Nghiên cứu tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong một năm ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại viện tim mạch việt nam

Trong những năm gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị NMCT cấp như thuốc tiêu huyết khối, các thuốc điều trị nội khoa và đặc biệt là can thiệp ĐMV qua da đã cải thiện đáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và viết luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ,chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chương trình học tập và luận văn

Nhân dịp này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến - Viện phó viện Tim Mạch Việt Nam, cô đã tận tình dìu dắt, và hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau Đại Học trường Đại Học Y Hà Nội, các thầy cô giáo Bộ môn Tim Mạch, tập thể nhân viên Viện Tim Mạch, phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám Đốc, Trưởng Khoa Nội, và các đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu đã hợp tác cũng như là động lực giúp tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè, tập thể lớp cao học Tim mạch 22 đã khích lệ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015

Tác giả

Trịnh Tiến Hùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trịnh Tiến Hùng, học viên cao học khóa XXII – Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015

Người viết cam đoan

Trịnh Tiến Hùng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

EF Phân số tống máu thất trái

LAD Động mạch liên thất trước

LCx Động mạch mũ

MACE Biến cố tim mạch chính

NMCT Nhồi máu cơ tim

RCA Động mạch vành phải

TM Tim mạch

TV Tử vong

2 TIẾNG ANH

TIMI Thang điểm nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm

KILLIP Cách đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cáp của NMCT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM 13

1.1.1 Trên thế giới 13

1.1.2 Ở Việt Nam 14

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 15

1.2.1 Định nghĩa 15

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 15

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT 18

1.3 CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP 22

1.3.1 Lâm sàng 22

1.3.2 Cận lâm sàng 23

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 24

1.3.4 Phương pháp điều trị NMCT cấp 25

1.3.5 Biến chứng 31

1.3.6 Vấn đề biến cố tim mạch, tử vong và các yếu tố tiên lượng 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 38

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 38

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

2.2.5 Các biến số nghiên cứu khai thác trên hồ sơ bệnh án 39

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 44

2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 45

3.1.1 Đặc điểm chung 45

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 46

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 47

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 49

3.1.5 Kết quả thang điểm TIMI về nguy cơ tử vong 53

3.1.6 Đặc điểm điều trị, biến chứng và kết quả điều trị của bệnh nhân NMCT cấp 54

3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ TỬ VONG VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH THEO DÕI THEO THỜI GIAN 57

3.2.1 Tình hình bệnh nhân khi xuất viện và theo dõi dọc theo thời gian 57 3.2.2 Tỷ lệ biến cố tim mạch chính theo một số yếu tố tiên lượng 60

3.2.3 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với biến cố tim mạch chính, tử vong tim mạch sau NMCT cấp ST chênh lên 63

3.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong quá trình theo dõi 71

3.2.5 Tỷ lệ biến cố xuất huyết, tuân thủ điều trị 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 72

4.1.1 Đặc điểm chung 72

4.1.2 Yếu tố nguy cơ tim mạch 75

4.1.3 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 78

4.1.4 Đặc điểm về điều trị 87

4.1.5 Đặc điểm về biến cố tim mạch, tử vong trong quá trình điều trị 87

4.2 ĐẶC ĐIỂM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH VÀ BIẾN CỐ TỬ VONG CHUNG THEO DÕI THEO THỜI GIAN 89

4.2.1 Đặc điểm biến cố tim mạch chính trong 30 ngày 89

4.2.2 Đặc điểm biến cố tử vong trong 30 ngày 89

4.2.3 Đặc điểm biến cố tim mạch chính trong 6 tháng 90

4.2.4 Đặc điểm biến cố tử vong trong 6 tháng 90

4.2.5 Đặc điểm biến cố tim mạch chính trong 1 năm 91

4.2.6 Đặc điểm biến cố tử vong tại thời điểm 1 năm 92

4.2.7 Đặc điểm biến cố tim mạch chính tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 93

4.2.8 Đặc điểm biến cố tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 94

4.2.9 Đặc điểm về tỷ lệ tái nhập viện và xuất huyết 94

KẾT LUẬN 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân 45

Bảng 3.2: Một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 48

Bảng 3.3: Kết quả một số xét nghiệm máu ở bệnh nhân NMCT cấp 49

Bảng 3.4: Rối loạn nhịp - dẫn truyền ở bệnh nhân nghiên cứu 51

Bảng 3.5: Kết quả siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu 51

Bảng 3.6: Kết quả chụp ĐMV của bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.7: Đặc điểm thuốc điều trị bệnh nhân NMCT cấp 54

Bảng 3.8: Tỷ lệ biến chứng chính trong quá trình điều trị 55

Bảng 3.9: Tỷ lệ tử vong chung trong thời gian nằm viện, theo hai giới và theo phương pháp điều trị 56

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo các nhóm tuổi và giới 46

Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 46

Biểu đồ 3.3 Tính chất đau ngực liên quan đến giới tính 47

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ 50

Biểu đồ 3.5 Phân số tống máu thất trái (EF) trên siêu âm tim 52

Biểu đồ 3.6 Thang điểm nguy cơ tử vong TIMI 53

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm phương pháp điều trị ở bệnh nhân NMCT cấp 54

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sống còn trong 30 ngày ở hai giới 58

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ sống còn trong 6 tháng ở hai giới 58

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ sống còn trong 1 năm ở hai giới 58

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ sống còn khi kết thúc nghiên cứu ở hai giới 58

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ % Biến cố tim mạch chính theo dõi theo thời gian 59

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ không mắc MACE theo 2 nhóm tuổi ở thời điểm 30 ngày 60 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ không mắc MACE theo2 nhóm tuổi ở thời điểm 6 tháng 60 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ không mắc MACE theo 2 nhóm tuổi ở thời điểm 1 năm 60

Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ không mắc MACE theo 2 nhóm tuổi khi kết thúc nghiên cứu 60

Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ không mắc MACE theo giới ở thời điểm 30 ngày 61

Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ không mắc MACE theo giới ở thời điểm 6 tháng 61

Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ không mắc MACE theo giới ở thời điểm 1 năm 61

Biểu đồ 3.20 Tỷ lệ không mắc MACE theo giới khi kết thúc nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.21 Tỷ lệ biến cố TM chính theo phương pháp can thiệp và nội khoa 62

Biểu đồ 3.22 Tỷ lệ biến cố TM chính theo thời gian đến viện trước, sau 24 giờ 62 Biểu đồ 3.23 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với biến cố tim mạch chính trong 30 ngày 63

Biểu đồ 3.24 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với

tử vong tim mạch trong 30 ngày 64Biểu đồ 3.25 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với

biến cố tim mạch chính trong 6 tháng 65Biểu đồ 3.26 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với

tỷ lệ tử vong tim mạch trong 6 tháng 66Biểu đồ 3.27 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với

biến cố tim mạch chính trong một năm 67Biểu đồ 3.28 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với

tỷ lệ tử vong tim mạch trong một năm 68Biểu đồ 3.29 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với tỷ lệ

biến cố tim mạch chính tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 69Biểu đồ 3.30 Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với

tỷ lệ tử vong tim mạch tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 70

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái 16

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải 17

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 19

Hình 1.4 Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện ái khí 19

Hình 1.5 Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện yếm khí 20

5,6,8,9,35,36,39,41-43,47-51 1-4,7,10-34,37-38,40,44-46,52-

15 109

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là bệnh lý rất thường gặp, và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước Châu Âu Hàng năm tại

Mỹ có khoảng 865.000 người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và trong số

đó có 1/3 là nhồi máu có tim có ST chênh lên [1],[2]

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê của viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam, trong 10 năm từ (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu

cơ tim vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm 9 (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có

82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp [3] Trong những năm gần đây

tỷ lệ NMCT trong số các bệnh nhân nằm viện ngày càng tăng cao không chỉ

với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương [4]

NMCT cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao Ở Mỹ,

tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 30%, trong đó một nửa bị tử vong ngay trong giờ đầu tiên [1],[5] Ở Pháp tỷ lệ tử vong do NMCT cũng vào khoảng 30% của tổng số các trường hợp tử vong nói chung Theo thống kê của tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [6]

Bệnh nhân sống sót sau NMCT sẽ có nguy cơ cao xuất hiện các biến cố tim mạch nặng như tử vong, NMCT và đột quy không tử vong trong 1 năm đầu cũng như giai đoạn ổn định (sau NMCT trên 1 năm) [7],[8]

Có nhiều yếu tố liên quan chặt chẽ đến việc chẩn đoán điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp như: tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh

tế, bệnh kèm theo, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến khi vào viện, điều trị nội khoa trước can thiệp, kỹ thuật cũng như kinh nghiệm của người làm can thiệp và vấn đề theo dõi sau can thiệp [9]

Trong những năm gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị NMCT cấp như thuốc tiêu huyết khối, các thuốc điều trị nội khoa và đặc biệt

là can thiệp ĐMV qua da đã cải thiện đáng kể biến cố tử vong sau nhồi máu.Tuy nhiên gánh nặng về bệnh suất và kinh tế xã hội của loại bệnh này vẫn tiếp tục là vấn đề lớn trong vài thập kỷ tiếp theo

Trên thế giới gần đây nghiên cứu HELICON tại Thụy Điển (trong chương trình nghiên cứu APOLO) nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54 đã cho ta biết tỷ lệ bệnh nhân sống sót 1 năm sau NMCT cũng như tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện các biến cố tim mạch chính bao gồm: tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT và đột qụy không tử vong [7],[8]

Ở Việt Nam các nghiên cứu thường tập trung vào chiến lược điều trị trong giai đoạn cấp và giai đoạn sớm của NMCT [1],[6] Tuy nhiên có ít nghiên cứu khảo sát về tình hình điều trị, đánh giá kết quả điều trị trung hạn trong một năm ở bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chí biến cố tim mạch chính gồm (tử vong

do nguyên nhân Tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong) ở Việt Nam cũng như tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Chính vỳ vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ

biến cố tim mạch chính trong một năm ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim Mạch Việt Nam” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2013

2 Khảo sát tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong sáu tháng và một năm ở các bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM

1.1.1 Trên thế giới

Trong ba thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp Song đây vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [1],[5]

Trong số liệu thu thập ở các bệnh nhân vào viện tại Australia năm 1999 cho kết quả 28.002 bệnh nhân từ 40-90 tuổi được chẩn đoán NMCT bao gồm 17.986 nam và 10.016 nữ; tương đương với tỷ lệ nhập viện do NMCT ở Australia trong độ tuổi từ 40-49 là 351/100.000 người Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nam giới có nguy cơ nhập viện vì NMCT cao gấp gần 2 lần nữ giới (464/100.000 ở nam so với 244/100.000 ở nữ giới); độ tuổi trung bình của bệnh nhân nam bị NMCT là 65 trong đó độ tuổi trung bình của bệnh nhân nữ bị NMCT là 74 Tỷ lệ NMCT liên quan với độ tuổi và 2/3 số bệnh nhân NMCT trong nhóm tuổi từ 65-90 [10]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2004) có 7,2 triệu người chết trên toàn thế giới do bệnh tim thiếu máu cục bộ [11], tỷ lệ tử vong do nguyên nhân này so với tổng số chết ở một số khu vực là [12]

Châu Âu và Trung Á : 29,7%

Đông Á và Thái Bình Dương : 8,8%

Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới Các

tỷ lệ này tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới [1],[5]

Theo báo cáo của hiệp hội tim mạch Mỹ (2013) thì năm 2010 tại Mỹ có khoảng 15,4 triệu người >20 tuổi (6,4%) mắc các bệnh ĐMV, trong đó có khoảng 7,6 triệu người (2,9%) bệnh nhân mắc NMCT và số người tử vong do NMCT tại Mỹ năm 2009 là 125.464 người [13]

1.1.2 Ở Việt Nam

Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trước năm 1960 [1]

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam), tỷ

lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; năm 1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [14]

Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 - 2007 tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng

số bệnh nhân nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm

2007 Trong đó NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37,9% trong tổng số ca bị bệnh tim thiếu máu cục bộ) [15]

Thống kê số liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/1999 đến tháng 10/2002 cho kết quả có 132 bệnh nhân NMCT vào viện điều trị với hơn một nửa (56,28%)

số bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-80; tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ Trong thống

kê này cũng phát hiện số bệnh nhân NMCT tăng hàng năm với 30 bệnh nhân năm 2000; 46 bệnh nhân năm 2001 và 56 bệnh nhân năm 2002; tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân NMCT chiếm tương đối cao với 18,18% [16]

Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định

* ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái (thân chung ĐMV trái), ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) và Động mạch mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái (hình 1.1) Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái

ĐMLTT (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim và

chia thành những nhánh vách và nhánh chéo:

+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ

+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ (LCx): Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo

sự ưu năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp

máu cho thành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở động mạch chủ

* ĐMV phải (RCA): (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần chia nhánh cho tâm nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái Khi

ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng

áp xuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào

trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/phút/100 gam

cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành [1]

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT [1],[6],[17],[18]

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp do các nguyên nhân khác hiếm gặp gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van động mạch chủ vôi hoá,phì đại tâm thất (phì đại thất trái ) tắc động mạch vành thứ phát do cholesterol, khí [17]

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương,

có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu

Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy trong 92% các trường hợp có tổn thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV [18]

Nguyên nhân gây NMCT ở bệnh nhân có tổn thương xơ vữa ĐMV từ trước

là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong mảng xơ vữa (Collagen, màng phospholipid) sự tương tác này hoạt hóa hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

Cơ chế tổn thương của cơ tim khi thiếu máu

Bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng và oxy cho tim hoạt động Chuyển hóa được thực hiện trong điều kiện ái khí, năng lượng của cơ tim được lấy từ acid béo, cung cấp 60% đến 90% năng lượng cho sự tổng hợp adenosine triphosphate (ATP) Phần năng lượng còn lại (10% đến 40%) được lấy từ sự glycolysis và sự oxy hóa lactat Hầu hết ATP được thành lập từ quá trình oxy hóa phosphoryl hóa tại ty thể; chỉ một lượng nhỏ ATP (< 2%) được tổng hợp bởi con đường glycolysis (hình 1.3)

Hình 1.4 Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện ái khí

Tắc nghẽn đột ngột ĐMV làm cho quá trình chuyển hóa ái khí chuyển thành yếm khí trong vòng vài giây Sự giảm thành lập ATP bằng con đường

ái khí sẽ thúc đẩy phân hủy glycogen và gia tăng hấp thu glucose của tế bào

cơ tim ATP giảm làm ức chế kênh Na+, K+-ATPase, làm tăng nồng độ ion

Na+ và Cl- nội bào, dẫn tới phù tế bào Rối loạn hệ thống vận chuyển trong màng tế bào cơ và mạng lưới nội bào làm tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, gây

ra hoạt hóa các protease và các thay đổi của các protein co rút Pyruvate không thực sự được oxy hóa tại ty lạp thể, do đó sẽ tạo ra lactate, làm giảm

pH nội bào, giảm chức năng co rút, và đòi hỏi nhiều ATP hơn để duy trì sự ổn định nội môi của (hình 1.4) [19]

Hình 1.5 Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện yếm khí

Về vi thể, các tế bào cơ tổn thương có thể hồi phục bị phù và phồng to

do quá tải về áp lực thẩm thấu Kích thước tế bào tăng cùng với giảm dự trữ glycogen Các sợi cơ giãn ra và mỏng đi, các tế bào cơ thiếu máu không co rút Hai dấu hiệu xác nhận tổn thương không hồi phục là: màng tế bào bị phá hủy và ty thể hiện diện của đậm độ ưa axit vô định hình Đậm độ này được tạo thành từ lipid, các protein biến tính, và ion canxi [20]

Các hậu quả về chuyển hóa của cơ tim

* Tổn thương không hồi phục và chết cơ tim: Tổn thương không hồi

phục bắt đầu sau 20 phút tắc ĐMV, tổn thương bắt đầu ở dưới nội tâm mạc

sau đó lan đến thượng tâm mạc Các yếu tố làm tăng tiêu thụ oxy (nhịp nhanh ), làm giảm phân bố oxy (thiếu máu, hạ huyết áp ) Thiếu máu hồi phục tái diễn hoặc đau thắt ngực trước đó có thể làm giảm tổn thương không hồi phục do cơ tim thích nghi Mối liên quan giữa kích thước và diện tích nhồi máu tỷ lệ nghịch với lưu lượng bàng hệ, khi lưu lượng bàng hệ dưới nội tâm mạc trên 30% giá trị lúc nghỉ sẽ ngăn chặn nhồi máu sau khi thiếu máu trên 1 giờ [21]

* Cơ tim đông miên ngắn hạn (short-term hibernation): Trong trạng

thái thiếu máu ổn định, sự tương xứng giữa tưới máu và co bóp dẫn đến giảm tiêu thụ oxy cục bộ và hấp thụ năng lượng được gọi là đông miên ngắn hạn

Vì vậy cơ tim đông miên có khả năng ngăn chặn hoại tử do thiếu máu nặng và kéo dài, tổn thương không hồi phục thường sau 24 giờ [21]

* Cơ tim thích nghi: Sự thiếu máu cơ tim có hồi phục trước đó có khả

năng làm giảm hoại tử cơ tim được gây ra bởi tắc ĐMV được gọi là cơ tim thích nghi Cơ tim thích nghi là một cơ chế nội sinh có thể làm trì hoãn sự tiến triển tổn thương cơ tim không hồi phục, sự bảo vệ chống lại rối loạn nhịp tim

và rối loạn chức năng thất trái sau thiếu máu [9],[22]

* Rối loạn vận động cơ tim: Có bốn hiện tượng rối loạn vận động có

Giảm vận động có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu mà cơ chế có thể do thiếu máu cục bộ tương đối

Đồng thời với những rối loạn vận động vùng của vùng cơ tim bị nhồi máu, có thể có sự tăng vận động của vùng cơ tim lành Sự tăng vận động này

là do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và theo cơ chế của định luật Frank- Starling Tăng vận động của cơ tim lành làm tăng chức năng toàn bộ của thất trái và giảm chu vi vùng nhồi máu [9],[23]

1.3 CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP

1.3.1 Lâm sàng [24],[25]

a Triệu chứng cơ năng:

- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt xương ức hoặc hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn

và ngón út Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin

- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tay phải, thượng vị Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít có cảm giác đau Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử

- Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè ép, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân bị đái tháo đường

b Triệu chứng thực thể:

- Khám thực thể trong NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân

- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:

+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng

+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không

+ Ran ở phổi

+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không

+ Các dấu hiệu của đột quỵ

+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái )

- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp

+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

- Các men sinh học của hoại tử cơ tim:

+ Creatine kinase (CK): iso enzym của CK là CK-MB đặc hiệu cho cơ tim CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở về bình thường sau 48-72h

+ Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim Hai men này tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 5-14 ngày

+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1-4h + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày

Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT

+ SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT

- Siêu âm Doppler tim: rất có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới các mức độ, chức năng thất trái, các

biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim

- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT

- Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp

1.3.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của tổ chức Y tế thế giới (WHO 1972) [6],[26]

1 Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, dùng các thuốc giãn mạch không đỡ

2 Biến đổi trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có biểu hiện của block nhánh trái mới trên điện tâm đồ

3 Men CK tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

1.3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim năm 2012 theo ESC/ACC/AHA/WHF [27]

Nhồi máu cơ tim được xác định khi có tăng và/ hoặc giảm xuống của các dấu ấn sinh học tim (troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Triệu chứng của thiếu máu cơ tim

2 Biến đổi có ý nghĩa của ST-T mới hoặc có khả năng mới xuất hiện, hoặc block nhánh trái mới hoàn toàn

3 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim

4 Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới nhất vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

5 Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch vành hoặc giải phẫu tử thi

Chẩn đoán ST chênh lên khi không có kèm phì đại thất trái hoặc block nhánh trái hoàn toàn, được định nghĩa là sự chênh lên của đoạn ST mới xuất hiện tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liền kề với tiêu chuẩn: ≥2mm (0,2mV)

ở nam giới, hoặc ≥1,5mm (0,15mV) ở nữ giới tại các chuyển đạo vùng trước tim khác hay các chuyển đạo ngoại vi

1.3.3.3 Định nghĩa về NMCT cấp ST chênh lên

NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng của thiếu máu cơ tim kết hợp với đoạn ST chênh lên bền bỉ trên điện tim, cùng với sự giải phóng các dấu ấn sinh học do hoại tử cơ tim [28]

1.3.4 Phương pháp điều trị NMCT cấp

1.3.4.1 Điều trị thường quy

Ngay từ đầu, bệnh nhân NMCT cấp phải được nhập viện vào Đơn vị chăm sóc bệnh động mạch vành và được theo dõi điện tim liên tục Nếu bệnh nhân có biểu hiện tím hoặc suy hô hấp, phải cho thở oxy để bão hoà oxy động mạch đạt trên 90% Dùng morphin cho những bệnh nhân có biểu hiện phù phổi cấp, kích thích nhiều hoặc không giảm mức độ đau ngực sau khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi [1],[29],[30]

* Thở oxy

Nên cho các bệnh nhân có độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% Các thử nghiệm cho thấy thở oxy có thể làm hạn chế tổn thương thiếu máu cơ tim và có bằng chứng cho thấy thở oxy làm giảm mức độ chênh lên của đoạn ST [1],[29]

* Nitroglycerin

Nitroglycerin gây giãn ĐMV, giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn các ĐMV và cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ Tuy tác dụng trên không làm giảm tỷ lệ tử vong

hay NMCT nhưng nitrat rõ ràng làm giảm gánh nặng do thiếu máu cơ tim Nitroglycerin truyền tĩnh mạch được chỉ định trong vòng 48 giờ đầu sau NMCT cấp để điều trị thiếu máu cơ tim, suy tim xung huyết hay THA Mặc dù đây là thuốc chống đau ngực rất tốt, có hiệu quả trong NMCT cấp song không nhất thiết phải sử dụng thường quy dài ngày do thuốc chưa chứng minh được tác dụng dự phòng thứ phát các biến chứng ĐMV [1],[29]

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [1],[6],[29]

- Thienopyridin

Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [1],[31]

Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột qụy hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các bệnh nhân sau NMCT cấp [1]

Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) [31] và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET [32]) Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả [1]

* Các thuốc chống đông

- Heparin không phân đoạn

Cơ chế sinh bệnh học chủ yếu của đa số bệnh nhân NMCT cấp là vỡ mảng xơ vữa và hình thành cục máu đông, do đó cần thiết phải dùng heparin Thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không hòa tan các cục máu đông Do vậy, trong lâm sàng heparin được dùng để phòng quá trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV Heparin cũng ngăn cản hình thành cục máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin Heparin được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân NMCT cấp được điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết có chọn lọc với fibrin như alteplase hoặc reteplase Heparin không phân đoạn là thuốc chống đông cổ điển nhưng có một số hạn chế:

thuốc tuy ức chế thrombin lưu hành trong máu song lại không có tác dụng thích hợp với thrombin đã gắn vào mô hoặc gắn vào fibrin chưa kể tới hiện tượng tái phát thiếu máu khi ngừng thuốc [1],[33]

- Heparin trọng lượng phân tử thấp

Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng chống đông ổn định, không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt hoá, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hoá Ngoài ra yếu

tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường, song lại ít tác dụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục máu đông Cuối cùng, heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây ra giảm tiểu cầu so với heparin thường Với những ưu điểm như vậy, nhiều thử nghiệm đã chứng minh tác dụng vượt trội của heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị NMCT cấp [1],[6]

* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm

Chẹn thụ thể bêta giao cảm là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với catecholamine, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim Thuốc chẹn bêta đã được chứng minh

là làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp và ở bệnh nhân đau ngực ổn định có thiếu máu cơ tim thầm lặng Chống chỉ định của nhóm thuốc chẹn bêta giao cảm bao gồm: nhịp chậm, tụt huyết áp, block nhĩ thất mức độ cao, hen phế quản, suy tim hoặc sốc tim Nếu không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân nguy cơ cao nên dùng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch, còn bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình nên dùng đường uống [6]

* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu

Gần đây, vai trò quan trọng của điều trị hạ lipid từ sớm, nhanh chóng và tích cực trong NMCT cấp đang được nghiên cứu Nhóm thuốc “statin” làm ổn định mảng xơ vữa, giảm các biến chứng ĐMV tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển

bệnh ĐMV Nghiên cứu RIKS-HIA (Swedish Register of Cardiac Intensive Care) so sánh 5528 bệnh nhân NMCT cấp uống statin trước khi xuất viện với

14071 bệnh nhân không uống statin cho thấy: tỷ lệ tử vong sau 1 năm chỉ là 4%

ở nhóm uống statin so với 9,3% ở nhóm không uống statin [1],[34]

* Thuốc chẹn kênh canxi

Các thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc tái phát cho dù đã điều trị tối ưu các thuốc chẹn bêta giao cảm và nitrat, ở bệnh nhân không thể dung nạp liều tối ưu của thuốc chẹn bêta giao cảm hay nitrat hoặc ở những bệnh nhân có đau thắt ngực biến thể (cơn Prinzmetal) [6]

* Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có tác dụng bảo vệ đối với nội mạc mạch máu và phòng bệnh thứ phát Tác dụng có lợi, đối kháng với quá trình tái cấu trúc gây giãn thất trái của thuốc ƯCMC đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân suy tim mạn tính Thuốc ƯCMC

có thể dùng phối hợp với aspirin mà không gây hại thêm Tuy nhiên, thuốc làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp (17% so với 9,4%) và tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận (1,3% so với 0,6%) ở nhóm chứng [6]

* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

Thử nghiệm ELITE-II (Losartan Heart Failure Survival Study) cho thấy

bệnh nhân dùng losartan có ít các tác dụng phụ hơn hẳn so với captopril song losartan không hơn hẳn captopril trong việc giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng

ở những bệnh nhân suy tim mạn tính [6]

1.3.4.2 Điều trị tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên (1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở > 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim

Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim như creatinin kinase (CK) hay troponin [1],[30],[33]

1.3.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMV thì đầu

đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp [1],[33]

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV

cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can

thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp

ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

* Can thiệp ĐMV thì đầu

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài hơn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu [1]

Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn

lớn (kể cả PAMI và GUSTO II) để làm rõ ưu thế của nong ĐMV bằng bóng qua da đơn thuần so với điều trị thuốc tiêu sợi huyết [1],[35]

- Đặt Stent trong ĐMV

Đặt Stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nong bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài Thử nghiệm ngẫu nhiên

Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900

bệnh nhân cho thấy Stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở 99% trường hợp Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 3,5% ở những bệnh nhân đặt Stent và 1,8% ở những bệnh nhân nong bằng bóng Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng tương ứng là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tương ứng là 5,8% so với 3,1% (không có ý nghĩa thống kê) Đặt Stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng (10,6% so với 21%) trong khi tỷ lệ NMCT (2,2%) và đột qụy (0,2%) tương đương ở hai nhóm [1],[36]

1.3.4.4 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành là một trong những phương pháp chính điều trị bệnh ĐMV Phẫu thuật này ngày nay hầu như đã bị thế chỗ bởi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết và các thủ thuật can thiệp ĐMV ngay thì đầu [1] Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong NMCT cấp được chỉ định cho những bệnh nhân:

+ Tổn thương thân chung ĐMV trái > 50%

+ Tổn thương cả ba nhánh ĐMV

+ Bệnh van tim phối hợp

+ Có các biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú…)

+ Giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp ĐMV qua da

+ Rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ, nhịp bộ nối

* Rối loạn dẫn truyền: Block nhĩ thất từ cấp 1 đến cấp 3, block nhánh

* Suy chức năng thất trái:

+ Suy tim từ mức độ nhẹ đến nặng

+ Ảnh hưởng huyết động: hạ huyết áp do giảm cung lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn, ứ chệ tuần hoàn phổi, giảm tưới máu ngoại vi, sốc tim

* Biến chứng cơ học:

+ Hở hai lá cấp do đứt cột cơ, dây chằng van hai lá

+ Thông liên thất do thủng vách liên thất: tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong rất cao

+ Vỡ thành tự do của tim gây ép tim cấp và đột tử

+ Phình thành tim, giả phình thành thất do vỡ tim ở một vị trí nhỏ nhưng được màng tim bao bọc lại

1.3.6 Vấn đề biến cố tim mạch, tử vong và các yếu tố tiên lượng

1.3.6.1 Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính sau NMCT cấp [1], [6],[7],[8]

Biến cố tim mạch chính trong quá trình theo dõi bao gồm: Tử vong

do nguyên nhân tim mạch, tái NMCT không tử vong và Tai biến mạch máu não không tử vong

Tình hình biến cố tim mạch chính sau NMCT

Nghiên cứu HELICON [7] quan sát 108315 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp tại Thụy Điển trong thời gian 1/7/2006-30/6/2011 có 97254 bệnh nhân chiếm (90%) sống sót 1 tuần sau xuất viện, tỷ lệ tử vong là 10% trong giai đoạn sớm của NMCT cấp (trong thời gian nằm viện và một tuần sau khi xuất viện) Không ghi nhận biến cố tim mạch nặng nào qua 1 năm theo dõi là 76687 bệnh nhân chiếm (71%), có 20,5% số bệnh nhân trong 1 năm theo dõi xuất hiện biến cố tim mạch chính (tái NMCT không tử vong,đột quỵ không tử vong,và tử

vong do nguyên nhân tim mạch) như vậy có khoảng ¾ số bệnh nhân đạt ổn định sau NMCT sau một năm mà không bị biến cố tim mạch chính nào và có khoảng

¼ số bệnh nhân sẽ bị biến cố tim mạch chính trong 1 năm

Kết quả quan sát từ chương trình APOLO cho thấy từ các đối tượng trong nghiên cứu HELICON theo dõi trong 3 năm thì tần suất mới mắc các biến cố tim mạch vẫn cao, có 40% bệnh nhân bị NMCT không tử vong tái phát, 18,6% đột quỵ không tử vong, 40,6% tử vong do nguyên nhân tim mạch

Nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54 [8], đánh giá biến cố tim mạch chính trong 3 năm theo dõi các bệnh nhân sau NMCT cấp được điều trị bằng Ticargelor so với giả dược cho thấy tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch chính ở nhóm giả dược: 9,04%, nhóm dùng Ticagrelor 90mg: 7,85%, nhóm dùng Ticagrelor 60 mg: 7,78%

Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về NMCT cấp có đưa ra thống kê về

tỷ lệ biến cố tim mạch chính theo dõi theo thời gian kể từ sau khi xuất hiện NMCT cấp

Nguyễn Quốc Thái [1] nghiên cứu hiệu quả can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc trong điều trị NMCT cấp, thực hiện trên 216 bệnh nhân bị NMCT cấp theo dõi trong thời gian 4 năm ở hai nhóm can thiệp động mạch vành bằng stent phủ thuốc và nhóm bằng stent kim loại trần Kết quả cho thấy biến cố tim mạch chính bao gồm (tử vong, tái NMCT, tái can thiệp ĐMV thủ phạm, đột quỵ) sau 30 ngày ở nhóm đặt stent phủ thuốc là 2%, nhóm đặt stent kim loại trần là 4,3% Theo dõi trong một năm tỷ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm đặt stent phủ thuốc là 10,6%, ở nhóm đặt stent trần là 21,5%

Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu trên 149 bệnh nhân NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam gồm 83 bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da và 66 bệnh nhân được điều trị nội khoa Nghiên cứu này chỉ ra rằng can thiệp ĐMV qua da đã làm giảm 52,4% nguy cơ bị các biến chứng tim mạch chính cộng dồn trong 30 ngày đầu và giảm 66,7% nguy cơ bị các biến chứng tim mạch chính cộng dồn sau 12 tháng theo dõi so với nhóm

điều trị nội khoa đơn thuần (nội khoa 60%, nhóm can thiệp 20%) [6]

1.3.6.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp [38]

Các nghiên cứu lớn đã cho thấy có rất nhiều yếu tố liên quan đến tiên lượng ở các bệnh nhân NMCT cấp bao gồm các yếu tố như: tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo, các dấu hiệu lâm sàng lúc nhập viện, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chức năng tim như độ suy tim trên lâm sàng, các thông số chức năng tim trên siêu âm, nồng độ Pro-BNP, các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV, các liệu pháp điều trị

Các yếu tố lâm sàng [1],[6]:

* Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim,

tổn thương nhiều nhánh ĐMV, không đạt được mức độ dòng chảy

TIMI-3 sau can thiệp, và có tỷ lệ bị biến chứng tim mạch cao hơn

* Giới: Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao

Do nữ giới thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều bệnh phối hợp hơn so với nam giới

* Tiểu đường: Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp thường có triệu

chứng không điển hình,tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị tiểu đường cao hơn

nhóm chứng

* Mức độ suy tim trên lâm sàng:

Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip [39]:

+ Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi, không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5% + Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20% + Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): 35-45% + Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95%

Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi phát NMCT cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là NMCT thành trước Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo ĐMV (can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu

thuật bắc cầu nối chủ-vành) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p = 0,11) Tuy nhiên, sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p = 0,027) [40]

Chức năng thất trái trên siêu âm:

Chức năng tâm thu thất trái là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT Phân số tống máu (EF)

và độ giãn thất trái (Vd và Vs) là hai yếu tố tiên lượng quan trọng Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu Với cùng một phân số tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao [23]

Các chỉ số cận lâm sàng

* Mức tăng pro-BNP: Giá trị pro-BNP tăng cao trong suy tim, trong

nghiên cứu của Delamosia, et al (2001) cho thấy pro-BNP tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong [41]

* Mức tăng TroponinT: Trong nghiên cứu của Delamosia, et al (2001) cũng

cho thấy TroponinT tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có các biến cố sau NMCT [41]

*Vùng NMCT trên điện tâm đồ: vị trí nhồi máu là yếu tố tiên lượng

quan trọng ở bệnh nhân NMCT Vị trí vùng NMCT vùng thành trước có nguy

cơ tử vong gấp hai lần NMCT vùng thành dứơi Thử nghiệm GUSTO-1 tỷ lệ

tử vong trong 30 ngày là 9,9% với vùng nhồi máu thành trước, 5,0% với vùng nhồi máu thành dưới [42]

Thang điểm TIMI trong tiên lượng tử vong:

Thang điểm này được đánh giá trong thử nghiệm TIMI-9 Chỉ số TIMI

có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ số nguy cơ TIMI thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng tăng sau NMCT cấp ST chênh lên

- Thang điểm TIMI: thang điểm này gồm 8 yếu tố [43]

Tuổi ≥ 75 3

Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực 1

Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu 4 giờ 1

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được chẩn đoán và điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2013 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

*Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên:

Theo tiêu chuẩn của ESC/ACC/AHA/WHF [27] năm 2012 về chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.Cụ thể bệnh nhân trong nghiên cứu phải thỏa mãn những tiêu chuẩn sau đây:

- Có tăng và/hoặc giảm xuống của các dấu ấn sinh học cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên

- ST chênh lên:

Chẩn đoán ST chênh lên khi không có kèm phì đại thất trái hoặc block nhánh trái hoàn toàn, được định nghĩa là sự chênh lên của đoạn ST mới xuất hiện tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liền kề với tiêu chuẩn: ≥2mm (0,2mV)

ở nam giới, hoặc ≥1,5mm (0,15mV) ở nữ giới tại các chuyển đạo vùng trước tim khác hay các chuyển đạo ngoại vi

- Kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Triệu chứng của thiếu máu cơ tim

2 Biến đổi có ý nghĩa của ST-T mới hoặc có khả năng mới xuất hiện, hoặc block nhánh trái mới hoàn toàn

3 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim

4 Bằng chứng về hình ảnh học (siêu âm tim) ghi nhận mới nhất vùng cơ

tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

5 Xác định có huyết khối động mạch vành

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán trên

- Bệnh nhân có bệnh án với điện tâm đồ rất mờ không nhìn thấy các chuyển đạo thể hiện chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên

- Bệnh nhân có tiền sử NMCT đã đặt stent hoặc đau thắt ngực đã đặt stent vào can thiệp thì hai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu (dựa trên hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT cấp ST chênh lên và trả lời phỏng vấn của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân qua điện thoại)

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu:

Tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2015

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, liên tục trên toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên điều trị nội trú tại viện Tim Mạch Quốc Gia từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2013

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Xây dựng kế hoạch nghiên cứu, lập đề cương nghiên cứu

- Lập bệnh án nghiên cứu (phụ lục kèm theo)

- Tiến hành thu thập thông tin các biến số nghiên cứu trong hồ sơ bệnh

án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Gọi điện thoại phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về các biến

cố tim mạch chính gồm: Tử vong do nguyên nhân tim mạch, đột quỵ và tái

NMCT không tử vong Các biến cố khác: Tử vong do nguyên nhân khác, Tái nhập viện Tình hình tuân thủ điều trị và khám lại (theo bộ câu hỏi phỏng vấn)

2.2.5 Các biến số nghiên cứu khai thác trên hồ sơ bệnh án

2.2.5.1 Các biến số về đặc điểm chung

- Giới: là biến số định tính gồm hai giá trị nam và nữ

- Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời

điểm bệnh nhân nhập viện

- Nghề nghiệp: là biến định tính được xác định theo 4 giá trị :lao động trí

óc, lao động chân tay, lao động khác

- Địa dư: xác định theo khu vực Hà Nội và các tỉnh khác

- Thời gian nhập viện ghi trên hồ sơ bệnh án: sau khi khởi phát NMCT

tính từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực đến khi nhập viện Bạch Mai

2.2.5.2 Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ

* Tiền sử bệnh [38],[44]: Ghi nhận cụ thể trong bệnh án nghiên cứu chủ

yếu các bệnh lý sau: Tai biến mạch máu não,Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, hút thuốc, Suy thận, Các bệnh lý khác (COPD, loét dạ dày- tá tràng, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại biên)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tai biến mạch máu não, hút thuốc lá theo khai thác trên hồ sơ bệnh án

- Tăng huyết áp: gọi là có tăng huyết áp khi bệnh nhân có huyết áp lúc

nhập viện tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc huyết áp

- Rối loạn lipid máu: gọi là có rối loạn lipid máu khi xét nghiệm máu có ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau: cholesterol toàn phần >240 mg% (5,2 mmol/L), LDL-C >160mg% (3,4mmol/L), HDL-C < 40mg% (1,03 mmol/L), Triglyceride

>200mg% (1,7mmol/L) theo ATP III

- Đái tháo đường: gọi là có đái tháo đường khi đường huyết lúc đói ≥

127mg% (7mmol/L) qua ít nhất hai lần xét nghiệm, hoặc bệnh nhân đang được điều trị đái tháo đường

2.2.5.3 Các biến số lâm sàng

- Từ các biểu hiện lâm sàng thu thập được ở phần bệnh sử của bệnh nhân lúc vào viện nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip

- Thang điểm Killip[39]

+ Độ 1 Không có triệu chứng của suy tim

+ Độ 2 Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi

+ Độ 3 Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp

+ Độ 4 Sốc tim

- Các biến số : nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương căn cứ

vào các thông số khi bệnh nhân nhập viện đầu tiên tại khoa A9 hoặc C1

- Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ:

Trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên và /hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam

Bên cao: DI, aVL

Trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL