Chiến lược và điều trị hẹn bằng thuốc ở trẻ em

kiểm soát hen kém dù đã ĐT ICS liều cao +thuốc KS thứ 2 LABA và đã xử lý bệnh đi kèm  Hoặc KS hen xấu đi khi hạ bậc ĐT... Các bước tiếp cận hen nặngXác định bệnh nhân có bị hen hay khô

I MỞ ĐẦU

HEN KHÓ KIỂM SOÁT

Lang (2008): hen nặng chiếm 5% tổng số

trẻ hen, hay 0,5% dân số trẻ em nói chung

 Chiếm khoảng hơn 60% chi phí chăm sóc y tế

do hen (Godard P-2002, Smith DH – 1997)

 Vấn đề có ý nghĩa quan trọng

Có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp:

trẻ em &

người lớn , các nước có

mức thu nhập

khác nhau

Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-38

kiểm soát hen kém dù đã ĐT ICS liều cao +

thuốc KS thứ 2 (LABA) và đã xử lý bệnh đi kèm

 Hoặc KS hen xấu đi khi hạ bậc ĐT

ERS/ATS - 2014

Hen nặng:

 Hen cần phải sử dụng hai loại

thuốc kiểm soát, thay vì một như

Định nghĩa hen nặng ở BN ≥ 6 tuổi

 Hen cần ĐT thuốc ở bước 4-5 theo

GINA (ICS liều cao + LABA hay

hay cần SD SCS ≥ 50% trong năm

hay không kiểm soát với ĐT này

ERS/ATS - 2014

Các bước tiếp cận hen nặng

Xác định bệnh

nhân có bị hen

hay không

Chẩn đoán hen không chính xác

XN giúp chẩn đoán phân biệt:

-Thường quy -Chuyên sâu

Xác định tại sao hen lại khó điều trị

Kỹ thuật hít kém Kém tuân trị Bệnh đồng mắc Chất gây mẫn cảm

-KT đánh giá -XN chẩn đoán

Xác định loại hen nặng

Kiểu hình hen

Nội soi – sinh thiết PQ

XN đàm, LBA FeNO

III CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC

XỬ TRÍ HEN NẶNG

Ở TRẺ EM

2014

GINA 2016

 Chuyển chuyên khoa

 Thăm khám – điều trị bổ sung

GINA 2016

 Mục tiêu điều trị hen nặng:

 Giảm thiểu các cơn kịch phát và nhu cầu

can thiệp y tế do cấp cứu trong khi đạt

được mức KS TC càng cao càng tốt

 Càng ít bị gián đoạn hoạt động, càng ít

TC hàng ngày & càng ít TD phụ càng tốt

 Rất ít BN hoàn toàn kháng corticoid

 Không phải là corticoid hoàn toàn không

có hiệu quả, mà kém hiệu quả đối với

người hen nặng và cần sử dụng liều

cao hơn

ERS/ATS - 2014 2016

Vẫn là thành phần quan trọng nhất đối vớihen khó điều trị

Tối ưu hóa liều dùng ICS:

 Một số BN đáp ứng với liều ICS cao hơn

so với mức thường được khuyến cáo

(chứng cớ B)

Lưu ý nguy cơ tác dụng phụ toàn thân

 Sau vài tháng, nên hạ bậc dần mỗi 3-6

tháng (chứng cớ D)

ICS

2016

TĂNG LIỀU ICS

 Hiệu quả cao khi có bằng chứng cho thấy

nền viêm qua trung gian Eosi còn mạnh:

 Tăng Eosi/máu ngoại vi

 Eosi/đàm > 3%

 FeNO > 35 ppb (trẻ em)

Tăng liều ICS

Liều ICS tối đa có thể sử dụng?

 Gấp 4 lần liều thông thường

 Hen nặng: có thể điều trị thử trong 3-6

tháng với liều cao ICS đến 2000mcg/ng

Nếu có đáp ứng:

giảm liều dần + theo dõi đều đặn

ICS – Các giải pháp khác

 Phun KD Budesonide (1mgx2/ng) có thể được sử dụng (De Blic – 2014)

Tuổi có thể sử dụng dụng cụ hít đúng cách

Phương pháp Tuổi tối thiểu

Chiến lược bảo đảm

 Nếu ĐT ≥ 3 tháng: tư vấn lối sống phù

hợp, ĐT phòng ngừa loãng xương

2016

Corticoid uống

 Thời điểm cho thêm hiện không rõ và hiện

chưa biết nên duy trì liều điều trị thấp thời gian dài hay nên sử dụng liều cao hơn từng đợt

ERS/ATS - 2014

 Ở BN không kiểm soát tốt với ICS:

(LABA+ICS) giúp kiểm soát hen tốt hơn: (bằng chứng A)

Tăng liều ICS

Phối hợp LTRA

Phối hợp Theophylline

ICS/LABA

2016

 LABA hít không được chỉ định ở trẻ < 4 tuổi

 LABA uống: Bambuterol

Thuốc biến đổi leukotriene

 Có thể cải thiện chức năng phổi khi sử

dụng kèm với ICS

 Lợi ích trong: hen kèm VMDƯ, béo phì,

hít khói thuốc lá thụ động, trẻ em

 Lợi ích trong hen nặng chưa rõ

ERS/ATS - 2014

 Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả

của theophylline ở người hen nặng

 Bệnh nhân hen trung bình: theophylline

cải thiện kiểm soát hen khi sử dụng

cùng với ICS

 Theophyllin tác dụng kéo dài (retard, SR, LA, LP, )

ERS/ATS - 2014

KẾT HỢP VỚI THEOPHYLLINE

 Hen ở BN hít khói thuốc lá:

Hít khói thuốc lá làm viêm trong hen

kém đáp ứng với ICS

Theophylline liều thấp có thể kích hoạtmen HADC2 bị ức chế bởi stress oxy hóa khi hút thuốc lá

 Tác dụng phụ, khoảng an toàn hẹp

 GINA-2016: không khuyến cáo

ở trẻ 6-11 tuổi

A nticholinergic tác dụng kéo dài

 Tiotropium bromide: đối vận muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA)

 Cải thiện chức năng phổi và triệu chứng của người bệnh hen nặng, vốn đang sử dụng ICS liều trung bình đến cao, kèm theo hoặc không kèm LABA

 Chỉ định ở trẻ em ?

ERS/ATS - 2014

Stepwise management - pharmacotherapy

* For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS

**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy

# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for adults

(≥18 yrs) with a history of exacerbations

GINA 2016

Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference

Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors

Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function

Other controller

Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline*

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol**

Low dose ICS/LABA*

Med/high ICS/LABA

Refer for add-on treatment e.g

Add tiotropium#

Add low dose OCS

STEP

4, 5

– Kiểm soát hen & đợt cấp phải nhập viện trước đó

– Nhu cầu dùng OSC

– Eosi/máu, IgE/ máu, CĐ LS cơ địa dị ứng

– Đáp ứng với test GPQ, FEV1 sau test

Kerstjens AJRCCM 2013; 187:A4217

 Tiotropium dung nạp tốt

và là ĐT phối hợp hiệu quả

với ICS / ICS+LABA / ICS+LTRA

Vogelberg C, Engel M, Moroni-Zentgraf P Respir Med (2014):108;1268-1276.

Vogelberg C et al Respiratory Research (2015) 16:20 DOI 10.1186/s12931-015-0175-9

Rodrigo GJ, Castro-Rodríguez JA Annals of Allergy, Asthma and Immunology (2015);115:3;211-6

Các liệu pháp đặc hiệu

cho cả người lớn & trẻ em:

 Methotrexate, cyclosporin, azathioprine

 Macrolides

 Thuốc kháng nấm

 Immunoglobuline

ERS/ATS - 2014

International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation, & Treatment of Severe Asthma - 2014

Những liệu pháp trên phân tử: thuốc của tương lai cho trẻ em

 Cần có chiến lược thăm dò, xử trí phù hợp

ở trung tâm chuyên sâu