Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA VÀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Sepsis-3 & Surviving sepsis guideline 2016 PGĐ Bệnh viện Chợ Rẫy Chủ nhiệm BM Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc Đại Học Y Dược

CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA VÀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN (Sepsis-3 & Surviving sepsis guideline 2016)

PGĐ Bệnh viện Chợ Rẫy Chủ nhiệm BM Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

The Third International Consensus

Definitions for Sepsis & Septic Shock (Sepsis-3)

The Sepsis Definitions Task Force

Tại sao chúng ta ầ ột đị h ghĩa NKH ới ?

1 Nhữ g vấ đề còn tồ tại trong đị h ghĩa NKH

ă 1991 và …

2 Nhữ g ằ g hứ g ới!

3 Nhữ g hiểu iết ới về sinh ệ h họ NKH!

Nhữ g vấ đề còn tồ tại trong đị h ghĩa

Nhữ g vấ đề còn tồ tại trong đị h ghĩa

4 Bạ h ầu máu >12.000 /µL (>12x109/L) hoặ

<4.000/µL (<4x109/L) hoặ có > 10% ạ h ầu non

SIRS Sensitivity

N Engl J Med 2015; 372:1629-1638

12%

Severe sepsis SIRS (-)

N Engl J Med 2015; 372:1629-1638

• Tiêu huẩ SIRS có độ hạy hạ hế Sử dụ g SIRS để tầ

soát severe sepsis có thể ỏ sót khoả g 1/8 số ệ h nhân

• Số ệ h nhân severe sepsis SIRS(-) có tỉ lệ tử vong cao

đá g kể, ặ dù có thấp hơ so với severe sepsis SIRS (+)

Severe sepsis SIRS (-)

N Engl J Med 2015; 372:1629-1638

• Tỉ lệ tử vong tă g tuyế tính với số tiêu huẩ SIRS từ 0-4, (OR 1.13 ;95% CI, 1.11-1.15; P<0.001)

• Tuy nhiên, ở điể ắt ≥ tiêu huẩ SIRS, không có sự gia

tă g có ý ghĩa nguy ơ tử vong

SIRS – Độ hạy

N Engl J Med 2015; 372:1629-1638

 Bệ h nhân NKH ặ g có SIRS (+) hoặ SIRS (-) hỉ là iểu

hiệ hai phenotypes ủa cùng ột ệ h lý

 Nhữ g ằ g hứ g này đặt ra thách thứ về độ hạy và

tính hợp lý ủa tiêu huẩ ≥2 tiêu chí SIRS trong hẩ đoá và xác đị h ệ h nhân NKH ặ g tại ICU

SIRS - Độ đặ hiệu

Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 8, pp 958 –964

Am J Respir Crit Care Med 2015 Oct 15;192(8):958-64

• 47% ệ h nhân thỏa tiêu huẩ SIRS trong thời gian

• Sử dụ g tiêu huẩ SIRS để tầ soát sepsis ở hữ g

ệ h nhân ằ việ là không thự tế

Am J Respir Crit Care Med 2015 Oct 15;192(8):958-64

• Dù ệ h nhân có hoặ không SIRS, ở thời điể hập khoa ũ g như sau 24 giờ, tỉ lệ tử vong ằ việ tă g

hơn khi có thêm ột cơ quan ị suy (P<0.001)

Different Criteria, Different Results

Crit Care Med 2013 May;41(5):1167-74

nhau

900K – 3M 250K-375K

Different Criteria, Different Results

Nhữ g hiểu iết ới về sinh lý ệ h họ ủa sepsis

• Không hỉ là phả ứ g viêm không đượ kiể soát

• Vai trò quan trọ g ủa quá trình ứ hế iễ dị h

• Sự đ g góp ủa các cơ hế ngoài iễ dị h

• Tình trạ g gủ đ g

• Thẩ đị h lại ả hất ủa số NKH

Đị h ghĩa sepsis: Đã đế lúc thay đổi!

Lancet 2013 March 2; 381(9868): 774 –775

SCCM/ESICM Task Force to Re-Define Sepsis

• Co-Chairs – Mervyn Singer, Cliff Deutschman

John Marshall Steve Opal Gordon Rubenfeld Tom van der Poll

Jean-Louis Vincent

Greg Martin Manu Shankar-Hari

Chris Seymour

Đị h ghĩa hiễ khuẩ huyết

Lancet Respir Med 2016 Mar;4(3):237-40

SEPSIS

=

“rối loạn chức năng cơ quan

+ nhi m khu n”

Đị h ghĩa số hiễ khuẩ

trong chuy n hóa t bào và chức năng tu n hoàn đủ nghiêm trọng đ dẫn đ n tăng tỷ lệ

vận mạch

+ nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/L

Đị h ghĩa số hiễ khuẩ

Lancet Respir Med 2016 Mar;4(3):237-40

Câu hỏi

•Làm sao xác định rối loạn chức năng cơ quan?

Tại ICU…?

The sequential organ failure assessment (SOFA) score

RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp

tính đi m SOFA ≥ 2 đi m

JAMA 2016;315(8):801-810

Ngoài ICU…?

DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG

Đị h ghĩa hiễ khuẩ huyết

qSOFA có thay thế SIRS trong định nghĩa sepsis?

ủa đị h ghĩa sepsis

qSOFA có thay thế SIRS trong định nghĩa sepsis?

• Thang đi m qSOFA sử dụ g nh một công cụ hiệu quả trong t m soát sepsis tại l u trại

 Nhằ t ăng sự nghi ngờ sepsis tại l u trại và

ti n hành điều trị nhanh chóng

CẬP NHẬT H ỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT & SỐC NHIỄM KHUẨN

(Surviving Sepsis Campaign 2016)

Cardiovascular management of

septic shock

Crit Care Med 2003 Mar;31(3):946-55

 Tiêu chuẩn chọn bệnh = SEPSIS + [HATT <90mmHg sau

bù dịch HOẶC Lactate ≥ 4mmol/L]

CVP 8-12 mmHg Truyề dị h CVP 8-12 mmHg

MAP ≥ Hg Thuố vậ ạ h MAP ≥ Hg

Truyề máu Dobutamine ScvO2 > 70%

Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., et al (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe

sepsis and septic shock New England Journal of Medicine, 345(19), 1368–1377

Liệu pháp dạt ụ tiêu sớ (EGDT)

Đặt CVC & HAĐM xâm lấn

CVP

Dịch tinh thể Dịch keo

An thần &/hoặc giãn cơ (Nếu đặt NKQ)

Truyền HC lắng duy trì hemoglobin ≥ 10 g/dL

<70%

Thuốc tăng co bóp

<70%

≥70%

SIRS + Nhiễm khuẩn+

(HA tối đa < 90 mmHg sau

truyền dịch OR Lactat> 4

mmol/L)

Thở oxy ± Đặt NKQ & thở máy

Rivers E et al N Engl J Med 2001;345:1368-77

Liệu pháp dạt ụ tiêu sớ (EGDT)

Đặt CVC & HAĐM xâm lấn

CVP

Dịch tinh thể Dịch keo

An thần &/hoặc giãn cơ (Nếu đặt NKQ)

Truyền HC lắng duy trì hemoglobin ≥ 10 g/dL

<70%

Thuốc tăng co bóp

<70%

≥70%

SIRS + Nhiễm khuẩn+

(HA tối đa < 90 mmHg sau

truyền dịch OR Lactat> 4

mmol/L)

Thở oxy ± Đặt NKQ & thở máy

Rivers E et al N Engl J Med 2001;345:1368-77

Đặt catheter TMTT

sớ

Cân hắ truyề máu và sử dụ g inotropes

Điều hỉ h theo

CVP, MAP và

ScvO2

Surviving Sepsis Campaign 2012

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2012

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

N Engl J Med 2015; 372:1301-1311

Intensive Care Med 2015 Sep;41(9):1549-60

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

Surviving Sepsis Campaign 2016

A users’ guide to the 6 Survivi g Sepsis Guidelines

A users’ guide to the 6 Survivi g Sepsis Guidelines

CONCLUSION

A clinician, now armed with a sepsis change bundle,

attacks the three heads of sepsis (hypotension, hypoperfusion, and organ dysfunction)

CẢM ƠN QUÝ VỊ