO nghề nghiệp không hút thuốc + Lô tiếp xúc với CO nghề nghiệp có hút thuốc

e Piéu tra hồi cứu HPQ: 700 công nhân làm việc tại 2 co so: + Nhà máy dệt 8/3: 200 công nhân phân xưởng đệt và sợi + Công ty đệt sợi Hà nội: 500 công nhân của xí nghiệp

- Khdo sát môi trường lao động:

+ Do nồng độ CO trong không khí tại các vị trí lao động:

Do 50 mau CO tại 4 cơ sở sản xuất: Nhà máy luyện gang, nhà máy cốc hoá, công ty sứ Hải Dương và công ty giầy

Thăng Long

19

+ Hồi cứu kết quả đo nồng đô bui tại nhà máy dêt 8/3:

Kỹ thuật do theo thường quy kỹ thuật của Viện Y hoc Lao động và Vệ sinh môi trường [16]

- Dùng bảng câu hỏi:

+ Khảo sát 319 đối tượng tiếp xúc với CO

+ Khảo sát 18 đối tượng HPQ tiếp xúc với bụi bông bằng phiếu điều tra HPQNN của Viện NIOSH, Hoa ky 1996

- Kham lam sang:

e 319 dối tượng tiếp xúc với CO + Khai thác tiền sử: Nghề nghiệp, bệnh tật trước và sau khi vào nghề và tiền sử nhiễm độc CO,

+ Khám lâm sàng toàn diên: hô hấp, tuần hoàn, thần kinh,

tiêu hoá, tai mãi họng

® Khám lâm sàng hệ hô hấp 18 đối tượng tiếp xtic bi HPQ

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Ghỉ điện tảm đồ: 231 đối tượng tiếp xúc với CO + Xét nghiệm máu : 223 đối tượng tiếp xúc CO ngừng hút thuốc 24 gìơ trước khi định lượng Hb và HbCO trong

mau [18] dùng phương pháp quang phổ hấp thụ bằng

bước sóng đơn sắc (AVL 912) + Đo chức năng hô hấp (CNHH) cho các trường hợp HPQ

Sử dụng máy Spiro-Analyse (ST-250)

+ Test ldy da: với dị nguyên bụi bông, bụi nhà, lông vũ theo phương pháp Dreborg [19]: 18 người tiếp xúc bị hen

và 33 người đối chứng không tiếp xúc bị hen

+ Xót nghiêm phản ứng phản huỷ tế bao Mastocyte: theo phương pháp Ishimova [59]: 18 người tiếp xúc bị hen

- Xử lý số liệu: bàng chương trình Epiinfo 6

IV KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

IV.1 NHIỄM ĐỘC MONOXIT CACBON NGHỀ NGHIỆP:

IV.I.I Kết quả đo nồng độ CO trong môi trường lao động

của một số ngành nghề:

Khảo sát 50 mẫu CƠ môi trường ở 4 cơ sở sản xuất: có 8

mẫu vượt qúa TCCP trong không khí tại nơi lao động

Bảng 1:

NONG ĐỘ CØ TRONG KHÔNG KHÍ TẠI MỘT SỐ VỊ TRÍ LAO

DONG CUA NHA MAY COC HOA

Diém lay mau CO (mg/m`)

Bảng 2:

NONG DO CO TRONG KHONG KHi TAI MOT SỐ VỊ TRÍ LAO

DONG CUA NHA MAY LUYEN GANG

Diém lay mau CO (mg/m`)

- Cửa phòng trực ban vận hành lò gang 4

- Xung quanh 16 gang (khi chua ra gang) 4-6

- Trước lò gang khi chưa ra gang 10

- Trước lò gang khi ra gang (đầu gió) 5

- Trước lò gang khi ra gang (cuối gió) 91 - 160

- Dưới chân lò gang khi ra gang 4-6

Nồng độ tối đa cho phép nơi sản xuất 30,0

Nhà máy luyện gang có 2 vị trí nồng độ CO trong không

` lo)

khí vượt quá tiêu chuẩn tối đa cho phép từ 1,4 - 5,3 lần

Bảng 3:

NONG DO CO TRONG KHONG KHi TAI MOT SO VI TRI LAO DONG CUA CONG TY SU HAI DUONG

DIEM LAY MAU CO (mg/m`)

+ Trên mặt lò ga lạnh (cuối gió) 4

+ Trên mặt lò ga lạnh (đầu gió) 2

- Tầng 3:

Xi nghiép nung:

Xí nghiệp cơ điện (lò hơi):

- Đường đi quanh xí nghiệp cơ điện

Nông độ tối đa cho phép nơi sản xuất 30,0

Công ty sứ Hải dương không có mẫu nào vươt quá TCCP © © š

`) Uo

Công ty giầy Thăng Long: Không có CO trong không khí tại khu vực cắt giầy và may giây

IV.1.2 Kết quá khảo sát trên 2 nhóm nghiên cứu (nhóm

chứng và nhóm tiếp xúc với CO nghề nghiệp):

Khảo sát 65 đối tượng nhóm chứng (24 nam và 41 nữ) không hút thuốc, không tiếp xúc với CO nghề nghiệp và 254 đối

tượng tiếp xúc với CO nghề nghiệp (238 nam và 16 nữ), kết quả

cho thấy:

IV.I.2.I Môi trường nhà ở của 2 nhóm nghiên cứu:

Bảng 4: MÔI TRƯỜNG NHÀ Ở CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

Sach sé thoang khi 53 | 81,5 | 73 | 29,7 | < 0,001

Bi 6 nhiém khong khi 12 | 18,5 | 172 | 67,7 | < 0,001

Do khí thải nhà máy 0 0 145 | 57,1 | < 0,001

Do dân đun, đốt 4 6,2 42 16,5 | >0,05

Giao thong: 6 t6, xe may 8 12,3 | 45 17,7 | > 0,05

Do người khác hút thuốc 2 3,1 35 13,8 | <0,05

Bang 5: SO SANH SU Ô NHIỄM KHÔNG KHÍ

MÔI TRƯỜNG NHÀ Ở CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

IV.I.2.2 Tuổi đời và tuổi nghề của 2 nhóm nghiên cứu:

Tuổi nghề của 2 nhóm nghiên cứu đều chiếm đa số là > 10

năm (nhóm chứng: 61,5%, nhóm tiếp xúc với CO: 74,0%)

` Nn

(n = 254) Triệu ching | Trước vào nghề Sau vào nghề

Bảng II: MỘT SỐ TRIỆU CHUNG CUA LÔ TIẾP XÚC

VỚI CO NGHỀ NGHIỆP KHÔNG HÚT THUỐC

SO SANH MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG TRƯỚC VÀ SAU KHI VÀO NGHỀ

CỦA LÔ TIẾP XÚC VỚI CO NGHỀ NGHIỆP KHÔNG HÚT THUỐC

cao và hơn hản so với trước khi vào nghề

Bang 14:

SO SÁNH MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG SAU KHI VÀO NGHỀ

CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 15: NHUNG TRUONG HOP CO DU CA 3 TRIEU CHUNG

CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CUU

Triệu chứng Chứng (n=65) | T.xúc CØ (n=254) P

Bang 16: NHUNG TRUONG HOP CO DU CA 3 TRIEU CHUNG

CỦA NHÓM TIẾP XÚC VỚI Co

Bang 17: SO SANH NHUNG TRUONG HOP CO DU

CẢ 3 TRIỆU CHỨNG CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

Sau khi vào nghề số người có cả 3 triệu chứng của nhóm

tiếp xúc với CO nghề nghiệp tăng lên cao hơn hắn nhóm chứng

IV.I.2.4 Kết qud nghiên cứu tiên sử nhiễm độc CO nghề nghiệp ở nhóm tiếp xúc:

Khảo sát trên 197 người cho thấy:

Bang 18: TIEN SU NHIEM DOC CO CUA NHOM

TIEP XUC VOI CO NGHE NGHIEP

IY.2.2 Kết quả khám lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu:

Bang 19:

KHÁM LÂM SÀNG NHÓM CHỨNG VỚI LÔ TIẾP XUC CO NGHỀ

NGHIỆP KHÔNG HỨT THUỐC

Qua bang 19 và 20 ta thấy triệu chứng chủ yếu của lô tiếp

xúc với CO không có thói quen hút thuốc đa số có những triệu chứng về thần kinh: 95,8%, hô hấp: 78,9%, tiêu hoá: 65,3%, tim mạch: 63,2%

31

Một số bát thường về mạch và huyết áp của 2 nhóm nghiên

Cứu:

Bang 21: MOT SO BAT THƯỜNG VỀ MẠCH VÀ HUYẾT ÁP

CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

n = 56 n= 88 Huyết áp tối đa > 140 2 3d 7 8,0 Huyết áp tối đa > 160 0 0 2 Lyd Huyết áp tối đa < 100 22 | 39,3 9 10,2 |< 0,001

Huyết áp tối thiểu > 90 0 0 4 4s

Huyết áp tối thiểu > 95 | 1,8 5 3Ï Huyết áp ở giới hạn cao I 1,8 7 8,0

IV.2.3 Kết quả cận lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu:

IV.2.3.1 Hàm lượng Hb trong máu của 2 nhóm HghiêH cứu:

Xét nghiệm 223 người cho thấy:

HUYẾT SÁC TỐ CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

Bang 22:

Huyét sac to Hb g/l Hb < 110 g/l Nhóm T.thiểu | T.da S.L Ty lé %

Tiếp xúc CØ (n =176) 106 179 | 0,6

IV.2.3.2 Hàm lượng HbCO của 2 nhóm nghiên cứu:

Xét nghiệm 223 người cho thấy:

Bang 23: HAM LUGNG HbCO CUA NHOM CHUNG

IV.2.3.3 Điện tám đô của 2 nhóm nghiên cứu:

Bảng 25: ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA 2 NHÓM NGHIÊN CỨU

Nhóm| CHỨNG | TIẾP XÚC CO

(n = 38) (n=193) P

Có biến đổi ĐTĐ 23 60,5 150 77,7 < 0,05 DTP nghỉ có bệnh II 29,0 93 48,2 < 0,05

Biến đổi x? OR OR trong khoang P

Nghi có bệnh 4,00 | 2,28 1,02 < OR < 5,22 < 0,05 That trai 13,51 | 18,79 | 2,67 < OR < 376,43 | < 0,001

Bang 27:

DIEN TAM DO CUA NHOM CHUNG

VÀ LÔ TIEP XUC VGI CO KHONG HUT THUOC

IV.2 HEN PHẾ QUẢN NGHỀ NGHIỆP:

IY.2.1 Hỏi cứu kết quả đo bụi trong môi trường lao động: Bang 28: KET QUA DO BUI MOI TRUONG TAI NHA MAY DET 8/3

IV.2.2 Điều tra tình hình HPQ trong công nhân dệt, sợi:

Điều tra 700 công nhân tiếp xúc với bụi bông: làm việc tại

xí nghiệp đệt, sợi - Nhà máy dệt 8/3 và Công ty đệt sợi Hà nội

Bảng 29: | PHAN BO CÔNG NHÂN THEO LOẠI CÔNG VIỆC

Trong 700 công nhân của 2 cơ sở: có 450 công nhân sợi (chiếm tỷ lệ 64,28%) và 250 công nhân dệt (chiếm tỷ lệ 35,71%)

36