Đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn

NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh để quan sát rõ thanh môn thì mắtngười đặt NKQ và thanh môn phải thẳng trục nên phải có một số động tác trợgiúp như phải thay đổi tư thế đầu và vị tr

Trong quá trình thực hiện luận văn này tôi đã nhận được nhiều sự dạy

dỗ, giúp đỡ và động viên của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

- GS Nguyễn Quốc Kính - Trưởng khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức.Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kỹ năng nghiêncứu cũng như những kiến thức cần thiết trong suốt quá trình học tập vàthực hiện đề tài

- TS Nguyễn Kim Liên - Phó khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức Mộttrong những người Thầy dạy cho tôi về gây mề hồi sức đầu tiên Ngườiluôn tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hoàn thành luậnvăn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu - Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc - Bệnh viện Việt Đức

- Bộ môn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội

- Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Tập thể các Bác sĩ Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức

- Các nhân viên phòng mổ bệnh viện Việt Đức

Những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, anh em, bạn bè đã hết lòng giúp đỡtôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Thị Hương

Tôi là Nguyễn Thị Hương, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS.TS Nguyễn Quốc Kính và TS Nguyễn Kim Liên

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hương

ASA : American Scociety of Anaesthesiologists (Hội gây mê Mỹ)BMI : Body mass index (kg/m2)

GMHS : Gây mê hồi sức

HATB : Huyết áp trung bình của bệnh nhân (mmHg)

M : Mạch (lần/phút)

NKQ : Nội khí quản

SPO2 : Độ bão hòa oxy mao mạch (%)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ 3

1.1.1 Mũi 3

1.1.2 Miệng 4

1.1.3 Hầu 4

1.1.4 Thanh quản 6

1.1.5 Khí quản 7

1.1.6 Trục miệng – hầu – thanh quản 8

1.2 Đặt NKQ 8

1.2.1 Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường 10

1.2.2 Đặt nội khí quản khó 11

1.2.3 Biến chứng có thể xảy ra khi đặt nội khí quản 12

1.2.4 Các kỹ thuật, phương tiện được áp dụng khi đặt nội khí quản khó 13 1.3 Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 17

1.3.1 Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh 17

1.3.2 Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 18

1.4 Nguy cơ phơi nhiễm của người gây mê với tác nhân gây bệnh truyền qua đường không khí hoặc qua đường máu 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.2 Mục tiêu 2 27

2.3.3 Các tiêu chí đánh giá khác 27

2.4 Kỹ thuật tiến hành 27

2.4.1 Thăm khám bệnh nhân 27

2.4.2 Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 29

2.4.3 Đánh giá đặt NKQ 30

2.4.4 Thu thập số liệu 33

2.5 Xử lý số liệu 34

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 36

3.1.1 Tuổi 36

3.1.2 Giới 38

3.1.3 BMI 39

3.1.4 Chẩn đoán bệnh 41

3.2 Đặc điểm đặt NKQ của bệnh nhân 42

3.2.1 Phân độ Mallampati 42

3.2.2 Khoảng cách cằm giáp, độ há miệng, độ gập duỗi của cổ, các vấn đề về răng 43

3.3 So sánh hiệu quả của đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 46

3.3.1 Đặt NKQ thành công 46

3.3.2 Các can thiệp hỗ trợ đặt NKQ 47

3.3.3 Mức độ bộc lộ thanh môn theo thang điểm Cormack - Lehane 50

3.4.1 Thay đổi tần số tim, HATB, SpO2 52

3.4.2 Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ 54

3.4.3 ETCO2 ngay sau đặt NKQ 55

3.4.4 Tổn thương răng, môi, lợi, hầu họng 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Các yếu tố dịch tễ học 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới 57

4.1.3 BMI 58

4.1.4 Đặc điểm phẫu thuật 59

4.2 Đặc điểm liên quan đến tiên lượng đặt NKQ khó khi khám trước mổ 59

4.2.1 Phân độ Mallampati 59

4.2.2 Khoảng cách cằm giáp 60

4.2.3 Độ mở miệng 61

4.2.4 Tình trạng răng 62

4.2.5 Các yếu tố đánh giá khác: Cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, cằm lẹm, vận động đầu cổ khó 62

4.3 So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 64

4.3.1 Tỉ lệ thành công khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 64

4.3.2 Các can thiệp hỗ trợ trong quá trình đặt NKQ 65

4.3.3 Phân độ Cormack – Lehane 67

4.3.4 Thời gian đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 69

4.4.2 Diễn biến SpO2 trong quá trình đặt NKQ 724.4.3 Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ 724.4.4 Giá trị trung bình ETCO2 ở lần thông khí đầu tiên sau đặt NKQ

thành công 734.4.5 Các tác dụng không mong muốn khác 73

KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36

Bảng 3.3 Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo BMI 39

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý cần phẫu thuật 41

Bảng 3.6 Phân bố các giá trị của Mallampati 42

Bảng 3.7 Phân bố các giá trị khoảng cách cằm giáp, độ há miệng, độ gập duỗi của cổ 43

Bảng 3.8 Phân bố tình trạng răng 43

Bảng 3.9 Phân bố các giá trị cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, cằm lẹm, vận động đầu cổ khó 44

Bảng 3.10 Đặt NKQ thành công 46

Bảng 3.11 Số lần đặt NKQ 47

Bảng 3.12 Phân bố các can thiệp khi đặt NKQ 47

Bảng 3.13 Số can thiệp khi đặt NKQ 49

Bảng 3.14 Phân độ Cormack – Lehane 50

Bảng 3.15 Thời gian đặt NKQ 52

Bảng 3.16 Tần số tim, HATB, SpO 2 trước đặt NKQ 52

Bảng 3.17 Tần số tim, HATB, SpO 2 sau đặt NKQ 53

Bảng 3.18 Thay đổi tần số tim, HATB, SpO 2 trước và sau đặt NKQ 53

Bảng 3.19 Số lần phải bóp bóng O 2 54

Bảng 3.20 ETCO 2 ngay sau đặt NKQ 55

Bảng 3.21 Số bệnh nhân ưu thán 55

Bảng 3.22 Tổn thương răng, môi lợi, hầu họng 56

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.4 Phân bố BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý phẫu thuật trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.6 Phân bố các giá trị phân loại Mallampati 42

Biểu đồ 3.7 Phân bố tình trạng răng 44

Biểu đồ 3.8 Phân bố các giá trị về cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, vận động đầu cổ khó 45

Biểu đồ 3.9 Phân bố các can thiệp khi đặt NKQ 48

Biểu đồ 3.10 Số can thiệp khi đặt NKQ 49

Biểu đồ 3.11 Phân độ Cormack – Lehane 51

Biểu đồ 3.12 Phân bố tổn thương răng, môi, lợi, hầu họng 56

Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản 9

Hình 1.3: Đặt NKQ 10

Hình 1.4: Tư thế Jackson 13

Hình 1.5: Ấn sụn giáp nhẫn 14

Hình 1.6: Đèn soi thanh quản Macintosh 17

Hình 1.7: Góc mắt và lưỡi đèn khi đặt NKQ với đèn Macintosh 18

Hình 1.8: Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300 20

Hình 1.9: Góc mắt và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 21

Hình 1.10: Một số đèn soi thanh quản có video hỗ trợ khác 23

Hình 2.1: Phân độ Mallampati 29

Hình 2.2: Phân độ Cormack – Lehane 29

Hình 2.3: Tư thế người đặt NKQ với đèn Macintosh 32

Hình 2.4: Tư thế người đặt NKQ với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt nội khí quản (NKQ) là kỹ thuật thường qui để kiểm soát đường thởtrong gây mê hồi sức Tuy nhiên, đặt NKQ là kỹ thuật xâm lấn có thể gây nênmột số tác hại, nhất là khi đặt NKQ khó, phải đặt nhiều lần, thao tác thô bạo.Trong trường hợp đặt NKQ khó hay không đặt được NKQ, nhiều tai biến

và phiền nạn xảy ra.Trong đó thất bại hoặc khó khăn khi đặt NKQ trong tìnhtrạng bệnh nhân đã khởi mê và ngừng thở làm giảm oxy máu, gây tổn thươngnão, thậm chí tử vong [1],[2],[3] Tùy theo từng nghiên cứu, tỷ lệ đặt NKQkhó là 0,5-5% trong gây mê nói chung, tỷ lệ này có thể tăng lên 3-10% ở bệnhnhân sản khoa, răng hàm mặt, tai mũi họng và 4-30% trong cấp cứu Tỷ lệ tửvong do đặt NKQ khó là 30% trong các trường hợp gây mê toàn thân

Xuất phát từ những khó khăn trong đặt NKQ và nhờ những tiến bộ củakhoa học kỹ thuật hiện nay, đã có rất nhiều kỹ thuật phương tiện hỗ trợ đặtNKQ ra đời giúp cho đặt NKQ được dễ dàng hơn Trong đó phải kể đến đènsoi thanh quản có video hỗ trợ (Videolaryngoscope) Kỹ thuật này lần đầu tiênđược Prof.P.Bumm áp dụng vào năm 1989 Trên thế giới, ngày càng có nhiềuphiên bản cải tiến đèn đặt NKQ có video hỗ trợ giúp cho người gây mê hồisức kiểm soát đường thở thuận lợi hơn trong thực hành và cũng có nhiềunghiên cứu khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật này Cũng như đa số các phẫuthuật trước đây mổ mở (viêm ruột thừa, viêm túi mật…) được thay thế bằng

mổ nội soi, kĩ thuật đặt NKQ có video hỗ trợ gần đây đã được nhiều nước sửdụng cả trong đặt NKQ thường qui và trong đặt NKQ khó

Trên thế giới [4],[5],[6] đã có nhiều nghiên cứu cho thấy đặt NKQ bằngđèn soi thanh quản có video hỗ trợ mang lại tỉ lệ thành công cao hơn so vớiđặt NKQ bằng đèn soi thanh quản thông thường (đèn soi thanh quảnMacintosh), giảm biến chứng trong đặt NKQ nhất là trong đặt NKQ khó Đặt

NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh để quan sát rõ thanh môn thì mắtngười đặt NKQ và thanh môn phải thẳng trục nên phải có một số động tác trợgiúp như phải thay đổi tư thế đầu và vị trí sụn nhẫn giáp khi bộc lộ thanh mônkhó khăn, ngoài ra do phải ghé mắt sát miệng bệnh nhân nên người đặt NKQ

có nguy cơ phơi nhiễm cao nếu bệnh nhân có bệnh lây nhiễm theo đườngkhông khí và theo đường máu Khi đặt NKQ với đèn soi thanh quản có video

hỗ trợ thì ít bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân, đặc biệt phù hợp với bệnhnhân có chấn thương cột sống cổ Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ có gócnhìn rộng hơn nên khi đặt NKQ có thao tác đơn giản, dễ sử dụng, dễ học, dễdạy ngay cả với người dùng lần đầu, cho phép người bên ngoài nhìn qua mànhình video hình ảnh ống NKQ nằm trong lòng khí quản, giảm tỉ lệ nhiễmtrùng cho người đặt NKQ vì khoảng cách đèn và người sử dụng xa hơn Tronggây mê cho bệnh nhân chấn thương hàm mặt, bệnh nhân có đặc điểm gãy cácxương vùng hàm mặt gây chảy máu ứ đọng máu, dịch tiết gây ảnh hưởng đếnngười đặt NKQ thì việc sử dụng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ là rất hữuích

Tại Việt Nam, kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợmới chưa được sử dụng trong đặt NKQ thường qui (dù có thông báo dungthành công trong một vài trường hợp đặt NKQ khó) Chính vì vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui

có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn” với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật đặt NKQ nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ

1.1.1 Mũi

Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêmmạc mũi Chức năng của mũi bao gồm: là đường dẫn khí, khứu giác, tham giaphát âm, làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí thở vào [7]

Hố mũi gồm:

Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xoang sàng và xương bướm Nền mũi: chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau làxương khẩu cái

Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi, xương lá mía và mảnh thẳng gócxương sàng

Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,xương khẩu cái và chân bướm Các xương xoăn tạo với thành mũi các ngáchmũi là nơi đổ vào

Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của haixương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ Lỗ mũi sau gồm hai lỗcách nhau bởi vách xương lá mía

Mũi được chi phối bởi các nhánh của động mạch mắt và động mạchhàm trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt

Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (lànhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái)

Một số tình trạng bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải gây biến dạng và tắcnghẽn mũi làm cho việc đặt NKQ qua đường mũi và thông khí úp mask khókhăn hơn

1.1.2 Miệng

Miệng là một khoang giới hạn phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ởtrên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng Gồm hai phần chính:

Tiền đình miệng: là khoảng giữa môi, má và hàm răng Trong đó hai hàmrăng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm Khi răng khấp khểnh, nhiềurăng, răng lung lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn

Ổ miệng chính: gồm vòm miệng và nền miệng Vòm miệng cao dài đặtNKQ sẽ khó hơn

Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, được tạo bởi một trụ sợixương và 17 cơ, đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản Khi kíchthước lưỡi to không tương xứng với kích thước khoang miệng đặt NKQ cóthể khó khăn Ngoài ra, hạn chế há miệng (vận động khớp thái dương hàm)cũng gây khó khăn cho việc đặt NKQ

Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnhngoài), động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong),động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt)

Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu Trong đó các sợi cảm giác làcủa dây IX,X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên

* Màn hầu

Màn hầu là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái,liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng Vách này chếch xuốngdưới và ra sau tách miệng khỏi hầu.

Bờ dưới của màn hầu có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn hầu cửđộng được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân tách tị hầu vớikhẩu hầu

Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài hay ngắn tùy từng người (trung bìnhkhoảng 1 – 1,5 cm), mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: trụ trước giới hạn eo họng chỗthông vào miệng và hầu, hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi Giữa hai trụ là hốhạnh nhân Dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi khámmiêng họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó

Thần kinh: cảm giác là ba dây thần kinh khẩu cái trước, giữa, và sau (làcác nhánh của thần kinh hàm trên) Trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là

do thần kinh IX,X chi phối Động tĩnh mạch: giống như hầu

Hình 1.1: Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản.

1.1.4 Thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ hầu đếnkhí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính Gồm các sụn, các cơ vận động

Khí quản Sụn nhẫn Sụn giáp

Sụn nắp thanh quản Sụn móng

Màng giáp móng

Dây chằng giáp móng

và niêm mạc lát ở mặt trong Vận động của thanh quản nhờ các cơ khépđường thở và căng trùng các dây thanh âm.

Người lớn, thanh quản nằm lộ ở phía trước cổ đối diện với các đốtsống cổ 3, 4, 5, 6 Ở nam giới thanh quản to và dài hơn Bình thường, thanhquản ở ngang mức với xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội ởphía sau Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ sáu

Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụnliên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc)

Sụn giáp: to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên, nối ở giữa theomột góc mở ra sau

Sụn nhẫn: nằm dưới sụn giáp, hình nhẫn với bản nhẫn ở sau, vòngnhẫn ở trước Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa của sụngiáp ở hai bên

Sụn nắp thanh quản: trông như một cái vợt mà cán dính vào góc sụn giáp,đậy lên thanh quản Mặt trước liên quan phía trên với đáy lưỡi có niêm mạcmiệng phủ Mặt sau hướng vào thanh quản có niêm mạc thanh quản phủ Đây làmốc để xác định thanh môn khi soi thanh quản Khi sụn này quá mềm hoặc dichuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việc bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ

Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặtngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là nơibám của cơ liên phễu

Cấu tạo trong của thanh quản gồm ba tầng:

+ Tầng trên (tiền đình): giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụnphễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu.Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu

+ Tầng giữa (thanh môn): là khe giữ hai dây thanh âm dưới, khe có hìnhtam giác đỉnh ở dưới nền ở sau Các dây thanh âm chạy từ sụn phễu ở phía sau

đến sụn giáp ở phía trước Dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa nhiều hơn dâythanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy cả bốn dây.

+ Tầng dưới: hình nón cụt

Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm: động mạch thanhquản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ động mạch giáp trên), cácđộng mạch ở hai bên nối với nhau thành một cung mạch Động mạch thanhquản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

Thần kinh: do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quảntrên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động

1.1.5 Khí quản

Khí quản tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ bốn

và tận hết trong lồng ngực (đốt sống ngực bốn) bằng cách chia đôi thànhhai phế quản

Khí quản có hình ống trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước Cấutạo gồm 16 -20 nửa vòng sụn, sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi, ở giữa cácđốt sụn có các rãnh ngang cũng là tổ chức sợi

Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải, ở đoạn cổ khíquản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau Chiều dài khíquản khoảng 10 cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 15 -18 cm, thay đổi tùyngười, theo tuổi, giới Đầu dưới khí quản có hai lỗ thông với hai phế quản,ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản

Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới và nhánh của độngmạch chủ ngực

Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm chocác nhánh chi phối cho các cơ và niêm mạc khí quản

1.1.6 Trục miệng – hầu – thanh quản.

Bình thường ba trục này không cùng nằm trên một đường thẳng Để việcđặt NKQ được thuận lợi các trục này phải gần trùng nhau, kê cao đầu (gấp cácđốt sống cổ ở thấp), để trục thanh khí quản trùng với trục của miệng – hầu cho

đầu ngửa (duỗi) trên cổ (duỗi khớp đội chẩm) Chính vì vậy khi vận động cộtsống cổ và khớp đội chẩm bị hạn chế sẽ gây khó khăn cho việc đặt NKQ.

hô hấp và giảm trương lực cơ hô hấp

Đặt NKQ cũng cho phép sử dụng thuốc giãn cơ làm mềm cơ tạo điềukiện dễ dàng hơn cho phẫu thuật và sử dụng thuốc mê bốc hơi một cách antoàn và có hiệu quả cao

Kỹ thuật này cũng thường xuyên được áp dụng cho bệnh nhân nằmphòng hồi sức tích cực nhằm hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp tuầnhoàn hay có tổn thương thần kinh nặng

Trên thế giới ca đặt nội khí quản đầu tiên là ở động vật do AndreasVesalius thực hiện vào năm 1543 Phải đến năm 1878 NKQ mới được đặt ởngười lần đầu bởi William MacEwen

J O ‘Dwyen và G.E.Fell (1887) sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong vụdịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc opium

V.Eisenmenger (1893) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có cuffkèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff

Năm 1895, R Kirsten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phương phápđặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay xác định thanh môn rồi đưa ống NKQvào vẫn chiếm ưu thế

Năm 1910, CA.Elsberg và Paluel Flagg (1911) đã thực hiện và giảngdạy kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp

A.Guedel và R.Water (1928) thiết kế ống NKQ.

Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông.Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng.Năm 1967, Murphy áp dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ.Năm 1989, Prof.P.Bumm áp dụng kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanhquản có video hỗ trợ lần đầu tiên

Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản.

1.2.1 Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường

Đặt nội khí quản thông thường bệnh nhân được đặt tư thế đầu cổ saocho gấp phần thấp cột sống cổ về phía trước và ngửa đầu ở khớp đội chẩm (tưthế Jackson sửa đổi), sẽ đưa trục của miệng hầu, khí quản gần trên một đườngthẳng và sẽ dễ đặt nhất

Đặt gối kê dưới đầu bệnh nhân làm gấp cổ và sử dụng ngón tay trỏ củatay phải để kéo răng hàm trên và ngửa đầu trong khi có thể dùng ngón giữa để

mở miệng

Tay trán cầm lưỡi đèn soi thanh quản, đầu lưỡi đèn được đưa vào từgóc phải của miệng và đẩy dọc theo cạnh bên của lưỡi hướng đến hốcamidal bên phải

Khi nhìn thấy hốc amidal phải, di chuyển đầu lưỡi đèn vào đường giữa vàsau đó đi vào phía sau nền lưỡi cho đến khi nhìn thấy nắp thanh quản

Đầu lưỡi đèn phải đi vào hố lệ và nâng nắp thanh môn về trước để bộc

lộ các dây thanh Đẩy đầu lưỡi đèn vào gốc nắp thanh môn nếu có thể, khi đóđưa ống NKQ vào giữa hai dây thanh âm

Nội khí quản thành công khi nghe phổi xác định, lồng ngực di chuyểnkhi bóp bóng, ETCO2 xuất hiện ba sóng liên tiếp trên capnogram được coi làtiêu chuẩn vàng

Hình 1.3: Đặt NKQ 1.2.2 Đặt nội khí quản khó

Đặt NKQ được gọi là khó khi với một người gây mê có kinh nghiệmbằng cách soi thanh quản thông thường cần hơn 3 nỗ lực và hoặc hơn 10 phút

để đặt được ống NKQ

Đánh giá đặt NKQ khó: trước khi đặt NKQ, người gây mê luôn phải cótiên lượng có NKQ khó hay không Thực chất của vấn đề là tiên lượng vềkiểm soát đường thở Nó bao gồm cả tiên lượng về khả năng thông khí quamask hở, đặt mask thanh quản và khả năng mở màng giáp nhẫn khi cần thiết

- Phân độ Cormack – Lehane III và IV.

- Béo phì, lưỡi to.

- Thay đổi giải phẫu đường hô hấp.

- Một số bệnh lý bẩm sinh: hội chứng Down, dị dạng đầu mặt

(Crouzon, Apert) Một số bệnh lý mắc phải: viêm đa khớp, xơ cứng

bì, đái tháo đường, áp xe thành sau họng, sẹo bỏng, sẹo mổ co kéo

- Cằm lẹm với góc xương hàm tù

- Răng hàm trên vẩu (quá sản xương hàm trên).

- Hạn chế vận động xương hàm dưới (bình thường mở miệng lớn hơn

chiều ngang của ba khoát ngón tay)

- Cổ ngắn kèm nhiều răng.

- Vòm miệng cao dài và miệng bé.

- Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng.

Khi có càng nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp với nhau thì dự báo tỉ lệNKQ khó càng cao

1.2.3 Biến chứng có thể xảy ra khi đặt nội khí quản

Theo nhiều nghiên cứu [1],[2],[3],[9],[11] các biến chứng có thể xảy rakhi đặt NKQ bao gồm:

Các chấn thương đường thở:

- Tổn thương răng.

- Trật khớp thái dương hàm.

- Đau họng, khàn tiếng.

- Phù nề thanh quản hoặc khí quản sau gây mê.

Đáp ứng sinh lý đường thở với thao các khi đặt NKQ:

- Kích thích giao cảm gây mạch nhanh, tăng huyết áp…

- Co thắt thanh quản.

- Co thắt phế quản.

Giảm oxy máu: nguyên nhân là do giảm nồng độ oxy trong khí thở vào,giảm thông khí, tăng sử dụng oxy tổ chức Biểu hiện khi sớm là bệnh nhânkích thích giao cảm, vã mồ hôi, mạch nhanh, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, tímtái; khi muộn: mạch chậm, giảm huyết áp và ngừng tim

Ưu thán: khi PaCO2 ≥ 45 hoặc ETCO2 ≥ 40 mmHg Do thời gian ngừngthở quá lâu khi chờ đặt NKQ

Hít sặc dịch dạ dày vào phổi: chất hít có thể là dị vật, nước bọt, chấtmũi hầu, dịch dạ dày Hậu quả là giảm oxy, co thắt phế quản.Về lâu dài làviêm phổi, thậm chí ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) hay hộichứng hô hấp tiến triển cấp

Giảm huyết áp: do thiếu oxy máu khi thời gian đặt NKQ kéo dài

Tăng huyết áp: do tăng cường hoạt động của hệ thần kinh giao cảm (đau),giảm oxy máu, ưu thán đều một phần liên quan đến thời gian đặt NKQ kéo dài

Loạn nhịp tim: do đau, thiếu oxy, ưu thán trong quá trình đặt NKQ.Hậu quả nặng nề nhất có thể gặp là ngừng tuần hoàn do tổng hợp cácbiến chứng trên

Tỉ lệ những biến chứng này nhiều hơn khi đặt NKQ khó

1.2.4 Các kỹ thuật, phương tiện được áp dụng khi đặt nội khí quản khó

1.2.4.1 Thay đổi tư thế đầu, cổ và thanh quản

Tư thế Jackson: kê gối dưới vai bệnh nhân, kê gối nhẹ dưới đầu và cổbệnh nhân ưỡn tối đa, giúp trục miệng, hầu và khí quản gần trùng nhau nhất

hI

Hình 1.4: Tư thế Jackson

Đẩy thanh quản lên trên và ra sau: ấn sụn nhẫn đẩy mạnh lên trên và rasau Theo nghiên cứu của Ulrich B (1988) có thể giảm tỷ lệ khó thấy lỗ thanhmôn từ 12,5% xuống còn 5%

Hình 1.5: Ấn sụn giáp nhẫn

1.2.4.2 Sử dụng đèn soi thanh quản chuyên dụng.

- Đèn lưỡi thẳng Miller: bệnh nhân lưỡi to, béo phì, hoặc há miệng hạn chế

- Lưỡi đèn uốn góc lăng Benhouse: mở rộng góc nhìn khi soi thanh quản

- Đèn lăng kính Huffman: tăng góc nhìn thêm 300

- Đèn Maccoy: có khả năng nâng thêm đầu của lưỡi đèn, cho phép nhìnnắp thanh quản và lỗ thanh môn

- Đèn có gắn camera, đèn glidescope có nối với hệ thống màn hình vớigóc nhìn rộng

- Ống dẫn đường có nguồn sáng (Trachlight): nguồn sáng đặt ở đầu ống,cho phép nhìn qua da khi đẩy ống qua lỗ thanh môn Hiệu quả trong đặt khíquản mò, tránh di động đầu cổ.

1.2.4.4 Sử dụng mask thanh quản

Mask thanh quản là một dụng cụ để thông khí nhân tạo, chỉ cần đặt vàovùng hạ hầu, phía trên thanh môn Bơm cuff, xác định bóp bóng lên ngực,chuyển máy thở không bị hở

Nhược điểm:

- Việc kiểm soát đường thở không chắc chắn, dễ lệch mask, tụt mask

- Không bảo vệ hoàn toàn được đường thở khi có trào ngược, khó thôngkhí áp lực trong co thắt khí – phế quản, phù phổi nặng hoặc cần thở peep

- Hiện nay đã có Mask thanh quản Fastrach cho phép luồn ống nội khíquản sau khi đặt mask, Mask thanh quản ProSeal cho phép đặt sonde dạ dàyqua mask

1.2.4.5 Ống combitube

Ống combitube được cấu tạo từ hai ống với hai cuff khác nhau: ống dàicho phép thông khí nếu được đặt vào khí quản: ống ngắn cho phép thông khívào khoang miệng trong trường hợp ống dài được đặt vào thực quản Hai cuffđược bơm đủ căng (70-100 ml cho cuff khoang miệng và 5-15 ml cho cuffthực quản) sẽ chặn kín ở đầu trên thực quản và phía ngoài khoang miệng Lúcnày thông khí qua ống ngắn sẽ cho phép khí đi vào một khoang miệng kín (qua

5 đôi lỗ) sau đó đi vào khí quản Tuy nhiên ống Combitube không hiệu quả khibệnh nhân chấn thương hàm mặt hoặc tổn thương trong khoang miệng

1.2.4.6 Ống nội soi mềm

Là kỹ thuật cơ bản nhất sử dụng cho nội khí quản khó có dự kiến trước.Với nội soi mềm tỉ lệ đặt thành công của nội khí quản khó là cao nhất Điềukiện cần và đủ là bệnh nhân tỉnh, hợp tác, duy trì khả năng tự thở, đường thởchưa bị tổn thương do những cố gắng đặt nội khí quản trước đó

Cách tiến hành: chuẩn bị máy nội soi, hệ thống hút, luồn ống nội soi quaống số 6, đưa ống nội soi qua lỗ mũi vào vùng hầu họng, đẩy ống nội soi theohướng lỗ thanh môn, đẩy nhanh ống nội soi qua lỗ thanh môn vào trong khíquản (nhìn thấy các vòng sụn khí quản), luồn nhanh ống NKQ theo ống nộisoi cho đến đủ độ sâu, rút ống nội soi và bơm cuff ống NKQ.

- Nhược điểm: dễ làm tổn thương phù nề, chảy máu đường thở, cần tậpluyện nhiều

1.2.4.7 Đặt nội khí quản ngược dòng

Sử dụng trong hoàn cảnh thiếu phương tiện, các biện pháp đặt nội khíquản chủ động khác thất bại với điều kiện bệnh nhân còn tự thở

Cách tiến hành: gây tê và chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn (sử dụngkim để luồn catheter tĩnh mạch trung ương hoặc ngoài màng cứng), hướngkim lên trên, luồn nòng kim loại qua kim chọc cho đến khi giữ được đầu trêncủa nòng; kéo căng hai đầu của nòng kim chọc cho đến khi giữ được đầu trêncủa nòng; kéo căng hai đầu của nòng kim loại và luồn ống NKQ theo nòng;đẩy sâu tối đa ống NKQ vào vùng hầu họng; từ từ rút nòng kim loại trong khitiếp tục đẩy ống NKQ để ống NKQ có thể nằm trong lòng thanh – khí quản.Các nguy cơ cao là: chấn thương đường hô hấp, tổn thương dây thanh

âm, tràn khí dưới da

1.2.4.8 Mở màng giáp nhẫn.

Đây là đường vào khí quản nhanh nhất trong cấp cứu Đặc điểm của nó

là nông nhất, không có cơ và ít mạch máu Cách tiến hành: xác định mànggiáp nhẫn; dùng dao rạch theo chiều dọc; rạch ngang màng giáp nhẫn; dùngpince mở rộng lỗ chọc và đẩy ống nội khí quản số 3-6 (hoặc canuyn mở khíquản) qua màng giáp nhẫn vào khí quản; bơm cuff và thông khí, khâu cố định

Tỷ lệ thành công lần đầu > 90%

1.2.4.9 Mở khí quản

Là tạo một đường dẫn khí ngắn hơn làm giảm khoảng chết sinh lý bằngcách rạch khí quản và đưa một canuyn vào khí quản

Vô cảm: gây tê tại chỗ lidocain 2 % từ sụn nhẫn đến hố trên ức 2 cm

Vị trí: mở khí quản cao sụn 2 -3 Rạch da trên sụn ức 1 cm hay dưới sụnnhẫn dài khoảng 3 cm Tách các lớp cân cơ, rạch một đường ngang giữa 2 sụnkhí quản dài 1 cm Đưa canuyn vào khí quản, nếu đặt đúng dịch và khí sẽ ra,bơm cuff, hút máu và dịch qua mở khí quản Khâu da và buộc dây cố định

Ưu điểm: đảm bảo thông khí cho bệnh nhân khi các phương pháp và kỹthuật trên thất bại

Nhược: đòi hỏi người mở có kinh nghiệm, nhiều biến chứng: chảy máu,thủng thực quản, thủng khí quản, hẹp khí quản do bơm cuff căng, tràn khí chỗ

mở, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng

Mặc dù có nhiều phương tiện và kỹ thuật hỗ trợ trong đặt NKQ khónhưng chúng đều có những nhược điểm riêng như: đòi hỏi người gây mê cónhiều kinh nghiệm Một số thiết bị khó tìm mua được hoặc có giá rất đắt,không phải bệnh viện nào cũng trang bị được

1.3 Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản

có video hỗ trợ

1.3.1 Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh

Hình 1.6: Đèn soi thanh quản Macintosh

- Đèn soi thanh quản sử dụng thông thường nhất hiện nay là đèn soithanh quản Macintosh do chính Macintosh chế tạo năm 1941 Đèn thườnglàm bằng kim loại, gồm 2 bộ phận: cán đèn, lưỡi đèn Đèn thường sử dụngnăng lượng từ pin được đặt trong cán đèn.

- Sử dụng đèn soi thanh quản Macintosh rất đơn giản, tay trái cầm cánđèn, tay phải mở rộng miệng bệnh nhân, đưa lưỡi đèn vào miệng từ phía bênphải, gạt hết lưỡi sang bên trái, không tỳ vào răng, lợi Khi nhìn thấy nắpthanh môn, chạm gốc đèn vào nắp thanh môn là nhìn rõ hai dây thanh âm vàđặt được NKQ dễ dàng

Hình 1.7: Góc mắt và lưỡi đèn khi đặt NKQ với đèn Macintosh.

- Khó khăn khi đặt với những trường hợp bệnh nhân lưỡi to, béo phì, cổngắn, há miệng hạn chế, góc nhìn hẹp, với những trường hợp hầu cao hay lộhầu thường chiều dài lưỡi đèn không đủ nên không nhìn thấy nắp thanh môn

- Đặc biệt với những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ không chophép di động đầu cổ khi đặt thì có rất nhiều hạn chế khi đặt

1.3.2 Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ

Trên thế giới hiện nay có nhiều loại đèn soi thanh quản của nhiều hãngkhác nhau nhưng có 2 loại thiết kế chính là loại đèn có gắn màn hình video ởcán đèn hoặc màn hình di động riêng

Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ ra đời từ năm 1989 nhưng cho đếnnăm 2010 đèn soi thanh quản UESCOPE mới ra đời và được đưa vào sử dụng.

Đặc điểm:

Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE MODEL VL 300 có cấutạo gần giống với đèn soi thanh quản Macintosh Nó cũng gồm hai phần cánđèn và lưỡi đèn

Ngoài ra trên đuôi cán đèn có gắn một màn hình video 2,5 inch chophép quan sát phần thanh môn, hầu họng khi đặt ống Màn hình này cho phépxoay trước và sau một góc là 130 độ, xoay sang trái sang phải một góc là 270độ.Như vậy qua màn hình người bên ngoài xem đặt NKQ có thể nhìn giáptiếp hình ảnh đưa ống NKQ vào giữa 2 dây thanh âm, khẳng định NKQ thànhcông Trên phía đầu của lưỡi đèn có một camera nhỏ và đèn LED được kếtnối với màn hình video, cung cấp hình ảnh ghi nhận được

Góc bên phải màn hình video có một nút khởi động màn hình, ấn và giữ

1 giây để khởi động màn hình Khi muốn tắt thì cũng làm động tác ấn và giữnhư vậy Đèn màn hình màu xanh là đảm bảo cho hoạt động của đèn, nếu mànhình màu đỏ là cần sạc điện Nguồn sạc sử dụng là 220V và 50Hz

Kỹ thuật đặt NKQ của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPEMODEL VL 300 không khác nhiều so với kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soithanh quản Macintosh:

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa có gối kê nhẹ dưới chẩm, saukhi được tiêm thuốc giảm đau, thuốc ngủ, giãn cơ, bắt đầu mở miệng bệnhnhân bằng tay phải, hạ hàm dưới xuống

Tay trái cầm đèn soi thanh quản có video, tay phải mở miệng bệnhnhân, đưa lưỡi đèn vào chính giữa miệng trên lưỡi, đẩy lưỡi xuống dưới vàsang phải, quan sát thấy khoang miệng, hầu, dưới là lưỡi, vòm miệng, lưỡi gà

và nắp thanh quản

Dưới nắp thanh môn nhìn rõ 2 dây thanh, đưa ống NKQ đặt giữa 2 dâythanh âm Trên màn hình camera cho phép nhìn xác định rõ ống NKQ nằmtrong khí quản Từ từ rút đèn soi thanh quản ra

Bóp bóng lên ngực, nghe phổi kiểm tra rì rào phế nang rõ, đều, trêncapnogram xuất hiện 3 sóng ETCO2 liên tiếp

Cố định ống NKQ, nối với hệ thống máy mê

Ưu điểm của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ :

Hình 1.8: Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300

 Cho phép người đặt quan sát thấy nhanh hơn rõ hơn hai dây thanh âm

từ đó giúp việc đặt thành công lần đầu cao hơn với đèn soi thanh quảnthông thường, thời gian đặt ống NKQ ngắn hơn [8]

 Giảm tỉ lệ đặt NKQ khó [7],[11],[12],[13],[14] trong phân độ Lehane bởi với đầu camera gắn tại lưỡi đèn thì trường quan sát rộnghơn nên khả năng tìm được nắp thanh môn và hai dây thanh âm lànhiều hơn

Comack-Hình 1.9: Góc mắt và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ

 Dễ sử dụng, dễ học, dễ dạy với cả người đặt NKQ lần đầu

 Giảm tỷ lệ tổn thương răng, lợi, hầu họng hơn

 Giảm tỷ lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm vì với đèn soi thanh quản cóvideo cho phép khoảng cách từ mắt người đặt đến miệng bệnh nhân xahơn

 Tư thế cổ bệnh nhân ít phải phải di động khi đặt [15]

 Với việc sử dụng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ bệnh nhân ít phảichịu tình trạng thiếu oxy, hạn chế ưu thán, hít sặc dịch dạ dày vào phổi dokhông được thông khí lúc chờ đặt ống, cũng ổn hơn về mặt mạch, huyết

áp Từ đó tạo nên tính an toàn cao cho người gây mê cũng như bệnh nhân.Đèn soi thanh quản Glidescope là đèn có màn hình video di động riêng.Ngoài những đặc điểm chung với đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanhquản UESCOPE MODEL VL 300, đèn này có bộ phận sưởi ấm camera đểtránh mờ hình ảnh bởi khí thở của bệnh nhân khi đặt Một ưu điểm của đènnày là cho phép dừng hình, ghi hình ghi cả tiếng, lưu hình ảnh khi đặt ốngNKQ trong USB Điều này là rất hữu ích cho thực hành, giảng dạy và nghiêncứu khoa học

1.4 Nguy cơ phơi nhiễm của người gây mê với tác nhân gây bệnh truyền qua đường không khí hoặc qua đường máu

Khi gây mê toàn thân cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân mổ cấp cứukhông phải lúc nào người gây mê cũng đánh giá hết được các bệnh sẵn có củabệnh nhân, ví dụ như bệnh lây truyền qua đường hô hấp và đường máu, nướcbọt, dịch tiêu hóa [15],[16],[17],[18] Nhiệm vụ đặt lên hàng đầu cho ngườigây mê là đảm bảo thông khí cho bệnh nhân, bên cạnh đó cũng phải bảo vệ antoàn cho mình Khi đặt NKQ người gây mê luôn đeo khẩu trang, đội mũ vôkhuẩn, thao tác nhẹ nhàng cần thận Song với đặc tính của nghề với kĩ thuậtđặt NKQ thường qui bằng đèn soi thanh quản Macintosh thì không thể tránhđược lây nhiễm qua đường hô hấp hoặc máu, nước bọt của những bệnh nhânnguy cơ lây cao như: cúm, lao, HIV, viêm gan B, C [19],[20],[21],[22] Bởi

vì kĩ thuật đặt đèn thường là soi dây thanh âm nhìn trực tiếp, bắt người đặt

NKQ ghé sát đầu, mặt, mắt thì mới quan sát rõ được 2 dây thanh âm để đảmbảo đặt thành công Trong khi đó đèn soi thanh quản có video hỗ trợ cho phépngười đặt nhìn gián tiếp 2 dây thanh âm trên màn hình, khoảng cách đầu, mặt,mắt của người đặt với bệnh nhân xa hơn nên giảm lây nhiễm qua khí thở,máu, dịch tiết hơn Từ đó tạo an toàn hơn cho người đặt NKQ và bệnh nhân[23],[24],[25].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân mổ theo chương trình được chỉ định gây mê đặt NKQ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân mổ phiên có chỉ định gây mê đặt NKQ

- Thể trạng ASA I và ASA II

- Tuổi từ 18 trở lên

- Không phân biệt giới tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Dạ dày đầy

- Há miệng < 2 cm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm gây mê hồi sứcngoại khoa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Thời gian: từ tháng 4 /2016 đến tháng 9/2016

2.2.1.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Cỡ mẫu: được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định

sự khác nhau giữa 2 giá trị tỉ lệ %:

Trong nghiên cứu của Li Jiansen quan sát khi đặt NKQ cho bệnh nhân gây

mê thấy tỉ lệ đặt NKQ thành công của nhóm đèn Macintosh là 94,7%, của nhómđèn có video hỗ trợ là 100% [28] Thay vào công thức trên thì n = 142, 19

Từ việc tính cỡ mẫu theo tỉ lệ % Cormack – Lehane I, II và tỉ lệ % đặtNKQ thành công thì chúng tôi chọn n = n1 = n 2= 150

Nhóm 1: 150 bệnh nhân được đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh.Nhóm 2: 150 bệnh nhân được đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản cóvideo hỗ trợ

2.3 Các tiêu chí đánh giá

2.3.1 Mục tiêu 1

- Tỷ lệ thành công đặt NKQ, tỷ lệ thành công lần đầu, lần 2, lần 3

- Các thao tác hỗ trợ giúp bộc lộ thanh môn (ấn sụn giáp nhẫn, nòng ốngNKQ, pince Magill, ống Cook), số lần thao tác hỗ trợ giúp bộ lộ thanh môn

- Mức độ bộc lộ thanh môn theo phân độ Cormack – Lehane ở mỗi nhóm

- Thời gian đặt NKQ

2.3.2 Mục tiêu 2

- Diễn biến tần số tim, HATB trong quá trình đặt NKQ, tỉ lệ % bệnhnhân tăng M, HATB > 20%.

- Diễn biến SpO2 trong quá trình đặt NKQ, tỉ lệ % bệnh nhân có SpO2 <95% trong quá trình đặt NKQ

- Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ

- Giá trị ETCO2 ở lần thông khí đầu tiên sau đặt NKQ thành công, tỉ lệ %

số bệnh nhân có ưu thán (ETCO2 ≥40 mmHg) ở lần thông khí đầu tiên sau đặtNKQ thành công

- Tỉ lệ % số bệnh nhân bị tổn thương chảy máu răng miệng và hầu họngquan sát được sau đặt NKQ

2.3.3 Các tiêu chí đánh giá khác

2.3.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Tuổi, giới, BMI, bệnh phẫu thuật

2.3.3.2 Đặc điểm liên quan đến tiên lượng đặt NKQ khó khi khám trước mổ

2.4.1.1 Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân

- Khám tim mạch, hô hấp, đánh giá chức năng gan thận…

- Bệnh nhân được giải thích về cách thức tiến hành gây mê

2.4.1.2 Đánh giá yếu tố liên quan đặt NKQ

- Tuổi (theo năm), BMI (kg/ m2)

- Chẩn đoán bệnh

- Đánh giá phân loại Mallampati sửa đổi: bệnh nhân ngồi thẳng, hámiệng, thè lưỡi tối đa, không phát âm khi khám Người khám quan sát kỹ cáccấu trúc của hầu họng:

+ Loại I: nhìn thấy màn hầu, lưỡi gà và các trụ họng

+ Loại II: trụ họng bị nền lưỡi che lấp nhưng vẫn nhìn thấy thành saucủa hầu họng phía dưới màn hầu

+ Loại III: chỉ nhìn thấy màn hầu và nền lưỡi gà

+ Loại IV: không nhìn thấy màn hầu

- Đo độ mở miệng (cm): là khoảng cách từ răng cửa hàm trên đến răngcửa hàm dưới khi há miệng tối đa

- Khoảng cách cằm giáp (cm): là khoảng cách từ khuyết bờ trên sụn giápđến điểm nhô ra trước nhất của cằm khi đầu ngửa tối đa và không há miệng

- Độ gập ngửa cổ: người khám đứng bên cạnh bệnh nhân, giữ cổ bệnhnhân ở tư thế thẳng đứng, đầu di chuyển từ tư thế cúi (gấp) tối đa đến tư thếngửa tối đa Dùng thước đo góc tạo bởi sự di chuyển này và đánh giá vậnđộng đầu cổ theo ba mức độ:

- Nhiều râu, ngủ ngáy và ngừng thở khi ngủ

- Các bệnh lý nội khoa liên quan: đái đường, thấp khớp

- Tiền sử xạ trị vùng cổ

- Tiền sử lần đặt NKQ (nếu có)

2.4.2 Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu

- Đặt NKQ thành công: nội khí quản nằm trong khí quản, mắt nhìn thấylồng ngực di động, nghe rõ rì rào phế nang 2 bên phổi, xuất hiện ETCO2 có 3sóng liên tiếp trên máy capnogram (tiêu chuẩn vàng)

- Tỷ lệ thành công lần đầu: đặt NKQ thành công ở lần đặt thứ nhất

- Thời gian đặt nội khí quản: tính từ lúc mở miệng bệnh nhân cho đếnkhi xác định đặt thành công

- Phân loại Mallampati: là dấu hiệu đánh giá nguy cơ đặt NKQ khó dựavào khả năng nhìn thấy các cấu trúc giải phẫu trong khoang miệng khi bệnhnhân ngồi thẳng, há miệng

Hình 2.1: Phân độ Mallampati

+ Mallampati I: nhìn rõ toàn bộ vòm miệng,lưỡi gà, amidal

+ Mallampati II: nhìn thấy vòm miệng, một phần lưỡi gà và amidal.+ Mallampati III: nhìn thấy vòm miệng và gốc lưỡi gà

+ Mallampati IV: chỉ nhìn thấy vòm miệng

Ý nghĩa: khi bệnh nhân có Mallampti III, IV là tiên lượng đặt NKQ khó

Hình 2.2: Phân độ Cormack – Lehane