Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ

Các nghiên cứu dịch tễ trên các bệnh nhân chụp động mạch qua da cho thấy có hơn một nửa số rò ĐMV là đổ vào tim phải như rò vào động mạch phổi, thất phải, nhĩ phải.. Sinh lý bệnh của rò

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO SĨ NGHIỆP

Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành

kích th-ớc nhỏ

Chuyờn ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Lõn Hiếu

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN

Nhân di ̣p hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin được trân trọng cảm ơn GS TS Đỗ Doãn Lợi - Chủ nhiê ̣m Bộ

môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viê ̣n trưởng Viê ̣n Tim mạch, Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai - Người thầy luôn tạo mọi điều kiê ̣n, khuyến khích, động viên tôi cũng như các thế hê ̣ bác sĩ tim mạch phải luôn nỗ lực học tập và hoàn thiê ̣n bản thân

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Lân Hiếu Mặc dù rất bận rộn nhưng Thầy đã tận tình chỉ bảo

hướng dẫn kể cả khi Thầy ở trong nước cũng như những lúc công tác nước ngoài giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chi ̣ bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý và nhân viên của Viê ̣n tim mạch, Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai, đặc biệt là các Gáo

sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, bác sĩ mà tôi đã từng đi theo điều trị tại các Phòng như

C6 PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, C5 PGS.TS Trương Thanh Hương, Ths Đỗ Thị Thu Trang… đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều

kiê ̣n thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm việc

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy- Ban Giám đốc BV Đa khoa Bắc Ninh, Ban Giám đốc và các anh chị bác sĩ, điều dưỡng tại Trung tâm Tim mạch BV Bắc Ninh nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp đỡ cho tôi đi học trong suốt 2 năm qua

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn đến những người thân trong gia đình đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiê ̣n tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Đào Sĩ Nghiệp

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đào Sĩ Nghiệp, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Tác giả

Đào Sĩ Nghiệp

ĐTĐ Đái tháo đường

THA Tăng Huyết áp

NMCT Nhồi máu cơ tim

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Dd (Diameter Diastolic) Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds (Diameter Systolic) Đường kính thất trái cuối tâm thu

EF (Ejective Fraction ) Phân số tống máu thất trái

NYHA(New York Heart Association) Phân độ suy tim của Hiệp hội tim mạch

New York - Hoa Kỳ CAF (Coronary Artery Fistula)

MSCT(Multislice computer tomography)

Dò động mạch vành Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

DSA (Digital Subtraction Angiography)

WHO (World Health Organization)

Chụp mạch số hóa xóa nền

Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 12

1.1 Tổng quan về rò động mạch vành 13

1.1.1 Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam 13

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV 13

1.2 Chẩn đoán và điều trị rò động mạch vành 22

1.2.1 Lâm sàng 22

1.2.2 Cận lâm sàng 23

1.2.3 Các biến chứng của rò động mạch vành 32

1.2.4 Điều trị rò động mạch vành 32

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh rò động mạch vành 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38

2.2.3 Cỡ mẫu 38

2.2.4 Các bước tiến hành 38

2.3 Các thông số nghiên cứu 38

2.3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân rò ĐMV 38

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39

2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá và phân loại được sử dụng 39

2.3.4 Xử lý và phân tích số liê ̣u 48

2.4 Đạo đức nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

3.2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV qua da 69

4.1.1 Tuổi của nhóm bệnh nhân 69

4.1.2 Đặc điểm phân bố về giới 70

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 70

4.1.4 Tiếng thổi của rò ĐMV 71

4.1.5 Tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu 72

4.1.6 Các thay đổi trên phim X quang tim phổi thẳng 73

4.1.7 Các thay đổi trên điện tim 74

4.1.8 Đặc điểm siêu âm tim 75

4.1.9 Kết quả chụp ĐMV qua da và chụp MSCT 76

4.1.10 Thông tim 77

4.2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả chụp ĐMV qua da 78

KẾT LUẬN 83

KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini 17

Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010 18

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 41

Bảng 2.2 Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO) 43

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung 49

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 51

Bảng 3.4 Đặc điểm HA bệnh nhân lúc vào viện và BMI nhóm nghiên cứu 52 Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ số xét nghiệm 53

Bảng 3.6 Đặc điểm điện tâm đồ 54

Bảng 3.7 Đặc điểm trên Xquang tim phổi thẳng 55

Bảng 3.8 Đặc điểm trên siêu âm tim 55

Bảng 3.9 Đặc điểm trên MSCT 56

Bảng 3.10.Một số đặc điểm trên chụp ĐMV qua da 57

Bảng 3.11 Kết quả thông tim 59

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa ĐK rò với triệu chứng và CLS của nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.13 Mối liên quan với vị trí rò vào tim phải-trái của nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.14 Mối liên quan với số lượng đường rò của nhóm nghiên cứu 62

Bảng 3.15 Mối liên quan đường kính rò của nhóm có bệnh kèm theo 63

Bảng 3.16 Mối liên quan với vị trí rò vào tim phải-trái của nhóm bệnh kèm theo 64

Bảng 3.17 Mối liên quan với số lượng rò của nhóm bệnh kèm theo 65

Bảng 3.18 Mối liên quan đường kính rò của nhóm không bệnh kèm theo 66

Bảng 3.19 Mối liên quan vị trí của nhóm không bệnh kèm theo 67

Bảng 3.20 Mối liên quan số lượng rò của nhóm không bệnh kèm theo 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính 49

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.3 Phân độ triệu chứng đau ngực và khó thở 51

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm vị trí xuất phát rò trên chụp ĐMV qua da 57

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm vị trí đổ vào trên chụp ĐMV qua da 58

Biểu đồ 3.6 Tồn thương hẹp ĐMV trên chụp ĐMV qua da 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái 14

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải 15

Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B) 19

Hình 1.4: Giãn ĐMV phả 28

Hình 1.5: Hình ảnh rò ĐMV phải vào ĐMP 31

Hình 1.6: Hình ảnh rò động mạch mũ vào xoang vành 31

Hình 1.7: Coil đóng rò ĐMV 33

Hình 1.8: Dụng cụ Amplatzer, Cocoon và dụng cụ SearCare của Lifetech 33

Hình 1.9: Dụng cụ Amplatzer pug 34

Hình 2.1: Đo kích thước gốc ĐMV trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái 44

Hình 2.2: Đo kích thước gốc ĐMV phải trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái ngang mức gốc ĐMC 44

Hình 2.3: Dòng khảm màu bất thường trong thất phải trên mặt cắt 4 buồng 45

Hình 2.4: Phổ Doppler liên tục ghi được dòng chảy liên tục tại vị trí rò vào thất phải của ĐMV phải 45

Hình 2.5: Hình ảnh ĐMV phải giãn, đi ngoằn nghoèo rồi đổ vào buồng thất phải 46

Hình 2.6: Rò LAD vào ĐMP 47

Hình 2.7: Đo ĐK rò ĐMV 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng động mạch vành là loại bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 0,25- 0,4% bệnh tim bẩm sinh [1],[2],[3], trong đó rò động mạch vành chiếm khoảng 13- 50 % trong số các bệnh nhân có dị dạng động mạch vành [1],[3] Rò

ĐMV là sự nối thông bất thường giữa một trong những ĐMV với một buồng tim hoặc mạch máu[4] Tỷ lệ bệnh phát hiện ngày càng gia tăng sau khi ra đời hệ thống máy chụp động mạch vành qua da Các nghiên cứu dịch tễ trên các bệnh nhân chụp động mạch qua da cho thấy có hơn một nửa số rò ĐMV là đổ vào tim phải như rò vào động mạch phổi, thất phải, nhĩ phải Ngoài ra có một số vị trí đổ vào của lỗ rò ít gặp hơn như vào nhĩ trái, thất trái [5]

Sinh lý bệnh của rò động mạch vành là hiện tượng “ăn cắp máu” do

có sự nối thông bẩm sinh bất thường giữa các động mạch vành với các buồng tim, tĩnh mạch chủ trên, xoang vành, động mạch phổi…

Bệnh tiến triển nhanh khi lưu lượng rò lớn gây lên quá tải phổi, nhĩ trái, thất trái, thất phải Lâu dài có thể gây ứ huyết phổi, suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc, đột tử do vỡ đường rò [6],[7] Tuy nhiên vị trí đổ vào của lỗ rò lại có sinh lý bệnh khác nhau Nếu đổ vào động mạch phổi thì cơ chế bệnh sinh giống như bệnh còn ống động mạch,

đổ vào thất phải thì giống bệnh thông liên thất, đổ vào hệ tĩnh mạch hay nhĩ phải lại giống như thông liên nhĩ Ngoài ra, ảnh hưởng của rò động mạch vành lên huyết động còn phụ thuộc đường kính lỗ rò đổ vào, số lượng rò như type I có 01 đường rò, type II có 2 đường rò trở lên [4],[8]

Các nghiên cứu dịch tễ trên thế giới cho thấy cứ 1000 trẻ ra đời thì

có 08 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh Tại Việt Nam với dân số trên 90 triệu người thì tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh hiện cũng được ước tính theo tỷ lệ chung của thế giới do hiện chưa có các nghiên cứu rộng rãi, trong đó có bệnh rò động mạch vành [9]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán rò động mạch vành như siêu

âm tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ nhưng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rò động mạch vành hiện nay vẫn là chụp động vành qua da

Phương pháp kinh điển điều trị triệt để rò động mạch vành là phẫu thuật thắt lỗ rò, nhưng những tiến bộ trong bít rò động mạch vành qua da đã thay thế dần và tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội đã được báo cáo lần đầu từ năm 1983 [10] Điều trị nội khoa bằng beta giao cảm và chẹn kênh calci chỉ

áp dụng với các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhẹ [11],[4]

Mặc dù đa số bệnh nhân không có triệu chứng nhưng các khuyến cáo vẫn đề nghị nên bít lỗ rò sớm để tránh biến chứng, một số tác giả nhấn mạnh nên đóng tất cả lỗ rò ĐMV từ thời điểm sơ sinh [10]

Rò động mạch vành nhỏ có thể giãn ra, lỗ rò lớn rộng theo thời gian và

có thể gây ra các biến chứng [12] Lỗ rò nhỏ thường ít biểu hiện trên lâm sàng

và đa số BN đi khám vì bệnh lý khác do vậy phát hiện triệu chứng rò ĐMV nhỏ là cần thiết Tuy có một số các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rò ĐMV kích thước lớn, nhưng triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi rò ĐMV, đặc biệt những rò nhỏ không có triệu chứng còn nhiều ý kiến và chưa thống nhất Tại Việt Nam chưa có nhiều đánh giá về triệu chứng lâm sàng và

cận lâm sàng của rò ĐMV nhỏ Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV ở những bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về rò động mạch vành

1.1.1 Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam

Josef Hyrth báo cáo ca rò động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiên năm

1851 [6] Các nghiên cứu của các tác giả khác chủ yếu dựa trên mổ tử thi, phẫu thuật tim trước khi có kỷ nguyên của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp động mạch vành qua da Một

số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc rò ĐMV thay đổi tùy thuộc di truyền, yếu tố sắc tộc và các vùng miền khác nhau Gillebert (1986) nghiên cứu trên 14.708

BN nhưng chỉ có 20BN có rò ĐMV [13] Một nghiên cứu khác trên 126 ngàn

BN ở Mỹ(Yamanaka 1990) thì tỷ lệ rò ĐMV là 0,18% [3] Yigit (2010) nghiên cứu trên12.450BN thì tỷ lệ rò ĐMV chỉ là 0,09% [14] Một số nghiên cứu gần đây như của Said (2006) và Chiu (2008) cho tỷ lệ tăng cao hơn lần lượt là 0,16% và 0,44% [11],[8] Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ khác nhau có thể

do lựa chọn đối tượng, địa lý, giới tính có khác nhau giữa các nghiên cứu

Ảnh hưởng của giới lên tỷ lệ mắc rò ĐMV vẫn còn tranh cãi Chiu và cộng sự (2008) nghiên cứu trên các BN Trung Quốc cho kết quả là không có mối liên quan giữa giới tính và bệnh rò ĐMV [8], nhưng kết quả của Ata và cộng sự lại cho thấy nam giới mắc rò ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần [15]

Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) cũng đã báo cáo kết quả giá trị siêu

âm tim trong chẩn đoán bệnh rò ĐMV [1] Tác giả Lê Anh Minh (2013) nghiên cứu trên các BN rò ĐMV được bít thì tỷ lệ nam cao gấp 2,2 lần nữ nhưng số lượng BN ít (32BN) [16]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV

1.1.2.1 Giải phẫu ĐMV

Có 2 ĐMV là ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy

trì một cung lượng vành khá ổn định

 ĐMV trái

ĐMV trái có một đoạn ngắn là thân chung trước khi chia ra thành 2

nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ

Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái.Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất

phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

 ĐMV phải

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ĐMV ưu năng trái

thì ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải

 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV(CASS: Coronary

Artery Surgery Study) [17],[18]

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong

nghiên cứu này

1.1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành [19],[20],[21]

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới

máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [22],[23]

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài

sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong,

và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp

dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gram

cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Chênh

lệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn

mạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực

mạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…

Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV và các chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…

1.1.2.3 Phân loại bất thường động mạch vành

Năm 2007 Angelini đã phân loại các bất thường của ĐMVnhư sau:

Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [24]

Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV

trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): Cao hơn, thấp hơn, hoặc ở mép xoang

Bất thường về giải phẫu ĐMV

cáo tỷ lệ lỗ rò đổ vào tim phải chiếm đa số là trên 90%, trong đó vào thất phải 41%, nhĩ phải 26%, xoang vành 7%, ĐM phổi 17% và TM chủ dưới 1% [25]

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy cũng cho thấy rò ĐMV phải thường gặp nhất(50% trường hợp), rồi đến ĐMV trái (40 %), rò cả hai ĐMV (5%) Vị trí đổ vào chủ yếu là buồng tim phải(90%): Tâm thất phải (40%), tâm nhĩ phải (25%), thân ĐMP(15%), xoang vành(7%), tĩnh mạch chủ trên(3%) Hơn một nửa các trường hợp rò cả hai ĐMV đổ vào ĐMP, đôi khi dưới dạng một đám rối các mạch máu Có 10 % rò ĐMV đổ vào buồng tim trái(nhĩ trái 3-5%, thất trái 5 %)[26], [27]

Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010 [5]

Tác giả

Nơi đổ

McNamara

1969 (n=172)

Levin 1978 (n=363)

Hobbs 1982 (n=122)

Kaniya 2002 (n=266)

BN được chụp ĐMV qua da Theo tác tác giả thì rò ĐMV được chia làm 2

type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học [8]

Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn

o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 1.5mm: Rò lớn

o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 1.5 mm: Rò nhỏ

Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân

Tại Việt Nam, tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu rò ĐMV trên siêu âm tim thì cho rằng rò ĐMV được coi là lớn khi ĐK nơi đổ vào ≥ 4mm [1]

Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B)

Kose và cộng sự năm 2005 cho rằng đường rò có 1 lỗ đổ chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhiều lỗ đổ [28] Các nghiên cứu khác cho thấy nếu theo phân loại

của Chiu (2008) thì type 1 chiếm đa số [8]

1.1.2.4 Sinh lý bệnh rò ĐMV

Phôi thai của rò ĐMV:

Bình thường ĐM sẽ xuất phát từ hệ thống nội mạc của ĐM chủ và kết nối với hệ thống mạo mạch bề mặt của tim Các xoang trong cơ tim thu hẹp

và tồn tại chỉ như mao mạch ở người trưởng thành Rò ĐMV là do bất thường trong phát triển thời kỳ bào thai của hệ tuần hoàn và được cho là còn sự tồn tại của ống nối gấp khúc ở ống tim nguyên thủy cấp máu cho cơ tim trong giai đoạn đầu của bào thai Rò động mạch vành xảy ra khi không có mặt bất cứ sự tắc nghẽn nào Cơ chế khác có thể do khiếm khuyết trong quá trình phát triển các nhánh xa của hệ mạch vành Nếu các xoang dải cơ tim không thoái triển,

lỗ rò giữa động mạch và các buồng tim hoặc tĩnh mạch hình thành Khi các kênh này vẫn tồn tại gắn với tắc nghẽn (ví dụ như hẹp động mạch phổi) ,chúng có thể là một dạng biến thể của rò gọi là kết nối ĐMV – xoang ống nối (sinusoidal) Hội chứng thường thường gặp kết hợp với bất thường trên bao gồm hẹp động mạch phổi hoặc hẹp với thông liên thất

Trong mô cơ tim phôi thai, có nhiều khoang cơ bè, hay các xoang mô

Sự hợp dính của các xoang trong mô cơ tim này và các mạch máu màng ngoài tim tiên phát là nguồn gốc của các đường rò thường gặp nhất: Thông giữa các buồng tim và các ĐMV Những lỗ rò thông giữa ĐMV vào các tĩnh mạch chủ hay các mạch máu đổ vào chúng cũng có chung nguồn gốc phôi thai với các loại rò động- tĩnh mạch khác của cơ thể Cuối cùng, những đường rò vào ĐMP được coi như ĐM phụ sinh ra từ ĐMP và nối với hệ ĐMV bình thường Bất thường nơi xuất phát của ĐMV từ ĐMP có thể khó phân biệt ngay cả khi

đã chụp ĐMV[29] [30], [31]

Hình 1.4: Minh họa quá trình hình thành rò ĐMV

Rò ĐMV thường xuất xuất phát từ 1 nhánh ĐMV (type 1 theo phân loại của Chiu – 2008), có đường đi ngoằn ngoèo rồi đổ các vị trí khác nhau (nhiều nhất là vào tim phải chiếm trên 90%), tạo nên sự thông thương bất thương giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn hiện tượng “ăn cắp máu” Tùy

mức độ ĐK lỗ rò mà hiện tượng này có gây hậu quả nhiều hay ít lên vùng cơ tim được tưới máu bởi các nhánh ĐMV cấp máu cơ tim sau lỗ xuất phát rò ĐMV Những trường hợp rò nhỏ thường không gây rối loạn huyết động, thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm tim, MSCT hoặc chụp ĐMV qua

da vì nhiều lý do khác nhau

Tuy nhiên các lỗ rò lớn hơn có thể gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ do

áp lực tưới máu tâm trương trong mạch vành sẽ giảm dần [32] Để tăng cấp máu cho vùng cơ tim bị giảm tưới máu ĐMV tiếp tục giãn rộng các động mạch nuôi Tổn thương lâu dài ĐMV dẫn đến đường rò giãn rộng, loét nội mạc, thoái hóa lớp áo giữa ĐMV, rách nội mạc, lắng đọng xơ vữa, vôi hóa, tắc nghẽn các nhánh bên, và có thể gây vỡ khối phình [12]

Nếu rò ĐMV mà đổ vào tiểu tuần hoàn như thất phải, nhĩ phải, ĐMP gây tăng tải thể tích tiểủ tuần hoàn Nếu đổ vào ĐMP cơ chế bệnh sinh giống bệnh còn ống động mạch, nếu đổ vào thất phải thì giống bệnh cảnh thông liên thất, còn nếu đổ nhĩ phải thì giống thông liên nhĩ Nếu lưu lượng shunt trái – phải lớn gây ảnh hưởng lâu dài là tăng áp lực ĐMP, giãn thất phải, giãn nhĩ phải, suy tim ứ huyết

Các lỗ rò ĐMV đổ vào tim bên trái như nhĩ trái hoặc thất trái sẽ gây tăng cung lượng của các buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng máu phổi Vị trí đổ vào nhĩ trái gây ảnh hưởng huyết động như hở van hai lá trong khi đổ vào thất trái lại ảnh hưởng như hở van động mạch chủ

Các lỗ rò mà không được can thiệp sẽ tiến triển đến giai đoạn muộn, suy tim phải xuất hiện do tình trạng TAĐMP kéo dài trước khi có suy tim toàn bộ

Trên lâm sàng, nếu BN nhỏ tuổi xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau sinh chủ yếu là do có lỗ rò lớn, ảnh hưởng huyết động nặng nề cần can thiệp đóng lỗ rò sớm nhưng có những BN được phát hiện bệnh

khi đã lớn tuổi, khi các thay đổi sinh lý bệnh được tích luỹ theo thời gian gây triệu chứng Thực tế cũng có những BN không có triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng mà chỉ được phát hiện trên chụp ĐMV qua da [33],[6],[7]

1.2 Chẩn đoán và điều trị rò động mạch vành

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng

Triệu chứng thường không đặc hiệu Ở trẻ nhỏ hay có các biểu hiện như chậm phát triển thể chất, viêm phổi tái diễn, khó thở khi chạy nhảy

Suy tim hiếm gặp, mặc dù có thể thấy ở trẻ sơ sinh với lỗ rò ĐMV lớn

BN thường không có biều hiện lâm sàng Khó thở khi gắng sức gặp khoảng 1/3 trường hợp, khi có lỗ rò lớn Đau ngực có thể thấy ở người lớn nhưng không bao giờ gặp ở trẻ dưới 15 tuổi

Ở các BN lớn tuổi thì hiện tượng “ ăn cắp máu” ĐMV điển hình hơn với các triệu chứng hay gặp như đau ngực, khó thở khi gắng sức Một số triệu chứng khác có thể gặp nhưng ít hơn như mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở kịch phát về đêm Đột tử hay tràn dịch màng ngoài tim thì rất hiếm [27],[8] Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình

cờ khi khám kiểm tra sức khoẻ

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

- Đôi khi có biến dạng lồng ngực điển hình: lồng ngực nhô ra trước ở

khoang liên sườn III-IV trái

- Mỏm tim ở vị trí bình thường hoặc hạ thấp và sang trái (dấu hiệu của

giãn buồng tim trái)

- Sờ: có rung miu tâm thu ở vị trí đổ vào của đường rò

- Nghe: Tiếng thổi liên tục hay gặp ở khá nông, giống như tiếng thổi liên tục của CÔĐM, nhưng có thể ở bất kỳ vị trí nào, không có đặc điểm đặc trưng, thường nghi ngờ rò ĐMV khi nghe thấy tiếng thổi không có biểu hiện gì đặc biệt

trờn lõm sàng Vị trớ nghe rừ nhất tiếng thổi phụ thuộc vào vị trớ đổ vào tim của

lỗ rũ Nếu động mạch vành đổ vào nhĩ phải hay xoang vành, tiếng thổi rõ nhất

ở giữa thì tâm thu Nếu đổ vào nhĩ trái thì ng-ợc lại, thành phần tâm tr-ơng rõ nhất Khi động mạch vành đổ vào tâm thất phải, cả hai thành phần tâm thu và tâm tr-ơng đều nghe rõ với c-ờng độ nh- nhau

Tiếng thổi thường nghe ờm dịu, từ 2/6-4/6, C-ờng độ tiếng thổi rõ nhất hoặc

ở vùng giữa tim, hoặc dọc theo bờ x-ơng ức, nh-ng rất hiếm khi ở vị trí ổ van động mạch phổi hay ở d-ới đòn trái Đôi khi có kèm theo rung miu[34], [35], [36]

Cần chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc bệnh tim bẩm sinh khỏc như cũn ống

động mạch, thụng liờn thất, cửa sổ phế chủ…

- Nếu đó cú tăng ALĐMP thỡ cú thể nghe thấy ở vựng dưới đũn trỏi tiếng thổi khỏc: tiếng thổi đụi, tiếng thổi tõm thu, tiếng thổi tõm trương, hoặc

khụng nghe thấy tiếng thổi nào

- Tiếng T2 ở đỏy tim mạnh hoặc tỏch đụi (dấu hiệu TAĐMP)

- Đụi khi, cú thể nghe thấy thổi tõm thu ở ổ van ĐMC (do tăng lưu lượng)

- Mạch ngoại biờn nẩy mạnh

1.2.1.3 Cỏc dị tật tim bẩm sinh khỏc phối hợp

Rũ ĐMV đa số là đơn thuần, tuy nhiờn cũng cú thể phối hợp một số bệnh tim bẩm sinh khỏc như: Thụng liờn thất, thong liờn nhĩ, Fallot 4, thiểu sản van

hướng trái, dày thất trái Nhịp xoang hoặc có các rối loạn nhịp : rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất Các rối loạn dẫn truyền : Bloc nhĩ thất cấp I, II, III Hình ảnh thiếu máu cục bộ cơ tim(ST chênh,T dẹt ở các ở các miền chuyển đạo được cấp máu bởi động mạch vành rò) ít gặp mặc dù vùng cơ tim cạnh ĐMV bị rò có thể bị giảm tưới máu do hiện tượng “ ăn cắp máu ĐMV”[35], [36], [13]

1.2.2.2 X quang tim phổi

Hình ảnh Xquang tim phổi bình thường nếu lỗ rò nhỏ Có thể có gặp các hình ảnh như cung thất trái giãn rộng (suy tim trái), cung ĐMP phồng (tăng áp ĐMP) Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi

do shunt trái-phải

1.2.2.3 Siêu âm Doppler tim

 Thăm dò siêu âm Doppler tim rò động mạch vành được tiến hành theo các bước:

Đặc điểm giải phẫu của rò động mạch vành, mô tả điểm xuất phát động mạch vành, đường đi, vị trí đổ vào và Các tổn thương phối hợp[37], [38], [39], [40]

 Đặc điểm giải phẫu của rò động mạch vành, nơi xuất phát động mạch vành và vị trí đổ vào

Trong rò động mạch vành, có sự thông thương giữa hệ thống động mạch vành có áp lực cao và các buồng tim hoặc mạch máu có áp lực tương đương hoặc thấp hơn Rò động mạch vành có thể bắt nguồn từ đoạn gần của động mạch vành, hoặc một nhánh, cũng có khi từ đoạn giữa, hoặc đoạn xa của động mạch Lớp trung mạc của ĐMV phì đại, với sự tăng sinh số lượng sợi đàn hồi giữa những sợi cơ, và dày phần nội mạc gần chỗ đổ vào của lỗ rò Nhìn chung, có một lỗ đổ vào, nhưng đôi khi có tới 2 hay 3 vị trí đổ vào Cá biệt có thể tạo thành mạng lưới mạch máu với 1 hoặc nhiều chỗ đổ vào

Khi rò ĐMV vào nhĩ phải, thất phải, ĐMP, xoang vành, tĩnh mạch hệ thống, siêu âm Doppler ghi được luồng thông trái - phải (từ đại tuần hoàn đến tiểu tuần hoàn) Còn khi rò ĐMV đổ vào nhĩ trái, thất trái, sẽ có shunt từ ĐMV - mạch hệ thống Đường rò có thể gây ra những rối loạn về tưới máu cơ tim, từ đó dẫn đến thiếu máu cơ tim, suy tim, nhồi máu cơ tim Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xơ vữa mạch vành, huyết khối thuyên tắc hay vỡ giãn phình mạch vành gây đột tử cũng có thể xảy ra

Siêu âm 2D cùng với Doppler màu (color Doppler flow mapping) tỏ ra hữu ích để xác định rò ĐMV Vị trí, đường đi, lỗ đổ vào của rò ĐMV được nghiên cứu trên mặt cắt trục dọc, trục ngắn, 4 buồng, 2 buồng từ mỏm và các mặt cắt dưới bờ sườn Giãn ĐMV đoạn gần, hoặc giãn một nhánh ĐMV trong khi ĐMV khác có kích thước bình thường, đặc biệt phối hợp với tiếng thổi liên tục trên lâm sàng, rất gợi ý chẩn đoán rò ĐMV Đường đi và vị trí đổ vào của rò ĐMV cần được xác định Có thể quan sát thấy giãn buồng tim hoặc mạch máu nơi ĐMV rò vào Phổ Doppler màu cho thấy dòng rối liên tục trong ĐMV bị rò hay trong mạch máu nơi ĐMV rò vào, hoặc dòng jet trong buồng tim có rò ĐMV Phổ Doppler liên tục với sự tăng tốc cuối tâm thu và đầu tâm trương Trong trường hợp rò ĐMV vào ĐMP, sự có mặt của 2 ĐMV cùng xuất phát từ ĐMC cho phép phân biệt dị tật ĐMV xuất phát lạc chỗ từ ĐMP Tuy nhiên không phải lúc nào cũng phân biệt được và đòi hỏi phải chụp động mạch chủ kèm theo chụp chọn lọc ĐMV Có thể quan sát thấy dòng tâm trương phụt ngược ở ĐMC xuống nếu như luồng shunt rộng

 Tìm tổn thương phối hợp

Rò động mạch vành có thể kèm theo thông liên thất, còn ống động mạch, hẹp van ĐMP, thông liên nhĩ, sa van hai lá, hở ba lá, hở hai lá, thất phải hai đường ra phối hợp hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC và tồn tại TMC trên đổ lạc chỗ vào xoang vành

 Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán rò ĐMV với các ưu điểm là biện pháp không xâm nhập, nhanh chóng nhưng có một số trường hợp phục thuộc kinh nghiệm người làm siêu âm, khó phát hiện nếu lỗ nhỏ, vị trí sâu, phức tạp Siêu âm doppler màu giúp chẩn đoán rõ hơn về huyết động của đường rò cũng như ảnh hưởng của nó nên hình thái và chức năng tim Ngoài ra kỹ thuật này còn góp phần chỉ định điều trị, lựa chọn phương pháp điều trị, theo dõi kết quả điều trị lâu dài sau can thiệp phẫu thuật đóng rò ĐMV [1],[41],[37] Có các kiểu đánh giá trên siêu âm tim như sau:

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái (FR, FE): Nếu chức năng tâm

thu thất trái đã giảm thì tiên lượng lâu dài của BN không được tốt

Siêu âm 2D:

- Đánh giá vị trí xuất phát, đường đi, ĐK lỗ đổ vào, kích thước đường rò

- Tìm các tổn thương phối hợp nếu có như TLT, tứ chứng Fallot

Siêu âm Doppler:

Doppler màu:

- Tìm dòng chảy ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ rò ĐMV là dòng màu khảm

trong lòng ĐMV (tuỳ thuộc vào lưu lượng shunt và chênh áp qua rò ĐMV)

Doppler xung:

- Thấy dòng chảy rối của rò ĐMV ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ là rò ĐMV: nếu còn dòng chảy liên tục tâm thu-tâm trương qua rò ĐMV thì cho hình ảnh phổ Doppler là phổ dương liên tục Hạn chế là không đo được tốc độ dòng

máu cao mà phải nhờ đến phương pháp khác do mắc phải hiện tượng aliasing Doppler liên tục:

- Doppler liên tục giúp khẳng định có shunt, xác định hướng của shunt,

đo được chênh áp tối đa qua đường rò

- Trong giai đoạn đầu của bệnh có hình ảnh phổ dương, liên tục qua rò ĐMV

- Khi ALĐMP tăng nhiều thì có thể thấy shunt 2 chiều qua rò ĐMV

- Tính được ALĐMP nhờ Doppler liên tục bằng các công thức tính toán + Xác định độ chênh áp giữa ĐMC và tim phải qua rò ĐMV để ước

tính ALĐMP tâm thu (mmHg)

ALĐMPtt =HAtt – Gradient qua rò ĐMV

= HAtt - 4V2 Gradient qua rò ĐMV: chênh áp qua rò ĐMV (mmHg)

HAtt: huyết áp tâm thu đo ở tay

V: vận tốc tối đa của dòng chảy qua rò ĐMV (m/sec)

Trong trường hợp ALĐMP tăng nhiều thì độ chênh áp thấp

+ Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ HoBL theo công thức:

ALĐMPtt = 4 (Vmax)2 + 10 (mmHg)

Vmax : vận tốc tối đa đo được trên phổ Doppler của HoBL (m/sec)

10 : áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg)

+ Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ HoP Công thức tính:

ALĐMPtt = 3 ALĐMPtb - 2 ALĐMPttr

ALĐMPtt: áp lực tâm thu của ĐMP (mmHg)

ALĐMPtb: áp lực trung bình ĐMP (mmHg)

ALĐMPttr: áp lực cuối tâm trương của ĐMP (mmHg)

+ Các mức độ tăng áp ĐMP được chia như sau:

TAĐMP nhẹ : ALĐMPtt 31-39mmHg

TAĐMP vừa: ALĐMPtt 40-59mmHg

TAĐMP nhiều: ALĐMPtt ≥ 60 mmHg hoặc ALĐMP trung bình ≥ 40

mmHg

- Ngoài ra, chúng ta có thể đánh giá lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ

lệ giữa dòng chảy qua van ĐMPvà qua van ĐMC: Qp/Qs Shunt được coi là

lớn khi Qp/Qs >1,5-2

Siêu âm tim qua thực quản: giúp chẩn đoán rò ĐMV bởi khả năng quan sát và

chất lượng hình ảnh của nó mặc dù có hạn chế là kỹ thuật làm phức tạp hơn [42]

Hình 1.4: Giãn ĐMV phả 1.2.2.4 Thông tim

Các bước tiến hành:

* Thông tim phải, đo áp lực động mạch phổi:

Đường vào thường là tĩnh mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùng catheter Multipurpose) lên nhĩ phải qua van ba lá xuống thất phải, rồi lên ĐMP Trên đường đi ta lần lượt đo áp lực tại ĐMP, thất phải, nhĩ phải và lấy máu đo độ bão hòa oxy trong các buồng tim phải và các mạch máu lớn bên tim phải Đo áp lực ở động mạch phổi cho phép xác định chắc chắn có TALĐMP hay không Đo áp lực mao mạch phổi bít từ đó gián tiếp xác định

áp lực trung bình của buồng nhĩ trái và cho biết tăng ALĐMP trước hay sau mao mạch Ở các trường hợp tăng ALĐMP sau mao mạch chênh áp giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực mao mạch phổi bít trung bình không vượt quá 10mmHg Khi vượt quá 10mmHg thì có chẩn đoán tăng ALĐMP trước mao mạch Đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong quyết định chỉ định điều trị, vì nếu có chẩn đoán tăng ALĐMP trước mao mạch hoặc TALĐMP cố định sẽ là chống chỉ định của phẫu thuật ghép tim hay các can thiệp ngoại khoa khác ở các bệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, Thông liên thất hay còn ống động mạch…) với ròng shunt đã đổi chiều Mặt khác ở bệnh nhân có tăng ALĐMP nặng, nghi ngờ tăng ALĐMP cố định, có thể dùng test oxy hay một số thuốc giãn mạch chứa Nitơ Oxyt (NO) hoặc có thể bít rò ĐMV tạm thời bằng bóng có lỗ bên để đánh giá khả năng giảm ALĐMP Nếu ALĐMP giảm rõ chứng tỏ chưa có tăng ALĐMP cố định và có thể áp dụng các biện pháp điều trị triệt để, ngược lại nếu ALĐMP không giảm

hoặc giảm không có ý nghĩa, chống chỉ định can thiệp [43],[44]

- Thăm dò huyết động xác định dòng shunt và đo các dòng chảy ở động mạch phổi và đại tuần hoàn: đo độ bão hòa oxy ở ĐMP nếu cao hơn ở tĩnh mạch chủ trên khoảng 3-5% là dấu hiệu gợi ý nhiều đến có dòng shunt từ trái sang phải, từ đại tuần hoàn sang tiểu tuần hoàn (có bước nhảy oxy) Nếu chênh lệch hơn 3% ở thất phải và ĐMP nghĩ đến shunt giữa các động mạch lớn Khi shunt

đảo chiều thành phải- trái (hội chứng Eisenmenger) độ bão hòa oxy ở ĐMC

xuống sẽ thấp hơn ở ĐMC lên lúc này sẽ không còn chỉ định can thiệp nữa

* Thông tim trái xác định vị trí, kích thước đường rò

Đường vào thường là động mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùng Catheter Pigtail) lên ĐMC bụng tới quai ĐMC ngay trên van ĐMC Tại vị trí này khi bơm thuốc cản quang sẽ thấy thuốc từ ĐMC sang tim phải qua rò ĐMV Ta có thể đo kích thước của rò ĐMV, xác định chính xác vị trí đổ vào

tim phải của đường rò

Ưu điểm của phương pháp thông tim:

- Cho chẩn đoán xác định bệnh

- Đánh giá được khá chính xác tình trạng huyết động của tim, đặc biệt

là đo trực tiếp được tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP, sức cản ĐMP-những yếu tố quan

trọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân

- Phát hiện được những tổn thương phối hợp tại tim

Ngày nay, thông tim càng đóng vai trò tích cực hơn, và đó cũng là phương

pháp điều trị bệnh rò ĐMV thay thế phẫu thuật ở các nước phát triển

Nhược điểm:

- Là thăm dò chảy máu, có một số tai biến nguy hiểm (ví dụ: thủng

thành tim gây chảy máu màng ngoài tim, nguy cơ nhiễm trùng

- Nếu chỉ để chẩn đoán bệnh thì phương pháp này khá tốn kém

Hình 1.5: Hình ảnh rò ĐMV phải vào ĐMP 1.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ tim

Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt MSCT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) tim ứng dụng trong chẩn đoán bệnh ĐMV cũng có giá trị trong chẩn đoán rò ĐMV nếu có kèm theo Các nghiên cứu cho thấy mặc dù chưa phải là tiêu chuẩn vàng xong nó lại là biện pháp không xâm nhập, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV nói chung và rò ĐMV nói riêng Ngoài ra nó còn giúp đánh giá giải phẫu tim và các cơ quan lân cận [45],[18],[46],[47]

Hình 1.6: Hình ảnh rò động mạch mũ vào xoang vành

1.2.3 Các biến chứng của rò động mạch vành

- Thiếu máu cơ tim do hiện tượng “ăn cắp máu”

- Suy tim ứ huyết,suy tim trái sau đó là suy tim toàn bộ: cũng là một nguyên nhân thường gặp gây tử vong

- Huyết khối, tắc mạch

- Rung nhĩ, RL nhịp…

- Viêm nội tâm mạc

- TAĐMP

- Tăng gánh các buồng tim trái

- Một số biến chứng khác: giãn phình, vỡ đường rò

1.2.4 Điều trị rò động mạch vành

Điều trị rò ĐMV phụ thuộc vào ĐK lỗ đổ vầo, các triệu chứng lâm sàng hiện tại, giải phẫu của đường rò, tuổi bệnh nhân và các dị tật tim phối hợp khác [48] Lỗ rò nhỏ có thể tự bít nhưng rất hiếm, chủ yếu trẻ < 2 tuổi có lỗ rò nhỏ vào thất phải [49] Nếu ĐK lỗ đổ vào có ĐK nhỏ, không có triệu chứng thì chỉ cần điều trị nội khoa hoặc theo dõi [50] Nếu lỗ lớn, tiến triển lớn dần theo thời gian, gây nên các biến chứng thì nên được bít sớm

Rò ĐMV gây triệu chứng trên lâm sàng thì các khuyến cáo thống nhất cần được điều trị bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật Lựa chọn phương án bít rò ĐMV qua da cho tất cả các trường hợp rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ, được ưu tiên lựa chọn trước tiên Các chỉ định của bít rò ĐMV bằng dụng cụ phụ thuộc kích thước điểm cuối của đường rò, số lượng đường rò, điểm cuối của đường rò xa các ĐMV bình thường khác, tuổi bệnh nhân, không có các khuyết tật khác kèm theo yêu cầu phải phẫu thuật [51] Các hạn chế của kỹ thuật bít rò ĐMV qua da bằng dụng cụ như giải phẫu của đường rò ngoằn

ngoèo, khẩu kính của ĐMV quá nhỏ, nhiều đường rò, có các nhánh ĐMV bình thường ở sát vị trí đặt dụng cụ Các dụng cụ dùng để bít rò vành: Gianturco coil, dụng cụ Amplatzer, Stent, [52],[53] keo và các dụng cụ khác

Nếu rò ĐMV có nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn đáng kể thường không thuận lợi cho việc can thiệp thì phẫu thuật là biện pháp thay thế Một

số trường hợp rò ĐMV không có triệu chứng nhưng chỉ định can thiệp bít rò nếu có kèm những bệnh TBS có luồng thông trái - phải khác gây hậu quả (Qp/Qs> 1.5 hoặc tăng gánh thất phải…)

Một số dụng cụ bít rò ĐMV:

Hình 1.7: Coil đóng rò ĐMV

Hình 1.8: Dụng cụ Amplatzer, Cocoon và dụng cụ SearCare của Lifetech

Hình 1.9: Dụng cụ Amplatzer pug

Điều trị nội khoa nên là lựa chọn trong những trường hợp rò ĐMV với triệu chứng lâm sàng nhẹ Nếu có đau thắt ngực do rò ĐMV thì điều trị như trong các bệnh cảnh khác Thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh calci được lựa chọnnếu trường hợp đau ngực liên quan đến bệnh Nitroglycerin gây giãn đường rò và giảm áp lực cuối tâm trương của buồng nhận, dẫn tới làm tăng dòng chảy trong ĐMV rò, làm tăng hiện tượng “ăn cắp máu”, do đó cần thận trọng trước khi cho

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh rò động mạch vành

Mặc dù ca rò động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiên được báo cáo năm

1851 trên thế giới nhưng tỷ lệ bệnh vẫn còn thấp Các nghiên cứu sau này chủ yếu dựa trên các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại hơn như siêu âm doppler tim, MSCT động mạch vành, MRI tim và nhiều nhất là chụp động mạch vành qua

da Các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau phục thuộc mẫu BN và địa lý…Ảnh hưởng của giới lên tỷ lệ mắc rò ĐMV vẫn còn tranh cãi Chiu và cộng sự (2008) nghiên cứu trên các BN Trung Quốc cho kết quả là không có mối liên quan giữa giới tính và bệnh rò ĐMV [8] nhưng kết quả của Ata và cộng sự lại cho thấy nam giới mắc rò ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần [15]

Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) báo cáo giá trị của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán rò ĐMV được bít trên 17 BN bao gồm [1]:

ĐMV bị rò, vị trí rò vào buồng tim/động mạch, hậu quả huyết động Kết quả được so sánh với chụp ĐMV qua da Kết quả cho thấy:

- Tuổi trung bình là 16 ± 25,5 năm

- Siêu âm chẩn đoán có rò ĐMV thì khi được chụp ĐMV qua da có độ nhạy và đặc hiệu là 100%

- Chẩn đoán vị trí đổ vào của rò ĐMV bằng siêu âm tim có độ nhạy: 88,2%; độ đặc hiệu: không xác định

- Đánh giá mức độ giãn của ĐMV với độ nhạy: 94 %, độ đặc hiệu: 100% Kết luận của nghiên cứu cho thấy siêu âm Doppler tim là phương pháp thăm dò không chảy máu cho phép chẩn đoán xác định rò ĐMV khá chính xác, đặc biệt là việc xác định hình thái, vị trí, mức độ rò ĐMV

Tác giả Lê Anh Minh (2013) nghiên cứu trên các 32 BN rò ĐMV được bít thì tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1, các triệu chứng hay gặp nhất là đau ngực và khó thở lần lượt là 46.9% và 43.7% Mặc dù nghiên cứu trên các BN có chỉ định bít rò ĐMV nhưng tỷ lệ có tiếng thổi liên tục chỉ là 37.5% nhưng tỷ lệ tăng tưới máu phổi trên phim X quang là đến 62,5% Các bệnh nhân khó thở độ 2-

3 đều có thất trái giãn nhiều và tăng ALĐMP theo kết quả siêu âm-Doppler tim [16]

Nghiên cứu của Yigit (2012) ở các BN có đau ngực và được chụp ĐMV qua da cho thấy ảnh hưởng gây giãn thất phải là 27,7%, giãn thất trái là 36,1%, ALĐMP trung bình là 33mmHg Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu là

có nhiều BN mắc bệnh ĐMV có hẹp đáng kể, tuổi trung bình cao (56,7 tuổi) nên kết quả đánh giá tác động của rò ĐMV lên tim khó đánh giá chính xác Tuy nhiên nghiên cứu chỉ ra rằng nếu lỗ rò có ĐK nhỏ mà không mắc các

bệnh hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác kèm theo thì không thấy bất thường ĐTĐ và Xquang tim phổi [14]

Chiu (2008) tổng kết trên 125 BN rò ĐMV cho thấy nam cao hơn nữ (tỷ

lệ nam giới 52,8%), đau ngực và khó thở là 2 triệu chứng hay gặp (98%), chỉ có 01/125 BN có tiếng thổi liên tục và 4/125BN có tiếng thổi tâm thu Kết quả trên chụp ĐMV cho thấy tỷ lệ có 1/2/3 lỗ rò lần lượt là 79,2%/20%/0,8% Tuy nhiên kết quả nghiên cứu có đến 51% có bệnh ĐMV (hẹp đáng kể ĐMV) và có 24/125BN có bệnh tim bẩm sinh khác phối hợp [8]

Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới được trình bày trong bảng sau:

Tác giả Số lượng

BN

Số lượng BN phát hiện rò ĐMV

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Là các bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da có rò ĐMV kích thước nhỏ hơn 4 mm đo trên phim chụp mạch vành chọn lọc

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da có rò ĐMV kích thước < 4

mm tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai có đủ các điều kiện sau:

- Rò ĐMV mà không kèm theo: NMCT cấp, bệnh nhân nặng thở máy, các bệnh TBS có luồng shunt,…

- Bệnh nhân ngoài lứa tuổi sơ sinh và cân nặng lớn hơn 5 kg

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không hội đủ các điều kiện kể trên và/ hoặc có một

trong số những bất thường sau:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như

tình trạng lâm sàng khi nhập viện của BN

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng

07/2015 đến 11/2016

2.2.3 Cỡ mẫu: thuận tiện

2.2.4 Các bước tiến hành

Các bước tiến hành như sau :

- Bệnh nhân được chụp ĐMV qua da có rò ĐMV kích thước < 4 mm và đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và không có tiêu chuẩn loại trừ

được đưa vào nghiên cứu:

- Hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án có sẵn (phụ lục)

- Các xét nghiệm máu: CTM, ĐMCB, ure, creatinin, Pro – BNP, Troponin T,…

- Điện tâm đồ, siêu âm tim, X-Quang tim phổi

- Đọc lại kết quả chụp ĐMV

- Phân tích xử lý số liệu đưa ra kết luận

2.3 Các thông số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân rò ĐMV

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…

- Chiều cao, cân nặng

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tiền sử bệnh: Viêm NTMNK, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh tim khác…

- Lý do vào viện: đau ngực được phân loại theo CCS, khó thở được phân loại theo NYHA,……

- Thăm khám bệnh nhân một cách có hệ thống để phát hiện những dấu hiệu thực thể của bệnh: Tiếng thổi,…

- Các xét nghiệm CTM, ĐMCB, ure, creatinin, Glucose, GOT, GPT,

- Điện tâm đồ, siêu âm tim

- Siêu âm tim: Phân số tống máu thất trái, Dd, có rò, kích thước, vị trí, …

- Khảo sát trên MSCT: thấy có rò ,kích thước, vị trí, …

- Chụp ĐMV trên DSA: Số lượng, vị trí, nơi đổ vào….mức độ hẹp

ĐMV %

2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá và phân loại được sử dụng

2.3.3.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chuẩn rò ĐMV kích thước nhỏ

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu và cách phân loại khác nhau về đường kính cuả rò ĐMV nhưng chưa thống nhất Nghiên cứu về đường kính rò

ĐMV trên người Việt Nam chỉ có nghiên cứu của Đinh Thị Thu Hương đề

cập đến Trong nghiên cứu này, tác giả cho rằng những đường rò được coi là lớn khi đường kính nơi hẹp nhất của rò ĐMV (nơi đổ vào buồng tim) ≥ 4mm,

vì vậy trong nghiên cứu chúng chọn tiêu chuẩn rò ĐMV nhỏ là các bệnh nhân

có đường kính nơi hẹp nhất cuả rò ĐMV( nơi đổ vào buồng tim) < 4 mm

- Phân độ đau ngực theo CCS [59]

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao

>1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể

lực thông thường

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

- Phân độ khó thở theo NYHA [59]

Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt,

khó thở hoặc hồi hộp

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ

ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng

cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng