Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm syntax

Kết quả về tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy.. Kết quả về mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim chụp c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS: NGUYỄN QUANG TUẤN

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, tôi xin trân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, tập thể các bác sỹ, điều dưỡng Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được trân trọng cảm ơn GS.TS Đỗ Doãn Lợi – Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch – Người Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, giúp đỡ và luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Lân Việt – Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam – Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Người đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn – Người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong 2 năm học Cao học

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đinh Thu Hương, PGS.TS Trương Thanh Hương, PGS.TS.Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, TS.Nguyễn Ngọc Quang, TS Phan Đình Phong, TS Phạm Minh Tuấn đã giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ các phòng ban Viện tim mạch: Phòng Hành chính, Phòng Thông tim, Phòng Điện tâm đồ, Phòng dự

án Tăng huyết áp quốc gia, Phòng điều trị C1 C9 đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập

Tôi muốn được gửi lời cảm ơn tới 111 bệnh nhân trong nghiên cứu này

và những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học cao học, họ chính động lực để cho tôi học hành

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, Vợ và những người thân trong gia đình, các bạn học viên, đã khích lệ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu vừa qua

Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015

Phạm Anh Hùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Anh Hùng, học viên cao học XXII Trường đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn

1 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015

Phạm Anh Hùng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC : American college of cardiology

Trường môn tim mạch Mỹ AHA : American heart association

Hiệp hội tim mạch Mỹ

AS : (Agatston score): điểm Agatston

AU : (Agatston units): đơn vị Agatston

BMI : (Body Mass Index): Chỉ số khối của cơ thể

CAC : (Coronary Artery Calcium)

Vôi hoá động mạch vành

CACS : Coronary Artery Calcium Score

Điểm vôi hoá của động mạch vành

CAD : (Coronary artery disease): Bệnh động mạch vành

DSCT : Dual-source computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính 2 nguồn năng lượng EBCT : Electron beam computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính chùm điện tử MSCT : Multislice computed tomography

Chụp cắt lớp đa dãy MDCT : Multiple detector computed tomography

Chụp cắt lớp đa nguồn phát

FRS : Framingham risk score

Thang điểm nguy cơ Framingham HCVC : Hội chứng vành cấp

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PCI : Percutaneous coronary intervention

Can thiệp động mạch vành qua da

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14

1.1 Tình hình mắc bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam 14

1.1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp trên thế giới 14

1.1.2 Ở Việt Nam 14

1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành 14

1.2.1 Giải phẫu ĐMV 14

1.2.2 ĐMV trái 15

1.2.3 ĐMV phải 16

1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 16

1.3.1 Định nghĩa 16

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh tim mạch 17

1.3.3 Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành 21

1.4 Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành 22

1.4.1 Phân loại bệnh động mạch vành 22

1.4.2 Đau thắt ngực ổn định 23

1.4.3 Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định 27

1.4.4 Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên 30

1.4.5 Định nghĩa nhồi máu cơ tim 30

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim 30

1.5 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành 32

1.6 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch 42

1.6.1 Các phân loại tồn tại trước khi có thang điểm SYNTAX 43

1.6.2 Thang điểm SYNTAX 44

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.1 Đối tượng nghiên cứu 49

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 49

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 49

2.1.3 Phương pháp chon cỡ mẫu nghiên cứu 49

2.2 Phương pháp nghiên cứu 50

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 50

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 50

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

3.1.1 Kết quả về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55

3.1.2 So sánh đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu 56

3.2 Kết quả về tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy 57

3.2.1 Ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 57

3.2.2 Ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 58

3.2.3 Ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định 59

3.3 Kết quả về mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch 60

3.3.1 Mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành và thang điểm SYNTAX 60 3.3.2 Mối liên quan giữa điểm Agatston và số động mạch vành bị tổn thương 67

3.3.3 Mối liên quan giữa điểm Agatston và đặc điểm hình thái tổn

thương theo điểm SYNTAX 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch

vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy 76 4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 76 4.1.2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch

vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy 82 4.2 Bàn luận về mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên

phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch 87 4.2.1 Mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim

chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch 87 4.2.2 Mối liên quan giữa điểm Agatston và số lượng mạch vành bị hẹp 90 4.2.3 Mối liên quan giữa điểm Agatston và đặc điểm hình thái tổn

thương theo điểm SYNTAX 91

KẾT LUẬN 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS 24

Bảng 1.2 Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV trên điện tâm đồ gắng sức 26

Bảng 1.3 Định lượng mức độ vôi hóa ĐMV theo thang điểm Agatston 38 Bảng 1.4 Phụ lục hướng dẫn sử dụng điểm vôi hóa mạch vành 38

Bảng 1.5 Hệ số tổn thương theo tính chất 47

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.2 Đặc điểm nghiên cứu của 2 nhóm 56

Bảng 3.3 Mô hình hồi quy tuyến tính về mối liên quan giữa điểm Agatston với một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 57

Bảng 3.4 Mô hình hồi quy tuyến tính về mối liên quan giữa điểm Agatston với một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân HCVC 58

Bảng 3.5 Mô hình hồi quy tuyến tính về mối liên quan giữa điểm Agatston với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân ĐNÔĐ 59 Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm điểm Agatston 60

Bảng 3.7 So sánh điểm SYNTAX ở các nhóm điểm Agatston ở nhóm bệnh nhân ngiên cứu chung 61

Bảng 3.8 So sánh điểm SYNTAX ở các nhóm điểm Agatston ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 63

Bảng 3.9 So sánh điểm SYNTAX ở các nhóm điểm Agatston ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định 64

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tổng điểm Agatston và điểm SYNTAX theo từng hình thái tổn thương ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 70 Bảng 3.11 Mối tương quan đa biến giữa điểm Agatston với các đặc điểm tổn thương ĐMV 71

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tổng điểm Agatston và điểm SYNTAX theo từng hình thái tổn thương ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 72 Bảng 3.13 Mối tương quan đa biến giữa điểm Agatston với các đặc điểm tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 73

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tổng điểm Agatston và điểm SYNTAX theo từng hình thái tổn thương ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định 75

Bảng 3.15 Mối tương quan đa biến giữa điểm Agatston với các đặc điểm tổn thương ĐMV ở nhóm đau ngực ổn định 75

SYNTAX > 22 trong nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 66Biểu đồ 3.5 Điểm Agatston ở các nhóm bệnh nhân theo số mạch vành 67Biểu đồ 3.6 Điểm Agatston ở các nhóm bệnh nhân theo số mạch vành ở

nhóm bệnh nhân chung bị hẹp ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 68Biểu đồ 3.7 Điểm Agatston ở các nhóm bệnh nhân theo số mạch vành bị

hẹp ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định 69Biểu đồ 3.8 Điểm Agatston theo các nhóm hình thái tổn thương ở nhóm

bệnh nhân chung 70Biểu đồ 3.9 Điểm Agatston theo các nhóm hình thái tổn thương ở nhóm

bệnh nhân hội chứng vành cấp 72Biểu đồ 3.10 Điểm Agatston theo các nhóm hình thái tổn thương ở nhóm

bệnh nhân đau ngực ổn định 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái 15

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải 16

Hình 1.3: Hội chứng vành cấp, mô tả dọc theo thời gian của mảng xơ vữa 23

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo máy CLVT - 64 dãy 32

Hình 1.5: Sơ đồ cấu tạo hệ thống máy DSCT 34

Hình 1.6: Sơ đồ minh họa bước chuyển bàn (pitch) của hệ thống máy MDCT và DSCT 35

Hình 1.7: Hình ảnh vôi hoá động mạch vành trên phim MSCT 37

Hình 1.8: Tính điểm vôi hoá theo phương pháp diện tính – đậm độ area – density của Agatston 38

Hình 1.9: Tần suất nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành CACS của những người được xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham 39

Hình 1.10: Hình ảnh giải phẫu phân chia các đoạn động mạch vành 44

4,12,21,23,24,27,33,51,52,54,55,59,61,63,96,97

1-3,5-11,13-20,22,25,26,28-32,34-50,53,56-58,60,62,64-95,98-

14 107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch ngày nay đã trở thành một trong những bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và cả ở các nước đang phát triển Đáng chú ý trong những năm gần đây, bệnh tim mạch có xu hướng tăng chậm lại ở các nước phát triển nhưng lại đang gia tăng lên nhanh chóng ở các nước đang phát triển Hàng năm trên thế giới có trên 7 triệu nguời chết do bệnh tim mạch và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (Theo tổ chức Y tế thế giới) Tại Châu Âu trong số người chết, cứ 6 nam

và 7 nữ lại có 1 người chết do nhồi máu cơ tim [1] Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê trong phạm vi toàn quốc, nhưng theo số liệu nghiên cứu của một số tác giả cũng thấy trong những năm gần đây bệnh động mạch vành có xu hướng tăng nhanh Theo thống kê bệnh nhân nội trú của viện Tim Mạch Việt Nam những năm 80 của thế kỷ 20 chỉ có 1,0% bệnh nhân có bệnh mạch vành,

tỷ lệ này là 3.4% năm 1994 và năm 2000 tỷ lệ này đã tăng lên 9.5% [2] Hiện nay ở những trung tâm tim mạch lớn như viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện tim Hà Nội không có ngày nào là không có bệnh nhân phải can thiệp động mạch vành, có những ngày lên tới hàng chục truờng hợp

Vì vậy việc dự phòng các biến cố tim mạch có thể xảy ra trong tương lai

đã được đặt ra Rất nhiều nghiên cứu đã đuợc thực hiện, bắt đầu từ nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đầu tiên đuợc thực hiện từ năm 1948, qua đó giúp tìm ra những yếu tố nguy cơ tim mạch [3]

Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự

nỗ lực không ngừng nghỉ của các nhà khoa học, của ngành y tế, có rất nhiều

kỹ thuật mới ra đời, đi cùng với đó là rất nhiều hiểu biết mới về sinh lý học, sinh lý bệnh Từ năm 2006 với sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy (MSCT – Multislice Computer Tomography: chụp cắt lớp vi tính đa dãy), sau

đó là chụp cắt lớp 128 dãy và 256 dãy động mạch vành, đã giúp các thầy

thuốc có thể đánh giá chính xác mức độ vôi hoá và mức độ hẹp động mạch vành Từ đó rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành chứng minh vôi hoá động mạch vành là một yếu tố nguy cơ tim mạch Nguy cơ bị biến chứng tim mạch lớn tăng gấp 2.1 lần ở những người có điểm vôi hoá (tính theo điểm Agatston)

từ 1 - 100 và gấp 10 lần ở những người có điểm Agatston > 400 so với những người có điểm vôi hoá bằng 0 [4] Vôi hoá mạch vành khi kết hợp cùng các yếu tố nguy cơ truyền thống khác đã giúp tiên đoán chính xác hơn tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch [5], [6]

Hiện nay chụp động mạch vành qua da PCI (Percutaneous Coronary Intervention) vẫn được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, là phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hẹp về mặt giải phẫu của động mạch vành PCI giúp đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax, một thang điểm giúp người thầy thuốc có thể đưa ra cách thức điều trị tối ưu cho mỗi bệnh nhân khác nhau: là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, đặt stent hay là điều trị nội khoa đơn thuần [7], [8]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về khảo sát mức độ vôi hoá của động mạch vành, về sự liên quan giữa mức độ vôi hoá của động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, mức độ vôi hoá động mạch vành với mức độ tổn thương động mạch vành Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax” với hai mục tiêu:

1 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành

trên phim chụp cắt lớp đa dãy

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim

chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp (HCVC) trên thế giới

Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vì bệnh động mạch vành Hàng năm, có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) và có 220.000 người tử vong do NMCT cấp Trong vòng 6 năm kể từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35%

nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới

và 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [9]

2007 kết luận có 3662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [2]

Như vậy ở Việt Nam trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh và đang trở thành vần đề thời sự đáng được quan tâm.

1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành (ĐMV)

1.2.1 Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai động mạch vành: ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ (ĐMC) qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và

ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định

1.2.2 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1 - 3 cm) giữa động mạch (ĐM) phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái, trong 1/3

số trường hợp có sự chia thành 3 nhánh (thay vì chia thành 2 nhánh), nhánh

đó gọi là nhánh phân giác, tương ứng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo

+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, số lượng và kích thước nhánh vách rất thay đổi nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ

+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1 - 3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải, động mạch mũ cho 2 - 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái, trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

1.2.3 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐM liên thất sau và quặt ngược thất trái, khi ưu năng trái thì ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2)

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

1.3.1 Định nghĩa

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan đến sự gia tăng khả năng bị mắc các bệnh tim mạch Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không bắt buộc là chắc chắn bị bệnh Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân Người ta nhận thấy ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch xuất hiện và được phát hiện ra

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh tim mạch

1.3.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

 Tuổi

Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi cao hơn Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất Hơn nửa số người bị đột qụy tim mạch và tới bốn phần năm số người bị chết vì đột qụy có tuổi cao hơn 65 Tất nhiên là bạn không thể nào làm giảm bớt tuổi đời của mình được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp bạn làm chậm lại quá trình thoái hóa

do tuổi tác gây ra

 Giới tính

Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ cao tuổi, sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới Hiện nay, bệnh tim mạch ở nữ giới đang trở thành vấn đề đáng báo động vì sự chủ quan của chính chúng ta

1.3.2.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều nhất THA được coi là kẻ giết người thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây ra các biến cố tim mạch Người

bị tăng huyết áp thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến

chứng nguy hiểm đến tim mạch Trong thực tế gặp rất nhiều bệnh nhân vào viện vì một biến cố tim mạch mới phát hiện ra mình bị tăng huyết áp, cũng có rất nhiều người biết tăng huyết áp nhưng không điều trị hoặc tự ý bỏ điều trị

do THA thường không có triệu chứng THA lại thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì, tăng hàm lượng cholesterol, triglycerid trong máu và đái tháo đường, trong các rối loạn này, một rối loạn này có thể

là nguy cơ của rối loạn khác và ngược lại

Việc điều trị tăng huyết áp giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ của nó Vấn đề đặt ra là kết quả điều trị tăng huyết áp không chỉ phụ thuộc vào việc dùng thuốc mà việc điều chỉnh lối sống như giảm cân nặng, hạn chế muối, tập luyện đều đặn cũng không thể thiếu được

 Rối loạn chuyển hoá lipid

Tăng hàm lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng trong đó hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại, HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ, và khi hàm lượng HDL-C trong máu càng thấp thì nguy cơ bị bệnh tim mạch càng cao Tăng triglycerid, một thành phần mỡ máu khác, cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch khác như đái tháo đường, tăng huyết áp

Việc đánh giá (xét nghiệm) nồng độ các thành phần lipid máu là rất quan trọng và nên được làm ở tuổi sau 40 Chế độ ăn uống hợp lí, tập thể dục đều đặn, nếu cần phải dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu và điều chỉnh các nguy cơ khác (nếu có) đi kèm là biện pháp hiệu quả ngăn ngừa các biến cố tim mạch

 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ làm tăng nguy

cơ mắc bệnh động mạch vành, đột qụy, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù những người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người không hút thuốc Bên cạnh đó, hút thuốc lá còn gây ung thư phổi và các bệnh

lý khác Nếu bệnh nhân hút thuốc, thì khi bỏ thuốc sẽ có nhiều lợi ích, vì việc

bỏ thuốc lá là một biện pháp được chứng minh rất hiệu quả để giảm nguy cơ

bị bệnh tim mạch Ngày nay hút thuốc lá bị động (khi bạn phải hít khói thuốc

lá do người khác hút) ngày càng được nghiên cứu nhiều vì người hút thuốc lá

bị động cũng có nguy cơ không kém người hút thuốc lá

 Thừa cân, béo phì

Thừa cân/béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ khác Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao và cân nặng của bệnh nhân để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) Bên cạnh

đó, vòng bụng là một trong chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, giảm dung nạp đường và đái tháo đường Tốt nhất nên giữ vòng bụng < 90 cm (nam giới) và < 75 cm (nữ giới) Nghiên cứu gần đây cho thấy vòng bụng là yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh hơn so với thừa cân

 Đái tháo đường và kháng insulin

Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type

II, có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường Bản thân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim mạch Những người đái tháo đường type II thường có nồng độ insulin trong máu cao, và kèm theo tình trạng kháng insulin Đái tháo đường và đề kháng

insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch Hậu quả, là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó Trong thực tế, giảm cân nặng và tập luyện có khả năng thúc đẩy quá trình sử dụng đường và giúp bạn ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự xuất hiện của bệnh đái tháo đường Việc điều trị khống chế tốt đường huyết (nếu bạn bị) sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch Những người bị đái tháo đường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đường type I) lại có nhiều nguy cơ tổn thương thận và mắt hơn là bệnh mạch vành hay đột qụy Trong trường hợp này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý ở tuỵ

 Lười vận động (lối sống tĩnh tại)

Lười vận động được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Tập luyện cũng có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác Người ta cho rằng lợi ích của tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng sức mạnh

cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp…

Các hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều, mỗi ngày ít nhất 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa)

1.3.2.3 Các yếu tố nguy cơ mới

 Vôi hóa động mạch

Hiện tượng lắng đọng canxi trong thành động mạch vành là một phần trong quá trình phát triển của sang thương xơ vữa ĐMV, chỉ xảy ra tại các động mạch bị xơ vữa và không hiện diện trên các ĐMV bình thường Canxi xuất hiện với lượng nhỏ trong các sang thương xơ vữa ĐMV sớm (các sang thương này hình thành trong thập niên thứ 2 - 3 của cuộc đời) và được tìm thấy thường xuyên hơn, với lượng nhiều hơn trong những sang thương tiến

triển và khi tuổi cao Vôi hóa ĐMV là tương đối phổ biến và là một yếu tố nguy cơ độc lập dự báo biến cố tim mạch

Trong nghiên cứu “Dự báo mối liên quan lâu dài cùng với vôi hoá mạch vành” của Matthew J.Budoff và cộng sự, một nghiên cứu sổ bộ trên 25253 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 6.8 ± 3 năm Nghiên cứu đã đưa ra kết luận là CAC là một yếu tố dự đoán tử vong độc lập, và nghiên cứu này cũng đã chỉ ra CAC phối hợp cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống giúp dự báo chính xác hơn tỷ lệ tử vong chung [69]

1.3.3 Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score – FRS) là thang điểm đuợc sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study – FHS), đuợc đưa ra vào năm 1998

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch Vào năm 1948, duới sự chỉ đạo của viện tim mạch quốc gia Hoa Kỳ hiện nay là viện Tim – Phổi – Máu quốc gia Hoa Kỳ Nghiên cứu tuyển chọn vào 5209 người cả nam và nữ tuổi từ 30 tới 62, ở thành phố Framingham, Massachusetts, những nguời này chưa có bệnh tim mạch trước

đó Trải qua thời gian dài nghiên cứu, và sau đó cũng đã có thêm một vài lần tuyển chọn thêm bệnh nhân, chúng ta đã có rất nhiều thay đổi về nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột qụy bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham Thang điểm Framingham dựa vào hệ thống các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL- cholesterol để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch hoặc xuất hiện cơn đau tim trong

10 năm tới Dựa theo điểm, tính nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm và phân tầng nguy cơ [3], [12]:

 Nguy cơ thấp: nguy cơ mắc bệnh tim mạch < 10%

 Nguy cơ trung bình: nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ 10% tới 20%

 Nguy cơ cao: nguy cơ mắc bệnh tim mạch > 20%

1.4 Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành

Hình 1.3: Hội chứng vành cấp, mô tả dọc theo thời gian của mảng xơ vữa

cơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là

do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc khi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society – Hiệp hội Tim mạch Canada)

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS

I - Những hoạt động thể lực bình thường không gây ĐTN

- ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II

- Hạn chế hoạt động thể lực bình thường

- ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III - Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

- ĐTN khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

 Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng để phát hiện những yếu

tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim

 Các thăm dò chẩn đoán xác định ĐTN

 Điện tâm đồ lúc nghỉ

- Điện tâm đồ là một thăm dò sàng lọc trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có

ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, blốc nhánh, hội chứng tiền kích thích

 Chụp cắt lớp vi tính (CTVT)

- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV

- Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoá ĐMV

 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS)

- Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên thảm chạy có điều chỉnh tốc độ

- NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân ĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT

- NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh ĐMV

Bảng 1.2 Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV trên

điện tâm đồ gắng sức [13]

Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

Nghiệm pháp dương tính sớm (< 3 phút)

Kết quả dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 mm)

ST vẫn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down – Sloping)

Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (< 120 chu kỳ/phút)

Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 chu kỳ/phút

 Siêu âm tim

Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng các thành thất trái, chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim, cơ tim )

 Siêu âm tim gắng sức

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể dự đoán vùng cơ tim thiếu máu

và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương Siêu âm tim gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin) Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm tim và đôi khi khó khăn do hình ảnh mờ (do bệnh nhân béo, hay có bệnh phổi )

 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Vùng tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này

là 89% và 76%, giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, blốc nhánh trái, nữ giới

Các thăm dò không chảy máu trên có những hạn chế nhất định, khả năng chẩn đoán chưa cao (độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao) hoặc không đánh giá được chính xác vị trí và mức độ tổn thương cụ thể của ĐMV

 Chụp động mạch vành qua da

- Chụp ĐMV qua da là phương pháp giúp chẩn đoán xác định hẹp ĐMV, chẩn đoán về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

- Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV

- Ở hầu hết các trường hợp bệnh ĐMV, nguyên nhân là do mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV Nếu mảng xơ vữa gây hẹp < 50% khẩu kính lòng ĐMV thì hệ thống ĐMV có cơ chế điều chỉnh, vẫn đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho tế bào cơ tim lúc gắng sức hay stress Nhưng nếu mảng xơ vữa gây hẹp ≥ 50% khẩu kính ĐMV, khi gắng sức hay stress, dòng chảy ĐMV không cung ứng

đủ nhu cầu chuyển hoá tế bào cơ tim, gây ra thiếu máu cơ tim, trên lâm sàng biểu hiện cơn đau thắt ngực (ĐTN)

1.4.3 Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không

ổn định

ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có thái độ xử trí như nhau Chúng cũng có mức độ nguy hiểm không kém gì NMCT cấp có ST chênh lên, nếu không được phát hiện và có thái độ

xử trí đúng cách thì tiên lượng rất xấu, phần lớn sẽ tiến tới NMCT cấp, có thể xảy ra đột tử

Tính chất cơn đau ngực của ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên tương tự nhau Hội chứng ĐMV cấp được coi là NMCT không ST chênh lên nếu có tăng troponin, được coi là ĐTNKÔĐ nếu troponin không tăng

ĐTNKÔĐ có 3 biểu hiện chính, bao gồm:

- ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân

độ CCS trở lên

- ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

Tuy nhiên ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi có hội chứng ĐMV cấp

có thể biểu hiện bằng đau ngực không điển hình

 Đánh giá mức nguy cơ hội chứng ĐMV cấp (theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam)

Phối hợp bệnh sử, khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, xét nghiệm các men tim để đánh giá nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cơ tim không tử vong gồm: NMCT mới hay tái phát, ĐTNKÔĐ, đau thắt ngực cần phải nhập viện và/hoặc tái tưới máu động mạch vành cấp cứu

Đặc điểm Khả năng cao (Nếu có

bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây)

Khả năng trung bình (Không có các đặc điểm của khả năng cao nhưng có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây)

Khả năng thấp (Không có các đặc điểm của khả năng cao và trung bình nhưng có bất

kỳ dấu hiệu nào dưới đây)

Bệnh sử và

tiền sử

- Có đau hoặc có khó chịu ở ngực và tay trái

là triệu chứng chính trước khi có đau thắt ngực được xác định

-Có tiền sử của bệnh ĐMV bao gồm cả NMCT

-Đau và khó chịu ở ngực hoặc tay trái là triệu chứng chính

-Tuổi > 70 -Nam giới -Đái tháo đường

-Đã có triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục

bộ mà không có đặc điểm như nhóm nguy cơ cao và trung bình -Mới dùng cocain gần đây

Khám lâm

sàng

Hở 2 lá thoáng qua, hạ huyết áp, vã mồ hôi, phù phổi hoặc có ran ở phổi

Bệnh mạch máu ngoài tim

Cảm giác khó chịu ở ngực như hồi hộp trống ngực

Điện tâm

đồ

Thay đổi đoạn ST thoáng qua mới (ST ≥ 0,05mV) hoặc sóng T đảo chiều (khoảng 0,2 mV) cùng với các triệu chứng lâm sàng

Sóng Q cố định đoạn

ST hoặc sóng T bất thường nhưng không phải là mới

Sóng T dẹt hoặc đảo chiều ở chuyển đạo có sóng R cao

Điện tâm đồ bình thường

1.4.4 Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008):

1 Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ

2 Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại

vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn

3 Tăng men tim CK-MB ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường

1.4.5 Định nghĩa nhồi máu cơ tim

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim (năm 2012) [14]

Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất

có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

2 Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện

3 Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

4 Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

5 Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi

· Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

· NMCT do can thiệp mạch vành qua da được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

· NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên

· NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

- Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, hoặc

- Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc

- Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng

Tiêu chuẩn cho chẩn đoán NMCT cũ

NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

· Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do thiếu máu cục bộ cơ tim

· Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim

· Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó

1.5 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy (MSCT – 64)

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được giới thiệu trên thế giới vào năm 1972, thời gian cắt lâu nhưng chỉ thu được một hình ảnh cho một chu kì quay (tương ứng một lần cắt)

Năm 1998 ra đời máy 4 dãy, thu được 4 hình ảnh trong một lần cắt Năm

2002 tiếp tục ra đời máy 16 dãy là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh, đã khắc phục được một số nhược điểm của các máy thế hệ trước tuy nhiên lại dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ, độ phân giải thấp, độ chính xác chưa cao, còn nhiễu ảnh

Cho đến khi máy 64 dãy, cho phép thu được 64 hình ảnh mỗi vòng quay vào năm 2006 đã khắc phục được các nhược điểm của máy16 dãy đầu thu trước đó

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo máy CLVT - 64 dãy

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, không xâm nhập Khác với chụp ĐMV thường quy, chụp cắt lớp vi tính đa dãy không chỉ cho phép quan sát trong lòng mạch máu mà còn cả thành mạch, vùng

cơ tim liền kề và các buồng tim trên một lớp cắt

Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều hạn chế:

 Do thời gian quay của bóng (330ms), độ phân giải thời gian dài (165 - 200ms), vì vậy thời gian khảo sát dài từ 8 – 10 chuyển đạo (R - R), với thời gian nín thở 8 - 12s

 Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, nhịp tim phải < 65 chu kỳ/ phút, do đó bệnh nhân phải dùng thuốc hạ nhịp tim, nên không thể chụp được với các trường hợp có chống chỉ định với thuốc hạ nhịp tim Beta Blocker, các trường hợp nhịp cao sau khi dùng thuốc hạ nhịp (> 80 chu kỳ/phút), loạn nhịp, bệnh nhân không nín thở tốt

 Nhiễu ảnh do chuyển động của tim và hô hấp: hình ảnh động mạch cắt ngang như hình lớp dao thái qua, làm mất liên tục lòng mạch, đặc biệt khó khăn khi ở vị trí đổigóc hay vị trí phân chia của nhánh động mạch

 Liều chiếu xạ cao: từ 8 – 25 mSv

 Sử dụng nhiều thuốc cản quang để tăng độ tập trung thuốc

 Hạn chế đánh giá các mạch nhỏ, đặc biệt là các nhánh mạch vành ở

xa, đường kính < 1.5 mm

 Đoạn động mạch vành sau chỗ tắc do thuốc ngấm đồng thời, nên khó phân biệt do tuần hoàn bàng hệ hay do hẹp rất khít có lưu thông

 Chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng DSCT

Năm 2005 máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hai nguồn đầu tiên được sản xuất Năm 2008 ra đời máy chụp CLVT hai nguồn năng lượng thế hệ thứ hai (Definition Flash)

Hình 1.5: Sơ đồ cấu tạo hệ thống máy DSCT

Trong khi ở hệ thống máy MSCT-64 dãy thông thường, bước chuyển bàn là 0.2 m/s – 0.3 m/s để đảm bảo không có khoảng trống hình ảnh giúp chất lượng ảnh tốt, thời gian để quét toàn bộ tim là 5 – 10 giây Nếu tăng tốc

độ bước chuyển bàn, sẽ xuất hiện các khoảng trống hình ảnh dẫn đến nhiễu ảnh Ở máy DSCT, hệ thống hai nguồn phát năng lượng chạy đồng thời sẽ lấp đầy các khoảng trống hình ảnh này mặc dù tốc độ bước chuyển bàn rất cao, phối hợp với phạm vi bao phủ của rộng, thời gian quét rút ngắn xuống

còn 0.25 giây, cho phép đánh giá toàn bộ tim chỉ trong một nhịp tim

Máy sử dụng hai nguồn phát tia X chạy đồng thời với hai mức năng lượng khác nhau là 140 kv và 80 kv dẫn tới việc thu nhận được các mức độ tập trung khác nhau, do đó có thể dễ dàng phân loại được cấu trúc hóa học của mô được khảo sát, từ đó giúp hạn chế hiệu ứng thể tích từng phần gây nhiễu ảnh

Thời điểm tái tạo phải là thời điểm hạn chế tối đa các nhiễu ảnh cho hệ mạch vành, đặc biệt là ở đoạn giữa và đoạn cuối động mạch vành phải (vị trí hay gặp nhiễu ảnh nhất) Đối với các hệ thống máy MDCT một nguồn phát trước đây, thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo được cài đặt ở thời điểm 60 – 70% khoảng R - R, người đọc sẽ phải xác định thời điểm cho chất lượng hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán Có nghĩa là hệ mạch vành sẽ chỉ được đánh giá tại thì tâm trương Đối với hệ thống máy DSCT,

sau khi chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặc cuối tâm trương)

Với thời gian quay của bóng được rút ngắn, độ phân giải thời gian cao, bước chuyển bàn nhanh, thời gian quét toàn bộ trường tim giảm xuống, do đó liều tia thấp hơn so với các thế hê ̣ máy đa dãy trước đó

 Đánh giá mức độ vôi hóa của ĐMV trên phim chụp cắt lớp đa dãy (MSCT)

MSCT tái tạo hình ảnh ĐMV trong không gian 3 chiều gần giống hình ảnh giải phẫu đại thể ĐMV, cung cấp một cách chính xác các mốc giải phẫu trong trái tim Nó định vị đường đi của ĐMV trái, của ĐMV phải và mối liên

hệ với cấu trúc xung quanh

Để định lượng mức độ vôi hóa ĐMV, người ta dùng thang điểm Agatston hoặc thang điểm thể tích, hiện nay là 2 hệ thống tính điểm vôi hoá động mạch vành được sử dụng rộng rãi [15] Hệ thống tính điểm Agatston được thiết kế là chỉ được sự dụng khi độ dày mỗi lát cắt ≤ 3mm (vì để hạn chế

sự sai sót của phương pháp tính điểm Agatston do hiện tượng có hình ảnh giả khi độ dày mỗi lát cắt > 3mm) Phương pháp tính điểm thể tích (The calcium mass score) đã được báo cáo gần đây, tuy nhiên cho đến hiện nay chưa được công nhận có đủ giá trị về mặt khoa học vì hiện đang còn thiếu các nghiên cứu trên: sự mổ xác; mô học [16], [17]

Nguyên tắc tính thang điểm Agatston như sau: Trên mỗi lát cắt, một vùng phải có mật độ ít nhất 130 HU (Hounsfield Unit) và diện tích ít nhất 3 pixel (≥ 1 mm2) thì mới được nhận diện như một vùng vôi hóa Mật độ được quy thành điểm, cụ thể 130 – 199 HU được quy thành một điểm, 200 – 299

HU được tính thành 2 điểm, 300 – 399 HU được tính thành 3 điểm và ≥ 400

HU được tính thành 4 điểm Khi lấy điểm này nhân với diện tính vùng vôi hóa, ta được điểm vôi hóa của vùng này (trên một lát cắt) Ví dụ, một vùng có mật độ CT 315 HU (tương ứng với 3 điểm) và diện tích 8 mm2, ta có điểm vôi hóa là 8 x 3 = 24 điểm Khi tổng hợp điểm vôi hóa trên tất cả các lát cắt, ta có tổng điểm vôi hóa trên từng ĐMV và của toàn bộ hệ ĐMV lớn ngoài thượng tâm mạc (gọi tắt là điểm vôi hóa ĐMV – CACS: coronary artery calcium score) Số lát cắt được thực hiện thường là 30 – 40 Các máy CT hiện nay có thể thực hiện lát cắt 1.5 mm (EBCT), thậm chí < 1 mm (MDCT), tuy nhiên Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo bề dày của lát cắt tái dựng là 2.5 – 3.0 mm để giảm thiểu sự chiếu xạ đối với bệnh nhân và phù hợp với các nghiên cứu đã công bố Thời gian khảo sát khoảng 10 – 15 phút, trong đó thời gian scan chỉ khoảng vài chục giây [18] Ở các bệnh viện ở Việt Nam, thống nhất bề dày của lát cắt là 3 mm

Hình 1.7: Hình ảnh vôi hoá động mạch vành trên phim MSCT

Điểm vôi hóa ĐMV trong dân số tăng dần theo tuổi và cao hơn ở nam giới so với nữ giới (phản ánh tần suất lưu hành của xơ vữa ĐMV theo tuổi và giới) Điểm vôi hóa ĐMV cũng khác nhau giữa các chủng tộc [19]

Hình 1.8: Tính điểm vôi hoá theo phương pháp diện tính – đậm độ

(area – density) của Agatston Bảng 1.3 Định lượng mức độ vôi hóa ĐMV theo thang điểm Agatston

Nhánh ĐMV Yếu tố đậm độ

(HU)

Diện tích MXV (mm 2 )

Điểm (Agatston)

Bảng 1.4 Phụ lục hướng dẫn sử dụng điểm vôi hóa mạch vành

(tính điểm theo Agatston)

Điểm vôi hóa Mảng xơ vữa có nguy cơ Nguy cơ bệnh

Khả năng dự đoán biến cố của các cách tính điểm nguy cơ hiện có, ví dụ điểm nguy cơ Framingham, không đầy đủ khi có các vấn đề đi kèm như: bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh thận mạn, tình trạng nặng khó kiểm soát của đái tháo đường – tăng huyết áp – rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình bị BĐMV sớm…Đã có một số các dấu ấn về sinh hóa và hình ảnh được nghiên cứu để làm tăng khả năng tiên đoán biến cố bệnh tim mạch, trong đó có điểm vôi hóa mạch vành Kết quả phân tích thứ cấp (secondary analysis) từ 4 nghiên cứu cho thấy trên nhóm BN không triệu chứng có nguy cơ Framingham mức trung bình, CACS ≥ 400 điểm sẽ làm tăng nguy cơ của nhóm này từ mức trung bình lên mức cao Vì vậy chỉ định đo độ vôi hóa ĐMV được xem là thích hợp cho các BN không triệu chứng có nguy cơ BĐMV toàn bộ ở mức trung bình Nhóm nguy cơ thấp chỉ đo độ vôi hoá mạch vành khi bệnh nhân có tiền sử gia đình bị BĐMV sớm [21]

Hình 1.9: Tần suất nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) của những người được xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham [22]

Phân tích gộp trên những bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy sự hiện diện của vôi hóa ĐMV ở bất cứ mức độ nào cũng làm tăng gấp 4.3 lần

nguy cơ NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 3 – 5 năm (so với điểm vôi hóa = 0) Phân tích gộp cũng cho thấy điểm vôi hóa ĐMV càng cao thì nguy cơ NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim càng lớn Điều quan trọng nhất được các chuyên gia ghi nhận là ở những người được xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham (xác suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 10 năm trong khoảng 10 – 20%), điểm vôi hóa ĐMV cho phép lọc ra một nhóm có tần suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim cao hơn hẳn so với những người khác Đó là những người có điểm vôi hóa ĐMV >

400 điểm, tần suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm của những người này là 2.4%, tương ứng với tần suất sau 10 năm hơn 20% (tức là ngang với nhóm nguy cơ cao theo thang điểm Framingham) Phối hợp giữa mức độ vôi hoá động mạnh vành theo thang điểm Agatston với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, với đánh giá nguy cơ tim mạch theo điểm Framingham giúp dự đoán nguy cơ tim mạch trong 10 năm chính xác hơn [23], [24], [25] Điểm vôi hóa mạch vành cũng được sử dụng cho tiên đoán bệnh động mạch vành (BĐMV) tắc nghẽn trên BN có triệu chứng Có thể chia BĐMV thành BĐMV tắc nghẽn (obstructive CAD) và BĐMV không tắc nghẽn (non-obstructive CAD) Gọi là BĐMV tắc nghẽn khi động mạch vành hẹp đáng kể (hẹp ≥ 50 đường kính), gây hậu quả thiếu máu cơ tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức (GS) BĐMV không tắc nghẽn có động mạch vành hẹp nhưng không đáng kể, không gây thiếu máu cơ tim khi nghỉ lẫn khi GS Nếu lấy mốc CACS ≥ 100 điểm, trung bình độ nhạy và độ đặc hiệu cho chẩn đoán BĐMV tắc nghẽn là 87% và 79% Theo 1 phân tích gộp trên 18 nghiên cứu (10355

BN có triệu chứng), lấy mốc CACS > 0 có trung bình độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 40% [26] Mặc dù độ nhạy cao, mức độ vôi hóa mạch vành không tương quan chặt với mức độ hẹp lòng ĐMV: vôi hóa nặng không nhất thiết gây hẹp lòng ĐMV, không vôi hóa cũng không loại trừ hẹp ĐMV trên BN có triệu chứng Trong nghiên cứu CONFIRM, là 1 nghiên cứu sổ bộ lớn – đa trung tâm – đa quốc gia, kết quả chụp CLVT mạch vành cho thấy trên tổng số