Hạ huyết áp tư thế bệnh sinh và điều trị

Theo trọng lực → thay đổi của tư thế cơ thể làm phân bố lạithể tích máu và huyết áp• Khi người đang nằm phân bố thể tích máu chung đồng đềucho đầu - ngực - bụng - chân và khi không hoạt

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ

BS Nguyễn Văn Thảo

v a n t h a o t i m m a c h @ g m a i l c o m

Hạ huyết áp tư thế (Orthostatic hypotension) là một tình trạnglâm sàng xảy ra đa phần thứ phát, sau một bệnh lý nào đóthường gặp ở các bệnh nhân tim mạch, thần kinh Hiện nayviệc chẩn đoán và điều trị còn nhiều khó khăn, đặc biệt là vấn

đề điều trị Các thuốc điều trị ít được chấp nhận và còn nhiềubàn cãi, trong đó khó khăn nhất là điều trị do nguyên nhân từcác bệnh lý thần kinh tự động Ở Mỹ, hiện tại FDA đã đưathuốc điều trị hạ huyết áp tư thế vào chương trình phê duyệt

Lời dẫn

• OH - Orthostatic hypotension: hạ huyết áp tư thế

• CVP - Central venous pressure: áp lực tĩnh mạch trung tâm

• SV - Stroke volume: thể tích nhát bóp

• HR - Heart rate: tần số tim

• CO - Cardiac out: cung lượng tim

• SVR - Systemic vascular resistance: kháng trở hệ thống

• MAP - Mean artety pressure: huyết áp trung bình

• HATT: huyết áp tâm thu

Các từ viết tắt

Theo trọng lực → thay đổi của tư thế cơ thể làm phân bố lạithể tích máu và huyết áp

• Khi người đang nằm phân bố thể tích máu chung đồng đềucho đầu - ngực - bụng - chân và khi không hoạt động cóCVP khoảng 2 mmHg và áp lực ở tĩnh mạch chân > CVPkhoảng 1 vài mmHg

• Khi thay đổi tư thế, theo ảnh hưởng của trọng lực → gây ra

sự tích trữ máu ở chi dưới

I Ảnh hưởng của tư thế cơ thể lên huyết áp

• Độ giãn năng của tĩnh mạch thường cao hơn so với độngmạch → tĩnh mạch giãn rộng để chứa máu để đáp ứng vớigia tăng áp lực thủy tĩnh

⇒ Vì vậy hầu hết thay đổi V máu xảy ra hệ thống tĩnh mạch

• Trong thực tế thì áp lực ở chân khi đứng có thể đạt được 90mmHg bởi vì tăng áp lực thủy tĩnh

Giải thích

Hình ảnh minh họa

CO, SVR, MAP, HR, SV trong thay đổi tư thế

Sự thay đổi của các yếu tố

Vậy nếu HATT ↓ ≥ 20 mmHg

⇒ được coi là Hạ huyết áp tư thế

Nếu điều này xảy ra

⇒ ↓ tưới máu não

⇔ Nhưng có thể điều này không xảy ra do baroreceptor reflex

sẽ kích hoạt giao cảm để phục hồi huyết áp do gây ra comạch và kích thích làm tăng tần số và co bóp tim

⇒ đây là cơ chế của Phản xạ baroreceptor động mạch

Áp dụng lâm sàng

Cơ chế Phản xạ baroreceptor động mạch

Ngoài ra, có cardiopulmonary baroreceptor

Đồng thời sự góp phần của hệ thống van tĩnh mạch và sự di chuyển của chân sẽ ⇒ giúp tĩnh mạch trở về dễ dàng hơn

⇒ khôi phục lại 1 phần CVP và làm giảm áp lực ở chân

⇒ Để thấy dễ dàng ảnh hưởng trọng lực lên hệ thống

tĩnh mạch:

Để bàn tay thẳng dưới mức tim

⇓Nhìn vào mu bàn tay, ta sẽ thấy tĩnh mạch nổi rõ hơn

(Vì áp lực thủy tĩnh tăng)

Sự di chuyển của chân

Chú thích:

SV giảm mà không tăng vì 2 lý do: (1) giảm áp lực đổ đầy thất

(2) co tĩnh mạch (giảm lượng máu trở về)

Sơ đồ tổng quát các yếu tố thay đổi

khi thay đổi tư thế

+ Ta biết như mô tả ở phần trước, thay đổi tư thế cơ thể ảnh hưởng đến sự phân bố thể tích máu trong cơ thể Sự thay đổi này khoảng 500 ml máu tĩnh mạch xuống chi dưới.

Thông thường sẽ có cơ chế bù trừ để phục hồi sự hạ huyết

áp nhưng khi cơ chế bù trừ không đủ để phục hồi áp lực và HATT giảm ≥ 20 mmHg ( hay HATTr giảm ≥ 10 mmHg)

⇒ Hạ huyết áp tư thế sẽ xảy ra

II Hạ huyết áp tư thế

Theo Hiệp hội Thần kinh tự chủ Hoa Kỳ (American Autonomic

Society) và Viện Thần kinh Hoa Kỳ (American Academy of

Neurology), hạ huyết áp tư thế là tình trạng lâm sàng vớihuyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg và/ hoặc huyết áptâm trương giảm ít nhất 10 mmHg khi đứng trong vòng 3phút

Định nghĩa

Hạ huyết áp tư thế có thể được gây ra hay bị trầm trọng hơn bởi những điều kiện sau:

(1) Giảm thể tích tuần hoàn

(4) Phản xạ tự động không đảm bảo chức năng

(2) Stress nhiệt

(nóng)

Nguyên nhân

- Làm trầm trọng hơn hoặc gây ra Hạ huyết áp tư thế,

gặp trong: + suy thượng thận

+ mất nước xuất huyết

- Mất nước có thể được gây ra gởi

+ luyện tập quá mức+ tiêu chảy

+ hay thận lọc quá mức được gây ra bởi dùng thuốc lợi tiểu …

(1) Giảm thể tích tuần hoàn

dãn mạch da ⇒ ↓ thể tích và ↓ áp lực tĩnh mạch trung tâm

⇒ nhạy cảm với Hạ huyết áp tư thế

(2) Stress nhiệt (nóng)

Đây là 1 cơ chế rất quan trọng trong Hạ huyết áp tư thế để phục hồi huyết áp

Phản xạ này không còn đảm bảo chức năng, gặp trong:

+ đái tháo đường+ cao tuổi

+ chấn thương tủy sống+ thuốc chẹn thụ thể giao cảm

(3) Phản xạ tự động không đảm bảo

chức năng

+ Làm hạn chế khả năng phục hồi do chức năng tim giảm

+ Ngoài ra, thuốc gây ra hay làm trầm trọng thêm Hạ huyết áp

tư thế, gồm các loại:

- thuốc giãn tĩnh mạch: nitrat, ức chế calci

- thuốc ức chế giao cảm, chống loạn thần, chống trầm cảm 3 vòng hay 4 vòng

+ Hạ huyết áp tư thế thường liên quan mật thiết với bệnh:

- Bệnh Parkinson

- Teo đa hệ thống (Hội chứng Shy - Drager)

(4) Suy tim

Triệu chứng của Hạ huyết áp tư thế

III Chẩn đoán Hạ huyết áp tư thế

Bệnh

sử Tiền sử

Khám lâm sàng

Cận lâm sàng

Cần khai thác:

+ yếu tố khởi phát (do thuốc, mất H2O, …)

+ mức độ các triệu chứng

+ các triệu chứng liên quan tới nguyên nhân:

• Giãn đồng tử, bí tiểu, táo bón, rối loạn cương dương

⇒ rối loạn hệ thần kinh tự chủ

• Các triệu chứng của bệnh Parkinson, teo da hệ thống:run, đi lại khó khăn

• Triệu chứng của suy thượng thận, mất máu

Bệnh sử

• Cần phải khai thác tiền sử các bệnh lý tim mạch, ĐTĐ,Parkinson và thuốc đặc biệt là thuốc giãn mạch, nitrat

• Ngoài ra, cần chú ý đến Hội chứng cận ung thư, tiền sử giađình

Tiền sử

• Đo huyết áp ⇒ xác định Hạ huyết áp tư thế

Một số chú ý về đo huyết áp:

+ đo huyết áp ở tư thế nằm và đứng (không đứng thì đo ở tưthế ngồi thẳng)

+ đo huyết áp ở tư thế nằm sau 5 phút

+ đo huyết áp ở tư thế đứng sau 1 phút, 3 phút

Nếu HATT giảm ≥ 20 mmHg, và/ hoặc HATTr giảm ≥ 10 mmHg ⇒ xác định hạ huyết áp tư thế.

Thăm khám lâm sàng

• Nguyên tắc:

xét nghiệm thường quy + xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

• Xét nghiệm thường quy bao gồm: CTM, điện giải đồ, Glucosemáu, Ure, Creatine, ECG …

• Xét nghiệm chấn đoán nguyên nhân:

• Dựa vào lâm sàng, tiền sử nghĩ tới nguyên nhân Sau đó làmCLS để tầm soát:

- Suy thượng thận ⇒ làm cortisol bữa sáng

Cận lâm sàng

Ngoài ra, các test chức năng thần kinh tự chủ, gồm có:

• Test chức năng tiết mồ hôi

• Test chức năng tim mạch

+ Nghiệm pháp thở sâu ⇒ đánh giá chức năng phó giao cảm tâm phế vị

+ Nghiệm pháp Valsalva ⇒ đánh giá chức năng phó giao cảm tâm phế vị

+ Nghiệm pháp bàn nghiêng ⇒ đánh giá chức năng tim mạch giao cảm và một phần phó giao cảm

Cận lâm sàng khác

Nghiệm pháp này

có ý nghĩa phân biệt hạ Huyết

áp tư thế với các rối loạn khác

Nghiệm pháp bàn nghiêng

Tình trạng Đáp ứng sinh lý

Bình thường • Nhịp tim tăng 10 đến 15 lần/phút

• HA tâm trương tăng 10 mmHg hoặc hơn Rối loạn

thần kinh tự chủ

• Giảm HA tâm thu và tâm trương tức thì và tiếp diễn

• Không tăng nhịp tim bù trừ

Điều trị OH liên quan đến

1 Không điều trị bằng thuốc

2 Điều trị bằng thuốcLưu ý: Nếu OH được gây ra bởi automatic neuropathy (bệnh lý

về thần kinh tự động) thì việc điều trị bị hạn chế và khó khăn hơn

- Điều trị các yếu tố gây ra hay làm trầm trọng hơn OH

Ví dụ: suy tim, mất nước, stress nhiệt …

- Bệnh nhân OH được khuyến cáo là khi nằm cao kê đầu và thân

IV Điều trị

1 Thích ứng thần kinh tự chủ

(Ví dụ: thực hiện các cử động từ từ, …)

2 Tránh các cử động làm giảm hồi lưu tĩnh mạch

Bởi vì, giảm hồi lưu tĩnh mạch → tăng ứ đọng ở hệ tĩnh mạch ngoại vi

Ví dụ: Tránh động tác làm tăng áp lực lồng ngực, mang vớ và dụng cụ bó bụng, thực hiện các động tác căng cơ, khom lưng, ngồi xỏ

3 Ngoài ra, có các biện pháp: nâng đầu giường 10-20o , ngưng hoặc giảm liều thuốc gây OH, chế độ ăn muối (10 g/ngày) và lượng dịch vào (2-3 l/ngày)

Nguyên tắc điều trị không dùng thuốc

• Đối với 1 vài bệnh nhân, sử dụng loại thuốc chủ vận thụ thể

α1 (Midodrine) có thể được sử dụng làm co mạch từ đó tăng huyết áp

• Trong thời gian gần đây, FDA (Food and Drug

Administration) đã chính thức phê duyệt Northera

(Droxidopa) được sử dụng trong điều trị Hạ huyết áp tư thế cấp tính và có thể mạn tính

• Ngoài ra, còn có thể dùng: Fludrocortisone,

Dihydroxyphenylserine, Erythropoietin (dùng cho bệnh nhân thiếu máu) …

Về điều trị bằng thuốc

a Cơ chế tác dụng:

- đồng vận chuyển 𝛼1- adrenergic

↪ co mạch → Tăng huyết áp

- không qua hàng rào máu - não

- không làm tăng nhịp tim

b Chuyển hóa và thải trừ:

- thời gian tác dụng khoảng 4 giờ

- thải trừ: 2-3 giờ, được bài tiết hoàn toàn qua nước tiểu

Một vài chú ý về Midodrine

c Chỉ định điều trị:

- Dùng đơn trị liệu

hoặc dùng kết hợp

- Liều: 2,5 mg uống × 2-3 lần/ ngày

↳ Tăng dần, tối đa: 10 mg uống × 3 lần/ ngày

d Tác dụng phụ: ngứa, bí tiểu và đặc biệt là tăng huyết áp khi nằm (gặp khoảng 25%)

e Chống chỉ định: bệnh tim nặng, suy thận cấp, bí tiểu, u tủy

- FDA thông qua Northera theo chương trình “Phê duyệt

thuốc cấp tốc” và đây là một loại thuốc được ưu tiên phê

duyệt

- Tính hiệu quả của Northera được chứng minh thông qua 2 thử nghiệm lâm sàng kéo dài trong 2 tuần ở những bệnh

nhân Hạ huyết áp tư thế thì các triệu chứng lâm sàng đã

thuyên giảm so với giả dược

Tuy nhiên, đây mới chỉ là thử nghiệm kéo dài 2 tuần, còn

ngoài 2 tuần ⇒ tình trạng thuyên giảm có được hay không thì vẫn chưa được chứng minh

Một vài chú ý về Northera

+ Cơ chế của Northera (Droxidopa)

làm giải phóng Norepinephrine ⇒ làm tăng nhịp tim và

tăng huyết áp

Theo hướng dẫn của American Family Physician

A: Abdominal binder Mang dụng cụ bó bụng khi ra khỏi giường, có thể kết hợp

C: Countermaneuvers Co cơ dưới vùng eo khoảng nửa phút để nâng HA khi đứng

lâu hoặc có triệu chứng

D: Drugs Thuốc: midodrine, pyridostigmine, fludrocortisone sử dụng

Khuyến cáo đối với Hạ HA tư thế

• https://patients.aan.com/disorders/index.cfm?event=view&disorder_id=1026

• http://www.neurology.org/content/46/5/1470

• http://www.aafp.org/afp/2011/0901/p527.html

• hypotension/basics/definition/con-20031255

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/orthostatic-• http://emedicine.medscape.com/article/1154266-overview

Tài liệu tham khảo

Cám ơn mọi người đã theo dõi!