Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và kết quả điều trị hội chứng Guillain – Barré bằng phương pháp thay huyết tương (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hộ i c hứng Guilla in – Barré là một bệnh lý thần k inh tự miễn [62], [101], [135], [140], trong đó c ơ thể sinh ra kháng thể c hống lại c ác tác nhân gây bệnh đồng thời c ác kháng thể c ũng tấn c ông và làm tổn thương myelin hoặc thậm c hí c ả sợi trục c ủa dây và rễ thần kinh. Đây là một bệnh lý c ấp tính nặng c ó thể dẫn đến tử vong c ũng như để lạ i những d i c hứng nặng nề nếu không được c hẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [10]. Cho đến nay nguyên nhân đíc h thực c ủa bệnh vẫn c hưa xác định rõ, người ta c hỉ tìm thấy được mối liên quan c ủa hội c hứng này với một số yếu tố như nhiễm khuẩn, nhiễm v irus, tiêm c hủng hay sau phẫu thuật nào đó [49], [52]. Các nghiên cứu về dịc h tễ học c ho thấy, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc mới hàng năm trên toàn thế giới vào khoảng từ 0, 6 đến 4 trường hợp/100. 000 dân [62]. Tỷ lệ mắc trọn đời c ó thể đúng với bất kỳ c á thể nào mắc hội c hứng Guilla in - Barré là 1 :1000 [134]. Các biến thể của hội c hứng Guilla in - Barré có tỷ lệ khác nhau ở từng vùng khác nhau trên thế giới. Các nghiên c ứu gần đây c ho thấy hội c hứng Guillain - Barré không c òn được xem như một rối loạn đơn độc và không c òn đồng nghĩa với bệnh đa rễ dây thần kinh mất myelin do v iêm c ấp tính mà c húng được mở rộng như là một hội c hứng đa thể với c ác biểu hiện lâm sàng giống và khác nhau liên quan với c ác biểu hiện đ iện sinh lý và g iả i phẫu bệnh. Chính sự xuất hiện ngày c àng đa dạng c ác biến thể c ủa hội c hứng Guilla in - Barré c ùng với tính c hất phức tạp c ủa c ác triệu c hứng và c ó sự đan xen c hồng lấp giữa c ác biến thể với nhau c àng làm c ho việc c hẩn đoán hội c hứng này trở lên khó khăn hơn. Đã c ó những tiến bộ trong v iệc ngh iên c ứu sinh b ệnh học c ủa hội c hứng Guillain - Barré, đặc biệt là c ác biến thể c ủa hội c hứng này. Tuy nhiên, những hiểu biết về c ơ c hế bệnh sinh c ủa c húng vẫn c hưa hoàn toàn được sáng tỏ. Người ta tìm thấy c ó c ác yếu tố như: c ó vai trò c ủa c ác kháng thể kháng gangliosid; sự bắt c hước phân tử và phản ứng c héo; vai trò c ủa bổ thể được hoạt hóa; và c ơ sở miễn d ịc h di truyền vật c hủ kiểm soát quá trình sinh bệnh học này [131]. Cơ sở miễn d ịc h học c ủa hội c hứng Guilla in - Barré tạo t iền đề c ho sự ra đời c ủa c ác phương pháp điều trị đặc hiệu bên c ạnh c ác biện pháp c hăm sóc hỗ trợ vô c ùng quan trọng. Thay huyết tương, lọc dịc h não tuỷ, sử dụng globu lin miễn d ịc h là những c hỉ đ ịnh c ó thể được lựa c họn. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều c ó những ưu, nhược điểm riêng và tuỳ thuộc vào trang thiết bị từng c ơ sở đ iều trị. Thay huyết tương đ ã được t iến hành lần đ ầu t iê n ở bệnh nhâ n hộ i c hứng Guilla in - Barré v ào những năm 1978, nhưng mã i đến năm 1985 mới thực sự được c hứng minh c ó hiệu quả g iúp làm tăng tốc độ hồi phục , rút ngắn thời gian thở máy, thời g ian nằm tạ i c ác đơn vị hồ i sức và tổng thời g ian nằm v iện [101]. Ở Việt Nam, v iệc ứng dụng thay huyết tương trong điều tr ị hộ i c hứng Guilla in - Barr é bước đầu đã mang lạ i những kết quả tíc h c ực. Trong vài năm trở lạ i đây Bệ nh v iện Trung ương Quân độ i 108 với những trang thiết b ị lọc máu hiện đạ i c ùng với sự kết hợp c hặt c hẽ với c ác c huyên Khoa Nộ i Thần Kinh, Hồ i sức tíc h c ực, Huyết học Truyền máu đã t iến hành đ iều tr ị c ho những bệnh nhân hộ i c hứng Gu illa in - Barré bước đầu đạt kết quả tốt. Đây c hính là c ơ sở để tiế n hành ngh iên c ứu ở phạm vi lớn hơn. Xuất phát từ những vấn đề trên c húng tôi tiến hành đề tà i này v ới những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, biến đổi dịch não – tủy của hội chứng Guillain – Barré. 2. Nhận xét những thay đổi trong chẩn đoán điện và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré. 3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré.

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

- - - - - -

NGUYỄN M INH ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về hội chứng Guillain – Barré 3

1.1.1 Lịch sử bệnh 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Yếu tố tiền nhiễm 5

1.1.4 Sinh bệnh học 6

1.1.5 Giải phẫu bệnh 11

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng 13

1.1.7 Cận lâm sàng 16

1.1.8 Chẩn đoán hội chứng Guillain – Barré 17

1.1.9 Các biến thể của hội chứng Guillain – Barré 21

1.1.10 Điều trị hội chứng Guilain – Barré 24

1.1.11 Tiên lượng 26

1.2 Chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré 27

1.2.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý dây thần kinh ngoại vi 27

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré 30

1.2.3 Đặc điểm, vai trò của chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré 30

1.2.4 Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán điện của hội chứng Guillain – Barré 32

1.3 Thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré 35

1.3.1 Lịch sử 35

1.3.3 Mục đích 36

1.3.4 Kỹ thuật thay huyết tương 37

1.3.5 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré .39

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thay huyết tương 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 44

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 45

2.2.5 Các bước tiến hành 45

2.2.6 Xử lý số liệu 60

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 61

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Đặc điểm chung 63

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 63

3.1.2 Đặc điểm về nơi cư trú 65

3.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 65

3.2 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré 66

3.2.1 Đặc điểm các yếu tố tiền nhiễm 66

3.2.2 Đặc điểm phân loại thể bệnh 67

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 67

3.2.4 Đặc điểm biến đổi dịch não – tủy 70

hội chứng Guillain – Barré 71

3.3.1 Đặc điểm biến đổi chẩn đoán điện của hội chứng Guillain – Barré 71

3.3.2 Mối liên quan giữa các chỉ số chẩn đoán điện với đặc điểm lâm sàng 74

3.4 Kết quả điều trị hội chứng Guillain – Barré bằng phương pháp thay huyết tương 78

3.4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thay huyết tương 78

3.4.2 Biến đổi lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré sau thay huyết tương 79

3.4.3 Biến đổi cận lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré s au thay huyết tương 86

3.4.4 Biến chứng của thay huyết tương 91

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 93

4.1 Đặc điểm chung 93

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 93

4.1.2 Đặc điểm về nơi cư trú 95

4.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 95

4.2 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré 96

4.2.1 Các yếu tố tiền nhiễm 96

4.2.2 Đặc điểm phân loại thể bệnh 99

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng hội chứng Guillain – Barré 100

4.2.4 Đặc điểm biến đổi dịch não tủy trong hội chứng Guillain – Barré 112

4.3 Biến đổi chẩn đoán điện và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré 114

4.3.1 Đặc điểm biến đổi chẩn đoán điện của hội chứng Guillain – Barré 114

4.3.2 Mối liên quan giữa chẩn đoán điện với đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré 118

4.4 Kết quả điều trị hội chứng Guillain - Barré bằng phương pháp thay huyết tương 120

4.4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thay huyết tương 120

huyết tương 1224.4.3 Biến đổi cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré sau thay huyết tương 1294.4.4 Biến chứng của thay huyết tương 133

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AIDP Acute inflamatory demyelinating

neuropathy

Bệnh thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp tính

CMAP Compound muscle action potential Điện thế hoạt động co cơ toàn phần DML Distal motor latency Thời gian tiềm vận động ngoại vi

HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người ISS Infla mmatory neuropathy cause

and treatment sensory sumscore

Tổng điểm cả m giác của bệnh thần kinh do viêm

MCV Motor conduction velocity Tốc độ dẫn truyền vận động

MRC Medical research council Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh NCS Nerve conduction study Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh SCV Sensory conduction velocity Tốc độ dẫn truyền cảm giác

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré theo Asbury và

Cornblath 1990 18

Bảng 2.1 Bảng phân độ sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh 46

Bảng 2.2 Bảng điểm đánh giá rối loạn cảm giác 48

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 63

Bảng 3.2 Đặc điểm các yếu tố tiền nhiễm trước khởi phát bệnh 66

Bảng 3.3 Đặc điểm phân loại thể bệnh 67

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng khởi đầu theo thể bệnh 67

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh (1) 68

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh (2) 69

Bảng 3.7 Biến đổi DNT tại các thời điểm sau khởi phát theo thể bệnh 70

Bảng 3.8 Đặc điểm chẩn đoán điện ở các bệnh nhân mắc bệnh dưới 7 ngày 71 Bảng 3.9 Đặc điểm biến đổi về chẩn đoán điện theo thể bệnh 72

Bảng 3.10 Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với thời gian mắc bệnh 74 Bảng 3.11 Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm sức cơ 75

Bảng 3.12 Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm tàn tật Hughes 76 Bảng 3.13 Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm đau VAS 77

Bảng 3.14 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thay huyết tương 78

Bảng 3.15 Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh 79

Bảng 3.16 Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh 80

Bảng 3.17 Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh 81 Bảng 3.18 Biến đổi điểm VAS sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh 82

Bảng 3.19 Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương theo thể bệnh 82

Bảng 3.20 Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương theo thể bệnh 83

Bảng 3.21 Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương theo thể bệnh 84

Bảng 3.22 Mức độ thuyên giảm điểm lâm sàng sau thay huyết tương 85

Bảng 3.23 Biến đổi dịch não tủy theo thời gian và thể bệnh sau thay huyết tương 86

Bảng 3.25 Biến đổi về dẫn truyền cảm giác sau thay huyết tương 88Bảng 3.26 Biến đổi về các đáp ứng muộn sau thay huyết tương 89Bảng 3.27 Biến đổi về các dấu hiệu sinh tồn cơ bản sau thay huyết tương 89Bảng 3.28 Biến đổi về xét nghiệm máu sau thay huyết tương 90Bảng 3.29 Biến chứng của thay huyết tương 92

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi 64

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới 64

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư trú 65

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh theo các tháng trong năm 65

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các yếu tố tiền nhiễm 66

Biểu đồ 3.6 Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương 79

Biểu đồ 3.7 Biến đổi điểm cảm giác sau thay huyết tương 80

Biểu đồ 3.8 Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương 81

Biểu đồ 3.9 Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương 83

Biểu đồ 3.10 Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương 84

Biểu đồ 3.11 Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương 85

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ biến chứng của thay huyết tương 91

Hình 1.1 Cấu trúc Gangliosid GM1của màng tế bào thần kinh và

Lipopolysaccharid của C.jejuni 7Hình 1.2 Sơ đồ các sự kiện tế bào có thể xảy ra trong hội chứng Guillain –

Barré 12Hình 1.3 Cấu trúc cắt ngang của một dây thần kinh 28Hình 1.4 Sơ đồ cấu trúc cắt ngang sợi trục có myelin 29Hình 1.5 Sơ đồ điều trị thay huyết tương và cấu tạo màng tách huyết tương 36Hình 2.1 Máy ghi điện cơ Neuropack S1 và điện cực ghi 44Hình 2.2 Máy lọc huyết tương Diapact và Prisma Flex 44Hình 2.3 Dụng cụ khám cảm giác rung âm thoa và cảm giác hai điểm trên da 47Hình 2.4 Thang điểm trực quan tương ứng 48Hình 2.5 Sơ đồ cách mắc điện cực, vị trí kích thích và cách tính tốc độ dẫn

truyền vận động dây thần kinh giữa 52Hình 2.6: Cách xác định biên độ vận động 53Hình 2.7 Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác ngược chiều dây thần

kinh giữa trái 54Hình 2.8: Cách ghi phản xạ H 55Hình 2.9 Bệnh nhân đang được thay huyết tương 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Guillain – Barré là một bệnh lý thần kinh tự miễn [62], [101], [135], [140], trong đó cơ thể sinh ra kháng thể chống lại các tác nhân gây bệnh đồng thời các kháng thể cũng tấn công và làm tổn thương myelin hoặc thậm chí cả sợi trục của dây và rễ thần kinh Đây là một bệnh lý cấp tính nặng có thể dẫn đến tử vong cũng như để lại những di chứng nặng nề nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [10]

Cho đến nay nguyên nhân đích thực của bệnh vẫn chưa xác định rõ, người ta chỉ tìm thấy được mối liên quan của hội chứng này với một số yếu tố như nhiễm khuẩn, nhiễm virus, tiêm chủng hay sau phẫu thuật nào đó [49], [52] Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc mới hàng năm trên toàn thế giới vào khoảng từ 0,6 đến 4 trường hợp/100.000 dân [62] Tỷ lệ mắc trọn đời có thể đúng với bất kỳ cá thể nào mắc hội chứng Guillain - Barré là 1:1000 [134] Các biến thể của hội chứng Guillain - Barré có tỷ lệ khác nhau ở từng vùng khác nhau trên thế giới

Các nghiên cứu gần đây cho thấy hội chứng Guillain - Barré không còn được xem như một rối loạn đơn độc và không còn đồng nghĩa với bệnh đa rễ dây thần kinh mất myelin do viêm cấp tính mà chúng được mở rộng như là một hội chứng đa thể với các biểu hiện lâm sàng giống và khác nhau liên quan với các biểu hiện điện sinh lý và giải phẫu bệnh Chính sự xuất hiện ngày càng đa dạng các biến thể của hội chứng Guillain - Barré cùng với tính chất phức tạp của các triệu chứng và có sự đan xen chồng lấp giữa các biến thể với nhau càng làm cho việc chẩn đoán hội chứng này trở lên khó khăn hơn

Đã có những tiến bộ trong việc nghiên cứu sinh bệnh học của hội chứng Guillain - Barré, đặc biệt là các biến thể của hội chứng này Tuy nhiên, những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của chúng vẫn chưa hoàn toàn được sáng

tỏ Người ta tìm thấy có các yếu tố như: có vai trò của các kháng thể kháng gangliosid; sự bắt chước phân tử và phản ứng chéo; vai trò của bổ thể được

hoạt hóa; và cơ sở miễn dịch di truyền vật chủ kiểm soát quá trình sinh bệnh học này [131]

Cơ sở miễn dịch học của hội chứng Guillain - Barré tạo tiền đề cho sự

ra đời của các phương pháp điều trị đặc hiệu bên cạnh các biện pháp chăm sóc

hỗ trợ vô cùng quan trọng Thay huyết tương, lọc dịch não tuỷ, sử dụng globulin miễn dịch là những chỉ định có thể được lựa chọn Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và tuỳ thuộc vào trang thiết

bị từng cơ sở điều trị Thay huyết tương đã được tiến hành lần đầu tiên ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré vào những năm 1978, nhưng mãi đến năm 1985 mới thực sự được chứng minh có hiệu quả giúp làm tăng tốc độ hồi phục, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm tại các đơn vị hồi sức và tổng thời gian nằm viện [101] Ở Việt Nam, việc ứng dụng thay huyết tương trong điều tr ị hội chứng Guillain - Barré bước đầu đã mang lại những kết quả tích cực Trong vài năm trở lại đây Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với những trang thiết bị lọc máu hiện đại cùng với sự kết hợp chặt chẽ với các chuyên Khoa Nội Thần Kinh, Hồi sức tích cực, Huyết học Truyền máu

đã tiến hành điều tr ị cho những bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré bước đầu đạt kết quả tốt Đây chính là cơ sở để tiến hành nghiên cứu ở phạm vi lớn hơn Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, biến đổi dịch não – tủy của hội chứng Guillain – Barré

2 Nhận xét những thay đổi trong chẩn đoán điện và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré

3 Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré

Chươ ng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về hội chứng Guillain – Barré

1.1.1 Lịch sử bệnh

Năm 1916, ba nhà thần kinh học người Pháp là Guillain, Barré và Strohl đã công bố những mô tả kinh điển đầu tiên về bệnh mà cho đến nay những mô tả này mang tên của hai nhà khoa học Guillain và Barré [101]

Với việc nhận ra rằng các cơ và dây thần kinh của những bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré vẫn còn có những đáp ứng lại với các kích thích điện Các kỹ thuật nghiên cứu sự thay đổi trong dẫn truyền thần kinh ở người bắt đầu được sử dụng thường xuyên vào những năm 1950 Việc tìm thấy bằng chứng giảm tốc độ dẫn truyền nặng ở những bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1956

Đến năm 1969, Asbury và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên các đặc điểm giải phẫu bệnh của hội chứng Guillain – Barré gồm có sự thâm nhiễm của tế bào lympho ở các rễ thần kinh trong giai đoạn cấp của bệnh đồng thời hiện tượng mất myelin từng đoạn gây ra bởi các đại thực bào trong các giai đoạn tiếp sau [20], [45] Trên những kết quả nghiên cứu bước đầu về giải phẫu bệnh các tác giả tiếp tục có những phát hiện trên các mô hình viêm dây thần kinh do dị ứng và đưa ra thuật ngữ - viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP)

Năm 1986, Feasby đã mô tả năm bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tương

tự như thể hủy myelin, nhưng các bằng chứng về chẩn đoán điện và bệnh học lại cho thấy hình ảnh của thoái hóa sợi trục nguyên phát mà không có dấu hiệu của hủy myelin Thoái hóa sợi trục đã được mô tả trong 3% số bệnh nhân được Albers đánh giá năm 1985 [7], nhưng Feasby cho rằng trường hợp thoái hóa sợi trục nguyên phát nên được coi như là một biến thể riêng biệt, vì chúng có tiên lượng xấu hơn Griffin JW (1996), sau đó đã đặt tên cho biến thể này là bệnh

đa dây thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp (AMSAN) [45], và đã mô tả đặc điểm bệnh lý trong các mẫu khám nghiệm tử thi giống như thoái hóa

Waller nguyên phát cùng với sự thâm nhiễm của các đại thực bào bao quanh sợi trục, và ít thấy hiện tượng hủy myelin hiện diện Các tác giả cũng lưu ý một

mối tương quan cao với tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni

Năm 1991, McKhann đã mô tả một dạng tổn thương sợi trục nguyên phát đơn thuần vận động ở Thạch Gia Trang (Shijiazhung), Trung Quốc Họ gọi thuật ngữ này là biến thể bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp tính (AMAN) So với AMSAN, bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp thường liên quan đến tình trạng yếu hoặc liệt cấp tính mà không có mất cảm giác Giống như AMSAN, tiền sử nhiễm Campylobacter là rất phổ biến [89] Bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp xảy ra phổ biến hơn ở Nhật Bản, Trung Quốc, và các nước đang phát triển, và hiếm gặp ở Hoa Kỳ và Châu Âu Bệnh học của bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp gợi ý một cuộc tấn công qua trung gian kháng thể, dựa trên bằng chứng hóa

mô miễn dịch cho thấy sự hiện diện của kháng thể IgG và sự gắn kết bổ thể với màng sợi trục của các sợi vận động [51] Nó có liên quan với tiền triệu của bệnh tiêu chảy, tiếp theo là một hội chứng vận động tiến triển nhanh đến giai đoạn

toàn phát trong vòng 6 ngày

Cùng với sự hiểu biết ngày càng tăng lên về cơ chế miễn dịch trong tiến trình bệnh của hội chứng Guillain - Barré các nhà khoa học đã có những bước tiến xa hơn trong việc nghiên cứu các liệu pháp miễn dịch vào cuối những năm 1970, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi phương pháp điều trị thay huyết tương và mới đây hơn là sử dụng liều cao globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch Đây là những phương pháp điều trị đầu tiên đáng tin cậy được chứng minh làm giảm tiến trình bệnh

1.1.2 Dịch tễ học

Hội chứng Guillain - Barré đã được báo cáo trên toàn thế giới với tỷ lệ mới mắc tương đối đồng đều vào khoảng từ 0,6 đến 4 trường hợp/100.000 dân [78], [82] Tỷ lệ mắc trọn đời có thể đúng với bất kỳ cá thể nào mắc hội chứng Guillain - Barré là 1:1000 [134] Các biến thể (phân nhóm) của hội chứng Guillain - Barré có tỷ lệ mắc khác nhau ở từng vùng khác nhau trên thế giới Bệnh đa rễ dây thần kinh hủy myelin do viêm cấp tính (AIDP) chiếm tới 90%

trường hợp ở châu Âu, Bắc Mỹ và ở các nước phát triển [62] Trong khi bệnh thần kinh sợi trục vận động (AMAN) và bệnh thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp (AMSAN) xảy ra chủ yếu ở miền Bắc Trung Quốc, Nhật Bản và Mehico, nhưng chỉ chiếm 5-10% phần trăm các trường hợp hội chứng Guillain - Barré ở Hoa Kỳ [89] Nghiên cứu dịch tễ học ở Nhật Bản cho thấy, khu vực này

so với các quốc gia Bắc Mỹ và châu Âu có một tỷ lệ lớn các trường hợp hội

chứng Guillain - Barré có liên quan đến tiền sử nhiễm C.jejuni và một số ít có

liên quan đến tiền sử nhiễm vi rút đại cự bào (cytomegalovirus) Không có một

ưu thế đặc biệt theo mùa nào, ít nhất là ở các nước phương Tây Có mối quan hệ của hội chứng Guillain - Barré với cảm lạnh và các bệnh giống như cúm, và do

đó người ta đã nghĩ rằng hội chứng Guillain - Barré có thể xảy ra thường xuyên hơn vào mùa thu và mùa đông khi các bệnh nhiễm khuẩn có thể xảy ra nhiều hơn [101] Các báo cáo cho thấy hội chứng Guillain - Barré gặp ở mọi nhóm tuổi, các triệu chứng xảy ra bất kỳ thời điểm nào từ thời thơ ấu cho đến tuổi già Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng nó là hiếm gặp ở trẻ em, đặc biệt là trong hai năm đầu tiên của cuộc đời, và có xu hướng tăng tần số trong suốt cuộc đời, mặc dù có một đỉnh khởi phát nhỏ ở thanh thiếu niên [101] Tại Hoa Kỳ, tuổi của hội chứng này dường như được phân bố theo hai phương thức, với đỉnh đầu tiên ở người trẻ tuổi trưởng thành (15 đến 35 tuổi) và đỉnh thứ hai cao hơn ở những người trung niên và cao tuổi (50 đến 75 tuổi) Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn so với nữ giới, với tỷ lệ là 1,5:1; có sự vượt trội về tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới so với nữ ở các bệnh nhân lớn tuổi [16]

1.1.3 Yếu tố tiền nhiễm

Có khoảng 2/3 đến 3/4 số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có thể xác định một bệnh hay sự kiện đã xảy ra một hoặc hai tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng Thường gặp nhất là một bệnh lý nhiễm khuẩn nào đó Tuy nhiên, hội chứng Guillain - Barré cũng có thể xảy ra sau khi tiêm một số loại vắc xin, sau phẫu thuật hoặc các chấn thương khác Bất kể các yếu

tố kích hoạt là gì, các triệu chứng thần kinh xuất hiện T B hai tuần sau khi các yếu tố được kích hoạt, mặc dù chúng có thể xuất hiện sớm trong vòng một

tuần và muộn nhất là bốn tuần Một quan sát khá nhất quán là thời gian từ khi

có các sự kiện tiền nhiễm đến khi khởi phát các triệu chứng thần kinh càng ngắn thì bệnh càng nặng [101]

Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy các triệu chứng tiền nhiễm trong hội chứng Guillain - Barré xuất hiện thường xuyên nhất là sốt (52%), ho (48%), đau họng (39%), chảy nước mũi (30%) và tiêu chảy 27(%) [77] Có nhiều các dẫn chứng tài liệu cho thấy các biến cố của hội chứng Guillain - Barré xảy ra sau khoảng thời gian ngắn tiêm vắc xin, nhưng sự liên quan rõ ràng với hội chứng Guillain - Barré vẫn còn được tranh luận [62] Nghiên cứu mới đây ở Hoa Kỳ trên các loại vắc xin và các tác dụng phụ của chúng, không chỉ các vắc xin cúm

mà cả các vắc xin viêm gan cũng đã được gợi ý là có liên quan tới sự xuất hiện

của hội chứng Guillain - Barré [119] Một cảnh báo đặc biệt là bệnh có thể xuất

hiện khi tiêm nhắc lại vắc xin uốn ván: đã có báo cáo cho thấy đã bắt gặp một bệnh nhân có tái phát hội chứng này hai lần sau tiêm vắc xin uốn ván [127]

Có khoảng 5% các trường hợp hội chứng Guillain - Barré được cho là xảy ra sau phẫu thuật, mặc dù điều này đang còn gây tranh luận Hội chứng Guillain - Barré phát sinh sau phẫu thuật có thể là một thể bệnh đặc biệt nghiêm trọng [101]

Tính đến năm 2001, các báo cáo đã được công bố cho thấy rằng có ít nhất 50 trường hợp hội chứng Guillain - Barré trong khi mang thai đã được ghi nhận Hội chứng Guillain - Barré khi đang mang thai có thể bắt đầu ở bất kỳ thời điểm nào trong ba tháng đầu hoặc ngay sau khi sinh Nếu một phụ nữ đã mắc hội chứng Guillain - Barré trong khi mang thai thì không có bằng chứng

về nguy cơ tái phát trong lần mang thai tiếp theo [101]

1.1.4 Sinh bệnh học

Những tiến bộ vượt bậc trong nghiên cứu về hội chứng Guillain - Barré hiện nay đã góp phần làm hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của một số biến thể của hội chứng Guillain - Barré Các nghiên cứu trên thực nghiệm động vật và người bệnh đã cung cấp những bằng chứng có sức thuyết phục cho thấy hội

chứng Guillain - Barré (hoặc ít nhất trong một số trường hợp) được gây ra bởi một đáp ứng miễn dịch bất thường khi có sự xâm nhập của tác nhân viêm nhiễm, dẫn đến tổn thương các dây thần kinh ngoại vi Cho đến nay sinh bệnh học của hội chứng Guillain - Barré thể hủy myelin thực sự chưa được làm rõ, mặc dù các tài liệu có cho thấy bằng chứng về các thay đổi đặc điểm tổ chức học [50] Ngược lại, sự hiểu biết về sinh bệnh học nền tảng của hội chứng Guillain - Barré thể hủy sợi trục và hội chứng Miller – Fisher đã được làm sáng tỏ một phần Các yếu tố quan trọng sau đây kiểm soát quá trình sinh bệnh học này đã được ghi nhận

1.1.4.1 Kháng thể kháng gangliosid

Các ganglios id, trong đó bao gồm một ceramid gắn liền với một hoặc nhiều đường có chứa acid sialic cùng với một lõi oligosaccharid là những thành phần quan trọng của các dây thần kinh ngoại vi Bốn gangliosid là GM1, GD1a, GT1a, và GQ1b - khác nhau có liên quan đến số lượng và vị trí acid sialic của chúng Trong đó M, D, T, và Q đại diện cho một -, hai -, ba -,

và bốn - nhóm sialosyl (hình 1.1)

Hình 1.1 Cấu trúc Gangliosid GM1của màng tế bào thần kinh và

Lipopolysaccharid của C.jejuni [139]

Lượng GM1 và GD1a ở các dây thần kinh vận động và cảm giác là tương tự nhau nhưng chúng khác nhau ở các mô trong cơ thể Người ta thấy rằng tự kháng thể IgG GQ1b có liên quan chặt chẽ với hội chứng Miller – Fisher kinh điển, các biến thể hệ thần kinh trung ương, viêm thân não Bickerstaff (liệt vận nhãn cấp tính, rối loạn điều hòa và rối loạn ý thức sau một đợt nhiễm khuẩn cấp tính) [26], [65], [66] Trong khi đó các bệnh nhân

có liệt cơ hầu họng – cổ và yếu liệt tay nhiều khả năng có kháng thể IgG kháng GT1a, có thể phản ứng chéo với GQ1b, các bệnh nhân này cũng ít có khả năng có kháng thể IgG kháng GD1a, điều này gợi ý rằng có sự liên quan với hội chứng Guillain - Barré thể hủy sợi trục [96]

Bên cạnh đó người ta cũng tìm thấy GQ1b trong các dây thần kinh vận động nhãn cầu (dây thần kinh ròng rọc và dây thần kinh số VI) [26], [84] Các dây thần kinh thiệt – hầu và phế - vị có nhiều GT1a và GQ1b trong cấu trúc, điều này có thể giải thích cho chứng khó nuốt ở các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré [76] Trong một số trường hợp, các kháng thể chống lại phức hợp bao gồm hai gangliosid khác nhau chứ không phải là các kháng thể chống lại một gangliosid duy nhất phát triển ở những bệnh nhân mắc hội chứng Guillain - Barré cho thấy có sự tái sắp xếp mới được thành lập bởi những glycolipid này [79]

1.1.4.2 Bắt chước phân tử và phản ứng chéo

Một số bằng chứng cho thấy có hiện tượng bắt chước phân tử (molecular mimicry) giữa các ganglios id và các tác nhân gây bệnh mà bệnh nhân mắc trước đó ở nhóm có hội chứng Guillain - Barré và hội chứng Miller – Fisher Lipooligosaccharid là một thành phần chính của màng ngoài vi

khuẩn C jejuni Các nghiên cứu cho thấy rằng các chủng vi khuẩn phân lập từ

bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré mang lipooligosaccharid giống GM1 hoặc giống như GD1a, và những chủng vi khuẩn được phân lập ở các bệnh nhân mắc hội chứng Miller – Fisher có lipooligosaccharid bắt chước GQ1b [142] Hơn nữa, sự bắt chước gangliosid này có thể không phải chỉ giới

hạn ở C jejuni Nghiên cứu gần đây cho thấy Haemophilus inf luenzae cũng

có cấu trúc giống như GM1 [94] Quan sát này cung cấp hỗ trợ cần thiết về một giả thuyết cho rằng các sinh vật không phải Campylobacter cũng có thể kích hoạt sự cảm ứng của kháng thể kháng ganglios id ở những bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré không có tiền sử viêm ruột hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm C jejuni [105], [106] Tương tự như các biến thể khác hội chứng Guillain - Barré, các nhiễm khuẩn là những sự kiện kích hoạt phổ biến nhất trước khởi phát hội chứng Miller Fisher, nhiễm virus đường hô hấp trên và viêm ruột do C jejuni được thừa nhận phổ biến nhất Các trường hợp sau nhiễm Campylobacter cung cấp các bằng chứng mạnh mẽ cho các khái niệm về sự bắt chước phân tử Các nghiên cứu quang phổ khối đã chứng minh các oligosaccharid giống như GD3- và GT1a trong Lipopolysaccharid/ Lipooligosaccharid của C jejuni được phân lập từ cả hai bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré và hội chứng Miller Fisher [113], [117], nhưng cấu trúc giống GQ1b chưa được xác minh bởi kỹ thuật này Phân tích sự gắn kết kháng thể với các kháng thể đơn dòng ở người hoặc chuột đã cho thấy sự hiện diện một phần của phản ứng chéo (cross-reactivity) GT1a và GQ1b trong Lipopolysaccharid/ Lipooligosaccharid của C jejuni [61], [67], [68], [143]

1.1.4.3 Hoạt hóa bổ thể

Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy vùng hoạt hóa bổ thể (complement activation) xảy ra tại vị trí tổn thương thần kinh như : màng sợi trục ở bệnh nhân bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp và màng tế bào Schwann ở bệnh nhân thể hủy myelin [50], [51] Theo đó, một mô hình hội chứng Guillain - Barré trên chuột cho thấy một số kháng thể kháng gangliosid

có độc tính cao đối với thần kinh ngoại vi và các tác động giống như latrotoxin gây ra sự suy giảm một cách rõ rệt acetylcholin Do đó, làm giảm hoạt tính của chất dẫn truyền thần kinh này tại các đầu tận của dây thần kinh, dẫn đến làm nghẽn dẫn truyền thần kinh và liệt cơ Tế bào Schwann ở đầu tận thần kinh và xung quanh khớp thần kinh cũng bị phá hủy Các kháng thể GM1 ảnh hưởng đến kênh natri tại các nút Ranvier trên các dây thần kinh

α-ngoại vi của thỏ thí nghiệm [121] Tất cả những ảnh hưởng này dường như phụ thuộc vào sự hoạt hóa bổ thể và hình thành phức hợp tấn công màng Độc tính thần kinh do ảnh hưởng của các kháng thể này bị ức chế bởi các globulin miễn dịch và chất ức chế bổ thể như eculizumab [53]

1.1.4.4 Cơ sở miễn dịch di truyền vật chủ

Khi so sánh các yếu tố tiền nhiễm tương đối phổ biến đã được nói ở trên thì nguy cơ phát triển thành hội chứng Guillain - Barré sau các sự kiện này thực sự là rất thấp Vậy câu hỏi đặt ra là cũng với sự trải nghiệm các sự kiện trước đó, tại sao chỉ có rất ít các trường hợp bệnh thần kinh giống với hội chứng Guillain - Barré? Cơ chế phù hợp nhất đã chứng minh là một hiện tượng gọi là sự bắt chước phân tử như đã đề cập ở trên Nhưng nếu hiện tượng này là cơ sở cho tất cả các trường hợp hội chứng Guillain - Barré, thì có thể là bất kỳ các tiền nhiễm hoặc tiêm chủng nào đều có một khả năng nhỏ gây ra hội chứng Guillain - Barré ở một cá thể nhạy cảm, nếu nó đủ giống nhau về cấu trúc phân tử myelin của người và cấu trúc phân tử của tác nhân xâm nhập cơ bản giống nhau Tuy nhiên, chỉ có một số lượng nhỏ các sinh vật

có cấu trúc phân tử giống với cấu trúc phân tử myelin của con người và do đó

có khả năng làm xuất hiện hội chứng Guillain - Barré Điều này có thể giải thích tại sao chương trình chủng ngừa cúm lợn năm 1976 lại gây ra rất nhiều trường hợp hội chứng Guillain - Barré như vậy Có lẽ cấu trúc phân tử đặc biệt của vắc xin có một phân tử tương đồng cao với myelin của người Các vắc xin khác làm xuất hiện hội chứng Guillain - Barré ở những người có sự nhạy cảm nhất định mặc dù chúng không có sự tương đồng hoàn toàn với cấu trúc phân tử của myelin ở hầu hết các cá thể Điều này sẽ giải thích tại sao chỉ thỉnh thoảng có một số ít người mắc hội chứng Guillain - Barré sau chủng ngừa cúm mà không có sự gia tăng tổng thể về số lượng các trường hợp hội chứng Guillain - Barré [101]

Một số kết quả nghiên cứu cho thấy tính nhạy cảm của vật chủ có thể là một yếu tố quyết định cho sự xuất hiện của hội chứng Guillain - Barré Các tác giả đã cố gắng xác định mối liên quan giữa sự xuất hiện của hội chứng Guillain - Barré và một loại HLA đặc biệt Trong ba thập kỷ qua, có khoảng hai mươi nghiên cứu về sự phân bố HLA ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré đã được báo cáo bao gồm các alen HLA sau: HLA-DR3, HLA-DQB1*03, HLA- B54 và CW1, HLA-DQB1*0401, HLA-DRB1*04, và HLA-DRB1*01 [87]

Tuy nhiên, mới đây có những nghiên cứu bệnh chứng trên qui mô lớn đã không tìm thấy mối liên quan giữa các phân tử HLA-DR và HLA-

DQ và tính nhạy cảm của bệnh Các tác giả kết luận rằng hệ thống HLA có

lẽ đã không đóng một vai trò chung trong tính nhạy cảm để phát tr iển hội chứng Guillain - Barr é, nhưng họ vẫn quan tâm tìm kiếm một mối liên quan có thể có giữa HLA- DRB1*01 và thông khí cơ học của hội chứng Guillain - Barré [80]

Một nhóm nghiên cứu khác đã thông báo rằng tính nhạy cảm để phát triển hội chứng Guillain - Barré có thể liên quan với sự đa hình của các gen CD1E và CD1A [21] Tóm lại, vẫn chưa có kết luận cuối cùng về các yếu tố đáp ứng miễn dịch di truyền có thể có chịu trách nhiệm về sự phát triển của hội chứng Guillain - Barré và ngh iên cứu dài hơn nữa là cần thiết để điều tra các yếu tố liên quan trong tiến trình bệnh

1.1.5 Giải phẫu bệnh

Đặc điểm giải phẫu bệnh nổi bật trong hội chứng Guillain - Barré là

sự thâm nhiễm của các lympho bào quanh mạch máu (chủ yếu là quanh các tĩnh mạch) trong mô liên kết của nội mô thần kinh (endoneur ium) và bao ngoài bó thần kinh ( epineur ium) Ngoài ra, có sự kết hợp với hủy myelin từng đoạn và ở một mức độ nào đó có biến đổi khác nhau của thoái hóa Waller (hình 1.2)

Hình 1.2 Sơ đồ các sự kiện tế bào có thể xảy ra trong hội chứng

Guillain – Barré [109]

(A) các tế bào lympho gắn vào thành nội mạch và di chuyển qua thành mạch máu (B) nhiều tế bào lympho di trú ở các mô xung quanh (C) tổn

thương diễn ra mạnh hơn với sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính

cũng như các tế bào lympho (D) nếu tổn thương sợi trục ở đầu trung tâm

do các rễ bị tổn thương đặc biệt nặng hoặc tổn thương dây thần kinh gần gốc thì thân tế bào có thể bị chết và tan rã

Sự thâm nhiễm của các tế bào viêm này nằm rải rác khắp các dây thần kinh sọ, rễ trước, rễ sau, hạch rễ sau và dọc theo toàn bộ chiều dài của dây thần kinh ngoại vi đồng thời sự sưng nề của các rễ thần kinh tại vị trí mà chúng thoát ra đã được nhấn mạnh bởi một số tác giả và đưa ra giả thuyết về nguyên nhân gây tổn thương rễ thần kinh

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng

Hình thái lâm sàng cổ điển của hội chứng Guillain - Barré có đặc trưng chủ yếu là yếu cơ thường bắt đầu ở chân, sau đó lan lên chi trên và các dây thần kinh sọ não Tuy nhiên, các triệu chứng đầu tiên của hội chứng Guillain - Barré lại thường là các bất thường cảm giác ở bàn chân và/ hoặc bàn tay Trong hầu hết các nghiên cứu về hội chứng Guillain - Barré, tiền sử nhiễm khuẩn là phổ biến và có khoảng 2/3 số bệnh nhân có một bệnh sử liên quan đến các vấn đề

về đường hô hấp và tiêu hóa trong vòng 3 đến 4 tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh, mặc dù rất nhiều các loại nhiễm khuẩn khác cũng đã được báo cáo [131] Bất kể nguyên nhân gây bệnh là gì, diễn biến lâm sàng của bệnh được chia thành ba giai đoạn: giai đoạn tiến triển; giai đoạn cao nguyên hay bình nguyên; giai đoạn hồi phục

Giai đoạn tiến triển:

Đây chính là giai đoạn đáng ngại nhất đối với bệnh nhân cũng như thầy thuốc Trong giai đoạn này, các triệu chứng thần kinh thường tiến tr iển nhanh từ một vài ngày đến vài tuần, thậm chí rất sớm trên 12 giờ dẫn đến liệt tứ chi, suy hô hấp, rối loạn thần kinh tự động nặng Thời gian T B của giai đoạn này khoảng 12 ngày Có tác giả cho rằng, 50% số trường hợp tiến triển tối đa trong vòng hai tuần và trên 90 – 98% trong vòng bốn tuần

Yếu cơ là đặc điểm lâm sàng nổi bật của hội chứng Guillain - Barré Yếu thường bắt đầu ở chân, đối xứng rõ rệt hoặc tương đối Yếu cơ cũng có thể ưu thế ở gốc chi hoặc ngọn chi Tuy nhiên, có khoảng một nửa số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có liệt đều cả cơ gốc chi và ngọn chi Khi các triệu chứng tiến triển từ vài ngày đến tối đa bốn tuần, yếu có có thể lan ra toàn bộ cơ thể Các cơ hô hấp cũng có thể bị ảnh hưởng Có khoảng 1/4 số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có các vấn đề liên quan đến hô hấp [101]

Tổn thương các dây thần kinh sọ não là tương đối phổ biến trong hội chứng Guillain - Barré (45-75%), và có khoảng 5% số bệnh nhân khởi đầu giai đoạn này bằng các triệu chứng của các dây thần kinh sọ não sau đó mới yếu chân tay Liệt mặt xảy ra ở hơn 50% các trường hợp, đa số là liệt mặt hai bên tại thời điểm khởi phát hoặc sau đó vài ngày, khoảng 10% bệnh nhân chỉ

liệt mặt một bên Các dây thần kinh sọ não khác nếu bị ảnh hưởng thì thường xuất hiện muộn hơn mặt và chân tay Yếu các cơ mắt gây ra nhìn đôi và sụp

mi Cách tiến tr iển này cũng là hội chứng Guillain - Barré điển hình, hoặc là đặc điểm nổi bật đối với hội chứng Miller Fisher [85] Dây thần kinh số VIII gần như không bao giờ bị tổn thương trong hội chứng Guillain - Barré Hành khứu và dây thần kinh thị giác không phải là dây thần kinh ngoại vi, nó chỉ đơn giản là phần mở rộng của não bộ, chúng không bị ảnh hưởng trong hội chứng Guillain - Barré Hiếm khi có tổn thương dây thần kinh sọ số XII gây yếu cơ lưỡi đơn thuần

Sự suy yếu của các cơ vùng họng có thể ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Những nguy cơ và các biến chứng tiềm ẩn của suy hô hấp đòi hỏi cần phải theo dõi sát diễn biến của bệnh và sẵn sàng các biện pháp hỗ trợ hô hấp Cho đến nay suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré Suy hô hấp thường xuất hiện ở những bệnh nhân liệt nặng tứ chi, nhưng đôi khi nó xảy ra ở bệnh nhân chỉ có yếu cơ nhẹ Suy hô hấp cũng đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher Có khoảng 40% các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có các tiến triển bất thường về hô hấp và khoảng 25% cần phải thông khí nhân tạo trong một khoảng thời gian nhất định

Mặc dù yếu cơ thường là đặc điểm nổi bật nhất của hội chứng Guillain

- Barré, nhưng các bất thường về cảm giác lại thường hay xuất hiện trước tiên Thông thường các triệu chứng cảm giác xảy ra từ vài giờ đến vài ngày trước khi triệu chứng yếu cơ trở nên rõ ràng Khoảng 50 đến 70% số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có các bất thường về cảm giác và có thể có nhiều kiểu rối loạn cảm giác khác nhau Rối loạn cảm giác rõ nhất ở phần ngọn chi Cũng có thể mất cảm giác nhưng hiếm Biểu hiện phổ biến của mất cảm giác

là mất điều hòa, mất thăng bằng do mất cảm giác sâu Điều này đặc biệt nổi bật trong hội chứng Miller Fisher

Mất phản xạ là triệu chứng rất quan trọng để chẩn đoán bệnh và nó không thể thiếu ở các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré Do đó, phản xạ gân xương bình thường sẽ là một sự nghi ngờ lớn về hội chứng Guillain -

Barré và cần phải tìm kiếm một lời giải thích thỏa đáng Tuy nhiên, không phải bất kỳ trường hợp nào cũng mất phản xạ trong những ngày đầu của bệnh

Vì vậy, việc chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré có thể chỉ được đặt ra khi yếu cơ rõ, kèm theo phản xạ giảm hoặc mất Đồng thời việc khám xét thường xuyên là rất cần thiết để giúp các bác sĩ hướng tới một chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré chính xác

Đau cũng có thể thấy ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré, nhưng đôi khi nó không được quan tâm đầy đủ và thường bị tình trạng liệt làm lu

mờ Trong một số nghiên cứu, đau đã được báo cáo có ở hơn 80% số bệnh nhân, đặc biệt là trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt Đau có thể xảy ra trong giai đoạn cấp tính của bệnh và thậm chí có thể có trước khi xuất hiện yếu cơ hoặc xảy ra trong quá trình hồi phục và phục hồi chức năng Đau thường tỷ lệ thuận với mức độ nặng của sự yếu cơ Thông thường, đau trong hội chứng Guillain - Barré ở các phần của chi trên, giữa hai bả vai, ở thắt lưng và mông, hoặc xung quanh hông Đau dữ dội có thể gây ra các thay đổi về huyết áp và các thay đổi tim mạch khác Đau ở giai đoạn cấp tính của hội chứng Guillain - Barré là đau cảm thụ (nociceptive pain)

Các triệu chứng thần kinh tự chủ trong hội chứng Guillain - Barré bao gồm: khó đi tiểu hoặc bí tiểu (15%), thường xuất hiện sớm ngay sau khi khởi phát yếu cơ, nhưng tình trạng này không tồn tại lâu mà sẽ bình thường sau một vài ngày, táo bón, liệt ruột, chóng mặt hoặc ngất (do tụt huyết áp), hồi hộp (do nhịp tim nhanh), lú lẫn hoặc co giật (do mức Na+ trong máu thấp), tăng tiết mồ hôi, bàn tay và chân tím, lạnh (do rối loạn vận mạch) Các bất thường của chức năng tự chủ có xu hướng trầm trọng hơn ở những người bị liệt nặng, bao gồm cả những bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp

Suy giảm chức năng thần kinh cao cấp như: buồn ngủ, lú lẫn, mất định hướng, chậm chạp, suy nghĩ và lời nói không chính xác có thể xảy ra trong hội chứng Guillain - Barré khi đó được gọi là bệnh não Co giật rất hiếm khi xảy ra

ở các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré Nguyên nhân của tình trạng này là

do giảm cung cấp oxy trong máu do yếu liệt các cơ hô hấp Các thuốc an thần

và các thuốc giảm đau gây ngủ, mức natri trong máu thấp cũng có thể gây ra lú

lẫn (đặc biệt khi mức natri dưới 120 mmol/l) Những bệnh nhân cao tuổi mắc hội chứng Guillain - Barré rất dễ bị phát triển bệnh não [101]

Hủy myelin ở hệ thần kinh ngoại vi và trung ương thấy ở cả trẻ em và người lớn, nhưng điều này là rất hiếm Viêm và hủy myelin của hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến viêm não hoặc viêm tủy ngang hoặc cả hai (viêm não – tủy) Triệu chứng gáy cứng thấy ở khoảng 7-10% số trường hợp Sốt không phải là triệu chứng kinh điển, khi nó xuất hiện thì gợi ý một quá trình nhiễm khuẩn thứ phát [101]

Giai đoạn cao nguyên:

Các triệu chứng trong giai đoạn này hầu như không thay đổi Thời gian của giai đoạn này rất khác nhau, có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, sau đó sẽ đi vào giai đoạn hồi phục Mức độ nặng của tổn thương thần kinh trong giai đoạn này rất khác nhau, các triệu chứng có thể chỉ khu trú ở chi dưới hoặc tứ chi kết hợp với tổn thương các dây thần kinh sọ não, liệt các cơ hô hấp gây suy hô hấp

Giai đoạn hồi phục:

Giai đoạn hồi phục thường bắt đầu từ hai đến bốn tuần sau khi các triệu chứng thần kinh ngừng tiến triển [32] Thời gian T B để hồi phục lâm sàng là 200 ngày Mức độ hồi phục cũng rất khác nhau ở các bệnh nhân Nếu sợi trục thần kinh đã bị tổn thương, sự tái sinh của chúng có thể cần đến 6 tới 18 tháng hoặc lâu hơn Khoảng 80% số các bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng vài tháng tới hàng năm, mặc dù có những khiếm khuyết nhỏ được tìm thấy như mất phản

xạ, giảm cảm giác và vận động nhẹ ở bàn chân hoặc cẳng chân Khoảng 10% bệnh nhân có thể còn các khiếm khuyết phát âm và thường xảy ra ở những bệnh nhânnặng, tiến triển nhanh Khi có bằng chứng của tổn thương sợi trục lan rộng, bệnh nhân phải hỗ trợ thở máy ngay từ giai đoạn sớm và thời gian thở máy kéo dài, khoảng 5-10% để lại di chứng nặng nề

chức năng tuyến giáp…vẫn cần phải được thực hiện để loại trừ các bệnh khác và

để đánh giá về trạng thái chức năng và tiên lượng bệnh nhân

1.1.7.1 Xét nghiệm dịch não tủy

- DNT điển hình của hội chứng Guillain - Barré là hiện tượng phân ly protein – tế bào, nghĩa là hàm lượng protein trong DNT tăng cao (thường trên 0,4 g /l) mà không kèm theo có tăng tế bào bạch cầu

- Hàm lượng protein có thể bình thường trong khoảng 10% số bệnh nhân, nhất là trong những ngày đầu của bệnh Hàm lượng protein DNT bình thường không loại trừ hội chứng Guillain - Barré

- Tăng số lượng tế bào DNT cũng được ghi nhận trong hội chứng Guillain - Barré liên quan đến HI V

1.2.7.2 Đo dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ

- Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ là rất hữu ích trong chẩn đoán

- Hình ảnh dẫn truyền thần kinh của hội chứng Guillain - Barré cổ điển bao gồm: kéo dài thời gian t iềm, giảm tốc dẫn truyền thần kinh, phát tán theo thời gian, nghẽn dẫn truyền, sóng F kéo dài hoặc mất, và phản xạ H kéo dài hoặc mất

- Các thay đổi trên phải được tìm thấy ở ít nhất hai dây thần kinh trong khu vực mà không có liên quan đến các bệnh lý đơn dây thần kinh do chèn ép

- Điện cơ kim có thể bình thường ở giai đoạn cấp tính, có thể chỉ gặp hiện tượng giảm kết tập và dấu hiệu tăng tốc ở các cơ bị yếu

- Chẩn đoán điện thần kinh cũng có thể hoàn toàn bình thường trong giai đoạn cấp của bệnh và một kết quả bình thường này không loại trừ được chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré [8], [128]

1.1.8 Chẩn đoán hội chứng Guillain – Barré

1.1.8.1 Chẩn đoán xác định hội chứng Guillain – Barré

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré được Viện Quốc gia về Rối loạn Thần kinh và đột quỵ đề xuất năm 1978 và được Asbury và Cornblath xác nhận lại năm 1990 [11] (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré theo Asbury và Cornblath 1990

Các đặc điểm cần cho chẩn đoán

 Yếu liệt vận động tiến triển ở nhiều hơn một chi

 Mất phản xạ gân xương

Các đặc điểm lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:

 Diễn biến lâm sàng nặng dần trong vòng vài ngày đến 4 tuần

 Các triệu chứng có tính chất đối xứng

 Các triệu chứng hay dấu hiệu rối loạn cảm giác nhẹ

 Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ (liệt hai bên)

 Các triệu chứng thần kinh bắt đầu thoái lui 2 đến 4 tuần sau khi bệnh ngừng tiến triển

 Rối loạn thần kinh thực vật

 Không có sốt lúc khởi bệnh

Các đặc điểm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:

 Tăng Protein trong dịch não – tuỷ với số lượng tế bào bình thường

 Bất thường về điện thần kinh với biểu hiện chậm dẫn truyền hoặc nghẽn dẫn truyền thần kinh hoặc tăng thời gian tiềm ngoại vi hoặc kéo dài thời gian tiềm sóng F

Các đặc điểm nghi ngờ chẩn đoán

 Yếu cố định, dai dẳng không đối xứng

 Rối loạn chức năng ruột, bàng quang kéo dài

 Rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang tại thời điểm khởi phát

 Trên 50 tế bào bạch cầu đơn nhân/mm 3 dịch não – tủy

 Có sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trong dịch não – tủy

 Mức rối loạn cảm giác rõ ràng

Các đặc điểm loại trừ chẩn đoán

 Có bệnh sử hoặc hiện tại lạm dụng hexacarbon

 Bất thường chuyển hóa porphyrin

 Có bệnh sử hoặc phát hiện nhiễm bệnh bạch hầu mới đây hoặc chấn

thương, vết thương họng hầu, có hoặc không có viêm cơ tim

 Biểu hiện của một hội chứng cảm giác đơn thuần

 Một bệnh đã được xác định chẩn đoán như: viêm cơ, ngộ độc thịt, liệt

do rối loạn thần kinh chức năng hoặc bệnh thần kinh do nhiễm độc

1.1.8.2 Chẩn đoán phân loại thể bệnh theo điện thần kinh

Từ những năm 1980, dựa trên nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh các tác giả đã đưa ra nhiều bảng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau nhằm giúp phân biệt hai thể bệnh chính là: thể hủy myelin và thể hủy sợi trục

a) Tiêu chuẩn chẩn đoán thể hủy myelin trên chẩn đoán điện

Phải có một trong hai hoặc nhiều hơn các dây thần kinh bị ảnh hưởng trong 2 tuần đầu tiên của bệnh:

 Tốc độ dẫn truyền vận động < 90% giới hạn dưới của chỉ số bình thường nếu biên độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi > 50% giới hạn dưới của chỉ số bình thường (< 85% nếu biên

độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi < 50% giới hạn dưới của chỉ số bình thường)

 Thời gian tiềm vận động ngoại vi> 110% giới hạn trên của chỉ số bình thường nếu biên độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi bình thường (>120% nếu biên độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi thấp hơn giới hạn dưới của chỉ số bình thường)

 Có bằng chứng rõ ràng của hiện tượng phát tán

 Thời gian tiềm sóng F > 120% của bình thường

b) Tiêu chuẩn chẩn đoán AMAN trên chẩn đoán điện

 Không có bằng chứng của hủy myelin như đã được xác định ở mục [a]

ở trên

 Biên độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi < 80% giới hạn dưới của chỉ số bình thường

c) Tiêu chuẩn chẩn đoán AMSAN trên chẩn đoán điện [33], [106]

 Không có bằng chứng của hủy myelin như đã xác định trong mục [a]

 Biên độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi < 80% giới hạn dưới của chỉ số bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh

 Biên độ cảm giác < 50% giới hạn dưới của chỉ số bình thường ở ít nhất

2 dây thần kinh

d) Mất đáp ứng kích thích

Mất biên độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi ở tất cả các dây thần kinh (hoặc hiện chỉ có ở một dây thần kinh với biên

độ điện thế hoạt động co cơ toàn phần khi kích thích ở ngọn chi < 10% giới

hạn dưới của chỉ số bình thường)

e) Không chắc chắn

Không có tiêu chuẩn nào phù hợp cho bất kỳ nhóm nào khác

1.1.8.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt hội chứng Guillain - Barré với các tình trạng yếu

cơ do các bệnh thần kinh cơ khởi phát cấp tính khác [62], [86], [131], [133]

Bệnh thần kinh ngoại vi do

 Bệnh bạch hầu

 Liệt tic

 Thiếu vitamin B1

 Nhiễm độc thuốc hoặc kim loại nặng

 Bệnh porphyri cấp tính không liên tục

 Sau tiêm vắc xin dại

 Viêm mạch

 Bệnh thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

Các rối loạn về cơ do

 Chứng giảm hoặc tăng kali máu (liệt chu kỳ)

 Chứng giảm phospho máu

 Chứng tăng calci máu

 Chứng tăng magie máu

 Tiêu cơ vân cấp

 Nhiễm trùng

 Bệnh giun xoắn (trichinosis)

 Viêm đa cơ, viêm bì cơ

Các rối loạn synap thần kinh cơ

 Ngộ độc thịt

 Bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ

 Các nhiễm độc sinh học/ công nghiệp

Các rối loạn khác

 Viêm thân não

 Đột quị thân não

 Virus tây sông Nile

 Viêm tủy xám (bệnh bại liệt)

 Chèn ép tủy sống

 Viêm tủy ngang

1.1.9 Các biến thể của hội chứng Guillain – Barré

1.1.9.1 Bệnh viêm đa rễ, dây thần kinh hủy myelin cấp tính (AIDP)

 Gặp phổ biến ở châu Âu và Bắc Mỹ (90% trường hợp) [47], nhưng chỉ chiếm từ 22 đến 46% các trường hợp ở Trung Quốc, Nhật Bản, Bangladesh và Mêhicô [56]

 Thường có các yếu tố tiền nhiễm xuất hiện trước khi khởi phát các triệu chứng thần kinh

 Lâm sàng nổi bật là yếu cơ, 30% liệt tứ chi, 30% nằm một chỗ và khoảng 30% cần phải hỗ trợ hô hấp

 Rối loạn thần kinh thực vật gặp trên 50% số bệnh nhân

 DNT thường có tăng protein và tế bào bình thường dưới 10 tế bào/mm3

 Dấu hiệu sớm nhất trên chẩn đoán điện là mất sóng F và phản xạ H, nghẽn dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm ngoại vi, giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh là những dấu hiệu xuất hiện muộn hơn [52]

1.1.9.2 Bệnh thần kinh sợi trục vận động cảm giác cấp (AMSAN)

 Mô tả đầu tiên bởi Feasby như là hội chứng Guillain - Barré thể hủy sợi trục

 Lâm sàng: liệt nặng tứ chi cấp tính, mất phản xạ, mất cảm giác ngoại vi

và suy hô hấp Là thể tổn thương nặng, hồi phục thường chậm và không hoàn toàn [101]

 Protein tăng trong DNT; chẩn đoán điện cho thấy mất điện thế vận động và cảm giác, không có bằng chứng về hủy myelin nguyên phát

 Giải phẫu tử thi cho thấy thoái hóa sợi trục lan tràn không liên quan đến đáp ứng viêm, hoặc hủy myelin

1.1.9.3 Bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp (AMAN)

 Lần đầu tiên được McKhann và cộng sự mô tả vào những năm 1990

 Tiền sử nhiễm khuẩn Campylobacter là rất phổ biến [89] Có trên 65% bệnh nhân bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp dương tính với C Jejuni [60]

 Bệnh học của bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp gợi ý một tấn công qua trung gian kháng thể (antibody-mediated attack), dựa trên bằng chứng hóa mô miễn dịch cho thấy sự hiện diện của kháng thể IgG và sự gắn kết

bổ thể với màng sợi trục (axolemma) của các sợi vận động [51]

 Lâm sàng: yếu ở ngọn chi nhiều hơn ở gốc chi và liệt dây thần kinh sọ gặp ở 25% số bệnh nhân Phản xạ gân xương thường giảm, khám cảm giác bình thường cả về lâm sàng và chẩn đoán điện cơ Có 1/3 bệnh nhân bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp có tăng phản xạ và thường liên quan đến kháng thể kháng GM1

 Chẩn đoán điện: giảm hoặc mất biên độ điện thế hoạt động của cơ khi kích thích đoạn ngoại vi, thời gian tiềm, tốc độ dẫn truyền vận động, cảm giác, và biên độ điện thế động của sợi cảm giác bình thường [52]

 Các bệnh nhân bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp thường có quá trình hồi phục nhanh [57]

1.1.9.4 Hội chứng Miller Fisher (MFS)

 Được Miller Fisher mô tả (1956) gồm: liệt vận nhãn, rối loạn điều phối

và mất phản xạ mà không thay đổi ý thức, chiếm 5% số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré trên khắp thế giới [34]

 Một số trường hợp có yếu nhẹ các cơ ở chân tay Một số rất hiếm bệnh nhân có thể tiến triển ban đầu từ hội chứng Miller – Fisher đơn thuần thành hội chứng Guillain - Barré điển hình, có cả suy hô hấp

 Chẩn đoán điện có tổn thương sợi trục ưu thế ở các sợi cảm giác với các bất thường dẫn truyền vận động mỗi chi DNT có hiện tượng phân

ly protein – tế bào ở thời điểm một tuần sau khởi phát

 Hình ảnh học không thấy bất cứ một tổn thương nào bên trong thân não và tiểu não Có báo cáo thấy ngấm gadolinium của dây thần kinh vận nhãn trên chụp cộng hưởng từ

 Hơn 90% bệnh nhân hội chứng Miller – Fisher có các kháng thể GQ1b

và có phản ứng chéo với các epitope nhạy cảm kháng nguyên (sialidase – sensitive) liên quan đến C.jejuni [26], [143]

 Hội chứng Miller Fisher thường có tiên lượng tốt, tái phát rất hiếm (< 3% trường hợp)

1.1.9.5 Biến thể đơn thuần cảm giác

 Hiếm gặp, khởi phát cấp tính cùng với tăng protein trong DNT và hủy myelin trên nghiên cứu chẩn đoán điện

 Biểu hiện mất chức năng các sợi cảm giác lớn cùng với rối loạn điều phối cảm giác Dấu hiệu Romberg dương tính, giả dạng múa vờn, run, chức năng sợi cảm giác nhỏ ít bị ảnh hưởng hơn, rối loạn chức năng thần kinh tự chủ Rối loạn chức năng cảm giác có thể xuất hiện cả ở mặt và thân mình trong các trường hợp nặng

 Chẩn đoán phân biệt với hội chứng Sjogren, bệnh tủy cổ, bệnh thần kinh cảm giác do bệnh ác tính hoặc không ác tính,

1.1.9.6 Biến thể rối loạn thực vật đơn thuần

 Là một biến thể rất hiếm gặp khác của hội chứng Guillain - Barré

 Các triệu chứng tiêu hóa thường khởi đầu như: đau bụng, nôn và buồn nôn hoặc tiêu chảy Có thể liệt ruột cùng với tình trạng chướng bụng và tắc ruột Hạ huyết áp tư thế, có thể ngất Các thiếu sót khác có thể bao gồm: rối loạn chức năng cương dương, tiểu gấp hoặc bí tiểu và rối loạn vận mạch Không có yếu liệt chi mặc dù có mất phản xạ và có thể thấy

rõ các triệu chứng cảm giác ngoại vi

 Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh bình thường, nghiệm pháp thần kinh thực vật có thể có biến đổi

 Tiến triển trong vòng vài tuần sau đó thoái lui, khoảng ½ số trường hợp hồi phục chậm sau vài tháng

1.1.9.7 Biến thể hầu họng – cổ - cánh tay

 Biến thể hầu họng – cổ – cánh tay chỉ ảnh hưởng đến cơ cổ, cánh tay hoặc

cơ hầu họng Khởi đầu có thể liệt nặng các cơ hầu – họng, cổ rồi đến các

cơ ở chi sau vài tuần, các cơ ở chân có thể không bị ảnh hưởng Các trường hợp liệt mặt nặng, sụp mi và rối loạn vận nhãn có thể gợi ý chẩn đoán nhầm với nhược cơ

 Xét nghiệm có thể tăng hàm lượng kháng thể GT1a Protein DNT tăng với

tế bào bình thường Chẩn đoán điện có thể bình thường hoặc có các biến đổi kiểu hủy myelin ở chi trên, bệnh thường hồi phục không hoàn toàn

1.1.9.8 Biến thể liệt hai chân

 Biểu hiện liệt yếu chân và mất phản xạ; chi trên, các dây thần kinh sọ,

và cơ tròn không bị ảnh hưởng; thường có đau kiểu rễ

 Xét nghiệm có protein tăng trong DNT Chẩn đoán điện có các biến đổi kiểu hủy myelin ở các dây thần kinh chi dưới Chụp cộng hưởng từ để loại trừ các tổn thương tủy và các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa

1.1.9.9 Các biến thể ít phổ biến khác

 Dị cảm sọ với giảm phản xạ hoặc ở tay hoặc ở chân

 Liệt mặt hai bên, liệt dây VI với dị cảm ngoại vi

 Liệt vận nhãn đơn độc sau nhiễm khuẩn

 Bàn chân rủ hai bên với dị cảm chi trên

 Rối loạn điều phối cấp không có liệt vận nhãn

1.1.10 Điều trị hội chứng Guilain – Barré

 Theo dõi chức năng tim mạch và huyết động: loạn nhịp tim, tăng huyết

áp quá mức hoặc hạ huyết áp xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân hội

chứng Guillain - Barré nhất là các bệnh nhân có rối loạn thần kinh tự chủ Vì vậy cần theo dõi sát các chức năng sống của bệnh nhân, ít nhất cho đến khi bệnh tiến triển đến giai đoạn thoái lui

 Theo dõi hô hấp và bảo vệ đường thở: rối loạn chức năng hô hấp gặp trong khoảng 17 đến 30% các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré, và nguy cơ dẫn tới suy hô hấp là rất cao Vì vậy, khi dung tích sống dưới

15 ml/kg phải tiến hành đặt nội khí quản và cho thở máy hỗ trợ Đặt nội khí quản sớm cần được cân nhắc đặc biệt ở những bệnh nhân có liệt hành tủy nhằm tránh viêm phổi hít cho bệnh nhân Đối với các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré phải thở máy kéo dài trên 2 tuần, bệnh diễn biến chậm cần cân nhắc chỉ định mở khí quản cho bệnh nhân

 Quản lý đau ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré: đau là một triệu chứng xuất hiện sớm với tỷ lệ dao động từ 33% đến 71% các trường hợp hội chứng Guillain - Barré Các thuốc được lựa chọn đầu tiên để kiểm soát đau gồm acetaminophen và các thuốc giảm đau chống viêm khác Khoảng 75% các trường hợp được đề nghị các thuốc có chứa opioid và 30% phải sử dụng morphin Sau giai đoạn cấp của bệnh có khoảng 10% số bệnh nhân phải cần đến các thuốc chống trầm cảm ba vòng, tương tự khoảng 10% cần đến các thuốc giảm đau thần kinh

 Phục hồi chức năng: được tiến hành trong suốt các giai đoạn bệnh

 Quản lý tình trạng mệt mỏi dai dẳng: gặp ở 80% số bệnh nhân, bất kể lứa tuổi, thời điểm hoặc mức độ nặng khi khởi phát bệnh

1.1.10.2 Điều trị đặc hiệu

* Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch

Cơ chế hoạt động chính xác của globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) trong hội chứng Guillain - Barré là không được biết rõ Giả thuyết cho rằng các kháng thể đặc hiệu của globulin miễn dịch ở người cho có thể liên kết với các kháng thể kháng myelin tấn công vào các dây thần kinh ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré và trung hòa chúng

Liều dùng: 0,4g/kg/ngày x 5 ngày

Chống chỉ định: suy thận, thiếu hụt IgA

Hiệu quả của globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch là tương đương với thay huyết tương [63], ít tác dụng phụ hơn thay huyết tương, dễ thực hiện kỹ thuật vì chỉ cần tiêm truyền tĩnh mạch, thời gian điều trị ngắn, có thể điều trị ngoại trú Tuy nhiên, vẫn còn nhiều các nguy cơ khác như tăng độ nhớt máu, tăng nguy cơ hình thành cục máu động dẫn đến huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi Một số trường hợp có thể có sốc phản vệ đặc biệt ở những người có thiếu hụt IgA Chi phí điều trị lớn hơn so với thay huyết tương [40], [97]

* Corticoid

Không có tác dụng thậm chí trong một số nghiên cứu nhỏ cho thấy làm tăng nặng bệnh và gia tăng các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc [101]

* Globulin miễn dịch kết hợp với corticoid

Kết hợp globulin miễn với corticoid cũng đã được nghiên cứu Tuy nhiên hiệu quả không ra tăng thêm, biến chứng nhiều hơn so với khi dùng globulin đơn thuần [132]

* Thay huyết tương, lọc kép, lọc hấp phụ, lọc dịch não – tủy

Mục đích nhằm loại bỏ kháng thể kháng myelin hoặc màng sợi trục thần kinh lưu hành trong máu và DNT của người bệnh Các phương pháp trên đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch nhưng kỹ thuật tiến hành phức tạp hơn, ít phổ biến (lọc dịch não – tủy)

1.1.11 Tiên lượng

- Khoảng 80% bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có thể đi bộ độc lập vào thời điểm sáu tháng và khoảng 60% bệnh nhân đạt được hồi phục hoàn toàn sức cơ sau một năm

- Khoảng 5 đến 10% hồi phục rất chậm, không hoàn toàn, phụ thuộc máy thở

- Tỷ lệ tử vong là từ 2 đến 12% mặc dù được điều trị trong đơn vị chăm sóc tích cực [10], và có thể thấp hơn 5% khi được điều trị tại các trung tâm chăm sóc chuyên biệt Mức độ nặng của hội chứng Guillain - Barré được đánh giá dựa trên thang điểm tàn tật của Hughes như sau:

0: Khỏe mạnh 1: Triệu chứng nhẹ, có thể chạy 2: Đi được 5m không cần giúp đỡ

3: Đi được 5m nhưng cần giúp đỡ 4: Nằm liệt giường hoặc ngồi xe đẩy 5: Cần thông khí nhân tạo

6: Tử vong

- Các yếu tố liên quan tới tác động bất lợi về tiên lượng ở các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré [71], [136]:

 Tiền sử viêm dạ dày – ruột hoặc tiêu chảy trước khởi phát bệnh

 Tuổi cao ( trên 57 tuổi )

 Yếu sức cơ chi trên đơn thuần

 Giai đoạn cấp trong bệnh viện kéo dài trên 11 ngày

 Yêu cầu phải được chăm sóc tại đơn vị chăm sóc đặc biệt

 Cần thở máy hỗ trợ

 Điểm sức cơ dưới 40

 Cho về để phục hồi chức năng

- Khoảng 2-5% số bệnh nhân tái phát c ấp tính xảy ra sau khi có những cải thiện ban đầu hoặc sau khi điều trị ổn định Một số bệnh nhân có sự dao động điều trị trong suốt các giai đoạn lâm sàng Tỷ lệ tái phát dường như xuất hiện cao hơn ở những bệnh nhân được bắt đầu điều trị muộn [123]

1.2 Chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré

1.2.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý dây thần kinh ngoại vi

Thần kinh ngoại vi bao gồm các rễ, đám rối, dây thần kinh tuỷ sống và các dây thần kinh sọ não Đa số các dây thần kinh ngoại vi là các dây hỗn hợp bao gồm những sợi vận động của rễ trước, những sợi cảm giác của r ễ sau, các sợi vận mạch, bài tiết, dinh dư ỡng, đi từ tế bào tương ứ ng của chất xám tuỷ sống và những chuỗi hạch giao cảm cạnh sống Do đó khi dây thần kinh ngoại vi bị tổn thư ơng chúng gây ra các rối loạn cả về vận động,

cảm giác, vận mạch, bài tiết, và d inh dưỡng [5]

Một dây thần kinh bao gồm các sợi trục thần kinh và mô liên kết Nhiều sợi trục tập trung lại thành bó sợi thần kinh, và một dây thần kinh gồm nhiều

bó sợi thần kinh Bao bọc xung quanh mỗi sợi trục là mô kẽ thần kinh

(endoneurium) Chất collagen của mô kẽ thần kinh tại các rễ thì thưa thớt hơn

so với ở thân dây thần kinh và người ta cho rằng đây chính là lý do vì sao rễ lại bị tổn thương một cách chọn lọc trong một số bệnh

Hình 1.3 Cấu trúc cắt ngang của một dây thần kinh [99]

Bao bọc quanh mỗi bó là bao ngoài bó sợi thần kinh (per ineurium), chúng tạo nên một hàng rào khuếch tán, và góp phần vào việc điều chỉnh dịch thể trong bó sợi Nằm ở khoảng giữa các bó với nhau là bao ngoài bó thần kinh (epineur ium), bao gồm mô collagen, các sợi chun và mô mỡ Bao ngoài

bó thần kinh nối tiếp với màng c ứng của rễ tủy sống [2] (hình 1.3)

Có hai loại sợi trục, sợi trục có myelin và sợi trục không có myelin Sợi trục có myelin là sợi trục được bao quanh bằng một bao myelin do các tế bào Schwann cuốn vòng quanh nó tạo ra Khởi đầu của bao myelin cách thân tế bào thần kinh một quãng ngắn, và tận cùng của bao myelin thì cách đầu tận cùng của sợi trục khoảng 1-2 mm Trên suốt dọc chiều dài của sợi thần kinh, bao myelin không liên tục, mà phân cách bằng những khe hẹp, gọi là nút Ranvier, đó là chỗ tiếp giáp của hai tế bào Schwann kế tiếp nhau (hình 1.4)

Hình 1.4 Sơ đồ cấu trúc cắt ngang sợi trục có myelin [99]

Nút Ranvier chính là một khe hở không cách điện, và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh tại các nút Ranvier Khoảng nằm giữa hai nút Ranvier kế cận nhau gọi là khoảng liên nút và nó được tạo thành bởi một tế bào Schwann duy nhất Vì các tế bào Schwann sẽ không sinh sôi thêm, nên khi sợi trục thần kinh dài ra, thì khoảng liên nút cũng dài ra Hệ quả là sợi trục

có đường kính càng lớn, thì khoảng liên nút càng lớn, và tốc độ dẫn truyền càng nhanh hơn Người ta nhận thấy rằng các sợi myelin – hóa có tốc độ dẫn truyền nhanh gấp khoảng mười lần so với các sợi không myelin – hóa và dẫn truyền xung thần kinh của các sợi myelin – hóa là k iểu dẫn truyền bước nhảy (saltatory conduction) Tốc độ dẫn truyền thần kinh T B vào khoảng 50 m/giây Điện thế phân cực của màng tế bào ở thân tế bào thần kinh là - 70 mV

và ở sợi trục là - 90 mV

Các sợi không có myelin cũng gắn liền với các tế bào Schwann, nhưng vài sợi trục chung nhau một tế bào Schwann, tế bào này vươn ra nhiều nhánh riêng rẽ và mỗi nhánh bao bọc lấy một sợi trục Đối với các sợi không có bao myelin, thì tốc độ dẫn truyền sẽ tỷ lệ với căn bậc hai của đường kính, và do đó tốc độ dẫn truyền rất chậm

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré

Năm 1960, Lambert đã mô tả một bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré được khảo sát chẩn đoán điện tại các thời điểm 14, 27 và 81 ngày sau khởi phát bệnh Khi kích các dây thần kinh giữa, trụ, mác đoạn ngoại vi, tác giác nhận thấy biên độ đáp ứng co cơ toàn phần là bình thường Tuy nhiên, khi kích thích ở trung tâm thấy có hiện tượng giảm biên độ và cho rằng đó là

do hiện tượng nghẽn dẫn truyền và ông cũng chính là người đầu tiên đưa ra khái niệm về giảm biên độ đáp ứng phụ thuộc chiều dài và được chứng minh

là dấu hiệu phổ biến nhất trên chẩn đoán điện của bệnh đa dây thần kinh hủy myelin Ngoài ra, tác giả chỉ tìm thấy dấu hiệu giảm nhẹ tốc độ dẫn truyền trong giai đoạn sớm của bệnh [92]

Đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré đã được thực hiện kể từ đó Tuy nhiên, trong thực tế giảm biên độ co cơ

và nghẽn dẫn truyền được cho là dấu hiệu của hội chứng Guillain – Barré đã không được đánh giá cao cho đến đầu những năm 1980, ngoại trừ một nghiên cứu của McQuillen vào năm 1971 nhưng trong nghiên cứu này tác giả đã đã không đề cập đến tầm quan trọng của dấu hiệu này Tuy nhiên, với các mô hình nghiên cứu trên thực nghiệm động vật và huyết thanh, các báo cáo khoa học đã dần xuất hiện một cách tự nhiên trên nền tảng sinh bệnh học của chẩn đoán điện, những báo cáo này đã lần lượt được đánh giá lại và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo biên độ và đánh giá tình trạng nghẽn dẫn truyền ở các bệnh nhân bệnh đa dây thần kinh hủy myelin [92]

1.2.3 Đặc điểm, vai trò của chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré

Khám xét chẩn đoán điện là một phần không thể thiếu trong chẩn đoán hội chứng Guillain – Barré và các biến thể của chúng Ngoài ra, các khám xét này cũng có giá trị trong việc cung cấp thêm một sự ước đoán về tiên lượng của