Khảo sát tình trạng đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm LANSS và IDpain

Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề đau do thần kinh do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm LANSS và IDpain” với 2 mục tiêu:1.Đánh giá tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối tiên phát bằng thang điểm LANSS và IDpain.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh bằng thang điểm LANSS và IDpain với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân THK gối.

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Thoái hóa khớp (THK) là bệnh khớp và cột sống mạn tính, đau và biếndạng không có biểu hiện viêm Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóacủa sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), những thay đổi ở phần xương dưới sụn vàmàng hoạt dịch Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu

áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp” [1] Có khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trêntoàn cầu mắc bệnh thoái hóa khớp nói chung, trong đó riêng THK gối chiếm 15%dân số[2] Theo ước tính ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phảinằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng[3].THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người cao tuổi đứng thứ 2 sau bệnh timmạch[4]

Tại Pháp,bệnh THK chiếm 28,6% tổng số các bệnh về xương khớp, có tới 3,4triệu người điều trị THK mỗi năm, con số này chưa chính xác vì người ta cho rằng cókhoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám hoặc chữa bệnh[5]

Ở Việt Nam theo thống kê tại bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ 1991đến năm 2000 thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớp chiếm tỉ lệ cao nhất45,04%, trong đó thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh khớp(4,66%)[6]

Trong các thoái hóa khớp thì THK gối ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năngvận động Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớphoạt động nhiều[7], khớp gối bị thoái hóa gây các triệu chứng đau và hạn chế chứcnăng đi lại, sinh hoạt của người bệnh không những làm ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống mà còn gây hạn chế giao tiếp, tổn hại đến kinh tế của người bệnh

Đau trong thoái hóa khớp gối là một trong vấn đề được các nhà khớp học quantâm vì nó là nguyên nhân chính thúc đẩy người bệnh tìm đến sự giúp đỡ của các nhânviên y tế và giảm đau cho bệnh nhân THK cũng là mục tiêu điều trị cần đạtđược.Trong thoái hóa khớp chủ yếu là đau do tác động vào các cảm thụ thần kinh vàđiều trị kiểu đau này bằng các thuốc giảm đau thông thường cho hiệu quả rất tốt.Tuy

nhiên có những trường hợp đau ở bệnh nhân THK gối mặc dù các bác sỹ đã dùng cácthuốc giảm đau tốt nhất nhưng hiệu quả giảm đau vẫn không được như mong muốnđiều này đặt ra vấn đề liệu còn kiểu đau nào khác hay không? Hochman và các cộng

sự trong các công trình nghiên cứu của mình năm 2010, 2011 đã chỉ ra sự có mặt củayếu tố đau do nguyên nhân thần kinh ở 171 bệnh nhân THK gối[8],[9] Nghiên cứucủa Chappell năm 2011 cũng khẳng định vai trò của các thuốc giảm đau thần kinhtrong bệnh nhân THK gối có đau do nguyên nhân thần kinh[10]

Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề đau do

thần kinh do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm LANSS và ID-pain” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối tiên phát

bằng thang điểm LANSS và ID-pain.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh bằng thang điểm

LANSS và ID-pain với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân THK gối.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI[7]

Khớp gối là một khớp phức tạp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại rất nôngnên dễ bị va chạm và tổn thương

Khớp gối gồm có 2 khớp:

-Khớp đùi - chày (thuộc loại khớp lồi cầu)

- Khớp đùi - bánh chè (thuộc loài khớp phẳng)

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối[11]

Giải phẫu khớp gối gồm các mặt khớp (đầu dưới xương đùi, đầu trên xươngchày, các sụn chêm, xương bánh chè), phương tiện nối khớp (bao khớp, bao hoạtdịch), 5 hệ thống dây chằng (dây chằng trước bên, dây chằng trước, dây chằng sau,dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây chằng sụn chêm), cùng các cơ thamgia các động tác vận động khớp gối chi dưới Ngoài ra còn có các hệ thống mạchmáu và thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động Thần kinh tham gia vận độngkhớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dây thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thầnkinh thắt lưng từ L1 đến L4

1.2 CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI

Chức năng chính của khớp gối là chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thếthẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén của sức nặng cơ thể

và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt Khi đilại bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3-4 lần trọng lượng cơ thể, khi gập gốimạnh gối chịu lực gấp 9-10 lần trọng lượng cơ thể Động tác của khớp gối có tínhlinh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp tối đa 135-140 độ vàduỗi là 0 độ Xoay vào trong và xoay ra ngoài là rất ít (quay theo trục thẳng đứng)

1.3 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình sinhtổng hợp chất cơ bản của các tế bào sụn có sự bất thường Đặc trưng của bệnh làquá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân tạo[1]

1.3.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối

- Thoái hóa khớp gối nguyên phát:

Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên

50 tuổi

- Thoái hóa khớp gối thứ phát:

Thoái hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trình bệnh lýsau:

+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp

+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn còn có những vấn đề đang đượcbàn cãi Có 2 giả thuyết đưa ra về tổn thương cơ bản trong THK

 Thuyết cơ học: dưới sự ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấnthương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteglycantrong tổ chức của sụn khớp.

 Thuyết tế bào: cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp lênmặt sụn, đồng thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzyme trong quá trình thoái

hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp

 Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

1.3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng của THK gối[1]

a Đặc điểm lâm sàng của THK gối:

- Đau tại khớp, ít lan xa Đau kiểu “cơ giới” Đau diễn tiến thành từng đợt

ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tát phát đợt khác

-Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phút)

-Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn Có thểhạn chế nhiều phải chống nạng, chống gậy

-Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động

-Tăng cảm giác đau xương

-Sờ thấy ụ xương

-Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc ấm lên không đáng kể

* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:

- Sờ và ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè- ròng rọc, chày – ròng rọc Gõmạnh vào bánh chè thường đau

- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếnglạo xạo, gây đau tại khớp gối

- Có thể có teo cơ: do ít vận động, các cơ chi phối vận động bị teo, thườngteo cơ đùi

- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡquanh khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vịmàng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker) Nói chung không có dấu hiệu viêm nặngnhư sưng to, nóng đỏ

b Các xét nghiệm, cận lâm sàng khác.

* Các xét nghiệm:

- Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi

- Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong Độ nhớt bình thườnghoặc giảm nhẹ, có 1000- 2000 tế bào/ 1 mm3 (50% là bạch cầu đa nhân trung tính),

không có tế bào hình nho, lượng mucin, protein và bổ thể bình thường Phản ứngtìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat âm tính.

- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch khớp,tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α) Đây những xét nghiệm khó thực) Đây những xét nghiệm khó thựchiện thường quy tại Việt nam

* Các phương pháp thăm dò hình ảnh.

 Chụp X-quang thường:

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

+ Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xương cóhình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc phần mềm quanhkhớp

+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn

+ Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp Phần xương đặc có thểthấy một số hốc sang nhỏ hơn

Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK trên XQ Nhiều hệ thống đánh giámức độ tổn thương trên XQ, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất là phân loại theoKellgren và Lawrence[13]

Phân loại giai đoạn THK dựa trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

 Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm theo đặc xương dưới sụn [14]

của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, phần mềm quanh khớp.Tuy nhiên giá thành của kỹ thuật này cao và kỹ thuật chụp phức tạp.

 Nội soi khớp[15]:

Là phương pháp chuẩn đoán THK chính xác nhất Nội soi khớp có thể nhìnthấy trực tiếp vị trí và những tổn thương của sụn ở các mức độ khác nhau Nội soikhớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệtvới các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokine dẫn tới tình trạngthoái hóa sụn Ngoài ra đây còn là một phương pháp điều trị THK

 Siêu âm khớp:

Tìm dịch trong khớp gối Đây là kỹ thuật vừa dùng để chuẩn đoán vừa dùng

để hỗ trợ điều trị trong trường hợp phải chọc hút dịch

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

a Tiêu chuẩn Lequensne 1984[16]

1 Hạn chế và hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối

2 Hẹp khe khớp đùi – chày hoặc đùi- bánh chè

3 Gai xương và hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương

Đau khớp gối kèm theo ít

1.Tuổi trên 50 1.Tuổi trên 50 1.Tuổi trên 50

2.Cứng khớp dưới 30 phút 2.Cứng khớp dưới 30 phút 2.Cứng khớp dưới 30

phút3.Lạo xạo khi cử động 3.Lạo xạo khi cử động và

gai xương trên X-quang

3.Lạo xạo khi cử động

4.Đau đầu xương khi khám 4.Đau đầu xương khi

khám5.Sờ thấy phì đại xương 5.Sờ thấy phì đại xương6.Nhiệt độ da ấm không đáng

kể

6.Nhiệt độ da ấm khôngđáng kể

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc

1.3.6 Điều trị thoái hóa khớp gối

Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc[19]:

 Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, ngăn sự thoái hóa sụn khớp

 Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hóa sự tàn phế

a Điều trị nội khoa.

 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

NSAID chỉ có tác dụng kiểm soát triệu chứng của THK ít khi khỏi hoàntoàn

+ Thuốc giảm đau:

Là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị THK, cách dùng thuốcnày theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)

+ Thuốc Corticoid:

Chống chỉ định dùng toàn thân vì tác dụng chưa rõ ràng và tác dụng phụ kéodài đặc biệt là người cao tuổi, người béo phì[14] Tác dụng tiêm Corticoid tại khớpchỉ có tác dụng tạm thời,trong thử nghiệm của Kirwan và Rankin tiêm corticoidgiảm mạnh triệu chứng trong vài tuần nhưng không có tác dụng lâu dài vì thế khôngnên tiêm quá 3 đợt trong 1 năm[20]

 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm

+ Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronat

+ Thuốc ức chế một số men tiêu sụn: Chodrosulf 400mg

+ Thuốc ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfat

 Các kỹ thuật mới ngày nay

+ Tiêm huyết tương tươi giàu tiểu cầu

+ Tiêm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân vào khớp gối

Điều trị dưới nội soi khớp đơn thuần giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạo nhữngphần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch viêm từng phần, tẩy gai xương.

Phẫu thuật chỉ định trong các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặc đaukhớp không đáp ứng điều trị nội khoa

Ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân, thay khớp giả

1.4 ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THK GỐI.

1.4.1 Đại cương về đau

a.Khái niệm[22]:

- Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với tổn thương của các mô

tế bào Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từngngười, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ranguyên nhân để chữa (Theo IASP)

- Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có

tác động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor)

- Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn Nhờ biết đau mà con vật có

phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bị chấn thương

b Các cơ sở của cảm giác đau.

* Cơ sở sinh học:

Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nócho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau Cảmgiác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khó chịu nhưng là mộtbiểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tácnhân gây đau Đau là kết quả của một quá trình sinh lý phức tạp gồm nhiều sự kiện và

có sự tham gia của nhiều yếu tố

* Sự nhận cảm đau:

- Thụ cảm thể:

Bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, gồm các loại thụcảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực.

- Các chất trung gian hóa học:

Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng Có thể cáctác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gianhóa học như các kinin (Bradykinin, serotonin, histamine), một số prostaglandin,chất P… các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảm nhận đau làm khử cựccác thụ thể này và gây cảm giác đau

- Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuronthứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác(hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau như sau:

 Các sợi Aα) Đây những xét nghiệm khó thực và Aβ (týp I và týp II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độdẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giáctinh)

 Các sợi Aδ (tuýp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảmgiác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảmgiác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợidẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm

- Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễsau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại

vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớpkhác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viềnWaldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II (còn gọi

là chất keo Rolando)

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéosang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, chocảm giác và vị trí.

 Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não mộtcách phân tán

 Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên cácnhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

- Trung tâm nhận cảm đau:

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bàothuộc neurone cảm giác thứ ba Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đauđồi thị rất đặc hiệu ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnhhoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trúđược; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thôngthường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm Khám cảm giác nửangười bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic)

Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 saucủa đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng

SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và đưa ra quyết định đáp ứng:

 Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi

 VùngSII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏnão)

Hình 1.2 Dẫn truyền thần kinh [22]

c Phân loại đau theo cơ chế gây đau[22].

Gồm có: Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)Đau hỗn hợp (Mixed pain)

 Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain):

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đautổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫn truyềnhướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các

chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) Ở giai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng ví dụnhư trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư.

Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vihay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

 Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain):

Đau thần kinh (neuropathic pain): do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thầnkinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, u bướu ),một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạnthần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thầnkinh, liệt hai chân… Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chế lạc đường dẫntruyền như sau:

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại vinên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic)hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại vi hay trung ươngcủa chứng đau

 Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)

Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nộitạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ rànghoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình Đau chỉ mất

đi khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống đau không có tácdụng với loại đau này Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteria, bệnhrối loại cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt…Khiphát hiện ra những trường hợp đau do căn nguyên tâm lý cần gửi bệnh nhân đến cácthầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị

Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp Nhiềutrường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước, sau đó chínhtrầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ, tạo nên một vòng xoắn bệnh

lý Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau rất đa dạng, không phù hợp với tổn thương

thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi,lo bệnh,mất ngủ,giảm khả năng làm việc, điều trịnhiều nơi không có kết quả Điều trị các kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầmcảm kết hợp với liệu pháp tâm lý.

 Đau hỗn hợp (Mixed pain)

Trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả

cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh hoặc thậm chí cả đau do tâm lý

1.4.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối

Thông thường đau do thoái hóa khớp gối là đau do kích thích quá mức cácthụ cảm thần kinh có thể do các cơ chế như[23]:

- Viêm màng hoạt dịch

-Do kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn

- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương

- Sự co kéo của dây chằng trong khớp

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co thắt

Trong giai đoạn đầu của THK gối đau chủ yếu là do cảm thụ thần kinh tuynhiên theo thời gian sụn khớp tổn thương ngày càng nặng nề dẫn đến tình trạng bàomòn, bong sụn khớp kèm theo giảm chất lượng dịch khớp, khô khớp làm lộ các đầumút thần kinh ở lớp sâu dần dần tổn thương các sợi thần kinh này Ngoài ra việcmọc nhiều gai xương làm cho các gai xương này chọc vào màng xương, cân cơ vàdây chằng gây kích thích liên tục các dây thần kinh làm rối loạn nhận cảm của trungtâm thần kinh trên não tạo ra các triệu chứng đau bất thường do thần kinh

Hình 1.3 Cơ chế đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối[43]

1.4.3 Các biểu hiện của đau do thần kinh

Khác với cảm giác đau thông thường hay gặp ở bệnh nhân đau do cảm thụ thần

kinh như cảm giác đau nhói, đau tức… đau do thần kinh có những biểu hiện rối loạn

cảm giác như kim châm, kiến bò, cảm giác tê bì, điện giật hay nóng rát xung quanh vịtrí tổn thương Đây là những biểu hiện bất thường mà các bác sỹ lâm sàng cần chú ýkhai thác để tránh bỏ xót khi thăm khám bệnh nhân

Hình 1.4 Các biểu hiện đau của đau do thần kinh[24]

1.4.4 Các thang điểm chẩn đoán đau do thần kinh

Đau là cảm giác chủ quan của từng người do đó việc đánh giác các mức độđau chỉ mang tính chất tương đối, không có các công cụ nào có thể cân đo, đongđếm chính xác mức độ đau của người bệnh Đau do nguyên nhân thần kinh là mộtkhái niệm khá mới được Hiệp hội đau quốc tế IASP đưa ra từ năm 1994 tuy nhiêncũng đã có một số thang điểm được đưa ra để đánh giá về mức độ đau do nguyênnhân này Trên thế giới hiện tại có 5 thang điểm đau đang được áp dụng tương đốirộng rãi ngoài ra cũng còn có nhiều thang điểm khác của các nhà lâm sàng tuy nhiên

nó chỉ mang tính cá nhân hoặc chỉ trong 1 nghiên cứu cụ thể chứ chưa được áp dụngrộng rãi Các thang điểm đau do thần kinh đang dùng hiện nay là: LANSS (LeedsAssessment of neuropathic symptoms and signs), DN4 (Douleur Neuropathique en

4 questions), NPQ (Neuropathic pain questionnaire), ID pain, pain DETECT Trongnghiên cứu của chúng tôi dùng 2 thang điểm LANSS và ID-pain[24]

* LANSS là công cụ đầu tiên được phát triển nó bao gồm 5 triệu chứng lâmsàng và 2 triệu chứng khi thăm khám và nó rất dễ ràng để chấm điểm tại các cơ sở y

tế (Bennett,2011)[25] Thang điểm LANSS ban đầu được phát triển ở nghiên cứutrên 60 bệnh nhân có đau mạn tính do nociceptor và đau do NP, sau đó được xácnhận lại trong một nghiên cứu tiếp theo trên 40 bệnh nhân tương tự cho kết quả độnhạy và độ đặc hiệu ở nhóm thứ 2 là 85% và 80% so với chẩn đoán lâm sàng.LANSS sau đó đã được thử nghiệm và xác nhận trong một số nghiên cứu Potter etal,2003[26]; Yucel et al, 2004[27]; Kaki et al, 2005 [28] với độ nhạy và độ đặc hiệukhác nhau từ 82% đến 91% và từ 80% đến 94% tương ứng với chẩn đoán lâm sàng.Mặc dù LANSS không được thiết kế như một thước đo nhưng nó cũng đã cho thấy

sự nhạy cảm với hiệu quả điều trị (Khedr et al, 2005)[29].LANSS là một công cụ rất

có ích trong việc xác định đau do nguyên nhân thần kinh.Thang điểm LANSS cóđiểm cao nhất là 24,thấp nhất là 0 Nếu điểm LANSS ≥ 12 nghĩ nhiều đến đau donguyên nhân thần kinh và ngược lại nếu điểm LANSS < 12 thì khả năng là đau docảm thụ thần kinh [24]

3 Bạn có những vùng nhạy cảm bất thường khi chạm vào

4 Bạn có đột ngột cảm thấy xuất hiên cơn đau như bị điện

5 Nhiệt độ da ở vùng bị đau của bạn có khác bình thường

ví dụ như là nóng hay bỏng rát hơn không? 1 06.Khám: cọ sát ngón tay vào vùng bị đau và vùng bình

thường bên đối diện bạn có thấy cảm giác như kim châm,

kiến bò hoặc bỏng rát ở bên bị đau hay không?

7 Khám: Ấn ngón tay vào vùng bị đau và vùng bình

thường bên đối diện bạn có cảm giác tê hoặc đau ở vùng bị

đau hay không?

Tổng điểm

*ID-pain là thang điểm bao gồm 5 câu hỏi về cảm giác đau và 1 câu hỏi liênquan đến việc đau nằm ở các khớp dùng để xác định đau do cảm thụ thần kinh(nociceptive- pain); dùng thang điểm này không cần phải thăm khám lâm sàng(Portenoy, 2006)[30].

Thang điểm ID-pain như sau: Điểm thấp nhất từ -1 đến 5 Khi điểm chấmcàng cao thì khả năng đau do nguyên nhân thần kinh càng lớn Điểm cắt của thangđiểm là 2 Nếu ID-pain <2 thì là nociceptive-pain, còn ID-pain ≥ 2 thì khả năngnhiều là neuropathic –pain

1 Bạn có cảm giác đau như bị châm hoặc bị tiêm? 1 0

5 Bạn có cảm giác đau hơn khi chạm vào quần áo hay nẳm

Hình 1.5 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh [24]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

Lequesne (1984) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng và gối dựavào X-quang và phân loại mức độ tổn thương của THK[16]

Đau do nguyên nhân thần kinh được Hiệp hội đau quốc tế (IASP) đưa ra từnăm 1994 và đến 2008 được khẳng định lại từ đó có nhiều nghiên cứu về vấn đềnày trên các bệnh lý nội khoa như trong ung thư, trong bệnh Đái tháo đường, Zonathần kinh, Đau dây V… Trong bệnh lý THK vấn đề đau do nguyên nhân thần kinhcũng có nhiều đề tài nghiên cứu về nó như:

 Hawker và các cộng sự (2008) nghiên cứu trên 143 bệnh nhân trong đó 52bệnh nhân THK háng và 91 bệnh nhân THK gối thấy rằng bệnh nhân THK có thể

1.5.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam vẫn còn ít nghiên cứu về THK gối

Tác giả Đặng Hồng Hoa (1997) nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng của 42 bệnh nhân THK gối[35]

Nguyễn Mai Hồng (2001) nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán vàđiều trị THK gối, kết quả 100% bệnh nhân trước điều trị đau khớp ở mức độnặng,sau điều trị chỉ còn đau ít hoặc không đau[36]

Nguyễn Tiến Bình và cộng sự đã tiến hành cắt lọc tổ chức thoái hóa điều trịbệnh THK gối bằng kỹ thuật nội soi và đạt kết quả khả quan [15]

Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vậnđộng trong điều trị THK gối[37].

Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005) đánh giá bước đầu hiệu quả của bổxung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trong điều trịTHK gối cho thấy kết quả rất tốt

Hiện tại chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề đau do nguyên nhân thần kinh ởbệnh nhân THK gối

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa cơ- xương- khớpviện Bạch Mai,khoa khớp bệnh viện E và bệnh nhân đến khám tại phòng khám cơ-xương-khớp bệnhviện Đại học Y Hà Nội từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2015 được chẩn đoán THK gốitheo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học

Mỹ (ACR) 1991 dựa vào lâm sàng và xét nghiệm:

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán THK gối thứ phát sau khi bị gãy xương, tổnthương sụn chêm, dây chằng do chấn thương; trong các bệnh: viêm khớp dạng thấp,viêm khớp nhiễm khuẩn,gút,Paget, Canxi hóa sụn khớp, Hemophilie, Đái tháođường, cường cận giáp…

- Bệnh nhân có đau dây thần kinh tọa

- Bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thuthập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

* Các chỉ số lâm sàng trong nghiên cứu

- Tuổi:

-Giới:

-Nghề nghiệp: chia làm 2 nhóm

+ Nhóm 1: những người lao động chân tay, công việc nặng nhọc

+ Nhóm 2: Những người lao động trí óc, công việc nhẹ nhàng

- Tiền sử: các bệnh đã mắc, các thuốc đã dùng gần đây…

-Bệnh sử:

Thời gian bắt đầu bị đau khớp gối, tính chất đau,các triệu chứng khác kèmtheo

- Các triệu chứng cơ năng:

+Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (phá gỉ khớp): Khi bệnh nhân ngủ dậy hoặcsau khi ngồi lâu khớp gối bị cứng lại nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tựvận động nhẹ nhàng cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khớp “mềm” ra hoặc vận động

dễ dàng

+ Mức độ đau khớp: đánh giá theo thang điểm VAS

Hình 2.1 Thước đo đau theo thang điểm VAS

Thang điểm VAS lượng giá cường độ đau theo các mức độ sau:

•Không đau : 0 điểm

•Đau vừa : 4-6 điểm

•Đau ít :1-3 điểm

• Đau nhiều : 7-10 điểm

- Khám toàn thân:

+ Đo chiều cao, cân nặng từ đó tính ra chỉ số BMI

BMI= Cân nặng/(chiều cao)2= kg/m2

+ Phân loại theo 3 mức độ:

*Các chỉ số cận lâm sàng trong nghiên cứu:

- Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, sinh hóa máu, máu lắng được thựchiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Bạch Mai

-Chụp X-quang khớp gối: Được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Bạch Mai theo 2 tư thế thẳng, nghiêng Kết quả đọc phim do bác sỹ chuyênngành chẩn đoán hình ảnh đọc Các dấu hiệu đặc trưng trên X-quang cho THK là:

+ Gai xương:

+ Khe khớp hẹp không đều

+Đặc xương dưới sụn

+Hình hốc xương

-Siêu âm khớp gối: tìm dịch trong khớp gối

* Đánh giá mức độ đau do thần kinh bằng thang điểm LANSS và ID-pain

+LANSS < 12: Đau do nguyên nhân thụ cảm thần kinh

LANSS ≥ 12: Đau do nguyên nhân thần kinh

+ID- pain < 2: Đau do thụ cảm thần kinh

ID- pain ≥ 2: Đau do nguyên nhân thần kinh

2.2.3 Mô hình nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn ACR 1991

Đánh giá mức độ tổn thương khớp gối: tuổi, giới, số khớp đau,

mức độ đau theo VAS, dấu hiệu phá rỉ khớp….

Chấm điểm đau thần kinh theo ID-pain, LANSS

+Phân tích mối liên quan giữa 2 biến định tính bằng test X2

+Kiểm định sự bằng nhau của các giá trị trung bình bằng test T-student, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa xương- khớp bệnh viện Bạch Mai, khoa khớp bệnh viện E, phòng khám khớp bệnhviện Đại học Y Hà Nội

Cơ Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều là tự nguyện, họ được cung cấpđầy đủ thông tin về nghiên cứu đồng thời toàn bộ các thông tin về cá nhân trongnghiên cứu đều được giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Giới

7%

93%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung về giới

Nhận xét:

Trong 112 bệnh nhân nghiên cứu, được chẩn đoán thoái hóa khớp gốinguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991, nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ 92,9% (104bệnh nhân)

3.1.2 Nghề nghiệp

61%

39%

Nhẹ nhàng Nặng nhọc

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chung về nghề nghiệp

Nhận xét:

Trong số bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì 60,7% bệnh nhân làm các côngviệc nhẹ nhàng như văn phòng, nội trợ, viên chức nhà nước, còn lại 39,3% là nhữngngười làm các công việc nặng nhọc như làm ruộng,công nhân

3.1.3 Tuổi trung bình và thời gian mắc bệnh

Bảng 3.1 Tuổi và thời gian mắc trung bình

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đa phần là lớn tuổi với tuổitrung bình là 62,6 (thấp nhất là 41 tuổi, cao nhất là 83 tuổi) và thời gian mắctrung bình là 3,83 năm trong đó thời gian ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 12năm

3.1.7 Mức độ đau theo thang điểm VAS.

Bảng 3.5 Mức độ đau theo VAS

3.1.9 Sinh hóa máu

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.8 Phân loại tổn thương trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987