Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới BĐMCD là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp hoặc tắc hoàn toàn gây giảm tưới máu cơ và

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

HÀ NỘI – 2016

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi và sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn này với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Viện Tim mạch Quốc gia, Ban Giám đốc Bệnh viện Bưu Điện, Bộ môn Nội, Bộ môn Tim mạch, Phòng đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, giảng viên trường đại học Y Hà Nội, người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các bạn học viên đang công tác và học tập tại Viện tim mạch Quốc gia đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ, y bác sỹ bệnh viện Bưu Điện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, vợ và các con của tôi, họ là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực to lớn để giúp tôi bước đi lên con đường sự nghiệp của mình

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016

Vũ Xuân Tuấn

Tôi là Vũ Xuân Tuấn, học viên CKII khóa 28, chuyên ngành Nội -

Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Vũ Xuân Tuấn

ABI Ankle- Brachial index

(chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân trên cánh tay) BĐMCD Bệnh động mạch chi dưới

DSA Chụp mạch số hóa xóa nền

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch chi dưới 3

1.1.1 Vùng chậu 4

1.1.2 Vùng đùi 4

1.1.3 Vùng dưới khoeo 6

1.2 Bệnh động mạch chi dưới 7

1.2.1 Khái niệm 7

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.3 Dịch tễ học 9

1.3.1 Yếu tố nguy cơ 9

1.3.2 Tần suất mắc bệnh động mạch chi dưới 15

1.4 Chẩn đoán 18

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.4.2 Thăm dò Cận lâm sàng 19

1.5 Nghiệm pháp đi bộ 6 phút 25

1.6 Điều trị 32

1.6.1 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch 32

1.6.2 Điều trị triệu chứng đau cách hồi chi dưới 32

1.6.3 Điều trị thiếu máu chi dưới trầm trọng 35

1.7 Điều trị BĐMCD bằng can thiệp nội mạch qua da 37

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.3 Quy trình siêu âm Doppler hệ ĐM chi dưới: 45

2.2.4 Quy trình chẩn đoán tổn thương của hệ thống ĐM chi dưới trên chụp CLVT 46

2.2.5 Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới 46

2.3 Các thông số nghiên cứu 48

2.3.1 Thông tin chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 48

2.3.2 Tiền sử: 48

2.3.3 Các tiêu chuẩn để đánh giá triệu chứng lâm sàng 48

2.3.4 Phân loại hội chứng chuyển hóa 49

2.3.5 Phân loại mức độ thiếu máu chi theo chỉ số ABI 49

2.3.6 Phân loại tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler 50

2.3.7 Phân loại mức độ tổn thương động mạch trên chụp cắt lớp vi tính và chụp DSA 50

2.3.8 Phân loại hình thái của tổn thương trên phim chụp DSA 51

2.3.9 Phân loại tầng tổn thương động mạch 52

2.3.10 Kết quả Test đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp 53

2.3.11 Một số thông số về can thiệp 54

2.4 Đạo đức nghiên cứu 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 56

3.1.1 Tuổi, giới và chỉ số BMI 56

3.1.2 Yếu tố nguy cơ 57

3.1.3 Bệnh lý phối hợp 57

3.1.4 Phân loại chân bị tổn thương 58

3.1.5 Phân loại tầng tổn thương 58

3.1.6 Đánh giá TASC của người bệnh 59

3.1.7 Phân bố thủ thuật can thiệp trên các đối tượng người bệnh 59

3.1.8 So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA 60

3.2.1 Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Fontain trước và sau can thiệp 61

3.2.2 Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Rutherford trước và sau CT 62

3.2.3 Đánh giá giá trị ABI trước và sau can thiệp 63

3.2.4 Đánh giá chụp DSA trước và sau can thiệp 64

3.2.5 Khoảng cách đi bộ 6 phút của người bệnh trước và sau can thiệp 64 3.3 Mối liên quan giữa giá trị của NPĐB6P với một số thăm dò cận lâm sàng khác 65

3.3.1 Liên quan KCĐB6P trước và sau can thiệp với số chân bị hẹp/tắc ĐM 65

3.3.2 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước và sau can thiệp với một số yếu tố nguy cơ 66

3.3.3 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với Hội chứng chuyển hóa 67

3.3.4 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với DSA 68

3.3.5 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp theo tầng tổn thương 69

3.3.6 Tương quan giữa khoảng cách đi bộ với chỉ số ABI 70

Chương 4:BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 73

4.1.1 Về tuổi, giới 73

4.1.2 Yếu tố nguy cơ 74

4.1.3 Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo 80

4.1.4 Phân loại tổn thương theo tầng 81

4.1.5 Phân loại TASC II các tổn thương được can thiệp 82

4.1.6 So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA 83

4.1.7 So sánh kết quả của chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA 83

4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới 84

4.2.1 Hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới theo phân loại giai đoạn thiếu máu của Fontain và Rutheford 84

4.2.4 Khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau can thiêp 86

4.3 Mối liên quan giữa giá trị của nghiệm pháp đi bộ 6 phút 88

4.3.1 Liên quan KCĐB6P trước và sau can thiệp với số chân bị hẹp/tắc ĐM 89

4.3.2 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với một số yếu tố nguy cơ 90

4.3.3 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với kết quả chụp DSA 91

4.3.4 Liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút với chỉ số ABI 92

KẾT LUẬN 98

KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ đau chân theo phân loại của Fontaine và

Rhutherford 48

Bảng 2.2 Phân loại mức độ hẹp theo Jager 50

Bảng 2.3 Phân loại vị trí tổn thương ĐM tầng chủ chậu 51

Bảng 2.4 Phân loại tổn thương ĐM tầng đùi khoeo theo TASC II 52

Bảng 3.1: Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ 57

Bảng 3.3 Bệnh lý phối hợp 57

Bảng 3.4: Phân loại tầng tổn thương 58

Bảng 3.5 Đánh giá TASC của người bệnh 59

Bảng 3.6: So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA 60

Bảng 3.7: So sánh kết quả của chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA 60

Bảng 3.8: Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Fontain trước và sau CT 61 Bảng 3.9: Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Rutherford 62

Bảng 3.10 Phân loại mức độ bệnh của động mạch theo chỉ số ABI 63

Bảng 3.11 Giá trị ABI trước và sau can thiệp 63

Bảng 3.12: Đánh giá chụp DSA trước và sau can thiệp 64

Bảng 3.13: Khoảng cách đi bộ của người bệnh trước và sau can thiệp 64

Bảng 3.14: KCĐB6P trước và sau CT với số chân bị hẹp/tắc ĐM 65

Bảng 3.15: Khoảng cách đi bộ trước và sau can thiệp với một số yếu tố nguy cơ 66

Bảng 3.16: Hội chứng chuyển hóa và khoảng cách đi bộ trước can thiệp 67

Bảng 3.17: Khoảng cách đi bộ và kết quả chụp DSA là hẹp nặng 68

Bảng 3.18 Khoảng cách đi bộ và kết quả chụp DSA là tắc hoàn toàn 68

Bảng 3.19 Khoảng cách đi bộ và kết quả chụp DSA 69

Bảng 3.20: Khoảng cách đi bộ trước can thiệp và tầng tổn thương 69

Biểu đồ 3.1: Phân loại chân bị tổn thương 58 Biểu đồ 3.2: Phân bố thủ thuật can thiệp trên các đối tượng người bệnh 59 Biểu đồ 3.3: Khoảng cách đi bộ 6 phút của bệnh nhân BĐMCD trước

và sau can thiệp 65 Biều đồ 3.4: Tương quan giữa khoảng cách bắt đầu xuất hiện đau cách

hồi và chỉ số ABI trước can thiệp 70 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ tương quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp

và ABI trước can thiệp 71 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ tương quan giữa khoảng cách đi bộ sau can thiệp

với chỉ số ABI sau can thiệp 72

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới 3

Hình 1.2 Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới 6

Hình 1.3 Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường và bệnh lý 8

Hình 1.4 Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABI 20

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM đùi nông phải 22

Hình 1.6 Hình ảnh tắc động mạch chậu trong bên trái và động mạch đùi nông bên phải đoạn xa trên MSCT 64 dãy 24

Hình 1.7 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới 24

Hình 1.8 Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA: hẹp khít bên phải và tắc hoàn toàn bên trái 25

Hình 1.9 Hình minh hoạ nong lòng mạch qua da bằng bóng 39

Hình 1.10 Hình minh hoạ đặt giá đỡ nội mạch (stent) 40

Hình 2.1: Ảnh minh họa nghiệm pháp đi bộ 6 phút 43

Hình 2.2 Hệ thống động mạch chi dưới 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp hoặc tắc hoàn toàn gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là hút thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn Lipid máu, tăng huyết áp (THA) [1]

Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải thiện, số lượng người cao tuổi càng nhiều, do đó tỷ lệ các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa như ĐTĐ, THA, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng kéo theo tỷ lệ BĐMCD gặp trong thực hành lâm sàng ngày càng nhiều [2],[3]

Trên thế giới có khoảng trên 200 triệu người mắc bệnh lý này Chỉ tính riêng ở Mỹ đã có 8-10 triệu người, kèm với các biến cố tim mạch và nguy cơ

tử vong gấp 3-6 lần so với những người không có BĐMCD, chi phí điều trị hàng năm lên đến hơn 21 tỷ USD [4] Trong nghiên cứu NHANES năm 2003,

tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, nhưng với độ tuổi trung bình là 66 tuổi thì tỷ lệ này lên tới 14,5% Tại Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ bệnh nhân mắc BĐMCD được điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [2]

Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính mạng bệnh nhân nhưng đã làm giảm chất lượng cuộc sống, mất sức lao động, tăng nguy cơ với những bệnh lý khác và làm giảm tuổi thọ Cùng với sự tiến triển, BĐMCD còn gây nhiều biến chứng tại chỗ như: loét, hoại tử, thậm chí

có thể dẫn tới phải cắt cụt chi nếu không được chẩn đoán một cách chính xác

và can thiệp kịp thời [2] Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc BĐMCD khoảng 4-5% mỗi năm, tăng lên 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm [5]

Tùy thuộc từng giai đoạn bệnh, có nhiều phương pháp điều trị BĐMCD khác nhau như: điều trị nội khoa, luyện tập có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới… Trong đó can thiệp nội mạch bằng dụng cụ qua da được nhiều bác sỹ lựa chọn trong những năm gần đây với những ưu thế: là kỹ thuật ít xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu…

Để đánh giá hiệu quả điều trị bằng can thiệp động mạch qua da ở bệnh nhân bị BĐMCD, người ta có thể sử dụng nhiều phương pháp như: đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler mạch, chụp cộng hưởng từ, chụp CT scanner và nghiệm pháp gắng sức trên thảm chạy, nghiệm pháp đi bộ 6 phút là những phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng, cận lâm sàng Nghiệm pháp đi bộ 6 phút là một thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, phù hợp với những bệnh nhân cao tuổi, những bệnh nhân không có khả năng thực hiện nghiệm pháp gắng sức để đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp của các bệnh nhân bệnh

lý tim mạch nói chung, trong đó có can thiệp mạch máu chi dưới nói riêng [1] Tại Việt Nam, hiện tại chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về đề tài này,

vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa giá trị của nghiệm pháp đi bộ 6 phút với một số thăm dò cận lâm sàng khác

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch chi dưới

Phân loại hệ động mạch chi dưới bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev, bao gồm: vùng chậu, vùng đùi, vùng dưới khoeo [6],[7],[8],[9]

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [8]

1.1.1 Vùng chậu

Bao gồm: Động mạch chậu gốc, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong

- Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐM chủ bụng đi bên trái cột sống,

đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu gốc phải và trái, góc chia khoảng 60-80 độ Thông thường khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐM chủ bụng có đường kính từ 2-2,5cm [6],[7],[8],[9]

- Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới

và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhô, còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh mạch chậu gốc trái Đường kính trung bình của động mạch chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm [6],[7],[8],[9]

- Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung

cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị bệnh lý [6],[7],[8],[9]

- Động mạch chậu ngoài: Chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau

ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ đùi sâu Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi Đường kính trung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm [6],[7],[8],[9]

1.1.2 Vùng đùi

- Động mạch đùi chung: Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía

sau điểm giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia

thành hai động mạch đùi nông và đùi sâu Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm [6],[7],[8],[9]

- Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng

bẹn khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép [6],[7],[8],[9]

- Động mạch đùi nông: Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây

chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành động mạch khoeo Đường định hướng là đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần

là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[7],[8],[9]

- Động mạch khoeo: Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ

gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch chày trước và thân chày mác Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất Lúc đầu động mạch nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới

Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[7],[8],[9]

1.1.3 Vùng dưới khoeo

Hình 1.2 Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới

Nguồn: Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

Bao gồm: Động mạch khoeo, động mạch mác, động mạch chày trước, động mạch chày sau:

- Động mạch chày trước:

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước Sau khi chui qua

Động mạch khoeo

Động mạch chày sau

Động mạch mác

Động mạch chày trước

mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác [6],[7],[8],[9]:

- Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác,

động mạch chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch khoeo Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài Ngoài ra các nhánh tận của động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân [6],[7],[8],[9]

- Động mạch mác: Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo,

động mạch chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận tới cổ chân và gót [6],[7],[8],[9]

1.2 Bệnh động mạch chi dưới

1.2.1 Khái niệm

- Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa và thường biểu hiện dưới hai hình thái:

• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính

• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), mạn tính hoặc cấp tính Bệnh lý thường gặp của BĐMCD là trạng thái bệnh động mạch chi dưới mạn tính (chiếm 90%) [1],[6],[10],[11]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ

Cấu tạo lòng mạch: thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm:

từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là lớp áo ngoài Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn

Hình 1.3 Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường và bệnh lý

(Healthwise Incorporated)

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau Chúng

có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch

Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng

xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân

* Sự hình thành mảng VXĐM

Khi chức năng lớp nội mạc bị rối loạn do các yếu tố nguy cơ như THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá , sự co mạch và sự kết dính tiểu cầu sẽ tăng cao, các bạch cầu đơn nhân sẽ bám vào lớp nội mạc và xâm nhập lớp dưới nội mạc và trở thành đại thực bào Cũng chính sự bám dính tiểu cầu này lại hoạt hóa tiểu cầu gây tiết nhiều chất khác nhau trong đó có yếu tố tăng trưởng tiểu cầu PDGF (Platelet Derived Growth Factor), chất này làm tăng quá trình thâm nhập của tế bào cơ trơn từ trung mạc vào nội mạc Tại đây đại thực bào và tế bào cơ trơn với sự hiện diện của LDL-C đã bị oxy hóa đã thu nhận tất cả các LDL-C để trở thành tế bào bọt, tích đầy lipid chủ yếu là cholesterol este

Các tế bào bọt này xếp dọc theo các sợi collagen và các sợi chun rải rác nhiều nơi trên hệ thống động mạch và được gọi là vệt mỡ hay vạch lipid Chính các vạch lipid này làm tổn thương lớp trung mạc, bản thân tế bào bọt lại không

có khả năng tự điều chỉnh cholesterol như các tế bào khác nên nó tích đầy lipid đến khi quá tải thì tế bào bị vỡ và đổ cholesterol ra tổ chức xung quanh

Tổ chức liên kết phát triển, xâm nhập và làm thành mảng VXĐM, mảng vữa xơ phát triển to ra và có thể thâm nhiễm thêm canxi gọi là hiện tượng vôi hóa, mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần lòng mạch Trường hợp mảng vữa xơ nứt, vỡ ra làm lộ ra lớp dưới nội mạc và bắt đầu hoạt hóa quá trình đông máu hình thành cục máu đông tại chỗ gây tắc hoàn toàn lòng mạch là nguyên nhân gây ra hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu não hay tắc mạch chi dưới cấp

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn

lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa những đối tượng sau thuộc nhóm nguy cơ của BĐMCD [12]:

- Tuổi ≥ 70

- Tuổi 50-69 có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ

- Tuổi 40-49 bị ĐTĐ và kèm theo ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của xơ vữa

ĐM khác

- Triệu chứng gợi ý đau cách hồi khi gắng sức và đau khi nghỉ

- Bất thường khi khám mạch chi dưới

- Người có bệnh lý xơ vữa tại vị trí khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận)

- Tuổi: Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi

40 Vì vậy, bệnh này thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già Tuổi trên 70 là một yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMCD, trong khi các đối tượng trẻ hơn thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc [13] Tuy nhiên, chỉ một nửa trong số những người lớn tuổi bị BĐMCD biểu hiện triệu chứng vì những BN này thường mắc các bệnh kèm theo làm giảm khả

năng đi lại

Nghiên cứu NHANES [13],[20] đã chỉ ra mối tương quan giữa tần suất mắc BĐMCD (ABI ≤ 0,9) và tuổi:

- Giới: BĐMCD phổ biến hơn ở nam so với nữ Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh

tương tự ở nam và phụ nữ sau mãn kinh [14], [15],[4]

- Thuốc lá:

Hút thuốc có mối tương quan chặt chẽ với các bệnh lý tim mạch Cơ chế của thuốc lá làm tiến triển bệnh xơ vữa ĐM vẫn chưa thực sự được hiểu thấu đáo Một số cơ chế có thể được giải thích như: thuốc lá làm tổn thương nội mạc, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối vi mạch, tăng tình trạng viêm, tăng trương lực giao cảm và nhiều bất thường chuyển hóa khác

Tất cả các nghiên cứu dựa vào dân số lớn đã được xem xét tìm thấy một mối liên quan độc lập giữa BĐMCD và hút thuốc Theo số liệu gần đây tại Nam Mỹ, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thuận lợi nhất cho sự xuất hiện BĐMCD chiếm khoảng 44% trong dân số Ngừng hút thuốc ở những bệnh nhân BĐMCD đã được chứng minh làm cải thiện các hoạt động chức năng cũng như giảm tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu Health Professionals Follow-

up (HPFS), hút thuốc lá có liên quan với tăng nguy cơ biến chứng của BĐMCD trên lâm sàng ngay cả sau 20 năm ngừng hút thuốc, mặc dù những biến chứng này bị giảm đi đáng kể trong 10 năm sau khi cai thuốc

Mối tương quan của việc hút thuốc thụ động và BĐMCD: Trong một nghiên cứu của Trung Quốc tiến hành với phụ nữ chưa từng hút thuốc, tỷ lệ nguy cơ có BĐMCD (đau cách hồi hoặc ABI < 0,90) sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá là có ý nghĩa ở 1,67, với một mối quan hệ tương quan đáng kể, cả về

số lượng và thời gian tiếp xúc [16]

Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa, vì thế BĐMCD có thể gặp ở những người rất trẻ hút thuốc lá nhiều, người ta còn gọi là hội chứng thiểu sản chủ-chậu, gặp ở những người trẻ tuổi từ 30-40 tuổi [17]

Trong nghiên cứu Cardiovascular Heath Study - người hút thuốc lá có nguy cơ BĐMCD cao hơn người không hút thuốc lá tới 7,5 lần [18] Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá [19]

Nghiên cứu NHANES cho thấy nguy cơ mắc BĐMCD tăng lên ở những người hút thuốc lá (OR=3,39, 95%CI: 2,58-4,46) Trong nghiên cứu PARTNERS, những bệnh nhân từ 50-69 có tiền sử hút thuốc nhiều hơn 10 bao-năm có tỉ lệ mắc BĐMCD tương tự những BN trên 70 tuổi [20] Trong một nghiên cứu của Aboyans [21], hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm giảm ABI nhiều nhất so với các yếu tố nguy cơ khác

Nghiên cứu Framingham cũng chỉ ra, nguy cơ tiến triển thành BĐMCD liên quan trực tiếp đến số lượng thuốc lá BN đã hút, tăng 1,4 lần với mỗi 10 điếu thuốc/ngày [22] BN có số lượng bao/năm lớn hơn có mức độ bệnh nặng hơn, khả năng tái tưới máu kém, tăng nguy cơ cắt cụt và tỉ lệ tử vong được theo dõi sau tái tưới máu động mạch chi dưới

Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh BĐMCD ở những người hút thuốc lá tăng 3-6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [23]

Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 - 10 lần Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [24],[25]

- Đái tháo đường:

ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa ĐM và dẫn đến tỷ lệ mắc BĐMCD cao ở những người bệnh này Ở BN ĐTĐ có một số khác biệt đó là tổn thương xuất hiện sớm hơn, đối xứng 2 bên, ảnh hưởng tới nhiều đoạn ĐM với ưu thế ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, và hay tổn thương

ĐM chày; quá trình vữa xơ ĐM tiến triển nhanh, thường gây thiếu máu mạn tính trầm trọng, loét, hoại tử và phải cắt cụt chi

Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCD chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường Các bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá

(được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển BĐMCD Trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study, nguy cơ phát triển BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 4 lần [26], Trong nghiên cứu Hoorn [27], 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên

Có rất nhiều yếu tố góp phần thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch ở BN ĐTĐ type 2: sự gia tăng bất thường protein C phản ứng, một yếu tố gây viêm

có vai trò quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa, rối loạn chức năng nội mạch, tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin -1 dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO và tăng quá trính oxy hóa

ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 - 4 lần, có 12% - 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [28],[29] Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới [30] Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [31] Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [3],[32]

- Rối loạn lipid máu:

Tăng lipid máu dần dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành động mạch và lắng đọng lipid vào thành động mạch gây ra những tổn thương ban đầu của vữa xơ động mạch

Trong nghiên cứu Framingham [33], những người có nồng độ cholesterol > 270 mg/ dL (7 mmol/l) có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi

người bình thường Mặt khác, những người có đau cách hồi cũng có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bình thường [34], [35]

Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 - 10% [36],[37],[35] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao hơn và HDL - cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [5],[38],[39]

- Tăng huyết áp:

Là một yếu tố nguy cơ lớn của BĐMCD, THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [40], [41]

Nguy cơ tiến triển triệu chứng của BĐMCD như đau cách hồi, cao hơn gấp 2 lần ở những người THA so với những người không THA Nghiên cứu NHANES cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân THA có tỉ lệ cao hơn những người bị BĐMCD không triệu chứng Mối liên quan chặt chẽ giữa BĐMCD

và THA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳng định rõ ở những đối tượng không được điều trị hoặc không khống chế được HA [42]

Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não [35],[43],[44] Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của THA [30]

- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động

mạch do xơ vữa từ 2 - 3 lần Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5 Khoảng 30 - 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein

Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [45]

1.3.2 Tần suất mắc bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng người trưởng thành trên thế giới [25],[35] Các nghiên cứu dịch tễ học xác định tần suất mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng là đau cách hồi và

đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ của

xơ vữa động mạch cũng như các biểu hiện bệnh lý động mạch khác phối hợp

2000 - 2010 là 23,5% kết hợp cùng với sự gia tăng các nguy cơ tử vong tim mạch Năm 2007, nhóm TASC II về quản lý bệnh ngoại vi đã ước tính ở châu

Âu và Bắc Mỹ có khoảng 27 triệu người mắc bệnh ngoại vi trong đó có 88000 bệnh nhân nhập viện liên quan đến BĐMCD

Việc chẩn đoán BĐMCD còn khó khăn vì hầu hết các bệnh nhân không triệu chứng trong nhiều năm Các triệu chứng không xuất hiện cho đến khi có

ít nhất hẹp 50% của động mạch Trong dân số nói chung, chỉ có 10% số người

bị BĐMCD có những triệu chứng kinh điển của đau cách hồi, 40% không kêu

đau chân, trong khi 50% còn lại có một loạt các triệu chứng khác nhau Mức

độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ hẹp của động mạch, sự cần thiết phải can thiệp là cấp bách ở những bệnh nhân thiếu máu chi đe dọa biến chứng như loét do thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử Nếu không

có tái thông mạch máu thành công với những người thiếu máu cục bộ giai đoạn trầm trọng có tỷ lệ phẫu thuật cắt cụt đến 80-90% trong một năm [47] Nếu tính riêng ở Mỹ, BĐMCD đã ảnh hưởng từ 3 - 10% của tất cả người

Mỹ và chi phí hàng năm mất hơn 21 tỷ USD, dự kiến con số này sẽ tăng đáng

kể trong tương lai [48],[4] Nghiên cứu PARTNER (Mỹ) ở 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [29] Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình là 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5% Một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp ở trên 3694 bệnh nhân trên 40 tuổi, kèm theo

có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ABI < 0,9 thì tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11% (nam giới là 14,5%, nữ giới là 7,9%) [1]

Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 - 44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000 Với

độ tuổi từ 65 - 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [29]

BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là tình trạng bệnh lý trầm trọng nhất của BĐMCD, nó được đặc trưng bởi mức độ đau chân hoặc mắt cá chân khác nhau và/hoặc sự hiện diện của thiếu máu cục bộ, loét và hoại tử

mô Tại Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh nhân bị BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng ước khoảng 500 - 1000/1 triệu dân mỗi năm Bệnh thiếu máu chi trầm trọng có liên quan đến tình trạng khuyêt tật đáng kể, tỷ lệ mắc bệnh và tử

vong Trong trường hợp không tái thông mạch máu thành công, 20 - 40% bệnh nhân bị cắt cụt chi và trên 20% sẽ tử vong trong vòng 6 tháng Trong một nghiên cứu 4 năm tại Đức mới công bố gần đây cho thấy BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng liên quan đến mất mô: tỷ lệ cắt cụt chân là 35 - 67%, tỷ lệ tử vong từ 52 - 64% [49].

Trong mối liên quan giữa bệnh động mạch ngoại biên với các bệnh lý

và biến cố tim mạch, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân bị bệnh BĐMCD

có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn so với nhóm không bị bệnh

Murabito JM [50]., Beatrice A và cộng sự [51], trong các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trong quần thể bệnh nhân BĐMCD nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành biến đổi từ 14-90%, tuỳ thuộc vào phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành từ 19-47% nếu dựa vào khai thác tiền sử và điện tâm đồ Tỷ lệ này tăng lên 62-63% nếu sử dụng thêm nghiệm pháp gắng sức, và lên tới 90% nếu kết hợp với chụp mạch vành để chẩn đoán

Tomio O., Chisa H và cộng sự nghiên cứu trên 1311 bệnh nhân người nhật bản bị đái tháo đường gồm 899 nam và 412 nữ tuổi trung bình 61,4 cũng nhận thấy khi ABI < 0,9 thì nguy cơ bị bệnh mạch vành cao hơn nhóm có ABI nằm trong giới hạn bình thường là 2,14 lần [52]

Ouriel K và cộng sự tiến hành một nghiên cứu dọc, trong đó theo dõi một số lượng lớn bệnh nhân có cơn đau cách hồi trong thời gian 10 năm Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 10 năm chỉ còn 48%; trong khi đó các biến cố: nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch ngoại biên và phẫu thuật cắt cụt chi gia tăng Cụ thể: 5% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 7,8% phải can thiệp mạch chi

và tới 19,8% mắc nhồi máu cơ tim [18]

Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như NMCT, đột quỵ … thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một

gia tăng Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [2] Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [1]

Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ

Đau chi dưới không điển hình: đau chi dưới liên quan đến gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãng đường tương tự

Tùy thuộc vào vị trí đau có thể gợi ý đến chẩn đoán định khu vị trí tổn thương động mạch như:

- Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu

- Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo

- Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân

Đau cách hồi ở BN thiếu máu chi dưới mạn tính do BĐMCD cần phải được phân biệt với những bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là “giả đau cách hồi” Ở những BN đau cách hồi do thiếu máu chi dưới mạn tính trong bệnh cảnh BĐMCD có đặc điểm giảm hoặc hết đau khi nghỉ ngơi hay đứng lại và quãng đường bệnh nhân đi được là hằng định Một

số bệnh nhân không có triệu chứng đau cách hồi chi dưới trên lâm sàng rõ rệt (nhưng thường có suy giảm về cơ năng)

Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới, là dấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến chức năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động, đây cũng là một trong các cơ chế bệnh sinh của vết loét hoặc hoại tử

* Thực thể

Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên

cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngón chân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếu máu mạn tính đến nuôi chi Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặc tình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không

Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Sờ có

thể phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo

Đặc điểm về bắt mạch chi dưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch

và so sánh hai bên Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau

Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0: Không có mạch Độ 1: Mạch yếu Độ 2: Mạch nảy bình thường Độ 3: Mạch nảy mạnh

hơn bình thường

Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp

1.4.2 Thăm dò Cận lâm sàng

* Chỉ số ABI ( Ankle- Brachial Index)

- Khái niệm: Chỉ số ABI là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo ở chi dưới (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu ĐM cánh tay:

ABI = HA tâm thu ĐM mu chân hoặc chày sau/HA tâm thu ĐM cánh tay

Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên Hiện tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình thường

- Giá trị của chỉ số ABI:

ABI lớn hơn 1,4: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh Monckeberg )

0,90 ≤ ABI < 1,40: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây thay đổi huyết động

0,70 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT Tuy nhiên tuần hoàn bàng hệ bù trừ tốt

0,4 ≤ ABI < 0,70: tình trạng bù trừ ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ

đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnh hưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng [53]

Hình 1.4 Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABI

Nghiên cứu thuần tập Edinburgh Artery [54] trên 1592 BN được chọn ngẫu nhiên từ 55 đến 74 tuổi đã chứng minh mối quan hệ giữa ABI thấp và tăng nguy cơ tử vong tim mạch Theo dõi hơn 5 năm, so sánh với người có ABI bình thường, nguy cơ tương đối của tử vong tim mạch ở người có triệu chứng BĐMCD và ABI < 0.9 tăng gấp 2.67 lần (95%CI: 1.34-5.29) Nguy cơ tương đối ở người không triệu chứng là 1.74 - 2.08 lần phụ thuộc vào mức độ giảm ABI

Trong một nghiên cứu trên 5888 người trên 65 tuổi có hoặc không có bệnh tim mạch được theo dõi mỗi 6 tháng về tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tử vong hoặc không tử vong, suy tim, đau thắt ngực, đột quỵ và BĐMCD phải nhập viện Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 6 năm cao nhất ở nhóm có bệnh tim mạch và ABI thấp; thấp nhất ở nhóm không có bệnh tim mạch và ABI bình thường Đối với mỗi yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở nhóm ABI thấp so với nhóm bình thường Dù có hay không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào, nguy cơ tuyệt đối của tử vong vẫn cao hơn 2 lần ở người có ABI thấp [55]

Nghiên cứu Strong Heart Study [56] theo dõi 4393 người Mỹ bản địa theo dõi trong hơn 8 năm về tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tử vong do tim mạch Đa phần (n = 3773) những người tham gia có ABI trong giới hạn bình thường, 4.9% có ABI thấp, 9.2% có ABI cao Tỷ lệ nguy cơ tương đối cho tử vong do tất cả nguyên nhân là 1.69 (95%CI: 1.34-2.14) ở nhóm ABI thấp và 1.77 (95%CI: 1.48-2.13) ở nhóm ABI cao so với nhóm ABI bình thường Đối với tử vong do tim mạch, tỷ lệ nguy cơ tương đối lần lượt là 2.52 (95%CI: 1.74-3.65) và 2.09 (95% CI: 1.49-2.94)

* Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [57],[58]

Siêu âm Doppler ĐM chi dưới được chỉ định trong chẩn đoán BĐMCD,

là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lại nhiều lần Trên siêu

âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độ tổn thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thành mạch như huyết khối hay mảng xơ vữa mạch

Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung trong đó các tín hiệu Doppler được mã hóa màu tạo lên một bản đồ động của dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cho biết các thông tin về tốc độ, chiều và kiểu của dòng chảy Siêu âm Doppler màu có nhiều ưu điểm phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ, định lượng các tổn thương nhanh và khách quan, chính xác, đánh giá chính xác các tổn thương hẹp nhẹ nhờ những nhát cắt ngang, dọc dễ dàng đánh giá mức độ xơ vữa cũng như bản chất các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM đùi

nông phải

Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCD, có thể phát hiện rất sớm bằng siêu âm phối hợp với các nghiệm pháp gắng sức Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục động mạch chủ-chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp Ngoài ra siêu âm Doppler còn có giá trị đánh giá

và theo dõi kết quả tái tưới máu ĐM

* Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu

Phương pháp chụp CLVT được thực hiện trên máy chụp đa dãy đầu dò (trên 64 dãy) Phương pháp này cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức

độ tổn thương, giải phẫu và bất thường giải phẫu ĐM, đánh giá được tình trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm Ngoài ra, đây là một phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác

Hình ảnh tổn thương của ĐM chi dưới trên chụp mạch CLVT là hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng ĐM hay mất liên tục do không ngấm thuốc của ĐM trong trường hợp tắc hoàn toàn Chụp CLVT đa dãy có vai trò quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp Những hạn chế của chụp mạch CLVT trong chẩn đoán BĐMCD: liên quan đến nhiễm tia

xạ, liên quan đến thuốc cản quang, liên quan đến các bệnh lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận Về đánh giá tổn thương, CLVT hạn chế đánh giá trong những trường hợp thành ĐM có xơ vữa và vôi hóa lớn, nhất là những ĐM có lòng mạch nhỏ như ĐM vùng cẳng chân Ngoài ra, tốc độ dòng chảy xuống phía hạ lưu khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán [59]

Hình 1.6 Hình ảnh tắc động mạch chậu trong bên trái và động mạch đùi

nông bên phải đoạn xa trên MSCT 64 dãy

* Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động mạch chi dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh Tuy nhiên, hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài Lựa chọn cho chỉ định này đối với các trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định khi dùng thuốc cản quang (dị ứng, suy thận nặng )

Hình 1.7 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới

* Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [59]

Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn thương Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ

sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch

Đặc điểm của tổn thương BĐMCD trên phim chụp mạch số hóa xóa nền

là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống thông nối bên Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BĐMCD tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn, liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ là hình ảnh 2D, do

đó thường được chỉ định khi chuẩn bị can thiệp qua da

Hình 1.8 Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA: hẹp

khít bên phải và tắc hoàn toàn bên trái

1.5 Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

Để đánh giá hiệu quả điều trị BĐMCD, người ta áp dụng nhiều biện pháp thăm dò cận lâm sàng như: Siêu âm Doppler mạch, chụp CLVT, chụp DSA…Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng như: giảm triệu chứng đau cách hồi, cải thiện khả năng đi lại của bệnh nhân, người ta sử dụng các nghiệm pháp như: nghiệm pháp gắng sức trên thảm chạy, NPĐB6P…

Nghiệm pháp đi bộ là một trắc nghiệm lâm sàng lượng giá hoạt động chức năng một cách khách quan được Balke B phát minh và áp dụng vào năm

1960 Lúc đầu, nghiệm pháp này được thực hiện để đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân bằng cách đo khoảng cách đi bộ trong 12 phút Nhưng sau khi áp dụng vào thực tế một thời gian, người ta thấy rằng khi nghiệm pháp này thực hiện với thời gian dài làm bệnh nhân mệt mỏi quá mức và không thích hợp Vì vậy năm 1982 Butland R.J.A và CS đã đưa ra nghiệm pháp đi bộ có khả năng đánh giá tương tự như nghiệm pháp đi bộ 12 phút, nhưng thời gian là 6 phút nên bệnh nhân dễ thực hiện, đồng thời nó cũng phản ánh tốt khả năng thích nghi với hoạt động hàng ngày của bệnh nhân

* Khái niệm: NPĐB6P là một trắc nghiệm đánh giá hoạt động chức năng

một cách khách quan bằng cách đo lường quãng đường đi được trong khoảng thời gian 6 phút của người thực hiện trắc nghiệm này

Năm 2005, Hiệp hội Tim mạch Mỹ hướng dẫn thực hành lâm sàng tim mạch cho BĐMCD đã đề nghị dùng nghiệm pháp 6 phút đi bộ để đo lường sức chịu đựng đi bộ ở những người bị bệnh cũng như đánh giá khách quan những thay đổi trong hoạt động chức năng theo thời gian ở những người bị BĐMCD Kể từ đó, bằng chứng mới đã được tích lũy chứng minh tính hợp lệ của thử nghiệm đi bộ 6 phút là một biện pháp khách quan đánh giá hiệu suất

đi bộ ở bệnh nhân bị BĐMCD [60] Bệnh nhân có BĐMCD xuất hiện tình trạng thiếu máu cục bộ ở cơ bắp chân khi hoạt động đi bộ, nhu cầu trao đổi chất vượt quá nguồn cung cấp ôxy và tái tưới máu Hiện tượng thiếu máu cục

bộ xảy ra phản ứng ôxy hóa tạo ra các hóa chất trung gian làm giảm chức năng của các sợi cơ và gây đau Vì vậy, khả năng đi bộ bị suy giảm ở những người BĐMCD liên quan đến tình trạng tưới máu giảm do xơ vữa động mạch và tổn thương cơ xương do thiếu máu cục bộ Một mục tiêu điều trị quan trọng ở những BĐMCD là cải thiện hiệu suất đi bộ và ngăn ngừa tính mất vận động của chi, duy trì khả năng tiếp tục sống độc lập trong cộng đồng [60],[61]

* Các nghiên cứu về NPĐB6P ở bệnh nhân bị BĐMCD

Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy thử nghiệm đi bộ 6 phút không bị ảnh hưởng bởi một hiệu ứng được lặp đi lặp lại ở bệnh nhân BĐMCD Trong nghiên cứu McDermott và cộng sự đã cho thấy thử nghiệm đi bộ 6 phút có độ tin cậy chặt chẽ trong việc kiểm tra, kiểm tra lại (hệ số tương quan là 0,9 với p < 0,001) [61]

Các thử nghiệm đi bộ 6 phút là một biện pháp tin cậy nhằm xác nhận độ bền đi bộ mà không cần phải có thiết bị phức tạp hay đào tạo nhiều Trong số những người bị bệnh BĐMCD cải thiện 6 phút đi bộ nhằm đáp ứng với các phương pháp điều trị, dự đoán tỷ lệ mất di động và tỷ lệ tử vong Một nghiên cứu trong hai năm với 460 bệnh nhân bị bệnh BĐMCD trong nhóm WALCS cho thấy có tỷ lệ cao hơn đáng kể ở những người có sự suy giảm lớn trong hoạt động

đi bộ 6 phút ở tất cả các nguyên nhân tử vong, tử vong tim mạch và mất tính di động so với những người có suy giảm ít hơn trong 6 phút đi bộ [62]

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút có một số ưu điểm như: dễ thực hiện, an toàn, dung nạp tốt và phản ánh tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các nghiệm pháp đi bộ khác Nghiệm pháp đi bộ được tiến hành trên một hành lang dài 30 mét (được đánh dấu mỗi 3 mét) trong 6 phút với trạng thái thoải mái và tốc độ mà bệnh nhân sử dụng hàng ngày Trong trường hợp những bệnh nhân bị bệnh BĐMCD xuất hiện đau chân buộc họ phải dừng lại trong thời gian thử nghiệm thì thời gian đo vẫn được tiếp tục tính Kết quả thử nghiệm bao gồm tổng cộng các khoảng cách được tính bằng mét [20]

Trong một nghiên cứu trên 109 người (61 nữ) khỏe mạnh khoảng cách đi

bộ 6 phút trung bình là 628m (nam) (trung bình 549 - 900m) và 643m (nữ) (trung bình 479 - 816m) [63]

Theo Enright P.L và CS (1998) khi nghiên cứu trên 117 nam

và 173 nữ giới khỏe mạnh, tuổi từ 40-80 thấy KCĐB6P trung bình

ở nam giới là 576m; ở nữ giới là 494m Cũng theo Enright P.L khi nghiên cứu

NPĐB6P ở người trưởng thành khỏe mạnh, thấy rằng: giới, tuổi, cân nặng, chiều cao có ảnh hưởng đến kết quả của trắc nghiệm và đã đưa ra công thức tính quãng đường đi được của NPĐB6P như sau [64]

Nam: KCĐB6P = [7.57 x Chiều cao (cm)] - (5.02 x Tuổi) - [1.76 x cân nặng (kg)] - 309m Nữ: KCĐB6P = [2.11 x Chiều cao(cm)] - (5.78 x Tuổi) - [2.29 x cân nặng (kg)] + 667m

Hoặc theo chỉ số khối của cơ thể (BMI, đơn vị kg/m2) có công thức: + Nam: KCĐB6P = 1140m - (5.61 x BMI) - (6.94 x Tuổi)

Trong nghiên cứu của Pereira DA và cộng sự đã cho thấy NPĐB6P là những thử nghiệm đi bộ tin cậy ở bệnh nhân bị BĐMCD

Khi nghiên cứu hiệu quả của tập thể dục có giám sát ở bệnh nhân BĐMCD, McDermott và cộng sự đã cho thấy mối tương quan giữa sự thay đổi ABI và khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp nội mạch chi dưới là 0,0528 (p < 0,001) [66]

Nghiên cứu của Joakim Nordanstig và cộng sự đã cho thấy khoảng cách

đi bộ 6 phút có tương quan chặt chẽ tới khả năng đi bộ ngoài trời và chất lượng can thiệp y tế của những bệnh nhân bị BĐMCD [67]

Trong nghiên cứu của tác giả Sakir Arslan và cộng sự về những bệnh nhân bị BĐMCD đã được đặt stent động mạch chi dưới cho thấy: khoảng

cách đi bộ 6 phút trước can thiệp là 84,71 ± 62m, giá trị này sau can thiệp thành công đã tăng lên 348 ± 60m [68]

Một nghiên cứu của Montgomery PS và cộng sự ở những bệnh nhân bị BĐMCD cho thấy, khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 350 ± 78m Ông đưa ra kêt luận: NPĐB6P có độ tin cậy cao, có liên quan huyết động học và mức độ hoạt động chức năng ở bệnh nhân BĐMCD [69]

Trong nghiên cứu của Dixit S và cộng sự, khoảng cách đi bộ 6 phút trên những bệnh nhân bị BĐMCD được tính trung bình là 269,52 ± 158,56m [70] Một thử nghiệm của Bergland A và cộng sự trên bệnh nhân bị BĐMCD

đã được can thiệp cho thấy: sự cải thiện trung bình từ lúc đầu đến 3 tháng đối với các thử nghiệm đi bộ 6 phút là 66m so với nhóm chứng là 45m [71]

Trong nghiên cứu của S Disit về đánh giá NPĐB6P ở những bệnh nhân

có BĐMCD cho thấy: sự khởi đầu của triệu chứng đau ở chân xảy ra ở nhóm nghiên cứu khi thực hiện nghiệm pháp là (2,21 ± 1,59 giây), thời gian xuất hiện triệu chứng đau tối đa (phải dừng lại) với thời gian là (2,61 ± 1,45) phút Khoảng cách đi bộ đạt được là (269,5 ± 158,5 m) [72]

Một nghiên cứu của Bittner V và cộng sự khi nghiên cứu trên 2281 người

có độ tuổi trên 68 cho thấy khoảng cách đi bộ trung bình khi thực hiện NPĐB6P

là 344m [73] Cũng theo tác giả thì phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân có các bệnh tim mạch khác nhau đã làm cải thiện được quãng đường đi được bằng NPĐB6P là 170m sau điều trị, tăng hơn (15%) so với trước điều trị

Nghiên cứu của Kalthryn Domanchuk và cộng sự cho thấy so với các thử nghiệm đi bộ khác, thử nghiệm đi bộ 6 phút có tương quan chặt chẽ hơn với các bước thực hiện trong cuộc sống hàng ngày mà không bị ảnh hưởng bởi các vấn đề về cân bằng và lo lắng, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi và phụ

nữ bị BĐMCD [74]