Nghiên cứu đặc điểm phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện quân y 103

aeruginosa là tác nhân gây bệnh quan trọng đã được biết đến từ lâu và bây giờ vẫn là mối lo ngại lớn do khả năng gây NKBV với sự kháng thuốc cao, các vi khuẩn còn lại trước kia ít thấy

đó Khoảng 20 năm trở lại đây, người ta nhắc nhiều đến một số vi khuẩn gây

NKBV như S aureus; P aeruginosa, Acinetobacter, một số Enterobacter Trong những vi khuẩn này S aureus và P aeruginosa là tác nhân gây bệnh

quan trọng đã được biết đến từ lâu và bây giờ vẫn là mối lo ngại lớn do khả năng gây NKBV với sự kháng thuốc cao, các vi khuẩn còn lại trước kia ít thấy phân lập được trong bệnh phẩm nhưng gần đây nổi lên như một mối đe dọa với tất cả các bệnh viện về khả năng kháng thuốc của nó Gần đây, một số phòng xét nghiệm vi sinh đã công bố về sự xuất hiện ngày càng tăng của các

vi khuẩn gây bệnh mới nổi trong các bệnh phẩm của bệnh nhân như

Burkholderia, Achromonas, Aeromonas và Stenotrophomonas…[6, 25]

Trên thực tế, sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi này chưa được ngành y tế quan tâm đúng mức và đa số các bác sĩ lâm sàng chưa ý thức được mức độ nguy hiểm của các vi khuẩn này và sự kháng thuốc của chúng

Và ở một chừng mực nào đó chính các bác sĩ lâm sàng đã làm tăng tỷ lệ nhiễm bệnh do các vi khuẩn này và sự kháng thuốc của nó Đối với một số tác

nhân gây NKBV như Acinetobacter và Klebsiella đã được quan tâm nghiên

cứu trong những năm gần đây, tuy nhiên tại Việt Nam thì mới thấy một số bệnh viện chú trọng đến vấn đề này

Bệnh viện Quân Y 103, là một trong những bệnh viện lớn, với lưu lượng bệnh nhân đông, trong những năm trở lại đây bắt đầu thấy nổi lên một

số vi khuẩn gây NKBV với số lượng ngày càng tăng như Acinetobacter, Klebsiella, Burkholderia và phân lập được một số loài như Achromonas, Aeromonas và Stenotrophomonas mà trước đây ít thấy sự xuất hiện của

chúng

Ở Việt Nam nói chung, sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi này đã được ghi nhận và bước đầu đã có những nghiên cứu về chúng nhưng chưa nhiều Để góp phần vào giám sát sự lan truyền của các loài vi khuẩn trên

và cung cấp số liệu tham khảo cho các đơn vị khác chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện Quân y 103 (01/2012 - 6/2015)” với

hai mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm phân bố của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện Quân Y 103 từ 01/2012 đến 6/2015

2 Xác định mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện Quân Y 103 từ 01/2012 đến 6/2015

Chương 1 TỔNG QUAN

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những nguyên nhân chính gây tỷ lệ mắc và tử vong cao ở trên thế giới Theo thống kê của hệ thống quốc gia về giám sát NKBV (National Nosocomial infection Surveillance Systems – NNISS ) thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC ): NKBV xảy ra trên 5% bệnh nhân nhập viện, chi phí cho một người nằm viện có NKBV từ 1000 –

8000 USD và là nguyên nhân gây ra 19.000 người tử vong mỗi năm [24] Ở Việt Nam nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện là vấn đề hết sức bức xúc của ngành y tế, gây ra những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ và kinh tế cho người bệnh, làm gia tăng tình trạng kháng thuốc kháng sinh trong bệnh viện, tăng sản sinh các chủng vi khuẩn kháng thuốc, tăng chi phí điều trị

Nguyên nhân chủ yếu gây NKBV là S aureus, Enterococcus, họ vi khuẩn đường ruột (E coli, Klebsiella, E cloacae), P aeruginosa và A baumannii Trước đây NKBV do S.aureus đứng hàng đầu nhưng hiện nay là

các vi khuẩn Gram âm [13] Khoảng những năm 1990 đến 1996, ba chủng vi

khuẩn Gram dương là S aureus, Staphylococcus có coagulase âm, Enterococcus (34%) và bốn chủng vi khuẩn Gram âm Escherichia coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp và Klebsiella pneumoniae (32%) là căn

nguyên gây NKBV phổ biến nhất [60] Những năm gần đây, sự xuất hiện của

một số vi khuẩn hiếm gặp gây NKBV như Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas và Achromobacter và sự kháng thuốc của nó đã được ghi

nhận tại châu Mỹ, châu Âu và châu Á [18, 21, 25] Tại Việt Nam cũng có những báo cáo đầu tiên về các vi khuẩn này [6] Như vậy, các tác nhân gây NKBV đã càng ngày càng đa dạng và phức tạp, đặc biệt là sự xuất hiện các vi khuẩn mà trước kia được coi là không gây bệnh hoặc ít gây bệnh Để góp

thêm vào bức tranh toàn cảnh về các vi khuẩn gây NKBV tại Việt Nam, chúng tôi xin đề cập đến một số các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện Quân y 103

1.1 Các vi khuẩn gây bệnh mới nổi

Vi khuẩn gây bệnh mới nổi: là các vi khuẩn mà trước đây ít gặp trong các bệnh phẩm lâm sàng hoặc gây bệnh với tần xuất thấp nhưng gần đây có sự gia tăng liên tục về tần xuất phân lập

Trong nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến những vi khuẩn

Acinetobacter, Klebsiella, Burkholderia, Stenotrophomonas, Achromobacter

và Aeromonas là những vi khuẩn mà những năm 2012 trở về trước tại bệnh

viện Quân Y 103 gần như không phân lập được hoặc phân lập được với tần số thấp nhưng thời điểm hiện tại phân lập với số lượng tương đối cao

1.1.1 Acinetobacter

Khoảng 20 năm trở lại đây, trong số các trực khuẩn Gram âm gây

nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt tại các khoa hồi sức cấp cứu, Acinetobacter

spp, ngày càng thu hút được sự quan tâm của các bác sỹ lâm sàng, các nhà vi

sinh Acinetobacter spp có khả năng gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau

như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng não thứ phát, nhiễm trùng ở bệnh nhân bị bỏng… Một trong những đặc điểm quan trọng của vi khuẩn này là khả năng kháng lại rất nhiều kháng sinh khác nhau [16] Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về loài vi khuẩn này Tại Tây Ban Nha người ta cho rằng xóa sổ

NKBV do Acinetobacter là đặc biệt khó khăn do vi khuẩn này có khả năng

tồn tại trong môi trường một thời gian dài và tính kháng kháng sinh lại cao

Sự phát triển khả năng kháng carbapenem của chủng vi khuẩn này đã dấy lên mối lo ngại trong thập kỷ qua Và tại quốc gia này đã công bố sự xuất hiện

của chủng A baumannii sản xuất enzym kháng carbapenem phổ rộng đã từng bùng nổ tại Địa Trung Hải [44] Tại Mỹ, một báo cáo về sự bùng nổ chủng A

baumannii gây NKBV với tính kháng fluoroquinolone phân lập được tại bệnh

viện Los Angeles County đã được công bố, cho thấy tính kháng thuốc của vi khuẩn này ngày càng mở rộng trong các bệnh viện trên toàn thế giới [58]

Năm 2011-2012, Nhật Bản cũng báo cáo về một ổ dịch Acinetobacter kháng

thuốc tại một trung tâm chăm sóc thuộc bệnh viện đại học Nhật Bản [57] Tại Việt Nam, một nghiên cứu mở rộng ở 15 bệnh viện cho thấy sự phân bố của chủng khuẩn này có ở tất cả các bệnh viện nghiên cứu với số lượng phân lập được từ 25 trường hợp /năm tới hơn 900 trường hợp/ năm và tính kháng thuốc của chúng là hết sức phức tạp [2]

Một số đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của chủng vi khuẩn này:

- Hình thể và tính chất bắt màu: Acinetobacter spp là các vi khuẩn

được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và môi trường Chúng là các cầu trực khuẩn, bắt màu Gram âm, không di động, thường đứng ở dạng đôi hoặc chuỗi dài ngắn khác nhau [16]

- Tính chất nuôi cấy: Acinetobacter là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và

mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường ở nhiệt độ từ 20 đến

30oC Đối với hầu hết các chủng, nhiệt độ tối ưu là 330

- 35oC Một số loài có thể phát triển được ở nhiệt độ 41oC và 44oC và đây là một đặc điểm rất đặc biệt Vi khuẩn mọc dễ dàng trên môi trường thạch máu cừu hay Tryptic soy ở nhiệt độ 37oC Khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhày, màu hơi xám trắng Khuẩn

lạc của nhóm A calcoaceticus và A baumannii có đường kính từ 1,5-3 mm sau khi nuôi cấy qua đêm Khuẩn lạc của hầu hết các Acinetobacter khác nhỏ

và hơi trong hơn [16]

- Tính chất sinh vật hóa học: Các tính chất để xác định Acinetobacter là

cầu trực khuẩn Gram âm, sinh catalase, không sinh oxydase, indole âm, nitrate âm Các đặc điểm như vi khuẩn có hoặc không sinh acid từ D-glucose, D-ribose, D-xylose và L-arabinose (sử dụng carbon theo hình thức oxy hóa)

đã được sử dụng trong xác định sớm các chủng trước đây gọi là biến chủng anitratus hoặc biến chủng lwoffii Các tính chất này đã được sử dụng trong bộ kit thương mại 20 test, API 20NE của hãng Bio-Merieux, Pháp [16]

- Sức đề kháng: Acinetobacter spp có mặt ở nhiều nơi trong tự nhiên

chúng có khả năng sống sót trong nhiều điều kiện khác nhau (khô ráo và ẩm ướt, trong môi trường bệnh viện, trong thực phẩm…) Một số chủng có thể tồn tại hàng năm trong môi trường bệnh viện Tuy nhiên những chủng phân lập được ở những nơi khô ráo chịu đựng điều kiện thiếu nước tốt hơn các

chủng phân lập từ nững nơi ẩm ướt Chủng A baumannii 19606 có khả năng

hình thành các biofilm trên bề mặt nhựa và thủy tinh Điều này giải thích tại sao vi khuẩn tồn tại lâu và lan tràn đặc biệt trong môi trường bệnh viện

Acinetobacter kháng lại rất nhiều kháng sinh với các cơ chế đề kháng khác

nhau [16]

- Độc lực của Acinetobacter : Mặc dù được coi là một vi khuẩn độc lực không mạnh, nhưng Acinetobacter có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định Các yếu tố độc lực của Acinetobacter đã được nghiên cứu ở nhiều mẫu hình

động vật thực nghiệm gây nhiễm trùng toàn thân, viêm phổi ở chuột bị suy giảm miễn dịch [16]

- Dịch tễ học: Các chủng Acinetobacter có mặt ở khắp nơi trong tự

nhiên và tìm thấy trong tất cả các mẫu đất, nước và bệnh phẩm khác Trong

đất, nước thải, cây thực phẩm người ta cũng thấy nhiều loài Acinetobacter

mặc dù những loài gây bệnh cho người ít khi được tìm thấy ở những nơi này

Acinetobacter được tìm thấy ở người bình thường, nó là một phần vi khuẩn

chí trên da Vi khuẩn còn được tìm thấy ở nách, háng, đầu ngón chân ở người

bình thường Acinetobacter cư trú ở miệng, đường hô hấp, tiêu hóa và chủ

yếu thấy ở những vùng da ẩm ướt [16]

- Khả năng gây bệnh: Acinetobacter spp đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội và NKBV Các vị trí gặp NKBV do Acinetobacter

spp khác nhau tùy thuộc vào thời gian, các yếu tố dịch tễ học Trong các báo cáo gần đây, nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu rất hay gặp ở các khoa Hồi sức cấp cứu Nhiễm trùng sinh sục tiết niệu đã giảm và có thể liên quan đến việc chăm sóc các catheter tốt hơn, trong khi đó tỷ lệ viêm phổi do NKBV vẫn tăng lên đáng kể Trong một nghiên cứu ở châu Âu tại khoa Hồi sức cấp

cứu, Acinetobacter có liên quan tới 10% các trường hợp viêm phổi Dạng

viêm phổi nặng nhất là viêm phổi kèm theo nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tử vong

của viêm phổi do Acinetobacter từ 30-75%, cao nhất ở bệnh nhân thở máy Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter đứng thứ hai sau viêm phổi và tiên

lượng phụ thuộc nhiều vào bệnh nền của bệnh nhân Có một số trường hợp bệnh nhân bị viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng mô mềm, viêm

màng bụng, nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật Các loài Acinetobacter

còn có vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng ở bệnh nhân bỏng [16]

Acinetobacter với các đặc điểm sinh học và độc lực nêu trên đã gây ra

nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau Trước đây, bệnh do loài vi khuẩn này gây ra tại các bệnh viện rải rác với số lượng không nhiều do đó không thu hút được sự quan tâm của các nhà lâm sàng Tuy nhiên, gần đây một số báo cáo cho thấy có các vụ dịch bùng phát loài vi khuẩn này trong một số trung tâm y

tế, bệnh viện Điều đáng lo ngại nhất là các vụ dịch này đều liên quan đến các

chủng kháng thuốc Năm 2002, Brazil công bố một ổ dịch A baumannii gây

nhiễm trùng huyết tại một đơn vị điều trị tích cực cho trẻ sơ sinh Trước thời

điểm nghiên cứu, không có trường hợp nhiễm trùng do A baumannii được ghi nhận tại đây, nhưng từ tháng 5/2001 đến 3/2002 đã bùng phát 2 chủng A baumannii kháng thuốc ở 11 trẻ sơ sinh và 3 trong số đó đã chết [59] Tại Hàn Quốc, trước tháng 10/2007 số lượng Acinetobacter phân lập được là dưới 2

trường hợp/ tháng nhưng trong khoảng thời gian từ tháng 10/2007 đến 7/2008

có tổng cộng 204 mẫu bệnh phẩm từ 57 bệnh nhân phân lập được chủng vi khuẩn kháng thuốc này với tỷ lệ tử vong lên đến 9,9% [26] Tại Italy công bố

sự bùng phát Acinetobacter kháng thuốc vào tháng 6/2012 [32] Như vậy, khả năng gây bệnh cùng với tính đa kháng kháng sinh của Acinetobacter ngày

càng có vai trò quan trọng trong lâm sàng

1.1.2 Burkholderia

Burkholderia là một chi thuộc họ Pseudomonadaceae, chi này được

nhà vi khuẩn học người Nhật, Yabuuchi, đề nghị chuyển bảy loài trong phân

nhóm II của chi Pseudomonas (gồm: P mallei, P pseudomallei, P cepacia,

P caryophylli, P gladioli, P pickettii và P solanacearum) sang một chi mới lấy tên là Burkholderia Lấy theo tên nhà vi khuẩn học người Mỹ W.H

Burkholder, người đầu tiên tìm ra tác nhân gây bệnh trơ vỏ thối ở hành Hiện

nay chi Burkholderia gồm 52 loài, loài quan trọng nhất trong y học là B pseudomallei và loài chuẩn của chi này là B cepacia [9]

Trong hai thập kỷ qua, Burkholderia đã nổi lên như một tác nhân gây

bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao do tính đa kháng kháng sinh, đặc biệt

là ở những bệnh nhân bị xơ nang (Cystic fibrocis – CF) hoặc bệnh u hạt mạn tính [33] Nghiên cứu ở Bắc Mỹ, châu Âu và châu Á đã chỉ ra rằng

Burkholderia cepacia là loài vi khuẩn mới nổi gây NTBV bởi Burkholderia

trước đây rất ít phân lập được trong bệnh phẩm lâm sàng nhưng ngày càng nhiều các báo cáo về sự xuất hiện của chúng Trước năm 1994 chưa có trường

hợp Burkholderia nào được phân lập tại tại trung tâm Praque, Cộng hòa Séc;

nhưng từ sau năm 1994 việc phân lập được vi khuẩn này đã trở thành thường xuyên Trong năm đầu tiên phân lập được là 17 trường hợp, sau đó là 28 trường hợp đã được xác định trong 4 năm tiếp theo và số ca phân lập được ở những năm sau đó được công bố là [31]:

Năm kết thúc nghiên cứu 2001 2004 2007 2010

Cũng tại thời điểm 1994, một vụ dịch lớn về Burkholderia gây NKBV

đã được công bố với 70 trường hợp tại một trung tâm điều trị tích cực Mỹ

[48] Một trung tâm điều trị bệnh nhân CF của Đan Mạch đã chỉ ra cuối

những năm 1970, bệnh nhân đầu tiên nhiễm B cepacia đã được xác định Sau

đó có thêm vài trường hợp đã được ghi nhận cho đến năm 1990 Sau năm

1990, tỷ lệ mắc B cepacia tăng do việc sử dụng rộng rãi kháng sinh để điều trị P aeruginosa Từ năm 1993, tốc độ mắc là khá ổn định, khoảng 3 trường

hợp mỗi năm [47] Nghiên cứu tại một bệnh viện thuộc trường đại học Thổ

Nhĩ Kỳ xác định được 39 trường hợp nhiễm Burkholderia từ 2003 đến 2007

[33] Một bệnh viện ở Phnom Penh, Campuchia đã báo cáo về sự bùng phát

Burkholderia ở 8 bệnh nhân trong thời gian 1,5 tháng, năm 2013 [30] Tại

Việt Nam, các nghiên cứu về vi khuẩn này là chưa nhiều, một báo cáo về sự bùng phát loài vi khuẩn này tại bệnh viện Nhân dân Gia Định đã được ghi nhận [6] Như vậy, tỷ lệ mắc qua các nghiên cứu là không phải quá cao nhưng cũng thấy được vi khuẩn này bắt đầu nổi lên với vai trò ngày càng quan trọng trong lâm sàng

Một số đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của Burkholderia:

- Hình thể và tính chất bắt màu: Chi Burkholderia bao gồm các trực

khuẩn Gram âm, khi nhuộm bằng xanh Methylen hay Wayson vi khuẩn bắt màu đậm ở hai cực Kích thước vi khuẩn khoảng 1,5-1,6x 0,5-1,0μm, đôi khi gặp kích thước lớn hơn Các vi khuẩn thuộc họ này đều hiếu khí, không sinh

nha bào, di động nhờ một chùm lông ở một cực (trừ B mallei)

- Tính chất nuôi cấy: Các vi khuẩn này mọc ái khí tốt trên thạch đủ

dinh dưỡng nhưng thường mọc tối ưu ở 25-35o

C trong 48 giờ Hầu hết các chủng mọc được ở 41oC nhưng không mọc được ở 42o

C, và không có chủng nào mọc được ở 4oC Các chủng được nuôi giữ sống kém trong thạch ống để trong tủ lạnh và khả năng sống sót được duy trì tốt hơn khi pha loãng trong nước cất vô trùng và làm đông lạnh với glycerol trên các hạt Khi nuôi cấy

trên thạch dinh dưỡng, khuẩn lạc của Burkholderia thay đổi từ nhẵn tới xù xì,

màu sắc có thể là trắng, xám, từ vàng đến hơi đỏ tím hoặc màu nâu sẫm [9]

- Tính chất sinh vật hóa học: Phản ứng Oxydase và Catalase dương tính

ở hầu hết các vi khuẩn thuộc chi này B cepacia có các tính chất: arginine

dihydrolase (+), sử dụng được đường glucose và mannitol theo con đường oxy hóa Một số chủng có khả năng làm lỏng gelatin và có urease Các test xác định đặc tính sinh hóa tự động như Vitek và Microscan cho mức độ xác định vi khuẩn vừa phải nhưng hệ thống API 20NE có độ tin cậy tốt trong việc

xác định các thành viên của phức hợp vi khuẩn này trừ loài B stabilis [9]

- Dịch tễ học: B pseudomallei là vi khuẩn hoại sinh, sống tự do trong

đất và nước ở các vùng nhiệt đới nơi lưu hành dịch bệnh melioidosis, chủ yếu

ở Đông Nam Á và vùng phía bắc nước Úc Vi khuẩn có khả năng sống tốt trong các điều kiện thiếu dinh dưỡng và điều này có thể lý giải cho sự tồn tại

của chúng trong môi trường tự nhiên B cepacia có thể tìm thấy trong môi

trường không khí sau khi thực hiện liệu pháp cho bệnh nhân CF Một số

chủng B cepacia có thể tồn tại ở dạng các giọt nhỏ đường hô hấp trong bề

mặt môi trường và đây cũng là yếu tố lây nhiễm phổ biến trong các hệ thống nước ở các cơ sở nha khoa Tuy nhiên nguy cơ môi trường tự nhiên đóng vai

trò trung gian truyền bệnh do B cepacia vẫn chưa rõ ràng Và B.mallei là loại

ký sinh bắt buộc trên động vật [9]

- Khả năng gây bệnh: Trong chi Burkholderia thì vai trò gây bệnh trong

y học quan trọng nhất là B pseudomallei hay còn gọi là trực khuẩn Whitmore,

có khả năng gây bệnh melioidosis B pseudomallei xâm nhập vào cơ thể qua

các vết thương hở trên da khi tiếp xúc với đất có chứa vi khuẩn, nhưng vi khuẩn cũng có khả năng lây qua đường tiêu hóa và hô hấp do đó nó có khả

năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay B cepacia được xem là một trong

những nguyên nhân gây nhiều vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện và các vụ dịch này đều được ghi nhận là có liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh, các

dịch tiêm truyền, ống thông rửa và các thiết bị theo dõi áp lực Đặc biệt B cepacia có khả năng gây hội chứng cepacia trên các bệnh nhân bị bệnh xơ

nang (CF) Burkholderia trước kia chỉ được biết đến với vai trò gây bệnh melioidosis tại các vùng Đông Nam Á, nhưng ngày nay B cepacia bắt đầu

được quan tâm nhiều hơn với khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện và kháng lại nhiều loại kháng sinh [9]

1.1.3 Klebsiella

Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, là thành viên của họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae do nhà vi sinh học người Đức - Edwin Klebs tìm ra năm 1980 Chi Klebsiella gồm các loài: K pneumoniae, K oxytoca,

K oaenae, K panticola, K onithicrocytica, K rhinosclersmatis, K terrigena,

K pneumoniae là loài quan trọng thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là

một trong những căn nguyên gây NKBV thường gặp Nhiễm khuẩn do

Klebsiella spp trong cộng đồng thường liên quan tới những người miễn dịch

kém, gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết… [5]

Ngày càng nhiều các báo cáo về bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do

nhiễm khuẩn Klebsiella spp kháng với nhiều kháng sinh Tại Hà Lan, một

quốc gia nổi tiếng với việc tiêu thụ kháng sinh thấp và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng kháng sinh thấp hơn so với các nước trong khu vực đã

công bố xuất hiện chủng K pneumoniae sinh ESBL do sự kết hợp hai đột

biến gen gây ra vụ dịch NKBV lớn vào năm 2001-2002 [43] Hay bùng phát

NKBV do Klebsiella sinh carbapenemase tại Áo trong thời gian từ tháng

10/2010 đến 2/2011 [39] Tại Việt Nam, trong nghiên cứu về tình hình sử

dụng kháng sinh tại 15 bệnh viện trên toàn quốc cũng cho thấy Klebsiella

phân lập được ở tất cả các bệnh viện với số lượng khác nhau: số chủng phân lập và được làm kháng sinh đồ của bệnh viện Thái Nguyên là 19 trong khi ở

bệnh viện Bạch Mai là 770 và cao nhất tại bệnh viện Chợ rẫy là 1120 trong

năm 2009 [2] Như vậy, tình hình nhiễm Klebsiella là hết sức phức tạp

Một số đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của Klebsiella.

- Hình thể và tính chất bắt màu: Klebsiella là trực khuẩn Gram âm,

thường đứng thành đôi Kích thước trung bình 0,3-1 x0,6-6 µm Không có lông nên không có khả năng di động Có vỏ dày, kích hước có thể gấp 2-3 lần

tế bào vi khuẩn Vỏ của Klebsiella có bản chất là polysaccharide, với tính đặc

hiệu kháng nguyên rất phong phú nhưng đều được tạo nên bởi một số ít loại monosaccharide Vỏ được tổng hợp trong nguyên tương với sự kiểm soát của các gen trên nhiễm sắc thể hoặc plasmid, sau đó được vận chuyển ra ngoài

Vỏ có tính ưa nước Một số vật liệu của vỏ có thể khuếch tán ra môi trường xung quanh thành polysaccharide tự do [5]

- Tính chất nuôi cấy: Klebsiella hiếu kỵ khí tùy ngộ Phát triển dễ dàng

trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên môi trường Endo khuẩn lạc

có màu tím, kích thước 3-4 mm, dạng M, tuy nhiên có thể gặp một số khuẩn lạc dạng R [5]

- Tính chất sinh vật hóa học: Klebsiella lên men nhiều loại đường,

thường có sinh hơi, oxidase(-), catalase (+), citrate (+), VP và indole có thể (+) hoặc (-), ornithin decacboxylase (-), arginine decacboxylase (-), lysine decacboxylase (+), urease (+), có thể làm lỏng gelatin, H2S (-) [5]

- Sức đề kháng: giống như các vi khuẩn đường ruột khác, chúng dễ bị

các hoá chất khử trùng diệt nhưng có khả năng tồn tại lâu ở ngoại cảnh (nước, đất)

- Độc lực của vi khuẩn: Yếu tố độc lực chính của Klebsiella là nội độc

tố LPS, nó có thể được giải phóng riêng rẽ hoặc dạng phức hợp với polysaccharide vỏ Vỏ của vi khuẩn có tác dụng chống lại thực bào do có khả

năng ức chế sự opsonin hóa bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể Klebsiella pneumoniae còn có khả năng sinh ra hai loại độc tố ruột (chịu nhiệt và không

chịu nhiệt) và bacteriocin có tác dụng ức chế một số vi khuẩn khác và cảm ứng quá trình chết theo chương trình của các tế bào chủ [5]

- Dịch tễ học: Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người

trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102 vi khuẩn/1g phân), có thể gặp ở

đường hô hấp trên một số người Klebsiella cũng là thành viên của hệ vi

khuẩn bình thường ở nhiều loài động vật và phân bố rộng rãi ngoài môi

trường Nhờ có lớp vỏ dày nên Klebsiella có thể sóng trên da lâu hơn các vi

khuẩn đường ruột khác Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau như qua dụng cụ phẫu thuật, ống dẫn lưu, ống thông tiểu, qua thức ăn Tay nhiễm khuẩn là phương tiện quan trọng trong lây truyền

Klebsiella [5]

- Khả năng gây bệnh: Klebsiella spp có thể gây tổn thương ở hầu hết

các cơ quan của cơ thể : viêm xoang ,viêm họng , viêm màng não, viêm phúc mạc, đáng chú ý là trẻ em có thể bị viêm ruột do loài vi khuẩn này Nó là căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mô mềm ở nhiễm khuẩn bệnh viện

Klebsiella spp lan rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua tay nhân viên y tế và đường tiêu hoá Nhiễm khuẩn do K pneumoniae và K oxytoka

thường gặp nhất ở người Chúng thường lan truyền qua chăm sóc y tế và qua đường tiêu hóa, có thể lan truyền nhanh chóng và gây bùng phát dịch trong

bệnh viện Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella gây viêm, hoại tử và xuất huyết

trong nhu mô Thường gặp ở những người nghiện rượu, tiểu đường, bệnh phổi mãn tính và đặc biệt là trẻ sơ sinh và sơ sinh non yếu [5]

Klebsiaella là loài vi khuẩn đã được biết đến từ lâu với vai trò quan

trọng trong NKBV nhưng không phải lúc nào người ta cũng phân lập được nó với tỷ lệ lớn trong các nhiễm trùng Chúng có thể tạm thời lắng xuống trong một khoảng thời gian nào đó rồi lại bất ngờ bùng phát Các báo cáo về các vụ

dịch xảy ra do Klebsiaella thỉnh thoảng lại được công bố Năm 1991 đến

1994, Klebsiaella sinh ESBL đã bùng phát tại Anh [53] Năm 1999-2000, người ta phân lập từ 40 mẫu bệnh phẩm của 16 bệnh nhân được chủng Klebsiaella đa kháng thuốc tại Đài Loan; số lượng này tăng cao hơn nhiều lần

so với trước đó [62] Hay tại Đức đã xác nhận 37 trẻ sơ sinh mang Klebsiaella

sinh ESBL trong một vụ dịch của vi khuẩn này năm 2009-2012 [36] Tại Ba

Lan đã bùng phát NKBV do Klebsiaella tại một đơn vị phẫu thuật thần kinh

năm 2012; báo cáo này đã chỉ ra 30 chủng phân lập từ nhiều loại bệnh phẩm

khác nhau [52] Klebsiaella có vai trò gây bệnh được ghi nhận từ rất lâu và

hiện nay thỉnh thoảng lại tạo ra các vụ bùng phát về số lượng đáng lưu ý Trong nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến loài vi khuẩn này không phải tính mới xuất hiện của nó mà chúng tôi muốn nhấn mạnh đến sự bùng phát và nổi lên với số lượng lớn trong thời gian nghiên cứu của loài vi khuẩn này tại địa điểm nghiên cứu cụ thể

1.1.4 Một số trực khuẩn Gram âm ít gặp khác

- Stenotrophomonas

Stenotrophomonas maltophilia lần đầu tiên được phân lập vào năm

1943 được xem như vi khuẩn Bookeri và sau đó được đặt tên là Pseudomonas maltophilia Những phân tích về rARN sau này đã xác định nó thuộc về chi Xanthomonas Chi này gồm các vi khuẩn sinh sắc tố vàng hoặc xanh và có

khả năng di động bằng một lông duy nhất ở một cực [22]

Stenotrophomonas là một trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối

Chúng là các vi khuẩn có catalase dương, oxydase chủ yếu là âm tính (khoảng 20% dương tính) [23] Vi khuẩn thuộc chi này mọc tốt trên các môi trường nuôi cấy thông thường, phát triển thích hợp ở nhiệt độ 350C, không mọc ở nhiệt độ 40C và 410C [22]

Stenotrophomonas không phải là một tác nhân gây bệnh có độc lực cao

nhưng nó đã nổi lên như một tác nhân gây NKBV quan trọng với tỷ lệ tử vong dao động 14 - 69% ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [22] Do đó,

hiện nay Stenotrophomonas được coi là một tác nhân gây NKBV mới nổi

Trong một giám sát được thực hiện ở khu vực châu Á- Thái Bình Dương, châu Âu, Châu Mỹ Latin, Canada và Hoa Kỳ năm 1997-1999 thì

Stenotrophonas là vi khuẩn phân lập được thường xuyên đứng hàng thứ ba trong các vi khuẩn Gram âm không lên men đường sau Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter[40] Stenotrophomonas thường gây bệnh trên

các bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng như: nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm màng não… Đặc biệt, nó là tác nhân gây bệnh quan trọng trên các bệnh nhân ung thư nhất là người bị ung thư phổi tắc nghẽn [22]

- Achromobacter

Achromobacter xylosoxidans được phân lập bởi Yabuuchi và Ohyama

năm 1971 từ bệnh phẩm mủ tai của một bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính

Achromobacter thuộc họ Alcaligenaceae, nhưng người ta hay nhầm nó với Pseudomonas, nó thường được tìm thấy trong môi trường nước như nước bể

bơi, nước giếng [27]

Achromobacter là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí tuyệt đối, không

lên men đường và có khả năng di động bằng 1-20 lông Chúng có phản ứng Catalase, Oxydase và Citrat simmon dương tính nhưng không có enzym urease và âm tính với phản ứng LDC,ODC và ADH Phát triển được trên môi trường có chất ức chế như Macconkey [41]

Achromobacter là một trong những căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh

viện khá phổ biến Người ta phân lập được nó trong các thiết bị chăm sóc y tế như các catheter, các đầu dò áp lực mạnh, gel siêu âm… Thậm chí, chúng còn

có thể được tìm thấy trong các dịch truyền như nước muối sinh lý, đường, hay

có ở kính áp tròng [27]

- Aeromonas

Chi Aeromonas thuộc họ Aeromonadaceae, chúng có hình thái giống các vi khuẩn đường ruột Có 14 loài Aeromonas liên quan tới bệnh ở người trong đó quan trọng nhất là: A.hydrophila, A caviae và A veronii biovar sorbria [8]

Aeromonas là các trực khuẩn Gram âm hai đầu tròn, kích thước 0,5 x

1,0-1,5 µm, có khả năng di động nhờ có lông ở một đầu Vi khuẩn hiếu kỵ khí tuỳ tiện, Oxydase dương, khử nitrate, lên men đường glucose, lactose, manitol, có khả năng sinh indol Vi khuẩn phát triển trên môi trường nuôi cấy thông thường, sau 18-24 giờ cho khuẩn lạc dạng S, trắng đục, đường kính 2-4mm [8, 19]

Aeromonas có mặt ở khắp nơi: nước ngọt, nước lợ và trong nhiều loại

thực phẩm như tôm cua nước ngọt, gia cầm, trâu bò, sữa chua tiệt trùng, rau

sống Trên cơ thể người, Aeromonas xâm nhập từ môi trường qua vết

thương, đường tiêu hóa có thể gây nên tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc không Nhiễm trùng đường tiêu hóa điển hình xuất hiện sau khi ăn thực phẩm hoặc uống nước bị nhiễm khuẩn, trường hợp nặng có biểu hiện giống lỵ trực

khuẩn Aeromonas còn gây một số bệnh nhiễm trùng ngoài ruột nguy hiểm ở

người như: viêm màng não, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng vết thương đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [8, 19]

1.2 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn

Việc phát minh ra kháng sinh ở thế kỷ 20 đã đóng một vai trò quan trọng trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng Cùng với việc cải thiện điều kiện vệ sinh, nhà ở, dinh dưỡng và chương trình tiêm chủng mở rộng đã góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhiễm trùng và tuổi thọ của con người đã được nâng cao Cho đến nay nhiều thế hệ kháng sinh khác nhau đã được nghiên cứu và chế tạo thành công đáp ứng kịp thời cho công tác điều trị Tuy nhiên hiện nay do sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn kháng kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là một vấn đề quan trọng hàng đầu

trên thế giới cần được nghiên cứu và tìm ra các giải pháp phòng chống một cách hiệu quả

Trong tự nhiên phần lớn các vi khuẩn đều sở hữu riêng các gen kháng

kháng sinh Điều này được quan sát thấy trên một số chủng Staphylococcus

đã đề kháng với penicillin ngay sau khi được đưa vào sử dụng năm 1946 Dưới áp lực chọn lọc tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn đã giúp các loài vi khuẩn có khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh, do vậy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh được đưa vào sử dụng, ví dụ streptomycin được đưa vào sử dụng năm 1943 đến năm 1959 vi khuẩn đã lại kháng kháng sinh này Tương tự các chủng

Shigella dysenteriae phân lập tại vụ dịch lỵ ở Nhật Bản năm 1953 đã kháng

đa kháng sinh bao gồm: chloramphenicol, tetracyclin, streptomycin và sulfonamide Hiện nay hầu hết các vi khuẩn gây bệnh đã kháng lại một hoặc nhiều loại kháng sinh [54]

Trong thời gian gần đây, khoảng 70% các chủng vi khuẩn gây bệnh trong bệnh viện đã kháng lại ít nhất 1 loại kháng sinh thường dùng trong điều

trị, đặc biệt một số vi khuẩn như E coli, K pneumoniae, P aeruginosa và A.baumannii đã kháng lại tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng

sinh mạnh nhất hiện nay như cephalosporin và carbapenem Đây là một mối

lo ngại và thách thức lớn đối với nền y học hiện đại [20, 46, 63]

1.2.1 Phân loại và cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.2.1.1 Phân loại đề kháng kháng sinh

- Đề kháng giả

Đề kháng giả là hiện tượng có biểu hiện đề kháng nhưng bản chất không phải do di truyền Ví dụ khi vi khuẩn nằm trong ổ áp xe hoặc nằm trong các tổ chức hoại tử bao bọc, kháng sinh không thấm được tới ổ viêm chứa vi khuẩn nên không phát huy được hết tác dụng Khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hóa) thì sẽ không chịu tác dụng của

thuốc kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách Thêm vào đó, ở một số bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay chức năng của thực bào bị hạn chế, khi đó cơ thể không đủ khả năng loại trừ những vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể, vì thế khi không còn thuốc kháng sinh vi khuẩn sẽ phục hồi và phát triển trở lại [11]

- Đề kháng thật

+ Kháng thuốc tự nhiên:

Một số vi khuẩn luôn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định là do cấu trúc di truyền của một số loài vi khuẩn Ví dụ: một số loài vi khuẩn không có hệ thống vận chuyển kháng sinh hoặc không có đích tác động của kháng sinh như Mycoplasma thuộc loại vi khuẩn không có vách sẽ không chịu tác động của kháng sinh tổng hợp vách, bởi một lớp vỏ bên ngoài sẽ ngăn không cho kháng sinh xâm nhập vào bên trong tế bào [11, 20]

+ Kháng thuốc thu được:

Có rất nhiều cơ chế đã được vi khuẩn phát triển để kháng lại kháng sinh Các đề kháng thu được này liên quan đến sự thay đổi nhiễm sắc thể của vi khuẩn đó hoặc do được truyền các gen kháng kháng sinh nằm trên các plasmid và class I intergron cho vi khuẩn cùng và khác loài thông qua hình thức biến nạp và tiếp hợp [11]

1.2.1.2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

Có rất nhiều cơ chế tham gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn bao gồm:

- Tạo ra enzym làm biến đổi hoặc phá hủy phân tử kháng sinh:

Enzym được tạo ra làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc phân tử của kháng sinh Ví dụ với các enzym beta-lactamase có khả năng phá hủy penicillin được báo cáo trước khi được đưa vào sử dụng vào đầu những năm

1940 Sau đó hàng loạt các enzym beta-lactamase có khả năng ức chế hoặc phân hủy các kháng sinh mạnh như cephalosporin và carbapenem được phát

hiện Hiện nay đã xác định được hơn 890 loại enzym kháng kháng sinh của vi khuẩn, nhiều hơn số lượng các loại kháng sinh đã được sản xuất và phần lớn các gen mã hóa các enzym này nằm trên các plasmid có thể truyền dễ dàng trong quần thể vi khuẩn cùng và khác loài [11,49]

- Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương:

Làm giảm mức độ thấm của kháng sinh qua thành tế bào vi khuẩn trong trường hợp kháng tetracycline hoặc làm mất hệ thống vận chuyển qua màng trong trường hợp kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid [49] Việc thâm nhập của các kháng sinh nhóm beta-lactam được thực hiện qua các kênh vận chuyển (porin), vi khuẩn biến đổi làm mất các kênh vận chuyển và làm hạn chế sự tác động của nhóm kháng sinh này [49] Cơ chế bơm đẩy (efflux

pump) của các kháng sinh nhóm quinolon của vi khuẩn E coli và P aeruginosa, thường liên quan đến hệ thống vận chuyển ion qua màng tế bào

[49]

- Làm thay đổi vị trí tác động của kháng sinh:

Vi khuẩn thay đổi đích tác động của kháng sinh do đó kháng sinh không

còn vị trí để tác động, ví dụ: A baumannii kháng lại imipenem và P aeruginosa kháng ticarcilline và imipenem do chúng thay đổi vị trí gắn vào

protein của các kháng sinh [49] Cơ chế tác động của các kháng sinh nhóm quinolone là ức chế hoạt động của đoạn gen mã hóa quá trình tổng hợp enzym GyrA (ADN gyrase subunit A) và ParC (topoisomerase IV) của tế bào vi khuẩn

- Vi khuẩn thay đổi đường chuyển hóa hoặc tạo ra các isoenzym nên bỏ qua

- Vi khuẩn tăng tổng hợp enzym chuyển hóa để bù vào lượng enzym đã bị

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn mới nổi

1.2.2.1 Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter

Acinetobacter spp đề kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau Kể từ năm 1975 các chủng Acinetobacter spp ngày càng kháng lại nhiều kháng sinh

Trong những báo cáo giám sát gần đây nhất, các chủng phân lập được trên lâm sàng đã kháng nhiều loại kháng sinh như aminoglycosid, cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone, penicillin phổ rộng và các monobactam Trong một nghiên cứu tiến hành trên 100 khoa Hồi sức cấp cứu ở 5 nước châu Âu, tỷ lệ kháng với ciprofloxacin, gentamicin, piperacillin và ceftazidime là hơn 50% [16] Ở các nước khác nhau thì kiểu cách đề kháng khác nhau tùy thuộc vào các loài và sự khác biệt về sử dụng kháng sinh Carbapenem là kháng sinh có hiệu lực mạnh nhất trong một số báo cáo mới đây cũng cho thấy ngày càng có nhiều chủng kháng lại với kháng sinh nhóm này, đặc biệt là imipenem và meropenem Trong một số vụ dịch, chỉ có sulbactam hoặc colistin là còn tác

dụng với A baumannii Các loài Acinetobacter khác A baumannii như A lwoffii, A johnsonii và A junii thường ít liên quan đến NKBV và thường

nhạy cảm hơn với kháng sinh Tuy nhiên, cũng có những bằng chứng cho thấy một số chủng đã kháng lại nhiều loại kháng sinh Henwood và cộng sự năm 2002, đã tiến hành khảo sát ở Anh và phát hiện hơn 75% chủng

Acinetobacter kháng cefotaxime, ceftazidime và hơn 30% số chủng kháng lại

ciprofloxacin, gentamicin, piperacillin và piperacillin/tazobactam [38] Kết

quả nghiên cứu 66 chủng A baumannii kháng carbapenem gây NKBV ở khoa

điều trị tích cực tại một bệnh viện ở Brazil từ 2004 đến 2007 cho thấy, A baumannii đã kháng lại các kháng sinh TZP, CAZ, FEP, IPM, MEM, CN, TOB, CIP và LEV; A baumannii còn nhạy cảm với CT, TIC và AN [34]

Ở Việt Nam, những năm gần đây vấn đề kháng thuốc của

Acinetobacter tại một số cơ sở y tế lớn đã được tiến hành và chỉ ra rằng mức

độ kháng thuốc của chủng vi khuẩn này càng ngày càng tăng Giám sát tại 10 bệnh viện trên toàn quốc, năm 2006 tỷ lệ kháng kháng sinh chung của

Acinetobacter spp là 12,2 % Tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất gặp ở bệnh

viện Bạch Mai là 16,4 % [7] Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng

kháng sinh tại 15 bệnh viện năm 2008-2009 thì Acinetobacter kháng lại kháng

sinh nhóm cephalosrorin thế hệ 3,4 xấp xỉ 60%, kháng aminoglycosid và quinolon khoảng 50% và kháng thấp nhất với nhóm carbapenem cũng lên tới gần 40% [2] Hay nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự cũng tại bệnh

viện Bạch Mai chỉ ra từ 2006- 2010 tỷ lệ kháng kháng sinh thông dụng của A baumannii tăng dần: cephalosporin thế hệ 3 là 67,8% - 76,4%, imipenem là

39,0% - 60,8%, amikacin là 59,9% - 65,3%, ciprofloxacin là 65,4% - 74,4%

[10] Những nghiên cứu trước đó (1997-1998) cũng chỉ ra rằng Acinetobacter

đã kháng lại các kháng sinh thông dụng mặc dù tỷ lệ kháng có thấp hơn như ampicillin với tỷ lệ 62,5 - 66,7%; ceftazidime (35,7 - 39,5%); ciprofloxacin (14,3 - 27,3%); tobramicin (44,1 - 47,1%) và trimethoprim/ sulfamethoxazole (44,4 - 64,1%) [7]

Cơ chế kháng kháng sinh của Acinetobacter rất đa dạng, gồm: chúng

kháng kháng sinh nhóm β-lactam bằng cách sinh β-lactamase (carbapenemase, AmpC- β lactamase và các β-lactamase phổ rộng), thay thế các kênh ở vách (protein màng ngoài gọi là porin), thay đổi ở các PBP (Penicillin-binding protein), giảm hình thành các protein màng ngoài gây khó

khăn cho kháng sinh vào trong tế bào vi khuẩn (carbapenem) Acinetobacter kháng quinolone thông qua cơ chế đột biến gen gyrA và parC Tăng hoạt

động của hệ thống bơm ngược: AdeAbc các bơm đẩy Acinetobacter kháng

lại các kháng sinh nhóm aminoglycoside bằng cách tạo các enzyme làm biến

đổi aminoglycoside Acinetobacter còn chứa integron, transposion và các yếu

tố gen trên NST hoặc plasmid mang bộ gen có nhiều gen đa kháng kháng sinh ( ví dụ: bộ gen mã hóa sinh β-lactamase phổ rộng và metallo β-lactamase) [35, 55]

1.2.2.2 Đặc điểm kháng kháng sinh của Burkholderia

B cepacia có khả năng đề kháng nội sinh mạnh với nhiều loại thuốc kháng sinh, nó kháng lại với các loại kháng sinh nhạy cảm với P.aeruginosa

Hầu hết các chủng đều kháng với kháng sinh nhóm aminoglycoside, polymycin, ticarcillin và azlocillin, trong khi có độ nhạy cảm khác nhau với các kháng sinh như aztreonam, ciprofloxacin, tetracyclines và carbapenems

[9] Cơ chế kháng thuốc của Burkholderia bao gồm các gen kháng thuốc, sự

tăng hoạt động của các bơm ngược đã được ghi nhận [56] Tuy nhiên các nghiên cứu về cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn này còn rất hạn chế

Một số nghiên cứu về tính kháng thuốc của Burkholderia trên thế giới

như: tại một bệnh viện Thổ Nhĩ Kỳ đã cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn này tương đối cao: tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm cephalosporin và aminoglycoside đều trên 50%, tỷ lệ kháng thấp nhất với kháng sinh piperacillin-tazobactam là 38,4 % [33] Một báo cáo về hai trường hợp bệnh

nhân nhiễm Burkholderia cepacia trên nền bệnh lý khác không phải là xơ

nang phổi tại Ấn độ cũng cho thấy mức độ đa kháng thuốc của vi khuẩn này,

cả hai trường hợp báo cáo đều điều trị không thành công [45] Tại Đài Loan,

tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn này được ghi nhận là: mức độ nhạy cảm đối với minocycline và trimethoprim/ sulfamethoxazole trong ở mức cao nhất: 90% và 97%, tỷ lệ nhạy cảm với meropenem là 86% và đối với levofloxacin

là 80% Tỷ lệ không nhạy cảm đối với chloramphenicol là 55% và cho

ceftazidime là 35% Tất cả các chủng kháng với ticarcillin/ acid clavulanic [56]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Minh Giao tại bệnh viện Nhân

dân Gia Định, vi khuẩn B cepacia còn nhạy cảm với meropenem (87,5%),

co-trimoxazol (85%), piperacillin + tazbactam (84,6%), ciprofloxacin (76,7%)

và ceftazidim liều cao (74,5%), cefepim (62,2%), đa số kháng với amoxicillin, amoxicillin + a clavulanic, cephalosporins thế hệ thứ 1, thứ 2 kể

cả thế hệ thứ 3, kháng cả nhóm aminoglycosides [6]

1.2.2.3 Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella

Trên thế giới, đã có sự xuất hiện những chủng Klebsiella đa kháng

kháng sinh và là nguyên nhân tử vong của nhiều bệnh nhân Tình trạng kháng với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe doạ lớn đối với thầy thuốc và người bệnh Với kháng sinh thông thường như Ampicillin, Cephazolin,

Klebsiella spp đã kháng cao 60% -100% [1] Bản thân Klebsiella có khả năng

sinh được hai loại enzym: β-lactamase phổ rộng và carbapenemase, các enzyme này biến đổi phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh do đó tính kháng kháng sinh của nó là một vấn đề thực sự đáng chú ý

Trên thế giới, tính kháng thuốc của Klebsiella spp đã và đang được quan tâm, đặc biệt là Klebsiella spp sinh ESBL và kháng carbapenem Cụ thể

là có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này Một loạt các công trình nghiên cứu về các gen kháng thuốc của vi khuẩn này cũng được đưa ra Tỷ lệ kháng kháng sinh khác nhau trong các nghiên cứu: một trung tâm phẫu thuật

trong bốn năm đã ghi nhận có 280 ca nhiễm Klebsiella spp, trong đó kháng

cephalosporin thế hệ ba 61%, gentamicin 64% và fluoroquinolones 98% 31% kháng với trimethoprim-sulfamethoxazole và 99% còn nhạy cảm với colistin [42] Tại Nam Phi từ 2010 đến 2012 có 68,3% mẫu phân lập (2774) đều ESBL dương, cho thấy sức đề kháng cao với cefotaxime, ceftazidime và cefepime; 46,5% của tất cả các chủng kháng với ciprofloxacin và 33,1%

kháng piperacillin-tazobactam tuy nhiên, hầu hết các chủng (95,5%) là nhạy cảm với các carbapenems thử nghiệm [50]

Ở Việt Nam, tỉ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất khác nhau giữa các bệnh viện tuy nhiên, nhìn chung, Klebsiella giảm nhạy cảm với

một số loại kháng sinh nhất định như cephalosporin thế hệ 3, (ceftazidime), cotrimoxazole, ciprofloxacin và gentamicin Một số kháng sinh vẫn còn hiệu lực bao gồm carbapenem và β-lactam phối hợp với chất ức chế men β-

lactamase Tỉ lệ kháng của Klebsiella với Imipenem thấp hơn 10% [2] Theo nghiên cứu tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 về Klebsiella gây nhiễm

khuẩn huyết cho thấy vi khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh nhóm β – lactam như: kháng ampicillin (98,1%), cefotaxim (76,5%) và kháng gentamycin (83,5%) Kháng sinh còn nhạy là: amikacin (51,3%), ciprofloxacin (68,8%), imipenem (98,9%)% và 100% meropenem [12] Tại

BV Pasteur TP Hồ Chí Minh các chủng K peumoniae phân lập được đã

kháng hầu hết với ampicillin (94,29%), SXT (79,31%), CN (62,86%), CAZ (51,43%) Tỷ lệ kháng imipenem rất thấp 2,86% [1]

1.2.2.4 Đặc điểm kháng kháng sinh của Stenotrophomonas, Achromobacter

và Aeromonas

Stenotrophomonas spp kháng lại các kháng sinh phổ rộng thường dùng

thậm chí cả imipenem Theo một nghiên cứu về các vi khuẩn không lên men

đường gây NKBV thì các chủng Stenotrophomonas spp nhạy cảm với

ciprofloxacin (93,3%) tiếp theo là trimethoprim-sulfamethoxazole (86,7%)

Vi khuẩn này có khả năng tạo ra β-lactamase kháng lại carbapenems và các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam khác [22]

Achromobacter kháng lại kháng sinh nhóm aminoglycosides và

rifampin Hầu hết các chủng thường nhạy cảm với carbapenems nhưng kháng với penicillin bán tổng hợp Một số chủng rất nhạy cảm với chloramphenicol, tetracycline và colistin[41] Hiện nay, không có tiêu chuẩn cụ thể về sự nhạy

cảm của Achromobacter với các kháng sinh nhưng có thể sử dụng hướng dẫn

CLSI cho các vi khuẩn không lên men đường để làm kháng sinh đồ cho vi

khuẩn này [27].Các nghiên cứu về Achromobacter và sự kháng thuốc của nó

hiện nay chưa được quan tâm nhiều

Aeromonas spp nhạy cảm với các kháng sinh: chloramphenicol, tetracycline và trimetroprim-sulfamethoxazole Aeromonas spp có thể có

plasmid tiếp hợp gây nên tình trạng kháng đa kháng sinh Ở chromosome,

Aeromonas spp có gen mã hóa cho enzyme β-lactamases, penicillinase nhóm

2; cephalosporinnase nhóm 1 và metallocarbapenemase nên kháng penicillin

nhưng vẫn nhạy cảm với imipenem trừ A jandaei và A veronii [8]

Tóm lại, các vi khuẩn trên kháng lại nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ cao

do đó gây khó khăn cho công tác điều trị Chúng xuất hiện với vai trò ngày càng quan trọng trong lâm sàng Tuy nhiên, các nhiên cứu về các loài vi khuẩn này ở trong nước còn ít, chưa có tính cập nhật Để góp phần cung cấp

số liệu về tỷ lệ phân bố cũng như tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn này trong điều trị chúng tôi tập trung nghiên cứu về đặc điểm phân bố và tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn mới nổi gần đây

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các chủng vi khuẩn Acinetobacter, Burkholderia, Klebsiella, Achromonas, Aeromonas và Stenotrophomonas phân lập được tại Bộ môn Khoa Vi sinh

bệnh viện 103 bao gồm 272 chủng

- Cách chọn cỡ mẫu: lấy cỡ mẫu thuận tiện, là toàn bộ chủng vi khuẩn phân

lập được trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2013 đến 6/2015 và hồi cứu

từ tháng 01/2012 đến 10/2013

- Tiêu chuẩn chọn: tất cả các loại bệnh phẩm lấy từ người bệnh đến khám và điều trị tại Bệnh viện 103 gửi về khoa Vi sinh trong thời gian nghiên cứu, được phân lập, định danh, xác định là vi khuẩn gây bệnh, sau đó nghiên cứu

các vi khuẩn Gram âm gây bệnh mới nổi Acinetobacter, Burkholderia, Klebsiella, Achromonas, Aeromonas và Stenotrophomonas Trên một bệnh

nhân, chỉ chọn chủng vi khuẩn được phân lập lần đầu trên một vị trí nhiễm

khuẩn

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không lấy các chủng vi khuẩn phân lập lần 2 từ cùng một người bệnh và vi khuẩn nghi ngờ bị tạp nhiễm

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm : Bệnh viện Quân Y 103

- Thời gian: Tháng 01/2012 đến hết tháng 06/2015

2.3 Vật liệu và thiết bị nghiên cứu

2.3.1 Vật liệu nghiên cứu

Các loại máy móc và dụng cụ cần thiết bao gồm

- Máy cấy máu Bactec 9050 (hãng BD)

- Máy định danh vi khuẩn VITEK2 (hãng Bio_Merieux )

- Tủ ấm 370 (hãng Shell lab – Mỹ)

- Ống nghiệm được sấy tiệt trùng để lấy bệnh phẩm

- Dụng cụ chuyên dùng của labô: que cấy, giá để ống nghiệm, kính hiển

vi, lam kính, đèn cồn, tăm bông

2.3.2 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn

Các môi trường được sản xuất bởi Bio- Merieux bao gồm:

+ Thạch dinh dưỡng: Nutrient agar

+ Thạch máu cơ sở: Blood agar base

+ Thanh định danh API 20E và API 20NE (hãng Bio Merieux – Pháp)

2.3.3.Vật liệu và môi trường xác định độ nhậy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

+ Thạch Muller-Hinton

+ Khoanh giấy kháng sinh các loại (hãng Bio Merieux – Pháp)

+ Thanh etest strip (hãng Bio Merieux – Pháp)

+ Máy đo độ đục chuẩn McFarland 0,5 để xác định số lượng vi khuẩn trong 1ml canh khuẩn, tương đương với 108

vi khuẩn/ml

+ Card làm kháng sinh đồ của máy vitek

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp :

- Dịch tễ học mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

- Xét nghiệm labô

Nghiên cứu được tiến hành bằng cách thông qua các xét nghiệm nuôi cấy

vi khuẩn hiếu khí thường quy theo tiêu chuẩn của WHO [61] và hướng dẫn chuyên ngành [37] và thực hiện kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn của CLSI [28, 29] cập nhật hàng năm

2.4.2 Sơ đồ nghiên cứu

Nuôi cấy, phân lập,

kết quả phân lập, kết quả KSĐ Làm kháng sinh đồ

Tổng hợp số liệu theo phiếu nghiên cứu Phân tích kết quả

Kết luận

2.4.3 Biến số nghiên cứu

- Tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn theo các năm từ 2012-2015

- Tỷ lệ phân bố của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi theo khoa phòng, theo độ tuổi và theo bệnh phẩm

- Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn: nhạy, trung gian, đề kháng với các kháng sinh thông dụng

- Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân bố theo thời gian, bệnh phẩm

2.4.4 Các kỹ thuật nghiên cứu

Các bước nghiên cứu

- Thu thập mẫu: Mẫu từ bệnh nhân từ các khoa lâm sàng gửi tới

- Nuôi cấy, phân lập và định danh vi khuẩn [37, 61]

- Thực hiện kỹ thuật kháng sinh đồ theo hướng dẫn của CLSI [28, 29]

- Thu thập thông tin theo phiếu nghiên cứu

- Mủ: dịch mủ vết thương, vết mổ, vết bỏng, vết loét; mủ áp-xe …

- Các dịch cơ thể: dịch màng tim, dịch khớp, dịch não tuỷ, dịch ổ dụng…

- Nước tiểu: nước tiểu giữa dòng hoặc hoặc nước tiểu lấy bằng thông tiểu

- Dịch sinh dục: dịch âm đạo, dịch niệu đạo, dịch cổ tử cung, tinh dịch

- Máu

- Các loại bệnh phẩm khác: Phân, dịch rò hậu môn, mảnh sinh thiết… Cách lấy từng loại bệnh phẩm cụ thể theo tiêu chuẩn của WHO và các hướng dẫn chuyên ngành [37, 61]

Các bệnh phẩm đạt tiêu chuẩn được xét nghiệm trong vòng 1 giờ đầu sau khi lấy