Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BASRI – h : Bath Ankylosing Spongdylitis Radilory Index-hip Thang điểm đánh giá chỉ số viêm dính khớp háng trên X - quang SF – 12 :12 - Item Short Form

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

Bệnh viện, Khoa Ngoại, Khoa Gây mê Hồi sức, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy, TS Đào Xuân Thành, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Trên tất cả, thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôi trên những chặng đường tiếp theo Thầy là tấm gương sáng về sự đức

độ, tận tâm với người bệnh và học trò mà tôi suốt đời phấn đấu noi theo

Tôi xin cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ tình cảm tới cơ quan Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng nơi tôi đang làm việc; các anh chị em, bạn bè đã luôn theo dõi từng bước đi của tôi trong cuộc sống Cảm ơn những bệnh nhân và gia đình họ đã ủng hộ và tham gia nhiệt tình trong nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm và lòng biết ơn cho bố mẹ và gia đình, những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học

Tác giả luận văn

Phạm Đức Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Đức Phương, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy TS Đào Xuân Thành

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả luận văn

Phạm Đức Phương

33-36,40,41,47,49-

15

100

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BASRI – h : Bath Ankylosing Spongdylitis Radilory Index-hip

(Thang điểm đánh giá chỉ số viêm dính khớp háng trên X - quang)

SF – 12 :12 - Item Short Form Health Survey

(Chất lưọng cuộc sống theo 12 câu hỏi ngắn) TKHTP : Thay khớp háng toàn phần

(Thang điểm đánh giá đau theo nét mặt) VCSDK : Viêm cột sống dính khớp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13

1.1 Giải phẫu định khu khớp háng 13

1.2 Các cơ tham gia vận động khớp háng 15

1.2.1 Khối cơ vùng mông 15

1.2.2 Cơ vùng đùi 15

1.3 Chức năng của khớp háng 16

1.3.1 Chức năng chịu lực 16

1.3.2 Chức năng vận động 17

1.4 Bệnh lý VCSDK 18

1.4.1 Đại cương bệnh VCSDK 18

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 19

1.4.3 Chẩn đoán bệnh VCSDK 29

1.5 Khớp háng toàn phần 31

1.5.1 Lịch sử phát triển TKHTP 31

1.5.2 Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK 32

1.5.3 Lựa chọn loại khớp háng toàn phần 33

1.5.4 Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng 34

1.5.5 Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi 35

1.6 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP 36

1.6.1 Tai biến 36

1.6.2 Biến chứng sớm sau mổ 37

1.6.3 Biến chứng xa sau mổ 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42

2.3 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3.1 Đánh giá trước phẫu thuật 42

2.3.2 Kỹ thuật mổ TKHTP 45

2.3.3 Đánh giá sau phẫu thuật 49

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 50

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm chung 52

3.1.1 Tuổi 52

3.1.2 Tuổi bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK 53

3.1.3 Thời gian tính từ khi bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VCSDK đến thời điểm được thay khớp háng 53

3.1.4 Giới 53

3.2 Đặc điểm lâm sàng 54

3.2.1 Thể bệnh 54

3.2.2 Các phương pháp đã điều trị 54

3.2.3 Triệu chứng cột sống 54

3.2.4 Triệu chứng khớp háng 57

3.2.5 Tổn thương khớp ngoại vi kèm theo 58

3.3 Hình ảnh X – quang 58

3.3.1 Hình ảnh X - quang cột sống 58

3.3.2 Hình ảnh X – quang khớp cùng chậu theo Forestier 59

3.3.3 Hình ảnh X - quang khớp háng theo BASRI – h 59

3.3.4 Đặc điểm xương đùi theo phân loại của Dorr 60

3.4 Phương pháp vô cảm 61

3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 61

3.5.1 Đánh giá kết quả chung 61

3.5.2 Tỷ lệ bệnh nhân được thay 1 bên hoặc 2 bên khớp háng 61

3.5.3 Tai biến và biến chứng 61

3.5.4 Đánh giá chức năng khớp háng 65

3.5.5 Đánh giá kết quả chất lượng cuộc sống theo SF - 12 69

3.6 Ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả phẫu thuật 70

3.6.1 Mối liên quan giữa tổn thương gối và biên độ vận động khớp 70

3.6.2 Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp háng nhân tạo 71

3.6.3 Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận động khớp háng nhân tạo 71

Chương 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm chung 72

4.1.1 Tuổi 72

4.1.2 Giới 73

4.2 Đặc điểm lâm sàng 74

4.2.1 Chẩn đoán và điều trị 74

4.2.2 Thể bệnh 75

4.2.3 Cột sống 75

4.2.4 Đặc điểm khớp háng và chỉ dịnh phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân VCSDK 76

4.3 Hình ảnh X – quang 78

4.4 Kết quả phẫu thuật 79

4.4.1 Kết quả chung 79

4.4.2 Tai biến và biến chứng 80

4.4.3 Đánh giá chức năng khớp háng 84

4.4.4 Chất lượng cuộc sống 85

KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Biên độ vận động trung bình của khớp háng 17

Bảng 1.2 Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi 18

Bảng 1.3 Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier 26

Bảng 1.4 Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h 28

Bảng 1.5 Phân loại xương đùi theo Dorr LD 36

Bảng 1.6 Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 39

Bảng 2.1 Biên độ vận động của khớp háng bình thường 44

Bảng 3.1 Mức độ vận động cột sống cổ 55

Bảng 3.2 Mức độ vận động cột sống lưng 55

Bảng 3.3 Chỉ số Schober và mức độ vận động cột sống thắt lưng 56

Bảng 3.4 Vận động khớp háng trước phẫu thuật 58

Bảng 3.5 Hình ảnh X – quang cột sống 58

Bảng 3.6 Tai biến 62

Bảng 3.7 Biến chứng muộn 62

Bảng 3.8 Góc nghiêng dạng của ổ cối 64

Bảng 3.9 Trục của chuôi khớp 64

Bảng 3.10 Mức độ đau đùi 65

Bảng 3.11 Biên độ vận động trung bình khớp háng 66

Bảng 3.12 Biên độ vận động khớp theo Merle d`Aubigné - Postel 67

Bảng 3.13 Điểm trung bình khả năng đi lại theo thang điểm Merle d`Aubigné - Postel 67

Bảng 3.14 Điểm trung bình chức năng của khớp háng theo thang điểm Merle d`Aubigné - Postel 68

Bảng 3.15 Chức năng khớp háng theo thang điểm Merle d`Aubigné - Postel 68 Bảng 3.16 Điểm chất lượng cuộc sống theo SF - 12 69

Bảng 3.17 Thay đổi về tâm lý 70

Bảng 3.18 Liên quan tổn thương khớp gối và biên độ vận động khớp háng 70

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp nhân tạo 71

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận động khớp háng nhân tạo 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 52

Biểu đồ 3.2 Thời gian chẩn đoán bệnh VCSDK đến thời điểm thay khớp 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giới 53

Biểu đồ 3.4 Phân bố thể bệnh 54

Biểu đồ 3.5 Các phương pháp đã điều trị 54

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương 1 hoặc 2 bên khớp háng 57

Biểu đồ 3.7 Phân loại mức độ đau trước mổ 57

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tổn thương khớp ngoại vi kèm theo 58

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu 59

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp háng 60

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ các loại xương đùi theo Dorr 60

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các phương pháp vô cảm 61

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân được thay 1 hoặc 2 bên khớp 61

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ kích cỡ ổ cối 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu định khu khớp háng 14

Hình 1.2 Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp 19

Hình 1.3 Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK 22

Hình 1.4 Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian 25

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn 4 theo Forestier 26

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn 27

Hình 1.7 Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4 theo BASRI - h 28 Hình 1.8 Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng 32

Hình 1.9 Hình ảnh cách phân loại xương đùi theo Noble 35

Hình 1.10 Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr 36

Hình 1.11 Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 40

Hình 2.1 Đo độ giãn cột sống thắt lưng 43

Hình 2.2 Cấu tạo thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 44

3,9,11,21,25,26,32,33,35-37,41-43,46-50,52,84,87

1,2,4-8,10,12-20,22-24,27-31,34,38-40,44,45,51,53-83,88-97,99-

23

107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo để thay thế phần khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi chức năng của khớp Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít [1] Kỹ thuật này thực sự thay đổi vào thập niên 60, khi Sir John Charley sử dụng xi măng methyl

methacrylic polymer để cố định và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết

kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP Tuy nhiên, thay lại khớp háng trong các trường hợp này lại rất khó khăn do mất xương hay không thể làm sạch hết xi măng Mặc dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [2],[3] Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về tình trạng cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện Hai loại hợp kim Cobalt – Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, mang lại kết quả tốt hơn nhiều Ngày nay người ta sử dụng hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6A1-4V), hoặc chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự hoà hợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh

mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng [4]

Đến nay, kỹ thuật thay khớp háng là kỹ thuật được thực hiện thường quy tại một số trung tâm chỉnh hình lớn Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ… Các bệnh nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều bệnh lý đi kèm Đặc biệt, ở bệnh nhân VCSDK có tổn thương tại khớp háng phức tạp kèm theo tổn thương phối hợp ở nhiều khớp khác như cột sống, khớp cùng chậu, khớp gối…gây dính khớp và mất vận động Bệnh thường xuất hiện

ở lứa tuổi thiếu niên, tiến triển từ từ dẫn tới tàn phế nặng nề, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống [5]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK vào khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi Bệnh nhân VCSDK có kèm theo tổn thương khớp háng chiếm tỷ lệ cao, gặp 26% ở giai đoạn khởi phát, 96% ở giai đoạn cuối Tổn thương khớp háng ở giai đoạn muộn thường để lại di chứng nặng nề là đau,

hạn chế và mất chức năng vận động [5] Bệnh nhân trở thành tàn phế và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội Thay khớp háng sẽ phục hồi chức năng của khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những bệnh nhân mắc bệnh VCSDK có tổn thương khớp háng [5],[6],[7] Năm 1973, Trần Ngọc Ninh

đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do bệnh VCSDK Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8] Năm 1980, Trần Quốc

Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng cho người bệnh [4],[6] Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được

cải thiện [8] Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, với

Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bởi ổ cối, chỏm xương đùi, bao khớp, các dây chằng Khớp háng nối liền vận động giữa thân mình và chi dưới Các động tác của khớp rất đa dạng, chịu nhiều lực khi chuyển động [9],[10],[11]

Hình 1.1 Giải phẫu định khu khớp háng [12]

- Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng

+ Dây chằng: bên trong (dây chằng tròn) và bên ngoài (dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng) + Bao khớp Bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối Bám vào đường gian mấu chuyển ở phía trước, và đường nối 2/3 trong với 1/3 ngoài cổ giải phẫu xương đùi ở phía sau

- Liên quan với thần kinh hông to: ở mặt sau, phía trong khớp dây thần kinh hông to đi qua 2 điểm liên quan (trong hệ thống điểm Valleix): điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn; điểm giữa nếp lằn mông

1.2 Các cơ tham gia vận động khớp háng

Ngoài hệ thống dây chằng, bao khớp, khớp háng được cố định chắc bằng khối cơ lớn xung quanh và vận động khớp [9],[11]

1.2.1 Khối cơ vùng mông: chia thành 3 lớp

- Lớp nông: gồm 2 cơ:

+ Cơ mông to Động tác: dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi kéo thân mình về tư thế đứng thẳng khi ngả về trước Khi đứng

cố định chậu hông với thân mình

+ Cơ căng mạc đùi Động tác: căng mạc rộng, và góp phần gấp đùi, dạng đùi duỗi cẳng chân

- Lớp giữa: cơ mông nhỡ Động tác: dạng đùi, các bó trước gấp và xoay

đùi vào trong, các bó sau xoay đùi ra ngoài, góp phần dựng thân mình ở thế đứng thẳng, khi ngả về phía trước Khi tỳ vào

xương đùi cơ co sẽ kéo nghiêng chậu hông về cùng bên

- Lớp sâu: Gồm cơ mông bé và 6 cơ chậu hông mấu chuyển:

+ Cơ mông bé Động tác: dạng đùi, góp phần kéo thân mình ở tư thế đứng thẳng

+ Cơ hình quả lê Động tác: xoay đùi ra ngoài và góp phần dạng đùi + Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới Động tác: xoay đùi ra ngoài + Cơ bịt trong Động tác: xoay đùi ra ngoài, góp phần duỗi và dạng khi đùi ở tư thế gấp

+ Cơ bịt ngoài Động tác: xoay ngoài đùi

+ Cơ vuông đùi Động tác: xoay ngoài đùi

1.2.2 Cơ vùng đùi: chia thành 2 nhóm

- Vùng đùi trước: gồm

+ Cơ thắt lưng - chậu Động tác: gấp đùi vào thân mình

+ Cơ may Động tác: gấp đùi, dạng và xoay ngoài đùi, gấp và xoay cẳng chân vào trong

+ Cơ tứ đầu đùi Động tác: gấp đùi, duỗi cẳng chân

- Cơ vùng đùi trong: gồm 5 cơ

+ Cơ lược Động tác: gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài

+ Cơ khép dài Động tác: khép, gấp và hơi xoay đùi ra ngoài + Cơ khép ngắn Động tác: khép và xoay đùi ra ngoài

+ Cơ khép lớn Động tác: khép đùi mạnh nhất

+ Cơ thon Động tác: gấp và khép đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân vào trong

- Cơ vùng đùi sau: gồm 3 cơ

+ Cơ nhị đầu đùi Động tác: duỗi đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân ra ngoài + Cơ bán gân Động tác: duỗi đùi, gấp cẳng chân và hơi xoay vào trong + Cơ bán mạc Động tác: duỗi đùi

Trong bệnh lý VCSDK, tổn thương không chỉ tại khớp mà còn tổn thương phần mềm quanh khớp Đặc biệt là xơ, teo các cơ quanh khớp làm cho chức năng vận động bị ảnh hưởng nhiều Và do vậy cũng ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật thay khớp háng về sau

- Nếu đi với vận tốc 0,8 – 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng của cơ thể [13]

- Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp hai lần trọng lượng của cơ thể [13]

- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì lực này có thể gấp 10 -12 lần trọng lượng cơ thể Ở những trạng thái này khớp háng không chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn tạo ra một lực xoắn vặn Người ta cho rằng sự kết hợp đó là kết hợp

sự chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu được một lực lớn như vậy [14]

1.3.2 Chức năng vận động

Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay trong, xoay ngoài Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình thường của người lớn là:

+ Gấp / duỗi: 1300/00/10o

+ Dạng / khép: 500 /00 /300

+ Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450

Về biên độ vận động khớp háng có rất nhiều số liệu khác nhau theo các tác giả, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau

Bảng 1.1 Biên độ vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9]

Vận động trung bình

Nguyễn Tiến Bình

Vũ Đình Chính

Trần

Lê Đồng

Đỗ Xuân Hợp

Trung bình

Gấp – Xoay trong 45 45

1.4 Bệnh lý VCSDK

1.4.1 Đại cương bệnh VCSDK

Bệnh VCSDK, còn gọi là bệnh Marie - Strumpell là một bệnh viêm khớp mạn tính, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ Tuy nhiên, bệnh có liên quan tới yếu

tố kháng nguyên HLA- B27 Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1 – 1% dân số (Mỹ: 0,25%; Pháp: 0,3%; Đức: 0,86%; Phần Lan: 0,15%) Tại Việt Nam, tỷ lệ này khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ Bệnh chiếm tỷ lệ 15,4% trong các bệnh nhân khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là

xơ teo, sau đó là canxi hoá dây chằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch [5],[16]

Hình 1.2 Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [17]

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh về bệnh VCSDK hiện còn chưa biết rõ

hoàn toàn Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia

Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella ) trên một cơ địa di truyền (sự có

mặt của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính), dẫn đến khởi phát bệnh VCSDK Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có

sự tham gia của cytokines như TNF-α dẫn đến tổn thương gân, dây chằng, tại các điểm bám tận, viêm bao hoạt dịch Giai đoạn sau là xơ hoá, canxi hoá

các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh bệnh của bệnh

Cơ đi ̣a di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn

Phản ứng miễn di ̣ch có sự tham gia của TNFα

Phản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX)

Tổn thương khớp (xơ hóa, vôi hóa) (Viêm bao hoa ̣t di ̣ch, gân, dây chằng, điểm bám gân, nội mạc mao mạch)

Phá hủy sụn khớp, dính khớp (Ha ̣n chế vâ ̣n đô ̣ng)

Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không được chẩn đoán

 Toàn phát

Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống (thể cột sống) và tổn thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể ngoại biên) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp) Đặc điểm chung là sưng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều về đêm

và gần sáng Ở Việt Nam, bệnh VCSDK chủ yếu là thể phối hợp với tổn thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng Bệnh nhân thường được chẩn đoán muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao

Hình 1.3 Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK [18]

- Viêm khớp ngoại biên: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới

(khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối) + Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [5], thường bắt đầu bằng một bên, sau đó sang hai bên Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế

vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều, mất vận động ở giai đoạn muộn Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng

+ Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên,

cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được

+ Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động, nói chung có thể khỏi không để lại di chứng

+ Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi không để lại di chứng

+ Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, khớp ức đòn, khớp cổ tay, thường không thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay

- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…

+ Dấu hiệu thực thể

Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn muộn cột sống

cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy mặt trời” và mất khả năng nhìn ngang

Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm

Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất

- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X - quang Về lâm sàng, dấu hiệu khá sơ sài và kín đáo: tăng cảm giác đau khi ấn vào vùng khớp cùng chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh hông to, teo cơ mông hai bên

- Tổn thương lồng ngực

Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triê ̣u chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp do giảm độ giãn lồng ngực

+ Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không

có tổn thương van)

+ Các biểu hiện khác: rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng

Xơ teo da gây thoát vị bẹn hoặc rốn

Phổi: xơ phổi dễ nhầm với lao phổi; bọng nước phổi

dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn Dính khớp ở vùng này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp

+ Tư thế xấu của cô ̣t sống có thể giải thích do tư thế chống đau của người bê ̣nh khi có tình tra ̣ng viêm Các tư thế xấu của cô ̣t sống giai đoa ̣n đầu là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cô ̣t sống cổ, gù lưng với đầu cúi xuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang

+ Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mă ̣t thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống

Hình 1.4 Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian [19]

1.4.2.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK

+ Điện di Protein: Albuminegiảm, Globuline tăng

+ Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose, Latex, kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave

+ Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng 90% trường hợp

- Dịch khớp: thường lấy dịch ở khớp gối, dịch khớp viêm không đặc hiệu

- Xét nghiệm X - quang: là xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh Chụp X - quang qui ước có giá trị chẩn đoán cao, giá thành thấp, và có thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế

+ X - quang khớp cùng chậu: viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu quan trọng nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn luôn có trong bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu [5],[20], thường tổn thương cả 2 bên, có 4 giai đoạn tổn thương theo phân loa ̣i của Forestier:

Bảng 1.3 Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier

Giai đoạn Tổn thương khớp cùng chậu

I Khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn

II Khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư) III Xơ hóa khớp, có thể dính khớp một phần

IV Dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp)

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn 4 theo Forestier [21]

Ở giai đoa ̣n đầu của bê ̣nh các dấu hiê ̣u X - quang thường quy có thể chưa rõ ràng, trong trường hợp này có thể chu ̣p cắt lớp vi tính khung châ ̣u thẳng thấy bào mòn khớp cùng châ ̣u hoă ̣c chu ̣p cô ̣ng hưởng từ khung châ ̣u thấy phù nề xương dưới su ̣n

+ Hình ảnh X - quang cột sống: có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâm sàng đã khá rõ Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:

Mất đường cong sinh lý

Xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu canxi hóa ở dây chằng trước cột sống (thể Romanus)

Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: trên phim chụp X - quang cột sống thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó

là những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của thân đốt sống trên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau tiến lên ở vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ Khi toàn bộ cột sống có cầu xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre

Hình ảnh “cầu xương” [18] Hình ảnh “đốt sống cây tre” [22]

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn

+ X - quang khớp ngoại vi:

 Khớp háng: hình ảnh viêm khớp háng xuất hiện sớm và thường thấy nhưng không có tính chất đặc hiệu Lúc đầu, chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết xương nhỏ ở đầu xương và hõm khớp Sau cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xương và hõm khớp Ở giai đoạn

muộn chụp thấy 62% có hình ảnh tổn thương khớp háng, 52% hẹp khe khớp, 10% dính liền [5]

Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h ≥ 1

Bảng 1.4 Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h

0 Bình thường

1 He ̣p khe khớp từng phần

2 He ̣p khe khớp, khe khớp còn la ̣i > 2 mm

3 He ̣p khe khớp, khe khớp < 2 mm hoă ̣c có gai xương

4 Biến da ̣ng xương hoă ̣c gai xương ≥ 1 cm

Hình 1.7 Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4

theo BASRI - h [7]

+ Dấu hiệu X - quang khác:

Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn

Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ

Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân

- Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh

1.4.3 Chẩn đoán bệnh VCSDK

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984, dựa trên các triệu chứng lâm sàng và X - quang khớp cùng chậu [20],[16]:

- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm)

- Tổn thương khớp cùng chậu trên X - quang: có giá trị chẩn đoán khi viêm giai đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3, 4 ở một bên

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên phim X- quang

và có ít nhất một triệu chứng lâm sàng

Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là

chính [20],[16] Cần nghĩ đến VCSDK khi:

Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi

Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên

- Nhằm kiểm soát đau và viêm

- Duy trì khả năng vận động của khớp, cột sống

- Phòng biến dạng các khớp và cột sống

1.4.4.2 Các phương pháp điều trị

- Điều trị triệu chứng

+ Thuốc chống viêm không steroid: bệnh đáp ứng tốt

+ Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)

 Bậc 1: giảm đau đơn thuần

 Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của morphin

 Bậc 3: Morphin

+ Thuốc giãn cơ vân: Myonal, Mydocalm

- Thuốc điều trị cơ bản bệnh: điều trị theo cơ chế bệnh sinh Đây là nhóm thuốc quan trọng, chỉ định ngay từ đầu

+ Salazopyrine: thành phần gồm 5-aminosalysilic và sulfapyridin có hiệu quả đối với thể ngoại biên hoặc tổn thương khớp ngoại vi chiếm ưu thế

+ Methotrexat: được chỉ định khi không đáp ứng với Salazopyrin

+ Miễn dịch: là các thuốc kháng TNF-α (Entanercept, Infliximab)

- Bisphosphonate: tác dụng chống viêm, chống hủy xương và tăng khối lượng xương

- Điều trị tiêm corticoid tại chỗ: viêm khớp cùng chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn cột sống, khớp ức đòn, khớp sườn ức, khớp háng, khớp gối

- Điều trị ngoại khoa: thay khớp háng, khớp gối hoặc chỉnh sửa cột sống

và điều trị biến chứng của gẫy cột sống

- Chế độ sinh hoạt và hoạt động thể lực: chế độ tập luyện hàng ngày có thể chống dính khớp, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp Một số môn được phép: bơi, bắn cung, nhảy, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông, tennis) Trong đó bơi lội được khuyến khích đối với nhóm bệnh nhân VCSDK Các môn nên tránh như: bóng chày, golf, chạy

- Điều trị tổn thương khớp háng trong bệnh VCSDK:

+ Điều trị nội khoa: điều trị theo phác đồ cùng với chế độ tập luyện

+ Điều trị tiêm corticoid nội khớp

+ Điều trị ngoại khoa: không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên

Có 3 phương pháp [6]:

 Tạo khớp giả: cắt cổ xương đùi đầu trên 2 mấu chuyển

 Phẫu thuật Voss: cắt tổ chức xơ cứng xung quanh khớp

 Thay khớp háng: là phương pháp điều trị ngoại khoa mang lại kết quả tốt nhất [5],[6] Song trên nhóm bệnh nhân VCSDK có rất nhiều nguy cơ: trong gây mê, phẫu thuật, quá trình phục hồi chức năng Tuy vậy, chỉ định thay khớp háng nhân tạo rộng rãi hơn, nhằm đảm bảo chức năng vận động, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

1.5 Khớp háng toàn phần

1.5.1 Lịch sử phát triển TKHTP

TKHTP là một kỹ thuật chỉnh hình rất phổ biến hiện nay, là phẫu thuật thay thế khớp háng bị tổn thương bằng khớp nhân tạo đem lại sự hài lòng và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân Ý tưởng thay khớp háng đã bắt đầu khi vào năm 1880 giáo sư Themistocles Gluck thiết kế sử dụng khớp háng nhân tạo làm từ ngà voi Đến năm 1923, khi Smith – Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng vitalium với một vài trường hợp cho kết quả lâu dài hơn thì kỷ nguyên thay khớp háng nhân tạo bằng kim loại được mở ra [1]

Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít, tuy nhiên ông cũng thông báo về kết quả không tốt do tiêu, nứt xương [1]

Năm 1946 tại Paris, hai anh em Robert và Jean Judet quay trở lại với ý tưởng thay phần chỏm xương đùi với phần đầu chỏm bằng polymethylmethacrylate và phần chuôi plastic cắm sâu vào cổ xương đùi, tuy nhiên ý tưởng này đã không trụ được lâu do tình trạng bào mòn khớp và phá huỷ ổ cối Mặc dù vậy ý tưởng chuôi nội tuỷ đã được chấp nhận và phát triển bởi Austi Moore năm

1942 và vài năm sau đó là Frederic Thompson với các loại khớp cùng tên bằng kim loại, nhưng lại không có được phương pháp cố định vững chắc và quá trình bào mòn ổ cối vẫn đáng kể Cho đến những năm 60, khi Jonh Charley đã sử dụng chuôi khớp kim loại và ổ cối bằng polytetrafluoethylene

Teflon và sử dụng xi măng methylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra bước ngoặt quan trọng trong TKHTP [1],[8]

Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP Mặc dù đã có nhiều cải tiến đáng kể trong kỹ thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp vẫn xuất hiện, thay lại khớp trong trường hợp này gặp rất nhiều khó khăn [2],[3] Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện Hai loại hợp kim Cobalt-Chrome và Titanium đều được sử dụng với các kim loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, tuy nhiên hợp kim titanium cho kết quả tốt hơn nhiều Ngày nay, người ta sử dụng hợp kim Cobalt-Chrome, hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium, hợp kim titanium hoặc chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để

có được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng

Hình 1.8 Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng [23]

1.5.2 Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK

Trên thế giới, có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc TKHTP và những yếu tố nguy cơ do phẫu thuật này mang lại cho bệnh nhân VCSDK Năm 1996, Mark R Prinker đã TKHTP không xi măng cho 20 khớp háng ở 13 bệnh nhân VCSDK [24] Năm 2000, WM Tang và cộng sự báo cáo TKHTP cho 58 bệnh nhân VCSDK với 95 khớp được thay [25] Năm 2001,

Sweeney và cộng sự báo cáo TKHTP cho 116 bệnh nhân VCSDK [26] Đến nay, có rất nhiều các nghiên cứu khác ở các quốc gia khác nhau

Ở nước ta, có nhiều tác giả đã báo cáo về các trường hợp TKHTP ở các bệnh nhân VCSDK có tổn thương khớp háng Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do bệnh VCSDK Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8] Năm 1980, Trần Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng cho người bệnh [4],[6] Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được cải thiện [8]

1.5.3 Lựa chọn loại khớp háng toàn phần

Có hai loại khớp háng toàn phần đang được sử dụng là loại có xi măng và không có xi măng Mỗi loại đều có ưu và nhược điểm riêng nên vẫn được sử dụng song song Việc lựa chọn loại khớp háng toàn phần dựa vào nhiều yếu tố [27]:

+ Tuổi

 Trên 70: có xi măng

 Dưới 60: không xi măng

+ Quãng đời hy vọng còn sống của bệnh nhân

 Dưới 15 năm: có xi măng

 Trên 25 năm: không xi măng

+ Chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhân tạo

 Tuổi cao: có xi măng

 Loãng xương: có xi măng

+ Hình dạng ống tuỷ: theo phân loại của L.D Dorr (1986)

 Kiểu A: khớp háng toàn phần không xi măng, không có đủ xương xốp để xi măng bám vào

 Kiểu B: khớp háng toàn phần có hoặc không có xi măng

 Kiểu C: có xi măng ở bệnh nhân có thể hình nhỏ, không có xi măng ở bệnh nhân có thể hình lớn

+ Kích thước ống tuỷ:

 Ống tuỷ nhỏ hơn 15mm: không xi măng

 Ống tuỷ rộng, vỏ xương đặc, dày: không xi măng

 Ống tuỷ lớn hơn 15mm, giảm mật độ xương: có xi măng

+ Các yếu tố khác: kinh tế, bảo hiểm, trợ cấp

+ Khuynh hướng của phẫu thuật viên: thói quen, kinh nghiệm

Ngày nay, xu hướng của các nước Mỹ, Tây Âu và ngay cả trong nước là

sử dụng nhiều khớp háng nhân tạo không có xi măng

1.5.4 Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng

Độ bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự cố định và sự

ổn định các thành phần của khớp Để đạt được điều này cần đảm bảo được tính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào

bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắc ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học Độ vững này phụ thuộc vào

kỹ thuật của phẫu thuật viên, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương đùi cho từng bệnh nhân [28]

Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề mặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa xương

và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [29] Thông thường các phẫu thuật viên dựa trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác định độ vững

chắc của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính xác Độ vững chắc cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng xác định độ chiếm dụng của chuôi khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp X - quang thẳng Tính theo 3 mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi khớp, trên đuôi khớp 1cm Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ 80% trở lên được coi là vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững cơ học ban đầu [30],[31]

1.5.5 Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi

Hình dạng, chất lượng xương và hình dạng ống tủy đầu trên xương đùi khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau Vì vậy, vấn đề đặt ra là phải lựa chọn loại chuôi khớp như thế nào cho phù hợp với từng loại xương đùi của từng bệnh nhân

Noble và cộng sự đã phân loại đầu trên xương đùi làm 3 loại dựa vào tỷ

số độ rộng của ống tuỷ trên tâm của mấu chuyển nhỏ 2cm và phần dưới mấu chuyển nhỏ 10cm (gọi là canal flare index): hình ống khói < 3cm; bình thường 3 – 4,7cm; hình nút champagne > 4,7cm [32]

Hình 1.9 Hình ảnh cách phân loại xương đùi theo Noble [33]

Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày của vỏ xương so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ dưới mấu chuyển nhỏ 10cm

so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển nhỏ (canal to calar ratio- CC), phân loại xương đùi ra các loại A, B, C [34]

Bảng 1.5 Phân loại xương đùi theo Dorr LD

Xương Chỉ số

Loại A Loại B Loại C

Chỉ số CI (trong-ngoài) 0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,00 0,42 ± 0,01 Chỉ số CI (trước-sau) 0,48 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,30 ± 0,02

Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏ xương dày

Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A

Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, bệnh nhân loãng xương

Hình 1.10 Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr [35]

1.6 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP

Trong phẫu thuật TKHTP có thể gặp một số tai biến, biến chứng sau

thô bạo Về điều trị, có thể dùng các phương tiện kết hợp xương đồng thời với thay khớp háng nhân tạo

- Thủng ổ cối: do chất lượng xương kém, loãng xương, các tổn thương tiêu xương nhiều Xử trí: ghép xương hoặc đặt các loại rổ nhân tạo

1.6.2 Biến chứng sớm sau mổ

- Chảy máu sau mổ: dẫn lưu ổ mổ ra máu đỏ tươi, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây rối loạn đông máu thì càng nặng nề Ở mức độ nhẹ hơn, chảy máu sau mổ gây ứ đọng dịch trong ổ mổ, nếu không được dẫn lưu

ra ngoài kịp thời sẽ là điều kiện thuận lợi của nhiễm khuẩn và ảnh hướng tới

sự liền vết mổ

- Nhiễm khuẩn: là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật TKHTP ảnh

hưởng lớn và trực tiếp đến kết quả điều trị và phục hồi chức năng vận động sau này Do vậy, vấn đề phòng tránh nhiễm khuẩn luôn được đặt ra trong mọi trường hợp phẫu thuật nói chung và đặc biệt trong phẫu thuật TKHTP nói riêng

- Liệt dây thần kinh hông to: trong quá trình phẫu thuật, nhất là ở những

bệnh nhân sử dụng đường mổ tối thiểu, và để bộc lộ phẫu trường cần những dụng cụ chuyên biệt Tuy nhiên, sử dụng không chính xác các dụng cụ này, động tác quá thô bạo… có thể làm tổn thương tới dây thần kinh hông to ở phía sau

- Trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: là biến chứng hay gặp thường xảy ra

trong vòng 3 tuần đầu sau mổ Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: đặt khớp không đúng trục, khối cơ mông yếu, tư thế của khớp háng yếu…Có tác giả cho rằng đường mổ phía trước có tỉ lệ trật khớp ít hơn đường mổ phía sau Jesse C.Delle [36] đưa ra một số yếu tố có ảnh hưởng:

 Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau

 Vị trí của chỏm quá nghiêng ra trước hoặc ra sau

 Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc

 Do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ

Chẩn đoán xác định bệnh nhân trật khớp nhân tạo khi thấy hình ảnh trên X - quang, chỏm nhân tạo không nằm đúng vị trí so với ổ cối Về lâm sàng, bệnh nhân có ngắn chi và hạn chế vận động khớp háng so với kiểm tra trong mổ Xử trí: gây mê để nắn lại khớp, một số trường hợp khó phải

mổ để đặt lại khớp

1.6.3 Biến chứng xa sau mổ

- Lỏng khớp nhân tạo: là một trong những biến chứng hay gặp Đây là

hậu quả của nhiều phản ứng xảy ra giữa tổ chức xương xung quanh với khớp nhân tạo Lớp xương xung quanh ổ cối và chuôi bị tiêu hủy làm cho khớp nhân tạo không còn chắc như ban đầu Trên lâm sàng thường chỉ thấy bệnh nhân đau khớp háng, dọc theo xương đùi hoặc đầu gối, đau tăng lên khi vận động nhiều, có thể ngắn chi làm cho người bệnh đi khập khiễng Để chẩn đoán xác định cần dựa vào X - quang và so sánh với phim chụp ngay sau mổ Martin B Gringras (1980) đã đưa ra 4 dấu hiệu chính trên X - quang để chẩn đoán lỏng khớp nhân tạo [15]:

Vùng sáng xung quanh cán chuôi, ổ cối (đường thấu xạ)

So sánh lệch ổ cối, cán chuôi so với phim sau mổ

Có vùng sáng ở đầu xa của chuôi

Lún chỏm vào vùng mấu chuyển và tiêu xương vùng cựa (mào Meckel) trên mấu chuyển bé

Tuy nhiên, phần lớn chẩn đoán dựa vào đường sáng thấu xạ Nếu nó xuất hiện sau mổ 6 tháng mà trước đó không có hoặc ngày càng rộng ra > 2mm là dấu hiệu của lỏng khớp Đây là dấu hiệu phải phẫu thuật thay lại khớp Ngoài

ra nếu ổ cối lệch, xoay so với sau mổ là lỏng ổ cối, chuôi lún di lệch so với sau mổ là lỏng chuôi

- Đau khớp háng và dọc xương đùi: là triệu chứng cơ năng hay gặp

- Tiêu xương quanh khớp nhân tạo: sự tồn tại của khớp nhân tạo trong cơ

thể người bệnh về thực chất đã làm thay đổi những hiện tượng sinh học, sinh

cơ học bình thường của khớp Trước hết, nó gây ra những thay đổi tại chỗ mà hiện tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo là một biểu hiện

Có nhiều nguyên nhân của hiện tượng này Khi hiện tượng tiêu xương xảy ra quanh ổ cối, nhiều tác giả cho rằng chính các mảnh vật liệu rất nhỏ được giải phóng ra do sự ma sát và bào mòn của khớp nhân tạo kích thích quá trình tiêu xương Người ta cũng nói tới hiện tượng không chịu lực của xương vùng mấu chuyển ở bệnh nhân có khớp háng nhân tạo bởi lực do sức nặng cơ thể truyền qua khớp đến phần dưới của cán gây loãng xương dẫn đến tiêu xương vùng mấu chuyển [28].Tiêu xương quanh khớp háng nhân tạo cũng là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạng lỏng khớp nhân tạo sau này

- Cốt hóa lạc chỗ: đây là hiện tượng tạo xương bất thường trong phần mềm quanh ổ khớp sau thay khớp nhân tạo Nguyên nhân của hiện tượng này là do các mảnh xương vụn bắn ra xung quanh trong quá trình phẫu thuật không được bơm rửa sạch, lẫn vào trong phần mềm xung quanh và phát triển dần Brooker

và cộng sự chia cốt hóa lạc chỗ thành 4 độ [37],[38]

Bảng 1.6 Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker

Cốt hóa lạc chỗ Hình ảnh tổn thương

Độ I Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm

Độ II Đảo xương mọc từ xương đùi, xương chậu, cách xa trên 1cm

Độ III Như độ 2 nhưng cách xa dưới 1cm

Độ IV Xương mọc từ 2 phía dính vào nhau, gây cứng khớp

Hình 1.11 Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker [39]

Biến chứng này nếu ở mức độ nặng sẽ gây đau cho bệnh nhân, cũng có thể ảnh hưởng tới tầm hoạt động của khớp