Nghiên cứu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều trị đục thể thuỷ tinh

Nghiên cứu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều trị đục thể thuỷ tinh tại tỉnh Nghệ An với hai mục tiêu nghiên cứu:1. Đánh giá hiệu quả thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đục thủy tinh thể là nguyên nhân gây mù lòa chính hiện nay ởViệt Nam và trên thế giới Ở Việt Nam, theo điều tra ( RAAB-2015) thống kêgần đây tại 14 tỉnh thành trong cả nước có gần 330.000 người mù trong đó sốngười mù do đục thể thủy tinh chiếm khoảng trên 74% Theo kết quả điều tranhanh tỷ lệ và nguyên nhân mù lòa năm 2012, tại Nghệ An có 12.988 ngườitrên 50 tuổi mù do đục thể thủy tinh hai mắt trong đó chiếm phần lớn là phụnữ( RAAB-2012 Nghệ An) Để hoàn thành công tác giải phóng mù lòa cầnphải có kinh phí, ngành nhãn khoa tỉnh nhà cũng cần phải có giải pháp tíchcực trong kỹ thuật mổ điều trị bệnh ĐTTT

Phương pháp điều trị chính hiện nay là phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục

và đặt thể thủy tinh thể nhân tạo Hiện tại phương pháp phẫu thuật tán nhuyễnthể thủy tinh bằng siêu âm phối hợp đặt IOL( Phacoemusification – phẫuthuật Phaco) là kỹ thuật hiện đại nhất trong điều trị bệnh ĐTTT[1], [2] Kỹthuật Phaco với đường mổ nhỏ không khâu, ứng dụng sóng siêu âm trong việctán nhuyễn thể thủy tinh giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị Đường

mổ không khâu làm vết thương liền nhanh giảm độ loạn thị, trả lại thị lực sớm

và đáp ứng được yêu cầu ngày càng cao của người bệnh trong điều trị

Phẫu thuật Phaco kết hợp với đặt các loại IOLđơn tiêu cự thông thườngchỉ giúp giải quyết về số lượng và đẩy nhanh tốc độ giải phóng mù lòa nhưngkhông mang lại chất lượng hình ảnh, chất lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân

có yêu cầu về khả năng nhìn rõ các vật xung quanh hơn ở mọi khoảng cách.Mặt khác hầu hết bệnh nhân, những người trẻ thường không muốn lệ thuộckính đeo sau phẫu thuật thể thuỷ tinh Để khắc phục tình trạng đó, các nhànghiên cứu đã đề ra nhiều phương pháp như phương pháp monovision, đeokính gọng điều chỉnh, đeo kính tiếp xúc, cải tiến các loại thể thủy tinh nộinhãn điều tiết như thể thủy tinh nhân tạo Crystalens hoặc thể thủy tinh điều

tiết quang học kép và IOLgiả điều tiết [1], [2], [3] Tuy nhiên các phươngpháp này cũng chưa làm người bệnh hài lòng và nhiều người vẫn lệ thuộc vàokính đeo sau mổ Tại Việt Nam, năm 2007 tác giả Trần Phương Thu khinghiên cứu sử dụng IOL đa tiêu cự Acrysof-Restor cho 43 mắt thấy có 96%bệnh nhân có thị lực nhìn xa trên 8/10, nhìn gần trên 5/10, độ nhạy cảm tươngphản không thay đổi tại 02 thời điểm 03 và 06 tháng, 90% bệnh nhân không lệthuộc kính đeo, 100% bệnh nhân hài lòng với phương pháp điều trị [4] Trênthế giới, Alfonso (2007) nghiên cứu hiệu quả của IOL đa tiêu cự AT.LISA đãxác định 98% bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật, 5% bệnhnhân có biểu hiện tác dụng không mong muốn, 100% bệnh nhân hài lòng vớikết điều trị [5] Tác giả Pietrine, Pascal của Pháp (2007) đã đánh giá ưu điểmcủa AT.LISA trong phẫu thuật Phaco với 96% bệnh nhân thị lực nhìn xa >0,0logMAR, 100% > +0.18logMAR, có thị lực trung gian tốt, tỷ lệ tác dụngkhông mong muốn mức độ nặng và rất nặng chiếm dưới 15%, độ nhạy cảmtương phản tốt trong các điều kiện ánh sáng khác nhau và 100% bệnh nhânhài lòng với kết quả phẫu thuật [6]

Khoa mắt Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An là đơn vị nhãn khoa đầutiên ở khu vực Bắc Trung bộ đưa vào sử dụng loại IOLđa tiêu cự AT.LISA trongphẫu thuật Phaco điều trị bệnh ĐTTT Khoa mắt ứng dụng kỹ thuật, loại IOLmới

để đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh bị ĐTTT, qua đó đánh giá các ưunhược điểm của phương pháp, mức độ hài lòng của người bệnh, khả năng lệthuộc kính đeo sau mổ và phát hiện các tác dụng không mong muốn của thể thủytinh để ngày càng hoàn thiện kỹ thuật và chuẩn bị cho việc tiếp cận các phươngpháp hiện đại trong phẫu thuật điều trị các bệnh nhân nhãn khoa nói chung

Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều trị đục thể thuỷ tinh” tại tỉnh Nghệ An với mục tiêu

nghiên cứu:

1 Đánh giá hiệu quả thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Hệ thống quang học của mắt

1.1.1 Cấu trúc cơ bản của mắt

Từ quan điểm quang học để xem xét cấu trúc của mắt, mắt gồm giácmạc phía trước, sau là tiền phòng chứa thủy dịch Trước một thấu kính (thểthủy tinh) là mống mắt, mống mắt giống như một diaphragm là phần rất quantrọng và đặc biệt của hệ thống quang học mắt, ở giữa có lỗ đồng tử Mắt cóhình dạng gần như một quả cầu, ánh sáng đi vào mắt qua giác mạc, đó là mộtlớp có độ dày 0,5mm có chỉ số khúc xạ 1,376, sau đó đi qua tiền phòng, trong

đó có một chỉ số khúc xạ thấp khoảng n = 1,336 Độ dày của tiền phòng là3.04mm, trong tiền phòng có thủy dịch là phần được giới hạn bởi phía trước

là mặt sau giác mạc, phía sau là mống mắt và mặt trước thể thủy tinh Mốngmắt là một màng với đồng tử ở giữa Đường kính của đồng tử có thể biến đổiđược giúp nó kiểm soát cường độ ánh sáng đi vào mắt

1.1.2 Quang hệ của mắt

1.1.2.1 Quang hệ hai lưỡng chất

Mắt là một quang hệ hội tụ phức tạp mà công suất và trục cho ảnh củavật ở vô cực trên võng mạc Để hiểu rõ đường đi của ánh sáng vào mắt và cơchế tạo ảnh của võng mạc, ta cần khảo sát các thành phần khúc xạ khác nhaucủa mắt khi ánh sáng đi xuyên qua Các thành phần này gồm có:

∗ Mặt trước giác mạc

∗ Toàn bộ chiều dày giác mạc

∗ Mặt sau giác mạc

∗ Thủy dịch

∗ Mặt trước thể thủy tinh

∗ Toàn bộ chiều dày thể thủy tinh

∗ Mặt sau thể thủy tinh

∗ Dịch kính

Hình 1.1 Sơ đồ quang hệ thấu kính [3]

Các môi trường trong suốt của mắt có chỉ số khúc xạ khác nhau Bềmặt khúc xạ của các môi trường trong suốt có bán kính độ cong và khoảngcách khác nhau Nhiều tác giả đã đo được chỉ số của các yếu tố trên Các kếtquả khác nhau tùy theo mỗi tác giả Các kết quả có sự thay đổi về sinh lý củacác trị số và cho những trị số trung bình Kết quả của Gullstrand dưới đâyđược gọi là hằng số quang học của mắt Tuy nhiên không có bộ hằng số nàođược sử dụng như là tiêu chuẩn chung [3], [7]

Hình 1.2 Sơ đồ quang hệ Gullstrand [3]

Chỉ số khúc xạ của các môi trường trong suốt

Mặt trước của nhân thể thủy tinh 4,146

Mặt sau của nhân thể thủy tinh 6,565

Bán kính độ cong của các bề mặt khúc xạ

Tuy nhiên, trong mục đích giản lược ta có thể xem mặt trước và mặtsau giác mạc song song với nhau Như vậy, về phương diện quang học, giácmạc được xem như một thể trong suốt có hai bản song song cho phép ánhsáng đi xuyên qua mà không lệch hướng Trên thực tế, hai bề mặt giác mạc cóthể được xem như một chỉ số khúc xạ bằng 1,37

1.1.2.2 Khúc xạ của thể thủy tinh

Do cấu trúc không đồng nhất, đặc tính khúc xạ của thể thủy tinh rất phứctạp Nhân thể thủy tinh có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ bao quanh nhân Theotuổi, sự gia tăng độ đậm đặc của nhân làm tăng lực hội tụ khúc xạ Ngoài ra thểthủy tinh còn có thể thay đổi được hình dây và do vậy thay đổi công suất khúc xạ

để mắt có thể điều tiết giúp nhìn được vật rõ ở các khoảng cách khác nhau

1.1.2.3 Con mắt giản đồ và con mắt rút gọn

Con mắt giản đồ (schematic eye) giúp nhận thức được các tính chấtquang học của mắt người Chẳng hạn các phép tính xấp xỉ cho phép xác địnhkích thước ảnh võng mạc của các vật trong không gian nhìn và kích thước củacác mốc ở đáy mắt ( chẳng hạn nevi hắc mạc và khối u võng mạc) Nhiều môhình toán học như vậy đã được đưa ra, bao gồm mô hình của Listing,Donders, Tsherming, Von Helmholtz và Gullstrand (một giáo sư nhãn khoaThụy Điển được giải Nobel năm 1911 về công trình “Nghiên cứu hiện tượngnhiễu xạ ánh sáng qua thấu kính ứng dụng ở mắt”

1.1.2.4 Kích thước của đồng tử và ảnh hưởng đến độ phân giải của mắt

Trung tâm quang học của mắt là các điểm nút, nằm ở giao điểm của 1/3giữa và 1/3 sau của TTT Các tia sáng khi đi qua điểm nút không bị khúc xạ.Đồng tử chỉ cho phép một chùm tia sáng cận trục tương đối nhỏ đi vào mắt.Các tia sáng cận trục như thế sẽ bị khúc xạ và tập trung qua các điểm nút vàtiếp giáp với chất sau của thể thủy tinh Vì thế, trong trường hợp đục thể thủytinh nhỏ ở cực sau cũng có thể gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực

1.1.2.5 Mắt thu gọn

Theo những tính toán cho mắt giản lược, ta thấy rằng 2 điểm chính và 2điểm nút rất gần sát nhau, gần nhau đến mức không có sai lạc bao nhiêu nếu

ta thay thế mỗi cặp điểm bằng một điểm trung gian và xem mỗi cặp điểm như

là một điểm Vì thế, hệ quang mắt có thể được xem như là một quang hệ đơngiản hóa có một bề mặt khúc xạ duy nhất

1.1.2.6 Mắt đơn giản hóa

Yves Le Grand cho rằng mắt thu gọn quá thô sơ và đề nghị một môhình mắt đơn giản hóa so với mắt lý thuyết nhưng đủ gần giống với mắt lýthuyết để cho những phép tính quang học có giá trị Công suất của mắt đơngiản hóa là 59,95D Thể thủy tinh ở cách đỉnh giác mạc 6,37 mm và có côngsuất 22,44D Nếu thể thủy tinh được giả định các bề mặt có bán kính độ cong10,2 mm và 6 mm giống như mắt lý thuyết, thì chỉ số khúc xạ của thể thủytinh là 1,42, hơi lớn hơn chỉ số trung bình thường được chấp nhận một chút.Các yếu tố khác cũng được tính gần bằng lý thuyết Như vậy, mắt đơn giảnhóa rất gần với mắt lý thuyết [8]

1.1.3 Những yếu tố liên quan đến sự tạo ảnh trên võng mạc

Việc ảnh được tạo trên võng mạc tùy thuộc vào ba yếu tố:

∗ Chiều dài của mắt

∗ Lực của quang hệ

∗ Chỉ số khúc xạ của hệ quang

Trong các yếu tố này, chỉ số khúc xạ là yếu tố không thay đổi, trungbình là 1,33 Vậy ta có trên lý thuyết, định nghĩa một mắt bình thường là mắt

có chiều dài và lực quang học nằm trong khoảng quy định Nhưng trên thực tếthì không thể định nghĩa theo toán học được, vì hai yếu tố chiều dài và lựcquang học thay đổi rất nhiều, nhưng ảnh vẫn được tạo trên võng mạc [9]

1.1.4 Khuyết điểm quang học của mắt

Độ chính xác mà quang hệ có khả năng tạo một ảnh rõ, chính xác đượcgọi là năng suất phân giải Năng suất phân giải vì thế còn được coi là chỉ sốhiệu năng của quang hệ Mỗi thấu kính đều có những khuyết điểm gắn liềnvới nó Quang hệ mắt cũng có những khuyết điểm không tránh khỏi được.Tuy nhiên điều quan trọng là mặc dù mắt có những khuyết điểm quang họcnhưng những khuyết điểm này ở mức độ rất nhỏ nên sự hiện diện hay biểu

hiện của chúng không đáng kể Cơ thể sống không được cấu tạo chính xáctuyệt đối như những quy luật hay công thức toán học Nếu chúng có nhữngkhuyết điểm lý thuyết trong hình dạng của chúng thì những khuyết điểm nàyđược cân bằng bởi tính thích ứng và mềm dẻo Mắt tuyệt nhiên không phải làmột dụng cụ quang học hoàn hảo, nhưng những khả năng điều tiết, khả năngthích ứng, khả năng phân biệt và phân giải của võng mạc biến mắt thành một

bộ phận quang học độc nhất

1.1.5 Khuyết điểm quang học sinh lý

- Nhiễu xạ ánh sáng: Khi một làn sóng truyền đi trong không gian, hai

mép của làn sóng có khuynh hướng lệch ra ngoài khỏi thân chính của lànsóng Hiện tượng này đặc biệt rõ trong một làn sóng hẹp như làn sóng ánhsáng đi qua diện đồng tử Vì thế ảnh tạo bởi một chùm tia song song, sau khi

đi xuyên qua một thấu kính hội tụ, không phải là một điểm theo lý thuyết mà

là một vòng sáng với một đốm sáng chói ở trung tâm Đó là hiện tượng nhiễu

xạ ánh sáng Trong mắt với đồng tử 2 mm đường kính, đốm sáng này cóđường kính 0,01 mm Nhiễu xạ ánh sáng giới hạn phân giải rõ ảnh võng mạc

dù quang hệ mắt có hoàn hảo đến mấy

- Sắc sai: Trong những môi trường khác với chân không, vận tốc

truyền của ánh sáng thay đổi tùy theo bước sóng Trong mắt, vận tốc truyềnkhông đồng nhất đối với mỗi màu của quang phổ thị giác Do đó, trên nguyêntắc, mắt không có một tiêu điểm chung duy nhất nhưng có tiêu điểm riêng chotừng màu Bức xạ có bước sóng ngắn nhất sẽ hội tiêu trước nhất (ví dụ màutím, xanh lơ) và bức xạ có bước sóng dài hội tiêu sau nhất (ví dụ như màuđỏ) Độ tán sắc toàn phần từ ảnh màu đỏ cho đến ảnh xanh lơ khoảng 1,5 đến

2 D Mắt chính thị hội tiêu đoạn màu vàng và xanh lá cây của quang phổ thịgiác Đoạn bước sóng này nằm khoảng giữa tầm nhạy cảm võng mạc Vì thế,khoảng 0,75 đến 1,00 D sắc sai nằm ở hai bên của tiêu điểm rõ tối đa

- Cầu sai: Chu biên của thấu kính có lực khúc xạ lớn hơn phần trung

tâm, do đó các tia sáng đi qua chu biên sẽ hội tụ nhanh hơn các tia sáng đi quađoạn trung tâm Độ rõ nét của ảnh do đó bị tổn hại, vì tiêu điểm không phải làmột điểm

- Lệch tâm: Sự tạo ảnh lý tưởng đòi hỏi các bề mặt khúc xạ của quang

hệ mắt phải trực tâm, nghĩa là các tâm của các bề mặt cong như giác mạc vàthể thủy tinh phải đúng trên một trục quang học Điều kiện này không bao giờđược thực hiện ở mắt, nhưng hiện tượng lệch tâm rất nhẹ Vì thế về chứcnăng, hiện tượng này không đáng kể Tâm của bề mặt cong giác mạc nằmkhoảng 0,25 mm thấp hơn trục của thể thủy tinh Trung tâm hoàng điểm ở1,25 mm phía dưới và phía thái dương của trục quang học

- Quang sai coma: Coma là cầu sai do ánh sáng tới từ các điểm không

nằm trên quang trục Các tia sáng đi qua chu biên bị khúc xạ nhiều hơn các tiatrung tâm và hội tiêu gần quang trục hơn Kết quả là độ khuếch đại ảnh khôngbằng nhau, ảnh không tròn mà kéo dài giống như sao chổi

1.1.6 Tác dụng của các quang sai sinh lý và lâm sàng

- Vòng tròn ít khuếch tán: Tất cả các quang sai sinh lý có vẻ không

quan trọng đối với mắt vì chúng xảy ra bình thường và ta không ý thức đượctrong đời sống hàng ngày Nhưng ta cần quan tâm đến chúng khi chúng tađiều chỉnh các tật khúc xạ, đặc biệt các tật khúc xạ có độ cao hoặc phẫu thuậtthể thủy tinh, thay thể thủy tinh nhân tạo, lực chọn các loại kính nội nhãn.Những vòng tròn khuếch tán cỡ càng nhỏ thì hiệu quả thị giác càng cao Do

đó việc đạt vòng tròn ít khuếch tán nhất là mục tiêu để điều chỉnh các tật khúc

xạ mắt [6]

- Kích thước đồng tử và kính lỗ: Chùm tia sáng ở trong mắt có dạng

hình chóp với đáy tạo bởi diện đồng tử Diện đồng tử càng nhỏ, mặt cắt của

chóp càng nhỏ Trong trường hợp này, tác dụng nhiễu xạ sẽ nhỏ hơn và vì thếcác quang sai gây ra bởi chu biên thể thủy tinh (cầu sai, sắc sai) sẽ được giảmthiểu tương ứng Trong trường hợp mắt có tật khúc xạ, khi đỉnh chóp sángtrong mắt không nằm đúng trên võng mạc, đồng tử nhỏ có lợi để cho mắt nhìn

rõ Khi mắt nhìn vật O, đồng tử co từ kích thước lớn aa đến kích thước nhỏ bb,vòng tròn khuếch tán tạo bởi ảnh của O trên võng mạc sẽ được giảm nhỏ bớta1a1 còn lại b1b1, do đó ảnh sẽ sáng hơn, rõ hơn Nguyên tắc này được ápdụng trong lâm sàng với nghiệm pháp kính lỗ Thị lực mắt có tật khúc xạ sẽ cảithiện thị lực nhìn qua kính lỗ đặt trước mắt Cũng vì thế mà người viễn thị thíchđọc sách dưới ánh sáng mạnh để đồng tử co đến mức nhỏ nhất và người cận thị

có thói quen nheo mắt (để hẹp khe mi giống kính khe) để nhìn rõ hơn [10]

1.2 Phẫu thuật Phaco bằng kỹ thuật Phaco Ozil-IP.

1.2.1 Các phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh

1.2.1.1 Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao

Năm 1753, Samuel Sharp ở London đã tiến hành ca phẫu thuật lấy TTTtrong bao đầu tiên bằng cách dùng dụng cụ ấn đẩy để lấy toàn bộ TTT rangoài qua một đường rạch giác mạc Dụng cụ ấn đẩy lúc đầu là móc lác thìa sau đó các phẫu thuật viên đã dùng hạt chống ẩm và cực lạnh để lấy toàn bộTTT ra ngoài [11]

Do phải lấy toàn bộ TTT qua đường rạch giác mạc rộng nên trong khiphẫu thuật dễ gây ra nhiều biến chúng như rách bao TTT, thoát dịch kính Sau phẫu thuật cũng có nhiều biến chứng như bong võng mạc, phù hoàngđiểm dạng nang, tăng nhãn áp… Chính vì vậy phẫu thuật lấy TTT trong baongày nay chỉ được sử dụng trong các trường hợp như lệch TTT quá nhiều,ĐTTT kèm theo sẹo giác mạc làm phẫu thuật viên khó quan sát phía sau

1.2.1.2 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao

Năm 1745, Jacques Daviel đã giới thiệu phương pháp lấy TTT ngoàibao bằng phá bao trước sau đó ấn đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài [11].Tuy nhiên phần lớn chất vỏ còn sót lại, nên kết quả còn nhiều hạn chế Phẫuthuật này đã hạn chế đáng kể các biến chứng trong và sau mổ như: Dịch kính

ra tiền phòng, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc.Nhưng để có thị lực khá hơn bệnh nhân phải đeo kính hội tụ công suất lớn(khoảng +10D)

Năm 1949, Ridley đã thực hiện mổ lấy TTT ngoài bao, đặt TTTNT hậuphòng đầu tiên [43] Đến thập kỷ 70, thế kỷ XX với sự phát triển của kính hiển viphẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và Simcoe,phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đã dần thay thế phẫu thuật trong bao

Ưu điểm của phẫu thuật ngoài bao là để lại bao sau, do đó đã hạn chếđược nhiễm trùng, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc và thị lực bệnhnhân trở lại bình thường sau mổ Tuy nhiên, phẫu thuật ngoài bao có đường

mở rộng nên gây biến chứng như loạn thị, xẹp tiền phòng, phòi mống mắt,nhiễm trùng Điều này đã thôi thúc các nhà khoa học cũng như các bác sĩnhãn khoa trên thế giới nghiên cứu, phát minh ra phương pháp mổ ngoài baovới đường mổ nhỏ hơn [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Tuy nhiên, dù đường rạch giác mạc trong phẫu thuật TTT ngoài baonhỏ hơn so với phẫu thuật lấy TTT trong bao nhưng vẫn còn rộng, phải khâunhiều mũi chỉ nên độ loạn thị sau mổ còn cao, thời gian liền vết mổ lâu, nguy

cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao

1.2.1.3 Phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification) truyền thống

Năm 1967, Charles Kelman đã phát minh ra phương pháp tán nhuyễnTTT bằng siêu âm Thời gian đầu phương pháp này chưa được phổ biến domáy Phaco và kỹ thuật mổ chưa hoàn thiện

Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã tìm ra kỹ thuật xé bao hình tròn liêntục (continuous circular capsulorhexis) Kỹ thuật này cùng với các tiến bộkhác về máy phaco, chất nhầy, TTTNT mềm đã đưa phương pháp tán nhuyễnTTT bằng siêu âm trở thành một phương pháp có nhiều ưu điểm vượt trộinhanh chóng thay thế kỹ thuật mổ ngoài bao cổ điển [12], [18] Thực chất đây

là phẫu thuật lấy TTT ngoài bao ở mức độ kỹ thuật và thiết bị hiên đại Trong

phương pháp này, người ta dùng một kim dẫn điện bằng siêu âm để tánnhuyển rồi hút nhân TTT qua lỗ kim đó Viền bao trước ở ngoại biên và baosau được để lại giúp cho TTTNT được cố định chắc chắn trong bao Vì phẫuthuật được tiến hành qua một đường rạch nhỏ, tiền phòng luôn được khép kínnên an toàn hơn, vết mổ làm sẹo nhanh giảm được loạn thị sau mổ, thị lựcphục hồi rất sớm và rất tốt

Tuy nhiên, phương pháp Phaco đòi hỏi chi phí cao, phẫu thuật viênphải nắm vững kỹ thuật và được đào tạo công phu Nhiều biến chứng đã đượccác tác giả đề cập đến như tổn thương giác mạc, rách bao sau, rơi nhân TTTvào buồng dịch kính

1.2.2 Kỹ thuật Phaco kiểu xoay thông minh (Phaco Ozil-IP)

Kỹ thuật Phaco Ozil-IP đã được hãng Alcon đưa vào hệ thống máyPhaco Infinity năm 2006 Kỹ thuật này đã sử dụng phần mềm hiện đại hơn vàtay cầm Phaco hoạt động cắt, tán nhân theo chiều lắc ngang và xoay Kỹ thuậtPhaco Ozil-IP đã cải tiến 2 chức năng cơ bản của máy Phaco là chức năngquản lý dịch và chức năng tán, cắt nhân thể thuỷ tinh

1.2.2.1 Chức năng quản lý dịch

- Phần mềm chức năng quản lý dịch đã được nâng cấp từ phiên bản 2.00lên 2.03 Phần mềm có tác dụng đặt chế độ cài đặt các thông số giới hạn và cốđịnh của máy Phaco trong quá trình hoạt động Chức năng quản lý thủy dịch

được nâng cấp chống hiện tượng xẹp tiền trong khi mổ, làm tăng hiệu quả chứcnăng tán nhân Cài đặt Phaco Ozil-IP làm thì nhuyễn nhân được nhanh hơn vàhạn chế tối đa hiện tượng bít tắc do cục nhân cứng trong thì phaco [19].

- Hệ thống quản lý dịch INTREPID® được sử dụng cho kỹ thuật PhacoOzil-IP với bộ phận cảm biến, trong 1 giây có thể xử lý 10.000 phép tính, cóđường ống hút cứng hơn, ít đàn hồi hơn nhưng vẫn dễ dàng thao tác trongphẫu thuật Hệ thống quản lý dịch Intrepid giúp cho tiền phòng ổn định, hạnchế tối đa biến chứng xẹp tiền phòng, rách bao sau trong phẫu thuật [20],[21]

1.2.2.2 Chức năng cắt nhân

Tay cầm kiểu xoay được cấu tạo bởi bộ cảm ứng áp điện, sử dụng kimKelman, đầu kim tay cầm máy Phaco xoay phải trái với tần số 32.000lần/giây, phẫu thuật Phaco Ozil-IP cắt nhân theo cơ chế cắt ngang mà khôngcắt dọc như phẫu thuật Phaco tiêu chuẩn và đường rạch giác mạc là 2,2mm[22], [23]

Theo Lindstrom [24] và Mackool [25], tay cầm kiểu xoay có 3 kiểu nhân tùy theo sự cài đặt của phẫu thuật viên trên máy Phaco:

- Phaco Ozil-IP : đầu kim của handpiece chỉ xoay phải trái với tần số 32.000

lần/giây để cắt nhuyễn các mảnh nhân

- Kiểu tiêu chuẩn: đầu kim handpiece chỉ di chuyển tới - lui theo trục trước sau

với tần số 40.000 lần/giây

- Kiểu phối hợp giữa kiểu xoay và tiêu chuẩn: kiểu phối hợp này thường được

thực hiện trong những trường hợp nhân thể thủy tinh cứng và rất cứng

Các tác giả cho rằng việc phối hợp giữa phẫu thuật Phaco Ozil-IP vàđường mổ nhỏ 2,2mm sẽ làm tăng hiệu quả cắt nhân của kỹ thuật phẫu thuật

Phaco kiểu xoay Vết mổ 2,2mm có ưu điểm kín ít thoát dịch, tiền phòng ổnđịnh và luôn tạo được áp lực trong tiền phòng Phẫu thuật Phaco Ozil-IP cónăng lượng thấp, do không có lực đẩy nhân, các mảnh nhân luôn áp sát đầukim handpice nên chỉ cần sử dụng các thông số phaco thấp, tổn thương tế bàonội mô giảm [24].

Theo Mackool [25], phẫu thuật Phaco Ozil-IP có ưu thế hơn hẳn phẫuthuật phaco tiêu chuẩn ở các điểm sau:

- Năng lượng thấp, hiệu quả cắt nhân cao

Trong phẫu thuật Phaco Ozil-IP đầu kim của handpiece xoay phải tráivới tần số 32.000 lần/giây thấp hơn 20% so với phẫu thuật phaco tiêu chuẩn(40.000 lần/giây) Trong mỗi chu kỳ xoay phải - trái, phẫu thuật Phaco kiểuxoay thực hiện 2 lần cắt nhân, như vậy trong 1 giây phẫu thuật Phaco Ozil-IPthực hiện 64.000 lần c ắ t nhân Ngược lại, phẫu thuật Phaco tiêu chuẩntrong mỗi chu kỳ đầu kim handpiece chỉ thực hiện cắt nhân khi di chuyển ratrước còn khi di chuyển ra sau không có tác dụng cắt nhân Như vậy thời giancắt nhân của phẫu thuật Phaco Ozil-IP là 100% so với 50% của phẫu thuậtPhaco tiêu chuẩn [25], [26]

- Phaco Ozil-IP không có lực đẩy nhân

Trong phẫu thuật Phaco tiêu chuẩn khi đầu kim handpice di chuyển ratrước để cắt nhân, đồng thời nó cũng đẩy mảnh nhân ra xa, vì vậy muốn cắtnhân hiệu quả phải kéo mảnh nhân lại gần kim bằng cách sử dụng thông sốPhaco cao Ngược lại phẫu thuật Phaco Ozil-IP cắt nhân bằng cơ chế cắtngang, không đẩy nhân nên các mảnh nhân không rời khỏi đầu kim handpice,đây là ưu điểm lớn nhất của phẫu thuật Phaco Ozil-IP Do không có lực đẩynhân nên các mảnh nhân luôn áp sát vào đầu kim, tiền phòng ổn định, nănglượng giảm, hiệu quả cắt nhân tăng Theo Mackool bất kỳ phẫu thuật viên

nào đã từng sử dụng kỹ thuật phẫu thuật phaco tiêu chuẩn, khi chuyển sang kỹthuật phẫu thuật Phaco Ozil-IP sẽ nhận thấy ngay rằng không có lực đẩy nhântrong phẫu thuật Phaco Ozil-IP [25].

- Đường rạch giác mạc 2.2mm

Phẫu thuật Phaco Ozil-IP với đường rạch 2,2mm làm cho vết mổ kín,tiền phòng ổn định và hạn chế sự xáo trộn của các mảnh nhân trong quá trìnhcắt nhân, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [27]

- Ít bỏng vết mổ

Kỹ thuật Phaco Ozil-IP sử dụng năng lượng Phaco thấp hơn 20% so vớikiểu tiêu chuẩn, sự di chuyển của kim tại vết mổ ít hơn một nửa so với kiểutiêu chuẩn do đó nhiệt sinh ra tại vết mổ của Phaco kiểu xoay bằng 40%(32/40 x 0,5 = 40%) so với phaco tiêu chuẩn, nên bỏng vết mổ trong PhacoOzil-IP thấp hơn Phaco tiêu chuẩn [28]

- Hệ thống thủy dịch ổn định hơn

Phẫu thuật Phaco Ozil-IP do không có lực đẩy nhân, tiền phòng ổnđịnh, các mảnh nhân luôn áp sát đầu kim của handpiece nên có thể sử dụngcác thông số cắt nhân thấp, cắt nhân trong mặt phẳng sau mống mắt, màkhông sợ biến chứng rách bao sau Còn trong Phaco tiêu chuẩn do các mảnhnhân bị đẩy khi cắt, do đó để cắt nhân hiệu quả phải sử dụng thông số cao đểkéo mảnh nhân lại sát đầu kim, nên tiền phòng không ổn định [28], [29]

- Đầu kim Kelman

Sử dụng kim Kelman 0,9mm nhỏ hơn so với kim handpiece tiêu chuẩn1,1mm có ưu điểm lượng dịch tưới và hút trong Phaco Ozil-IP thấp hơn sovới phaco tiêu chuẩn, nhưng tăng khả năng đào nhân, chẻ nhân; đặc biệt lànhân cứng và rất cứng nhất là trong những trường hợp đồng tử co, dây Zinn

yếu, kiểu xoay hơn hẳn kiểu tiêu chuẩn [28].

- Phẫu thuật Phaco Ozil-IP.

Theo Moore, để hoàn Phaco Ozil-IP, các nhà chế tạo máy tiếp tục nângcấp phần mềm 2.05, phần mềm này phối hợp giữa Phaco Ozil-IP và Phacotiêu chuẩn trong đó Phaco tiêu chuẩn chỉ xuất hiện khi có sự bít tắc hoàn toàn

ở đầu kim, áp lực âm ở mức tối đa Sự kết hợp này đã hạn chế sự bít tắc củađầu kim và giảm năng lượng cắt nhân ở mức tối đa

Phaco Ozil-IP khắc phục được hạn chế của Phaco tiêu chuẩn là nănglượng thấp, hiệu quả cắ t nhân cao, đặc biệt là các trường hợp ĐTTT đồng tử

co, nhân cứng và dây Zinn yếu [30]

1.3 Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cư

1.3.1 Vài nét về vấn đề quang học của kính nội nhãn

Quang học của kính nội nhãn: Độ khuếch đại của kính nội nhãn từ 3đến 4%, độ khuếch đại của ảnh tỷ lệ với góc mà tia sáng chiếu vào mắt Kínhnội nhãn là lựa chọn tốt nhất để điều chỉnh quang học cho mắt không cònTTT Kính nội nhãn được tính toán công suất trước khi đặt vào nội nhãn đểđạt được kết quả quang học tốt sau phẫu thuật Công suất kính nội nhãn phụthuộc chiều dài trục nhãn cầu, công suất khúc xạ của mắt, độ sâu tiền phòng

và chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính Kết quả quang học của đặt kínhnội nhãn: Những năm trước sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh đặt kính nội nhãn

đa số bệnh nhân cần được điều trị bổ sung bằng kính gọng để đạt được thị lựctốt nhất vì các loại kính nội nhãn thời kỳ này thường để lại độ lệch khúc xạ và

độ loạn thị đáng kể Kết quả quang học của kính nội nhãn thường có sự thayđổi chút ít và không hằng định Sự xê dịch của kính nội nhãn sẽ làm thay đổikhúc xạ của mắt vì vậy tạo ra sản phẩm kính nội nhãn có khả năng cố địnhđược trong bao thủy tinh thể là rất quan trọng Kính nội nhãn đơn tiêu nếu

không được chỉnh kính trên bệnh nhân còn một mắt chính thị sẽ gây nên hiệntượng bất đồng ảnh khoảng 3 - 4%, việc kết hợp thêm một thấu kính gọng làmmất hiện tượng này và tạo độ khuếch đại ảnh rõ nét [31].

1.3.2 Các loại thấu kính nội nhãn đặt trong bao thể thủy tinh

• Phân loại theo chất liệu:

- Loại cứng làm bằng PMMA

- Loại mềm: làm bằng Silicon, Hydropholic acrylic, acrylic

• Phân loại theo chức năng:

- Kính nội nhãn đơn tiêu cự: Bệnh nhân chỉ nhìn được ở một khoảng cách nhấtđịnh: xa hoặc gần hoặc trung gian, còn hai khoảng cách còn lại bệnh nhân cầnđeo kính bổ trợ

- Kính nội nhãn đa tiêu cự giả điều tiết: giúp bệnh nhân nhìn tốt ở các khoảngcách khác nhau Về cơ bản cấu trúc và chất liệu kính nội nhãn đa tiêu giốngnhư đơn tiêu nhưng phần quang học xử lý tinh tế kết hợp giữa hai phần khúc

xạ và nhiễu xạ giúp bệnh nhân có thể nhìn tốt cả xa, trung gian và gần

- Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị: Sử dụng cho bệnh nhân bị ĐTTT kèm theoloạn thị giác mạc đều >1,5D

1.3.3 Nguyên lý quang học cơ bản của kính nội nhãn đa tiêu cự chiết quang

Quang học của kính nội nhãn đa tiêu cự chiết quang dựa vào khúc xạánh sáng ở bề mặt quang học Ánh sáng thay đổi vận tốc khi đi từ một phầnquang học trung bình đến một phần khác, dẫn đến sự thay đổi hướng của ánhsáng, tuân theo quy luật Snell của khúc xạ Nguyên tắc hoạt động quang học

cơ bản của kính nội nhãn đa tiêu cự có thể được mô phỏng bằng các tia sáng

đi xuyên qua một kính quang Hình 1.3 cho thấy các nguyên tắc chính của 2vùng “mắt bò” của kính hai tròng Kính có một vùng đồng tâm ở trung tâm

cho khúc xạ ánh sáng đến từ những vật ở gần hướng đến võng mạc và nhữngvùng đồng tâm ở chu biên cho khúc xạ ánh sáng từ những vật ở xa hướng đếnvõng mạc Điểm bất lợi chính của thiết kế cơ bản này là kích thước của đồng

tử và sự lệch tâm của kính so với trung tâm đồng tử hay nói một cách khácđồng tử có ảnh hưởng đến quang học của kính Để làm giảm mức độ phụthuộc của đồng tử đến kính nội nhãn đa tiêu khúc xạ, nhiều vùng đồng tâmđược bổ sung Sự kết hợp với việc thêm vào những vùng, vùng trung tâmthường được thiết kế cho thị lực nhìn xa Những yếu tố được thiết kế có thểkết hợp với việc có nhiều vùng phi cầu đa dạng, nơi mà những vùng chuyểnđổi cũng phi cầu Vì những vùng phi cầu và những vùng chuyển đổi, nhữngthiết kế đã trở nên phức hợp nơi mà mỗi một phần của bề mặt kính có ánhsáng có vị trí riêng biệt trên trục quang học

Hình 1.3: Sơ đồ ánh sáng đi vào mắt trong một kính nội nhãn đa tiêu cơ bản 1.3.4 Nguyên tắc cơ bản của thể thủy tinh nhiễu xạ đa tiêu

Sự nhiễu xạ của ánh sáng được bẻ cong và sự lan truyền của các bướcsóng bởi các trở ngại Thậm chí, hiện tượng quang học quan trọng nhất để đạtđược của kính đa tiêu cự là sự giao thoa của ánh sáng Cấu trúc quang học củathể thủy tinh đa tiêu nhiễu xạ dựa trên sự cấu thành và phá hủy của giao thoaánh sáng

Một thí nghiệm cổ điển để mô phỏng ảnh hưởng của nhiễu xạ và giaothoa ánh sáng là bởi những bước sóng đi qua 2 khe Khi mà mỗi khe đủ hẹp

so với bước sóng của ánh sáng nó sẽ tạo ra một mô hình giao thoa ở phía sau

của khe Khi mà ánh sáng đi qua khe, nó uốn cong xung quanh góc của nó vàtạo nên phân kỳ đầu bước sóng hình cầu Tại một điểm cầu trong không gian(được biểu diễn trên sơ đồ), những sóng từ hai khe sẽ thể hiện sự giao thoa.Tại một điểm khác (không trông thấy trên sơ đồ) sóng ánh sáng xuất phát từhai khe sẽ triệt tiêu sóng còn lại một cách hoàn toàn (phá hủy giao thoa) là kếtquả của những vùng tối Bằng cách đặt một màn chiếu tại một số khoảng cáchsau khe, đường của giao thoa được biểu diễn như là một hình đều của cácvạch sáng

Kính nội nhãn đa tiêu nhiễu xạ không có sự xuất hiện của một số khe

hở Tuy nhiên, nó tương tự ở chỗ là không tạo ra một tập hợp các mặt sóngkhi ánh sáng đi qua ống kính Mỗi khu vực trong kính nhiễu xạ tạo ra mộtsóng hình khuyên và sự tương tác giữa các mặt sóng gây ra các giao thoa tạicác điểm cụ thể trong không gian Các điểm đó là các tiêu điểm của kính.Kính nhiễu xạ có một số lượng vô hạn các điểm tập trung và độ sáng khácnhau cho mỗi điểm này Tổng của năng lượng ánh sáng trên tất cả các tiêuđiểm phản ánh tổng lượng ánh sáng đi vào kính Kính hai tiêu cự có hai tiêuđiểm mà liên quan cho thị lực nhìn xa và gần Những kính được thiết kế đểcho hai điểm trong không gian nhận được phần lớn năng lượng của ánhsáng Tuy nhiên, ngay cả trong kính nhiễu xạ được thiết kế một cách tối ưunhất, nó không thể loại bỏ được các điểm khác là các điểm không có chứcnăng tiêu cự Những tiêu điểm không có ảnh thì kém sáng khoảng 10 lần sovới tiêu điểm ban đầu Sự mất mát năng lương của ánh sáng ở các tiêu điểmcao hơn thường là một lượng đáng kể, tuy nhiên không là vấn đề lớn trênlâm sàng

1.3.5 Đánh giá hiệu suất quang học của kính nội nhãn trên thiết bị quang học

Việc đánh giá hiệu suất quang học của kính nội nhãn đa tiêu cự trênmột thiết bị quang học cho phép đưa ra chỉ định lâm sàng Theo đó, tiêu

chuẩn ISO của kính nội nhãn bao gồm biểu hiện quang học dưới điều kiện củaphòng thí nghiệm Tính chất quang học được xem xét trong thiết kế đa tiêu cự

là sự phân bổ ánh sáng trong mỗi tiêu cự khác nhau, sự điều chế chuyển chứcnăng và hình thành qua ánh sáng

Trong khi sự phân bổ ánh sáng của kính đa tiêu chiết quang được xácđịnh bởi những vùng đồng tâm thì ánh sáng phân bổ ở những kính đa tiêu tán

xạ được xác định bởi độ cao của đồ thị nhiễu xạ một tham số độc lập với kíchthước khác nhau của đồng tử hay kích thước của những vòng đồng tâm [32]

Pieh và cộng sự đã thí nghiệm về sự phân bổ của ánh sáng của nhữngkính đa tiêu trên thiết bị quang học với nguồn ánh sáng trắng và khe 4,5 mm.Theo sự đo đạc này, kính nội nhãn đa tiêu kiểu 811 (pharmacia), ánh sángphân bổ hầu hết nhìn gần (nhìn xa là 42% và nhìn gần là 58%) Một nghiêncứu khác được thực hiện bởi Ravalico và cộng sự, cũng được thực hiện bằngdụng cụ quang học và trong điều kiện ánh sáng đơn sắc, có kết luận gần nhìn

xa chiếm ưu thế nhẹ (55% so với 45%) Sự khác nhau giữa 2 nghiên cứuchứng tỏ đo sự phân bổ ánh sáng trong kính nội nhãn đa tiêu cự tán xạ có thểkhó ghi nhận vì kết quả của phép đo phụ thuộc vào độ nhạy của các tham sốkiểm tra [33]

Vì sự biểu hiện của kính nhiễu xạ trong không khí hoàn toàn khác vớibiểu hiện của kính nhiễu xạ trong nước nên các phép đo nên thực hiện trongmôi trường tế bào nước Ở điều kiện in vivo chỉ số khúc xạ trong môi trườngthuần nước trong phòng thí nghiệm tăng nhẹ khi đo kính đa tiêu tán xạ Hơnnữa, bước sóng cũng có vai trò lớn Đối với ánh sáng trắng, phổ cơ bản củanguồn sáng và phát hiện độ nhạy quang phổ có thể ảnh hưởng đến kết quả củathí nghiệm [34]

1.3.6 Kính nội nhãn đầy đủ chiết quang

Kính nội nhãn đầy đủ chiết quang cho ánh sáng trực tiếp ở những điểmkhác nhau sử dụng những vùng tập trung khác nhau có nhiều dải công suấtbên trong kính Giống như kính gọng đa tâm Chúng ta cũng có thể coi nhưkính nội nhãn đa vùng chiết quang (hay đa tâm) Khi mà kích thước đồng tửthay đổi, số vùng kính được sử dụng cũng khác nhau Theo đó, các tỷ lệ tươngđối của ánh sáng trực tiếp giữa những điểm nhìn xa và nhìn gần cũng thay đổitheo Như vậy, chất lượng hình ảnh có thể thay đổi phụ thuộc vào kích thướcđồng tử Kính nội nhãn ReZoom (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA) là

một ví dụ của kính nội nhãn đa tâm đầy đủ chiết quang [35].

1.3.7 Kính nội nhãn đa tiêu nhiễu xạ

Kính nội nhãn đa tiêu nhiễu xạ sử dụng nguyên tắc nhiễu xạ của ánhsáng, nơi mà ánh sáng đi xuống thấp và thay đổi hướng nhẹ khi gặp phải mộtcạnh hoặc gián đoạn Trên bề mặt của nhiễu xạ, nhiều bậc ở mức độ hiển vi cónhững giai đoạn chậm cụ thể, thường là nửa bước sóng Những phần nhỏ củaánh sáng khi gặp những bậc này thì bị hướng tới hai điểm tập trung là xa vàgần Kính nội nhãn đa tiêu cự nhiễu xạ tiếp theo được chia làm 2 nhánh làkính nhiễu xạ có Apodized và kính nhiễu xạ không Apodized

Lợi điểm mấu chốt của kính nội nhãn nhiễu xạ Apodized là làm giảmchiều cao từ những bậc nhiễu xạ ở trung tâm cao hơn đến những bậc thấp hơn

ở ngoại vi Khi mà kích thước đồng tử to lên hay đồng tử giãn ra, nhiều ánhsáng được tập trung ở điểm xa Mức độ hợp lý cho thiết kế này là trong điềukiện lờ mờ với ánh sáng yếu khi mà đồng tử giãn to hơn, như là lái xe vào banđêm thì thị lực nhìn xa được ưu tiên hơn Cũng như vậy, sự mất tập trung tiasáng ra ngoài vùng trung tâm là nguyên nhân sinh ra hiện tượng lóa và quầnggiảm xuống thông qua Apodize khi nhìn xa với đồng tử mở rộng Trong hầuhết các tình trạng, mọi người sử dụng thị lực gần khi ngồi gần các nguồn sánghoặc ánh sáng ban ngày tốt, khi mà đồng tử co lại Trong điều kiện này,

Apodize làm cân bằng ánh sáng tập trung đến 2 điểm nhìn Kính nội nhãnReSTOR (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) là một ví dụ cho loại kính nộinhãn đa tiêu cự nhiễu xạ có Apodize Tính năng độc đáo của kính nội nhãnReSTOR là phần khúc xạ ngoại vi của kính Phần nhiễu xạ được tập trung ởtrung tâm 3,6 mm của kính Ở vùng ngoại vi, phần khúc xạ tập trung ánh sángtới điểm nhìn xa Do đó, trong điều kiện ánh sáng yếu với đồng tử giãn rathậm chí nhiều ánh sáng trực tiếp đến điểm nhìn xa Chức năng của Apodize

và khúc xạ ở ngoại vi của kính là cả hai điểm độc đáo của kính ReSTOR để

ưu tiên thị lực nhìn xa trong điều kiện ánh sáng yếu Thậm chí, trong một sốtình huống như nằm đọc sách trên giường trong điều kiện ánh sáng yếu, nơi

mà thị lực nhìn gần trở nên ưu thế hơn [36]

1.3.8 Kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA

Kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA là sản phẩm của hãng Carl ZeissMeditec, nhà sản xuất có nhiều kinh nghiệm trong nghiên cứu ứng dụng cácthiết bị quang học AT.LISA là công nghệ đặc trưng của nhà sản xuất,AT.LISA phù hợp với bệnh nhân mong muốn không phải đeo kính và phù hợpcác trường hợp khiếm khuyết về thị giác Kết quả đạt được tốt nhất khi sửdụng sản phẩm ở cả hai mắt và các nghiên cứu đã chứng minh khoảng 98%bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật AT.LISA làm bằng chấtliệu Acrylic không ngậm nước, có tính tương hợp sinh học cao nên giảm nguy

cơ đục bao sau Thể thủy tinh AT.LISA có khả năng lọc được tia cực tím nênbảo vệ được thị thần kinh và võng mạc sau phẫu thuật [35]

Công nghệ SMP( Smooth Micro Phase Technology) được sử dụngtrong sản xuất AT.LISA nên làm mượt vùng chuyển pha nhờ đó các vùng khúc

xạ và nhiễu xạ được trải rộng dài trên toàn bộ bề mặt của thấu kính Với cấutrúc này, hệ thống làm giảm đáng kể những hiện tượng quang học khôngmong muốn như sự phản xạ, tán xạ, sự xuất hiện vòng ánh sáng [37]

AT.LISA ra đời giúp bệnh nhân đục thể thủy tinh có cơ hội nhìn rõ hìnhảnh ở mọi khoảng cách cả nhìn gần, nhìn xa và nhìn trung gian, giảm sự lệthuộc vào kính đeo.

1.3.8.1 Tính năng của AT.LISA

- AT.LISA phân bố ánh sáng bất đối xứng theo tỷ lệ 65% cho nhìn xa và 35 %cho nhìn gần nhằm cải thiện tầm nhìn trung bình và làm giảm đáng kể các tácdụng không mông muốn sau phẫu thuật (sáng chói, chói lóa)

- AT.LISA độc lập với kích thước đồng tử do được cấu tạo với cấu trúc vi môđường kính 6,0 mm

- Sử dụng công nghệ SMP làm mượt vùng chuyển pha nhờ đó các vùng khúc

xạ và nhiễu xạ được trải rộng dài trên toàn bộ bề mặt của thấu kính Với cấutrúc này, hệ thống làm giảm đáng kể những hiện tượng quang học khôngmong muốn như sự phản xạ, tán xạ, sự xuất hiện vòng ánh sáng

- Hiệu chỉnh quang sai tối ưu nhờ thiết kế phi cầu

- Có thể dùng trong môi trường có độ nhạy cảm tương phản ánh sáng thấp

- Bổ sung tiêu điểm nhìn gần + 3,75D, khoảng 36cm [38]

1.3.8.2 Thiết kế của AT.LISA[38]

Hình 1.4 Hình dạng thật của AT.LISA 809/ AT.LISA 366D

- Cấy ghép qua đầu phun (2,8 – 3,5 mm)

Hình 1.5 Hình dạng thật của AT.LISA 801/ AT.LISA 376D 1.3.8.3 Cơ chế hoạt động của AT.LISA

- Hoạt động của thể thủy tinh phối hợp 02 nguyên lý khúc xạ và nhiễu xạ

- Kính gồm nhiều bậc ở trung tâm tạo thành vùng nhiễu xạ, độ cao cácbậc khác nhau giảm dần từ trung tâm ra ngoại biên và khoảng cách các bậccũng giảm dần Khi ánh sáng đi qua vùng nhiễu xạ sẽ được tạo các giao thoaánh sáng và khi đó năng lượng ánh sáng được tăng và phân bổ đều cho cảnhìn gần và xa của bệnh nhân

- Vùng khúc xạ ngoài cùng giúp cho việc nhìn xa

- Vùng thiết kế trung tâm tạo ra công suất hiệu dụng + 4D tương ứngvới + 3,2D kính đeo khi ánh sáng đi qua kích thích khả năng nhìn gần

Kính nội nhãn đa tiêu AT.LISA cho phép ánh sáng trực tiếp đi qua vớiphân bổ không đều giữa nhìn xa (65%) và nhìn gần (35%) đến tiêu điểm.Phần nhiễu xạ được thiết kế để giảm phần góc nhọn để làm giảm bớt hiệntượng tán xạ ánh sáng Kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA không có các hìnhkhấc nhưng có thể được chuyển đổi sang các hình thức tương đương để phântích sự chia của ánh sáng [39]

Hình 1.6: Sự phân bổ ánh sáng trên kính nội nhãn nhiễu xạ

1.3.8.4 Hiệu quả của AT.LISA

Phẫu thuật Phaco đặt IOL đa tiêu cự AT.LISA mang lại hiệu quả cao trong điều trị đục thể thủy tinh cho bệnh nhân đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu trước đây.

Vê hiệu quả trong việc cải thiện thị lực cho bệnh nhân, trong nghiêncứu của Mohammad-Rabei (2011) tai Khoa mắt, Đại học Khoa học Y tế,Tehran, Iran, tại thời điểm 24 tuần sau phẫu thuật Phaco đặt IOL đa tiêu cựAT.LISA, có 82,4% bệnh nhân có thị lực nhìn tốt ở mọi khoảng cách [40] haytrong nghiên cứu của Bautista CP (2012) tại Thụy Sỹ có 78,2% bệnh nhân cóthị lực sau mổ tốt hơn 20/30 tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật [41]

Không chỉ cải thiện thị lực cho bệnh nhân, phẫu thuật Phaco đặt IOLđatiêu cự còn rất an toàn, hạn chế các biến chứng cho bệnh nhân Trong nghiêncứu của Kerry K Assil (2015) chỉ có 3,1% bệnh nhân gặp tình trạng bỏng vết

mổ và 5,9% bệnh nhân gặp tình trạng phù giác mạc sau phẫu thuật [42]

Với việc đặt IOL đa tiêu cự AT.LISA bệnh nhân vừa có thể cãi thiệnđược thị lực lại ít phụ thuộc vào kính đeo Xiangfei Chen (2016) nghiên cứutại Trung Quốc cho kết quả 90,0% bệnh nhân không phụ thuộc vào kính đeokhi nhìn gần [43] Hay nghiên cứu của Cochener (2015) nghiên cứu trên 94mắt của 47 bệnh nhân tại Pháp cho kết quả 91,4% bệnh nhân không phụ thuộcvào kính đeo sau phẫu thuật [44]

Chính những ưu điểm vượt trội của phẫu thuật Phaco đặt IOL đa tiêu

cự AT.LISA mà mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật rất cao,Daniel H Chang (2016) nghiên cứu trên 32 mắt của 16 bệnh nhân tại Hoa Kỳcho kết quả 100% bệnh nhân đều hài lòng với phương pháp điều trị này [45]

1.3.9 Kính nội nhãn điều tiết

Trong kính nội nhãn điều tiết, sự thay đổi lực căng của cơ thể mi là lý

do để làm thay đổi độ dài của tiêu điểm kính nội nhãn - mắt của hệ thống

quang học Kính được thiết kế để tập trung hầu hết ánh sáng tại tiêu điểmmong muốn Hiện tượng lóa và quầng giảm đi so với kính nội nhãn đa tiêu cự

vì ít tán xạ hơn và ít tia chếch hơn [36]

Trong kính nội nhãn điều tiết đơn, về lý thuyết thị lực nhìn gần đạt

được bởi kết hợp các cơ chế, trong đó giả điều tiết cũng đóng một vai trò Cơchế đầu tiên là thay đổi trục bởi co kéo của cơ thể mi Cơ chế khác liên quanđến thiết kế của kính làm cho tăng lực điều tiết Trong trường hợp của kínhnội nhãn Crystalens (Bausch & Lomb, Rochester, NY), phần kính có thể hơicong ra trước làm thay đổi bán kính của bề mặt trước của phần optic sẽ dẫnđến tăng khả năng nhìn gần Một biến thể khác là kính nội nhãn Crystalens

HD được bổ sung thêm một phần nhỏ khúc xạ ở trung tâm làm tăng khả năngnhìn sâu ở khoảng cách nhìn trung gian và nhìn gần Về cơ bản, việc thêm vàomột phần khúc xạ nhỏ ở trung tâm là yếu tố của việc thiết kế kính nội nhãnđiều tiết Một phiên bản khác là kính nội nhãn điều tiết phi cầu Một nghiêncứu giữa kính nội nhãn điều tiết và kính nội nhãn đơn tiêu cự cho thấy điềutiết trung bình ở nhóm đặt kính nội nhãn điều tiết là 1,5 D ± 0,0D và ở nhómđơn tiêu cự là 1,00D ± 0,0D

Kính nội nhãn Tetraflex (hãng Lenstec, St Petersburg, FL) là một loạikính nội nhãn điều tiết đơn optic khác Áp lực dịch kính và tác động của cơthể mi làm cho thay đổi hình dạng của kính Tetraflex và làm cho tăng quangsai bậc cao như cầu sai, trong đó mở rộng chiều sâu của lĩnh vực

Kính nội nhãn điều tiết hai optic: Vì kính nội nhãn điều tiết đơn bị

giới hạn độ rộng của điều tiết nên các nhà nghiên cứu phát triển kính nội nhãnhai optic Gồm 2 kính có công suất trước sau khác nhau, sự di chuyển của của

2 kính này sẽ tạo nên điều tiết Khi phân tích độ điều tiết phụ thuộc 2 yếu tố là

độ rộng của trục kính thay đổi và công suất của kính được thay đổi Ví dụ như

kính nội nhãn có công suất + 19D đặt trong túi bao khi thay đổi trục chỉ thêmđược +1,2D điều tiết, kính nội nhãn có công suất +32D khi thay đổi trục thêmđược +2,6D điều tiết Cũng cùng một thiết kế đưa ra giới hạn của điều tiết từ0,3 đến 1,9D cho 1mm thay đổi trục của kính với công suất kính từ 15 đến25D Nguyên lý của kính nội nhãn hai optic dựa trên một mặt kính cong cầuphía trước và một mặt kính lõm ở mặt sau giống như kính thiên văn Galilean[46].

1.4 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

Tại Việt Nam đã có vài báo cáo ngắn về việc sử dụng phương phápphẫu thuật và đặt kính đa tiêu tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào vềvấn đề này Trên thế giới, kính nội nhãn đa tiêu đã được sử dụng lần đầu tiên tại

Mỹ vào năm 2004 và ngày 23 tháng 05 năm 2005 thể thủy tinh này được cơquan FDA Mỹ cho phép được sử dụng rộng rãi tại Mỹ và các nước Châu Âu.Các nghiên cứu trên thế giới đã tổng kết một số kết quả của AT.LISA trongphẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thủy tinh [47], [48], [49]:

- Trên 85% bệnh nhân sau mổ thể thủy tinh đặt kính nội nhãn AT.LISA

không lệ thuộc kính đeo để nhìn gần, xa và khoảng cách trung bình

- 99% bệnh nhân có thể lái xe tốt sau mổ thể thủy tinh đặt IOL đa tiêu

cự AT.LISA

- 97% bệnh nhân có thể đọc báo sau mổ thể thủy tinh đặt IOL đa tiêu cự

AT.LISA

- 90% bệnh nhân có thể cạo râu hoặc trang điểm không cần đeo kính

sau mổ thể thủy tinh đặt IOL đa tiêu cự AT.LISA

- 80% bệnh nhân không bao giờ phải dùng kính cho các hoạt động

trong sinh hoạt

- 94% bệnh nhân hài lòng với việc sử dụng IOL đa tiêu cự AT.LISA

trong phẫu thuật và xin tiếp tục dùng kính trong lần mổ tới

Một số tác giả nước ngoài khi nghiên cứu hiệu quả của IOLđa tiêu nóichung cũng đưa ra nhận xét về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả củaphương pháp:

- Lee E.S và cộng sự (2005) nghiên cứu về ảnh hưởng của tật khúc xạđến thị lực và sự hài lòng của bệnh nhân sau đặt IOL đa tiêu Nghiên cứu gồm

3 nhóm: nhóm cận thị có khúc xạ từ -1,5 D đến -0,5 D, nhóm chính thị khúc

xạ từ -0,5 D đến +0,5 D, nhóm viễn thị khúc xạ từ +0,5 D đến +1,5 D Kếtquả nghiên cứu cho thấy mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa ba nhóm về sự hài lòng của bệnh nhân, độ nhạy cảm tương phản và cáchiện tượng quầng sáng, chói lóa, nhưng nhóm chính thị có thị lực cả nhìn xa

và nhìn gần tốt hơn nhóm cận thị và viễn thị với p < 0,05 [50]

- Walkow L (2001) nghiên cứu sự hài lòng của bệnh nhân sau đặtIOLđa tiêu nhiễu xạ trên 69 mắt trong 12 tháng đã cho thấy mắt chính thị

và mắt có độ loạn thị sau mổ thấp là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đếnchất lượng thị giác và sự hài lòng của bệnh nhân [51]

- Hayashi và cộng sự (2010) nghiên cứu ảnh hưởng của loạn thị đếnthị lực trên những mắt đặt IOL đa tiêu nhiễu xạ cho thấy ở hầu hết cáckhoảng cách, thị lực trung bình của nhóm đặt IO đa tiêu giảm theo mức độtăng của loạn thị [52]

- Salatic và cộng sự (2007) nghiên cứu kích thước đồng tử ảnh hưởngđến chức năng thị giác và sự hài lòng của bệnh nhân sau đặt IOL đa tiêu đãcho thấy những bệnh nhân có kích thước đồng tử nhỏ hơn 3 mm ít thanphiền về hiện tượng chói lóa, quầng sáng và có thị lực cũng như sự hài lòng

cao hơn những bệnh nhân có kích thước đồng tử từ 3 mm trở lên với p <0,001 [53].

- Hayashi (2001) đã nghiên cứu thấy khi độ lệch tâm của IOL đa tiêu

cự khúc xạ vượt quá 0,9 mm sẽ ảnh hưởng đến thị lực xa của bệnh nhân [54]

Do vậy, đường kính và độ chuẩn của đường xé bao trước có ảnh hưởngđến độ cân đối của IOLđa tiêu cự

Tuy nhiên IOL đa tiêu cự đã mang lại kết quả tốt về chất lượng hìnhảnh, khả năng không phụ thuộc kính đeo và giảm thiểu tối đa các biến chứngtrong phẫu thuật Kỹ thuật mổ và kính đã nâng cao chất lượng cuộc sống chobệnh nhân điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh Tại Nghệ An Khoa mắt bệnh viện là

cơ sở nhãn khoa đầu tiên ở khu vực Bắc Trung Bộ áp dụng kỹ thuật Phaco vàđặt IOL đa tiêu cự Để hiểu rõ được tác dụng của IOLđa tiêu cự, dựa trên cácđiều kiện về trang thiết bị, khả năng của phẫu thuật viện cùng với sự giúp đỡcủa các thầy cô và anh chị em đồng nghiệp chúng tôi đã thực hiện nghiên cứuđề tài: Đánh giá hiệu quả kính nội nhãn đa tiêu cự trong phẫu thuật Phacođiều trị bệnh đục thể thuỷ tinh tại tỉnh Nghệ An

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An vớichẩn đoán đục thể thủy tinh được điều trị phẫu thuật và theo dõi tái khám tạikhoa mắt từ tháng 09/2011 đến tháng 10/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân đục thể thủy tinh từ độ 2 đến độ 5

- Bệnh nhân muốn giảm sự lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật

- Thị lực từ đến ST (+) đến 20/40, độ loạn thị < 1D

- Không có tiền sử phẫu thuật khúc xạ trước đó

- Kích thước đồng tử sau khi nhỏ giãn > 7 mm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu, có khả năng theo dõi tái khám, có thểliên lạc được khi cần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử các bệnh về mắt như: Viêm màng bồ đào dínhbít đồng tử, bệnh glocom, bệnh võng mạc tiểu đường, bong võng mạc, thoáihóa hoàng điểm tuổi già, viêm tắc lệ đạo, tiền sử chấn thương mắt có tổnthương giác mạc hoặc có lệch thể thủy tinh

- Bệnh nhân mắc các chứng bệnh về toàn thân như cao HA, bệnh tiểuđường, suy tim…đã có ảnh hưởng đến mắt

- Có các biến chứng trong mổ như: rách bao sau không kiểm soát đượckích thước, tổn thương đứt dây zinn trên 1/3 chu vi, xuất huyết tiền phòngkhông kiểm soát được…

- Công suất thể thủy tinh ngoài giải sản phẩm sẵn có

- Bệnh nhân thường lái xe về đêm

- Thường than phiền về cảm giác chói loá

- Các trường hợp không tái khám

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng công thức sau để tính cỡ mẫu:

n = Z2

(1 – α/2) p(1- p)

(p.ε)²Trong đó:

- n: Cỡ mẫu cần thiết

- Z(1 – α/2) = 1,96 với độ tin cậy 95%

- p = 0,89: Tỷ lệ bệnh nhân không lệ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuậtPhaco thay kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA điều trị đục thể thủytinh Theo các tác giả Kretz, Belluci đã nghiên cứu tỷ lệ này là 89%

- ε = 0,07: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể

Dựa vào công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu là 97, trên thực tếchúng tôi thu thập được 108 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh (không có tiêu chuẩnloại trừ) được nhận vào nghiên cứu, được giải thích cặn kẽ về nội dung nghiêncứu và được đề nghị tham gia công trình nghiên cứu với quyền lợi sau:

- Được phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco và đặtthể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự AT.LISA

- Theo dõi tái khám sau phẫu thuật

- Có quyền ngưng tham gia trong quá trình nghiên cứu

Sau khi nghe trình bày và giải thích quy trình nghiên cứu, bệnh nhân tựnguyện đồng ý tham gia nghiên cứu, được ghi nhận tên, tuổi, thỏa mãn tiêuchuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện phục vụ khám, theo dõi và đánh giá

- Bảng đo thị lực thập phân Snellen và hộp kính

- Bộ dụng cụ đo nhãn áp Maclakop

- Kính sinh hiển vi khám bệnh

- Kính Volk 90° (Mỹ)

- Máy siêu âm A-B (Mỹ).

- Máy Javal kế hiệu Topcon (Nhật)

- Máy đo các chỉ số sinh học mắt không tiếp xúc Lenstar

- Máy chụp mạch Casual của Zeiss (Đức)

- Phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.4.2 Phương tiện phục vụ phẫu thuật

- Hệ thống máy Phaco Infiniti, (Mỹ)

- Tay cầm của máy Phaco tiêu chuẩn, kim của tay cầm Phaco thẳngđường kính 1,1 mm

- Tay cầm của máy Phaco kiểu xoay, kim của tay cầm Phaco Kelmancong 22° đường kính 0,9mm

- Kính hiển vi phẫu thuật Visual-60 do hãng Carl Zeiss, Đức sản xuất cócamera ghi hình ghi lại diễn biến các ca phẫu thuật

- Bộ dụng cụ phẫu thuật Phaco gồm: cặp xé bao và chopper của hãngRumex (Mỹ)

- Thể thủy tinh nhãn tạo đa tiêu cự AT.LISA hãng Carl Zeiss

Hình 2.11 Hệ thống máy mổ Infinity

- Betadine 5% sát trùng mắt trước mổ

- Băng keo dán lông mi Tengades

- Acetazolamide 0,25g x 2 viên và Kaleorid 600mg uống 1 lần trước

- Thuốc tê nhỏ mắt Alcain 0,3% ( Mỹ) và Xylocain gel 4%

- Miostat co đồng tử và Vigamox và bơm vào tiền phòng

- Chất nhầy Viscoat

- Dao tạo đuờng hầm giác mạc 2,8 mm đến 3 mm, dao chọc lỗ phụ 15°

- Dịch truyền BSS và Lactat Ringer.

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

2.2.5.1 Khám trước phẫu thuật

- Hỏi tiền sử và bệnh sử: Ghi vào phiếu nghiên cứu: họ và tên, tuổi,

giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân Ghilại tiền sử và bệnh sử của mắt, các bệnh toàn thân và tại mắt (nếu có)

- Khám lâm sàng: Bệnh nhân được khám mắt, kết mạc, giác mạc,

đồng tử Đo TL bằng bảng đo thị lực Snellen, các khoảng cách nhìn gần, xa vàtrung gian có kính và không kính Đo nhãn áp bằng NA kế Maclacop Nhỏgiãn đồng tử tối đa, dùng kính sinh hiển vi ghi nhận tình trạng mống mắt, kíchthước đồng tử, hình thái đục thể thủy tinh, độ cứng của nhân, dịch kính vàvõng mạc nếu soi được Đánh giá độ cứng của nhân theo phân loại của LucioBurratto [55]:

+ Độ 1: thể thủy tinh màu xám nhạt, mềm, hay gặp đục dưới bao sau,gặp ở người trẻ

+ Độ 2: thể thủy tinh đục màu xám vàng, nhân hơi cứng

+ Độ 3: thể thủy tinh có màu vàng nhạt, nhân cứng trung bình

+ Độ 4: thể thủy tinh có màu vàng hổ phách, nhân cứng

+ Độ 5: thể thủy tinh có có màu nâu đen, nhân cứng và rất cứng

2.2.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật

- Xét nghiệm công thức máu, thời gian máu chảy máu đông, đườnghuyết và HbsAg

- Đo Javal kế để xác định công suất khúc xạ và loạn thị [56]

- Siêu âm A và B để kiểm tra tình trạng dịch kính võng mạc, công suấtkính nội nhãn, trục nhãn cầu

- Đo chiều dày giác mạc trung tâm, độ sâu tiền phòng bằng máy kiểm tra các chỉ số sinh học của mắt Lenstar

2.2.5.3 Chuẩn bị trước phẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được tư vấn đầy đủ về phương pháp phẫu thuật, các tácdụng và tác dụng không mong muốn của thể thủy tinh đa tiêu cự, về số tiềnphải chi trả, khả năng lệ thuộc kính đeo sau mổ và sự cần thiết phải theo dõisau phẫu thuật

+ Bệnh nhân uống thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật hai giờ vớiAcetazolamide 0,25g x 2 viên và Kalium 0,6g x 1 viên

+ Nhỏ thuốc Vigamox 0,5% 2 lần trước phẫu thuật 6 giờ và 3 giờ , nhỏgiãn đồng tử bằng MydrinP, sát trùng mắt bằng dung dịch Betadine 5%

+ Đánh dấu mắt phẫu thuật bằng viết không xóa được trên lông mày

và băng vô trùng

- Chuẩn bị phương tiện phẫu thuật: Chuẩn bị phòng mổ vô trùng,

kiểm tra kính hiển vi phẫu thuật, máy Phaoco, IOL đa tiêu AT.LISA Kiểm trahoạt động của máy và tay cầm của máy Phaco, cài đặt các thông số trên trênmáy Phaco

2.2.5.4 Sử dụng thông số Phaco:

Qua tham khảo các tài liệu về thông số Phaco [57], [58] và qua quátrình phẫu thuật trên 10 nghìn bệnh nhân bằng kỹ thuật Phaco Ozil-IP Nhómnghiên cứu đã xây dựng được thông số của máy Phaco:

Bảng 2.1 Thông số Phaco Ozil.IP nhân mềm

Chế độ Áp lưc âm

(mmHg)

Tốc độ hút (cc/phút)

Năng lượng (%)

Chiều cao chai nước (cm)

Năng lượng (%)

Chiều cao chai nước (cm)

2.2.5.5 Kỹ thuật phẫu thuật

- Mô tả phẫu thuật: Quá trình phẫu thuật gồm các bước chính sau: gây

tê tại chỗ bằng dung dịch Alcain2% x 3 lần trước mổ, tạo đường mổ chínhtrên giác mạc phía thái dương và bơm nhầy vào tiền phòng, tạo đường mổ phụ

vị trí 11h-12h, xé bao trước liên tục, thủy tách, chia nhân, cắt nhân, hút lớp

vỏ, đánh bóng bao sau, đặt IOL, hút dịch nhày và tái tạo tiền phòng

Tất cả các trường hợp đều dùng kỹ thuật divide and conquernucleofractis trong thì chia nhân

Các bước trong phẫu thuật

Hình 2.1 Tạo đường mổ chính

sát rìa phía thái dương, 2,8-3,2mm

Hình 2.2 Xé bao trước: dùng kẹp xé bao trước liên tục đường kính từ 5

-5,5 mm.

Hình 2.3 Thủy tách bao khỏi vỏ: dùng kim đầu tròn bơm dịch

tách bao khỏi lóp ngoại nhân.

Hình 2.4 Thủy tách ngoại nhân khỏi nội nhân: