Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau

Ngày nay bên cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau chảy máu dưới nhện việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu và điều trị triệt để túi phình vỡ càng sớm càng tốt là nguyên tắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

VŨ HUY HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU

Phình động mạch não (PĐMN) tuần hoàn sau ít gặp hơn tuần hoàn trước (chiếm khoảng 5-15%) tùy theo nghiên cứu [1],[2],[3],[4] Phần lớn các trường hợp không phát hiện được lúc túi phình chưa vỡ tuy nhiên hiện nay vớ i sự phát triển của các phương tiê ̣n CĐHA hiê ̣n đa ̣i như CLVT đa dãy và CHT 1.5 Tesla trở lên nên tỷ lệ phát hiện và điều trị PĐMN chưa vỡ có nguy cơ cao đã tăng lên Nguy cơ vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là từ 0,05-2% [2] Theo một nghiên cứu đa trung tâm (ISUIA) của David O Wiebers (2003) tiên đoán nguy cơ vỡ túi phình hàng năm dựa theo kích thước và vị trí túi phình là: kích thước > 10mm, vị trí tuần hoàn sau đỉnh thân nền và ĐM đốt sống có nguy cơ tương đối vỡ cao hơn các vị trí khác là 13,6 và 13,8; với p=0,001 và 0,007 [5] Ở nước ta vỡ PĐMN gây chảy máu dưới nhện cũng là bệnh lý khá thường gặp, tuy nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời và triệt để túi phình còn là một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện tuyến tỉnh do hạn chế trang thiết bị và trình

độ Ngày nay bên cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau chảy máu dưới nhện việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu và điều trị triệt để túi phình vỡ càng sớm càng tốt là nguyên tắc chung trong thực hành [6],[7],[8]

Có hai phương pháp điều trị triệt để PĐMN là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch bít tắc túi phình Phẫu thuật là phương pháp được thực hiện từ lâu nhưng từ sự phát triển của vòng xoắn kim loại (VXKL- Coils) có thể tách rời bằng điện từ thập niên chín mươi của thế kỷ trước, can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau đã thay thế nhanh chóng phẫu thuật cho những tổn thương này vì sự hiệu quả cao, ít xâm lấn và an toàn [9] PĐMN tuần hoàn sau là một nhóm riêng biệt về biểu hiện lâm sàng và điều trị so với tuần hoàn trước Phương pháp phẫu thuật PĐMN tuần hoàn sau

có nhiều thách thức hơn so với nhóm PĐMN tuần hoàn trước do túi phình nằm sâu, liên quan chặt chẽ đến thân não, các dây thần kinh sọ và được bao

quanh bởi các động mạch xiên quan trọng do đó có nhiều nguy cơ cho phẫu thuật [1],[10] Xuất huyết do vỡ PĐMN tuần hoàn sau nghiêm trọng hơn xuất huyết do vỡ phình tuần hoàn trước với tình trạng lâm sàng nặng hơn khi nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn [11],[12],[13] Theo nghiên cứu của Schievink

WI và cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần hoàn sau là 32% và tuần hoàn trước là 77%, giảm xuống sau 30 ngày là 11%

và 57% [14] Ngoài ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần hoàn sau cao hơn so với tuần hoàn trước [1],[11],[15] Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não sau dưới và đoạn V4 của ĐM đốt sống và biểu hiện lâm sàng của PĐMN như: tắc túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ như bóng hoặc GĐNM chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh viễn và hiện nay là GĐNM đổi hướng dòng chảy làm tắc túi phình nhưng vẫn bảo tồn mạch mang [16]

Mă ̣c dù ta ̣i Viê ̣t Nam nghiên cứu điều tri ̣ phình ma ̣ch não đã thực hiê ̣n

ta ̣i nhiều trung tâm, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiê ̣u quả điều tri ̣ can thiệp nội mạch PĐMN tuần hoàn sau Với ý tưởng đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau" với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh trên cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền của phình động mạch não tuần hoàn sau

2 Đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU

1.1.1 Trên thế giới

- Vào năm 1953 Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch não ngược

dòng qua ống thông và nó được áp dụng rộng rãi cho đến hiện nay [1]

- Đến năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý đã

mô tả kỹ thuật nút tắc túi PĐMN bằng cách dùng VXKL tách rời gắn với dây đẩy qua mô ̣t ống thông siêu nhỏ go ̣i là GDC (Guglielmi Detachble Coils) Ước tính đến nay có hàng trăm nghìn người được điều trị bằng phương pháp này [1],[12]

- Năm 1994, J Moret mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi PĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với các PĐMN có cổ rộng [17]

- Năm 2007, với sự ra đời của vật liệu giá đỡ nội mạch mới (Silk Stent

và Pipeline Stent) có thể đặt trong lòng mạch mang làm thay đổi hướng dòng chảy và gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL trong túi PĐMN

- Năm 1990 Rice và cộng sự báo cáo nghiên cứu về vi phẫu cho 179 PĐMN tuần hoàn sau chưa vỡ trong thời gian 17 năm Phần lớn các tổn thương không có triệu chứng chiếm 89%, nằm ở đỉnh thân nền (84%), kích thước < 12mm chiếm 72% Các tác giả báo cáo tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đáng khích lệ là 3,6 và 0,5% tương ứng [18]

- Theo A J Molyneux công bố nghiên cứu ISAT trên tạp chí Lancet năm

2015, tổng kết so sánh sự an toàn và hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch PĐMN vỡ trên 18 năm cho thấy: nguy cơ tử vong và tàn tật của phương pháp can thiệp nội mạch là 7% thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật (24%), tỷ lệ chảy máu tái phát của can thiệp nội

mạch là 1,56% cao hơn so với phẫu thuật là 0,49% Ưu tiên phương pháp can thiệp nội mạch chứng phình động mạch tuần hoàn sau, đặc biệt là phình đỉnh thân nền [9],[19]

 Với hơn 20 năm ra đời củ a VXKL cùng với sự tiến bộ vượt bậc về máy móc chẩn đoán, vật liệu can thiệp cũng như kinh nghiệm thì điều trị PĐMN bằng can thiệp nội mạch đã khẳng định được tính ưu việt và được công nhận là một tiến

bộ y học

1.1.2 Tại Việt Nam

- Nhiều tác giả như Nguyễn Thường Xuân và cs (1962), Hoàng Đức Kiệt (1994), Nguyễn Đình Tuấn và cs (1996), Lê Văn Thính (1996), Võ Văn Nho (1998) đã nêu lên các nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị PĐMN nói chung [6]

- Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tại Việt Nam được thực hiện bắt đầu từ năm 2001 bởi Phạm Minh Thông cho thấy kết quả tốt với hầu hết PĐMN được nút trực tiếp bằng VXKL đạt 92,85% [20],[21]

- Theo Vũ Đăng Lưu (2012) phương pháp can thiệp nội mạch điều trị PĐMN vỡ có tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 98,6% Bệnh nhân sau can thiệp có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày và hồi phục tốt theo mRs

độ 0, 1, 2 chiếm 89,6% [6]

- Theo Nguyễn Minh Hải (2014) nghiên cứu 126 bệnh nhân PĐMN vỡ được điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phình tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2010 đến 9/2012 thì PĐMN hệ sống nền chỉ chiếm 7,1% [20]

Theo tác giả Lê Thúy Lan năm (2009), theo dõi đánh giá tái thông dòng chảy túi PĐMN sau can thiệp bằng chụp mạch CHT xung TOF 3D đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) với hệ số Kappa = 0,95 [22]

hệ ĐM đốt sống thân nền ở phía sau Hai hệ này nối với nhau bởi các nhánh ở vùng nền sọ tạo nên đa giác Willis

1.2.1 Tuần hoàn não sau (Hệ động mạch đốt sống - thân nền)

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não tuần hoàn sau [23],[24]

ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn hai bên, từ vùng nền cổ ĐM đốt sống đi lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 vào trong sọ qua lỗ chẩm rồi hợp với ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên ĐM thân nền ĐM thân nền chạy dọc phía trước thân não trong rãnh hành cầu rồi tận hết bởi hai nhánh là ĐM não sau ĐM đốt sống - thân nền cấp máu cho toàn bộ nhu mô não vùng hố sau, thùy chẩm và phần sau ngoài thùy thái dương

- Các nhánh tận và nhánh bên chính của ĐM đốt sống - thân nền

+ ĐM tiểu não sau dưới: tách từ đoạn V4 ĐM đốt sống, là nhánh bên lớn nhất và phức ta ̣p nhất

+ ĐM tiểu não trước dưới (AICA) Xuất phát từ ĐM thân nền Nó đi ra sau, xuống dưới và sang bên bắt chéo thẳng đến góc cầu tiểu não

+ ĐM tiểu não trên (SCA): xuất phát từ ĐM thân nền ngay trước chỗ chia đôi SCA đi ra sau sang bên quanh thân não

+ Động mạch não sau: phân chia ĐM não sau gồm 3 hoă ̣c 4 đoa ̣n; Hay gặp PĐMN tuần hoàn sau đoạn P1-P2

 Các liên quan và ứng dụng chính trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý PĐMN tuần hoàn sau:

Tại vị trí đỉnh ĐM thân nền là nơi hay gặp nhất của PĐMN tuần hoàn sau chiếm khoảng khoảng 50%, ngoài ra các vị trí hay gặp PĐMN tuần hoàn sau là ĐM đốt sống đoạn V4, gốc ĐM tiểu não sau dưới (PICA), đoạn P1 – P2 của ĐM não sau [1]

1.2.2 Vòng nối đa giác Willis

Đa giác Willis là vòng mạch nằm ở bể trên yên Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong ở phía trước và

hệ động mạch sống - nền ở phía sau:

Hình 1.2 Giải phẫu vòng nối đa giác Willis [23]

1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PĐMN [1],[2],[3],[13],[24]

PĐMN về cơ bản có ba loại chính gồm PĐMN dạng hình túi, dạng hình thoi và dạng phình tách, ngoài ra có PĐMN sau chấn thương, sau xạ trị, do u

và do viêm (nhiễm trùng và không nhiễm trùng)

1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi

- Đây là dạng hay gặp nhất, chiếm > 90% phình mạch nội sọ, có đặc điểm động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi Túi phình thường

đến sang chấn thoái hóa mạch

Hình 1.3: Hình thái và cấu trúc PĐMN hình túi [1],[2]

a- phình động mạch não hình túi gồm đáy và cổ túi

b- cấu trúc thành túi:1- lớp nội mạch 2- lớp áo giữa 3- lớp áo ngoài

- Số lượng túi PĐMN: đa số các trường hợp là có 1 túi PĐMN, nhiều túi PĐMN gặp 15 - 20% các trường hợp; Khi có đa PĐMN, có thể thấy các túi PĐMN đối xứng hai bên hoặc ở các vị trí mạch khác nhau, hiếm khi có nhiều hơn một túi PĐMN trên cùng một ĐM

Hình 1.4 Minh họa hình ảnh đa túi phình hê ̣ thân nền [3]

- Kích thước túi PĐMN thay đổi từ vài mm đến vài cm; kích thước túi trên 25 mm được gọi là phình khổng lồ

- Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực sự bao gồm

+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn

+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi Lympho bào và đại thực bào

+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi PĐMN

Bên trong túi PĐMN có thể có cặn huyết khối

- Nguyên nhân của PĐMN cho đến nay cũng chưa xác định rõ Một số giả thuyết và yếu tố liên quan như: do bẩm sinh, thiếu sót trong quá trình phát triển thành mạch, do tổn thương thoái hóa thành mạch (xơ vữa ), do tác động

cơ học của dòng máu đặc biệt chỗ phân nhánh, vai trò tăng huyết áp, di truyền (có tính chất gia đình), nhiễm trùng, PĐMN do nấm và sau chấn thương

1.3.2 Phình động mạch não dạng hình thoi

PĐMN dạng hình thoi là giãn khu trú một đoạn mạch, đường kính giãn

> 1,5 lần so với đoạn mạch trước và sau nó, có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang và không có cổ túi

Hình 1.5 Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi ĐM đốt sống[2]

Khi PĐMN dạng hình thoi có kích thước lớn sẽ gây chèn ép tổ chức não lân cận hoặc gây liệt thần kinh sọ Cục máu đông trong lòng mạch thường

có và ảnh hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó gây nhồi máu não Hay gặp PĐMN hình thoi đoạn V4 - ĐM đốt sống

1.3.3 Phình động mạch não dạng bóc tách

Hình 1.6 Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách [2]

Khi động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách nội mạch; sẽ đẩy lồi lớp áo ngoài ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách PĐMN dạng bóc tách thường gặp sau chấn thương hoặc bệnh lý mạch máu

1.4 CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng phình động mạch não tuần hoàn sau

1.4.1.1 Lâm sàng phình động mạch não chưa vỡ

PĐMN chưa vỡ có thể không biểu hiện lâm sàng, phát hiện được tình

cờ qua thăm khám hình ảnh Với các PĐMN lớn và khổng lồ có thể có triệu chứng chèn ép thần kinh sọ gây giảm thị lực hoặc sụp mi, dấu hiệu thân não, đôi khi có triệu chứng thần kinh khu trú do có huyết khối bên trong mạch có thể gây tắc mạch thiếu máu thoáng qua hoặc nhũn não do di chuyển cục huyết khối, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các túi phình nhỏ [1],[3],[4],[25]

1.4.1.2 Lâm sàng phình động mạch não vỡ [24],[26],[27]

PĐMN vỡ là nguyên nhân chính gây CMDN, chiếm khoảng 60-70%

- Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: biểu hiện đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, đôi khi được mô tả đau kiểu “sét đánh” diễn ra trong vài giây, cường

độ tối đa trong một hoặc vài phút, rồi giảm dần trong vài giờ hoặc vài ngày Diễn biến rất nhanh chóng có thể đi vào hôn mê và biểu hiện co giật

Thăm khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu gáy cứng trong bệnh cảnh hội chứng màng não và có thể thấy liệt khu trú Một số dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý chảy máu dưới nhện vùng hố sau như hội chứng tiểu não…

Đôi khi hoàn cảnh phát hiện giống chấn thương sọ não do bị bất tỉnh và ngã khi đó bệnh nhân có thể bị giảm hoặc mất tri giác, co giật…

- Chẩn đoán phân biệt được đặt ra với tất cả bệnh lý đau đầu cấp tính và bất thường ví dụ như bệnh lý não tăng huyết áp, nguyên nhân tâm lý

- Hai thang phân loại lâm sàng hay được sử dụng để tiên lượng bệnh nhân CMDN ở thời điểm cấp tính là phân loại theo Hunt&Hess và WFNS

(Bảng 1.1) trích dẫn từ [6]

Bảng 1.1: Phân loại theo Hunt-Hess và WFNS

I Có triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ Glasgow (G) 15 đ

II Đau đầu vừa đến nặng, gáy cứng, liệt

dây thần kinh sọ

G 13-14 đ, không liệt khu trú

III Ngủ gà, lú lẫn, liệt khu trú nhẹ G 13-14 đ, liệt khu trú

IV Sững sờ, liệt vừa đến nặng, biểu hiện

Theo các bài báo được ấn hành, 70% các tác giả sử dụng thang phân loại Hunt-Hess, khoảng 20% theo WFNS và 10% theo phân loại khác Đa số các tác giả đều đồng ý rằng, thang phân loại Hunt-Hess đánh giá chính xác tiên lượng tử vong hơn, trong khi thang phân loại WFNS dựa trên GOS tiên lượng chức năng tốt hơn và chủ yếu đánh giá hồi phục Thang phân độ Hunt&Hess I - III có tiên lượng tốt hơn, tuy nhiên giữa độ III và IV không có

sự khác biệt có ý nghĩa, đó là điểm yếu của thang phân loại này [28]

1.4.1.3 Biến chứng sau vỡ phình động mạch não và biểu hiện lâm sàng

biến chứng chính sau chảy máu dưới nhện

Tràn dịch não thất (Hydrocephalus) [1],[3]:

Sau CMDN có thể gây tràn dịch não thất cấp và mạn tính

Hình 1.7 Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN gây CMDN và ứ nước não thất [29]

Tắc nghẽn dịch não tủy cấp tính xuất hiện trong vòng 24h đầu sau CMDN, do máu trong các bể não và trong hệ thống não thất gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc chuyển sang mạn tính sau vài ngày hoặc vài tuần sau Trên lâm sàng thấy phản xạ đồng tử chậm với ánh sáng hoặc lác mắt là đặc trưng của tràn dịch não thất cấp, biểu hiện dáng đi mất thăng bằng, ảnh hưởng tới chức năng nhận thức, tiến triển sang trạng thái thờ ơ gặp trong thể mạn tính

- Chảy máu tái phát (Rebleeding)[1],[13],[30],

Chảy máu tái phát khá thường gặp và đôi khi gây biến chứng thần kinh nặng sau CMDN Tỷ lệ gặp cao nhất trong 24h đầu và ngày thứ 7 đến thứ 10 Nguyên nhân do huyết khối quanh túi PĐMN bị tiêu đi

Trên lâm sàng biểu hiện chảy máu tái phát có dạng: dấu hiệu thần kinh khu trú mới, đau đầu tăng, nôn và hôn mê tùy mức độ

Phân tích Meta Analysis của Chao Tang Zhang và cs (2014) chỉ ra chảy máu tái phát do PĐMN vỡ xảy ra thường xuyên hơn trong vòng 6 giờ đầu sau CMDN ban đầu Yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát bao gồm HATT cao > 140mmHg khi nhập viện, có kèm theo chảy máu não thất hoặc

nhu mô (Fisher 4), Hunt & Hess mức độ III - IV, phình mạch tuần hoàn sau (OR = 2,15, 95%, CI = 1,32-3,49) và kích thước túi phình > 10mm Hai thời điểm mà tỉ lệ chảy máu tái phát hay gặp là trong ngày đầu tiên và một tuần sau khi CMDN Điều đó khẳng định chảy máu tái phát có tiên lượng rất quan trọng và việc chậm chễ can thiệp gây nguy hại đến tính mạng bệnh nhân [31]

Co thắt mạch (Vasospasm) [32]

Co thắt mạch là một trong các biến chứng hay gặp nhất sau CMDN Lâm sàng co thắt mạch tiến triển chậm vài tiếng tới vài ngày (thường gặp từ 3 đến 21 ngày) Co thắt mạch được phát hiện tốt nhất dựa trên phim chụp mạch Mức độ co thắt được đánh giá là co thắt nhẹ <33% đường kính lòng mạch, mức

đô ̣ trung bình (từ 33- 66%), mức đô ̣ nặng >67% Mức độ co thắt mạch trong phẫu thuật là 22,2% cao hơn so với can thiệp nội mạch là 17,2% [33],[34]

Nhồi máu và nhũn não: là biến chứng nặng sau CMDN Trên lâm sàng,

bệnh nhân nhồi máu vùng hố sau có biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú là hội chứng tiểu não, rối loạn thị giác và thiếu hụt vận nhãn hố sau, nặng nhất là nhồi máu thân não dẫn đến tử vong hoặc liệt hầu họng [35]

1.4.2 Chẩn đoán PĐMN tuần hoàn sau bằng hình ảnh

1.4.2.1 Chụp CLVT

Khi lâm sàng nghi ngờ CMDN, chỉ định chụp CLVT là lựa chọn thăm khám hình ảnh đầu tiên để xác định, định khu và ước lượng mức độ chảy máu

- Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc:

+ CMDN có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu trong khoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius Vùng tập trung máu trong khoang dưới nhện gợi ý vị trí PĐMN PĐMN vị trí đỉnh thân nền vỡ thường có nhiều máu quanh cuống, góc cầu tiểu não hay kèm chảy máu trong não thất IV và gây tràn dịch não thất cấp [4]

+ Chảy máu trong nhu mô não: PĐMN vị trí tuần hoàn sau vỡ gây chảy máu nhu mô thường nặng và có nguy cơ tử vong cao vì liên quan đến thân

Độ nhạy của chụp CLVT phát hiện CMDN phụ thuộc thể tích máu thoát ra, độ cô đặc máu và khoảng thời gian từ khi vỡ tới khi chụp CLVT

do liên quan hòa loãng máu với DNT, do đó cần phải đọc cẩn thận Sử dụng máy chụp CLVT hiện đại và chụp trong vòng 24h sau khi xuất hiện bệnh cảnh đột quỵ não, thì CLVT phát hiện máu trong khoang dưới nhện tới 95% các trường hợp [36]

- Xác định các yếu tố nguy cơ dự đoán hồi phục hoặc các biến chứng là rất cần thiết trước các trường hợp CMDN

+ Nguy cơ co thắt mạch sau CMDN có thể ước lượng dựa vị trí, độ dày

và tỷ trọng máu trên CLVT

Bảng 1.2: Thang phân loại CMDN trên CLVT theo Fisher [6]

Độ Fisher Mức độ chảy máu dưới nhện trên CLVT

2 Máu lan tỏa hoặc dày theo chiều đứng <1mm

3 Máu cục khu trú/ hoặc theo chiều đứng >1mm

4 Chảy máu trong nhu mô hoặc máu trong não thất có hoặc

không kèm theo chảy máu dưới nhện

Hình 1.8 Minh họa CMDN theo Fisher Nguồn trích dẫn [24]

- Trên ảnh CLVT có thể thấy vôi hóa trên thành túi PĐMN hoặc dấu hiệu chèn ép của PĐMN với nhu mô não lân cận

- Phân biệt CMDN do vỡ PĐMN với nguyên nhân khác

+ Do chấn thương: thường thấy máu khoang dưới nhện vùng bán cầu vòm sọ Với các trường hợp không thể loại trừ CMDN do vỡ PĐMN hay hậu quả sau chấn thương thì cần chỉ định chụp mạch

+ Huyết khối tắc xoang tĩnh mạch: có dấu hiệu nhồi máu tĩnh mạch kèm chảy máu và dấu hiệu tắc xoang tĩnh mạch

+ Hình giả chảy máu khoang dưới nhện do phù não và viêm màng não

1.4.2.2 Chụp mạch não cắt lớp vi tính (MDCTA)

- Chụp mạch não CLVT trên máy đa dãy (MDCTA): đã tạo ra bước tiến nhảy vọt trong chẩn đoán PĐMN nói chung và nhất là PĐMN có kích thước nhỏ do thực hiện rất nhanh, với độ phân giải không gian và thời gian rất cao Theo Trần Anh Tuấn (2008) MDCTA 64 dãy phát hiện PĐMN có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [37] Chụp MDCTA dễ dàng thực hiện được trong cấp cứu để giúp chẩn đoán nhanh và đủ để loại trừ PĐMN, khi đó chụp mạch DSA có thể không cần chỉ định thêm Hơn nữa chụp MDCTA rất có ích xác định vôi hóa, huyết khối trong PĐMN và giúp quyết định hướng điều trị tốt nhất

Chụp cộng hưởng từ não (CHT) và mạch não (CHTMN) được sử dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán PĐMN Tuy nhiên chụp CHT không phải là lựa chọn ưu tiên đối với các trường hợp cấp có CMDN, vì khi đó bệnh nhân khó nằm yên và phải có máy móc theo dõi khác kèm theo Kỹ thuật này thường được dùng để sàng lọc phát hiện các PĐMN chưa vỡ hoặc theo dõi sau điều trị can thiệp nội mạch

- Hình ảnh CMDN trên CHT

+ Giai đoạn cấp và bán cấp: CHT phát hiện máu khoang dưới nhện dựa chủ yếu xung FLAIR và PD (proton-density), T2 echo gradient Trên ảnh FLAIR thấy hình tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy và quanh não Sau vài ngày tiến triển thì tín hiệu trên ảnh FLAIR mờ nhạt đi Trên ảnh xung T2* thấy có hình giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin Sự giảm tín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu Do

đó vai trò rất quan trọng của CHT trong chẩn đoán CMDN khi mà không thấy máu trên ảnh CLVT

1.4.2.4 Chụp mạch não số hóa xóa nền(DSA)

Chụp mạch não DSA vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện PĐMN nội sọ, nhất là chụp mạch tái tạo 3 chiều (3D)

Dựa theo phương pháp Seldinger, qua lỗ chọc tại ĐM đùi, ống thông được đưa ngược lên trên rồi bơm thuốc chọn lọc vào ĐM cần chụp Các tư thế chụp chính thực hiện một cách thường quy gồm chụp thẳng, nghiêng và chếch Các tư thế khác có thể bổ sung để bộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất Trước khi chụp DSA, tất cả các bệnh nhân phải được xét nghiệm đánh giá chức năng thận và các yếu tố đông máu

Trên phim chụp mạch não có thể định vị hình dáng, số lượng, xác định giải phẫu liên quan PĐMN và vòng nối, đường vào can thiệp và đánh giá mức

độ co thắt mạch Đánh giá tuần hoàn bàng hệ từ ĐM đốt sống thân nền bằng cách chụp bơm thuốc vào ĐM đốt sống kết hợp ép ĐM cảnh trong quá trình chụp (Allcock Test), qua đó đánh giá kích thước và tuần hoàn nối từ đoạn P1 của

ĐM não sau và nhánh ĐM thông sau cùng bên với ĐM cảnh được ép Chẩn đoán co thắt mạch trên DSA là tiêu chuẩn vàng Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm gồm đường kính lòng mạch nhỏ so với đoạn trước và sau nó, thành đều,

vị trí thường ở các mạch lân cận quanh PĐMN, đôi khi thấy co thắt mạch nhỏ

ở phía ngoại vi [34]

Hình 1.9: Ảnh túi phình đỉnh thân nền trên chụp mạch DSA [3]

biến khác gồm: dị ứng thuốc cản quang, suy thận, chảy máu tại nơi chọc Tai biến vỡ PĐMN trong quá trình chụp mạch khoảng dưới 3% với các bệnh nhân

có CMDN Nguy cơ vỡ PĐMN có thể liên quan đầu ống thông trong túi PĐMN và khi chụp bơm thuốc cản quang qua vi ống thông để đánh giá giải phẫu mạch đi ra từ túi PĐMN [1]

1.4.2.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ

Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) là một kỹ thuật không xâm nhập để

đo lường tốc độ dòng chảy của các mạch lớn trong sọ, được áp dụng từ năm

1982 bởi R Aaslid và H Nornes

Vai trò của TCD được khẳng định để theo dõi và phát hiện co thắt mạch nội sọ trên bệnh nhân có CMDN Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm là tăng tốc độ dòng chảy và thay đổi hình thái phổ, dòng nhiễu rối và dòng đảo ngược Trên siêu âm Doppler màu thấy mất sự bão hòa màu và tạo nên khảm màu do dòng rối Siêu âm TCD ít được sử du ̣ng để chẩn đoán co thắt ma ̣ch tuần hoàn sau vì độ phân giải kém [38]

1.4.2.6 Chọc dò - xét nghiệm dịch não tủy

- Chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ CMDN mà không thấy trên ảnh chụp CLVT

- Xác định có máu trong khoang dưới nhện khi dịch não tủy có máu đỏ không đông hoặc xét nghiệm có Xanthochrome Sắc tố vàng này không biến đổi và được phát hiện ít nhất trong 2 tuần, thường 3 tới 7 tuần sau CMDN (gặp 70% các bệnh nhân) Hiện nay ít được chỉ định do sự phát triển của MDCTA hoặc CHT xung mạchTOF 3D

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PĐMN TUẦN HOÀN SAU

1.5.1 Điều trị phình động mạch não chưa vỡ

Đây vẫn là một chủ đề gây nhiều tranh luận và cho đến nay vẫn là vấn đề phức tạp chung của thế giới do chưa có sự thống nhất về quyết định điều trị

hay theo dõi, phụ thuộc vào sự hiểu biết đầy đủ về tiền sử của bệnh, tỷ lệ vỡ tích lũy hàng năm, những rủi ro gặp phải khi điều trị và tiến triển tự nhiên nguy cơ vỡ Phình mạch chưa vỡ ngày càng được phát hiện nhiều hơn nhờ tăng cường sử dụng các phương pháp thăm khám hình ảnh thần kinh không xâm nhập như MDCTA và CHT từ lực cao từ 1,5 Tesla trở lên Kinh tế phát triển càng thúc đẩy tỷ lệ sàng lọc sức khỏe trong nhân dân tăng lên do đó tỷ lệ phát hiện và điều trị PĐMN chưa vỡ cũng tăng lên Xu thế hiện naytrên thế giới điều trị phình mạch chưa vỡ để đề phòng CMDN đặt biệt là những phình mạch có nguy cơ vỡ cao như: kích thước túi phình > 7mm, bờ túi không đều,

có núm, có tiền sử tăng huyết áp, tuổi trung niên ≥ 60, vị trí phình ở tuần hoàn sau…[13],[39],[40] Chỉ đi ̣nh điều tri ̣ có thể bằng can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch hoă ̣c phẫu thuâ ̣t tùy theo tình tra ̣ng cu ̣ thể của mỗi bê ̣nh nhân cũng như kinh nghiê ̣m và trung tâm chuyên sâu của các bê ̣nh viê ̣n khác nhau

1.5.2 Điều trị phình động mạch não vỡ [1],[7],[20],[41],[42]

Ngoài các biến chứng do CMDN gây nên, khi PĐMN đã vỡ thì nguy cơ

vỡ tái phát trong 2 tuần đầu rất cao, làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật lên đến 50%

Do đó chiến lược điều trị với các PĐMN vỡ là loại trừ PĐMN khỏi vòng tuần hoàn càng sớm càng tốt bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật kẹp cổ túi phình, song song với đó việc điều trị nội khoa hồi sức hết sức quan trọng nhằm điều trị CMDN và giảm biến chứng của nó gây ra

1.5.2.1 Điều trị nội khoa

thiệp hoặc phẫu thuật (Bệnh nhân hôn mê sâu, người già và bệnh phối hợp )

Phương pháp chung

- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động

- Điều trị giảm đau, chống phù não (dùng manitol 20% truyền đường tĩnh mạch), chống vật vã kích thích

- Kiểm soát thể tích tuần hoàn, chức năng sống còn: truyền dịch, đặt nội khí quản, thở máy…

- Dự phòng co thắt mạch: dùng Nimotop (Nimodipin) truyền tĩnh mạch Thuốc làm giảm nguy cơ co thắt mạch là nguyên nhân gây thiếu hụt thần kinh khu trú do nhồi máu

- Điều trị nội khoa bằng liệu pháp “3H” gồm:

+ Tăng thể tích máu (Hypervolemia): Tăng thể tích máu bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch Albumin hoặc đại phân tử để áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt từ 8-12 mmHg

+ Hòa loãng máu (Haemodilution): Khi hòa loãng máu quá mức sẽ dẫn đến hậu quả thiếu oxy tổ chức, do vậy cần theo dõi Hematocrite để tránh giảm dưới 35%

+ Tăng áp lực máu (Hypertention): Sử dụng thuốc inotrope dương tính, như Dobutamin với liều thấp cho phép đạt được liệu pháp tăng áp lực động mạch, đạt được chỉ số tim giữa 3 và 3,5 L/phút/m2 và áp lực máu động mạch tăng từ 20 mmHg so với áp lực trước khi bệnh khởi phát (áp lực

ĐM tâm thu khoảng 18-20mmHg) Nếu cần thiết có thể đo áp lực mao mạch phổi đạt khoảng giữa 14-16mmHg Khi chỉ định điều trị liệu pháp này cần phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng

- Điều trị tiêu sợi huyết trong não thất:

Khi chảy máu dưới nhện có tràn dịch não thất thể tắc nghẽn gây tăng áp lực nội sọ, và nguyên nhân chảy máu đã được điều trị thì có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) với liều thấp (4mg) tiêm trực tiếp trong não thất bên Theo dõi bằng chụp CLVT, dẫn lưu xen kẽ hoặc liên tục dưới áp lực cản trở thấp (áp lực 2cm H2O), và kiểm soát r-tPA hàng ngày đến khi rửa sạch hệ thống não thất, quá trình này kéo dài khoảng 1-3 ngày

- Điều trị biến chứng khác như: Rối loạn nước - điện giải, đái tháo nhạt, bội nhiễm viêm phổi do nằm lâu hay các bất thường tim mạch

1.5.2.2 Điều trị phẫu thuật

Là phương pháp có từ lâu và hiện vẫn được sử dụng, nhất là ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh mạnh Ở Việt Nam hiện nay vẫn là phương pháp điều trị chính cho bệnh lý này [20]

- Mục đích là loại bỏ hoàn toàn PĐMN ra khỏi vòng tuần hoàn hoặc tối thiểu làm tăng cường độ vững chắc của thành túi PĐMN

- Nhược điểm: Đây là một phương pháp xâm lấn rộng có ảnh hưởng nhu mô não nên có tỉ lệ hồi phục thấp và di chứng cao, đặc biệt nếu phẫu

do tình trạng lâm sàng nặng, phù não và có co thắt mạch Gần đây phẫu thuật kẹp mạch vi phẫu, mở sọ tối thiểu cũng đã hạn chế nhiều các tổn thương nhu

mô não do phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật này khó thực hiện kẹp được cổ túi với các PĐMN có cổ rộng, PĐMN hình thoi hoặc khổng lồ và PĐMN tại vị trí sâu như tuần hoàn sau

1.5.2.3 Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN vỡ [4],[6],[21],[43]

Các vật liệu can thiệp nội mạch hiện tại

Các vật liệu chính có thể dùng can thiệp nút PĐMN gồm: bóng, VXKL, giá đỡ lòng mạch (stent)

- Bóng

+ Dùng bóng có thể tách rời được chỉ định chính làm tắc mạch mang Hai loại bóng hay được sử dụng gồm bóng Latex có màng không thấm và Silicon có màng bán thấm Các bóng này tự xẹp sau vài ngày hoặc vài tuần Bóng Silicon có ưu điểm ít gây phản ứng viêm tại chỗ và xẹp chậm hơn

+ Bóng cố định sẵn không tách rời được chỉ định làm thử nghiệm nút mạch mang, nong mạch khi có co thắt mạch hoặc sử dụng trong kỹ thuật đặt bóng bảo vệ Loại bóng dùng hiện tại như Hyperglide và Hyperform (EV3)

- Vòng xoắn kim loại

Các loại VXKL để nút PĐMN được làm bằng Platin có ưu điểm mềm

và chúng có thể được rút ra và thả lại Có nhiều loại VXKL khác nhau về hình thái và kích cỡ (3D, 3600, phức hợp, 2D, dạng hình tròn nối nhau dạng vòng Olympic…), khác nhau về đường kính lõi và độ mềm (Coils 18, 14, 10, mềm, siêu mềm…), khác nhau về lớp áo bọc bên ngoài (lõi Platin trần, có phủ lớp

áo xung quanh…), khác nhau về độ giãn nở (ái nước), khác nhau về hình thức cắt (điện, cơ học…) Do đó quá trình chọn và thả VXKL dễ kiểm soát và an toàn hơn trong việc lấp đầy và nhồi chắc trong túi PĐMN Các loại VXKL mới gần đây được bao phủ lớp ngoài chất có thể kích thích tạo huyết khối, phát triển nội mạch và hàn gắn cổ túi PĐMN

- Giá đỡ nội mạch (stent):

+ Các giá đỡ nội mạch được làm bằng Initol, thuộc loại thép không gỉ,

có kích cỡ mắt lưới rộng khác nhau

+ Giá đỡ nội mạch bán bao phủ có thành siêu mềm và mắt lưới dầy như Silk Stent, Pipeline, Fred và Surpass được chỉ định làm tắc PĐMN mà không cần thả VXKL

- Các vật liệu đặt trong và che phủ cổ túi PĐMN làm gián đoạn dòng chảy trong túi PĐMN (WEB- Woven EndoBridge) gần đây đã và đang được

sử dụng để thả vào bên trong gây tắc túi PĐMN

Cùng với phát triển các vật liệu và các kỹ thuật nút PĐMN, chỉ định điều trị các PĐMN đã được mở rộng

Đánh giá chỉ định điều trị can thiệp phình động mạch não

Sự kết hợp giữa các nhà điện quang can thiệp, phẫu thuật thần kinh và hồi sức là rất quan trọng khi đánh giá trước điều trị với các PĐMN Cần cân nhắc kỹ tới kỹ năng, kinh nghiệm của các nhà điện quang can thiệp và phẫu thuật thần kinh, cũng như các lợi ích, rủi ro và khả năng của mỗi giải pháp

e

và tỉ lệ đường kính giữa túi và cổ túi

+ Vị trí PĐMN: Các ống thông và VXKL ngày nay có thể áp dụng và tiếp cận cho hầu hết các vị trí của PĐMN

+ Kích thước và hình thái PĐMN: trong đó tỉ lệ đường kính ngang túi/cổ là yếu tố chính quyết định lựa chọn cách thức can thiệp nội mạch

* Khi túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ kích thước túi/cổ >1,5) thì việc tạo khuôn và lấp đầy túi phình bởi VXKL khá ổn định

* Trong khi đó, với túi PĐMN cổ rộng hoặc rất rộng (tỉ lệ kích thước túi/cổ từ 1,2-1,5 hoặc <1,2), thì VXKL đặt trong túi phình kém ổn định hơn, khi đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chẹn cổ túi PĐMN hoặc đặt GĐNM tạm thời chẹn cổ hoặc đặt GĐNM vĩnh viễn

* Các PĐMN có kích thước lớn (hay phình khổng lồ kích thước

>25mm) chúng có nguy cơ tái thông cao và gây hiệu ứng khối, do vậy ít có chỉ định nút tắc bằng VXKL ở các nước đang phát triển mà được lựa chọn hoặc làm tắc mạch mang vĩnh viễn với điều kiện các vòng nối tuần hoàn cho phép, hoặc bảo tồn mạch mang dùng GĐNM loại bán bao phủ

* Điều trị PĐMN hình thoi có thể lựa chọn hoặc tắc mạch mang, hoặc điều trị bảo tồn mạch mang bằng cách đặt GĐNM rồi nút bằng VXKL hoặc làm thay đổi dòng chảy bằng đặt GĐNM bán bao phủ (có mắt lưới dày) loại GĐNM Silk hoặc Pipeline mà không cần nút VXKL vào trong PĐMN

- Chỉ định điều trị khi có nhiều phình động mạch não

+ Nếu có nhiều PĐMN cùng bên vỡ, có thể thực hiện nút tắc các PĐMN đồng thời trong một lần can thiệp

+ Nếu có PĐMN ở khác bên vỡ (thuộc trục mạch khác) có thể thực hiện can thiệp ở thì sau hoặc cùng trong lần can thiệp tùy theo tiên lượng nguy cơ

Khi có nhiều PĐMN có thể thực hiện can thiệp nội mạch hoặc phối hợp phẫu thuật

 Các yếu tố hạn chế can thiệp nội mạch PĐMN

Hạn chế của can thiệp nội mạch cơ bản liên quan đến hình thái mạch ngoằn ngoèo và xơ vữa, hướng cổ túi gập đảo ngược với mạch mang, khó xác định cổ túi với nhánh mạch lân cận hoặc mạch đi ra từ túi, PĐMN nằm vị trí rất xa

Không can thiệp nội mạch với các bệnh nhân: rối loạn đông máu, dị ứng hoặc phản ứng nghiêm trọng với thuốc cản quang, suy thận khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang

Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch [4], [6], [44], [45],[46]

Tránh chọn các VXKL có kích thước to quá nhiều so với túi PĐMN vì

sẽ khó cuộn trong túi và dễ gây các tai biến như rách túi phình

Trước khi tiến hành cắt VXKL nên kiểm tra kỹ trên chụp mạch để tránh thò VXKL vào trong lòng mạch gây tai biến tắc mạch

Điều trị nút PĐMN bằng VXKL có đặt bóng bảo vệ

- Chỉ định: với các túi PĐMN có cổ rộng với tỉ lệ kích thước túi/cổ < 1,5 hoặc có nhánh mạch đi ra từ cổ túi phình

Hình 1.11 Kỹ thuật nút túi phình cổ rộng bằng coils với bóng chẹn cổ [13]

Kỹ thuật đặt bóng chẹn cổ được Jacques Moret và cs mô tả năm 1994, bóng chẹn qua cổ túi PĐMN nhằm mục đích giữ

VXKL tạo khung ổn định, qua đó nút tắc PĐMN Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả và rút cán đẩy VXKL sau khi cắt Kiểm tra sự ổn định của vòng xoắn bằng cách hút xẹp bóng Mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút để tránh thiếu máu não Các VXKL sẽ đúc khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi phình và dòng chảy trong lòng mạch vẫn bình thường

Điều trị nút PĐMN bằng VXKL có đặt GĐNM tạm thời hoặc vĩnh viễn

- Chỉ định:

+ Với các túi PĐMN cổ rất rộng có tỉ lệ túi/cổ <1,2 hoặc túi PĐMN cổ rộng mà dùng bóng nhưng VXKL không ổn định khi tháo xẹp bóng

+ Với các PĐMN có nguy cơ tái thông cao

- Kỹ thuật đặt GĐNM kết hợp thả VXKL trong túi phình được mô tả đầu tiên bởi Higashida và cs năm 1997 GĐNM có tác dụng bảo tồn và tránh lồi VXKL vào mạch mang Hiện nay, với các PĐMN vỡ, GĐNM được đặt tạm thời ở giai đoạn cấp và được rút ra ngay sau khi kết thúc can thiệp Khi đã qua giai đoạn cấp, bệnh nhân được chuẩn bị dùng thuốc chống đông trước thì

có chỉ định đặt giá đỡ nội mạch vĩnh viễn vì tránh nguy cơ huyết khối trên thành giá đỡ nội mạch gây tắc mạch

- Vi ống thông để thả VXKL có thể được đặt trước trong túi PĐMN ở phía ngoài GĐNM hoặc đặt sau ở trong lòng rồi đi qua mắt lưới GĐNM Qua

đó lần lượt các VXKL được thả đến khi PĐMN tắc hoàn toàn Có thể đặt một hoặc hai GĐNM chồng nhau, hoặc hình chữ X hoặc hình chữ Y

mạch mang bị tắc đó Nút tắc mạch mang vĩnh viễn có thể dùng bóng, coils hoặc keo sinh học

- Các trường hợp nút tắc thử không cho phép thì cần phải tạo cầu nối trước khi tiến hành nút tắc mạch mang vĩnh viễn

Điều trị PĐMN bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy [47],[16]

- Chỉ định: với các PĐMN chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng qua giai đoạn cấp

có dạng hình thoi, phình khổng lồ hoặc với các PĐMN tái thông lớn hoặc nguy cơ tái thông lớn

- Nguyên lý: GĐNM có mắt lưới dày được đặt vào lòng mạch mang chẹn qua cổ PĐMN sẽ làm hạn chế dòng chảy đi vào trong và chảy ra khỏi PĐMN Do vậy, hậu quả sẽ làm tăng dòng chảy chậm và cuộn ở trong PĐMN

và dẫn tới huyết khối trong túi, mà vẫn bảo tồn được mạch mang và bảo tồn được các nhánh mạch tách ra từ đoạn mạch mang này

- Phân tích Meta Analysis của Waleed Brinjikjivà cs (2013) thấy điều trị PĐMN bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy là khả thi và hiệu quả với tỷ lệ tắc hoàn toàn cao Tuy nhiên nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến thủ thuật

là thấp và bệnh nhân có túi phình vị trí tuần hoàn sau có nguy cơ cao bị đột quỵ thiếu máu cục bộ do tắc nhánh xiên cao hơn so với tuần hoàn trước [47]

Đánh giá kết quả nút mạch – theo Raymond và Roy [7],[22]

Đánh giá kết quả nút mạch ngay sau can thiê ̣p theo Raymond và Roy như sau: Túi phình được đánh giá là tắc hoàn toàn khi không còn dòng chảy túi và cổ; Tắc gần hoàn toàn là còn dòng chảy cổ túi và tắc bán phần là còn dòng chảy túi Túi phình tắc gần hoàn toàn và hoàn toàn được coi là thành công, đạt hiệu quả điều trị

Tai biến và xử lý trong can thiệp nội mạch [6],[39],[48]

Huyết khối gây tắc mạch

- Huyết khối được phát hiện trên phim chụp mạch với hình ảnh khuyết (trắng) và lồi vào trong lòng mạch mới xuất hiện so với phim trước đó, hoặc nếu huyết khối lớn có thể tắc cắt cụt nhánh mạch máu

- Điều trị bằng tăng áp lực máu, hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch hoặc lấy huyết khối hoặc kết hợp các phương pháp Điều trị được đặt ra khi huyết khối gây tắc mạch lớn và ở các mạch chức năng quan trọng Các trường hợp PĐMN mới vỡ, huyết khối nhỏ, tắc mạch không quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp nhưng không

có xu hướng gây tắc thì không nên dùng thuốc tiêu sợi huyết

Vi ống thông được đặt sát huyết khối hay gần huyết khối (có thể làm

vỡ vụn huyết khối trước), sau đó bơm thuốc Glycoprotein IIb/IIIa antagonists (abciximab tối đa 10mg hoặc Tirofiban) Thuốc tiêu sợi huyết urokinase (liều 1triệu đơn vị) hoặc tPA (Thrombolytic Plasminogen Activators, liều tối đa 22mg) được dùng với PĐMN chưa vỡ Chụp mạch kiểm tra sau khi đã bơm đủ tổng liều

Rách túi phình động mạch não

Tai biến này có thể xảy ra ngẫu nhiên hay mắc phải trong quá trình luồn vi ống thông và quá trình thả VXKL Trên chụp mạch thấy thoát thuốc ra khỏi lòng mạch Trên lâm sàng dấu hiệu gợi ý như tăng huyết áp đột ngột, bệnh nhân tăng kích thích

Xử trí: cần phải xử trí kịp thời Tiến hành ngừng truyền Heparin và tiêm tĩnh mạch Protamin để trung hòa lượng Heparin đã truyền Có thể thực hiện bơm bóng chẹn cổ túi phình 4-5 phút nếu đã có sẵn bóng trong mạch mang Ðồng thời, tiếp tục nút PÐMN càng nhanh càng tốt và sau nút tắc hoàn toàn PÐMN thì tiếp tục cho Heparin Nếu không hiệu quả thì xét chỉ định nút mạch mang

Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển

Xử trí: đặt ống thông dẫn đường vào động mạch mang càng gần VXKL phải lấy ra càng tốt và qua đó dùng dụng cụ đặc biệt (thòng lọng, hay Snare)

để lấy VXKL ra Nếu VXKL thò ra nhiều có nguy cơ tắc mạch mà không thể lấy ra được thì phải điều trị bằng thuốc chống đông tích cực

Co thắt mạch [33]

- Phát hiện trên phim chụp mạch thấy hình ảnh mạch thuôn nhỏ, bờ đều, giảm lưu lượng dòng chảy dẫn đến giảm hoặc ngấm thuốc mạch phía sau muộn hơn

- Xử trí: các bài báo đã chỉ ra lợi ích điều trị can thiệp nội mạch khi có

co thắt mạch bao gồm bơm trực tiếp thuốc giãn mạch chọn lọc vào trong lòng động mạch như Nimotop, Papaverin hoặc Lenitran và tạo hình (Angioplasty) nong lòng động mạch bị co thắt bằng bóng

Hạn chế của phương pháp bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch là thuốc chỉ tác dụng trong thời gian ngắn Tạo hình nong mạch (Angioplasty) được chỉ định chính với các trường hợp co thắt nhánh mạch lớn Mặc dù cơ chế tạo hình mạch bằng bóng tác dụng trên mạch bị co thắt vẫn chưa được rõ, cũng như hiệu quả kéo dài của nó, nhưng phương pháp này có thể điều trị tránh nhồi máu hay thiếu hụt thần kinh khu trú khoảng 75% các bệnh nhân Với các trường hợp co thắt mạch nhỏ ở đoạn xa sẽ rất khó để luồn bóng do vậy phải tiến hành bơm thuốc Nimotop chống co thắt trong lòng động mạch [7],[36]

Theo dõi sau điều trị [5],[22],[26]

Theo dõi sau điều trị PĐMN dựa đánh giá lâm sàng và tình trạng giải phẫu PĐMN trên các phương pháp chụp mạch Theo dõi là rất quan trọng trong chiến lược quản lý và điều trị túi phình nội sọ

- Theo do ̃i về lâm sàng: Có rất nhiều cách phân loại tình trạng lâm sàng

sau điều trị, nhưng cách phổ biến được áp dụng nhiều nhất là theo Rankin cải biên (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phân độ Rankin cải biên – mRs [49]

0 Hoàn toàn không có triệu chứng

1 Có vài triệu chứng nhẹ, cuộc sống bình thường

2 Di chứng nhẹ nhưng bệnh nhân vẫn tự chủ được hoạt động

3 Di chứng trung bình, cần có sự trợ giúp nhưng tự đi lại được

4 Không thể tự đi lại được, tự mình không đảm nhận được các

nhu cầu bản thân

5 Liệt giường, đời sống thực vật, trợ giúp vĩnh viễn

- Theo do ̃i về hình ảnh:

+ Với các PĐMN sau khi được điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi PĐMN thì chống chỉ định chụp CHT, và thường bị ảnh hưởng nhiễu ảnh khi chụp mạch CLVT, do đó phương pháp được lựa chọn là chụp mạch DSA

+ Với các PĐMN sau khi được điều trị can thiệp nội mạch, vì VXKL không bị nhiễu hay chống chỉ định trên chụp mạch CHT, nên đây là phương pháp thăm khám không xâm nhập được ưu tiên để theo dõi sau nút PĐMN với độ nhạy và đặc hiệu cao Chụp mạch DSA được thực hiện khi có chỉ định can thiệp bổ xung Chụp mạch CLVT thường không được sử dụng để theo dõi sau nút PĐMN do nhiễu ảnh kim loại của VXKL

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các BN được chẩn đoán xác định PĐMN tuần hoàn sau:

* PĐMN chưa vỡ: Có triệu chứng lâm sàng, được chụp CHT 1.5 Tesla xung mạch TOF 3D hoặc MDCTA phát hiện PĐMN tuần hoàn sau, có chỉ định điều trị loại trừ nguy cơ vỡ và triệu chứng lâm sàng do PĐMN gây ra

* PĐMN đã vỡ:

BN được chụp CLVT và MDCTA phát hiện PĐMN tuần hoàn sau vỡ có tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess độ 1, 2 và 3 Với các trường hợp độ 4 có

sự thống nhất với các Bác sĩ lâm sàng

+ BN và/hoặc gia đình BN đồng ý điều trị bằng can thiệp nội mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ PĐMN tại cuống nuôi của ổ dị dạng thông động tĩnh mạch

+ Rối loạn đông máu hay phản ứng với thuốc cản quang

+ Tình trạng lâm sàng rất nặng thuộc Hunt-Hess 5

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, can thiệp không nhóm chứng, theo dõi trước và sau điều tri ̣

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm 2015

2.2.4 Quy tri ̀nh kỹ thuâ ̣t

2.2.4.1 Chẩn đoán PĐMN tuần hoa ̀n sau:

Chỉ định trên BN nghi ngờ có PĐMN: hội chứng màng não, đau đầu đột ngột, CMDN, được chụp MDCTA, CHT, DSA

- Chụp mạch não MDCTA 64 dãy: Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết vòm sọ Cắt xoắn ốc 0,3 s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25 mm, bước nhảy 0.75 mm, tái tạo ảnh 0,8 mm Hình ảnh được tái tạo theo MIP, MPR, VRT phát hiện PĐMN tuần hoàn sau

- Chụp CHT: Trên máy CHT 1.5 Tesla Dùng các xung thông thường (T1W, T2W, FLAIR, DWI, T2*) đánh giá nhu mô não, tình trạng chảy máu Xung mạch máu TOF (time of flight) đánh giá hiện diện túi phình, có tái tạo MIP và 3D

- Chụp mạch não DSA được thực hiện trên máy chụp ma ̣ch Philip Allura Xper tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Chụp ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống hai bên Chụp các tư thế thẳng, nghiêng và chụp 3D bộc lộ cổ túi phình, đồng thời tiến hành can thiệp ngay nếu xác định có PĐMN tuần hoàn sau

Việc đọc kết quả được thực hiện bởi bác sĩ điện quang có kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu nội sọ, trường hợp nghi ngờ cần có sự hô ̣i chẩn để thống nhất chẩn đoán

Xác định là có PĐMN khi thấy hình lồi khu trú hoặc dạng túi (gồm có đáy và cổ túi) nhô ra từ thành mạch hoặc tại chỗ ngã ba chia nhánh của mạch máu, hoặc khi thấy giãn khu trú dạng hình thoi một đoạn mạch mà có một đầu vào và một đầu ra là chính ĐM mang đó

Xác định là PĐMN vỡ khi có bằng chứng chảy máu trên CLVT kèm theo thấy PĐMN trên ảnh chụp mạch tương ứng với nguyên nhân chảy máu

2.2.4.2 Can thiệp nút phình động mạch não:

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân và gia đình được giải thích kỹ lợi ích

và rủi ro có thể xảy ra, chấp nhận can thiệp Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản và vệ sinh vùng bẹn

- Vô cảm: Được tiến hành dưới gây mê nội khí quản

- Chụp mạch não và nút mạch được thực hiện trên máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai

- Nút PĐMN: được tiến hành bởi hai bác sĩ điện quang can thiệp thần kinh

+ Kỹ thuật nút túi phình động mạch não bằng VXKL

- Đặt ống thông dẫn đường 6F vào ĐM đốt sống Chọn tư thế can thiệp bộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất và kiểm soát đáy túi và các núm của túi PĐMN

- Đặt vi ống thông vào túi PĐMN, thường dùng Echelon (EV3) hoặc Headway (Microvention) uốn sẵn 45 hoặc 90 độ, dưới trợ giúp dây dẫn Transcend (Boston) hoặc Traxcess (Microvention) cỡ 0.014” hoặc 0.012”

- Đặt vị trí đầu vi ống thông ở trong túi với túi PĐMN lớn >3mm hoặc đặt ở cổ túi nếu túi PĐMN nhỏ <3mm

- Thuốc chống đông Heparin được tiêm tức thì 2500UI khi chuẩn bị bắt đầu nút VXKL và duy trì 10-20 UI/kg/giờ, với liều trung bình khoảng 500-

1000 UI/giờ, để có thời gian đông máu kéo dài hơn bình thường 2-3 lần Sau thủ thuật tùy theo kết quả lấp đầy PĐMN có thể cho tiếp Heparin trong 1-2 ngày với liều 700UI/giờ và sau đó cho chống đông trọng lượng phân tử thấp (flavix 75mg) tiêm dưới da x 02 ống/ ngày từ 2- 8 ngày

- Thả VXKL: Chọn VXKL cỡ 18 hoặc 14 cho các PĐMN kích thước lớn >15mm, loại cỡ 10 cho các PĐMN kích thước <15mm Vòng xoắn đầu tiên có độ rộng tối đa bằng kích thước PĐMN Đặt VXKL đầu tiên như khung giá trong túi PĐMN

- Đặt VXKL tiếp theo thường có độ rộng bằng hoặc nhỏ hơn VXKL thứ nhất Sau đó tiếp tục đặt các VXKL có kích thước và độ dài nhỏ dần tời khi lấp đầy hoàn toàn túi phình

- Trước khi cắt từng VXKL cần kiểm tra kỹ trên chụp mạch để đánh giá chính xác sự ổn định và bảo đảm không thò vào trong lòng mạch

- Rút vi ống thông và chụp kiểm tra

Hình 2.1: Các bước nút túi phình động mạch não

(Nguồn theo Vũ Đăng Lưu (2012) trích dẫn từ [6]

a- Luồn vi ống thông vào túi phình động mạch

b- Thả VXKL.

c- Lấp đầy túi phình bằng VXKL rồi rút vi ống thông.

+ Kỹ thuật đặt bóng bảo vệ với túi PĐMN có cổ rộng

- Đặt 1 ống thông 6F (7-8F) vào ĐM đốt sống

- Luồn đặt bóng chẹn qua cổ túi PĐMN Loại bóng thường được dùng là Hyperglide và Hyperforme (hãng EV3)

- Đặt vi ống thông thả VXKL vào túi PĐMN (giống như kỹ thuật trên)

- Thả VXKL: Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả VXKL Bơm bóng bằng thuốc cản quang không pha hoặc pha với nước muối sinh lý với tỉ lệ 3:1 đảm bảo cản quang rõ, mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút đế tránh thiếu máu não Kiểm tra sự ổn định của VXKL bằng cách hút xẹp bóng Các VXKL sẽ đúc khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi PĐMN, gây tắc hoàn toàn PĐMN và dòng chảy trong lòng mạch vẫn bình thường

- Rút vi ống thông Bơm căng bóng rồi tiến hành rút vi ống thông ra khỏi PĐMN, sau đó rút vi ống thông mang bóng

+ Kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch sau đó nút PĐMN bằng VXKL

Với bệnh nhân bị vỡ PĐMN giai đoạn cấp không có chỉ định dùng chống đông trước can thiệp

- Chọn giá đỡ nội mạch có đường kính bằng hoặc lớn hơn kích thước lòng mạch mang khoảng 0,5mm, chiều dài giá đỡ nội mạch lớn hơn độ rộng

cổ túi PĐMN khoảng 8mm Khi thả giá đỡ nội mạch đảm bảo đầu trên và dưới GĐNM phải cách bờ trên và bờ dưới cổ túi PĐMN tối thiểu 4mm

- Luồn vi ống thông vào túi PĐMN bằng cách đi qua lỗ GĐNM khi đã thả GĐNM hoặc đặt ở ngoài GĐNM vào trong PĐMN khi mà chưa thả GĐNM

- Tiến hành thả VXKL giống như trên

- Thuốc dùng sau đặt giá đỡ nội mạch: kết hợp 2 thuốc Plavix 75 mg và 300mg acetyl salicylic acid (ASA) trong 1 tháng, sau đó chỉ dùng acetyl salicylic acid suốt đời

+ Kỹ thuật nút tắc động mạch mang [16]

Nếu phình hình thoi, bóc tách đoa ̣n V4 ĐM đốt sống: chụp kiểm tra thấy

ĐM đốt sống đối diê ̣n bình thường hoă ̣c ĐM thông sau thông tốt cấp máu cho

ĐM thân nền thì chỉ định nút tắc mạch mang vĩnh viễn: có thể nút bằng Coils hoặc bằng bóng Vị trí nút phải bảo tồn được ĐM tiểu não sau dưới

+ Kỹ thuật đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy [50]

Với bệnh nhân PĐMN hình thoi, bóc tách ĐM đốt sống, phình cố rộng

có tỷ lệ đáy/cổ < 1 hoặc đa túi phình ĐM thân nền hoặc não sau chưa vỡ, có chỉ định can thiệp đặt GĐNM bảo tồn mạch mang thì được dùng chống đông kép trước can thiệp 5 ngày là Aspergic 100mg và Plavix 75mg/ ngày

- Các bước đặt ống thông dẫn đườ ng vào ĐM đốt sống, lựa chọn tư thế can thiệp tương tự như các kỹ thuật trên

- Luồn vi ống thông Maskman 2.7 (EV3) vào mạch mang chứa túi phình, đầu vi ống thông đưa qua cổ túi phình hoặc đầu trên đoạn phình

- Chọn GĐNM: tính toán trên DSA 3D đảm bảo kích thước GĐNM có đường kính ít nhất bằng hoặc lớn hơn đường kính mạch mang trung bình đoạn phình, chiều dài GĐNM che phủ trên và dưới đoạn phình tối thiểu 4mm

- Luồn GĐNM vào vi ống thông, đầu xa của GĐNM được gắn với dây đẩy và được đánh dấu cản quang bằng platium Khi thả GĐNM phải phối hợp nhịp nhàng các động tác để thả GĐNM thành công bao gồm kéo vi ống thông

để thả GĐNM và đẩy dây dẫn để mở GĐNM và tăng độ ôm sát mạch mang

- Đánh giá tình trạng GĐNM sau thả bằng Vaso CT

- Sau khi đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy bệnh nhân tiếp tục được dùng chống đông kép: Plavix 75mg/ngày trong 3 tháng và Aspergic 81mg/ ngày trong 12 tháng

2.2.4.3 Tai biến và xử trí trong khi can thiệp mạch ( Trích dẫn Tr 27-28 ):

Dị ứng thuốc cản quang:

+ Dị ứng thuốc cản quang có thể gặp mức độ nhẹ như mẩn ngứa, nôn, buồn nôn sau khi bơm thuốc cản quang vào mạch máu Đa số các bệnh nhân đáp ứng tốt với các thuốc chống dị ứng như Dimedrol hay chống viêm Corticoid như Solumedron Ngoài ra có thể ha ̣n chế tác dụng phụ của thuốc cản quang cần làm ấm thuốc ở 370C trước khi sử dụng

Huyết khối gây tắc mạch: tăng áp lực máu, tăng thuốc chống đông hoặc

dùng thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định cho huyết khối mạch lớn và mạch quan trọng

Vỡ túi phình động mạch não: dừng Heparin, trung hòa bằng Protamin,

bơm bóng chẹn nếu có sẵn Sau đó thả nhanh VXKL cho tắc túi phình Có thể xét nút mạch mang nếu cần thiết

Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển: dùng thòng lọng (snare)

lấy VXKL Nếu không thành công thì dùng chống đông suốt đời

Co thắt mạch máu: Dùng thuốc giãn mạch (Nimotop, Papaverin) Có

thể nong bằng bóng nếu không đáp ứng thuốc

2.2.4.4 Theo dõi bệnh nhân sau nút mạch

Các BN sau nút mạch sẽ được tiếp tục theo dõi tới khi ra viện và kiểm tra lại bằng CHT và/hoặc chụp mạch DSA, bao gồm:

- Thời điểm ra viện: Đánh giá mức độ hồi phục lâm sàng theo thang điểm mRS

- Thờ i điểm tái khám: Thời gian thăm khám lần đầu thường từ 3 - 6 tháng sau điều trị:

+ Theo dõi về lâm sàng: Đánh giá tình tra ̣ng lâm sàng theo thang điểm mRS ở thời điểm thăm khám lại

+ Theo dõi về hình ảnh: Chụp kiểm tra lại bằng CHT với các chuỗi xung: T1W, T2W, Flair, T2* và TOF (có thể tiêm thuốc nếu cần) Tùy theo hình ảnh thu được có thể chụp thêm các xung đặc biệt khác Đánh giá mức độ tắc túi phình theo phân độ của Raymond và Roy Đánh giá di chứng nhu mô não và hệ thống não thất

+ Chụp DSA và/hoặc can thiệp thì hai nếu chẩn đoán trên CHT có tái thông cần điều trị

- Sau đó lặp lại các bước theo dõi trên ở thời điểm 9-12 tháng, 2 năm, 3 năm

2.3 THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.3.1 Các biến số nghiên cứu

* Các biến số lâm sàng và hình ảnh trước can thiệp

- Các thông tin lâm sàng:

+ Tuổi, giới, hoàn cảnh khởi phát (PĐMN vỡ), thời gian đến viện

+ Các triệu chứng cơ năng: đau đầu, nôn, buồn nôn, tình trạng ý thức ban đầu (hôn mê, rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, ngủ gà), co giật, thời gian bị bệnh, tiền sử THA, số lần vỡ, các phương pháp điều trị đã được

áp dụng được ghi nhận (theo mẫu bệnh án nghiên cứu)

- Về các dấu hiệu khám lâm sàng: gáy cứng, ý thức, dấu hiệu liệt khu trú, liệt dây thần kinh sọ, RLTK thực vật: nhiệt độ, HATT, điểm Glasgow để phân loại theo WFNS

- Phân loại tình trạng lâm sàng bệnh nhân PĐMN vỡ có CMDN theo Hunt & Hess và theo Liên Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS)

- Các dấu hiệu hình ảnh trên MDCTA, CHT và trên chụp mạch DSA Lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng để tính giá trị của MDCTA 64 dãy, CHT

 Mức độ chảy máu: được phân loại theo Fisher (không thấy máu, CMDN dày ≤ 1mm ; > 1mm), chảy máu não thất, tụ máu nhu mô

 Vị trí chảy máu: góc cầu tiểu não, quanh cuống…

 Tình trạng não thất: tràn dịch não thất cấp…

 Số lượng túi phình động mạch não

 Hình thái, kích thước, tỉ lệ túi cổ

 Tình trạng co thắt mạch

 Thiểu sản mạch

* Các biến số trong và ngay sau can thiệp

- Thời điểm can thiệp

- Thành công kỹ thuật: khi đặt được vi ống thông và thả được VXKL + Thất bại nếu không can thiệp được hoặc bệnh nhân tử vong trong can thiệp

- Kỹ thuật được tiến hành

 Nút trực tiếp bằng VXKL

 Nút VXKL có hỗ trợ bóng chẹn cổ

 Nút VXKL có đặt GĐNM chẹn cổ

 Nút tắc mạch mang

 Đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy

- Mức độ tắc PĐMN: Đánh giá tình trạng PĐMN ngay sau can thiệp trên chụp mạch dựa trên phân loại của Raymond và Roys

A- Tắc hoàn toàn: không thấy dòng chảy bên trong

B- Tắc gần hoàn toàn (>90%): Còn dòng chảy ở cổ túi

C- Tắc bán phần: Còn dòng chảy trong túi

Hình 2.2: Phân độ mức độ tắc theo Raymond và Roy[51]

A- Túi phình tắc

hoàn toàn

B- Túi phình tắc gần hoàn toàn, còn đọng thuốc cổ túi

C- Túi phình tắc bán phần khi còn đọng thuốc trong túi

- Các tai biến

+ Trong can thiệp: rách, huyết khối, co thắt, thò VXKL và xử trí

+ Sau can thiệp: Chảy máu tái phát, tụ máu bẹn

- So sánh tình trạng lâm sàng ngay trước và sau can thiệp Đánh giá

mức độ hồi phục lâm sàng khi ra viện theo mRs (bảng 1.3)

* Các biến số theo dõi lâu dài sau can thiệp (ít nhất 6 tháng)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng theo phân độ Rankin cải biên (mRS)

+ Dựa các triệu chứng qua hỏi bệnh để xếp độ mRS theo Bảng 1.3

+ Bệnh nhân tử vong được xếp bổ xung vào độ 6

+ Phân tích kết quả hồi phục xếp loại thành nhóm: Hồi phục tốt nếu mRS độ 0,1 và 2 Hồi phục kém nếu mRS độ 3,4,5

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ hồi phục lâm sàng

- Đánh giá tình trạng giải phẫu PĐMN trên ảnh CHT xung TOF 3D máy 1.5 Tesla hoặc DSA

So sánh kết quả theo dõi hiện tại với kết quả ngay sau can thiệp để đánh tình trạng giải phẫu PĐMN Một PĐMN được gọi là tái thông nếu có dòng chảy mới xuất hiện bên trong cổ hoặc trong túi