Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Hiện nay, người ta đang cố gắng tìm kiếm các yếu tố để phân tầng nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân một cách đơn giản hơn, có độ chính xác cao hơn và có thể áp dụng trên lâm sàng dễ dàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, tôi xin trân trọng cảm

ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Lân Việt, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS Đỗ Doãn Lợi, viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, những người Thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Ngọc Quang, người Thầy luôn tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng, cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học, đã giành nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, Ths Nguyễn Tuấn Hải, Ths Phan Đình Phong, Ths Đinh Huỳnh Linh, Ths Phan Tuấn Đạt, Ths Nguyễn Thị Minh Lý và các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch đã luôn tận tình giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS Phạm Quốc Khánh, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi – Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam đã luôn tạo cho tôi những điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và làm luận văn tại Viện Tim mạch

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tôi đã luôn động viên, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất, dành cho tôi những tình cảm ấm áp nhất, là động lực giúp tôi học tập và vượt qua khó khăn Xin cảm

ơn các anh, chị, em, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, giúp đỡ tôi trong quá học tập và làm luận văn

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2015

Tạ Thị Huyền Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tạ Thị Huyền Trang, học viên cao học khóa XXII, chuyên

ngành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

TS Nguyễn Ngọc Quang

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một cách khoa học và chính xác

Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay một công trình khoa học nào

Tác giả luận văn

Tạ Thị Huyền Trang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

: (American College of Cardiology) AHA : Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BN : Bệnh nhân

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CTMV : Can thiệp mạch vành

ESC : Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PCI :Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu RLMM : Rối loạn mỡ máu

TBMN : Tai biến mạch não

CNTTTTr : Chức năng tâm thu thất trái

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM 13

1.1.1 Tổng quan về lactate máu và hội chứng vành cấp 13

1.1.2 Lactate máu và sốc tim 16

1.1.3 Lactate máu và phẫu thuật tim 18

1.1.4 Thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch 18

1.2 SINH LÝ BỆNH VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CHUYỂN HÓA LACTATE TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 22

1.2.1 Tổng quan về lactate máu 22

1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT và chuyển hóa lactate của tế bào cơ tim 28 1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 33

1.3.1 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp 33

1.3.2 Các bảng điểm tiên lượng nguy cơ tử vong 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.1.3 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 42

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu 42

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 42

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 43

2.2.6 Qui trình đo nồng độ lactate máu động mạch qua máy phân tích khí máu GEM 3000 46

2.2.7 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 48

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

3.2 KẾT QUẢ VỀ NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH LÚC NHẬP VIỆN Ở NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52

3.2.1 Kết quả chung về nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện của nhóm đối tượng nghiên cứu 52

3.2.2 Kết quả phân bố nồng độ lactate theo giờ NMCT 53

3.2.3 Nồng độ lactate máu động mạch ở một số nhóm bệnh nhân 55

3.2.4 Mối liên quan giữa lactate máu động mạch lúc nhập viện với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng 61

3.3 KẾT QUẢ VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAE MÁU LÚC NHẬP VIỆN VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH 64

3.3.1 Các biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64

3.3.2 Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch ở các nhóm biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân NMCT cấp 65

3.3.3 Kết quả khi dùng lactate máu động mạch lúc nhập viện chẩn đoán sốc tim 66

3.3.4 Phân tích đa biến mối liên quan các biến cố tim mạch chính và nồng độ lactate máu động mạch 68

Chương 4: BÀN LUẬN 75

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 75

4.1.1 Bàn về đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 75 4.1.2 Bàn về đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 77 4.2 NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH LÚC NHẬP VIỆN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 77 4.2.1 Nồng độ lactate máu động mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77 4.2.2 Nồng độ lactate máu động mạch ở một số nhóm bệnh nhân trong

nghiên cứu 78 4.2.3 Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch với một số

thông số lâm sàng 81 4.2.4 Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch với một số

thông số cận lâm sàng 83 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH LÚC NHẬP VIỆN VÀ MỘT SỐ BIẾN CỐ TIM MẠCH 84 4.3.1 Sự phân bố các biến cố trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 84 4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện

và sốc tim ở bệnh nhân NMCT cấp 85 4.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch và tử vong

trong vòng 30 ngày ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 87 4.3.4 Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện

và biến cố cộng gộp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 89

KẾT LUẬN 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ Killip 36

Bảng 1.2: Bảng điểm TIMI 37

Bảng 1.3: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng theo điểm GRACE 38

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.2: Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở một số nhóm bệnh nhân 55

Bảng 3.3: Nồng độ lactate máu trung bình theo vị trí nhồi máu 59

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa lactate máu động mạch lúc nhập viện với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng 61

Bảng 3.5: Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến về mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng 63

Bảng 3.6: Các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64

Bảng 3.7: Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch ở các nhóm biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân NMCT cấp 65

Bảng 3.8: Các giá trị cut – off của lactate máu, độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong AUC tương ứng khi dùng lactate để chẩn đoán sốc tim 67

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa sốc tim với lactate và một số yếu tố tiên lượng khác 68

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tử vong với lactate máu và một số yếu tố tiên lượng khác 69

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa biến cố gộp với lactate máu và một số yếu tố tiên lượng khác 72

DANH MỤC BIỂUĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện 52 Biểu đồ 3.2: Nồng độ lactate trung bình theo giờ NMCT 53 Biểu đồ 3.3: Nồng độ lactate máu trung bình theo giờ NMCT 54 Biểu đồ 3.4: Nồng độ lactate máu trung bình lúc nhập viện theo tần số tim 56 Biểu đồ 3.5: Nồng độ lactate máu trung bình lúc nhập viện theo độ Killip 57 Biểu đồ 3.6: Nồng độ lactate máu trung bình lúc nhập viện theo nhóm Killip 58 Biểu đồ 3.7: Nồng độ lactate máu trung bình ở các nhóm bệnh nhân có

chức năng tâm thu thất trái khác nhau 59 Biểu đồ 3.8: Nồng độ lactate máu trung bình theo vị trí nhồi máu 60 Biểu đồ 3.9: Nồng độ lactate máu trung bình theo phân loại có ST chênh

lên và không có ST chênh lên 60 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa lactate máu động mạch lúc nhập viện với

tần số tim 62 Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC (receiver operating characteristic) chẩn

đoán sốc tim bằng lactate 66 Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier về tỉ lệ tử vong ở 2 nhóm lactate

≥ 2mmol/l và lactate < 2mmol/l 70 Biểu đồ 3.13: Phân tích hồi quy Cox mối tương quan giữa tử vong và nồng

độ lactate máu 71 Biểu đồ 3.14: Đường cong Kaplan – Meier về tỉ lệ biến cố gộp sau 30 ngày ở

2 nhóm lactate ≥ 2mmol/l và lactate < 2 mmol/l 73 Biểu đồ 3.15: Phân tích hồi quy Cox về mối tương quan giữa biến cố gộp và

nồng độ lactate 74

và tàn phế hàng đầu Mỗi năm có khoảng 2.5 triệu người chết do NMCT cấp (25% chết trong giai đoạn cấp, 5 – 10% chết trong năm tiếp theo, một số lớn bệnh nhân bị những biến chứng mạn tính như suy tim, đau ngực dai dẳng, rối loạn nhịp ) Theo dự báo đến năm 2017 Việt Nam sẽ có 20% dân số mắc bệnh tim mạch và số bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng tăng lên nhanh và gây hậu quả nặng nề [1]

Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân NMCT cấp là biến chứng sốc tim và rối loạn nhịp Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có sốc tim là rất cao, khoảng 70% Hiện nay, mặc dù với chiến lược phân loại bệnh nhân đau ngực, chẩn đoán xác định sớm, điều trị nội khoa tích cực và can thiệp tái thông lòng mạch sớm nhưng tỉ lệ NMCT có biến chứng sốc tim vẫn còn cao [2] Do vậy rất cần có chiến lược phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân

để có biện pháp can thiệp đúng và kịp thời, làm giảm tỉ lệ biến chứng thành sốc tim Tuy nhiên, các nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp chưa nhiều Mặc dù đã có một số bảng điểm tiên lượng cho bệnh nhân NMCT cấp ngắn hạn (trong vòng 30 ngày) như bảng điểm TIMI, hoặc dài hạn (trong vòng 6 tháng) như bảng điểm GRACE [3] nhưng chưa được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng, vì mỗi bảng điểm đều dựa trên rất nhiều thông số nên khá phức tạp Hiện nay, người ta đang cố gắng tìm kiếm các yếu

tố để phân tầng nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân một cách đơn giản hơn,

có độ chính xác cao hơn và có thể áp dụng trên lâm sàng dễ dàng hơn như: nồng độ glucose máu, nồng độ lactate máu và nồng độ pro – BNP, số lượng bạch cầu máu, CRP, procalcitonin…Trong đó, lactate là một chất chuyển hóa rất quan trọng để theo dõi đáp ứng với điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân có suy tuần hoàn hay sốc (sốc nhiễm trùng, sốc chấn thương) đã được chứng minh rõ ràng qua nhiều nghiên cứu [4] Ở bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp

đã một vài nghiên cứu chỉ ra: nồng độ lactate máu tăng cao một cách có ý nghĩa do giảm tưới máu tổ chức, thiếu oxy tế bào, tăng chuyển hóa yếm khí, dẫn đến tăng chuyển hóa pyruvate thành sản phẩm lactate để tạo năng lượng

Do đó, lượng lactate được giải phóng có liên quan với độ nặng của tổn thương mạch vành Sử dụng nồng độ lactate máu là một yếu tố tiên lượng trên lâm sàng cho bệnh nhân NMCT cấp được mô tả lần đầu tiên bởi Broder và Weil năm 1964, nhóm nghiên cứu thấy rằng nồng độ lactate máu tăng trên 4mmol/l

có liên quan đến kết quả tồi ở bệnh nhân sốc tim [5] Một vài nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng nồng độ lactate máu có giá trị trong chẩn đoán sốc tim ở bệnh nhân NMCT cấp [6]

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về nồng độ lactate máu trong tiên lượng bệnh nhân NMCT có sốc tim Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện và một số biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM

1.1.1 Tổng quan về lactate máu và hội chứng vành cấp

Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu người nhập viện vì đau ngực nhưng có < 15% số bệnh nhân bị NMCT cấp, để loại trừ hơn 2/3 số bệnh nhân này, người ta cố gắng tiến hành các xét nghiệm thăm dò chuyên sâu để loại trừ NMCT cấp nên rất tốn kém, mặt khác còn làm tăng áp lực bệnh nhân tại phòng cấp cứu do bệnh nhân phải lưu lại lâu hơn để làm xét nghiệm chẩn đoán Để chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim cấp tại thời điểm khởi phát triệu chứng hay thời điểm nhập khoa cấp cứu ban đầu là rất khó khăn, hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng và biểu hiện ST chênh trên điện tâm đồ tại thời điểm khởi phát đau

ngực chỉ chẩn đoán được < 50% số bệnh nhân bị NMCT cấp Các dấu ấn sinh học như: CK – MB, troponin I và T có thể chưa tăng trong vòng 6 – 12 giờ đầu dẫn đến chẩn đoán bệnh nhân đau ngực tại thời điểm khởi phát khó khăn hơn, ngay

cả với myoglobin có thể xuất hiện sớm hơn trong máu từ 3 – 6 giờ đầu khởi phát triệu chứng nhưng chỉ có độ nhạy < 56% [7]

Lactate máu đã được biết đến như một dấu hiệu biểu hiện sự giảm tưới máu hệ thống và thiếu oxy tổ chức đã được nghiên cứu nhiều trong các trường hợp sốc, đặc biệt sốc nhiễm trùng và sốc chấn thương Trong NMCT cấp, nghiên cứu của nhóm tác giả Nathan Schmiechen và cộng sự ở 129 bệnh nhân trên 18 tuổi có biểu hiện đau ngực hoặc triệu chứng gợi ý NMCT cấp

và khởi phát triệu chứng trong 24 giờ (loại trừ các bệnh nhân ngừng tim trước đó) Tất cả các bệnh nhân này được làm xét nghiệm lactate, với giá trị lactate > 1.5mmol/l được coi là dương tính (theo các nghiên cứu đã có trước

đó và trên các bệnh nhân hồi sức tích cực) thì có 57% bệnh nhân (73 bệnh nhân) có giá trị lactate dương tính, trong đó có 28 bệnh nhân NMCT cấp (27 bệnh nhân có giá trị lactate dương tính) và 101 bệnh nhân không NMCT (46 bệnh nhân có giá trị lactate dương tính) Độ nhạy của xét nghiệm nồng độ lactate trong chẩn đoán NMCT cấp là 96% (95% CI = 89 – 100%) cao hơn so với độ nhạy của xét nghiệm CK – MB (p < 0.01) và độ đăc hiệu là 55% (95%

CI = 45 – 64%), giá trị xét nghiệm âm tính là 98% (95% CI = 95 – 100%), giá trị xét nghiệm dương tính là 37% (95% CI = 26 – 48%) Tuy nhiên nghiên cứu kết luận: lactate vẫn không thể thay thế CK và CK – MB cũng như troponin vì lactate không đặc hiệu cho riêng tế bào cơ tim Do đó không nên chỉ dựa vào nồng độ lactate để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nhưng trong thực tế lâm sàng nồng độ lactate máu tăng cao là rất có ý nghĩa, vì chứng minh có sự giảm tưới máu thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp Đo nồng độ lactate máu giúp phân loại bệnh nhân nặng nhưng với bệnh nhân huyết động ổn định, triệu chứng

lâm sàng và tiền sử không rõ ràng thì giá trị nồng độ lactate trong phân loại độ nặng cho nhóm bệnh nhân này còn là sự thách thức Hơn nữa trong nghiên cứu này, nồng độ lactate tăng có liên quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đau ngực, với nồng độ lactate ≥ 2mmol/l thì độ đặc hiệu chẩn đoán tử vong là 83% (95%

CI = 74 – 90%) cũng như thời gian nằm hồi sức dài hơn [5]

Trong hội chứng vành cấp (gồm đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và NMCT ST chênh lên) tình trạng tắc nghẽn động mạch vành do nứt vỡ mảng xơ vữa làm giảm dòng máu nuôi dưỡng cơ tim dẫn đến mất cân bằng giữa cung cấp oxy cơ tim với nhu cầu tiêu thụ Khi nhu cầu oxy cơ tim quá cao vượt quá khả năng cung cấp, tế bào sẽ chuyển hóa yếm khí dẫn đến tích lũy axít lactic Tuy nhiên, vai trò của lactate trong hội chứng vành cấp còn chưa được xác định rõ ràng, theo kết quả nghiên cứu của Mavrie’ và cộng sự [6] về khả năng dùng nồng độ lactate để tiên lượng sốc tim ở 229 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy: lactate có giá trị tiên lượng dương tính mạnh nhất, nồng độ lactate ở nhóm bệnh nhân có Killip 3 – 4 cao hơn một cách rất có ý nghĩa so với nhóm Killip 1 – 2 Khi sử dụng phép phân tích hồi quy đa biến với các biến phụ thuộc gồm: tuổi, tiền sử NMCT, tiền sử đái tháo đường, nồng độ ure, creatinin, creatinin kinase, nồng độ lactate Kết quả cho thấy: nồng độ lactate có giá trị tiên lượng dương tính mạnh nhất Người ta tính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính theo các giá trị cut–off khác nhau, kết quả cho thấy với giá trị cut – off bằng 1 thì độ nhạy là 65%; độ đặc hiệu là 91% và giá trị tiên lượng dương tính là 36%, giá trị tiên lượng âm tính là 97%; với giá trị cut – off bằng 2 thì độ nhạy là 53%, độ đặc hiệu là 99% và giá trị tiên lượng dương tính là 82%, giá trị tiên lượng âm tính là 96% [6] Theo nghiên cứu của Moreover Gatient và cộng sự chứng minh nồng độ lactate lúc nhập viện có độ nhạy cao trong chẩn đoán NMCT cấp, đặc biệt ở bệnh nhân đau ngực > 2 giờ [8], các nghiên cứu sử dụng

nồng độ lactate làm công cụ tiên lượng cho bệnh nhân bị hội chứng vành cấp còn ít và đang còn tranh cãi Năm 1982 Henning và cộng sự quan sát thấy rằng ở bệnh nhân NMCT cấp nồng độ lactate tăng cao và kéo dài liên quan tới tiên lượng xấu, không có bệnh nhân nào lactate > 4mmol/l kéo dài > 12 giờ mà sống sót bất kể chức năng tim [9]

Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, theo nghiên cứu của Vermeulen và cộng sự [10] thấy: nồng độ lactate máu tăng tại thời điểm tiếp nhận hoặc ở phòng can thiệp trước khi được tiến hành can thiệp động mạch vành qua da (PCI) thì có liên quan đến tình trạng tụt huyết áp, tăng nhịp tim, dòng chảy TIMI thấp Hơn nữa nồng độ lactate máu tăng còn liên quan đến các kết cục như: tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, kích thước vùng nhồi máu và tăng tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ Với nồng độ lactate máu > 1.8mmol/l thì có tới 50% bệnh nhân tử vong sau tiến hành can thiệp động mạch vành qua da Tuy nhiên, theo một nghiên cứu khác gần đây tiến hành trên 253 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên và không có tiền sử đái tháo đường được làm can thiệp động mạch vành thì đầu qua da, tác giả Lazzeri và cộng sự chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong ở đơn vị hồi sức tim mạch [11] Trong một nghiên cứu thuần tập lớn hơn gồm 807 bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên, có tiền sử đái tháo đường và không có tiền sử đái tháo đường được làm can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân có Killip cao (Killip 3 – 4 trên lâm sàng) [12]

1.1.2 Lactate máu và sốc tim

Sốc tim là tình trạng lâm sàng có sự giảm tưới máu tổ chức do suy chức năng của tim dẫn đến tế bào chuyển hóa trong điều kiện yếm khí Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim bao gồm: tụt huyết áp tâm thu kéo dài (huyết

áp tâm thu < 80 – 90mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm 30mmHg so với giá trị nền) với giảm chỉ số cung lượng tim < 1.8lít/phút/m2 nếu không có hỗ trợ hoặc < 2lít/phút/m2 nếu có hỗ trợ, áp lực đổ đầy có thể bình thường hoặc tăng Trong đó lactate là một trong những sản phẩm của tình trạng thiếu oxy vùng do hậu quả của sốc tim gây ra Nồng độ lactate tăng trong sốc tim còn được giải thích do sử dụng thuốc trợ tim vận mạch làm suy giảm tưới máu vi mạch, giảm tưới máu gan và thận dẫn đến giảm độ thanh thải lactate, góp phần làm lactate tiếp tục tăng cao trong máu Do đó, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng lactate làm công cụ chẩn đoán, điều trị và tiên lượng tình trạng thiếu oxy tổ chức trong trường hợp có suy tuần hoàn Theo tác giả Wail và Afifi đưa ra giả thuyết rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượng sống sót đáng tin cậy ở bệnh nhân suy tuần hoàn [13] Tác giả Mullner

và cộng sự lại chứng minh rằng: ở bệnh nhân sống sót sau rung thất thì nồng

độ lactate tăng cao liên quan tới giảm chức năng thần kinh, thậm chí là yếu

tố tiên lượng xấu cho sự suy giảm chức năng thần kinh [14] Trong nghiên cứu của tác giả Valente và cộng sự tiến hành trên 45 bệnh nhân sốc tim vì NMCT cấp ST chênh lên được điều trị can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quả cho thấy nồng độ lactate tăng cao > 6.5mmol/l là yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong trong bệnh viện [15] Mặc dù, lactate là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc tim nhưng chưa có giá trị cut – off cụ thể nào để hướng dẫn hồi sức, cũng như là mục tiêu điều trị để cải thiện tỉ lệ sống ở bệnh nhân này [16] Theo nghiên cứu của tác giả Mathieu Gatien và cộng sự thấy: độ nhạy của lactate máu và các dấu ấn sinh học khác của tim tại thời điểm tiếp nhận có liên quan đến thời gian đau ngực Theo nghiên cứu của tác giả này, khi sử dụng tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thì bệnh nhân đau ngực trong khoảng từ 2 đến 6 giờ có nồng độ lactate máu tăng tại thời điểm tiếp nhận thì độ nhạy là 100%

với chẩn đoán NMCT cấp so với CK – MB là 14% và troponin là 45% Với những bệnh nhân có thời gian đau ngực dưới 2 giờ thì độ nhạy chẩn đoán NMCT của tăng lactate máu là 86% còn của CK – MB và troponin lần lượt

là 4% và 25% Khi nhồi máu nhỏ thì lactate máu tăng cao có độ nhạy chẩn đoán NMCT cấp lên tới 97% [8]

1.1.3 Lactate máu và phẫu thuật tim

Nồng độ lactate tăng trong và sau phẫu thuật tim tương đối thường gặp

và có một vài cơ chế giải thích như sau: do pha loãng nhiệt trong quá trình phẫu thuật và thiếu oxy tổ chức do giảm tưới máu ngoại vi, đặc biệt giảm tưới máu gan và thận làm giảm độ thanh thải lactate Ngoài ra, các yếu tố quanh phẫu thuật như tiền sử đái tháo đường, suy thận có thể góp phần làm tăng nồng độ lactate kéo dài sau phẫu thuật tim [17], [18] Nồng độ lactate máu tăng cao và kéo dài sau phẫu thuật tim cũng là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Kapoor và cộng sự chứng minh rằng: nồng độ lactate máu và một số yếu tố khác như nồng độ pyruvate, tỉ lệ lactate/pyruvate có tương quan chặt với chức năng tim

và là yếu tố tiên lượng kết quả sau phẫu thuật [19] Nghiên cứu của tác giả Maillet và cộng sự cho kết quả: nồng độ lactate máu cao > 3mmol/l thì nguy

cơ tử vong tăng cao một cách có ý nghĩa thống kê Đặc biệt hơn nữa trong nghiên cứu của tác giả Rochar và cộng sự ở trẻ em sau phẫu thuật Jatene, kết quả cho thấy nồng độ lactate có thể tiên lượng kết quả phẫu thuật [4]

1.1.4 Thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch

Vai trò của độ thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch chưa được đánh giá cụ thể trong từng bệnh cảnh lâm sàng Nồng độ lactate máu tăng cao kéo dài phản ánh tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng huyết động chưa được khôi phục Trong nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kliegel và cộng sự phân tích nồng độ lactate máu lúc nhập viện và sau 48 giờ ở 394 bệnh nhân sống sót sau

cấp cứu ngừng tuần hoàn, họ thấy rằng nồng độ lactate máu sau 48 giờ thấp hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm nhập viện [20] Tác giả này kết luận rằng: nồng độ lactate máu tăng cao trên 48 giờ là yếu tố dự báo tiên lượng xấu

ở bệnh nhân sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Jansen và cộng sự cũng khẳng định rằng: vai trò của việc theo dõi nồng độ lactate trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nặng nhưng họ cũng chưa kết luận được: liệu sử dụng nồng độ lactate máu như là mục tiêu hồi sức ngừng tuần hoàn có thực sự cải thiện kết quả hay không? [21] Mặt khác, gần đây để đánh giá vai trò độ thanh thải lactate trong tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp được làm can thiệp mạch vành qua da thì đầu, người ta tiến hành nghiên cứu 51 bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, kết quả cho thấy: ở các bệnh nhân sống sót có độ thanh thải lactate sau nhập viện 12 giờ là cao hơn, ngược lại độ thanh thải lactate < 10% sau 12 giờ thì nguy cơ tử vong rất lớn Do vậy, độ thanh thải lactate cũng được xác định là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập và có liên quan tới kết quả xấu ở các bệnh nhân sống sót sau ngừng tuần hoàn [22]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Vanni và cộng sự cho thấy rằng: nồng độ lactate máu tăng > 2mmol/l có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và cũng là yếu

tố tiên lượng độc lập với tình trạng huyết động và chức năng thất phải [23] Trong kết quả 1 nghiên cứu hồi cứu thuần tập khác trên các bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn, sự phối hợp của nồng độ lactate với có hay không sử dụng thuốc vận mạch cho kết quả tiên lượng sống còn chính xác hơn Với bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn có nồng độ lactate máu khởi đầu < 5mmol/l thì tỉ lệ tử vong là 39%, trong khi nếu nồng độ lactate > 10mmol/l thì tỉ lệ tử vong là 92% [12]

Nồng độ lactate máu như một yếu tố chỉ điểm sự suy giảm huyết động và liên quan đến tỉ lệ tử vong ở nhiều dạng sốc khác nhau Tuy nhiên, còn ít nghiên cứu về mối tương quan giữa nồng độ lactate máu và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến nồng độ lactate máu tăng cao là tụt huyết áp, tăng nhịp tim, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim (TIMI 0 – 1), tiền sử đái tháo đường, tiền sử hút thuốc Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ có tương quan đồng biến với sự tăng nồng độ lactate máu Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ST chênh lên có suy giảm huyết động thì nồng độ lactate máu còn liên quan đến điểm TIMI, tình trạng hút thuốc, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và với kết quả can thiệp động mạch vành qua da thì đầu [10]

Rất nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cũng như sử dụng nhiều thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, điện tâm đồ, huyết động xâm lấn và các thông số khác để tiên lượng Nhiều nghiên cứu đã tập trung tiên lượng về sốc

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp dựa vào tuổi, chức năng tâm thu thất trái,

CK – MB, điện tâm đồ Tuy nhiên, chưa có bằng chứng xác định sớm các yếu

tố nguy cơ này có thể tiên lượng bệnh nhân tốt hơn hoặc cải thiện kết quả điều trị hay không?

Tác giả Shep và cộng sự chứng minh: nồng độ lactate máu ngoại vi là yếu tố tiên lượng cho biến cố tim mạch, trong đó tỉ lệ ngừng tim tái phát tăng cao có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tăng nồng độ lactate, dù cơ chế chính xác còn chưa rõ ràng Trong kết quả nghiên cứu của các tác giả này, nồng độ lactate cùng với các thông số khác như: tuổi, tiền sử bệnh phối hợp, nồng độ ure máu, chỉ số tim ngực là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa sự tiến triển thành sốc tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Nồng độ lactate máu ở nhóm

nhồi máu cơ tim cấp có huyết động ổn định thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim huyết động không ổn định [6]

Chăm sóc tim mạch cấp

Bệnh nhân

Đau thắt ngực không

ổn định/Nhồi máu cơ

tim ST không chênh

Nhồi máu cơ tim ST

ổn định/Nhồi máu cơ

tim ST không chênh

Nhồi máu cơ tim ST

1.2 SINH LÝ BỆNH VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CHUYỂN HÓA LACTATE TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1 Tổng quan về lactate máu

1.2.1.1 Nguồn gốc hình thành và chuyển hóa lactate

Năm 1780, nhà hóa học người Thụy Điển Karl Wihelm đã tìm ra axít lactic trong sữa chua [24] Năm 1808, Jons Jakob Berzelius tìm thấy axít lactic trong dung dịch chiết xuất từ thịt và trong năm đó, nhà hóa học Jutus von Liebig người Đức cũng đã chứng minh được rằng axít lactic luôn tồn tại trong cơ của các cơ quan chết, năm 1859, Emi Heinrich du Bois – Reymond xuất bản một vài chuyên đề nghiên cứu về ảnh hưởng của axít lactic trên các

cơ bị viêm nhiễm, cùng thời gian này, Araki và Zillessen phát hiện ra rằng: nếu chúng ta ngừng cung cấp oxy cho cơ ở động vật có vú sẽ làm tăng axít

lactic trong máu – đó là những bằng chứng đầu tiên nêu lên mối liên quan giữa tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng tăng lactate trong huyết thanh Năm 1843, nhà hóa sinh học người Đức Johann Joseph Scherer đã chứng minh được sự tồn tại của axít lactic trong máu bệnh nhân sau tử vong – đây là một bước tiến quan trọng trong nghiên cứu về lactate trên con người và khoa học hiện tại đánh giá “ bằng chứng đầu tiên về mối liên quan giữa lactate huyết thanh và tình trạng sốc của bệnh nhân ” [25], nhờ vào phát hiện trên, năm 1858 Carl Folwarczny đã chứng minh sự tồn tại của axít lactic trên cơ thể bệnh nhân còn sống, năm 1925 Clausen đã tìm thấy axít lactic trong huyết thanh của những bệnh nhân bị toan chuyển hóa Năm 1970, Weil và Afifi khẳng định tăng lactate huyết thanh có liên quan với tình trạng thiếu oxy tổ chức và là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động vật nói chung và cả ở người [26] Năm 1976 Cohen và Woods đã phân loại tình trạng tăng axít lactic trong máu dựa vào nguyên nhân gây ra tình trạng đó – cách phân loại này ngày nay vẫn được các nhà khoa học áp dụng [27] Trong cơ thể axít lactic là một axít mạnh được ion hóa hoàn toàn thành lactate và H+ trong môi trường pH sinh lý [28]

OH OH

CH3 – C – COOH H++ CH3 – C – COO–

axít lactic lactate

Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion lớn, nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý [29] Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu hụt oxy cung cấp cho các tổ chức – nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá tưới máu tổ chức [30] Sau khi người thầy thuốc giải quyết được nguyên nhân

gây nên sự giảm tưới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích cực – giá trị lactate huyết thanh sẽ trở lại bình thường [31]

1.2.1.2 Quá trình chuyển hóa – phân loại lactate huyết thanh

Ở người bình thường nồng độ lactate huyết thanh < 2mmol/l, thời gian bán hủy khoảng 45 – 60 phút [32], [33], [34]

Lactate là một sản phẩm của sự phân hủy đường mà tiền chất là pyruvate

có trong bào tương của các tế bào Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình phân hủy đường, hay nói cách khác lactate có thể được sản xuất ra bởi hầu hết các cơ quan trong cơ thể nhưng chủ yếu ở não, hồng cầu và cơ vân [35] Ngay

cả khi tổ chức được cung cấp đủ oxy thì vẫn có nhiều cơ quan sản sinh ra lactate như: tế bào cơ vân, tế bào não, hồng cầu, khoảng 5 – 10mmol/giờ, một lượng nhỏ do tế bào ruột non, tế bào thận, tế bào da và một số tế bào máu khác Trong điều kiện thiếu oxy (yếm khí), NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reductase) không thể được oxy hóa kết hợp với pyruvate tạo thành lactate và NAD+ ( Nicotinamid Adeninn Dinucleotide) dưới sự xúc tác của LDH (lactate dehydrogenase)

Pyruvate + NADH + H+ LDH Lactate + NAD+

(Ph¶n øng trªn diÔn ra theo hai chiÒu thuËn nghÞch) Lactate được sinh ra theo máu về gan, tại đây diễn ra quá trình tân tạo glucose: lactate được chuyển hóa thành pyruvate dưới sự xúc tác của enzym LDH (ngược lại với quá trình tạo lactate), pyruvate sinh ra được dùng để tân tạo glucose nhờ enzyme đặc hiệu glucose – 6 phosphatase Như vậy, gan là cơ quan chính giữ vai trò chuyển hóa lactate để duy trì nồng độ ổn định trong máu [36] Khi lactate được tạo ra nhiều (sốc giảm khối lượng tuần hoàn, sốc nhiễm khuẩn ) vượt quá khả năng chuyển hóa của gan thì nồng độ lactate sẽ tăng cao trong huyết thanh [37] Ngoài ra lactate máu còn được được đào thải qua tim, thận, cơ trơn

Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá pyruvate và lactate (Đào Kim Chi, 2004)

Phân loại tăng lactate huyết thanh (chia làm 2 nhóm) [29]

- Nhóm 1: tình trạng tăng lactate huyết thanh (hyperlactatemia: HPL) được xác định khi nồng độ lactate huyết thanh tăng từ 2 – 5mmol/l và không

có nhiễm toan chuyển hóa

- Nhóm 2: tình trạng nhiễm toan lactic được xác định khi nồng độ lactate huyết thanh > 5mmol/l và phối hợp với nhiễm toan chuyển hóa Cohen

và Wood (1976) đã phân loại nhiễm axít lactic máu ra thành 2 nhóm căn cứ vào nguyên nhân của sự tăng lactate huyết thanh [27]:

+ Nhóm A: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà nguyên nhân do giảm cung cấp oxy và máu cho các mô tổ chức Trong nhóm này bệnh nhân thường có dấu hiệu tụt huyết áp, xanh tím

+ Nhóm B: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằng chứng lâm sàng của sự cung cấp không đủ oxy cho các mô tổ chức.Trên lâm

sàng thường gặp ở những bệnh nhân trong bệnh cảnh phối hợp của bệnh đái tháo đường, bệnh gan, tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu vitamin nhóm B, suy thận, ngộ độc thuốc, ngộ độc rượu

- Mặt khác, dựa vào mối liên quan tỉ lệ lactate và pyruvate trong huyết thanh mà người ta còn chia làm 2 nhóm:

+ Loại nhóm I: tỉ số lactate và pyruvate được duy trì nghĩa là sự tăng lactate huyết thanh tương xứng với sự tăng pyruvate

+ Loại nhóm II, được xác định bởi sự tăng lactate nhiều hơn pyruvate Mặc dù phân loại theo nhóm A và B còn một số thiếu sót nhưng nó vẫn được

áp dụng trong thời điểm hiện nay [29]

1.2.1.3 Định lượng nồng độ lactate huyết thanh

Lactate có thể định lượng qua huyết tương, huyết thanh hay máu toàn phần – định lượng lactate máu toàn phần là tốt hơn, vì có ưu điểm là lượng máu lấy để xét nghiệm ít, kết quả thu được trong thời gian ngắn, và có thể tiến hành đồng thời với kết quả khí máu [38], [39] Tại Việt Nam thường định lượng lactate huyết thanh thông qua 2 phương pháp:

- Xác định nồng độ lactate huyết thanh qua phân tích máu động mạch bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ví dụ máy phân tích khí máu Nova, máy GEM 3000)

- Xác định nồng độ lactate huyết thanh bằng phương pháp so màu: mẫu máu được lấy cùng với các xét nghiệm sinh hóa khác, cho phép có thể lấy máu tĩnh mạch, huyết thanh hay huyết tương

1.2.1.4 Sự khác biệt giữa nồng độ lactate máu động mạch và tĩnh mạch

Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi lactate máu động mạch, tĩnh mạch, và động mạch phổi ở 35 bệnh nhân thấy sự chênh lệch giá trị lactate máu lấy từ 3 vị trí khác nhau trên từ 0.029 – 0.03mmol/l Theo tác giả Fauchere J.C (2002) nghiên cứu giá trị lactate huyết thanh ở trẻ

mới sinh: so sánh máu động mạch và máu mao mạch thấy rằng có thể lấy máu mao mạch để định lượng lactate mà không phải lấy máu động mạch, kết quả chênh lệch nhau trung bình là 0.08mmol/l [40] Như vậy để định lượng lactate huyết thanh, các tác giả trên cho rằng có thể lấy máu mao mạch để định lượng lactate máu mà không phải lấy máu động mạch, tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm

1.2.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa lactate

– Yếu tố invitro: tế bào hồng cầu sản xuất lactate trong điều kiện chuyển hóa đường bình thường nhưng tế bào hồng cầu không có ty thể nên nồng độ lactate sẽ tăng nhanh trong máu toàn phần sau khi lấy máu Nếu không có quá trình ức chế phân hủy đường thì nồng độ lactate máu tăng từ 0.3 – 0.5mmol/l (tăng 30 – 50%) sau 30 phút Bảo quản bằng nước đá sẽ làm nồng độ lactate tăng chậm hơn (0.05mmol/l trong 30 phút), trong khi Fluoride/oxalate làm nồng độ lactate tăng khoảng 0.1mmol/l sau 30 phút ở nhiệt độ phòng Lactate trong huyết tương thì tương đối ổn định, không bị biến đổi sau 120 phút nếu bảo quản trong đá và tăng 0.1mmol/l sau 120 phút nếu ở nhiệt độ phòng Khi định lượng nồng độ lactate người ta không khuyến khích dùng Fluoride/oxalate

vì ở nhiệt độ phòng nồng độ lactate trong mẫu máu bảo quản bằng Fluoride/oxalate tăng 0.15mmol/l trong 24 giờ nhưng trong vòng 8 giờ thì nồng độ lactate tương đối ổn định Với những mẫu máu có số lượng bạch cầu cao thì nồng độ lactate tăng 0.3mmol/l mỗi 8 giờ Hiện nay trong thực hành lâm sàng, người ta ưa thích sử dụng heparin làm chất bảo quản khi đo nồng

độ lactate máu và nên tiến hành phân tích ngay vì heparin không ức chế quá trình sản sinh lactate Để tránh ảnh hưởng của chuyển hóa đến kết quả đo nồng độ lactate máu thì nên tiến hành đo trong vòng 15 phút, khi bảo quản trong đá có thể làm giảm sự tăng nồng độ lactate nhưng có thể làm tăng các chỉ số khác như kali…

– Yếu tố invivo: các nguyên nhân gây tăng nồng độ lactate có thể chia thành các nhóm:

+ Nhóm các bệnh lý gây giảm tưới máu tổ chức như: các loại sốc (sốc tim, sốc chấn thương, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn…), thiếu máu tổ chức vùng như: thiếu máu ruột, thiếu máu chi, bỏng…

+ Toan ceton do đái tháo đường

+ Do ngộ độc hoặc do dùng một số loại thuốc như: metformin, propofol, adrenalin…

+ Thiếu vitamin B1, bệnh lý ác tính, bệnh lý ty thể

+ Hoạt động cơ gây chuyển hóa yếm khí như: co giật, gắng sức, tăng công thở…

+ Suy gan, suy thận nặng gây giảm độ thanh thải lactate máu

1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT và chuyển hóa lactate của tế bào cơ tim

1.2.2.1 Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT

NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim [41] NMCT cấp nằm trong nhóm hội chứng vành cấp gồm: NMCT cấp và đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp được chia thành NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) và NMCT cấp không có ST chênh lên (NSTEMI) [42]

NMCT cấp là do tắc cấp tính hoàn toàn lòng động mạch vành, thường gặp khi chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân NMCT cấp Hiện tượng tắc hoàn toàn lòng ĐMV này sẽ giảm đi theo thời gian vì có sự tiêu sợi huyết tự nhiên của cơ thể, lúc này nếu chụp ĐMV chỉ thấy hình ảnh huyết khối trong lòng ĐMV

Nguyên nhân chủ yếu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là do nứt vỡ mảng xơ vữa Sự nứt vỡ này tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với các thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ đông máu từ đó hình thành cục huyết khối cùng với sự co thắt của hệ ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV Khoảng 3/4 các huyết khối gây

nhồi máu cơ tim thường xuất hiê ̣n trên ma ̣ch vành bi ̣ tắc hoàn toàn trong khoảng thời gian từ 15 – 30 phút do thiếu máu cu ̣c bô ̣ nă ̣ng (không có máu nuôi, cũng không có tuần hoàn bàng hê ̣), bắt đầu từ nô ̣i tâm ma ̣c đến thượng tâm ma ̣c cơ tim Đáp ứng của huyết khối do vỡ mảng xơ vữa cũng có những biến đổi đô ̣ng ho ̣c: ta ̣o huyết khối và tiêu huyết khối xảy ra đồng thời, thường kèm theo co ma ̣ch, gây ra tắc nghẽn từng lúc lưu lượng ma ̣ch vành và gây thuyên tắc phần ma ̣ch ở xa hơn Sự thuyên tắc này gây tắc các vi ma ̣ch và có thể làm cho viê ̣c tái tưới máu cơ tim sau can thiê ̣p đô ̣ng ma ̣ch vành không thành công, mă ̣c dù đã làm tái thông đô ̣ng ma ̣ch vành thủ pha ̣m gây nhồi máu

cơ tim Trong cu ̣c huyết khối ma ̣ch vành, lúc đầu có kết tâ ̣p tiểu cầu, tiếp đến là fibrin bám vào Do đó, cả tiểu cầu và fibrin đều ảnh hưởng làm huyết khối

ma ̣ch vành tồn ta ̣i kéo dài Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ của mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa động mạch vành, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng của mảng xơ vữa, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng rối loạn đông máu Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác này làm hoạt hoá hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV

Từ những năm 1970, người ta đã nghiên cứu thấy độ nặng của rối loạn huyết động, tỉ lệ sốc tim, hay các loại rối loạn nhịp thất, tiên lượng nguy cơ tử vong trong giai đoạn cấp và dài hạn đều liên quan một cách rõ ràng đến kích thước vùng nhồi máu ở bệnh nhân NMCT cấp Từ đó, mục tiêu điều trị trực tiếp là tái tưới máu sớm để hạn chế kích thước vùng nhồi máu và phòng các biến chứng, bệnh nhân NMCT nhận biện pháp điều trị tái tưới máu sẽ có nguy

cơ tiếp tục tổn thương do thiếu máu và tổn thương tái tưới máu Sự tổn

thương tế bào dẫn đến hoại tử một vùng cơ tim vì tắc nghẽn lòng mạch ở mức

độ phân tử rất phức tạp

Ở vùng cơ tim mà mạch vành chi phối bị tắc nghẽn hoàn toàn, không

có dòng máu đến thì sự lan truyền điện thế trong tế bào và giữa các tế bào rất chậm, tất cả các sản phẩm chuyển hóa do thiếu máu đều bị giữ tại vùng này Thiếu máu cơ tim cấp dẫn đến tổn thương tế bào cơ tim với nhiều mức độ khác nhau Theo thời gian vùng cơ tim thiếu máu và vùng cơ tim lành bị tái cấu trúc và quá trình này dẫn đến sự xuất hiện của các biến chứng sau NMCT

Cơ tim vùng thiếu máu bị giảm co bóp (gọi là giảm vận động) sau đó hoại tử bắt đầu từ dưới nội tâm mạc đến thượng tâm mạc khoảng 15 – 30 phút sau tắc nghẽn, vùng hoại tử tiếp tục phát triển ra xung quanh tới thượng tâm mạc sau

3 – 6 giờ, thậm chí xuyên thành tâm thất Cơ tim tại một số vùng như rìa của vùng nhồi máu bị cứng có thể hồi phục nếu ta tái thông được dòng máu kịp thời, còn những vùng cơ tim sống co bóp bù gọi là vùng cơ tim tăng động Mô bệnh học tế bào cơ tim bị biến đổi trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát chết tế bào, nhưng các dấu ấn sinh học và rối loạn vận động trên siêu âm tim đã thấy sau 20 phút khởi phát triệu chứng Chết tế bào tiếp tục tiến triển và không hồi phục sau 12 giờ, giai đoạn này giải thích thời gian cửa sổ cho việc can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân Thời gian từ 4 – 12 giờ sau thiếu máu, vùng cơ tim hoại tử bắt đầu quá trình hoại tử đông, đặc trưng bằng phù tế bào, phá hủy cấu trúc tế bào, ly giải protein, sau 18 giờ các đại thực bào bắt đầu xâm nhập vào vùng hoại tử và đạt đỉnh sau 5 ngày, sau đó giảm dần Sau 3 – 4 ngày hình thành mô hạt tại rìa vùng nhồi máu gồm đại thực bào, tế bào xơ, sau này phát triển thành sẹo và xuất hiện một số mao mạch mới Vùng cơ tim bị nhồi máu đặc biệt “mềm” vào ngày thứ 4 – 7, đây là cơ

sở xuất hiện các biến chứng cơ học ở giai đoạn này, biến cố cơ học có thể đe dọa tính mạng và thường xuất hiện trong 2 tuần đầu, chiếm 10% tỉ lệ tử

vong ở bệnh nhân NMCT, sau vài tuần mô hạt phát triển vào trung tâm vùng nhồi máu, vùng tổ chức hoại tử sẽ bị đại thực bào phân hủy Mô hạt sau đó

sẽ được phát triển thêm, mao mạch mất dần và trở thành sẹo sau 2 – 3 tháng Lúc này thành cơ tim trở nên rất mỏng, sợi cơ tim bị biến đổi dài ra gây giãn buồng tim, đặc biệt khi NMCT xuyên thành hoặc NMCT thành trước Sau vài tháng, không chỉ vùng cơ tim tổn thương bị tái cấu trúc mà cả vùng cơ tim lành cũng bị biến đổi [43] Quá trình này là cơ sở sinh lý bệnh khiến bệnh nhân có thể có biến chứng sau NMCT là suy tim ứ huyết, rối loạn nhịp thất, vỡ thành tự do tim [33]

1.2.2.2 Chuyển hóa tế bào cơ tim và lactate

Có một vài cơ chế gây tổn thương tế bào cơ tim đã được chứng minh rõ ràng xuất hiện trong và sau khi tưới máu cơ tim bị giảm

- Thiếu oxy và cạn kiệt tế bào giàu năng lượng: tế bào cơ tim có thể co

bóp liên tục phụ thuộc tuyệt đối vào chuyển hóa ái khí để tạo năng lượng ở dạng adenosine triphosphate (ATP) vì tế bào cơ tim dự trữ rất ít tế bào giàu năng lượng Trong điều kiện bình thường, ATP được sản xuất ở ty thể bởi quá trình phosphoryl oxy hóa Trong điều kiện sinh lý, hiếm khi ATP chuyển thành purin vì enzyme chuyển ở dạng không hoạt động Tuy nhiên trong điều kiện thiếu oxy, ATP sẽ chuyển thành purin gây nên một loạt rối loạn chuyển hóa tế bào Hơn nữa tế bào đáp ứng với thiếu oxy bằng giải phóng adenosine, adenosine vào khoang gian bào gây nhiều tác dụng như giãn mạch, giảm nhu cầu oxy cơ tim, tăng tạo năng lượng thông qua tăng phân hủy đường Trong giai đoạn tái tưới máu, nó hoạt động như 1 chất chuyển hóa để tiết kiệm purin

và để duy trì số adenine nucleotide [34]

- Thẩm thấu tế bào: tế bào cơ tim có thể sử dụng nhiều chất chuyển hóa

khác nhau gồm: axít béo, glucose, cetone và aminoacid Tế bào cơ tim ưa thích oxy hóa axít béo hơn là chuyển glycogen thành glucose Khi tế bào thiếu oxy

nặng dẫn đến tích lũy các chất dị hóa thì khả năng vận chuyển oxy của tế bào tăng và chuyển hóa trong điều kiện yếm khí thông qua enzym phân giải đường (phosphofructokinase và glyceraldehydes – 3 – P– dehydrogenase) Sản phẩm cuối của con đường chuyển hóa này là tạo pyruvate và pyruvate sẽ chuyển thành lacatate Vì vậy, thiếu máu cơ tim gây ra biến đổi quá trình sản xuất và chiết tách lactate Quá trình tạo lactate dẫn đến thay đổi tính thấm tế bào, giữ nước gây phá hủy màng tế bào → tái cấu trúc tế bào, giảm co bóp cơ tim, kích hoạt hệ renin – angiotensin – aldosterone → xơ tế bào cơ tim [44], [39]

- Thể tự tiêu: nằm trong tế bào chất của tế bào chứa các enzyme, nếu ở

dạng hoạt động có thể gây phá hủy tế bào Khi thiếu máu lâu, các thể này bị kích hoạt có thể phá hủy màng tế bào → tăng tính thấm màng tế bào → rối loạn cơ chế điều hòa ion trong đó có canxi, cùng với sản xuất lactate làm tăng tính thấm tế bào và giữ nước gây phá hủy tế bào [45]

- Canxi trong tế bào: tế bào bị kích thích nhờ màng bán thấm cho phép

điều hòa các dòng ion vào ra bằng chênh lệch nồng độ ion, bằng bơm ion, bằng các kênh vận chuyển ion Trong đó, dòng canxi bị kiểm soát bằng cả 3

cơ chế Khi thiếu máu, tế bào chuyển hóa yếm khí làm pH tế bào trở nên toan

→ kích hoạt trao đổi Na+/H+ → tăng dòng ion Na+vào tế bào → tăng nồng độ

Na+ trong tế bào → tăng nồng độ Ca++ trong tế bào Ngoài ra, các kênh giải phóng canxi từ trong tế bào cũng bị ảnh hưởng bởi thiếu máu do tăng tính thấm của màng tế bào làm duy trì mở kênh ion – khởi đầu cho sự tổn thương

tế bào, kích hoạt enzyme protease phospholypase, giảm quá trình phosphoryl oxy hóa → tế bào tổn thương không hồi phục, phá hủy màng tế bào, tổn thương kênh ion, giảm sản xuất ATP, tăng chuyển pyruvate thành lactate [46]

- Hệ thống bổ thể: thiếu máu cơ tim cấp cũng kích hoạt hệ thống bổ

thể, khởi động dòng thác viêm gây giải phóng các chất tiền viêm, thâm nhiễm vùng cơ tim tổn thương và phá hủy tế bào

- Chết tế bào theo chương trình: trong giai đoạn thiếu máu cấp, tế bào

cơ tim có thể giải phóng protein ức chế chết tế bào bcl – 2, trong giai đoạn sau protein kích họat chương trình chết tế bào Bax bị hoạt hóa → khởi động quá trình chết tế bào theo chương trình [47]

- Vai trò các tế bào viêm: bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế

bào đơn nhân trong quá trình hoại tử tế bào và tạo sẹo [48]

- Giải phóng các gốc tự do

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU

CƠ TIM CẤP

1.3.1 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp

- Huyết áp tụt (< 90mmHg): tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp,

đặc biệt ở bệnh nhân NMCT thành trước vì diện nhồi máu thành trước thường rộng, chức năng thất trái bị suy giảm Một nguyên nhân gây tụt huyết áp hay xảy ra ở nhồi máu thành sau là do tăng trương lực giao cảm hệ thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold – Jarisch), tuy nhiên hiện tượng này chỉ thoáng qua và

có thể hồi phục bằng cách dùng atropine hoặc truyền dịch, tiên lượng ở những bệnh nhân này thường tốt hơn

- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút: tần số tim của bệnh nhân

NMCT cấp thường tăng sớm khi bệnh nhân đến viện nhưng có xu hướng nhanh chóng về dưới ngưỡng bình thường (thường < 90 chu kỳ/phút) Tần số tim nhanh thường do kích hoạt hệ thần kinh giao cảm xảy ra ở bệnh nhân có NMCT thành trước và diện nhồi máu rộng Nhịp tim nhanh cũng là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp

- Rung nhĩ: là loại rối loạn nhịp tim trên thất hay gặp nhất sau NMCT

và sự xuất hiện của rung nhĩ là yếu tố tiên lượng xấu Theo nghiên cứu của Pizzetti trên số lượng bệnh nhân lớn thì tỉ lệ rung nhĩ mới (không có tiền sử trước đó) trong 48 giờ NMCT là 6.7 – 7.8% [49] Theo nghiên cứu của Zabre

trên 3220 bệnh nhân NMCT trong 24 năm (từ 1983 – 2007) về mối liên quan giữa rung nhĩ và tiên lượng tử vong lâu dài cho kết quả: có 729 bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ mới (218 bệnh nhân xuất hiện trong ngày thứ 2; 119 bệnh nhân xuất hiện trong ngày thứ 3 đến 30 và sau 30 ngày là 392 bệnh nhân), tỉ lệ tích lũy

là 19% trong 5 năm (42/1000/năm) và trong thời gian theo dõi 6.6 năm, rung nhĩ

là yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong (HR = 3.77; 95%CI = 3.37 – 4.21) Ngoài ra, tử vong còn liên quan với thời gian xuất hiện rung nhĩ (HR = 1.63 với rung nhĩ xuất hiện sớm trong 2 ngày; 1.81 với rung nhĩ xuất hiện trong 3 – 30 ngày; 2.58 với rung nhĩ xuất hiện sau 30 ngày) [50] Tỉ lệ tử vong vì mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ tăng sau 10 năm [51]

- Rối loạn nhịp thất: bao gồm tim nhanh thất, rung thất là những biến

chứng đe dọa tính mạng ở bệnh nhân NMCT cấp Theo một số nghiên cứu, tuy còn hạn chế về số lượng bệnh nhân thìtỉ lệ loạn nhịp thất còn dao động từ khoảng 2.1 – 10% [52] Mặc dù theo thời gian, tỉ lệ tử vong chung do NMCT

có giảm đi nhưng tỉ lệ tử vong do các rối loạn nhịp thất vẫn còn cao, và làm tăng nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT

- Tuổi: bệnh nhân cao tuổi đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh

động mạch vành thường có tỉ lệ biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn

- Giới nữ: phụ nữ bị NMCT cấp có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao

hơn do nữ giới mắc NMCT thường có tuổi cao hơn, và nhiều bệnh phối hợp hơn so với nam giới

- Trên điện tâm đồ: bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nếu trên

điện tâm đồ có sự có mặt của sóng Q hay ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo hoặc NMCT thành trước thì thường có tiên lượng xấu hơn

- Một số dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng bệnh nhân NMCT như

CK – MB, troponin, pro – BNP

+ CK – MB: tương quan trực tiếp với kích thước vùng nhồi máu cũng

như với tiên lượng bệnh

+ Troponin I và T: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao với tình trạng hoại

tử cơ tim Giá trị tiên lượng của troponin đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, thậm chí cả sau khi can thiệp động mạch vành qua da [53], [54]

+ Brain natriuretic peptide: gồm BNP và NT pro – BNP có giá trị

trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh giá trị tiên lượng của pro – BNP ở bệnh nhân NMCT cấp Người

ta gợi ý rằng nồng độ pro – BNP trong 24 giờ khởi phát đau ngực tiên lượng tốt hơn so với thang điểm nguy cơ TIMI [55]

- Nồng độ kali máu: có liên quan đến các loại rối loạn nhịp, đặc

biệt rối loạn nhịp thất và có giá trị tiên lượng tử vong trong 30 ngày Một nghiên cứu trên 40000 bệnh nhân trong 8 năm tại Hoa Kỳ cho kết quả: khi

so sánh các nhóm nồng độ kali máu thì nhóm có nồng độ kali nằm trong khoảng 4.5 – 5mmol/l được xem là giá trị bình thường và nhóm có nồng độ kali 3.5 – 4mmol/l có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ 4.5 – 5mmol/l [56]

- Số lượng bạch cầu: trong nghiên cứu TIMI 10 A, B các bệnh nhân có bạch cầu máu > 15G/l có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4%

so với 4,9%) [38]

- Rối loa ̣n chức năng thất trái: đánh giá trên siêu âm tim, bê ̣nh nhân

có suy nặng chức năng thất trái (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi [57]

- Đái tháo đường: bệnh nhân bị đái tháo đường dù là đái tháo đường mới được chẩn đoán, hoặc có tiền sử mắc đái tháo đường từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa khi bị NMCT so với bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường [58]

- Thiếu máu: tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp Theo một thử

nghiệm lâm sàng trên 25000 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên: nhóm bệnh nhân có hemoglobin < 14g/dl thì cứ giảm 1g/dl thì tỉ lệ tử vong tăng 1.21 lần [59]

- Nồng độ aldosteron huyết tương: dù chưa được đo thường quy ở

bệnh nhân NMCT cấp, nhưng có bằng chứng chứng minh rằng aldosteron cũng là một yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân NMCT cấp Trong một nghiên cứu

356 bệnh nhân NMCT cấp điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da, người ta định lượng nồng độ aldosteron huyết thanh và chia thành 4 nhóm Kết quả cho thấy: nhóm có nồng độ aldosteron cao thì tỉ lệ tử vong và tổng biến cố cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng Có 2 cơ chế giải thích ảnh hưởng xấu của nồng độ aldosteron lên kết quả của bệnh nhân NMCT cấp: giảm tưới máu ngoại vi và ngộ độc cơ tim [60]

1.3.2 Các bảng điểm tiên lượng nguy cơ tử vong

Dựa vào các yếu tố tiên lượng như trên, người ta đã cố gắng phân tầng

và tiên lượng cho bệnh nhân NMCT chính xác hơn thông qua một số bảng điểm Bảng điểm là sự kết hợp của nhiều yếu tố và hiện nay thường sử dụng 3 bảng điểm tiên lượng chính là: phân độ Killip trên lâm sàng; bảng điểm tiên lượng nguy cơ tử vong TIMI và bảng điểm GRACE tiên lượng tử vong trong vòng 6 tháng

- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự

xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái [61]:

II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < 1/2 phổi) 17

- Bảng điểm TIMI: Bảng điểm này gồm 8 yếu tố:

Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực 1 điểm

Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4 giờ 1 điểm

- Bảng điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events):

Tiên lượng nguy cơ tử vong cả trong giai đoạn cấp và 6 tháng sau xuất viện

Bảng 1.3: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng theo điểm GRACE

Mức nguy cơ Điểm GRACE Tử vong trong bệnh viện (%)

- Ngoài ra còn một số bảng điểm khác dùng cho bệnh nhân bị hội chứng vành cấp như: HEART score, FRICS score, PURSUIT score

Trong các bảng điểm trên thì hiện nay bảng điểm GRACE được sử dụng để tiên lượng bệnh nhân NMCT là tốt nhất (cả trong giai đoạn cấp và sau 6 tháng) và phân độ Killip được sử dụng trên lâm sàng là phổ biến vì tính đơn giản của nó [65]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vào Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai với đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

– Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nhồi máu cơ tim cấp, NMCT

tiên phát theo tiêu chuẩn của ACC/ECS/WHF 2012 [66], [67]

Chẩn đoán NMCT khi bệnh nhân có một trong các yếu tố sau:

Có sự tăng các dấu ấn sinh học cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên, kèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:

a Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim

b Biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST mới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện)

c Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

d Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim

– Bệnh nhân phải được phân tích khí máu động mạch đo nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện

– Bệnh nhân nhập viện từ tháng 1/2014 – tháng 8/2015

– Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân vi phạm một trong các điều kiện sau: