khuyến cáo dựa trên y học bằng chứng từ espghan và naspghan trong chẩn đoán và điều trị nhiễm h

Bỏ phiếu cho hội nghị đồng thuận và đánh giá chất lượng bằng chứng • NAPSGHAN & ESPGHAN bỏ phiếu 2 lần cho mỗi thông tin cần thống nhất • Các thông tin đã được thống nhất sẽ được xem xé

KHUYẾN CÁO DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG TỪ ESPGHAN VÀ NASPGHAN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ NHIỄM H PYLORI Ở TRẺ EM

Sibylle Koletzko, Nicola L Jones, Karen J Goodman, Benjamin Gold, Marion Rowland, Samy Cadranel, Sonny Chong, Richard B Colletti, Thomas Casswall, Jeannette Guarner, Nicolas Kalach, Armando Madrazo, Francis Megraud, and Giuseppina Oderda, on Behalf of the H pylori Working Groups of ESPGHAN

and NASPGHAN

1

Tổng quan

Mục tiêu: Vì những tác động lâm sàng của nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở trẻ

em và trẻ vị thành niên tiếp tục phát triển, ESPGHAN và NASPGHAN cùng nhau đổi mới những khuyến cáo lâm sàng bằng sử dụng một cách tiếp cận dựa trên bằng chứng tiêu chuẩn để phát triển những khuyến cáo cập nhật cho trẻ em và trẻ vị thành niên ở Bắc Mỹ và Châu Âu

Phương pháp: Một hội đồng quốc tế gồm Benjamin Gold – NASPGHAN, Sibylle

Koletzko – ESPGHAN, 11 bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nhi, 2 nhà dịch tễ học, 1 nhà vi sinh vật học, và một nhà mô bệnh học được chọn làm thành viên hội đồng phát triển hướng dẫn dựa trên bằng chứng Một tìm kiếm tài liệu có hệ thống đã được thực hiện dựa trên cơ sở dữ liệu có liên quan bao gồm các báo cáo, bài tổng quan về H pylori trên đối tượng bệnh nhân trẻ hơn 20 tuổi từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2009 Đánh giá chất lượng bằng chứng được các nhà dịch tễ học

và các nhóm thành viên riêng rẽ tiến hành theo hệ thống phân loại của Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

Kết quả: Tổng số có 2290 báo cáo và các bài tổng quan được tìm thấy, trong đó có

658 bài báo cáo và 80 bài tổng quan đáp ứng đúng tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào phân tích Đã có tổng số 21 ý kiến được đồng thuận và đưa ra khuyến cáo Một lưu

đồ cũng đã được đề xuất bởi hội đồng chung trong chẩn đoán và điều trị nhiễm H pylori ở trẻ em dựa trên bằng chứng được cung cấp

Kết luận: Những hướng dẫn thực hành lâm sàng này thể hiện những bằng chứng

được cập nhật, có sẵn tốt nhất và có ý nghĩa cho trẻ em và trẻ vị thành niên sống ở Châu Âu và Bắc Mỹ, nhưng chúng có thể không được chấp nhận cho những người sống ở những lục địa khác, đặc biệt là những nước đang phát triển có tỷ lệ nhiễm

H pylori cao và nguồn lực chăm sóc sức khỏe hạn chế

Bản tóm tắt

Những khuyến cáo hiện tại trong chẩn đoán và điều trị nhiễm H pylori ở trẻ em:

1 Mục đích trước tiên của chỉ định xét nghiệm trên các bệnh nhân có các triệu

chứng dạ dày ruột là để xác định nguyên nhân của triệu chứng chứ không chỉ xác định nhiễm H pylori

2 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HP thì không được khuyến cáo cho trẻ em bị đau

bụng chức năng

3 Trẻ em là con của các bệnh nhân bị ung thư dạ dày nên được cân nhắc làm test

chẩn đoán nhiễm HP

2

4 Trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với điều trị bổ sung sắt, đã loại trừ

các nguyên nhân khác có thể cân nhắc làm các test chẩn đoán nhiễm HP

5 Không có đủ bằng chứng cho thấy nhiễm HP là nguyên nhân của viêm tai giữa,

viêm đường hô hấp trên, bệnh quanh răng, dị ứng thức ăn, hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ sơ sinh (SIDS), xuất huyến giảm tiểu cầu vô căn và chậm phát triển thể chất

6 Vị trí sinh thiết dạ dày để xác định sự có mặt của HP trên tiêu bản mô bệnh học

khi nội soi thực quản, dạ dày tá tràng là thân vị và hang vị

7 Chẩn đoán ban đầu nhiễm HP nên dựa trên 2 kết quả dương tính: kết quả giải

phẫu bệnh (+) + Test nhanh urease (+) hoặc nuôi cấy (+)

8 Test thở 13C-UBT là test không xâm nhập đáng tin cậy để xác định tình trạng

diệt H pylori

9 Test ELISA phát hiện kháng nguyên trong phân đã được lượng giá là test không

xâm nhập đáng tin cậy để xác định tình trạng diệt H pylori

10 Test tìm kháng thể (IgG, IgA) kháng HP trong máu, huyết thanh, nước tiểu

không đáng tin cậy để áp dụng trên lâm sàng (chẩn đoán và điều trị)

11 Sinh thiết dạ dày hoặc các test không xâm nhập (test thở, test phân) nên được

tiến hành sau khi ngừng PPI ≥ 2 tuần và ngừng kháng sinh ≥ 4 tuần

12 Chỉ định điều trị diệt H pylori cho tất cả các trường hợp loét dạ dày tá tràng có

H pylori (+)

13 Khi trẻ có nhiễm HP phát hiện qua mô bệnh học nhưng không có loét dạ dày tá

tràng, có thể cân nhắc điều trị diệt HP

14 Chiến lược “test và điều trị” không được khuyến cáo trên trẻ em

15 Trẻ em là con của cha mẹ bị ung thư dạ dày có nhiễm HP nên được chỉ định

điều trị diệt HP

16 Đánh giá tỷ lệ kháng kháng sinh ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên nên được tiến

hành tùy theo từng quốc gia và vùng địa lý khác nhau

17 Lựa chọn số 1 cho các phác đồ diệt HP nên là:

• PPI + amoxicillin + imidazole

• PPI + amoxicillin + clarithromycin

• Bismuth + amoxicillin + imidazole

• Phác đồ trình tự: PPI + amoxicillin trong 5 ngày sau đó PPI +

clarithromycin + metronidazole trong 5 ngày tiếp theo

18 Chỉ định đánh giá tình trạng nhạy cảm KS nên được tiến hành trước khi bắt đầu

phác đồ điều trị có clarithromycin cho các vùng/quần thể có tỷ lệ kháng

clarithromycin > 20%

3

19 Thời gian của liệu trình điều trị diệt HP của phác đồ 3 thuốc nên từ 7-14 ngày

Cần cân nhắc về chi phí, khả năng dung nạp tuốc và các tác dụng phụ khi quyết định điều trị

20 Đánh giá hiệu quả diệt HP bằng các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập

nên tiến hành sau khi kết thúc quá trình điều trị ít nhất là 4-8 tuần

21 Nếu điều trị thất bại, 1 trong 3 lựa chọn:

• Nội soi dạ dày tá tràng, nuôi cấy vi khuẩn và làm KSĐ hoặc sử sụng

KS khác nếu KS này chưa được sử dụng điều trị trước đó

• Lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) trên mảnh sinh thiết để đánh giá

độ nhạy cảm clarithromycin nếu chưa làm trước đó

• Thay đổi phác đồ điều trị bằng cách thêm thuốc kháng sinh, bismuth, tăng liều hoặc thời gian điều trị

Sơ đồ 1: Lưu đồ điều trị nhiễm H pylori ở trẻ em AMO = amoxicillin; CLA = clarithromycin; EGD =

esophagogastroduodenoscopy; FISH = fluorescence in situ hybridization; HP = H pylori; MET =

metronidazole; PPI = proton pump inhibitor; PUD = peptic ulcer disease.* Ở những khu vực hoặc quần thể có tỷ lệ kháng Clarithromycin tiên phát > 20% hoặc tỷ lệ kháng kháng sinh không rõ ràng, nuôi cấy

và làm kháng sinh đồ nên được thực hiện để điều trị phù hợp.* Nếu test kháng sinh đồ không được thực hiện hoặc thất bại, thuốc kháng sinh nên được lựa chọn theo kinh nghiệm

ở Châu Âu bao gồm 1233 trẻ có triệu chứng nhiễm HP, PUD chỉ được chẩn đoán

<5% ở những đứa trẻ ít hơn 12 tuổi và xấp xỉ 10% ở thiếu niên (13-19 tuổi) U dạ dày ác tính liên quan đến nhiễm HP xảy ra điển hình ở tuổi trưởng thành, với chỉ

có một vài ca u lympho được báo cáo ở nhóm tuổi trẻ em Chẩn đoán phân biệt cho đau bụng và những rối loạn tiêu hóa khác thì khác nhau Trẻ em thường không thể chỉ ra vị trí đau chính xác và tính chất đau Một vài rối loạn như là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) liên quan đến nhiễm HP ở người lớn thì không cho thấy mối quan hệ đó ở trẻ em, có thể là do sinh bệnh học khác nhau ở trẻ em Mức bằng chứng cho kết cục của hầu hết các bệnh này ở trẻ em thì ở mức thấp hơn Có rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng điều trị giả dược và cho những kết cục khác nhau, thường chỉ với số lượng nhỏ các ca lâm sàng Những điều này và những khác biệt khác giải thích tại sao một vài khuyến cáo cho người lớn có thể không được chấp nhận cho trẻ em

Nhiễm HP thường mắc phải trong những năm đầu đời của trẻ ở cả những nước đang phát triển và những nước công nghiệp Ở Châu Âu và Bắc Mỹ, dịch tễ nhiễm

HP ở trẻ em đã thay đổi trong những thập kỷ gần đây Tỷ lệ mắc thấp được tìm thấy ở các quốc gia Bắc Âu và Tây Âu dẫn đến tỷ lệ hiện nhiễm là dưới 10% ở trẻ

em và trẻ vị thành niên Ngược lại, nhiễm HP vẫn còn phổ biến ở một số khu vực như là miền Nam hoặc Đông Âu, Mexico, và quần thể dân nhập cư từ Nam Mỹ, Châu Phi và hầu hết các quốc gia Châu Á, và người thổ dân Bắc Mỹ Tỷ lệ hiện nhiễm khác nhau và ảnh hưởng tương ứng đến nguồn lực chăm sóc sức khỏe ở những nước công nghiệp so với những nước đang phát triển yêu cầu những khuyến cáo khác nhau đối với chẩn đoán và điều trị nhiễm HP ở trẻ em Những khuyến cáo này chỉ được áp dụng cho trẻ em đang sống ở Châu Âu và Bắc Mỹ, nhưng không cho những trẻ sống ở những lục địa khác, đặc biệt là những nước đang phát triển với tỷ lệ nhiễm HP cao ở trẻ em và trẻ vị thành niên và nguồn lực chăm sóc sức khỏe còn hạn chế Những khuyến cáo này có thể cần phải điều chỉnh cho phù hợp với hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia bởi vì các xét nghiệm hoặc phác đồ điều

5

trị nhất định có thể không có sẵn và/hoặc không được chi trả bởi những chương trình bảo hiểm y tế

II Sự phát triển của các khuyến cáo

1 Lựa chọn đề tài và bệnh nhân

Năm 2000, hội tiêu hóa – gan mật – dinh dưỡng châu Âu (ESPGHAN) đưa ra thông báo đồng thuận về nhiễm HP ở trẻ em Một thời gian ngắn sau đó, hội tiêu hóa – gan mật – dinh dưỡng Bắc Mỹ cũng đưa ra đồng thuận về vấn đề này bao gồm cả khuyến cáo cho điều trị Năm 2004, nhóm nghiên cứu HP của

Canada bắt đầu tổ chức hội nghị đồng thuận về tiếp cận nhiễm HP ở trẻ em bao gồm những bệnh nhân từ Canada, Mỹ và Châu Âu Năm 2005, ESPGHAN và NASPGHAN quyết định đổi mới những khuyến cáo dựa trên bằng chứng của

họ Cả hai hội đồng vào năm 2006 cuối cùng cũng thống nhất 4 vấn đề chính về nhiễm HP ở trẻ em ở Bắc Mỹ và Châu Âu:

(1) Đối tượng nào nên được làm test ? (khác nhau giữa sàng lọc, điều tra

và áp dụng trên lâm sàng)

(2) Test nào nên được sử dụng ?

(3) Đối tượng nào nên được điều trị ?

(4) Phác đồ điều trị nào thích hợp nhất ?

Mỗi hội đồng bầu ra 1 người đại diện (Benjamin Gold của NASPGHAN và Sibylle Koletzko của ESPGHAN) Ít nhất 2 thành viên của mỗi hội đồng được phân vào các nhóm cho 4 vấn đề trên Các thành viên hầu hết là các nhà tiêu hóa nhi khoa, các chuyên gia dịch tễ học, vi sinh học, và mô bệnh học được lựa chọn dựa trên các báo cáo được đánh giá ngang hàng của họ, các hoạt động nghiên cứu trong lĩnh vực này và sự tham gia vào các hoạt động quốc gia hay quốc tế Các bệnh nhân Châu Âu đã được tuyển chọn từ Pediatric Task Force

on H pylori Infection (ESPGHAN Working Group on H pylori) và cũng bao gồm một đại diện từ Nhóm nghiên cứu H pylori Châu Âu (Francis Mégraud)

2 Thu thập tài liệu và chất lượng bằng chứng

Một chiến lược thu thập tài liệu có hệ thống được thiết kế bởi Karen Goodman một nhà dịch tễ học, sử dụng cơ sở dữ liệu liên quan từ những nguồn: PudMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Biosis Previews, EBM Reviews, ISI Web ò Science và Scopus Cuộc tìm kiếm này bao gồm những bài báo cáo, bài tổng quan về nhiễm HP ở những bệnh nhân trẻ hơn 20 tuổi từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2009

6

Tổng cộng có 738 tài liệu đáp ứng đúng tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào phân tích bao gồm 410 bài báo cáo và 80 bài tổng quan (2000 – 2007) và 248 bài báo cáo (2007 – 2009) Đánh giá chất lượng của bằng chứng được các nhà dịch tễ học

và các nhóm thành viên riêng rẽ tiến hành theo hệ thống phân loại của Oxford Centre for Evidence – Based Medicine

• Thấp: nghiên cứu sâu hơn rất có khả năng quan trọng ảnh hưởng đến

sự tự tin của chúng ta trong ước tính hiệu quả và có thể thay đổi việc ước tính

7

• Rất thấp: bất kỳ ước tính hiệu quả nào thì cũng không chắc chắn

• Không thích hợp: được sử dụng cho trường hợp trong đó mức bằng chứng này không liên quan đến đặc trưng của khuyến cáo

4 Bỏ phiếu cho hội nghị đồng thuận và đánh giá chất lượng bằng chứng

• NAPSGHAN & ESPGHAN bỏ phiếu 2 lần cho mỗi thông tin cần thống nhất

• Các thông tin đã được thống nhất sẽ được xem xét lại dựa trên phản hồi của bệnh nhân và các tổng quan có cấu trúc chặt chẽ khi ngay khi

có các nghiên cứu mới

• Các thông tin thảo luận được coi là đồng thuận khi có ≥ 75% thành viên bỏ phiếu A (+), A, hoặc A(–)

• Mức độ đồng ý cho mỗi thông tin thảo luận được biểu thị bằng %

• Các phiếu bầu không ghi tên, có 6 thang điểm được sử dụng:

(1) Nhất trí cao (agree strongly): (A+)

(2) Nhất trí trung bình (agree moderately): (A)

(3) Chỉ nhất trí (just agree): (A-)

(4) Không đồng ý (just disagree): (D-)

(5) Không đồng ý mức độ vừa (disagree moderately): (D)

(6) Không đồng ý ở mức cao (disagree strongly): (D+)

5 Kết quả đồng thuận

Vòng bỏ phiếu đầu tiên, 43 ý kiến được trình bày và có sự đồng thuận với 22 ý kiến trong số đó Vòng bỏ phiếu cuối cùng đã đồng thuận 21 ý kiến và từ đó đưa ra các khuyến cáo

III Các khuyến cáo

1 Đối tượng nào nên được làm test ?

1.1 Khuyến cáo 1: Mục đích trước tiên của chỉ định xét nghiệm trên các

bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột là để xác định nguyên nhân của triệu chứng chứ không chỉ để xác định nhiễm HP

Mức độ thống nhất: 100% (A+ 92%, A 8%)

Mức độ bằng chứng: Không thích hợp

1.2 Khuyến cáo 2: Test chẩn đoán nhiễm HP không được khuyến cáo ở trẻ

có đau bụng chức năng (functional abdominal pain)

Mức độ thống nhất: 92%(A+ 54%, A 23%, A-15%, D-8%)

Mức độ bằng chứng: cao

Bàn luận khuyến cáo 1 và 2

8

- Các triệu chứng như đau bụng, nôn hoặc các triệu chứng rối loạn

tiêu hóa khác là không đặc hiệu và có thể do nhiều nguyên nhân thực thể khác nhau của hệ tiêu hóa hoặc ngoài hệ tiêu hóa Những

bệnh này có thể bị bỏ sót hoặc trì hoãn trong chẩn đoán và điều trị, nếu một test không xâm lấn trong nhiễm HP dương tính và điều trị được bắt đầu Ví dụ, Levine và cộng sự thực hiện nội soi ở những trẻ

em bị đau thượng vị và triệu chứng gợi ý bệnh trào ngược dạ dày thực quản Sau điều trị, sự cải thiện triệu chứng đau thượng vị tương quan với sự cải thiện bệnh trào ngược, nhưng lại không có liên quan với sự tiệt trừ HP Những triệu chứng tiêu hóa cũng có thể là một phần của một rối loạn tiêu hóa chức năng Trẻ em dưới 8 tuổi, hoặc thậm chí là đến 12 tuổi, có thể không miêu tả chính xác mức độ, tính chất, và vị trí đau

- Mối liên quan giữa đau bụng do viêm dạ dày tá tràng có HP

dương tính mà không có loét vẫn còn chưa thống nhất Nhiều

nghiên cứu từ những thập niên 1990 đã áp dụng những test không xâm lấn cho nhiễm HP và so sánh tỷ lệ kết quả dương tính ở trẻ em bị chứng đau bụng tái diễn với nhóm chứng và đã không tìm thấy sự khác nhau quan trọng nào về tỷ lệ nhiễm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Một phân tích tổng hợp 45 nghiên cứu kết luận rằng nhiễm

HP thì không liên quan đến đau bụng Nghiên cứu dịch tễ học về tỷ lệ hiện mắc đau bụng mạn tính hoặc tái diễn ở nhóm tuổi trẻ em ở các nước Châu Âu khác nhau thu được tần suất ước tính trong khoảng từ 0.3% đến 19%; tuy nhiên, tần suất này ở những quốc gia khác nhau thì không liên quan đến vấn đề tỷ lệ hiện nhiễm HP ở mỗi quốc gia tương ứng Nhiều hơn các nghiên cứu có đối chứng gần đây khẳng định sự thiếu hụt bằng chứng về mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm

HP và đau bụng Trong một nghiên cứu bao gồm 1221 trẻ ở Đức, Bode và cộng sự nhận ra trong một phân tích hồi quy đa biến rằng yếu tố gia đình và xã hội (gia đình bố/mẹ đơn thân, tiền sử gia đình

có người bị loét dạ dày, hoặc đau chức năng) thì có liên quan đáng kể đến đau bụng, nhưng không có liên quan với tình trạng nhiễm HP của trẻ được đánh giá bằng C13-UBT Tindberg và cộng sự đã báo cáo không có sự liên quan có ý nghĩa về đau bụng tái diễn với nhiễm HP

ở 695 trẻ tuổi đi học từ 10 đến 12 tuổi Trên thực tế, một mối quan hệ đảo ngược được ghi nhận cho HP dương tính và sự xuất hiện của bất

kỳ đau bụng nào (OR: 0.5, khoảng tin cậy 95% [CI]: 0.3 – 0.8)

9

- Các bằng chứng hiện tại chưa chứng minh được mối liên quan

giữa nhiễm HP và đau bụng tái diễn Nhiều nghiên cứu can thiệp

không đối chứng đã chỉ ra sự cải thiện triệu chứng sau điều trị, tuy nhiên trong vài nghiên cứu thành công điều trị không được theo dõi

và sự tiệt trừ vi khuẩn được giả định trong các trường hợp có cải thiện triệu chứng Các nghiên cứu khác có thời gian theo dõi ngắn chỉ trong vài tuần Những nghiên cứu can thiệp không đối chứng này cung cấp bằng chứng yếu về mối quan hệ nhân quả của nhiễm HP và đau bụng, đặc biệt vì đau bụng chức năng được giải quyết ở 30% đến 70% bệnh nhân trong khoảng 2 đến 8 tuần sau chẩn đoán cùng với sự trấn an của đứa trẻ và bố mẹ chúng Chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi giả dược có đối chứng được thực hiện trong quần thể trẻ có triệu chứng nhiễm HP và loại trừ những trường hợp bị loét dạ dày Trong thử nghiệm nhỏ này với 20 bệnh nhân được nghiên cứu trong 12 tháng, một mối quan hệ giữa giảm nhẹ triệu chứng và tiệt trừ HP hoặc chữa lành về mô học cũng không được quan sát thấy

- Tóm lại, hiện nay không có bằng chứng đầy đủ hỗ trợ mối quan

hệ nhân quả giữa viêm dạ dày do HP và triệu chứng tiêu hóa khi không có loét Do đó, các trường hợp đau bụng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của đau bụng chức năng không nên tiến hành các test chẩn đoán nhiễm HP trừ khi nội soi tiêu hóa trên được thực hiện trong quá trình chẩn đoán bệnh thực thể

1.3 Khuyến cáo 3: Trẻ em là con của những cha mẹ bị ung thư dạ dày nên

được cân nhắc làm test chẩn đoán nhiễm H pylori

Mức độ thống nhất: 93% (A+ 29%, A 50%, A-14%, D 7%)

Mức độ bằng chứng: thấp

Bàn luận khuyến cáo 3:

- Có mối liên quan giữa nhiễm HP và ung thư dạ dày Một mối

quan hệ nhân quả giữa nhiễm HP và nguy cơ mắc bệnh ác tính dạ dày bao gồm ung thư, MALT lymphoma đã được chỉ ra ở động vật và được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu can thiệp và dịch tễ học Cả hai type ung thư này đều cực kỳ hiếm gặp trong suốt 20 năm đầu đời Mặc dù HP liên quan đến ung thư dạ dày không được báo cáo ở trẻ

em, MALT lymphoma đã được miêu tả trong một vài bệnh nhi nhiễm

HP

- Năm 1994, WHO tuyên bố HP là nguyên nhân gây ung thư thứ nhất Một phân tích tổng hợp ước tính rằng nguy cơ ung thư dạ

10

dày tăng lên 2 – 3 lần ở những bệnh nhân nhiễm HP Nguy cơ ung

thư dạ dày không chỉ phụ thuộc vào sự nhiễm trùng mà còn thay đổi mạnh bởi sự xuất hiện của yếu tố gây hại của vi khuẩn và những yếu

tố khác như là hệ gen của người nhiễm và tác động của môi trường bao gồm cả chế độ ăn Diệt HP có thể giảm nguy cơ ung thư dạ dày Trong một thử nghiệm can thiệp lớn ở người trưởng thành, phân tích dưới nhóm đề xuất rằng diệt trừ HP có thể có lợi ở những người không có tổn thương tiền ung thư Trong những nghiên cứu trước đó

ở bệnh nhân trẻ hơn 45 tuổi bị ung thư dạ dày, HP được xác định như

là một yếu tố nguy cơ

- Những cá nhân có tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày được xem xét là nhóm có nguy cơ cao Nguy cơ này có thể đặc biệt cao ở

những trẻ nhiễm HP mà bố hoặc mẹ chúng bị ung thư dạ dày Những đứa trẻ này không chỉ được di truyền gen và yếu tố môi trường bởi ảnh hưởng từ cha mẹ mà còn có thể có chủng vi khuẩn tương tự như

ở bố mẹ với những đặc tính gây bệnh Do đó, nguy cơ ung thư dạ dày

có thể cao hơn nhiều cho những trẻ có tiền sử như vậy hơn những gì được ước tính từ những nghiên cứu dịch tễ học thiếu thông tin về những yếu tố liên quan Mặc dù có rất ít bằng chứng cho biết liệu cách tiếp cận này có lợi hay không, nhưng đã có sự đồng thuận mạnh

mẽ rằng test nhiễm HP nên được cân nhắc cho trẻ em là con của bố

mẹ bị ung thư dạ dày Cũng có đồng thuận rằng nếu nhiễm HP được khẳng định ở những trẻ em này nhờ test không xâm lấn hay dựa trên nội soi, điều trị nên được đưa ra và sự thành công của liệu pháp được đánh giá để đảm bảo diệt trừ HP thành công

- Gần 70% MALT lymphoma dạ dày có thể được điều trị thành công nhờ diệt trừ HP Trong những trường hợp hiếm gặp ở những

trẻ em nhiễm HP được xác minh bị MALT lymphoma, diệt HP cần được thực hiện bất kể giai đoạn của u

- Sàng lọc nhiễm HP trong quần thể chung thì không được khuyến cáo Quần thể có tỉ lệ ung thư dạ dày cao thì cần thiết phải sàng lọc

ung thư dạ dày và trẻ em nên được sàng lọc nhiễm HP (giám sát trẻ

có thiểu sản hoặc dị sản ruột)

11

1.4 Khuyến cáo 4: Trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với điều trị

bằng bổ sung sắt, đã loại trừ các nguyên nhân khác có thể cân nhắc làm các test chẩn đoán nhiễm H pylori

Mức độ thống nhất: 100% (A+ 36%, A 36%, A-28%

Mức độ bằng chứng: thấp

Bàn luận khuyến cáo 4:

- Nhiếm HP có thể là nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt Thiếu

máu thiếu sắt ở trẻ em và trẻ vị thành niên thì có nhiều nguyên nhân khác nhau Nếu test chẩn đoán không xâm nhập không thể tìm thấy nguyên nhân và/hoặc điều trị thiếu máu thiếu sắt bằng liệu pháp bổ sung sắt đường uống không có hiệu quả thì nội soi dạ dày có thể được chỉ định Trong trường hợp này, sinh thiết niêm mạc được thực hiện để loại trừ những tình trạng bệnh lý như là bệnh celiac Ngoài ra, sinh thiết dạ dày được thực hiện để đánh giá nhiễm HP bằng mô bệnh học và nuôi cấy bởi vì nhiễm HP cũng có thể là nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt, thậm chí trong trường hợp không có loét hoặc triệu chứng tiêu hóa

- Các bằng chứng hiện tại (các nghiên cứu can thiệp): điều trị diệt

HP có hiệu quả cho những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt nhiều

nghiên cứu đã chỉ ra một sự liên quan giữa tình trạng thiếu sắt và nhiễm HP Bởi vì cả nhiễm HP và thiếu sắt thì đều liên quan đến điều kiện kinh tế xã hội và vệ sinh kém Nghiên cứu ngẫu nhiên giả dược

có đối chứng đầu tiên chỉ bao gồm 22 bệnh nhi nhiễm HP được chọn ngẫu nhiên với 3 mục tiêu điều trị: chỉ bổ sung sắt, chỉ diệt trừ HP và

cả hai Liệu pháp diệt trừ HP làm tăng Hb thậm chí không có sự thay đổi về sắt, trái lại liệu pháp bổ sung sắt đơn thuần không làm được điều đó Trong một nghiên cứu trên 140 trẻ em từ 6 đến 16 tuổi ở Thổ Nhĩ Kỳ, báo cáo rằng liệu pháp diệt trừ HP mà không bổ sung

sắt thì cũng đủ để cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt

- Cần có thêm các nghiên cứu xác định nhiễm HP có phải là

nguyên nhân gây thiếu sắt không (không có tổn thương niêm mạc) Những tác động có lợi trên của liệu pháp diệt trừ HP lại không

được xác nhận trong những thử nghiệm can thiệp ở trẻ em sống ở Alaska và Bangladesh Cần có nhiều hơn các nghiên cứu giả dược có đối chứng khác để chỉ ra nhiễm HP có phải là nguyên nhân gây thiếu sắt hay không ngay cả khi không có sự phá vỡ niêm mạc bởi vì tình

12

trạng thiếu sắt có thể có hại với cả sự phát triển tinh thần và thể chất

của trẻ

1.5 Khuyến cáo 5: Không có đủ bằng chứng cho thấy nhiễm HP là nguyên

nhân của viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên, bệnh quanh răng, dị ứng thức ăn, SIDS, xuất huyến giảm tiểu cầu vô căn và chậm phát triển thể chất

Mức độ thống nhất: 100% (A+ 36%, A 28%, A-36%

Mức độ bằng chứng: thấp

Bàn luận khuyến cáo 5:

- Có nhiều biểu hiện ngoài đường tiêu hóa được cho là có liên quan đến nhiễm HP

- Tuy nhiên các bằng chứng gần đây không đủ để khẳng định điều này

2 Phương pháp chẩn đoán nào nên được sử dụng ?

2.1 Khuyến cáo số 6: Vị trí sinh thiết dạ dày để xác định sự có mặt của HP

trên tiêu bản mô bệnh học khi nội soi thực quản, dạ dày tá tràng là thân

vị và hang vị

Mức độ thống nhất: 93%(A+ 33%, A 40%, A-20%, D-7%)

Mức độ bằng chứng: Trung bình

2.2 Khuyến cáo 7: Chẩn đoán ban đầu nhiễm HP nên dựa trên 2 kết quả

dương tính: kết quả giải phẫu bệnh (+) kết hợp với Test nhanh urease (+) hoặc nuôi cấy (+)

Mức độ thống nhất: 100% (A+ 36%, A 50%, A- 14%)

Mức độ bằng chứng: trung bình

Bàn luận khuyến cáo 6 và 7:

- Bình thường HP có nhiều nhất ở hang vị, nhưng khi pH dạ dày cao (nồng độ acid thấp) thì HP thường khu trú ở thân vị

- Sinh thiết ≥ 2 mẫu (hang vị và thân vị) Bởi vì:

• HP thường nằm rải rác và phân loại theo tiêu chuẩn Sydney Độ

nhạy sẽ tăng lên tương ứng với số sinh thiết được lấy Bình thường,

số lượng vi khuẩn được tìm thấy nhiều nhất ở hang vị; tuy nhiên trong trường hợp độ acid dạ dày thấp, vi khuẩn có thể chỉ xuất hiện ở vùng thân vị Trong một nghiên cứu đơn trung tâm ở trẻ em phải nội soi vì triệu chứng của bệnh do acid dạ dày, trong số 22 trẻ xác định nhiễm HP, sinh thiết ở vùng tâm vị thì nhạy hơn trong phát hiện HP

so với vùng hang vị và thân vị Tuy nhiên, những phát hiện này cần dược khẳng định ở những trung tâm bổ sung Những phương pháp